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Sempre, el pacient primer
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Atencion Inicial del paciente
Politraumatico con sospecha
de lesión medular en el HUVH
Alejandro Candela
Noviembre 2016
Sempre, el pacient primer
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Objetivos
Prevenir y tratar las lesiones con riesgo inminente de
muerte.
Tomar las medidas adecuadas en cuanto a la
mobilización del paciente para impedir el aumento de la
lesión por inestabilidad de la columna.
Evitar la lesión medular secundaria producida por
perturbaciones sistémicas como la hipoxemia, la
hipotensión y/o la anemia. Diagnosticar lesiones
asociadas.
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Lesiones asociadas
60% de lesionados medulares tienen otra lesión
Entre el 25-50% asociadas a TCE
Un 5-10% TCE se asocian a lesión cervical.
El 30% de pacientes con traumatismo abdominal y/o
torácico con perdidas hemorrágicas importantes van
acompañados de lesión en la columna.
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Activación Equipo de Atencion al
Politraumático
Pacientes con sospecha de LMAT.
a) Procedentes del lugar del accidente
Activación con código PPT de prioridad 1
b) Traslado de otro Hospital , tras atención inicial, por
una lesión original con compromiso vital ya estabilizada,
o no sospecha previa de lesión medular
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Transfer Comunicativo
Presentación
Prioridad ( PPT)
Parametros Vitales
Paciente : Antecedentes
Descripción Accidente
Afectación Lesional
Valoración Primaria/ Secundaria
Atención Médica y resultados
Alertas
Documentación
Acompañantes
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Inmobilizacion Estricta
Alteración del Nivel de conciencia.
Hipotensión no explicada
Incapacidad para comunicarse
Intoxicación
Dolor en columna
Lesiones con dolor intenso que puedan actuar como
distractores.(Traumatismo craneales, faciales, toracicos
y/o Abdominales graves)
Deficit neurologico motor o sensitivo.
Antecedentes : Cirugia de columna, espondilosis cervical,
paralisis cerebral, demencia, Alzheimer ...
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Transfer Fisico
Camilla del Hospital con tabla espinal
Lider Unico con instrucciones claras
Camillas bien alineadas ( Sem y Hospital)
Transfer sin deshacer el vacio del colchón
Retirada del dispositivo SEM con la tecnica del puente
lateral ( Bandeja).
Vigilancia continua de los elementos de monitorización,
tubo endotraqueal, y accesos vasculares.
Informe escrito de la asistencia
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Tecnica del puente lateral o Bandeja
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Valoración Primaria y Reanimación.
Identificar y tratar los compromisos vitales de forma reglada,
aplicando el algoritmo ABCDE de todo paciente politraumático.
La misma que en cualquier nivel asistencial.
Insistiendo en algunos puntos
A) Via Aerea y control cervical:
Valoración de la permeabilidad de la vía aerea.
Administración de oxigeno en via aerea permeable.
Si precisa, permeabilizar la via aerea, IOT.
Estabilización Bimanual de la columna cervical
Si paciente intubado monitorización entidal CO2
Collarin cervical y bloques laterales ( verificar )
Revisar dispositivos supraglóticos y sustituir si procede.
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Valoración Primaria y Reanimación
B) Respiración y Ventilación
Valore patron respiratorio
Monitorice saturación de Oxigeno.
Lesiones cervicales pueden provocar disminución de
actividad de los musculos respiratorios e hipoxia por
hipoventilación.
Inspeccion y palpación de cuello y torax
Percusión y auscultación del torax
Comprobación o reconversión de drenajes.
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Valoración Primaria y Reanimación
C) Circulación y control de la hemorragia.
Aplicar compresión a cualquier hemorragia externa.
Comprobar accesos vasculares ( minimo dos vias perifericas).
Realizar extracción sanguinea para analitica y pruebas cruzadas.
Monitorización de frecuencia cardiaca , presión arterial y tiempo de
replección capilar.
Si hipotensión , descartar primero Shock hemorrágico.
Valorar/Iniciar la resucitación con liquidos Vs productos sanguineos.
Examinar Abdomen , pelvis , huesos largos.
Recordar que la perdida de sensibilidad puede enmascarar lesiones.
Potencial causa de lesión secundaria ( hipotensión)
Mantener MAP> 90 mmHg
Comprobar/valorar cateter urinario.
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Valoración Primaria y Reanimación
Shock Neurogénico.
Hipotensión acompañada de bradicardia y buena perfusión
periférica, que se produce por lesiones medulares por
encima de T6, producida por perdida del tono vasomotor
y bloqueo del simpatico.
Valorar en pacientes que no responden adecuadamente a
la reanimación con liquidos y con bradicardia paradojica.
Iniciar noradreanalina.
Valorar linea arterial directa ,control gasometrico.
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Valoración Primaria y Reanimación
D) Disfunción Neurológica.
Escala de Glasgow
Exploración pupilar.
Valorar respuesta motora bilateral.
Resto de exploración neurológica en valoración
secundaria.
E) Esposición y control de la temperatura
Desvestir al paciente.
Valorar espalda ( mobilización en bloque)
Medidas activas para evitar la hipotermia.
Analgesia si procede
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Movilización en bloque
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Valoración Primaria y Reanimación
Solo en la Valoración inicial del paciente Politraumatico Grave estarian
indicados los siguientes estudios, siempre guiados por la clinica del
paciente ( auscultación torax , shock ...)
Rx de Torax ( necesidad drenaje toracico y/o toracotomia para
hemostasia)
Rx de Pelvis ( necesidad de enbolización)
Ecografia abdominal “FAST” ( laparotomia emergente)
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Valoración secundaria
Anamnesis: Alergias, tratamiento médico, antecedentes,
hora de última ingesta, patron lesional.
Exploración Física. : de la cabeza a los pies del paciente
para detectar todas aquellas lesiones que no eran
aparentes en la valoración inicial.
Mantenimiento de la inmobilización espinal, hasta
completar exploraciones.
Exploraciones complementarias
Tac vs Rx standart
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Exploración Física
Exploración de la función neurológica : Sensitiva, motora,
reflejos y tono rectal ( se expondra despues).
En el paciente consciente sintomas asociados a lesión
medular :
Dolor en la columna en el nivel de la lesión que
empeora con el movimiento
Areas de sensaciones anormales.
Ausencia de dolor a pesar de fracturas periféricas
Debilidad o paralisis de extremidades
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Exploración Física
Sospecha de lesión medular en el paciente inconsciente :
Hipotensión con bradicardia.
Arreflexia flaccida.
Respiración Diafragmática.
Falta de respuesta al dolor.
Ausencia de reflejos
Priapismo.
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Exploración Física
Exploración de la Espalda :
Si no se ha realizado en la valoración inicial, el paciente
debe de ser mobilizado en bloque para permitir la
exploración de la espalda.
Signos externos de lesión de la columna son :
laceraciones, heridas, hematomas, edemas y
deformidades.
Palpación desde el occipucio al coxis para identificar :
anormalidades como deformidades, defectos y dolor.
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Exploraciones complementarias
La exploración inicial de elección en el paciente con
sospecha de lesión medular es el Scanner Helicoidal de
columna completo.
Solo en aquellos pacientes considerados como de bajo
riesgo de lesión medular estaria indicada la realización
inicial de radiologia convencional. ( pacientes sin deficit
neurologico, conscientes, sin evidencia de intoxicanción
, ni lesion que distraiga, no signos locales,).
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Intervenciones complementarias
Inserción cateter vesical.
Control de diuresis.
Sonda gastrica en pacientes con nivel neurológico cervical
o dorsal superior de D5.
Prevenir la hipotermia.
Analgesia.
Remover los ellementos de inmovilización ( tabla espinal)
lo antes posible para prevenir ulceras por presión.
Control de glicemia
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Muchas Gracias