Atención compartida en el Pais Vasco

Trabajando juntos con una visión comunitaria

Jornada Barcelona 17 de diciembre de 2015

Servicio de Admisión y Documentación

Unidad Socio-Sanitaria

Índice de contenidos

1. Antecedentes

2. Marco estratégico. Nueva perspectiva

3. Desarrollo del Proyecto de un Instrumento de valoración compartido.

4. Despliegue e implantación

5. Resultados esperados

6. Conclusiones

Marco competencial de la CAPV

SOSTENIBILIDAD

BASADA EN LA

SINERGIA ENTRE

TODOS LOS AGENTES

M od e l o

EUDEL

Departamentode Salud

Diputaciones

Forales

Dep. Empleo y Ser.

Sociales

SOCIOSANITAR

IO

GOBERNANZA: CVASS

ANTECEDENTES

• 1990:Acuerdos territoriales entre Diputaciones Forales y Departamento de Salud.

• 2001-2007-2011: Firma de convenios para la atención sanitaria en las residencias de mayores.

• 2003: Primer convenio autonómico. Establece el marco del modelo de atención, la estructura y las bases del Plan Estratégico para el desarrollo de la atención SS en el Pais Vasco 2005-2008

• 2005: Aprobación de un instrumento de valoración común en la CAPV: RAI(20%) - RUG III

• 2006 : Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia

• 2008 Ley de servicios sociales. Define la población diana sociosanitaria

• Primera fase: detectado necesidades , creando recursos y convenios (centros de día, URSS, ….)

• Segunda fase: Adecuando los recursos a las necesidades cambiantes de las personas. Nuevos perfiles, transformación de recursos.

• Tercera fase: La innovación organizativa: hacia la atención integral.

C on s t r u c c i ón d e l e sp a c i oS oc i o S a n i ta r i o en l a C A P V

Demanda Creciente ---- Nueva Epidemiología

La edad cronológica: factor de riesgo no modificable.

TERCERA FASE

REDISEÑAR EL PROCESO DE LA ATENCIÓN A LAS NECESIDADES DE LAS PERSONAS

PRONOST ICO

Algunas claves de la transformación • La persona y su entorno en el centro del sistema.

• Concepto de atención integral de la persona. Nuevas formas de organización en red e integración de agentes más allá del mundo sanitario y mas allá del mundo social.. Eficiencia en el gasto público

• Acceso simultáneo a cuidados sociales y de salud de calidad.

• Atención comunitaria transversal

• Un modelo y como instrumento, un mismo lenguaje. TICs con visión holística

• Nuevos valores en la sociedad: Poder vivir en casa lo mas sano posible y el mayor tiempo posible. EL DOMICILIO COMO PRESTADOR DE SERVICIOS y CENTRO DE CUIDADOS

• El envejecimiento como logro y nicho de innovación en el aprovechamiento de los nuevos mercados de la economía senior

• Nuevos roles de los profesionales, gestores y de la sociedad.

• Estratificación sociosanitaria y Prevención sociosanitaria

• Ámbito de aplicación territorial. Gestión poblacional

LA NUEVA PERSPECTIVAMarco estratégico

• Ley de servicios sociales 2008. Prioriza la atención de la persona en el entorno comunitario

• Estrategia de la cronicidad. 2009

• Documento Marco SS febrero del 2011

• Plan estratégico de servicios sociales 2011

• La persona y su entorno foco de atención del sistema que responde a las necesidades cambiantes de la persona de una manera proactiva y continuada mediante equipos interdisciplinares –interinstitucionales que prestan servicios presenciales y no presenciales

• Nuevas formas de organización en red e integración funcional de PROVEEDORES . Nuevos entornos sociosanitarios que operan en un área geográfica

Transformación del modelo de atención

Hacia la atención integral de la persona

EAPSS

DIPUTACIÓN

MUNICIPIOS

D. DE SALUD

OSI

El núcleo central del entorno Sociosanitario

El EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA SOCIOSANITARIA

• Intervenciones protocolizadas y

sinérgicas que evitan duplicidades

• Evolucionando de un modelo reactivo hacia un modelo preventivo capaz de anticiparse a los eventos y prevenir la aparición de la dependencia y la promoción de la autonomía

• Con una visión integral de la persona

• Sistema de evaluación conjunto

Compartiendo

responsabilidad

Buscando

eficiencias

LENGUAJE COMÚN ENTRE TODOS LOS AGENTES

SOCIOSANITARIOS

Desarrollo y validación de un instrumento común de valoración integral CONSENSUADO para la planificación de cuidados sociosanitarios de la población diana, que permita el acceso equitativo a todos los recursos

sociosanitarios y oriente la ruta sociosanitaria a seguir.

P r o y e c t o

Interoperabilidad sociosanitaria. Selección de un instrumento consensuado de valoración

sociosanitaria.

Proyecto de Investigación

Financiación: Etorbizi/Bioef

Inicio: enero 2012 Fin: septiembre 2014 3 prórrogas

Instrumentos de valoración en la CAPV

Bizkaia BVD, RAI, VGB HONoS

ArabaBVD

BVD: Baremo Valoración de la Dependencia RAI: Resident assessment instrument EVS: Escala Valoración Sociosanitaria VGB: Valoración Geriátrica Básica

Gipuzkoa EVS,BVD, RAI HONoS

ESCALASI.Barthel, Zarit, Gijón

OPORTUNIDAD ESTRATÉGICA DEL PROYECTO

La construcción de un lenguaje común, en tanto que objetivo estratégico, se ve reforzado por su inclusión en los respectivos planes sectoriales:

Plan de Salud de Euskadi (2013-2020) entre las acciones dirigidas a mejorar la atención sociosanitaria que se le presta a la población mayor, el desarrollo y la implantación de la Historia Sociosanitaria, así como de un instrumento multidisciplinar y multisectorial de valoración geriátrica integral.

Líneas Estratégicas y Planes de Acción 2013-2016 de Osakidetza, la puesta en funcionamiento del modelo de Organizaciones Sanitarias Integradas exigirá la utilización de instrumentos comunes de valoración.

Las Líneas Estratégicas de Atención Sociosanitaria, adoptadas por el Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria en 2013, sientan las bases para la construcción de un lenguaje común para los/as profesionales del ámbito social y sanitario.

INSTRUMENTO

OBJETIVO: valorar integralmente a la persona, realizar un diagnóstico de su situación y elaborar plan de cuidados conjunto además de orientar a la persona hacia el recurso más idóneo y ubicarle según su grado de discapacidad, dependencia, convalecencia, etc. de cara a prevenir situaciones de riesgo y potenciar la autonomía.

REQUERIMIENTOS

• Fiabilidad, consistencia, sensibilidad.

• Brevedad (tiempo)• Sustitutivo• Accesibilidad

contenidos.

• Ámbito de aplicación• Dimensiones• Objetivos que se

persigan• Población a la que va

dirigido

• Población potencial en riesgo sociosanitario.

• Mayores en situación de dependencia• Con diversidad funcional.• Con enfermedades somáticas crónicas o

invalidantes• Con enfermedades terminales• Convalecientes de enfermedades (alta

hospitalaria sin autonomía para el autocuidado)

¿A q u i en p en sa m os s e d e b í a a p l i c a r e l i n s t r um ento?

El proceso de investigación

BUSQUEDA Y ELECCIÓN CONSENSUADA DE UN

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN SOCIOSANITARIA

VALIDACIÓN, REVISIÓN,TRADUCCIÓN, REVISIÓN

Y APLICACIÓN INFORMATICA DEL INSTRUMENTO

RESULTADOS, DISCUSIÓN,CONCLUSIONES Y CAMINO A SEGUIR

PILOTAJE: ESTUDIO CUANTITATIVO Y ESTUDIO CUALITATIVO

D. Artículos revisados y seleccionados

MEDLINE707 artículos

EMBASE859 artículos

CINAHL202 artículos

658artículos

78artículos

18artículos

124artículos incluidos

Exclusión duplicados

792artículos

28 artículos

Exclusión lectura abstract

Finalistas

SISTEMA RAI WHODAS 2.0

Ventajas Proyección internacional Instrumentos validados

WHODAS Vs interRAI• WHODAS 2.0:

– Mayor difusión internacional– Integración modelo de discapacidad de la OMS– No ofrece planes de cuidados

• RAI:– Evaluación integral (salud, entorno)– Permite elaboración de planes de cuidados– Mayor complejidad

NECESIDAD DE ACOTAR EL ALCANCE DEL INSTRUMENTO

Instrumento básico multidimensional, consensuado que PERMITE:

PREVENIR para

potenciar la

autonomía

VALORAR a la

persona y detectar

necesidades

ORIENTAR los

servicios

REALIZAR un plan

individualizado de

cuidados

PRIORIZAR LA

ASIGNACIÓN DE

RECURSOS

DIVERSIDAD

FUNCIONAL

DEPENDENCIA

CRONICIDAD

FRAGILIDAD TERMINALIDAD

Red de colaboración internacional. 30 paisesObjetivo:Promover políticas y prácticas clínicas basadas en la investigación científica, a través de la recolección y la interpretación de datos de calidad que informen sobre las características y la evolución de personas atendidas en una amplia variedad de centros sociosanitarios.

- Herramienta modular, validada y estandarizada para la evaluación

y cribado de adultos en comunidad y en los servicios de urgencia.

- Ontario Ministry of Health and Long Term Care (MOHLTC).

HC

CALTCH AC ID

PC

Contact Assessment (CA)

Creado para responder a la necesidad de un instrumento en el ámbito comunitario

Taller Barcelona (Hirdes, Fries)

Elección del interRAI-CA

interRAI CA Contact assessment/Screening

Ideas básicas Taller Barcelona• Interoperabilidad: idea central• Valoración Vs. Cribado• Validada.• Algoritmos: intocables, base científica.• interRAI-CA pretende:

– Quién necesita valoración integral– Necesidad urgente de servicios– Clasificar personas usuarias– Software: fundamental, respuesta inmediata algoritmos.– Formación: esencial y permanente.– Proceso a largo plazo.– Necesidad de relación con el grupo interRAI.

REFORMULACIÓNinterRAI Contact Assessment (CA)

Instrumento básico de valoración multidimensional• Herramienta modular de cribado para la detección de casos

de “riesgo sociosanitario” en el primer contacto en la comunidad y derivación desde servicios de urgencias.

• Foto del domicilio: necesidad o no de servicios de apoyo o de derivación.

• Puerta de entrada, transdisciplinar y permite intervención interdisciplinar integrada.

• Enfermería, trabajador social, médico, gestores de caso ,con la formación adecuada

• No es: un instrumento para diseñar un plan de cuidados exhaustivo. No ubica fuera del domicilio.

• Formulario y manual • Pasación 20 minutos • Formato:Presencial o teléfono.

A. Datos demográficos.B. Historia inicial.

C. Cribado preliminarD. Evaluación clínica

E. Resumen

A. Datos demográficos.F. Cribado preliminar.G. Evaluación clínica.

H. Resumen.

COMUNIDAD/HOSPITAL SERVICIO DE URGENCIAS

MódulosC/H SU

Objetivo Acceso y seguimiento del programa de apoyo en domicilio.

Soporte para la toma de decisiones al alta.

Valoradores Atención primaria (EAPSS).

Hospital.

Ubicación Domicilio, Hospital. Servicio de Urgencias.

Medio En persona. Teléfono.

En persona.

Secciones. A, B, C, D, E. A, F, G, H.

Número de ítems 40 28

Estratificación Algoritmos (4). Algoritmos (3).

Datos demográficos

Historia inicial

Cribado preliminar

Evaluación clínica

Resumen

Firma

Sección B. Historia inicial.

FechaDetalles de la

solicitudtratamiento

Entorno de vida

Tipo de Vivienda

Sección C. Cribado Preliminar.

Capacidad cognitiva. *** ABVD ***

Autopercepción de salud

Disnea. Tolerancia al

esfuerzo

Inestabilidad clínica

Sección D. Evaluación clínica. Cambio

capacidad cognitiva

ComprensiónÁnimo

autopercibido ***

AIVD

Cambio ABVD CaídasDiagnóstico

de enfermedades

Problemas de salud

Dolor Tabaco Alimentación Nutrición UPP

Piel IQ Tratamientos Cumplimiento

Ingresos hospitalarios

Urgencias *** Cuidadores informales

Estado del cuidador

informal ***Traumatismos

Agresiones

Sección E. Resumen.

0 1

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4

1 2 3 4 5

IA

UV

US

R

Algoritmos.

• Capacidad cognitiva.• ABVD.

Índice de autonomía personal (IA)

0-1

• Identifica áreas deficitarias y prioriza la necesidad y urgencia de una valoración más exhaustiva posterior.

Urgencia valoración (UV)1-6

• Necesidad de servicios en domicilio y la urgencia en su implementación

Urgencia Servicios (US)1-4

• Declive funcional que requiere servicios de rehabilitación/recapacitación funcional.

Rehabilitación (R)1-5

RAI CA estratificación

El proceso de investigación

BUSQUEDA Y ELECCIÓN CONSENSUADA DE UN

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN SOCIOSANITARIA

VALIDACIÓN, REVISIÓN,TRADUCCIÓN, REVISIÓN

Y APLICACIÓN INFORMATICA DEL INSTRUMENTO

RESULTADOS, DISCUSIÓN,CONCLUSIONES Y CAMINO A SEGUIR

PILOTAJE: ESTUDIO CUANTITATIVO Y ESTUDIO CUALITATIVO

Traducción: InterRAI

Aplicativo informático: RAISoft

Preparación para la utilización en nuestro medio

5. InterRAI-CA

El instrumento permite también realizar un seguimiento continuado de la persona, más allá de la evaluación de contacto inicial y, realizar una comparación general de las evaluaciones (Para más detalle ver Anexo).

5.1. Qué es y qué permite

Información básica del paciente

Acceso RAI-CA

Funciones personalesCrear nueva evaluaciónComparar informesAbrir toda la información del pacienteMover paciente a otra plantaBorrar paciente

Historial clínico del paciente

1.- Valorar si los/as profesionales del sector sanitario y social de nuestro contexto asistencial consideran a interRAI CA como una herramienta útil de cribado para detectar necesidades sociosanitarias y monitorizar las variaciones de las mismas que puedan requerir cambios en el plan de atención.

2.- Valorar la utilidad de interRAI CA como lenguaje común de comunicación que favorezca intervenciones conjuntas entre los mismos.

Objetivos del pilotaje

Agentes implicados

Coordinación sociosanitaria

Ayuntamientos/Mancomunidades

Servicio de Urgencias

RAISOFT

EAPSS OSIs

Diputaciones Forales

Colectivos diana sociosanitarios

Residencias

Centros de salud

Fases realizadas para la validación del instrumento

interRAI-CA en la CAPVFormación de formadores acerca de la

RAI-CA

1.

Nº participantes: 36 18 enfermeras, 5 médicos 13 trabajadoras sociales

Territorio

Histórico

Participantes en el curso según perfiles profesionales

Enfermeras

Médicos/as Trab. sociales  Total

Gipuzkoa

8 2 4 14

Bizkaia 5 2 5 12

Araba 5 1 4 10

CAPV 18 5 13 36

Se realizaron tres cursos, uno en cada Territorio Histórico

Cada curso se realizaba en dos días con horario de 8:00 a 14:00 horas.

Fases realizada para la validación del instrumento

interRAI-CA en la CAPV

Pilotajeencuestas

Grupos de discusión

tras pilotaje

MUESTRA 2≥65 años usuarias

de BETI-ON derivadas a

Consejo Sanitario por demanda

sanitaria

Obtención de la respuesta a la pregunta de si el instrumento RAI-

CA es útil en nuestro medio

AMBITO COMUNITARIO

AMBITO HOSPITALARIO

Formación acerca de la

RAI-CA

1.

2.

3.

MUESTRA 1≥65 años que

acuden a demanda a Servicios Sociales

de base

MUESTRA 3≥65 años señaladas

como pluripatológicas y

acuden al centro de salud

MUESTRA 4≥65 años con

patología crónica en media estancia

o ≥65 años que llegan a urgencias

y retorna a domicilio

Nº participantes: 36 18 enfermeras, 5 médicos 13 trabajadoras sociales

Resultados, discusión y camino a seguir

Resultados de los

profesionales

Discusión Nivel mesoCamino a

seguirNivel macro

A n á l i s i s D A F O : N i v e l m i c r oPuntos Fuertes Puntos Débiles

 

Es fácil, rápida, sencilla Recoge la opinión del usuario y del cuidador Ofrece una foto global, integral y real Es compartido por diferentes profesionales Lenguaje común Prioriza necesidades Prioriza las urgencias Facilita las reevaluaciones longitudinalmente Elimina (puede) otras herramientas Sitúa a los profesionales al mismo nivel Ofrece un plan de cuidados

 

Falta información social Supone una herramienta más, más trabajo No encaja con nuestro contexto organizativo vasco

 

La madurez de la mayor parte del sector que proclama la necesidad de disponer de una herramienta de valoración sociosanitaria común entre todos los profesionales de la atención social y sanitaria

La experiencia de grupos de profesionales que ya están trabajando en esta línea

 

La dispersión de las instituciones implicadas, la atomización y la existencia de varios centros de decisión,

El poco desarrollo de los equipos sociosanitarios reales que puedan trabajar conjuntamente y aplicar la herramienta en todo su potencial

Insuficiente sensibilización en todo el sector profesional La dependencia de los recursos asistenciales de diversas

instituciones separadas e independientes, lo que impide un acceso común y compartido a ellos

Oportunidades Amenazas

Nivel meso:DISCUSION: interRAI CA instrumento idóneo en los niveles básicos

sociosanitarios

Capacidad de cribado

Interoperabilidad

Estratifica y jerarquiza por necesidades capacidades

Objetiva y prioriza la

asignación de servicios

FOTO global. Brevedad y

sencillezTransdisciplinariedad

Interdisciplinariedad

Carácter preventivo

Elimina escalas actuales

Posibilidad de aplicación telefónica

Recoge la opinión del usuario y del

cuidador

InterRAI CA: Implantación

Valoración común

Valoración especifica

NIVEL MACRO: EL CAMINO A SEGUIR

Ámbito autonómico.Plataforma telefónica

Prevencion sociosanitar

iaMayores de

75 años

Priorización de planes

de intervención

en los niveles

comunitarios

Comunicación

bidireccional con otros

agentes entorno SS

Cribado.Definir

alarma de pacientes frágiles SSestratifica

dos

interRAI Contact Assessment (CA)

EMBRIÓN DE LA HISTORIA SOCIOSANITARIA

Actualizar alarma y plan de intervención

El 14 de septiembre del 2014 se presentaron las conclusiones del proyecto

Fue aprobado por el Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria como:

Embrión del futuro proyecto de Historia Sociosanitaria, en base su capacidad para obtener información sociosanitaria común y contrastada y la elaboración conjunta de planes individualizados adaptados.

LLEGAMOS A LA META

Despliegue e implantaciónAño 2015

Firma de precontrat

oFormación

Implantación

InterRAI-CA

Informe de validación

y resultados

IMPLANTACIÓN Y DESPLIEGUE

• Preparar contrato• Firma del

precontrato• Gestión de licencias

• Identificar agentes

• Planificar formaciones

• Elaborar materiales formativos

• Firma del contrato• Realizar formaciones• Utilización por parte

de profesionales (usuarios/as)

• Soporte técnico

Junio 2015

Julio 2015

Septiembre 15

• Realizar informe de validación y resultados

• Elaborar guía de implantación InterRAI-CA

• Difusión y despliegue al conjunto de la CAPV

Mejoras correctivas, soporte técnico e informes de seguimiento

Diciembre 16

2015

2016

Adquisición de 70 licencias InterRAI-CA./ 3 de administrador/a Participación:

3 Diputaciones Forales

30 centros de salud de los tres TTHH

31 ayuntamientos de los tres TTHH

6 Servicios de urgencias de Osakidetza

Reporte de informes periódicos de usabilidad/desempeño de usuarios (núm. de conexiones, núm. de casos gestionados…etc.); de periodicidad mensual

Soporte técnico para resolución de incidencias de cada usuario/a (en castellano)

Duración de las licencias 1 año

Datos del despliegue

Despliegue e implantaciónDistribución territorial de las licencias

Comarca Araba2 CS, 3 Aytos.

OSI Barakaldo-Sestao

2 CS, 2 Aytos.

OSI Barrualde-Galdakao

3 CS, 1 Urgencias, 2 Aytos.

OSI Bilbao-Basurto3 CS, 1 Urgencias,

1 Ayto. (2 licencias)

OSI Ezkerralde-Enkarterri-C

2 CS, 1 Urgencias, 3 Aytos.

OSI Uribe3 CS, 5 Aytos.

HU Santa Marina1 Urgencias

OSI Donostialdea3 CS, 1 S. Admón., 3

Aytos.

OSI Goierri-Alto Urola

3 CS, 3 Aytos.

OSI Bidasoa2 CS, 2 Aytos.

OSI Bajo-Deba2 CS, 2 Aytos.

OSI Alto-Deba2 CS, 2 Aytos.

OSI Tolosaldea2 CS, 2 Aytos.

1 F.

Matía

1 DFB

1 DFG

1 DFA

HU Araba1 Urgencias

52

Resultados esperados

Facilitar el funcionamiento de un espacio compartido mediante el desarrollo de protocolos de coordinación sociosanitaria, definición de guías, manuales, entre otros.

Contar con un lenguaje común mediante el que estructurar un modelo de atención integral

Evaluación conjunta de los casos estimule la creación de más Equipos de Atención Primaria Sociosanitaria

EJEMPLO ILUSTRATIVODisponer de información asistencial compartida

En un futuro desarrollo se plantea integrar el InterRAI-CA en las plataformas informáticas sanitarias (Osabide Global) y de Servicios Sociales (Gizarte.net). EJEMPLO ILUSTRATIVO

Favorecer la interoperabilidad de sistemas

Conclusiones I

Es una valoración de primer contacto Es ágil. Suficiente pero no excesivo. Están representadas todas las áreas.

Deberían incorporarse algunos items sociales. Identifica capacidades, necesidades y problemas en la población Estratifica la población y jerarquiza la intervención. Posibilita la evolución de modelos patográficos a modelos biográficos. Permite valoraciones preventivas periódicas que detecten cambios en las necesidades

cambiantes de las personas y permitan intervenciones adaptativas. Puede ser el lenguaje sociosanitario y la columna vertebral de una nueva

historia integral.• No puede ser un trabajo más, debe sustituir a otros instrumentos y escalas.

Requiere “ quitar grasa al sistema”

CONCLUSIONES II• Requiere el desarrollo de una plataforma informática compartida.

• Requiere una estrategia de implantación que pasa por el acuerdo con los profesionales

• Sitúa a los profesionales al mismo nivel.

• Es un instrumento que permite la explotación de datos a diferentes niveles. Conectable con otros instrumentos.

• Quizás permita cuantificar intervenciones para reorientar la financiación de ambos sistemas y entre niveles.

Puede estimular el desarrollo de Equipos de Atención Primaria Sociosanitaria y a su vez la implantación del RAICA requiere de estos equipos para su implantación.Los beneficios no se darán en otro entorno.

No sirve para la valoración de pacientes con necesidades complejas. No incorpora factores pronósticos.

• No sirve para la valoración de personas con necesidades de atención complejas que requieren alto nivel de servicios. No incorpora escalas pronósticas

Equipo de Atención Primaria

SociosanitarioInter RAI

Contact assessment system

Instrumento de cribado

Orientar y ubicar por grupos de intervenció

n

Evaluadoressociosanitar

ios

• Detectar necesidades

• Detección alarma

HISTORIA SOCISANITARIA

INSTRUMENTOS CON DIMENSIÓN PRONÓSTICA y/o

más completos( horm,AI Screener PlusHome care)

Instrumento de valoración

integral

VALORACIÓN COMUNITARIAPREVENCIÓN

SS,ESTRATIFICACIÓN, GESTION DE CASOS

VALORACIÓN INTEGRAL

PRONÓSTICA

NUEVO ENFOQUE

INTERVENCIONES INTEGRALES AGRUPADAS

Funcionalidad

Situación social Risck score

Charlson/edad

MOLTES GRÀCIES

ESKERRIK ASKO