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Abordaje del paciente
con Parkinson desde Atención Primaria
Elena Carrasco – R2 Tutora: Mª José Monedero
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Índice 1. Introducción 2. Diagnóstico de sospecha 3. Exploración 4. Diagnóstico diferencial y remisión 5. ¿Qué tenemos que saber de los fármacos para el Parkinson? 6. Manejo de sintomatología no motora
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Instituto Aragonés. 2014
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1. Introducción 3
James Parkinson, 1817: “Parálisis
agitante”.
Prevalencia general: 0,3% Prevalencia en > 80 años: 4%
2ª enfermedad neurodegenerativa más frecuente.
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- Síntomas cardinales
Bradicinesia
Rigidez
Temblor Alteración de reflejos posturales
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- Otros síntomas
Motores: congelación de la marcha, micrografia e hiponimia facial.
No motores:
• Sensoriales: alteraciones visuales, hipoacusia, disfunción olfatoria, alteración del gusto, parestesias, disestesias.
• Neuropsiquiátricos: depresión, ansiedad, psicosis, demencia, apatía, fatiga, trastornos del sueño.
• Autonómicos: hiperhidrosis, hipotensión ortostática, hipertesión en supino, estreñimiento, incontinencia, sialorrea, disfagia orofaríngea, nauseas, vómitos y disfunción sexual.
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2. Diagnóstico y remisión 6
Anamnesis
• Preguntar por sintomatología.
• Curso.
• Tratamiento. • Comorbilidad. • Caídas previas.
Sospechemos cuando…
El TEMBLOR es el primer síntoma más frecuente, pero a veces aparecen antes: • Trastorno de conducta del sueño REM. • Hiposmia. • Primer episodio depresivo en mayores de >60a. • Astenia. • Estreñimiento.
Síntomas motores de inicio unilateral y progresión asimétrica.
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7 Exploración (I)
Bradicinesia
Rigidez
Temblor
Alteración de reflejos
posturales
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Exploración (II)
Marcha
Romberg
Maniobra dedo-nariz
Pares craneales
Fuerza y sensibilidad
Reflejos osteotendinosos
Babinski
MOEs
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Analítica: hemograma, bioquímica básica con perfil hepático, iones, B12, ácido fólico y función tiroidea.
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Tabla modificada de: Garnica Fernández A, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, SEN y Elsevier España, S.L., 2009
· Fármacos que pueden producir parkinsonimo
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Tabla extraída de Chou KL, UpToDate, 2011.
Para diferenciar temblor parkinsoniano de temblor esencial...
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3. ¿Qué tenemos que saber sobre los fármacos para el Parkinson?
Levodopa Agonistas dopaminérgicos
Inhibidores de la MAO-B
Anticolinérgicos
Amantadina
Inhibidores de la COMT
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Algoritmo Extraído de Cadime, 2016
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LEVODOPA Levodopa/carbidopa: 100/25mg; 250/25mg;
100/25 retard 200/50 retard. Utilidad
Síntomas motores
Contraindicaciones • Glaucoma de ángulo estrecho. • Asociado a inhibidores no selectivos IMAO-B
Efectos adversos • Somnolencia. • Nauseas y vómitos. • Vértigo. • Cefalea.
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AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
Ergontamínicos: Bromocriptina 2,5 y 5mg, cabergolina 0,5, 1 y 2mg.
No ergotamínicos: Pramipexol (0.18,0,26, 0,7, 1,05, 2,1, 2,62, 3,15mg), ropinirol (0,25, 0,5, 1,
2, 4, 5, 8mg), rotigotina (parches: 1, 2, 3, 4, 6, 8mg)
Utilidad Síntomas motores.
Efectos adversos
• Ergotamínicos: fibrosis de envolturas, valvulopatía. • No ergotamínicos: nauseas, vómitos, hipotensión ortostática,
somnolencia, confusión. • Ambos: trastorno del control de impulsos.
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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA IMAO-B
Selegilina (5mg), Rasagilina (1mg).
Utilidad Síntomas motores.
Efectos adversos
• Cefalea, insomnio, alucinaciones, nauseas, vómitos, rinitis, mialgias,
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Contraindicaciones Asociación ISRS (Sd. serotorinérgico) y otros IMAO.
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ANTICOLINÉRGICOS Biperideno (2 y 4mg), prociclidina (5mg),
trihexifenidilo (2 y 5mg).
Utilidad Síntomas motores refractarios.
Efectos adversos
• Alteración cognitiva, confusión, alucinaciones. • Sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención aguda de
orina.
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Contraindicaciones Glaucoma de ángulo estrecho.
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INHIBIDORES COMT Entacapona (200mg y en asociación a levodopa/carbidopa), tolcapona (100mg).
Utilidad Fluctuaciones motoras.
Efectos adversos
• Discinesia, alucinaciones, insomnio, confusión, nauseas, anorexia, hipotensión ortostática, diarrea, coloración intensa de orina.
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Contraindicaciones Asociación con IMAO, insuficiencia hepática, feocromocitoma, antec. Sd neuroléptico maligno.
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4. Manejo de sintomatología no motora
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Psicosis
• Descartar yatrogenia (inh IMAO-B, anticolinérgicos). • Clozapina: inicio 12,5mg por la noche con aumento
progresio hasta mínima dosis eficaz con máximo de 100mg/d en dos tomas.
• Quetiapina ¿?, olanzapina, haloperidol.
Trastornos del sueño
• Descartar yatrogenia (agonistas dopaminérgicos). • Higiene del sueño. • Somnolencia diurna excesiva: modafinilo 200mg: 1-0-0 ó 1-1-0.
Insomnio, somnolencia diurna excesiva, trastornos de conducta del sueño REM, Sd piernas inquietas, etc.
20-40%
88%
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Trastorno del control de impulsos
• Descartar yatrogenia (agonistas dopaminérgicos). • Hipersexualidad: clozapina. • Ludopatía: olanzapina, quetiapina, risperidona. • ISRS.
Depresión • ISRS. No asociar a selegilina. Pueden empeorar síntomas
extrapiramidales. • Antidepresivos tricíclicos (2ª línea). Pueden empeorar deterioro
cognitivo, hipotensión ortostática.
65%
Síntomas sensoriales
• Hiperalgesia: levodopa. • Resto: modular expectativas.
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23 Disfunción autonómica (I)
Hipotensión ortostática ê 20 mmHg TAS ó ê10 mmHg TAD 3min tras ortostatismo
• Alteración simpática. • Causa de hospitalización junto con infecciones. • ¿Yatrogenia? Conocer la TA antes de iniciar tratamientos. • Manejo:
• Revisar tratamiento. • Aumentar ingesta hídrica y sal (9-12g/d) • Maniobras posturales. • Fludocortisona 0,1-0,3mg 1-0-0 • Midodrina 5mg/8h à 10mg/8h.
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24 Disfunción autonómica (II)
Hipertensión en decúbito
• Denervación simpática con vasoconstricción exagerada. • Coexiste 50% con hipotensión ortostática. • Manejo:
• Medidas higienicodietéticas. • Poca evidencia: atenolol, NTG, captopril, nifedipino,
hidralazina, minoxidil..
Disfunción cardíaca
• Denervación simpática del corazón àinsuficiencia cronotropa al esfuerzo.
• Fatigabilidad.
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Alteraciones digestivas
Toxina botulínica A en las parótidas. Sialorrea Disfagia
Estreñimiento Nauseas y vómitos Alteración motilidad
Polietinilglicol (Movicol) o lactulosa (Duphalac).
Domperidona 10mg/8h. Metoclopramida
¿?
Desnutrición
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Conclusiones
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• La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa en nuestro medio.
• Una anamnesis y exploración adecuadas son imprescindibles para orientar correctamente el diagnóstico.
• Es necesario conocer los fármacos empleados en esta enfermedad para conseguir un adecuado manejo de esta patología.
• La sintomatología de esta enfermedad es muy diversa pero ante un nuevo síntoma hemos de descartar primero que no se deba a un efecto adverso de la medicación.
• Desde Atención Primaria debemos realizar un seguimiento más o menos estrecho de estos pacientes según la gravedad y conocer el manejo de la sintomatología motora y no motora, con especial atención al estado nutricional.
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Conclusiones
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Gracias