Atención especializada del Paciente COVID 19 en la UCI
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L I C . E D D Y E . PA L O M I N O - R O J A S
E N F E R M E R O E S P E C I A L I S TA E N C U I D A D O S I N T E N S I V O S
H O S P I TA L A L B E R T O L E O P O L D O B A R T O N T H O M P S O N
Cuidado Especializado de Enfermería en el Paciente con COVID 19 en UCI
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8.CUIDADOS CARDIOVASCULARES Y PROCEDIMIENTOS FRECUENTES
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HEMODINAMIA DERECHA: SWAN GANZ
Twitter: @Creative_Nurse
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HEMODINAMIA DERECHA: SWAN GANZ
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MARCAPASOS CARDIACO TRANSITORIO
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MARCAPASOS CARDIACO TRANSITORIO
• Bradicardia sintomática• Bloqueo AV 2°, Mobitz II• Bloqueo AV 3°• Enfermedad del nodo sinusal• IAM con trastorno de conducción
• Bloqueo de rama alternante• Tratamiento de taquiarritmias con
sobreestimulación• Incompetencia Cronotrópica en
shock cardiogénico
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CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
• Administración de descarga eléctrica de menor voltaje que en una maniobra de RCP
• Se realiza posterior a cardioversión farmacológica sin respuesta
• Administrar sedante endovenoso si paciente se encuentra despierto.
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CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
• Si se utilizan las palas del desfibrilador, aplicar gel conductor a las mismas previo a la aplicación de la descarga.
• Si se utilizan los parches transcutáneos, limpiar bien la zona con alcohol 70° previo a su colocación.
• TV (Taquicardia Ventricular) con pulso• FA (Fibrilación auricula)• TSV (Taquicardia Supraventricular)• Aleteo auricular inestable
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PERICARDIOCENTESIS
Fines diagnósticos o terapéuticos
COMPLICACIONES:
• Arritmias ventriculares• Punción o laceración de las cámaras
cardiacas o arterias coronarias• Hemotórax• Neumotórax• Hemorragia por punción miocárdica
o coronaria.
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9.CUIDADOS EN TRASTORNOS RESPIRATORIOS Y PROCEDIMIENTOS FRECUENTES
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TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA
• Ventilación mecánica prolongada• Paciente incapaz de mantener vía aérea
permeable: Lesión de pares craneales con bajo nivel de conciencia (corto a largo plazo)
• Difícil manejo de secreciones
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TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA
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BRONCOFIBROSCOPÍA
Fines diagnósticos o terapéuticos
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BRONCOFIBROSCOPÍA
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10. CUIDADO ESPECIALIZADO EN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS
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MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA
PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL
Garantiza un flujo sanguíneo adecuado al parénquima cerebral
PPC = PAM – PIC
PPC >=70mmHg
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MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA
Referencia: Agujero de Monroe (Conducto auditivo)
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11. CUIDADOS EN VENTILACIÓN MECÁNICA
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MODOS VENTILATORIOS
▪ CONTROL▪ Objetivo de la Ventilación
▪ REGULACIÓN:▪ Cómo se consigue ese objetivo
▪ CICLADO▪ Cambio entre las fases de la respiración
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OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
▪ Mantener intercambio gaseoso aceptable.
▪ Producir el menor daño pulmonar.
▪ Sin alteraciones hemodinámicas
▪ Ni daño de órganos a distancia
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FORMAS DE CONTROL
VOLUMENRegulado por FLUJOCiclado por VOLUMEN
PRESIÓNRegulado por PRESIÓNCiclado por TIEMPO
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DISPARO (TRIGGER)
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PARÁMETROS COMUNES
▪ FiO2▪ Mezcla de oxígeno y aire▪ A niveles altos puede ser tóxico
▪ FRECUENCIA RESPIRATORIA▪ Tiempo Inspiratorio (Ti)▪ Pausa inspiratoria▪ Tiempo Espiratorio▪ Relación I:E
▪ Normalmente entre 1:2.0 y 1:1.0
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PARÁMETROS COMUNES: PEEP
▪ PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA INSPIRACIÓN▪ Y no cero como en respiración espontánea▪ La mejor arma contra la hipoxia
▪ Evita el colapso alveolar en espiración▪ Hace más homogénea la ventilación▪ Redistribuye el edema alveolar
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OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
▪ Ventilación Mandatoria Continua: Todas lasventilaciones son iguales a las programadas▪ Controladas: Todas las respiraciones se inician por
el ventilador.
▪ Asistidas: Las ventilaciones pueden ser iniciadas porel paciente.
▪ Ventilación Espontánea Continua: Todas lasrespiraciones son iniciadas por el paciente
▪ Ventilación Mandatoria Intermitente: Mezclade ambas
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MODOS CONVENCIONALES
▪ Pueden ser de dos formas:
▪ VM controlada por VOLUMEN
▪ Controlada/Asistida: Volumen Control
▪ SIMV: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada
▪ VM controlada por PRESIÓN
▪ Controlada/Asistida: Presión Control
▪ SIMV-PC: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada
▪ APRV: Ventilación “liberadora” de presión en la vía aérea
▪ BIPAP: Presión Positiva Bifásica en la vía aérea
▪ PSV: Ventilación con presión de soporte
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FASES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
▪ En fase inspiratoria, en cada modo hay que distinguir
▪ “Trigger o disparo” o ¿Cómo empieza la inspiración?
▪ “Límite” o ¿Cómo se mantiene la inspiración?
▪ “Ciclado” o ¿Cómo termina la inspiración?
▪ La espiración siempre es PASIVA con PEEP
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TRIGGER O DISPARO
▪ Por TIEMPO, según la frecuencia respiratoria.
▪ Por PRESIÓN, según presión negativa.
▪ Por FLUJO, según flujo inspiratorio mínimo.
▪ NEURAL, según actividad eléctrica diafragmática (Edi o
EAdi). NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)
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RESUMEN
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VALORES INICIALES EN VM – VC-AC (VCM)
PARÁMETRO VALOR
FiO2 21 – 60%
VT 6 – 8 mL/kg (sin SDRA)5 – 8 mL/kg (con SDRA) *iniciar con 6.
Disparo 1 – 3 L/min o 0.5 a 2 cmH2O
PEEP 5 – 8 cm H2O
FR La necesario para un CO2 normal o deseado acorde a la patología.
PausaInspiratoria
0.3 segundos si se requiere monitorizar presión meseta o la necesaria para llevar a relación I:E de 1:2.
Flujo 30 – 60 L/min
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CURVA DE PRESIÓN
▪ P insuflación = P pico (P peak)
▪ Pausa inspiratoria = P meseta
▪ Deflación
▪ Ppico = P vía aérea + P alveolar
▪ Pmeseta = Palveolar
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METAS DE PROTECCIÓN PULMONAR (SDRA)
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METAS DE PROTECCIÓN PULMONAR (SDRA)
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RADIOGRAFÍA TORÁCICA LATERAL
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS
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VENTILACIÓN EN DECÚBITO PRONO
▪ Mejora relación V/Q
▪ Disminuye presión torácica externa de vísceras abdominales y
mediastino.
▪ Favorece eliminación de secreciones
▪ Mejora transitoriamente la oxigenación
▪ Mejora la supervivencia en pacientes seleccionados
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SISTEMA CERRADO DE ASPIRACIÓN TRAQUEAL
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NEUMOTAPONAMIENTO
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FIJACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL
FUENTE: NIGHTINGALE & COhttp://nightingaleandco.es/1001-maneras-de-fijar-el-tubo-endotraqueal/
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NUTRICIÓN EN PRONO
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NUTRICIÓN EN PRONO▪ Puede aumentar la frecuencia de vómitos,
regurgitación o residuo aumentado.
▪ Colocar la cabeza elevada.
▪ Inicio precoz de nutrición enteral.
▪ Inicio progresivo:
▪ 20 – 40 – 60mL/hora
▪ 25 – 50 – 75mL/hora
▪ Uso de procinéticos: Metoclopramida
▪ Evaluación de residuo gástrico: <500mL
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PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN
Fuente: https://www.medline.com/skin-health/npiap-wants-know-prone-positioning-covid-19-patients/
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PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN
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PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN
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PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN
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PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN
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PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN
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POSICIÓN DE ELECTRODOS EN PRONO
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PRONACIÓN (Decúbito Prono)/SUPINACIÓN
Posición 1
Control de la vía aérea
Posición 3
Responsable de la línea central y bombas infusoras
Posición 4
Responsable de observar cambios en el ventilador y catéteres
Posición 2
Asiste con reposicionamiento. Puede ver monitor, ventilador, bombas.
Responsable de verbalizar cualquier cambio al equipo. También responsable
de la línea arterial
Posición 5
Puede ver monitor, ventilador, bombas.
Responsable de verbalizar cualquier
cambio al equipo.
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VENTILACIÓN MECÁNICA: FALLA RESPIRATORIA
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DECÚBITO PRONO
FUENTE:
▪ Variar la posición de prono
regularmente, por ejemplo: rotar a
través de las posiciones A, B, C y D
cada 2 horas.
▪ Después de pasar de A hasta D,
repetir con el lado opuesto del cuerpo.
(Izquierdo/Derecho).
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RCP REVERSO EN DECÚBITO PRONO
FUENTE: Guidence for: Prone positioning in adult critical care. Intensive Care Society (UK).
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SEGURIDAD EN PRONO
▪ Técnica segura si equipo de trabajo es
experimentado.
▪ Protocolos
▪ Check-List
▪ Personal entrenado para
reposicionamiento rápido en caso de
complicaciones
▪ L i m i t a r e l e s t r é s .
¿Quién dice que ser enfermera es estresante?
¡Tengo 39 y me siento genial!
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LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS