ATENCIÓN
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Las diapositvas que figuran a la Las diapositvas que figuran a la izquierda (en la columna de izquierda (en la columna de diapositivas) con su número tachado diapositivas) con su número tachado no deben estudiarlas. no deben estudiarlas.
Si ven la clase en forma de Si ven la clase en forma de presentación (con la “copita”) se presentación (con la “copita”) se muestran sólo las que deben estudiar.muestran sólo las que deben estudiar.
SISTEMA HEMOSTATICOSISTEMA HEMOSTATICO
: Funciones:
mantener la integridad la pared vascular mantener la fluidez de la sangre
Factores que integran el sistema hemostático
Vascular integrityP
late
let r
eact
ion
Coagulation cascade
Clot lysis
Hemostasis
SISTEMA HEMOSTATICO SISTEMA HEMOSTATICO
Response to Injury
Injury
Disruption ofEndothelium
Exposure of Collagen
Activation of Platelets and CoagulationSystem
RESPUESTA A LA INJURIARESPUESTA A LA INJURIA
VASOCONSTRICCIONVASOCONSTRICCION
TAPON PLAQUETARIOTAPON PLAQUETARIO
COAGULO DE FIBRINACOAGULO DE FIBRINA
RESPUESTA A LA INJURIARESPUESTA A LA INJURIA
ACTIVACION DE LAS PLAQUETAS
TAPON PLAQUETARIO
(HEMOSTASIA PRIMARIA)
RESPUESTA A LA INJURIARESPUESTA A LA INJURIA
ACTIVACION DE LAS PLAQUETAS
TAPON PLAQUETARIO
(HEMOSTASIA PRIMARIA)
ACTIVACION DEL SIST. DE COAGULACION
COAGULO DE FIBRINA
(HEMOSTASIA SECUNDARIA)
VIA EXTRINSECA
VIA INTRINSECA
PLAQUETASPLAQUETAS
FRAGMENTOS CELULARES ANUCLEADOS CON
MULTIPLES GRANULOS Y ORGANELAS
CIRCULAN EN FORMA INACTIVA COMO DISCOS
SE ACTIVAN Y CAMBIAN DE FORMA
DESARROLLAN CAPACIDAD PARA UNIRSE UNAS A
OTRAS Y AL SUBENDOTELIO
POSEEN RECEPTORES PARA FACTORES DE
COAGULACION ACTIVADOS
PLATELET ACTIVATION
vWFRestingPlatelets Platelet
Adhesion
PLATELET ACTIVATION
TxA2, ADP, Serotonin, Fibrinogen, Thrombospondin
PlateletActivation
PlateletRelease
PLATELET ACTIVATION
PlateletPlug
INTERACCIONES PLAQUETARIASINTERACCIONES PLAQUETARIAS
COLA
GENO
AprenderAprender
PLAQUETAS - Regulación -PLAQUETAS - Regulación -
ADENIL-CICLASA FOSFODIESTERASA
PAF
TXA2
ENDOPEROX.
ADP
TROMBINA
EPINEFRINA
COLAGENO
PGI2PGD2PGE1ADENOSINA
Gs: estimulaG proteínas
Gi: inhibeXANTINASPAPAVERINA
DIPIRIDAMOL
Mg2+ Mg2+
ATP 3’5’AMPc 5’AMP
suprime agregación plaq.
suprime cambio de forma
Niveles aumentados Niveles disminuidos Ca2+ libreCa2+ en sist. tubular denso
RECUENTO DE PLAQUETAS
MORFOLOGIA (FROTIS SANGRE PERIFERICA)
TIEMPO DE SANGRIA (IVY - SIMPLATE)
ADHESIVIDAD PLAQUETARIA (HELLEM II)
AGREGACION PLAQUETARIA
LIBERACION PLAQUETARIA DE ATP
MICROSCOPIA ELECTRONICA DE PLAQUETAS
GLICOPROTEINAS DE MEMBRANA PLAQUETARIA
ESTUDIOS PLAQUETARIOSESTUDIOS PLAQUETARIOS
ESTUDIOS PLAQUETARIOSESTUDIOS PLAQUETARIOS
ESTUDIOS PLAQUETARIOSESTUDIOS PLAQUETARIOS
MORFOLOGIA PLAQUETARIA MORFOLOGIA PLAQUETARIA ANORMALANORMAL
SINDROME DE PLAQUETAS GIGANTES Bernard Soulier:
• trombocitopenia + macroplaquetas
• ausencia GP Ib (también IX-V)
May-Hegglin:
• trombocitopenia + macroplaquetas
• plaquetas y neutrófilos con inclusiones (son
disfuncionantes)
Test de función plaquetaria (1)
Test Que se mide Ventaja Desventaja
Tpo de sangría
Test screen en vivo
Es fisiológico Insensible – Muy operador dependiente
Agregometría Turbidométrico
Respuesta a panel de agonistas
Diagnóstico Laborioso No fisiológico
Agregometría Impedancia
Respuesta a panel de agonistas
Test en sangre entera
Insensible
Test de función plaquetaria (2)
Test Que se mide Ventaja Desventaja
Agregometría y luminiscencia
Agregación y liberación
Más información
Semi cuantitativo
Medición ADP Nucleótidos
ADP liberado y almacenado
Sensible Equipo más especializado
Microscopía electrónica
Estructura plaquetaria Ej: déficit de gránulos densos
Diagnóstico Equipo especializado
Test de función plaquetaria (3)
Test Que se mide Ventaja Desventaja
Análisis electroforé-tico
Defectos de glicoproteínas
Simple Limitado a algunas glicoproteínas
Retracción del coágulo
Mide interacción plaquetas con FI/Fibrina Detecta anormalidades en número GpIIb/IIIa y FI
Simple No específico
Test de función plaquetaria por citometría de flujo (1)
TEST EJEMPLO
Diagnóstico de alteración plaquetaria
Enfermedad de Glazmann Bernard Soulier SPD Storage Pool Disease HIT
Cuantificación de receptor Defecto de receptor Polimorfismo
Test de función plaquetaria por citometría de flujo (2)
TEST EJEMPLO
Detección de plaquetas activadas
CD62p, CD63, CD40L Conformación IIb IIIa Exposición PS Conjugado Plaqueta leucocito Micropartículas Agregados plaquetarios
Test de función plaquetaria por citometría de flujo (3)
TEST EJEMPLO
Monitoreo respuesta a agonistas
Usando agonistas clásicos combinados con marcadores de activación
Monitoreo de drogas antiplaquetarias
Medir agonistas IIb IIIa y Clopidogrel
Señal de transducción Medición de Ca++ Fosforilación intracelular
Test de función plaquetaria por citometría de flujo (4)
TEST EJEMPLO
Sobrevida plaquetaria Estudios de biotinylación
Peoducción de plaquetas en trombocitopenia
Plaquetas reticuladas
IgG IgM asociada a plaquetas Trombocitopenia inmune anticuerpos IgG - IgM
DESORDENES HEREDITARIOS DE FUNCION PLAQUETARIA
• 1) Anormalidades de receptores plaquetarios para proteínas adhesivas.
• 2) Anormalidades de los receptores plaquetarios para agonistas solubles
• 3) Anormalidades de los gránulos plaquetarios.• 4) Anormalidades en las vías de señal de transducción.• 5) Anormalidades de fosfolípidos de membrana.• 6) Anormalidades de función plaquetaria
MORFOLOGIA PLAQUETARIA MORFOLOGIA PLAQUETARIA NORMALNORMAL
Enferm edad devon W illebrand
Bajos
segu irestud iando
N orm ales
F V IIIcAgvW
C of R istocetina
Pro longado
Antecedentes?persona lesfam ilia res
N orm al
Tiem po de Sangría
Morfología plaq. normal - Tpo de Morfología plaq. normal - Tpo de Sangría prolongado - Enf vW descartadaSangría prolongado - Enf vW descartada
* Afibrinogenem ia* Trom bastenia
(ausencia de G P IIb -IIIa )
1º o la anorm al
-SPD-SPD-SPD
G ránu los conconten ido reducido
Deficiencia de* ciclooxigenasa
* trom box. sintetasa* TxA2 receptor
G ránu los con conten ido norm alR eacc. liberación reducida
D efecto en depósitoo liberación
2º o la anorm al
Agregación p laquetaria
ACIDO ACETIL SALICILICO Inactiva en forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria y
disminuye la formación de Tromboxano A2
» Tpo Sangría: prolonga con variaciones» Agregación plaquetaria: inhibe
DIPIRIDAMOLEstimula la adenilciclasa e inhibe la fosfodiesterasa
Aumenta el AMP Cíclico
» Tpo Sangría: no se modifica» Agregación plaquetaria: no se detectan modificaciones
trabajando con PRP
Drogas que inhiben la función Drogas que inhiben la función plaquetariaplaquetaria
CLOPIDOGREL Y TICLOPIDINAInhiben la función plaquetaria interfiriendo con el receptor de
ADPInhiben unión FI-GPIIb-IIIa sin modificación estructural
» Tpo Sangría: lo modifican» Agregación plaquetaria: se inhibe respuesta con ADP
ABCIXIMABAnticuerpos monoclonales contra IIb IIIa
» Tpo Sangría: pueden prolongarlo» Agregación plaquetaria: pueden inhibir agreg. con ADP
Drogas que inhiben la función Drogas que inhiben la función plaquetariaplaquetaria
SISTEMA DE COAGULACION: SISTEMA DE COAGULACION: factores vitamina K dependientesfactores vitamina K dependientes
The Coagulation CascadeFactor XIIHMWK
Factor XIIHMWK
Factor XIFactor XI Factor XIaFactor XIa
Factor IXFactor IX Factor IXaFactor VIIIaFactor IXa
Factor VIIIaFactor IXa
Tissue FactorFactor IXa
Tissue Factor
Factor XFactor X Factor XaFactor VaFactor XaFactor Va
Factor XFactor X
IIII IIaIIa
Fibrinogen XFibrinogen X FibrinFibrin
SISTEMA DE COAGULACIONSISTEMA DE COAGULACION
Activación de la coagulación sobre Activación de la coagulación sobre célulascélulas
IIa
VIII/vWF
XI
XIaPlatelet
Va
V
VIIIa + free vWF
V
TFPI
TFTF
Tissue factor--bearing cell
TFTF
VIIaVIIaXaXa
TF TFTF TFVa
VIIa
Activated Platelet
VaXIa
Activated platelet
VaXIa
VIIIa
DM Monroe, WHF2002, Seville,Spain
Hemofilia B
VIIa
Activated Platelet
IX X IIIXa
IIa XI
XIaPlatelet
Va
V
Va
Activated Platelet
Va
Activated platelet
VaXIa
TFPI
TFTF
Tissue factor--bearing cell
TFTF
VIIaVIIaXaXa
TF TFTF TFVa
DM Monroe, WHF2002, Seville,Spain
Hemofilia A
INHIBIDORES NATURALES DEL INHIBIDORES NATURALES DEL SISTEMA DE COAGULACIONSISTEMA DE COAGULACION
INHIBIDOR DE LA VIA EXTRINSECA:
• Tisular Factor Pathway Inhibitor (TFPI), otras
denominaciones: LACI, EPI
SISTEMA DE INHIBICION DE LAS PROTEASAS DEL SISTEMA DE COAGULACION (SERPINAS):
• Antitrombina III (ATIII)
• Cofactor II de la heparina (HCII)
• C1-inhibidor (C1-INH)
SISTEMA DE INHIBICION DE LOS COFACTORES DEL SISTEMA DE COAGULACION:
• Sistema de la Proteína C (Proteína S)
SISTEMA HEMOSTATICOSISTEMA HEMOSTATICO
Factor vascularPlaquetasSistema de coagulación
factores e inhibidoresalteraciones hemorrágicas y trombóticasmétodos de estudio
Sistema fibrinolíticoOtros factores: citoquinas, complemento, etc.
Alteraciones en el sistema de coagulaciónAlteraciones en el sistema de coagulación
Manifestaciones hemorrágicasriesgos:
pérdida rápida y excesiva shock hipovolémico isquemia sobre órganos vitales pérdida crónica de sangre anemia crónica y ferropenia hemorragias internas deformaciones articulares y musculares
mecanismos: disminución en la síntesis de factores, actividad anormal, consumo, presencia de inhibidores
Alteraciones en el sistema de coagulaciónAlteraciones en el sistema de coagulación
Manifestaciones hemorrágicas
•Alt. congénitas:Alt. congénitas:
•Déficit FVIIDéficit FVII
•Enf. De von WillebrandEnf. De von Willebrand
» hemofilia A
» hemofilia B
•Alt. adquiridas:Alt. adquiridas:
» daño hepático
» déficit de vit. K
» CID
» Ac anti factores
Alteraciones en el sistema de coagulaciónAlteraciones en el sistema de coagulación
Manifestaciones trombóticas
formación de coágulos obstructivos (trombos) en venas y/o arterias
mecanismos: aumento de factores, disminución de inhibidores naturales, etc.
Alteraciones en el sistema de coagulaciónAlteraciones en el sistema de coagulación
Manifestaciones trombóticas
•Alt. adquiridas:Alt. adquiridas:
» SAF (LAC)
» déficit adquirido de ATIII, PC, PS
» RPCa adquirida
•Alt. congénitas:Alt. congénitas:
» déficit de ATIII, PC, PS
» RPCa (F V Leiden)
» aumento de F VIII
Laboratorio de HemostasiaLaboratorio de Hemostasia
• correcta preparación del paciente
• correcta toma de muestra y manipulación posterior
• calidad de los reactivos• correcto funcionamiento del instrumental
• limpieza del material• idoneidad del personal
Laboratorio de HemostasiaLaboratorio de Hemostasia
• correcta preparación del paciente
• correcta toma de muestra y manipulación posterior
• calidad de los reactivos• correcto funcionamiento del instrumental
• limpieza del material• idoneidad del personal
mínima estasis venosa
extracción sin dificultades
citrato de sodio 3,13% (1+9)
adecuada homogeneización
descartar muestra con coágulos o mallas de fibrina
doble centrifugación a 3000 rpm
conservar plasma a 4oC o -20oC
desfreezar plasma a 37oC
Desde la diapositiva 84 al Desde la diapositiva 84 al final sólo deben saber qué final sólo deben saber qué es la prueba y qué es la prueba y qué determina.determina.
Estudios básicos de hemostasiaEstudios básicos de hemostasia
1. Recuento plaquetario
2. Tiempo de Sangría
3. Pruebas globales de coagulación:
• Tiempo de Protrombina (TP)
• Tiempo de Tromboplastina parcial activada
(APTT)
• Tiempo de Trombina (TT)
Estudios básicos: (1) Rto plaquetarioEstudios básicos: (1) Rto plaquetario
recuento plaquetario bajo
descartar Pseudotrombocitopenia por EDTA
» hallazgo de laboratorio (fenómeno in vitro) » frecuencia estimada: 1 en 1000
» exposición en la membrana de plaquetas y leucocitos de Ac (generalmente IgG) dirigidos contra Ag plaquetarios = aglutinación de plaquetas entre sí y alrededor de leucocitos » ello sucede en presencia de EDTA
» fenómeno que se acentúa en el tiempo = recuento plaquetario desciende progresivamente durante las primeras 4 horas de contacto con EDTA
» otros anticoagulantes no afectan (citrato, oxalato, heparina)
Estudios básicos: (2) Tpo de SangríaEstudios básicos: (2) Tpo de Sangría
• Incisión estandarizada sobre pequeños vasos superficiales »
medición del tiempo hasta la detención de la salida de sangre
• Dependiente de las interacciones plaquetas-pared vascular
• Métodos: Duke, Ivy, Simplate
• Optimizar el método (incisión, presión, secado, etc.).
• Descartar la ingesta de aspirina desde al menos 10 días antes.
Estudios básicos: (3) Pruebas globalesEstudios básicos: (3) Pruebas globales
Tiempo de Protrombina (Quick)Tiempo de Protrombina (Quick)
PT
TT
APTT
HMWKXII
PKXI
IX
VIII
VII
X
VIII
V X
I Ia
IIaII
TROMBOPLASTINACalcio
VIA INTRINSECAVIA EXTRINSECA
VII
VIA COMUNValores anormales de TP:
• déficit de factores de VEx (II, V, VII, X)
• déficit de fibrinógeno
• inhibidores específicos contra factores de VEx
• inhibidores de interferencia
• heparina
PT
TT
APTT
HMWKXII
PKXI
IX
VIII
VII
X
VIII
Estudios básicos: (3) Pruebas globalesEstudios básicos: (3) Pruebas globales
APTT / KPTTAPTT / KPTT
Valores anormales de APTT:
• déficit de factores de VIn (PK, KAPM, XII, XI, IX, VIII)
• déficit de otros factores (X, V, II, fibrinógeno)
• inhibidores específicos contra factores de VIn
• inhibidores de interferencia
• heparina
PK XIIKAPM XI
IXVIII
V X
I Ia
Cefalina (tromboplastina
VIA COMUN
II IIa
parcial)Calcio
VIA INTRINSECA
Caolín (activador)
VIA EXTRINSECA
Pruebas globales prolongadasPruebas globales prolongadas
déficit de factores
o presencia de inhibidores?
Pruebas globales prolongadasPruebas globales prolongadas
déficit de factores
o presencia de inhibidores?
Mezclas con plasma normal (1+1)
APTT
HMWKXII
PKXI
IX
VIII
VII
X
VIII TT
Estudios básicos: (3) Pruebas globalesEstudios básicos: (3) Pruebas globales
Tiempo de TrombinaTiempo de Trombina
I Ia
VIA COMUN
VIA EXTRINSECA VIA INTRINSECA
TROMBINAValores anormales de TT:
• alteraciones del fibrinógeno» hipofibrinogenemia» afibrinogenemia » disfibrinogenemia
• PDF / pdf
• heparina
Pruebas globales prolongadasPruebas globales prolongadas
déficit de factores
o presencia de inhibidores?
corrige
cuantificación de factores
Mezclas con plasma normal (1+1)
Pruebas globales prolongadasPruebas globales prolongadas
déficit de factores
o presencia de inhibidores?
Mezclas con plasma normal (1+1)
corrige no corrige
detección de inhibidorescuantificación de factores
Dosaje de factores de vía extrínseca: Dosaje de factores de vía extrínseca:
II, V, VII, X II, V, VII, X
método básico = TP
• plasma
» patrón (curva de calibración)
» paciente
• plasma deficiente en el factor a medir
• tromboplastina - calcio
Dosaje de factores de vía extrínseca: Dosaje de factores de vía extrínseca:
II, V, VII, X II, V, VII, X
método básico = TP
• plasma
» patrón (curva de calibración)
» paciente
• plasma deficiente en el factor a medir
• tromboplastina - calcio% factor
seg
Dosaje de factores de vía extrínseca: Dosaje de factores de vía extrínseca:
II, V, VII, X II, V, VII, X
método básico = TP
• plasma
» patrón (curva de calibración)
» paciente
• plasma deficiente en el factor a medir
• tromboplastina - calcio% factor
seg
% pac
seg pac
método básico = KPTT
• plasma
» patrón (curva de calibración)
» paciente
• plasma deficiente en el factor a medir
• cefalina-kaolín
• Cl2Ca
Dosaje de factores de vía intrínseca: Dosaje de factores de vía intrínseca:
VIII, IX, XI, XII VIII, IX, XI, XII
método básico = KPTT
• plasma
» patrón (curva de calibración)
» paciente
• plasma deficiente en el factor a medir
• cefalina-kaolín
• Cl2Ca
seg
Dosaje de factores de vía intrínseca: Dosaje de factores de vía intrínseca:
VIII, IX, XI, XII VIII, IX, XI, XII
% factor
método básico = KPTT
• plasma
» patrón (curva de calibración)
» paciente
• plasma deficiente en el factor a medir
• cefalina-kaolín
• Cl2Ca
seg
% pac
Dosaje de factores de vía intrínseca: Dosaje de factores de vía intrínseca:
VIII, IX, XI, XII VIII, IX, XI, XII
% factor
seg pac
método básico = TT
• plasma
» patrón (curva de calibración)
» paciente
• trombina
Dosaje de factores de vía final: Dosaje de factores de vía final: Fibrinógeno (método de Clauss) Fibrinógeno (método de Clauss)
método básico = TT
• plasma
» patrón (curva de calibración)
» paciente
• trombina
mg/dl
seg
Dosaje de factores de vía final: Dosaje de factores de vía final: Fibrinógeno (método de Clauss) Fibrinógeno (método de Clauss)
método básico = TT
• plasma
» patrón (curva de calibración)
» paciente
• trombina
mg/dl
seg
mg/dl pac
seg pac
Dosaje de factores de vía final: Dosaje de factores de vía final: Fibrinógeno (método de Clauss) Fibrinógeno (método de Clauss)