Atención segura a la patología urgente y aguda ... · Intoxicaciones ... seguridad y errores de...

ATENCIÓN SEGURA A LA

PATOLOGÍA URGENTE Y AGUDA

PEDIÁTRICA EN ATENCIÓN

PRIMARIA

EDICIÓN: 1 Fecha: 2016 Página: 1 de 139

EN VIGOR: Junio 2016 SUSTITUYE A: Guía de actuación ante la patología urgente y aguda

pediátrica en atención primaria

Gerencia Asistencial de Atención Primaria

Atención segura a la patología

urgente y aguda pediátrica en

atención primaria




PRIMARIA





Cómo nombrar el documento: Atención segura a la patología urgente y aguda

pediátrica en atención primaria. Gerencia Asistencial de Atención Primaria. Madrid:

Servicio Madrileño de Salud; 2016.




PRIMARIA





Coordinadoras del documento:

Cristina Jiménez Domínguez. Médico de familia. Dirección Técnica de

Procesos y Calidad. Gerencia Asistencial de Atención Primaria.

María Luz Peralta Ibáñez. Pediatra del centro de salud Huerta de los Frailes.

DA Sur.

Ana Isabel Pérez Hernández. Pediatra del centro de salud Torrelodones. DA

Noroeste.

Autores:

Julia Álvarez Gómez. Pediatra del centro de salud Miguel Servet. DA Oeste.

Cristina Benito Mondéjar. Enfermera del centro de salud Arroyo de la Vega.

DA Norte.

Piedad Dobón Westpahl. Pediatra del centro de salud Villarejo de Salvanés.

DA Sureste.

Antonio Galindo Sánchez. Pediatra del centro de salud Ángela Uriarte. DA

Sureste.

Eva María Gómez Ramírez. Pediatra del consultorio local Sevilla La Nueva

(centro de salud Navalcarnero). DA Oeste.

Carmen Illana Barceló. Enfermera del centro de salud Fronteras. DA Este.

Cristina Jiménez Domínguez. Médico de familia. Dirección técnica de

procesos y calidad. Gerencia Asistencial de Atención Primaria.

María Isabel Jiménez Jiménez. Enfermera del centro de salud Villarejo de

Salvanés. DA Sureste.

Francisco Javier Molero Díaz. Pediatra del centro de salud Valle Inclán. DA

Centro.

Enrique Montano Navarro. Pediatra del centro de salud Pinto. DA Sur.

María Luz Peralta Ibáñez. Pediatra del centro de salud Huerta de los Frailes.

DA Sur.

Ana Isabel Pérez Hernández. Pediatra del centro de salud Torrelodones. DA

Noroeste.

César Romero Muñoz. Pediatra del centro de salud Juncal. DA Este.

Mª Jesús Sáez Serrano. Pediatra del centro de salud Manzanares. DA Norte.

Revisores:

Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria.

Coordinadores de pediatría de las direcciones asistenciales de la Gerencia

Asistencial de Atención Primaria: Juan Bombín Granado, Ana I. Díaz

Cirujano, Ángel González Requejo, Yolanda Martín Peinador, Ana I. Monzón

Bueno, Alberto Panero López y Paloma de la Varga Martín.

Dirección Técnica de Procesos y Calidad: Inmaculada Mediavilla Herrera.

Sociedad Española de Puericultura.

Sociedad Madrileña de Enfermería Familiar y Comunitaria.

Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla-La Mancha.

Subdirección de Farmacia y Productos Sanitarios.




PRIMARIA








PRIMARIA





ÍNDICE

Justificación y método de trabajo ..................................................................... 7

Cefalea ......................................................................................................... 9

Cojera ......................................................................................................... 14

Convulsión ................................................................................................... 17

Diarrea ........................................................................................................ 21

Dolor abdominal ........................................................................................... 25

Exantemas .................................................................................................. 28

Fiebre ......................................................................................................... 34

a.- Tratamiento de la fiebre ........................................................................... 34

b.- Fiebre sin foco ......................................................................................... 36

c.- Sospecha de sepsis .................................................................................. 38

Heridas, amputaciones y traumatismo dental ................................................... 41

a.- Heridas .................................................................................................. 41

b.- Amputaciones ......................................................................................... 44

c.- Traumatismo dental ................................................................................. 46

Infecciones ORL ........................................................................................... 50

a.- Catarro de vías altas ................................................................................ 50

b.- Faringoamigdalitis ................................................................................... 53

c.- Otitis media ............................................................................................ 57

Intoxicaciones .............................................................................................. 62

Parada cardiorrespiratoria (PCR) ..................................................................... 70

a.- Reanimación cardiopulmonar básica ........................................................... 70

b.- Reanimación cardiopulmonar avanzada ...................................................... 71

Quemaduras ................................................................................................ 80

Síncope ....................................................................................................... 85

Tos / disnea ................................................................................................. 89

a.- Laringitis ................................................................................................ 89

b.- Bronquitis (traqueobronquitis) aguda ......................................................... 93

c.- Bronquiolitis ............................................................................................ 94

d.- Crisis asmática ........................................................................................ 99

e.- Tos aguda ............................................................................................. 104

Traumatismo craneoencefálico ..................................................................... 107

Urticaria, angioedema y anafilaxia ................................................................ 112

a.- Urticaria y angioedema ........................................................................... 112

b.- Anafilaxia ............................................................................................. 113

Vómitos ..................................................................................................... 118

ANEXOS .................................................................................................... 122

Medicación en pediatría: recomendaciones de seguridad.................................. 123

Inmovilizaciones y vendajes ......................................................................... 125

Extracción de cuerpos extraños .................................................................... 128

Lactancia materna ...................................................................................... 132




PRIMARIA








PRIMARIA





JUSTIFICACIÓN Y MÉTODO DE TRABAJO

El estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud

(APEAS), publicado en 2008 por el entonces Ministerio de Sanidad y Consumo,

abrió la puerta al conocimiento de los eventos adversos relacionados con la

atención sanitaria centrándose en el primer nivel asistencial, donde un 70% de

estos eventos adversos serían evitables. Asimismo evidenciaba el papel protector

del personal de primer contacto con la atención sanitaria.

El ámbito de las urgencias comparte con atención primaria el porcentaje de

evitabilidad de los eventos adversos (70%), según los datos que ofrece el estudio

EVADUR (eventos adversos ligados a la asistencia en los servicios de urgencias de

hospitales españoles) publicado en 2010.

No tenemos datos sobre los eventos que específicamente se producen en pacientes

en edad pediátrica en ninguno de ambos entornos, pero nos hemos permitido

inferir que la probabilidad de evitarlos no sería despreciable en aquellas

circunstancias en que todos estos aspectos coinciden (atención primaria, pediatría y

urgencias).

Los profesionales vinculados a la atención a niños en atención primaria y en el

ámbito de las urgencias y la atención continuada siempre han sido sensibles a la

necesidad de procurar un cuidado integrado, a los incidentes de seguridad que de

ello se pudieran derivar y a las barreras para evitar o disminuir su suceso.

Así pues, en el seno del despliegue de actuaciones vinculadas a la estrategia de

seguridad del paciente del Servicio Madrileño de Salud, se seleccionó el

procedimiento de atención a la patología urgente y aguda pediátrica en atención

primaria, dentro del ámbito de la atención continuada, y se estableció como

objetivo elaborar un documento que abordase la atención a esta patología desde el

punto de vista de la seguridad del paciente.

Para ello nos basamos en la norma UNE 179003 de gestión de riesgos para la

seguridad del paciente, que tiene como objetivo aportar una metodología que

permite identificar las situaciones de riesgo a lo largo de un episodio asistencial e

implantar acciones para su reducción y prevención.

Se constituyó un grupo de trabajo multidisciplinar que realizó un análisis de la

situación en base a información disponible (entorno, perfil profesional, pacientes,

dotación de recursos materiales, etc.), revisión trabajos previos (bibliografía),

alertas de la Agencia española del medicamento y productos sanitarios,

recomendaciones de seguridad y prácticas seguras elaboradas e incidentes de

seguridad y errores de medicación notificados (CISEM-AP).

La información obtenida se completó con una tormenta de ideas para la

identificación de fallos, en base a la experiencia del grupo.




PRIMARIA





Entre las causas de los fallos se identificaron algunas que pueden estar presentes

en cualquier ámbito sanitario, pero otras de especial relevancia en la atención a la

urgencia pediátrica: aislamiento geográfico y lejanía ante la necesidad de otra

valoración, ausencia de contacto con el resto del equipo, rotación de profesionales,

diversidad de perfiles profesionales, necesidades formativas (no contempladas o no

satisfechas), variabilidad de la práctica clínica, tiempos de decisión, situación

aguda/urgente y ausencia de ayudas al diagnóstico y a la prescripción, edad del

paciente como fuente de estrés añadido, manejo diferente en función de la edad del

niño (dosis, síntomas…), paciente siempre acompañado.

Los puntos críticos identificados para el establecimiento de barreras fueron el

diagnóstico, la prescripción (por acción u omisión), la información al paciente y el

traslado (indicación y requisitos del mismo).

La elaboración de una guía que desde la identificación de los puntos críticos en la

seguridad del paciente contemplase la atención a la patología aguda y urgente

pediátrica, abordada como documento de apoyo a la decisión y a la resolución

desde una visión eminentemente práctica, a través del motivo de consulta (no del

diagnóstico), recogiendo signos y síntomas clave o que pudieran pasar

desapercibidos, actuaciones a evitar en cada etapa de la atención, cuidados,

tratamientos, dosis e indicaciones y condiciones de derivación hospitalaria, si fuera

el caso, nos pareció la herramienta adecuada para dar respuesta a los fallos

identificados, a algunas de sus causas y a la disminución de los riesgos que

pudiesen tener lugar en los puntos críticos identificados.

La contemplación explícita de actuaciones (tanto por acción como por omisión)

vinculadas a la seguridad del paciente resulta un aspecto a resaltar, que está en

consonancia con iniciativas que se comienzan a desarrollar en países como Noruega

o Reino Unido (co-creating healthcare) que se basan en la construcción de

conocimiento que soporte la transformación que se necesita para que la asistencia

sanitaria sea segura y sostenible. Su desarrollo aboga por la calidad del cuidado y

de la asistencia centrándose en el paciente, considerando el riesgo en el

rediseño/diseño de los procesos asistenciales a lo largo de los mismos y siguiendo

el recorrido de dicho paciente.

La relación de temas tratados en la guía obedece a su consideración como motivo

frecuente de consulta (revisión bibliográfica y consenso del grupo de trabajo) o

como patología que entraña riesgo para la vida (emergencia).

Por último, queremos destacar que hemos querido tener en cuenta las especiales

características y medios con los que se cuenta en la atención sanitaria en este

ámbito y la consideración al abordaje del maltrato infantil en aquellos motivos de

consulta en los que debemos sospecharlos. Asimismo, deseamos hacer mención

expresa al anexo sobre los motivos de consulta relacionados con la lactancia

materna por la especial transcendencia que pueden tener en el mantenimiento de

la misma.




PRIMARIA





CEFALEA

Generalidades:

El dolor de cabeza es el síntoma de consulta neurológico más frecuente. En

los niños pequeños puede manifestarse en forma de llanto, irritabilidad,

balanceo y ocultación de la cabeza.

El manejo del niño con cefalea tiene como objetivo diferenciar un proceso

benigno de un trastorno neurológico grave.

Etiología:

Generalmente debida a infección

viral y ORL.

La cefalea secundaria a procesos

graves es poco habitual en el niño.

La cefalea de inicio simultáneo en

varios miembros de la familia es

típica en la intoxicación por

monóxido de carbono.

La cefalea asociada a patología

ocular suele presentar ojo rojo.

Las alteraciones de la refracción son

causa excepcional de cefalea.

La cefalea asociada a la masticación

sugiere disfunción de la articulación

temporomandibular (ATM).

Anamnesis:

Siempre que sea posible, debe ser obtenida del propio niño. Se completará

con la información aportada por la familia.

Antecedentes:

Historia psicológica y socio-familiar.

Medicamentos, sustancias, alcohol.

Cefaleas previas.

Antecedentes de riesgo de patología

intracraneal.

Antecedentes familiares de migraña

o trastornos neurológicos o

psiquiátricos.

Causas comunes

- Infección viral y ORL.

- Migraña.

- Cefalea tensional.

Causas de riesgo vital

- Infecciones del sistema nervioso central.

- Tumores.

- Hemorragia intracraneal.

- Crisis hipertensivas.

Otras

- Disfunción de la ATM.

- Intoxicación por monóxido de carbono.

- Cefalea en racimos.

- Hipertensión intracraneal idiopática.

- Fármacos: corticoides, anticonceptivos,

metilfenidato.

- Drogas y sustancias: alcohol, cocaína,

marihuana.

Antecedentes de riesgo

− Inmunodeficiencias.

− Cáncer o historia de cáncer.

− Coagulopatía o tratamiento anticoagulante.

− Anemia de células falciformes.

− Enfermedad cardíaca cianosante.

− Enfermedades neurocutáneas.

− Portador de válvula ventrículo-peritoneal.

− Traumatismo craneal moderado-severo.




PRIMARIA





Síntomas asociados: fiebre, síntomas infecciosos, neurológicos y autonómicos,

nivel de conciencia y estado mental.

Características de la cefalea:

Patrón temporal

Aguda: duración menor de 5 días. Aguda recurrente: episodios periódicos con intervalos libres de síntomas. Crónica no progresiva: episodios similares de más de 15-30 días de duración sin signos de alteración neurológica. Crónica progresiva: cefalea de intensidad creciente y de más de 15-30 días de duración.

Localización Hemicraneal, holocraneal, localizada, occipital, “en cinta de pelo”.

Carácter, inicio, duración Pulsátil, opresivo, abrupto, progresivo.

Intensidad Impide la actividad habitual (severa), la limita (moderada), no la

afecta (leve).

Predominio horario Vespertino, de madrugada, despierta por la noche.

Precipitantes, agravantes

Alimentos, medicamentos, estrés, luces, sonidos, exposición al sol, ejercicio físico.

Factores que mejoran Reposo, analgésicos.

Pródromos Aura.

La severidad del episodio no suele relacionarse con la gravedad del mismo.

Exploración:

Debe ser exhaustiva: general (atención a los hallazgos de la exploración

ORL, discromías, petequias, soplos cardíacos) y neurológica (signos

meníngeos y rigidez de nuca; en lactantes perímetro cefálico, fontanela y

suturas).

Temperatura y tensión arterial.

La exploración neurológica está alterada en la mayoría de los niños con

procesos intracraneales graves.

La historia y exploración física nos permiten reconocer signos y síntomas de alarma

de patología intracraneal.




PRIMARIA





Diagnóstico:

Clínico en la mayoría de los casos.

El diagnóstico de cefaleas primarias, no atribuible a otras patologías, sigue

los criterios de la International Classification of Headache Disorders 2013:

Cefalea tensional

Localización bilateral, carácter opresivo, de intensidad leve-moderada, con una duración

de minutos a días. El dolor no empeora con la actividad física rutinaria y no se asocia con

náuseas, pero puede haber fotofobia o fonofobia.

La cefalea occipital es rara en niños y puede orientar a una lesión

estructural.

Signos de hipertensión intracraneal

− Cefalea que despierta por la noche.

− Cefalea matutina.

− Vómitos progresivos.

− Empeora con Valsalva.

− Papiledema.

− Diplopía.

En lactantes:

− Fontanela abombada.

− Diástasis de suturas.

− Aumento brusco del perímetro cefálico.

− Irritabilidad.

− “Ojos en sol poniente”.

Signos y síntomas de alarma

- Cefalea súbita, explosiva.

- Alteración de la conciencia.

- Localización occipital o fija persistente.

- Cambio en el patrón habitual de cefalea.

- Cefalea crónica progresiva.

- Asociación a crisis epiléptica focal.

- Focalidad neurológica.

- Meningismo.

- Hipertensión intracraneal.

Migraña sin aura

Al menos 5 episodios de cefalea de 2-72

horas (no tratadas o tratadas sin éxito) con,

al menos, dos de estas características:

- Unilateral o bilateral.

- Pulsátil.

- Intensidad moderada-grave.

- Se agrava con la actividad física habitual o

es causa de que se evite dicha actividad.

- Durante la cefalea, al menos una de estas

características:

Náuseas y/o vómitos.

Fotofobia y fonofobia.

Migraña con aura

Al menos 2 episodios de cefalea con estas

características:

- Uno o más de las siguientes alteraciones

reversibles: visuales, sensitivas, discurso

o lenguaje, motoras, tronco cerebral,

retinianas.

- Al menos dos de las siguientes cuatro

características:

1. Al menos un síntoma de aura se

extiende gradualmente 5 ó más de 5

minutos y/o dos o más de los

síntomas se producen sucesivamente.

2. Cada síntoma del aura tiene una

duración de 5 a 60 minutos.

3. Al menos un síntoma del aura es

unilateral.

4. El aura es acompañado o seguido

durante los 60 minutos siguientes por

cefalea.




PRIMARIA





Tratamiento y cuidados:

Medidas generales:

o Tranquilizar en cefaleas primarias y secundarias benignas.

o Promover hábitos de sueño y alimentarios saludables.

o Evitar desencadenantes: estrés, alimentos, medicamentos, alcohol.

o Reposo en lugar tranquilo con poco ruido y luz.

Tratamiento farmacológico:

o Usar analgésicos precozmente y a dosis altas. Vía rectal o parenteral en

casos de intolerancia digestiva.

La asociación con codeína sólo se puede emplear en > 12 años.

o El sumatriptán intranasal (>12 años) puede usarse en migrañas que no

responden a otros analgésicos.

o El oxígeno al 100% es útil en la cefalea en racimos.

o Reservar el uso de antieméticos para migrañas con vómitos intensos. No

usar metoclopramida (ver anexo de medicación). No usar

domperidona si riesgo de arritmias, recibe medicamentos que

pueden prolongar el intervalo QT o inhibidores potentes del

citocromo CYP3AY o insuficiencia hepática moderada o severa.

o Evitar el uso indiscriminado de analgésicos en la cefalea tensional crónica

para prevenir la cefalea por abuso de analgésicos.

Derivación hospitalaria:

Impresiona de enfermedad

grave.

Estatus migrañoso.

Vómitos incoercibles.

Síntomas y signos de

alteración neurológica.

Cefalea abrupta de

extraordinaria severidad.

Meningismo.

Traumatismo craneoencefálico

moderado-severo.

Cefalea postraumática de más

de 8 semanas de duración.

Intoxicación por CO. Otras

intoxicaciones.

Fármacos en cefalea

- Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis/4-6 horas (máximo 60 mg/kg/día), vía oral. Dosis máxima 4 g/día. Vía rectal: 20 mg/kg/dosis/6 horas.

- Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis/6-8 horas (máximo 30-40 mg/kg/día), vía oral. Dosis máxima 2,4 g/día. − Metamizol: 12,5 mg/kg/dosis/6 horas, vía oral. − Codeína: 1 mg/kg/día/6-8 horas, vía oral. Sólo utilizar en mayores de 12 años. − Sumatriptán intranasal: 10 mg dosis (máximo 2 dosis al día, intervalo mínimo 2 horas). No administrar

segunda dosis si no hay respuesta a la primera. Sólo utilizar en mayores de 12 años.

− Domperidona: o < 12 años ó < 35 kg: 0,25 mg/kg/dosis/8 horas, vía oral. Dosis máxima 30 mg/día. No pautar esta

medicación por vía rectal en menores de 12 años. o ≥ 12 años y ≥ 35 Kg (ambas condiciones): 10 mg/8 horas, vía oral ó 30 mg/12 horas, vía rectal.




PRIMARIA


EN VIGOR: Junio 2016 SUSTITUYE A: Guía de actuación ante la patología urgente y

aguda pediátrica en atención primaria


Valorar en todos los casos la necesidad de canalización de acceso venoso y de

transporte sanitario medicalizado.

Bibliografía:

1. Bonthius DJ, Lee AG, Hershey AD. Headache in children: Approach to evaluation and general

management strategies. UpToDate, 2015. Disponible en: www.uptodate.com 2. King C. Emergent evaluation of headache in children. UpToDate, 2015. Disponible en:

www.uptodate.com 3. International Headache Society. Headache Classification Committee of the International

Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33(9) 629–808.

4. Cancho Candela R. Cefalea en el niño. Pediatr Integral 2011; XV: 868-875. Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2012/03/Pediatria-Integral-XV-9.pdf

5. Núñez Enamorado N, Simón de las Heras R. Cefaleas. En: Marín Ferrer M, Ordóñez Sáez O, Palacios Cuesta A, (eds). Manual de Urgencias de Pediatría. Hospital 12 de Octubre. Madrid: Ergón; 2011.

6. Quintana Prada MR. Cefaleas. En: Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas

SEUP-AEP, 2010. Disponible en: http://aeped.es/sites/default/files/documentos/cefaleas.pdf 7. Velázquez Fragua R, Arcas Martínez J. Cefalea aguda (I yII). En: García García S, Rubio

Sánchez-Tirado M (eds). Decisiones en Urgencias Pediátricas. Madrid: Ergon; 2010. 8. Campos Castelló, San Antonio Arce V. Cefalea en la infancia. En: Asociación Española de

Pediatría. Sociedad Española de Neurología Pediátrica. Protocolos diagnóstico-terapéuticos en pediatría. Protocolos de neurología, 2008. Disponible en: http://aeped.es/sites/default/files/documentos/30-cefalea.pdf

9. Eirís Puñal J, Gómez Lado C, Castro Gago M. Cefaleas. An Pediatr Contin 2006; 4: 12-23.

http://www.uptodate.com/


http://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2012/03/Pediatria-Integral-XV-9.pdf

http://aeped.es/sites/default/files/documentos/cefaleas.pdf

http://aeped.es/sites/default/files/documentos/30-cefalea.pdf




PRIMARIA





COJERA

Generalidades:

La cojera es un patrón de marcha anormal, causado por dolor, debilidad muscular o

deformidad del aparato locomotor.

Etiología:

La causa más frecuente son los traumatismos (evidentes o no), seguida de la

sinovitis transitoria de cadera.

La lesión causal puede localizarse en la extremidad inferior, pelvis, columna

vertebral, abdomen o sistema nervioso central.

Etiología de la cojera por edad

1-3 años 4-10 años 11-15 años

o Displasia del desarrollo de cadera

o Fractura de tibia de los primeros pasos

o Artritis séptica, osteomielitis o Neoplasias

o Sinovitis transitoria de cadera o Enfermedad de Perthes o Enfermedad de Sever o Enfermedad de Köhler o Artritis idiopática juvenil o Neoplasias

o Epifisiolisis femoral proximal o Enf. de Osgood-Schlatter o Condrolisis o Osteocondritis disecante o Coalición tarsal

Anamnesis:

Forma de inicio de la cojera, tiempo de evolución y, en caso de episodios

intermitentes, duración de los mismos y factores desencadenantes.

Investigar la presencia de dolor y sus características.

Antecedente de traumatismo, fiebre u otros síntomas generales (astenia,

pérdida de peso, artralgias) y la existencia de otros procesos infecciosos

previos o concurrentes.

Localización del dolor (el dolor de cadera puede irradiar hacia el muslo,

ingle o rodilla).

Características: el dolor constante sugiere infección o neoplasia; si aumenta

con la actividad o el deporte, puede ser mecánico; si es nocturno o después

del descanso, probablemente inflamatorio o tumoral.




PRIMARIA





Exploración:

Actitud del niño: postura antiálgica, apoyo, inspección de la marcha

espontánea si se produce.

Explorar cada articulación por separado y con inmovilización de las demás,

comparando siempre con extremidad contralateral, sin olvidar las

partes blandas, columna vertebral, pelvis y abdomen.

Valorar la movilidad activa y pasiva, así como las maniobras específicas

oportunas.

Diagnóstico:

En una primera evaluación, será necesario orientar el diagnóstico diferencial con un

buen manejo de la semiología clínica. La siguiente tabla puede ser útil si la causa se

localiza en la cadera.

Diagnóstico diferencial de las causas más frecuentes de coxalgia/cojera

Sinovitis transitoria de

cadera

Artritis séptica de cadera

Enfermedad de Perthes

Epifisiólisis cabeza femoral

Frecuencia ++ + + +/-

Sexo Varón (2:1) Indistinto Varón Indistinto

Edad 2-10 años Menor de 3 años 2-10 años Mayor de 7 años,

adolescentes

Dolor +++ +++ +/- (leve ) ++/-

Actitud Flexión y rotación

externa Flexión y rotación

externa Normal/Variable Normal/Variable

Antecedente Catarro vías altas -- Cojera Obesidad, cojera

Síntomas asociados

Buen estado general. Afebril.

Afectación del estado general. Fiebre.



Exploración física Limitación dolorosa

Limitación dolorosa Limitacion. Poco

dolor Limitación de movimientos


En caso de traumatismo previo, considerar la posibilidad de fractura y la

necesidad de estudio radiológico y tratamiento hospitalario. Si no hay

sospecha de fractura se valorará el tratamiento ambulatorio.

Si no hay traumatismo y la cojera no es aguda será necesario el estudio/

seguimiento por el pediatra.

No olvidar la importancia del diagnóstico precoz en:

o Artritis séptica y osteomielitis.

o Leucemias y tumores.

o Fiebre reumática y artritis idiopática juvenil.

o Enfermedad de Perthes.




PRIMARIA






Derivaremos al hospital de forma urgente cualquier sospecha de artritis

séptica, osteomielitis o proceso neoplásico, así como la sospecha de fracturas

que requieran inmovilización.

En general, la derivación hospitalaria no requiere transporte sanitario.

Bibliografía:

1. Martínez MV, Bombin JM. Cojera. En: Algoritmos diagnóstico-terapéuticos en urgencias

pediátricas de atención primaria. Madrid, 2012. 2. Climent FJ, Simó S. Cojera. En: Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Madrid, 2011. 3. Bueno A. Mi niño anda mal. Trastornos de la marcha. Form Act Pediatr Aten Prim. 2011;4(3):

156-62. 4. Alonso Hernández J. Evaluación del niño con cojera. Pediatr Integral. 2010; XIV(7): 533-40. 5. Merino R, García-Consuegra J. Cojera en Urgencias. En: Decisiones en urgencias pediátricas.

Madrid, 2011. 6. Garrido R, Luaces C. Cojera en la infancia. Protocolos de urgencias pediátricas. Asociación

Española de Pediatría, 2010. Disponible en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-urgencias-pediatricas

http://www.aeped.es/documentos/protocolos-urgencias-pediatricas





PRIMARIA





CONVULSIÓN

Generalidades:

Se puede manifestar con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de

carácter psíquico, con o sin pérdida de consciencia.

Puede desencadenarse por un estímulo transitorio que afecte a la actividad

cerebral (hipoglucemia, traumatismo, fiebre, infección del sistema nervioso

central).

Convulsión febril: crisis convulsiva asociada a fiebre que ocurre entre los 3

meses y 6 años, en ausencia de infección intracraneal o alteración

metabólica y en niños sin antecedentes de crisis afebriles. No producen la

muerte ni causan daño neurológico, cognitivo o psicológico en niños sanos.

Tras una primera convulsión el riesgo de desarrollo posterior de epilepsia

apenas se incrementa en relación a la población general.

Estado de mal convulsivo (status epiléptico): una convulsión o varias

de carácter recurrente que duran más de 30 minutos, durante los cuales no

se llega a recuperar la conciencia.

Período postictal o postcrítico: aquel que sigue normalmente a la

convulsión. Suele haber confusión, letargia, somnolencia, fatiga o

irritabilidad. Pueden aparecer cefaleas, vómitos, mialgias. Generalmente es

proporcional a la duración de la crisis. Puede aparecer déficit focal transitorio

que desaparece a medida que transcurre este período.

Anamnesis:

Características de la crisis: dónde se encontraba, qué estaba haciendo,

pérdida de conciencia, duración, tipo y secuencia de los movimientos,

desviación de la mirada, sonidos guturales, cianosis, salivación,

incontinencia de esfínteres, tratamiento en domicilio

Características del estado postcrítico.

Existencia de fiebre u otros síntomas acompañantes.

Existencia de pauta de tratamiento antibiótico en el momento de la

convulsión: puede enmascarar meningitis.

Antecedentes de convulsiones previas. Medicación antiepiléptica.

Antecedentes familiares de convulsiones. Antecedentes de enfermedades

neurológicas, metabólicas o traumatismos previos.

Estado vacunal: neumococo y H influenzae son la causa frecuente de

meningitis entre los 6 y los 12 meses.

• Investigar abuso de sustancias o alcohol en adolescentes.




PRIMARIA





Exploración:

Valoración de signos vitales y nivel de consciencia.

Exploración general: foco de infección, lesiones cutáneas, signos de

deshidratación.

Fontanela en lactantes.

Exploración neurológica y signos meníngeos.

Generalmente no son necesarios exámenes complementarios. Considerar

una glucemia en lactantes < 12 meses o con período postictal prolongado.

Diagnóstico:

Diagnóstico diferencial de procesos paroxísticos no epilépticos:


1. Estabilización de

funciones vitales

- Asegurar entrada de aire.

- Decúbito lateral (salvo si traumatismo previo). Cánula orofaríngea si fuese necesario.

- Administración de oxígeno. Monitorización continua con pulsioxímetro.

- Toma de constantes.

- Mientras se debe realizar una anamnesis rápida.

Crisis anóxicas:

Espasmo del sollozo. Síncope.

Trastornos paroxísticos del sueño:

Terrores nocturnos.

Movimientos anormales durante el sueño.

Alucinaciones hipnagógicas-hipnopómpicas.

Narcolepsia-cataplejía.

Trastornos motores paroxísticos:

Tics. Coreoatetosis paroxística. Discinesias paroxísticas yatrógenas. Tortícolis paroxístico del lactante. Síndrome de sobresaltos o hiperplexia. Estremecimiento. Temblor mentoniano hereditario. Síndrome de Sandifer. Síndrome distonía-mioclonía.

Otros trastornos paroxísticos:

Vértigo paroxístico benigno. Masturbación. Ensoñación. Migraña. Síndrome periódico.

Crisis de origen psicógeno:

Ataques de rabia o síndrome de descontrol episódico. Crisis psicógenas. Trastorno facticio o síndrome de Münchausen. Síndrome de Münchausen por poderes.




PRIMARIA





2. Medicación 1. Diazepam (microenema). Dosis: 0,5 mg/kg rectal. Dosis máxima: 10

mg por dosis. 2. Si no cede en 5-10 minutos, repetir dosis de diazepam y valorar

canalización de vía intravenosa. Dosis intravenosa de diazepam 0,2-0,3 mg/kg (dosis máxima: 10 mg por dosis), sin disolver, a ritmo muy lento. Detener infusión cuando ceda la crisis.

No se debe utilizar diazepam rectal en menores de 6 meses.

No se debe utilizar diazepam intravenoso en menores de un

mes.

No administrar más de 3 dosis de diazepam (cualquier vía de

administración).

• Por su efecto depresor de la respiración, se recomienda tener preparado todo el material necesario para garantizar un soporte ventilatorio adecuado, así como la medicación para revertir sus efectos: flumazenilo (0,05-0,2 mg/kg, intravenoso).

- Alternativa al diazepam: midazolam. Dosis: intravenosa 0,15 mg/kg;

intramuscular 0,3 mg/kg; intranasal o sublingual 0,2-0,3 mg/kg; rectal 0,3 mg/kg. Puede utilizarse a partir de los 3 meses.

3. Convulsión

persistente

Considerar el uso de difenilhidantoína (fenitoína): 15-20 mg/kg, vía

intravenosa, a pasar en 20-30 minutos. Dosis máxima: 1 g. Emplear sólo suero fisiológico (riesgo de cristalización de la vía si se emplea suero glucosado).

El tratamiento de la convulsión febril es el mismo que para cualquier crisis.

No hay evidencia de que la profilaxis de las crisis febriles evite el desarrollo

de epilepsia. Tampoco el tratamiento antitérmico ha demostrado

prevenir la aparición de crisis.

Errores más frecuentes en el tratamiento de las convulsiones:

o No oxigenar adecuadamente.

o Administrar dosis insuficientes de antiepiléptico.

o No dar tiempo a que la medicación alcance niveles terapéuticos.

o Tratar como convulsión algo que no lo es.


Mal estado general.

Sospecha de infección del sistema nervioso central.

Crisis de más de 30 minutos que no cede al tratamiento.

Crisis recidivantes dentro del mismo proceso febril.

Anomalías neurológicas postcríticas.

Dudas diagnósticas.

Edad menor de 1 año.

Valorar en todos los casos la necesidad de transporte sanitario medicalizado.




PRIMARIA





Bibliografía:

1. Asociación Española de Pediatría. Sociedad Española de Neurología Pediátrica. Protocolos de

neurología. Madrid, 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-neurologia

2. García García S, Rubio Sánchez-Tirado M, Ruza Tarrio F. Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva en niños. Emergencias 2005;17: 90-97. Disponible en: http://emergencias.portalsemes.org/descargar/actuacion-en-urgencias-ante-una-crisis-convulsiva-en-ninos/

3. Fernández Y. Crisis epilépticas. En: Benito J, Laces C, Mintegi S, Pou J. Tratado de urgencias en pediatría. Madrid, 2005.

4. Shinnar S, O´Dell C, Berg AT. Mortality following a first unprovoked seizure in children: a prospective study. Neurology 2005; 64: 880-882.

http://www.aeped.es/documentos/protocolos-neurologia

http://emergencias.portalsemes.org/descargar/actuacion-en-urgencias-ante-una-crisis-convulsiva-en-ninos/

http://emergencias.portalsemes.org/descargar/actuacion-en-urgencias-ante-una-crisis-convulsiva-en-ninos/




PRIMARIA





DIARREA

Generalidades:

Aumento del número de deposiciones en un período de 24 horas, siendo las heces

de escasa consistencia. En función de la etiología se puede asociar a otros

síntomas (con frecuencia vómitos y/o fiebre). En recién nacidos alimentados al

pecho se define según se aleje del patrón habitual.

Es aguda si dura menos de 14 días y prolongada si la duración es igual o mayor a

14 días (OMS).

Etiología:

Anamnesis:

Antecedentes personales: prematuridad, enfermedad crónica.

Aspectos epidemiológicos: época del año, ambiente epidémico familiar, guardería,

viajes, tipo de lactancia y de alimentación.

Peso anterior al cuadro actual.

Empleo de fármacos.

Evaluación de los síntomas: vómitos, características de las deposiciones

(presencia de moco, sangre, número y cuantía de las mismas), síntomas

generales.

Número de micciones del niño y valoración de la diuresis por la familia.

Principales causas

Infecciones - Enterales, generalmente víricas.

- No enterales: respiratoria, urinaria, meningitis/sepsis.

Otras

- Invaginación intestinal. - Apendicitis/peritonitis. - Errores dietéticos: introducción inadecuada de alimentos,

fórmulas hiperconcentradas, sobrealimentación, hipoalimentación.

- Alergia/intolerancia a proteínas de leche de vaca, intolerancia al

gluten, intolerancia a la lactosa.

- Fármacos.




PRIMARIA





Exploración:

Valoración del estado general.

Exploración completa.

Respiración: polipnea superficial en la acidosis.

Grado de deshidratación. Valorar siempre que sea posible la pérdida de peso ya

que se correlaciona con la pérdida de líquidos.


Los 8 pilares para el tratamiento correcto de la deshidratación por diarrea

según ESPGAHN:

1. Utilizar la solución de rehidratación oral (SRO) hipotónica: Na+ 60 mmol/l, glucosa 74-111

mmol/l.

2. La rehidratación oral con suero debe ser en 3-4 horas.

3. Seguidamente, dar alimentación normal (incluso sólidos, sin forzar).

4. Si tomaba lactancia materna, debe continuar con ella.

5. El uso de una fórmula especial NO está justificado.

6. El uso de una fórmula diluida NO está justificado.

7. Suplementar con SRO las pérdidas posteriores.

8. No administrar medicación innecesariamente.

Estimación clínica del grado de deshidratación

Signos clínicos

Cada uno de los

signos clínicos

puntúa 1 punto

- Elasticidad cutánea

disminuida.

- Relleno capilar > 2

segundos.

- Deterioro del estado

general.

- Ausencia de lágrimas.

- Respiración anormal.

- Mucosas secas.

- Ojos hundidos.

- Pulso radial anormal.

- Taquicardia > 150

latidos/min.

- Diuresis disminuida.

Grado de

deshidratación Leve Moderada Severa

Puntuación 1 - 2 3 - 6 7 - 10

Déficit 3 - 5% 6 - 9% > 10%

Pérdida líquido < 50 ml/kg 50 - 100 ml/kg > 100 ml/kg

Factores de riesgo de gravedad

Signos de alarma

- Prematuridad.

- Trastornos metabólicos.

- Compromiso inmune.

- Cirugía reciente.

- Infección concurrente.

- Pérdida de peso.

- Oliguria.

- Disminución de la actividad.

- Mal estado general.

- Lactantes < 3 meses con fiebre.




PRIMARIA





NO utilizar antidiarreicos ni antibióticos.

1. Rehidratación

- Las sales de rehidratación son los sueros indicados para la rehidratación. Pueden asociarse a cualquier medicación.

- Calcular el déficit de líquidos en función del grado de deshidratación y las pérdidas mantenidas (10 ml/kg de peso de SRO por cada deposición diarreica y 2 ml/kg de peso de SRO por cada vómito).

- Se administrarán en pequeñas cantidades y a intervalos frecuentes. Ej.: 5 ml cada 1 ó 2 minutos. Si existen vómitos utilizar volúmenes de 5 ml cada 5 - 10 minutos. Pueden aumentarse según tolerancia. La persistencia de diarrea y vómitos tras el inicio de la rehidratación oral no supone un fracaso de la misma. La corrección de la deshidratación y de la acidosis mejora los vómitos.

Advertir a la familia que lea siempre las instrucciones de preparación de la SRO

que se haya recomendado y que no se debe utilizar para preparar comidas ni

biberones.

Evitar utilizar sueros con concentraciones de sodio > 60 mEq/l.

NO son recomendables las soluciones caseras ni deportivas por disbalance iónico y

osmolar.

NO dar agua de arroz o caldos de pollo o verduras.

2. Alimentación

- Reintroducción precoz del alimento (si se hubiese retirado por no tolerancia): en general tras 3 - 4 horas de rehidratación o una vez se haya completado la misma si es más severa. La alimentación debe ser la habitual para la edad del niño. Restringir únicamente alimentos ricos en contenido graso y ricos en azúcares simples como zumos y refrescos. Ingesta frecuente y liviana.

- La lactancia materna debe ofrecerse y mantenerse todo el tiempo, incluso durante la fase de rehidratación.

- Lactancia con fórmula: se debe mantener la leche habitual sin diluir ni utilizar suero

para su preparación.

- Aunque el niño vomite suele tolerar tomas pequeñas y más frecuentes de alimentos.

- Se deben permitir los deseos del niño y adaptarlos a los alimentos recomendables.

- Se debe insistir en el aumento de la ingesta calórica durante al menos las dos semanas posteriores a la recuperación de la diarrea.

Las pautas de ayuno son inadecuadas.

No se aconseja diluir la leche.

No se aconseja administrar fórmulas exentas en lactosa, a base de soja o hidrolizado de

proteínas.




PRIMARIA






Deshidratación moderada-severa.

Signos de enfermedad grave.

Fracaso o contraindicación de la rehidratación oral.

Lactantes menores de 2 meses con cuadro clínico relevante.

Inseguridad para manejar la rehidratación en el domicilio.

Riesgo social.

Valorar la canalización de vía intravenosa y el transporte sanitario medicalizado.

Bibliografía:

1. Fleisher GR. Evaluation of diarrhea in children. UpToDate, 2015. Disponible en:

http://www.uptodate.com 2. Benéitez Maestre AM, de Miguel Durán F. Gastroenteritis aguda. Pediatr Integral 2015; XIX (1): 51-57.

Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2015-01/gastroenteritis-aguda/

3. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,

and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the

Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. JPGN,2014;59(1): 132-52.

Disponible en:

http://journals.lww.com/jpgn/Abstract/2014/07000/European_Society_for_Pediatric_Gastroenterology

,.26.aspx

4. Hernández Merino R. Soluciones de rehidratación oral.

(V.1.0/2010). En: Guía-ABE [en internet]. Disponible en: http://www.guia-abe.es/anexos-soluciones-

de-rehidratacion-oral

5. Jiménez San Emeterio J, Camps Rubiol T, Montón Alvarez, J. Tratamiento de la diarrea aguda infantil

en atención primaria. Inf Ter Sist Nac Salud 1998; 22: 109-116. Disponible en:

http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/diarrea.pdf


http://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2015-01/gastroenteritis-aguda/

http://journals.lww.com/jpgn/Abstract/2014/07000/European_Society_for_Pediatric_Gastroenterology,.26.aspx

http://journals.lww.com/jpgn/Abstract/2014/07000/European_Society_for_Pediatric_Gastroenterology,.26.aspx

http://www.guia-abe.es/anexos-soluciones-de-rehidratacion-oral

http://www.guia-abe.es/anexos-soluciones-de-rehidratacion-oral

http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/diarrea.pdf




PRIMARIA





DOLOR ABDOMINAL

Generalidades:

Puede ser reflejo de patología orgánica, tanto intraabdominal como

extraabdominal, o funcional (dolor abdominal funcional).

Diferenciar los cuadros que precisen tratamiento médico o quirúrgico urgente y/o

estudio hospitalario de los cuadros que pueden ser controlados de forma

ambulatoria o en domicilio.

Etiología: La edad orienta sobre la posible etiología.

Etiología más frecuente del dolor abdominal según la edad

Edad < 2 años 2-5 años 6-14 años

Quirúrgicos

Invaginación Vólvulo o malrotación intestinal Hernia incarcerada Divertículo de Meckel

Apendicitis Divertículo de Meckel Invaginación

Apendicitis Torsión testicular u ovárica Embarazo ectópico Colecistitis

Intraabdominal

Cólico del lactante GEA Estreñimiento

RGE APLV ITU

GEA ITU Estreñimiento

Púrpura de Schönlein-Henoch Adenitis mesentérica

GEA ITU Dolor abdominal funcional Estreñimiento EII RGE Hepatitis Pancreatitis

Extraabdominal

Infecciones virales Neumonías Patología testicular Traumatismos-maltrato

Infecciones virales Neumonía Asma Traumatismos-maltrato

Neumonía Amigdalitis estreptocócica Asma Embarazo Dismenorrea Epididimitis Enfermedad inflamatoria pélvica Cetoacidosis diabética Traumatismos-maltrato

GEA: gastroenteritis aguda; RGE: reflujo gastroesofágico; APLV: alergia a la proteína de leche de vaca; ITU: infección del tracto urinario; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.

Anamnesis:

Valorar características del dolor: localización, forma de comienzo, irradiación,

intensidad, duración, ritmo, frecuencia, alivio o empeoramiento del dolor en

relación con defecación, vómitos, ingesta de alimentos y postura.

Preguntar por síntomas acompañantes.




PRIMARIA





Investigar la posibilidad de traumatismos o síntomas en otros aparatos

(respiratorio o genitourinario).

Síntomas y signos de alarma: dolor no periumbilical, asimétrico o irradiado;

pérdida de peso; síntomas articulares; presencia de sangre en heces; vómitos

significativos; diarrea crónica o nocturna; presencia de fiebre; dolor nocturno que

despierta al niño, historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal y/o ulcus.

Exploración:

Exploración abdominal completa incluyendo auscultación abdominal (ésta debe

hacerse antes de la palpación). Exploración áreas genital e inguinal.

No olvidar la exploración general porque no siempre la causa es abdominal.

Diagnóstico:

En ausencia de síntomas o signos de alarma no es probable que los estudios

diagnósticos complementarios sirvan para revelar procesos orgánicos.

Una vez descartados estos procesos, el dolor abdominal recurrente funcional es el

diagnóstico más frecuente.


Ante un cuadro de dolor abdominal inespecífico de reciente aparición,

aconsejaremos observación en domicilio.

Hay que recomendar a la familia que vuelva si el dolor va en aumento y/o

aparecen otros síntomas acompañantes. Explicarles cuáles son en cada caso

los signos de alarma.

Analgesia adecuada al grado de dolor.

Dieta absoluta si vamos a indicar derivación hospitalaria.

Signos de alarma:

− Defensa involuntaria abdominal.

− Signos de rebote de la pared abdominal.

− Evidencia de pérdida de peso o desnutrición.

− Visceromegalias.

− Palpación de masas.

− Anomalías perianales.




PRIMARIA






Ante la aparición en la exploración de cualquiera de los signos de alarma

descritos.

En general, la derivación hospitalaria para valoración de un abdomen quirúrgico

no requiere transporte sanitario.

Bibliografía:

1. Román Riechmann E, Espín Jaime B. Problemas digestivos del niño. ¿Aplicamos bien las guías? En:

AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2015. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2015. p. 59-69. Disponible en: http://www.aepap.org/sites/default/files/cursoaepap2015p59-69.pdf

2. Moriano León S, Marcos Gómez N. Dolor abdominal. En: Algoritmos diagnóstico-terapéuticos en urgencias pediátricas de atención primaria. Madrid, 2012.

3. Lobete Prieto C, Miñones Suárez L, Montes Zapico B et al. Dolor abdominal crónico en la infancia. Mayo 2010. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/dolor-abdominal-cronico-infancia/

4. Rubio Berbel Tornero O, Clemente Yago F, García Rodríguez C et al. Dolor abdominal crónico y recurrente. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica y Asociación Española de Pediatría. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. Madrid, 2010. Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Protocolos%20SEGHNP.pdf

5. Murillo M, Brea Páez J. Dolor abdominal. En: Manual de urgencias en pediatría. Sevilla, 2009. 6. Vázquez López LA, Bravo Tabares MR. Dolor abdominal. En: Las 50 principales consultas en Pediatría

de Atención Primaria. Madrid, 2008. Disponible en: https://www.aepap.org/biblioteca/libros/las-50-principales-consultas-en-pediatria-de-atencion-primaria

7. Grupo de Gastroenterología Pediátrica de la Zona Sur (Madrid). Dolor abdominal crónico. En: Guías Conjuntas de Actuación Pediatría Primaria-Especializada en Patología Digestiva. Madrid, 2007. Disponible en: http://mcmpediatria.org/sites/default/files/sitefiles/protocolos/Dolor_abdominal_cronico_2007.pdf

8. Pérez Hernández AI. Dolor abdominal. En: Manual de urgencias pediátricas en atención primaria. Madrid, 2006.

9. Carranza Parejo V et al. Dolor abdominal agudo en la urgencia pediátrica. VOX PAEDIATRICA;2006:14(1): 30-6.

10. Early analgesia for children with acute abdominal pain. Green R et al. Pediatrics 2005;116(4): 978-83. 11. Kim MK et al. A randomized clinical trial of analgesia in children wiht acute abdominal pain. Acad

Emerg Med. 2002;9(4): 281-7. 12. García Aparicio J. Abdomen agudo en el niño. En: Asociación Española de Pediatría. Protocolos

diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Madrid, 2002. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/abdomen_agudo_0.pdf

http://www.aepap.org/sites/default/files/cursoaepap2015p59-69.pdf

http://www.fisterra.com/guias-clinicas/dolor-abdominal-cronico-infancia/

https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Protocolos%20SEGHNP.pdf

https://www.aepap.org/biblioteca/libros/las-50-principales-consultas-en-pediatria-de-atencion-primaria


http://mcmpediatria.org/sites/default/files/sitefiles/protocolos/Dolor_abdominal_cronico_2007.pdf

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/abdomen_agudo_0.pdf




PRIMARIA





EXANTEMAS

Generalidades:

Erupciones cutáneas generalizadas habitualmente asociadas a una enfermedad

infecciosa.

No existe ninguna lesión cutánea aislada cuya morfología sea patognomónica de

una determinada enfermedad infecciosa.

El diagnóstico se establece por la conjunción de datos de la epidemiología, la

anamnesis, la exploración física con valoración exhaustiva de la erupción y su

evolución y las exploraciones complementarias.

Se realizará una historia clínica preguntando principalmente por: enfermedades

previas, inmunizaciones, posibles contagios, toma de fármacos, excursiones al

campo, viajes, contacto con animales y síntomas acompañantes.

Signos y síntomas de alerta: irritabilidad, mal estado general,

petequias/exantema purpúrico.

a.- Exantemas víricos

*EDO: enfermedad de declaración obligatoria. Si es de declaración urgente, se ha de hacer en el mismo día en que se realiza el diagnóstico de sospecha del caso.

Enfermedades que cursan con exantema y requieren atención

urgente:

- Infección meningocócica.

- Enfermedad de Kawasaki.

- Síndrome del shock tóxico. - Síndrome de Stevens Johnson.




PRIMARIA





PAPULOVESICULOSOS Características del

exantema Etiología Edad

Síntomas acompañantes

Tratamiento

Varicela *EDO

Mácula-pápula-vesícula-costra en "cielo estrellado" (lesiones en todas las fases), cefalo-caudal Frecuentes sobreinfecciones

Virus varicela zoster

90% < 10 años

Fiebre, cefalea, prurito

NO DAR SALICILATOS Malestar/fiebre: paracetamol Prurito: dexclorfeniramina (0,15-0,3 mg/kg/d ) Sulfato de zinc 1/1000 Ver indicación de aciclovir a continuación de tabla

Herpes zóster *EDO

Vesículas agrupadas siguiendo el trayecto del nervio afectado

Virus varicela zoster

Adolescentes y adultos que hayan

pasado varicela

Sensación urente más que dolor

Sulfato de zinc 1/1000 NO ANTIVIRALES TÓPICOS Ver indicación de aciclovir a continuación de tabla

Mano-boca-pie

Lesiones ulceradas en cavidad oral y después exantema macular 2-8 mm que progresa a vesicular (vesícula gris en el centro con halo eritematoso) en laterales de dedos, palmas y plantas

Coxackie A16,

Enterovirus < 5años

50% fiebre, lesiones aftosas en boca

Sintomático

MACULOPAPULOSOS Características del



Tratamiento

Enterovirus Maculopapuloso y eritematoso, en ocasiones petequial

Coxackie A9 y Echo 9 <2 años Fiebre sin foco Meningitis aséptica Herpangina

Sintomático

Exantema

súbito

Lesiones rosadas maculopapulosas (2-3 mm Ø), primero en tronco y después en extremidades, de 1-2 días de duración

Herpes virus 6 y 7 <2 años Previo al exantema, fiebre alta (3-5 días)

Sintomático

Sarampión *EDO declaración urgente (mismo día de sospecha del caso)

A los 2-4 días del comienzo de síntomas, exantema maculopapular pardo-rojizo, céfalo-caudal, que

afecta a palmas y plantas

Paramixovirus

< 12 meses y

no vacunados

Catarro de vías altas, fiebre alta, conjuntivitis y malestar; manchas de Koplik (pequeñas pápulas blanco

azuladas) en mucosa oral, patognomónicas

Sintomático

Rubeola *EDO declaración urgente (mismo día de sospecha del caso)

Maculopapular rosado céfalo-caudal, menos intenso que el sarampión

Togavirus No

vacunados

50% asintomáticos 50% con fiebre, cefalea, odinofagia, adenitis occipital/retroauricular

Sintomático

Megaloeritema/

eritema

infeccioso

Eritema macular en mejillas (niño abofeteado) y exantema maculopapular en enrejado en tronco y nalgas; rebrotes frecuentes

Parvovirus B19 4-10 años Febrícula, cefalea Sintomático

Gianotti Crosti/

acrodermatitis

papulosa

Pápulas de 2-5 mm en cara, nalgas y superficie extensora de extremidades de 3-4 semanas de duración

Virus hepatitis B, Virus Epstein-Barr,

Citomegalovirus, etc.

Cualquier edad

Malestar general, fiebre, adenopatías

Sintomático




PRIMARIA





Indicación de tratamiento con aciclovir en VARICELA (20 mg/kg/6 h, vía oral,

durante 5 días; máximo 800 mg/dosis) en las primeras 24-48 horas en:

o Adolescentes (≥ 12 años) no vacunados.

o Trastornos crónicos cutáneos o pulmonares.

o Tratamientos crónicos con salicilatos/corticoides sistémicos.

Indicación de tratamiento con aciclovir en HERPES ZOSTER (20 mg/kg/6 h,

vía oral, durante 5 días; máximo 800 mg/dosis) en las primeras 72 horas:

o Lesiones cutáneas localizadas en zonas de nervios craneales (oftálmico,

pabellón auricular).

o Dermatitis atópica grave con lesiones eccematosas extensas.

o Afectación de más de un segmento de superficie cutánea.

o Lesiones hemorrágicas.

o Más de 50 lesiones cutáneas.

La varicela y el herpes zoster en inmunodeprimidos requieren tratamiento con

aciclovir intravenoso. Deben ser derivados al hospital.

PETEQUIALES Características del



Tratamiento

Síndrome

papular-

purpúrico en

“guante y

calcetín”

Edema simétrico, doloroso y eritematoso en manos y pies que evoluciona a pápulas purpúricas petequiales Autolimitado a 1-2 semanas

Parvovirus B19

Adolescentes y adultos jóvenes

S. constitucional, artralgias, mialgias, adenitis

Sintomático

Infecciones

por

enterovirus

Exantema petequial, rubeoliforme o morbiliforme céfalo-caudal

Autolimitado a 5-8 días

Echovirus 9 Más frecuente en niños pequeños

Meningitis linfocitaria

Sintomático

Exantema petequial puntiforme descendente con elementos < 2 mm Autolimitado a 1 semana

Coxackie A9 Más frecuente en niños pequeños

Fiebre, enantema, adenitis cervicooccipital

Sintomático




PRIMARIA





b.- Exantemas bacterianos

Características del exantema

Etiología Edad Síntomas

acompañantes Tratamiento

Escarlatina

Micropapuloso, rojo, áspero (en papel de lija), más marcado en pliegues como líneas transversales purpúricas (signo de Pastia), palidez perioral (triángulo de Filatov); descamación a los 7 días

Estreptococo β-hemolítico del grupo A

3-14 años

Odinofagia, adenopatía cervical, fiebre alta; lengua aframbuesada

< 27 kg: penicilina V, vía oral, 250 mg/12h, 10 días > 27 kg: penicilina V, vía oral, 500 mg/12h, 10 días Alternativa: amoxicilina, vía oral, 50 mg/kg/d, en 1-3 dosis, 10 días Si alergia: macrólidos

Síndrome

shock tóxico

Eritema generalizado→exantema escarlatiniforme→ampollas→exfoliación

S. pyogenes/ S. aureus

3-15 años

Malestar general, aspecto tóxico, hipotensión, fiebre alta

DERIVACIÓN HOSPITALARIA Canalizar acceso venoso

Meningococemia *EDO declaración urgente (mismo día de sospecha del caso)

Inicialmente macular/maculopapular inespecífico, posteriormente petequial, purpúrico que no desaparece a la vitropresión Petequias por debajo de línea intermamilar: mayor riesgo de que el agente causal sea el meningococo

Neisseria meningitidis

Cualquier edad

Afectación de estado general Fiebre, vómitos, cefalea, artralgias, etc. Shock séptico

DERIVACIÓN HOSPITALARIA Se recomienda iniciar tratamiento antibiótico prehospitalario si clara sospecha de infección meningocócica, sin retrasar con ello ni el traslado al hospital ni el inicio de otras medidas terapéuticas: administrar una dosis de ceftriaxona (50 mg/kg), vía intramuscular o intravenosa Profilaxis a contactos según instrucciones de salud pública

Impétigo

Ampolloso: menos frecuente No ampolloso: pápulas-

vesículas-costra melicérica (amarillenta), sobre todo alrededor de la nariz

Estafilococo/

estreptococo

Cualquier

edad

Eliminar costras Ácido fusídico/mupirocina, vía tópica, 3 veces/día, 7 días Si mayor afectación: cloxacilina o amoxicilina/ ácido clavulánico, vía oral




PRIMARIA





c.- Otros exantemas

Características del


Síntomas

acompañantes Tratamiento

Fiebre

botonosa *EDO

Lesiones bien delimitadas, no confluentes, sobreelevadas que se generalizan afectando a palmas y plantas

Rickettsia

conorii

Cualquiera, antecedente

de estancia en

el campo y/o estancia con

animales

Fiebre brusca y elevada, mancha negra (escara negruzca con borde

eritematoso, indolora, que corresponde con la picadura de la garrapata)

Doxiciclina, vía oral, 2-4 mg/kg/d en 1 ó 2 dosis durante 3 días; no administrar en menores de 8 años Si alergia a tetraciclinas: josamicina, vía oral, 50 mg/kg/d, en 2 dosis, durante 5 días No indicada profilaxis si sólo se visualiza garrapata adherida pero no hay ningún síntoma

Kawasaki

Polimorfo (aspecto como sarampión, escarlatina, maculopapular) y difuso, sobre todo en cara y tronco

Desconocida < 5años

Fiebre de más de 5 días de evolución, inyección conjuntival sin secreción, labios fisurados, mucositis, eritema/edema/descamación de manos y pies,

adenitis cervical

DERIVACIÓN HOSPITALARIA

Eritema

multiforme

Minor: lesiones simétricas, persistentes, en "diana", localizadas en superficie extensora de extremidades, palmas y plantas

Múltiple: bacterias,

virus, fármacos

Cualquiera

Minor: no DERIVACIÓN HOSPITALARIA SI SOSPECHA DE STEVEN JOHNSON Evitar traumatismos de la piel durante el traslado

Mayor o Steven Johnson:

eritematoso con bullas/vesículas que se rompen dejando piel denudada

Mayor: fiebre, malestar, escalofríos, conjuntivitis, uveítis

Toxicodermias

Aparece 1ª-3ª semana postexposición o a los pocos días de suspenderlo Polimorfo (95% eritematoso maculopapular) desde tronco hacia extremidades

Fármacos Cualquiera Fiebre no muy elevada, prurito

Retirada inmediata del fármaco

Púrpura de

Schönlein –

Henoch

Púrpura palpable en nalgas y extremidades inferiores

Desconocida 6 años, varones

Artralgias, afectación digestiva y renal

DERIVACIÓN HOSPITALARIA

Pitiriasis

rosada de

Gibert

Lesiones eritematosas descamativas que siguen líneas de tensión de la piel (imagen en abeto) Mancha heráldica: gran lesión inicial en tronco Autolimitado a 4-6 semanas

Desconocida Adolescentes,

adultos jóvenes

Asintomático, prurito moderado

Sintomático




PRIMARIA





Bibliografía:

1. Silva Rico JC, Torres Hinojal MC. Diagnóstico diferencial de los exantemas. Pediatr Integral

2014;XVIII(1): 22-36. Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2014/xviii01/03/22-36%20Exantemas.pdf

2. García Gallego A, Armengol Alegre J. Exantemas en la infancia. AMF 2013;9(5): 270-7. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1142

3. Criado Vega E. Exantemas en la infancia. En: Las 50 principales consultas en pediatría de atención

primaria. Madrid, 2008. Disponible en: https://www.aepap.org/biblioteca/libros/las-50-principales-consultas-en-pediatria-de-atencion-primaria

4. Rodriguez Gallego Y, Prada Pereira T, Lorenzo Torvisco JM, Fernández Fernández G. Diagnóstico diferencial de los exantemas. En: Guía de actuación en urgencias. León, 2007. Disponible en: http://www.dep4.san.gva.es/contenidos/urg/archivos/enlaces/Guia_Urgencias_3_ed_interactivo.pdf

5. García Guzmán P. Exantemas. En: Manual de urgencias pediátricas en atención primaria. Madrid, 2006.

6. García Guzmán P. Urgencias dermatológicas. En: Manual de urgencias pediátricas en Atención Primaria. Madrid, 2006.

7. Galán Gutiérrez M, Moreno Giménez JC. Exantemas virales en la infancia. Pediatría integral 2004;VIII(4): 289-314.

http://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2014/xviii01/03/22-36%20Exantemas.pdf

http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1142



http://www.dep4.san.gva.es/contenidos/urg/archivos/enlaces/Guia_Urgencias_3_ed_interactivo.pdf




PRIMARIA





FIEBRE

a.- TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

Generalidades:

Se define como fiebre el aumento de la temperatura por encima de 38ºC.

La fiebre optimiza la respuesta inmune a las infecciones.

La percepción de la familia sobre la fiebre debe ser considerada válida y

tomada en serio.

Preguntar a la familia sobre forma de toma de temperatura y administración de

fármacos.


La sola presencia de fiebre no siempre obliga a iniciar un tratamiento.

No hay evidencia de que el bajar la fiebre disminuya la morbimortalidad del

proceso.

El objetivo del tratamiento NO debe ser alcanzar la temperatura normal, sino

mejorar el estado general del paciente.

Hay que asegurar una hidratación adecuada y evitar arropamiento excesivo.

No recomendar el uso rutinario de medidas físicas (pueden aumentar la

temperatura central por vasoconstricción cutánea).

En cuanto a los antitérmicos hay que saber:

o Su uso no previene la recurrencia de convulsiones febriles.

o Paracetamol e ibuprofeno tienen un perfil de eficacia y seguridad similar a

dosis adecuadas, aunque el ibuprofeno se desaconseja en menores de 6

meses.

o El uso alternante de ibuprofeno y paracetamol carece de evidencia científica

para el tratamiento de la fiebre y aumenta el riesgo de toxicidad.

o La respuesta de la fiebre a los antipiréticos no sirve para diferenciar entre

infección grave o leve.

Dosificar según peso y no por edad. Confirmar el peso del niño antes de

indicar la dosis que le corresponde.

Estar atentos a la concentración de la presentación farmacéutica.

Asimismo, preguntar por la presentación de la que disponen en domicilio para

comprobar la dosificación.

Advertir a la familia que el envase siempre trae una jeringa, que es la que

deben utilizar para medir la dosis que corresponde al niño (no la de otro

envase o de otro medicamento).

Al escribir el tratamiento, pautar la dosis en mililitros por ser éstas las

unidades a las que la familia está más habituada. Si dudan, mostrar una

jeringa.




PRIMARIA





FÁRMACO Dosis vía oral Dosis vía rectal Dosis máxima

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas 15 mg/kg/dosis cada 6 horas 60 mg/kg/día

Ibuprofeno 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas

*Si peso > 40 kg: 400 mg cada 6-8 horas - 30-40 mg/kg/día

Metamizol 12,5 mg/kg/dosis cada 6 horas - -

DECÁLOGO DE LA FIEBRE (AEPap)

1. La fiebre no es una enfermedad. Sirve para defendernos contra las infecciones causadas tanto por virus como por bacterias.

2. La fiebre por sí misma no causa daño cerebral, ni ceguera, ni sordera, ni muerte.

3. Algunos niños predispuestos (4%) pueden tener convulsiones por fiebre. Tratar la fiebre no previene estas convulsiones. Nunca se debería dar medicamentos para bajar la fiebre con este fin.

4. Sólo hay que usar medicamentos para la fiebre si hay malestar o dolor. El ibuprofeno y el paracetamol tienen la misma eficacia para tratar el dolor. Sus dosis se calculan según el peso del niño, no según la edad. No es aconsejable alternar o combinar ambos medicamentos. No

se debe dar Aspirina®.

5. Se desaconseja el uso de paños húmedos, friegas de alcohol, duchas o baños para bajar la fiebre.

6. No cubrir ni desabrigar demasiado al niño con fiebre.

7. El niño con fiebre debe estar bien hidratado. Hay que ofrecer líquidos a menudo, a ser posible con hidratos de carbono (zumos de frutas, batidos, papillas, etc.).

8. Está desaconsejado el uso de paracetamol o ibuprofeno tras la vacunación para prevenir las

reacciones febriles o las reacciones en las zonas de infección.

9. Ni el grado de la fiebre ni la respuesta al tratamiento antitérmico nos orientan sobre la gravedad de la infección ni si está causada por virus o bacterias.

10. Debe vigilar signos de empeoramiento y consultar de forma urgente si su hijo tiene:

o Manchitas en la piel, de color rojo oscuro o morado, que no desaparecen al estirar la piel de alrededor.

o Decaimiento, irritabilidad o llanto excesivo difícil de calmar. o Rigidez de cuello. o Convulsión o pérdida de consciencia. o Dificultad para respirar (marca las costillas y hunde el esternón, se oyen como silbidos

cuando respira, respiración muy rápida, agitada, etc.).

o Vómitos y/o diarrea persistentes o muy abundantes que causen deshidratación (lengua

seca, ausencia de saliva, ojos hundidos, etc.). o Si no orina o la orina es escasa. o Siempre hay que consultar urgentemente si tiene fiebre un niño menor de tres meses

de edad.




PRIMARIA





b.- FIEBRE SIN FOCO

Generalidades:

Proceso febril agudo en el que la causa no se descubre después de una anamnesis

y exploración física exhaustiva.

Especial importancia en menores de 3 años por el riesgo de enfermedad

bacteriana grave o bacteriemia oculta.

Etiología:

La causa más frecuente son las infecciones víricas. En menores de 1 mes las

bacterias causan 15-30% de las infecciones.

La erupción dentaria no debe considerarse como causa de fiebre.

Anamnesis:

Estado vacunal (neumococo, sin olvidar preguntar por el resto de vacunas que le

corresponderían por edad).

Factores de riesgo neonatal en menores de 3 meses.

Enfermedades crónicas/inmunodeficiencias.

Malformaciones tracto urinario.

Preguntar sobre forma de toma de temperatura y administración de fármacos.

Dirigida a descartar infecciones bacterianas graves: meningitis, septicemia

(meningicoco y otros), neumonía, infección del tracto urinario, infección

osteoarticular.

Exploración:

Atentos a SIGNOS DE INFECCION GRAVE:

A- Alerta o actividad disminuida.

B- (breath): signos de dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, estridor, tiraje).

C- Alteraciones en la circulación/color (taquicardia, palidez, petequias, perfusión).

D- Diuresis disminuida, signos de deshidratación.




PRIMARIA





Valoración estado general según escala de Yale (3-36 meses):

Escala de Yale

Normal (1 punto)

Afectación moderada (3 puntos)

Afectación grave (5 puntos)

Puntuación

Estado general

Alerta Obnubilado No responde

≤ 10: Bajo riesgo de

EBPG*

11-15:

Riesgo medio de EBPG*

Respuesta a estímulos

Sonríe-alerta

Respuesta breve Inexpresivo

Llanto Fuerte Quejumbroso Débil

Reacción con los padres

Contento Llanto intermitente Llanto continuo

≥ 16: Alto riesgo de

EBPG* Color Rosado Acrocianosis Pálido-grisáceo

Hidratación Normal Mucosas secas Signo de pliegue +

*EBPG: enfermedad bacteriana potencialmente grave.

Síntomas/signos específicos de sospecha:

1. Meningitis/sepsis meningocócica:

a. Mal estado general.

b. Lesiones petequiales > 2mm (púrpura).

c. Relleno capilar > 3 segundos.

d. Rigidez nuca.

Al inicio del cuadro estos síntomas suelen estar ausentes.

2. Neumonía:

a. Taquipnea: > 60 rpm en menores de 6 meses; > 50 rpm en ≥ 6 meses.

b. Crepitantes en auscultación pulmonar.

c. Signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, tiraje).

d. Cianosis.

e. Saturación O2 < 95%.

3. Infección del tracto urinario (ITU):

a. Tener en cuenta en todo lactante menor de 3 meses.

b. > 3 meses: vómitos, rechazo del alimento, irritabilidad/decaimiento, dolor

abdominal, aumento en frecuencia urinaria/disuria.




PRIMARIA





c. factores de riesgo: varón menor de 6 meses, anomalías del tracto urinario,

ITU previa, temperatura > 39ºC de más de 48 horas de evolución.

Las tiras reactivas no sirven para realizar un diagnóstico de certeza. Ante

sospecha de ITU (esterasa leucocitaria y/o nitritos positivos en la tira de

urianálisis), derivar al hospital para recoger urocultivo antes de pautar

tratamiento. No iniciar tratamiento antibiótico sin recogida de urocultivo

previo con método adecuado (estéril).

4. Bacteriemia oculta:

a. Poco frecuente. La mayoría ocurre en niños de 3 - 36 meses.

b. El 95% están producidas por neumococo y el 75% presentan una

resolución espontánea.

c. La fiebre > 39ºC y la afectación del estado general aumentan el riesgo de

bacteriemia en niños de 3 - 36 meses.

d. Recordar preguntar sobre el estado vacunal.


Todos los menores de 3 meses.

Signos de gravedad.

Niños entre 3 y 36 meses con Yale ≥ 11 y/o aspecto tóxico.

Fiebre de más de 10 días sin foco y sin intervalo afebril > 48 horas.

Fiebre sin foco y convulsión febril.

Enfermedad crónica de base descompensada.

Necesidad de realizar urocultivo.

c.- SOSPECHA DE SEPSIS

Generalidades:

Sepsis: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) en presencia o

como resultado de una infección.

Etiología:

La sepsis meningocócica es la causa de sepsis de origen comunitario más

frecuente en pediatría (90% de los casos de sepsis con púrpura).

Anamnesis:

Antecedentes, duración del cuadro y tratamientos antibióticos previos.




PRIMARIA





Exploración:

TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA:

o APARIENCIA: nivel de conciencia, actividad espontánea (postrado, quejoso),

estado (irritable, obnubilado).

o RESPIRACIÓN: taquipnea, signos de dificultad respiratoria.

o CIRCULACIÓN: color piel (palidez, piel moteada), signos de mala perfusión

(extremidades frías, pulsos periféricos débiles).

Diagnóstico:

Dos o más de los siguientes signos (uno de los 2 tiene que ser fiebre o

leucocitosis*):

Edad Frecuencia respiratoria

(rpm)

Frecuencia cardíaca

(lpm)

Temperatura (ºC)

< 1 m > 60 > 190 > 38 ó < 35,5

1 - 12 m > 45 > 160 > 38,5 ó < 36

1 - 2 a > 40 > 140 > 39 ó < 36

2 - 5 a > 35 > 130 > 39 ó < 36

5 - 12 a > 30 > 120 > 38,7 ó < 36

12 - 15 a > 25 > 100 > 38,5 ó < 36

*En el ámbito de las urgencias en atención primaria no es posible la valoración de la leucocitosis, pero los autores han considerado útil recoger en este tema los criterios diagnósticos de sepsis pues orientan la sospecha y apoyan la decisión clínica a tomar.

Posible sepsis meningocócica (ver también en Exantemas):

Fiebre, malestar, taquicardia y vómitos.

Deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensión.

Rash petequial diseminado (la localización de las petequias por debajo de

la línea intermamilar aumenta el riesgo de infección meningocócica).


La primera medida en la sepsis es la infusión de líquidos y procurar la

administración de la primera dosis de antibiótico a la mayor brevedad

posible; ceftriaxona 50 mg/kg, vía intramuscular o intravenosa.

La expansión con fluidos agresiva durante la primera hora disminuye la

morbimortalidad sin aumentar el riesgo de edema agudo de pulmón.

Objetivo: restaurar tensión arterial y relleno capilar en la primera hora.

Infusión de líquidos: administrar émbolos de cristaloide (suero

fisiológico) a 20 ml/kg cada 5-10 minutos. Repetir hasta un máximo

de 160 ml/kg. Si no se obtiene una respuesta adecuada

administrar coloides.

1. Temperatura corporal

central > 38,5ºC ó < 36ºC.

2. Taquicardia (según edad).

3. Taquipnea (según edad).

4. Recuento leucocitario

elevado o disminuido para

su edad ó > 10% de

neutrófilos inmaduros*.




PRIMARIA





Monitorizar frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y

saturación O2.

Mantener adecuada oxigenación: saturación O2 > 95%.

Control de glucemia para mejorar contractilidad cardiaca.


SIEMPRE, ANTE LA MENOR DUDA Y A LA MENOR BREVEDAD

POSIBLE.

Solicitar transporte sanitario medicalizado.

El traslado se hará manteniendo todas las medidas de monitorización de

los parámetros mencionados y continuando con la infusión de líquidos.

Bibliografía:

1. Ruiz Contreras J, Albañil Ballesteros MR. Abordaje del niño con fiebre sin foco. En AEPap ed.

Curso de Actualización Pediatría 2015. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2015. p. 31-8. Disponible en: https://www.aepap.org/sites/default/files/cursoaepap2015p31-38.pdf

2. Fernández-Cuesta Valcarce MA. Guía de algoritmos en pediatría de atención primaria. FIebre sin foco en el niño menor de 36 meses. AEPap. 2015 (en línea). Disponible en: algoritmos.aepap.org

3. Mark Waltzman, MD. Inicial management of shock in children, Sep 2014. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-shock-in-children

4. CG160 -Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years, May 2013. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/cg160

5. Miguel Ángel Fernández-Cuesta Valcarce. Fiebre y convulsiones febriles. AMF 2013;9(5): 263-9. Disponible en: https://www.aepap.org/biblioteca/libros/las-50-principales-consultas-en-pediatria-de-atencion-primaria

6. Laso Murillo P, Romero Muñoz C. Fiebre sin foco. En: Algoritmos diagnóstico-terapéuticos en urgencias pediátricas de atención primaria. Madrid, 2012.

7. Rodrigo Gonzalez de Liria C, Mendez Hernández M. Fiebre sin foco. En: Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica, 2011. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos

8. NWS Health. Clinical practice guideline. Infants and children: acute management of fever, Sept 2010. Disponible en: http://www0.health.nsw.gov.au/policies/pd/2010/pdf/PD2010_063.pdf

9. CG102 -Bacterial meningitis and menigococcal septicaemia in children and young people, June 2010. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG102

10. Alonso Salas MT, de Carlos Vicente JC, Gil Antón J, Pinto Fuentes I, Quintilla Martinez JM, Sánchez Diaz JL. Documento de consenso SECIP-SEUP sobre manejo de sepsis grave y shock séptico en pediatría. Protocolos SECIP-SEUP, 2009. Disponible en:

11. http://www.seup.org/pdf_public/pub/consenso_sepsis_shock.pdf 12. El-Asmar Osman A, Fernández-Cuesta Valcarce MA, El Chaar Tabbara A. Fiebre. En: Las 50

principales consultas en pediatría de atención primaria. Madrid, 2008. Disponible en: https://www.aepap.org/biblioteca/libros/las-50-principales-consultas-en-pediatria-de-atencion-primaria

https://www.aepap.org/sites/default/files/cursoaepap2015p31-38.pdf

algoritmos.aepap.org

http://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-shock-in-children

http://guidance.nice.org.uk/cg160



http://www.aeped.es/protocolos

http://www0.health.nsw.gov.au/policies/pd/2010/pdf/PD2010_063.pdf

http://guidance.nice.org.uk/CG102

http://www.seup.org/pdf_public/pub/consenso_sepsis_shock.pdf






PRIMARIA





HERIDAS, AMPUTACIONES Y TRAUMATISMO DENTAL

a.- HERIDAS

Anamnesis:

Mecanismo de producción de la herida y materiales que han estado en

contacto con la misma (posibles contaminaciones).

Alergias.

Vacunación antitetánica.

Otros síntomas: inconsciencia, vómito, cefalea, etc.

Exploración:

Extensión y profundidad de la lesión, características del sangrado (sábana,

pulsátil, etc.) y/o agentes contaminantes (restos de tela, arena, astillas,

cristales, etc.).

En caso de heridas profundas, perforantes o amputaciones será necesaria

valoración hemodinámica (relleno capilar, pulso y PA).

Descartar afectación vascular, nerviosa o tendinosa. Una buena movilidad

activa y conservación de la sensibilidad suelen ser suficientes para

descartarlo.

Diagnóstico:


Lavar minuciosamente la herida con suero fisiológico, retirando cuerpos

extraños (tierra, piedras, astillas, etc.).

Se puede emplear clorhexidina al 1% (solución acuosa) como antiséptico.

NO usar povidona yodada en menores de 1 mes.

Valorar si precisa sutura.

Limpias Sucias

< 6 horas de evolución. No penetrante. No existe tejido desvitalizado.

No suciedad.

> 6 horas de evolución. Herida contaminada:

- Con esfacelos, necrosis, detritus.

- Con contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraños. - Con signos de infección.

Heridas especiales: mordeduras, arañazos, arma de fuego, líquido caliente a presión, carniceros, sanitarios.




PRIMARIA





La lidocaína es el anestésico más utilizado en pediatría. La dosis de

infiltración es 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de lidocaína al 1% - 10 mg/ml-).

Inyectar desde la periferia de la herida hasta su centro a través de la piel

sana. Máximo: 3-5 mg/kg. Su efecto comienza en 3-5 minutos (esperar para

empezar a suturar).

No utilizar anestésicos con adrenalina en zonas distales.

Cierre de la herida:

o Herida limpia: cierre primario de la herida.

o Herida sucia: cierre por 2ª intención (desbridar y drenaje) y

amoxicilina/clavulánico (40 mg/kg/día de amoxicilina, con

formulación amoxicilina/clavulánico 4/1), en 3 dosis durante 7 días.

Suturas adhesivas: pegar un extremo a un lado de la herida (debe estar bien

seco), tirar de él para aproximar los bordes y pegar el otro extremo. Es conveniente

comenzar por el centro de la herida y continuar hacia los extremos. Separar las

tiras 0,5 - 1 cm. Posteriormente colocar una tira paralela a cada lado de la herida

para fijar los extremos de los puntos. Para retirar estos puntos se deben tirar de los

extremos simultáneamente hacia arriba.

Sutura con seda: se debe comenzar por el centro y

continuar hacia los extremos. Conviene dar al hilo 3

nudos. Dejar cabos de aproximadamente 1-1,5 cm

de longitud. Para retirar los puntos, tirar del cabo

hacia arriba, cortar y tirar hacia el lado contrario.

Zona anatómica Sutura cutánea Retirada de puntos

Cuero cabelludo Seda 2/0 – 3/0 8 - 10 días

Cuello y cara Seda 4/0 – 6/0

Monofilamento 4/0 – 6/0 4 - 6 días

Tórax, abdomen,

espalda y extremidades

Seda 3/0 – 4/0

Monofilamento 3/0 , 4/0 8 - 12 días

Sutura con grapas: en general reservadas al cuero cabelludo; también útiles en

tronco y extremidades. No deben utilizarse en cuello, manos o pies.

Sutura con adhesivo tópico: para su utilización las heridas deben cumplir las

siguientes condiciones:

- Heridas limpias (en las 6 primeras horas).

- Bordes lineales y lisos que faciliten sus contactos.

- No afectación de planos profundos.

- Recomendado para heridas de menos de 5 cm de longitud.

No usar adhesivo tópico en:

- Heridas con signos de infección local activa o gangrena.

- Heridas causadas por mordeduras de animales (incluida la humana).

- Mucosas o uniones mucocutánea (labios, cavidad oral), ni en lugares

de la piel expuestos a humedad continua (axilas, zona inguinal).

- Heridas en zonas con abundante vello (p. ej., scalp).

- Heridas anfractuosas, estrelladas o cuyos bordes no se puedan

oponer fácilmente.

- Heridas en articulaciones (codos, nudillos, rodillas, nalgas, etc.) o en

zonas que soporten gran tensión, excepto si se va a inmovilizar la

zona.

- Pacientes con hipersensibilidad conocida al cianoacrilato o

formaldehído.




PRIMARIA





Valorar profilaxis antitetánica

Antecedentes vacunales Heridas limpias Heridas sucias

No vacunación, incompleta* o desconocida

Vacunación Vacunación +

inmunoglobulina antitetánica

Vacunación correcta No vacunación No vacunación

*En caso de vacunación incompleta se debe completar la vacunación.

Cubrir la herida durante 24 horas, excepto en cara y cuero cabelludo que se

deben dejar al aire.

Mantener la herida seca 24 horas, después lavarla con agua y jabón.

Heridas especiales

Heridas en manos:

Se debe observar la vascularización, sensibilidad, estado de la piel, lesiones de

músculos y tendones, huesos y articulaciones y lesiones en lecho ungueal.

La hemorragia producida por la lesión de una arteria o una vena casi siempre se

puede controlar con presión manual de la herida, elevación de la extremidad,

colocación de compresas y un vendaje de tela. No utilizar torniquetes a altas

presiones o por tiempo prolongado.

Si existe hematoma subungueal debemos perforar la uña con una aguja para

que drene la sangre y así aliviar la presión.

Extracción de anzuelo:

Heridas por arma de fuego:

Comprobar la función cardiorrespiratoria y asegurarla.

Cohibir la hemorragia, si la hubiera, mediante taponamiento directo.

Reposición de la volemia.

Analgésicos para aliviar el dolor.

Cubrir la herida con un apósito estéril.

Si la herida asienta en extremidades inmovilizar con férula, especialmente si

hay fractura.

Heridas por mordedura:

Lavar minuciosamente la herida. No irrigar las heridas por punción.

NO SUTURAR LA HERIDA. Si se hiciera dejar drenaje.

Si la mordedura es de un animal notificar a Salud Pública.

Valorar riesgo de rabia.

Valorar anestesia local.

Empujar el anzuelo hasta que asome la punta, cortarla y

deshacer el trayecto del anzuelo hacia atrás.

Desinfectar la herida.




PRIMARIA





Objetos empalados:

No intentar extraer: riesgo de desgarramiento y hemorragia.


Compromiso cardiorrespiratorio.

Herida por arma de fuego.

Objetos empalados.

Afectación sistema vascular, nervioso o tendinoso.

Afectación de planos profundos.

Herida localizada en párpado, ojo, nariz, pabellón auricular o región

submandibular por riesgo de secuelas funcionales o estéticas.

Scalp.

Bibliografía:

1. Bárcena Fernández E. Manejo del dolor pediátrico en el centro de salud. Rev Pediatr Aten

Primaria Supl. 2014;(23): 37-43. Disponible en: http://www.pap.es/FrontOffice/PAP/front/Articulos/Articulo/_IXus5l_LjPpSLgsDZd34EN9nTURhk9SM

2. Naviera Seoane L, Paz Martínez C, Varela Suárez A. Técnicas de sutura. Fisterra, 2011. Disponible en: http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/tecnicas-atencion-primaria/tecnicas-sutura/

3. Gutiérrez Rodríguez MM, Saiz Sanz AI. Heridas y quemaduras. En: Las 50 principales consultas en pediatría de atención primaria. Madrid, 2008. Disponible en: https://www.aepap.org/biblioteca/libros/las-50-principales-consultas-en-pediatria-de-atencion-primaria

4. Instituto Nacional de Consumo. Programa de prevención de lesiones. Detección de accidentes domésticos y de ocio 2007. Madrid, 2008.

5. González Castellanos L, Sanz Lorenzana A, Blasco Delgado O. Heridas. En: Guía de atención a procesos urgentes en Atención Primaria (13.1) [Versión electrónica para OMI-AP]. Gerencia de Atención Primaria Área 2. Instituto Madrileño de la Salud. Madrid, 2004.

6. Arribas JM, Rodríguez N, Esteve B, Beltrán M. Anestesia local y locorregional en cirugía menor. Semergen 2001; 27: 471-481. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-anestesia-local-locorregional-cirugia-menor-13020294

7. Protocolo de urgencias pediátricas. Hospital de Cruces. Disponible en: http://urgenciaspediatria.hospitalcruces.com/doc/generales/proto/Cap4.13_reparacion_heridas.pdf

8. López Corral JC. Tratamiento general de las heridas. En: López Corral JC. Tratado de enfermería médico-quirúrgica (I). Madrid, 1992.

b.- AMPUTACIONES

Anamnesis:

Es importante conocer la hora aproximada en la que se produjo la

amputación y el mecanismo que causó la lesión.

http://www.pap.es/FrontOffice/PAP/front/Articulos/Articulo/_IXus5l_LjPpSLgsDZd34EN9nTURhk9SM


http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/tecnicas-atencion-primaria/tecnicas-sutura/

http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/tecnicas-atencion-primaria/tecnicas-sutura/



http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-anestesia-local-locorregional-cirugia-menor-13020294

http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-anestesia-local-locorregional-cirugia-menor-13020294

http://urgenciaspediatria.hospitalcruces.com/doc/generales/proto/Cap4.13_reparacion_heridas.pdf

http://urgenciaspediatria.hospitalcruces.com/doc/generales/proto/Cap4.13_reparacion_heridas.pdf




PRIMARIA





Exploración:

Valoración hemodinámica (relleno capilar, pulso y PA).

El grado de dolor no está siempre relacionado con la gravedad de la herida

ni con la magnitud de la hemorragia.

Es necesaria la valoración radiológica de la lesión.


Generales:

Canalizar vía venosa de calibre grueso (no menor de 16 G).

o Sueroterapia de expansión: 10-20 ml/kg de suero fisiológico, a

pasar en 20 minutos.

o Mantenimiento de la vía: suero fisiológico aproximadamente a 50

ml/h.

Analgesia: cloruro mórfico (0,1 mg/kg, vía intravenosa). Se debe

monitorizar la saturación de oxígeno. Si fuese necesario (depresión

respiratoria o inestabilidad hemodinámica causada por la administración

de cloruro mórfico), se puede utilizar naloxona:

o Niños < 20 kg: 0,05-0,1 mg/kg.

o Niños > 20 kg: 1-2 mg.

Se debe comenzar administrando la dosis más pequeña y aumentarla

cada 2-3 minutos hasta alcanzar el efecto deseado.

Monitorización de la situación hemodinámica.

Específicos:

Si se trata de una extremidad, elevarla por encima del nivel del corazón

y aplicar presión firmemente a nivel de la herida.

En general, no se deben realizar torniquetes (riesgo de producir lesiones

vasculares y nerviosas).

Férula que mantenga el miembro inmóvil, respetando todas las uniones

que existan con el muñón.

La zona traumatizada se debe proteger con un vendaje compresivo.

Miembro o segmento amputado:

o Recoger todas las partes.

o Envolver en gasa empapada en suero fisiológico, dentro de una

doble bolsa de plástico, con hielo (evitar el contacto directo

con el hielo).


Siempre.




PRIMARIA





Bibliografía:

1. Bárcena Fernández E. Manejo del dolor pediátrico en el centro de salud. Rev Pediatr Aten

Primaria Supl. 2014;(23): 37-43. Disponible en: http://www.pap.es/FrontOffice/PAP/front/Articulos/Articulo/_IXus5l_LjPpSLgsDZd34EN9nTURhk9SM

2. Alonso Peña D, Arnaiz García E Rodríguez Mateos JI. Amputaciones y reimplantes. Emergencias 2011;23: 211-7. Disponible en:

http://www.semes.org/revista_EMERGENCIAS/numeros-anteriores/volumen-23/numero-3/ 3. Travería Casanova J, Gili Bigatá T, Rivera Luján J. Tratamiento del dolor agudo en el niño:

analgesia y sedación. En: Protocolos diagnóstico-terapéuticos de urgencias pediátricas SEUP-AEP. Madrid, 2010. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/trat_dolor_agudo.pdf

4. Eslava Echavarren E, Goya Arrese A, García, S. Amputación traumática: En: Servicio Navarro de Salud. Libro Electrónico de temas de Urgencia. Traumatología y neurocirugía. Navarra, 2008. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/19.Traumatologia%20y%20Neurocirugia/Amputacion%20traumatica.pdf

5. Durán Rabés J, Codina Ribalta MA, Gervilla Caño J et al. Manejo del paciente con amputación traumática de un miembro. FMC 2007;14(7):392-4.

6. Vázquez González A, Aponte Tomillo I. Actuación de enfermería en paciente con mano catastrófica por explosión de petardos. Enferm Clin. 2006;16(6):340-4.

c.- TRAUMATISMO DENTAL

Generalidades:

El traumatismo alvéolo-dentario es la causa más frecuente de atención

odontopediátrica en los servicios de urgencia.

El tipo de lesión y sus consecuencias son muy variables.

Habitualmente el manejo inicial difiere si la lesión se produce en la dentición

temporal (“de leche”) o sobre la dentición definitiva.

Etiología:

La causa más frecuente es la caída o colisión casual, seguida de accidentes

deportivos, accidentes de tráfico y agresiones.

El trauma dental es también un marcador de maltrato infantil, estando

presente hasta en el 50% de los casos. Debe sospecharse especialmente si

el niño presenta lesiones en diferentes estadios o lesiones asociadas como

fractura maxilar o mandibular, quemaduras faciales, laceraciones de labios o

frenillo lingual o lesiones por mordedura en cara y cuello.



http://www.semes.org/revista_EMERGENCIAS/numeros-anteriores/volumen-23/numero-3/

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/trat_dolor_agudo.pdf

http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/19.Traumatologia%20y%20Neurocirugia/Amputacion%20traumatica.pdf

http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/19.Traumatologia%20y%20Neurocirugia/Amputacion%20traumatica.pdf




PRIMARIA





Anamnesis:

Mecanismo de producción del traumatismo, tiempo transcurrido y cómo se

ha manipulado y transportado el diente en caso de avulsión.

Alergias medicamentosas.

Vacunación antitetánica.

Otros síntomas: inconsciencia, vómito, cefalea, etc.

Exploración:

Exploración extrabucal:

Comprobar si existen tumefacción facial, hematomas, laceraciones o heridas

en la cara del paciente.

Todo traumatismo que suceda en la cara debe ser evaluado clínicamente

para descartar lesiones mayores en los tejidos blandos y duros de la cara

(fractura de mandíbula, etc.).

Exploración intrabucal:

Evaluar la presencia de laceraciones, heridas, inflamación y hemorragia de

mucosa y encías.

Inspeccionar piezas dentarias valorando la presencia de fracturas y si existe

movilidad o desplazamiento de las mismas. Se deben explorar todas las

piezas.

Valoración de cambios de color del diente, generalmente síntoma de necrosis

pulpar (más tardío).

Diagnóstico:

Los traumatismos alvéolo-dentarios se clasifican en lesiones de los tejidos duros y

de la pulpa, que incluyen fracturas de corona y raíz y en lesiones de los tejidos

periodontales.

Lesiones en tejidos duros y pulpa Partes afectadas

Fractura incompleta. Fractura no complicada de corona. Fractura complicada de corona. Fractura no complicada corona–raíz. Fractura complicada corona-raíz. Fractura raíz.

Fisura del esmalte. Esmalte o dentina pero no a la pulpa. Esmalte, dentina y exposición pulpar. Esmalte, dentina y cemento pero no a la pulpa. Esmalte, dentina, cemento y exposición pulpar. Cemento, dentina y pulpa.

Lesiones en tejidos periodontales Gravedad

Contusión. Subluxación. Intrusión. Extrusión. Luxación lateral. Avulsión.

Sin movilidad ni desplazamiento. Movilidad anormal sin desplazamiento. Desplazamiento del diente dentro del hueso alveolar que está fracturado. Desplazamiento del diente fuera del alveolo. Desplazamiento lateral del diente en el alveolo. Desplazamiento completo del diente fuera del alveolo.




PRIMARIA






1. Dentición temporal:

Tejidos duros y de la pulpa: tratamiento conservador con analgesia

(ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas; si peso > 40 kg: 400 mg

cada 6-8 horas; dosis máxima: 30-40 mg/kg/día) y dieta blanda.

En caso de afectación de la pulpa o heridas en el borde del diente, se

recomienda profilaxis antibiótica con amoxicilina/clavulánico (40 mg/kg/día

de amoxicilina, con formulación amoxicilina/clavulánico 4/1), en 3 dosis

durante 7 días.

Las contusiones, luxaciones y subluxaciones de dentición decidua también se

manejan con tratamiento conservador.

Un diente temporal avulsionado nunca debe reimplantarse porque

puede afectar a la dentición definitiva (gérmenes dentarios próximos a la

encía).

Remitir siempre a su odontopediatra de zona para valoración en 24-48

horas.

2. Dentición definitiva:

En caso de tejidos duros y de la pulpa se recomiendan analgesia y dieta

blanda. Antibiótico profiláctico si afectación pulpar (amoxicilina/clavulánico).

Remitir a odontopediatra a las 24-48 horas para valoración.

Siempre que haya movilidad, aunque sea de una sola pieza o haya otras

lesiones en la boca, el paciente deberá ser valorado por el cirujano

maxilofacial.

Las luxaciones intrusivas, extrusivas y laterales precisan reducción y

ferulización y no son susceptibles de tratamiento en nuestro medio.

La avulsión de un diente permanente es la lesión más grave que

podemos encontrarnos y constituye una verdadera urgencia. Su

pronóstico depende de las medidas tomadas en el lugar del accidente y de

un tratamiento adecuado precoz.

Manejo de un diente permanente avulsionado:

1. Coger el diente por la corona evitando dañar el ligamento periodontal.

2. Lavarlo con suero salino o agua a chorro. No cepillar

3. Una vez lavado, se recomienda reintroducir en el lecho alveolar

sujetando por la corona. Morder una gasa cuando esté colocado.

4. Si lo anterior no es posible, conservar el diente en suero fisiológico,

leche o bien transportarlo en la boca del paciente si se dan las

garantías de edad y colaboración necesarias para ello.

5. Lo deseable es que el reimplante se produzca antes de una hora.

6. Aplicar hielo en la zona afecta durante el transporte al hospital.




PRIMARIA






Necesidad de estudio radiológico.

En dentición temporal, movilidad de más de dos piezas o presencia de otras

lesiones en la boca.

En dentición definitiva, movilidad de una pieza.

Luxaciones intrusivas, extrusivas y laterales en dentición definitiva.

Avulsión de un diente permanente.

Si se constata una fractura de mandíbula o maxilar se remite al paciente al

servicio de cirugía maxilofacial para su tratamiento inmediato.

Bibliografía:

1. Núñez-Ramos R, Díaz Díaz S, Mesa García S, Romance García AI, Marín Ferrer M. Manejo del

traumatismo alvéolo-dentario infantil en el Servicio de Urgencias de un hospital terciario. Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15: 307-13. Disponible en: http://www.pap.es/files/1116-1701-pdf/pap60_05_esp_ingl.pdf

2. Traumatismos en dentición temporal. Protocolos de la Sociedad Española de Odontopediatría. 2011. Disponible en: http://www.odontologiapediatrica.com/protocolos

3. Traumatismos en dentición permanente. Protocolos de la Sociedad Española de Odontopediatría. 2011. Disponible en: http://www.odontologiapediatrica.com/protocolos

4. Jiménez Romera, María Amalia. Odontopediatría en Atención Primaria. Málaga, 2007. 5. Díaz Pacheco C, Coro Montanet G, Gort Enríquez MC et. al. Traumatismo dentario en niños de 1 a 14

años. Boletín de Medicina General Integral. 2007; 11(1). Disponible en: http://www.revcmpinar.sld.cu/bol-mgi/bol-mgi111/bol-mgi11-1-1.pdf

6. Tratamiento del traumatismo dental basado en la evidencia. En internet. Disponible en: http://www.dentaltraumaguide.org/

http://www.pap.es/files/1116-1701-pdf/pap60_05_esp_ingl.pdf

http://www.pap.es/files/1116-1701-pdf/pap60_05_esp_ingl.pdf

http://www.odontologiapediatrica.com/protocolos

http://www.odontologiapediatrica.com/protocolos

http://www.revcmpinar.sld.cu/bol-mgi/bol-mgi111/bol-mgi11-1-1.pdf

http://www.dentaltraumaguide.org/




PRIMARIA





INFECCIONES ORL

a.- CATARRO DE VÍAS ALTAS

Generalidades:

El resfriado común es la enfermedad humana más frecuente.

Aunque se trata de un proceso benigno, la sobreinfección bacteriana es

frecuente y puede provocar otitis media, sinusitis aguda o neumonía.

Los niños presentan más infecciones clínicas (4-8/año), siendo sus síntomas

más intensos y prolongados.

Es la causa más frecuente de exacerbación de asma en menores de 2 años.

Etiología:

Vírica.

La mayoría de sobreinfecciones se deben a neumococo y Haemophilus

influenzae no tipificable.

Anamnesis:

Valorar antecedentes, síntomas catarrales, fiebre y repercusión sobre el

estado general.

Síntomas catarrales

Rinorrea acuosa o purulenta, obstrucción nasal, estornudos, congestión ocular, tos, dolor de garganta, cefalea, síntomas gastrointestinales en niños más pequeños.

Duración

10-14 días en < 6 años; 5-7 días en niños mayores. Tos nocturna residual hasta 4 semanas. Los niños con enfermedades crónicas, alteraciones de la inmunidad y expuestos al humo del tabaco tienen síntomas más prolongados.

Intensidad Síntomas más intensos los 3-4 primeros días. Mejoría progresiva hasta resolución.

Fiebre 3-4 días, coincidiendo con el periodo más sintomático, leve-moderada (puede ser elevada en niños pequeños).

Repercusión La agitación, disminución del apetito y alteración del sueño son frecuentes en los más pequeños.

Antecedentes Fármacos administrados, enfermedades crónicas, inmunodeficiencia, ambiente epidemiológico.




PRIMARIA





Exploración:

Centrada en el aparato respiratorio. Valorar estado general y signos de

dificultad respiratoria.

ORL Hiperemia faríngea, nasal y timpánica. Adenopatías cervicales no dolorosas y sin signos inflamatorios.

Dificultad respiratoria Valorar la presencia/ausencia de taquipnea, tiraje, estridor audible en reposo, babeo excesivo y odinofagia intensa.

Auscultación pulmonar Valorar la presencia/ausencia de ruidos patológicos.

La exploración del oído es fundamental en niños pequeños.

La presencia de sibilancias durante un cuadro catarral es frecuente en las

exacerbaciones de niños asmáticos.

Diagnóstico:

Clínico. Valorar complicaciones.

La rinorrea purulenta aislada no es criterio de sobreinfección bacteriana.

La tos residual nocturna de 3-4 semanas de duración no indica

sobreinfección bacteriana.

La aparición de fiebre y otalgia u otorrea sugiere otitis media.

La infección respiratoria de vías bajas es rara sin la existencia de taquipnea,

tiraje o crepitantes.

Sospecha de sobreinfección bacteriana (sinusitis)

- Síntomas persistentes que no mejoran tras 10 días de evolución.

- Fiebre ≥39ºC y rinitis purulenta más de 3-4 días.

- Aparición de fiebre tras 2-3 días de iniciado el cuadro catarral.

- Recurrencia de la fiebre tras un intervalo libre de 24-48 horas,

especialmente en el 6º-7º día de evolución.


Evitar la prescripción de fármacos.

NO emplear antibióticos salvo en casos de sobreinfección bacteriana (los

mismos que en otitis media).

NO RECOMENDADO el uso de mucolíticos, expectorantes,

antihistamínicos, descongestivos, antitusígenos ni anticatarrales.

DESACONSEJAR el uso de preparados terpénicos tópicos: alcanfor, mentol,

eucalipto, trementina, etc.

NO ÚTILES: vitamina C, jalea real, cinc, homeopatía.




PRIMARIA





ACONSEJAR:

- Ingesta adecuada de líquidos, humedad ambiental, evitar el humo del

tabaco.

- Los lavados nasales con suero fisiológico pueden aliviar la congestión.

- Tratamiento postural: decúbito lateral en lactantes > 6 meses, posición

semisentada (30º) en el niño mayor.

- La ingesta de miel pasteurizada por encima del año de edad parece mejorar

la sensación de malestar asociado a la tos y la calidad del sueño.

- Paracetamol o ibuprofeno para el malestar asociado a la fiebre.

OTROS ASPECTOS A TENER EN CUENTA:

- Limpiar cuidadosamente los humidificadores por el riesgo de contaminación

fúngica.

- Usar con precaución los aspiradores nasales con filtro incorporado,

moderando la presión ejercida.

- Los espráis nasales de suero salino no ofrecen más ventajas y son más

caros.

Cuidado con el uso de vahos con “ollas de agua hirviendo” por el riesgo de

quemaduras.

Los descongestivos por vía general están contraindicados en < 12 años.

Limitar el uso de descongestivos por vía local a niños > 12 años tras fracaso

de medidas físicas y obstrucción severa: oximetazolina, 2 nebulizaciones en

cada fosa nasal/2 veces al día/máximo 5 días.

No dar codeína en menores de 12 años.

Educación a familia y cuidadores:

Explicar el curso esperado de la enfermedad, signos que sugieran

complicaciones y la no necesidad del uso de antibióticos.

Evitar el uso de productos para el catarro.

Higiene de manos e higiene de la tos.


No suele ser necesaria.

Valorar en caso de complicaciones y teniendo en cuenta dificultad

respiratoria y/o enfermedad de base.

Bibliografía:

1. Pappas DE, Owen Hendley J. The common cold in children: treatment and prevention.

UpToDate, 2015. Disponible en: www.uptodate.com 2. Pappas DE, Owen Hendley J. The common cold in children: clinical features and diagnosis.

UpToDate, 2014. Disponible en: www.uptodate.com






PRIMARIA





3. Ugarte Libano R. Tratamiento del catarro. Evidencia científica. An Pediatr Contin. 2013;11: 197-203. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1696281813701380

4. De la Flor i Brú J. Infecciones de vías respiratorias altas-1: resfriado común. Pediatr Integral 2013; XVII: 241-248. Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013- 05/infecciones-de-vias-respiratorias-altas-1-resfriado-comun

5. Martínez Campos L, Albañil Ballesteros R, de la Flor Brú J y col. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. An Pediatr (Barc). 2013;79: 330e1-330e12. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1695403313002063

6. Esposito S, Bosis S, Faelli N et al. Role of atypical bacteria and azithromycin therapy for children with recurrent respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J 2005;24: 438-444.

b.- FARINGOAMIGDALITIS

Generalidades:

Este proceso inflamatorio del área faringoamigdalar puede cursar con la

presencia de exudado, úlceras o vesículas.

La faringoamigdalitis estreptocócica (FAS) es poco frecuente en menores de

3 años y excepcional por debajo de 18 meses. La fiebre reumática es

prácticamente inexistente en menores de 3 años.

Etiología:

Vírica en el 80% de los casos.

Estreptoco β-hemolítico del grupo A en el 15-20% de los casos de

faringoamigdalitis (30% en periodos epidémicos).

Causas faringoamigdalitis

Virus Bacterias

- Adenovirus: Faringoamigdalitis Fiebre faringoadenoconjuntival - Herpes simple tipo 1 y 2: Gingivoestomatitis - Influenza. - Coxsackie A:

Herpangina Enfermedad mano-pie-boca - Epstein-Barr: Mononucleosis infecciosa - Citomegalovirus: Síndrome mononucleósico

- Estreptococo β-hemolítico grupo A: Faringoamigdalitis Escarlatina Estreptococosis (< 3 años)

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1696281813701380

http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-%2005/infecciones-de-vias-respiratorias-altas-1-resfriado-comun

http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-%2005/infecciones-de-vias-respiratorias-altas-1-resfriado-comun

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1695403313002063




PRIMARIA





Anamnesis y exploración:

Orientan hacia etiología vírica o bacteriana.

Diagnóstico:

El diagnóstico de FAS, en nuestro medio, debería confirmarse mediante test

rápido de detección antigénica (TRDA) y/o cultivo.

Los criterios de Centor modificados, en ausencia de síntomas virales, nos

ayudan a seleccionar casos de mayor probabilidad de faringitis

estreptocócica.

El dolor de garganta de más de una semana de duración NO sugiere FAS.

La existencia de odinofagia intensa, progresiva, de predominio unilateral y

con incapacidad para deglutir sugiere una complicación supurativa local.

El trismo y el desplazamiento de la amígdala afecta y úvula son típicos del

absceso periamigdalino.

En menores de 3 años, la presencia de rinitis purulenta persistente, fiebre de

baja intensidad, adenopatía cervical anterior y lesiones impetiginizadas en

narinas sugieren infección estreptocócica (estreptococosis).

Sugestivos de infección vírica Sugestivos de FAS - < 3 años - Comienzo gradual - Febrícula (posible fiebre alta en < 3 años) - Rinorrea, tos, conjuntivitis - Afonía - Diarrea - Adenopatías submandibulares pequeñas - Exudado faringoamigdalar puntiforme,

vesicular, lesiones aftosas - Exantema vírico - Hepatoesplenomegalia

- 3-15 años - Comienzo brusco - Fiebre elevada - Cefalea - Inicio brusco de odinofagia - Dolor abdominal - Adenopatía submandibular grande y dolorosa - Exudado faringoamigdalar en placas

- Exantema escarlatiniforme - Petequias en paladar blando - Úvula edematosa y enrojecida

Criteros de Centor modificados Puntos -Temperatura >38ºC -Exudado amigdalar -Ausencia de tos -Adenopatías laterocervicales anteriores dolorosas -Edad: 3-14 años ≥15 años

1 1 1 1 1 0

Riesgo de infección estreptocócica 3 puntos 28-35%

≥4 puntos 50-63%




PRIMARIA






Faringoamigdalitis vírica: paracetamol o ibuprofeno si fiebre y/o

malestar. Hidratación adecuada. Pueden ser útiles los gargarismos con agua

y sal.

Faringoamidalitis estreptocóccica: antibióticos y analgesia.

NO está indicado el uso de amoxicilina/clavulánico.

Con el tratamiento antibiótico, la contagiosidad desaparece a las 24 horas;

su inicio tras 3-4 días de sintomatología previene las complicaciones locales

y, en los primeros 9 días, la fiebre reumática.


Sospecha de enfermedad invasiva por estreptococo.

Casos de complicación supurativa local.





Tratamiento antibiótico

Tratamiento de elección (vía oral): - Fenoximetilpenicilina potásica (penicilina V), durante 10 días:

<12 años y <27 kg : 250 mg/12 horas ≥ 12 años y ≥27 kg: 500 mg/12 horas

- Fenoximetilpenicilina benzatina (50.000 UI/ml), durante 10 días:

<12 años y <27 kg: 400.000 UI/12 horas ≥ 12 años y ≥ 27 kg: 800.000 UI/12 horas

- Amoxicilina durante 10 días: 40-50 mg/kg/día, cada 12 ó cada 24 horas. Máximo: 500 mg/12 horas ó 1g/24 horas.

Intolerancia oral o mal cumplimiento: - Penicilina G benzatina, dosis única, intramuscular profunda:

<12 años y <27 kg: 600.000 UI ≥ 12 años y ≥27 kg: 1.200.000 UI

Alergia retardada a penicilina: - Cefadroxilo durante 10 días: 30 mg/kg/día, cada 12 horas, vía oral. Máximo 1 g/día.

Alergia inmediata a penicilina: - Azitromicina durante 3 días: 20 mg/kg/día, cada 24 horas, vía oral. Máximo 500 mg/dosis. Si resistencia a azitromizina: - Clindamicina durante 10 días: 20-30 mg/kg/día, cada 8 ó cada 12 horas, vía oral. Máximo 900 mg/día. - Josamicina durante 10 días: 30-50 mg/kg/día, cada 12 horas, vía oral. Máximo 1 g/día. - Midecamicina durante 10 días: 40 mg/kg/día, cada 12 horas, vía oral. Máximo 1,5 g/día.




PRIMARIA





Algoritmo de manejo de la faringoamigdalitis (FA)

FARINGOAMIGDALITIS

¿Niño < 3

años?

¿Clínica

compatible con

FA vírica?

Tratamiento

sintomático

TEST RÁPIDO PARA EL

DIAGNÓSTICO DE FAS

SI

SI

¿Resultado

positivo?

Tratamiento

antibiótico

NO

SI

NO

NO

SI

SI

NO

¿Clínica

compatible con

FAS?

¿Centor > 3

puntos?

Se recomienda iniciar antibiótico:

o Puntuación Centor 4-5 hasta conocer resultado de cultivo.

o FAS confirmada en convivientes.

o Antecedentes de fiebre reumática en el niño o algún conviviente.




PRIMARIA





Bibliografía:

1. Pichichero ME. Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis. UpToDate, 2015.

Disponible en: www.uptodate.com 2. Wald ER. Approach to diagnosis of acute infectious pharyngitis in children and adolescents.

UpToDate, 2015. Disponible en: www.uptodate.com 3. Vilanova JM. Guía práctica de utilización de antimicrobianos para el tratamiento de las

infecciones bacterianas más prevalentes. Pediatría Integral XVIII 2014:115-123. Disponible en:

http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2014-03/guia-practica-de-utilizacion-de-antimicrobianos-para-el-tratamiento-de-las-infecciones-bacterianas-mas-prevalentes/

4. De la Flor I Brú J. Infecciones de vías respiratorias altas-1: faringitis aguda y recurrente. Pediatría Integral XVII 2013: 249-56. Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-05/infecciones-de-vias-respiratorias-altas-1-faringitis/

5. Fleisher GR. Evaluation of sore throat in children. UpToDate, 2013. Disponible en: www.uptodate.com

6. Bercedo Sanz A, Cortés Rico O, García Vera C, Montón Álvarez JL. Normas de calidad para el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda en pediatría de Atención Primaria. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-10,2011). Disponible en: http://www.aepap.org/gvr/pdf/faringoamigdalitis2011.pdf

7. Piñeiro Pérez R y col. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc) 2011; 75:342.e1-342.e13. Disponible en: http://www.analesdepediatria.org/es/documento-consenso-sobre-el-diagnostico/articulo/S1695403311003845/

c.- OTITIS MEDIA

Generalidades:

Presencia de exudado en el oído medio junto con síntomas de afectación

local o sistémica.

Se resuelve espontáneamente sin tratamiento en el 80% de los casos.

Etiología:

Principales agentes: neumococo y Haemophilus infuenzae no

capsulado.

Asociaciones frecuentes:

o Gripe-neumococo.

o VRS-Haemophilus influenzae.

o Otitis-conjuntivitis: haemophilus infuenzae.

o Otitis recurrentes: haemophilus influenzae.

o Otorrea espontánea en >5 años: estreptococo A.

o Otorrea en niños portadores de drenajes: estafilococo.






http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-05/infecciones-de-vias-respiratorias-altas-1-faringitis/

http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-05/infecciones-de-vias-respiratorias-altas-1-faringitis/


http://www.aepap.org/gvr/pdf/faringoamigdalitis2011.pdf

http://www.analesdepediatria.org/es/documento-consenso-sobre-el-diagnostico/articulo/S1695403311003845/

http://www.analesdepediatria.org/es/documento-consenso-sobre-el-diagnostico/articulo/S1695403311003845/




PRIMARIA





Anamnesis:

Antecedentes: otitis recurrentes, alteraciones craneofaciales, hipoacusia,

último episodio de otitis, último tratamiento antibiótico, estado vacunal

(neumococo).

Factores predisponentes: resfriado común, edad <2 años, historia familiar de

otitis, asistencia a guardería, exposición al humo del tabaco, no lactancia

materna, uso del chupete.

Síntomas específicos: otalgia (llanto e irritabilidad en lactantes), otorrea y

disminución de la audición.

Síntomas inespecíficos: fiebre (puede ser alta en lactantes), vómitos, diarrea.

Síntomas sugerentes de complicación: vértigo, nistagmo, acúfenos,

parálisis facial, tumefacción periauricular.

Exploración:

General: signos de sepsis, meníngeos y

neurológicos.

Orofaríngea: para descartar otras causas de

otalgia. Valorar articulación

temporomandibular.

Otoscopia: debe ser minuciosa, valorar

posición, color y abombamiento del tímpano.

Examinar conducto auditivo externo.

Región mastoidea.

La hiperemia timpánica aislada NO es específica de otitis media.

El signo de trago es típico de otitis externa, pero NO diagnóstico de otitis

media.

Diagnóstico:

Clínico y otoscópico.

Seleccionar grupos de riesgo de mala evolución.

Signos otoscópicos

predictivos de otitis media

− Abombamiento del tímpano.

− Otorrea purulenta procedente

del oído medio.

− Tímpano de color amarillento.




PRIMARIA





Considerar como confirmada casos de otitis probable + catarro

reciente + factores de riesgo de mala evolución.

Niños <2 meses: se consideran de riesgo especial. Deben ser

derivados al hospital.


Tratamiento sintomático: analgesia (paracetamol o ibuprofeno).

NO prescribir antihistamínicos, descongestivos, mucolíticos o anestésicos

tópicos

NO recomendar la instilación de aceite de oliva o extractos herbáceos a

través del conducto.

Tratamiento antibiótico:

Tratar precozmente los grupos de riesgo de mala evolución.

Niños <2 meses: derivación hospitalaria.

En el resto de pacientes, si no hay mejoría a las 48-72 horas, prescribir

antibióticos según las indicaciones que se recogen en la siguiente tabla:

Otitis confirmada

− Presentación aguda.

− Ocupación de oído medio:

Abombamiento timpánico.

Otoscopia neumática patológica.

Otorrea.

- Síntomas o signos inflamatorios:

Otalgia.

Hiperemia timpánica intensa.

Otitis probable

− Otalgia evidente sin otoscopia

posible.

− Otoscopia significativa con otalgia

incierta.

Grupos de riesgo de mala evolución

− <2 años, especialmente <6 meses.

− Otitis media grave:

Otalgia muy intensa, otorrea.

Fiebre >39ºC.

Otitis bilateral.

− Otitis media recurrente.

− Antecedentes familiares de otitis

media complicada.








PRIMARIA





Prevención:

Vacunación antineumocócica.

Evitar el humo del tabaco.

Desaconsejar el uso del chupete.

Evitar la toma de biberón en posición supina.

Lactancia materna al menos durante el primer trimestre.


Menores de 2 meses.

Sospecha de complicaciones.

Fracaso terapéutico tras antibioterapia 2ª línea o timpanocentesis indicada.

Tratamiento antibiótico

Niños de 2-6 meses: Amoxicilina/clavulánico (100/12,5 mg/ml): 80-90 mg/kg/día, en 2 ó 3 tomas, 10 días, vía oral

Niños entre 6 meses y 2 años:

- Síntomas leves-moderados: Amoxicilina: 80-90 mg/kg/día, en 2 ó 3 tomas, 7-10 días, vía oral

- Síntomas graves:

Amoxicilina/clavulánico (100/12,5 mg/ml): 80-90 mg/kg/día, en 2 ó 3 tomas, 10 días, vía oral

Niños >2 años:

- Afectación grave o factores de riesgo: Amoxicilina: 80-90 mg/kg/día, en 2 ó 3 tomas, 7-10 días, vía oral - Afectación leve sin factores de riesgo: Analgesia y control en 48 horas. Si no mejoría: amoxicilina: 80-90 mg/kg/día, 5 días, vía oral

Fracaso terapéutico (no mejoría clínica tras 48-72 horas de iniciar antibioterapia):

- Si amoxicilina, cambiar a : o amoxicilina/clavulánico (100/12,5 mg/ml): 80-90 mg/kg/día,

en 2 ó 3 tomas, 7-10 días, vía oral, ó o cefuroxima: 30 mg/kg/día, cada 12 horas, 7-10 días, vía oral

− Si amoxicilina/clavulánico, derivar a hospital para valorar

tratamiento con ceftriaxona intramuscular

Alergia a penicilina:

− No anafiláctica: Cefuroxima: 30 mg/kg/día, cada 12 horas, 7-10 días, vía oral - Anafiláctica: Claritromicina: 15 mg/kg/día cada 12 horas, 7 días, vía oral, ó Azitromicina: 10 mg/kg el primer día, seguido de 5 mg/kg 4 días más, en dosis única, vía oral




PRIMARIA





Bibliografía:

1. Klein J, Pelton S. Acute otitis media in children: prevention of recurrence. UpToDate, 2014.

Disponible en: www.uptodate.com 2. Klein J, Pelton S. Acute otitis media in children: Epidemiology, microbiology, clinical

manifestations, and complications. UpToDate, 2014. Disponible en: www.uptodate.com 3. Klein J, Pelton S. Acute otitis media in children: treatment. UpToDate, 2014. Disponible

en:www.uptodate.com

4. Wald ER. Acute otitis media in children: diagnosis. UpToDate, 2014. Disponible en: www.uptodate.com

5. De la Flor i Brú. Infecciones de vías respiratorias altas-2: otitis media: etiología, clínica, diagnóstico, complicaciones y tratamiento; otitis media recurrente y otitis media crónica; otitis externa. Pediatr Integral 2013; XVIII: 262-80. Disponible en : http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-05/infecciones-de-vias-respiratorias-altas-2-otitis-media/

6. Lieberthal AS et al. The diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2013; 131: e964-e999. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/131/3/e964.full.pdf+html

7. Del Castillo Martín F y col. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012; 77: 345.e1-345.e8. Disponible en: http://www.analesdepediatria.org/es/documento-consenso-sobre-etiologia-diagnostico/articulo/S1695403312003025/





http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-05/infecciones-de-vias-respiratorias-altas-2-otitis-media/

http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-05/infecciones-de-vias-respiratorias-altas-2-otitis-media/

http://pediatrics.aappublications.org/content/131/3/e964.full.pdf+html

http://www.analesdepediatria.org/es/documento-consenso-sobre-etiologia-diagnostico/articulo/S1695403312003025/

http://www.analesdepediatria.org/es/documento-consenso-sobre-etiologia-diagnostico/articulo/S1695403312003025/




PRIMARIA





INTOXICACIONES

Etiología:

El 91% son accidentales (segunda causa de accidente en niños, tras los

traumatismos). Los intentos de suicidio se dan generalmente por encima de

los 12 años.

En el 30-50% de ocasiones la sustancia implicada no es tóxica o la dosis

ingerida es pequeña: tranquilizar y educación sanitaria.

Hay sustancias que sólo producen toxicidad en cantidades masivas, mientras

que otras son tóxicas ante mínimas ingestas.

Tomado de: Grupo de trabajo de intoxicaciones de la SEUP. Manual de intoxicaciones en pediatría. 2ª Ed. Madrid: Ergon; 2008.

Sustancias no tóxicas (salvo ingeridas en gran cantidad)

Abrasivos Acacia Aceite de baño Aceite de linaza Aceite mineral (salvo aspiración) Aceite de motor Aceite de sésamo Ácido linoleico Acondicionantes del cuerpo Acuarelas Adhesivos Aditivos de peceras Agua de retrete Agua oxigenada Algas de mar Algodón Almidón Ambientadores (spray y refrigerador) Aminoácidos Antiácidos Antibióticos (la mayoría) Antiflatulentos Arcilla Azul de Prusia Barras de labios Betún (si no contiene anilinas) Bolsitas para aromatizar la ropa Brillantinas Bronceadores Carbón vegetal Carboximetilcelulosa Caolina

Casquillo de percusión (pistolas de juguete) Cerillas Cigarrillos-cigarros Clorofila Colas y engrudos Coleréticos Colagogos Colonias Colorete Contraceptivos Corticoides Cosméticos Cosméticos del bebé Crayones (rotuladores de pizarra de borrado fácil) Cremas, lociones y espuma de afeitar Champús líquidos Deshumidificantes (Silicagel) Desinfectantes iodófilos Desodorantes Detergentes (tipo fosfato, aniónicos) Edulcorantes (sacarina, ciclamato) Fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas) Glicerol Goma de borrar Grasas, sebos Incienso Jabones Jabones de baño de burbujas Lanolina Lápiz (grafito, colores) Lejía < 5 % hipoclorito sódico

Loción de calamina Lociones y cremas de manos Lubricantes Maquillador de ojos Masilla (menos de 60 gramos) Muñecos flotantes para el baño Óxido de zinc Papel de periódico Pasta de dientes (con o sin flúor) Perfumes Peróxido al 3 % Pintura (interior o látex) Pinturas de ojos Plastilina Productos capilares (tónicos, sprays, tintes) Productos veterinarios Purgantes suaves Resinas de intercambio iónico Rotuladores indelebles Suavizantes de ropa Talco (salvo inhalado) Tapones Termómetros (mercurio elemental) Tinta (negra, azul - no permanente) Tinta de bolígrafo Tiza Vaselina Velas (cera de abeja o parafina) Vitaminas (con o sin flúor) Warfarina (< 0,5 %) Yeso




PRIMARIA





Anamnesis:

Tipo de tóxico: intentar conseguir el envase o, si se desconoce, preguntar

sobre fármacos (tratamiento habitual del niño o familiares) o productos

almacenados en el hogar. Valorar posibilidad de intoxicación por varias

sustancias.

Puerta de entrada: inhalatoria, cutánea, digestiva, etc.

Cantidad ingerida: si no se puede concretar la cantidad se estimará que la

ingestión ha sido de la máxima dosis posible.

Tiempo transcurrido desde la exposición.

Síntomas: generalmente aparecen en las primeras 2-4 horas, si bien algunos

tóxicos producen síntomas tardíos.

Exploración:

Debe ser completa (incluir peso).

Sustancias tóxicas a dosis mínima

Ácido Bórico Alcanfor Amantadina Anilina Antidepresivos Arsénico Benzocaína

Beta bloqueantes

Bloqueantes del calcio Clonidina Cloroquina /

Hidroxicloroquina Colchicina Compuestos imidazólicos Etilenglicol

Hipoglicemiantes

orales Hidrato de cloral Lindane

Paraquat Teofilinas Tricíclicos Salicilato de metilo

Edad Equivalencia

de un sorbo

3 años 5 ml

10 años 10 ml

Adolescente 15 ml

Tóxicos con aparición tardía de síntomas

Paracetamol Hierro Litio IMAO Hipoglucemiantes orales Setas hepatotóxicas

Anticolinérgicos Opiáceos Teofilinas de liberación lenta

Bloqueantes del calcio




PRIMARIA






Una respuesta rápida y adecuada influye muy positivamente en el

pronóstico.

Adoptar una actitud activa si:

o niño sintomático

o niño asintomático en contacto con sustancias potencialmente

tóxicas o que producen síntomas tardíos

El Instituto Nacional de Toxicología posee una línea de atención

permanente 24 horas donde se proporciona, a profesionales y familias,

información de la conducta a seguir ante cualquier sospecha de intoxicación.

Teléfonos:

- Pacientes: 91 562 04 20

- Profesionales sanitarios: 91 411 26 76

Otras fuentes útiles de información que pueden ser consultadas:

- http://seup.org/seup/html/gtrabajo/intoxicaciones/direcciones_red.htm

- http://www.emedicine.com/emerg/TOXICOLOGY.htm

- http://www.medicalonline.com.au/medical/professional/toxicology/index.html

- http://www.atsdr.cdc.gov/

- http://www.cdc.gov/index.htm

- http://hazard.com/msds/index.php

I.- Soporte de las funciones vitales si éstas estuviesen comprometidas:

1. Estabilización de

funciones vitales

Vía aérea: permeabilizarla, aspirar secreciones, administrar oxígeno (mascarilla

con reservorio) a 15 l/min.

Intubar si vía aérea inestable.

2. Soporte hemodinámico

Vía venosa y suero salino a 10 - 20 ml/kg si hay hipotensión.

3. Soporte

neurológico

Convulsiones o agitación: diazepam, vía rectal o intravenosa. - Vía rectal (microenema): 0,5 mg/kg. Dosis máxima: 10 mg por dosis. - Vía intravenosa: 0,2-0,3 mg/kg (dosis máxima: 10 mg por dosis), sin disolver, a ritmo muy lento. Detener infusión cuando ceda la convulsión o la agitación.

No se debe utilizar diazepam rectal en menores de 6 meses.

No se debe utilizar diazepam intravenoso en menores de un mes.

No administrar más de 3 dosis de diazepam (cualquier vía de

administración). Por su efecto depresor de la respiración, se recomienda tener preparado todo el material necesario para garantizar un soporte ventilatorio adecuado, así como la medicación para revertir sus efectos: flumazenilo (0,05-0,2 mg/kg, intravenoso).

Alternativa al diazepam: midazolam. Dosis: intravenosa 0,15 mg/kg; intramuscular 0,3 mg/kg; intranasal o sublingual 0,2-0,3 mg/kg; rectal 0,3 mg/kg. Puede utilizarse a partir de los 3 meses.

4. Realizar glucemia Si hipoglucemia: glucosa (0,5-1 g/kg, diluida al 50% con suero fisiológico) o suero glucosado 10% (5-10 ml/kg.), vía intravenosa lenta.

http://seup.org/seup/html/gtrabajo/intoxicaciones/direcciones_red.htm

http://www.emedicine.com/emerg/TOXICOLOGY.htm

http://www.medicalonline.com.au/medical/professional/toxicology/index.html

http://www.atsdr.cdc.gov/

http://www.cdc.gov/index.htm

http://hazard.com/msds/index.php




PRIMARIA





II.- Interrumpir la exposición:

1. Exposición

respiratoria

- Retirar al paciente del ambiente tóxico y administrar oxígeno al 100%.

2. Exposición conjuntival

- Lavado conjuntival, con agua o suero fisiológico, durante 20 minutos.

3. Exposición

cutánea

- Irrigación abundante con agua en boca y ojos.

- Retirar ropas y lavar abundantemente al paciente con agua y jabón varias veces durante 15 minutos.

- La persona que realiza esta operación se protegerá con bata y guantes.

4. Exposición digestiva

A. Adsorción del tóxico Carbón activado: en las primeras 1 ó 2 horas postingestión. En sustancias de liberación lenta o que enlentezcan el vaciamiento gástrico puede utilizarse más

tarde. Dosis: - < 1 año: 1 g/kg. - 1 - 12 años: 1 - 2 g/kg. - Adolescentes y adultos: 50 - 100 g.

Mezclar con agua, zumo de frutas o productos de cola (se recomienda una dilución mínima de 200 ml de agua, o líquido compatible, por cada 25 g de carbón

activado). No mezclar con leche ni con yogur. Si en 20 minutos no hemos conseguido que el paciente tome el carbón está indicada su administración vía sonda orogástrica o nasogástrica. Si se produce un vómito en los 30 minutos siguientes a la administración del carbón, considerar nueva dosis (0,5 g/kg).

Contraindicado si alteración del nivel de consciencia, ingestión de hidrocarburos, ingestión de cáusticos (interfiere con la endoscopia), ingestión de objeto punzante, perforación o hemorragia gastrointestinal.

NO es eficaz frente a los metales, alcoholes, hidrocarburos y cáusticos (ej.: sulfato ferroso, litio, hidróxido de sodio, metanol, ácido bórico, clorpropamida, cianuro, hidróxido de potasio, etanol, isopropanol, metilcarbamato, DDT, metasilicato de sodio, álcalis y ácidos minerales).

B. Vaciado gástrico: Lavado gástrico: se debe realizar en la 1ª hora tras la ingestión. Indicaciones

precisas: ingesta de sustancias no adsorbibles por carbón activado o ingesta de grandes cantidades de tóxico que pueden deteriorar al paciente en la 1ª hora.

Técnica: posición de Trendelemburg en decúbito lateral izquierdo. - Proteger vía aérea. Si paciente inconsciente, intubación previa. - Sonda orogástrica de calibre grande (lactante 20 F, niño 24 - 28 F,

adolescente 30 - 40F)

- Aspirar y guardar aspirado para análisis toxicológico. - Instilar 10 - 15 ml/kg (máximo 200 ml) de salino templado y repetir hasta

que en varios pases el líquido salga claro. Dejar carbón activado o antídoto. - Al retirar la sonda se pinza para evitar la aspiración.

Contraindicaciones: - Ingestión de cáusticos, ingestión de objeto punzante, perforación o

hemorragia intestinal, historia de cirugía abdominal o varices esofágicas,

ingestión de hidrocarburos (relativa). - Alteración del nivel de conciencia salvo que el paciente se encuentre intubado.

Pilas: ante la ingestión de una pila hay que hacer radiografía urgente de tórax y si se localiza en el esófago proceder a su extracción endoscópica (acción corrosiva directa, quemaduras, necrosis por presión).




PRIMARIA





III.- Antídotos: pocos tóxicos disponen de antídoto. Deben usarse precozmente.

Puntos clave:

Los tóxicos pueden ser causa reversible de PCR.

Descartar maltrato infantil. Evitar actuaciones innecesarias en el caso de sustancias atóxicas (productos

cosméticos, jabones, geles, cremas hidratantes, tinta china, minas de lapicero, etc.) La mayor parte de los detergentes de uso doméstico están poco concentrados y su

toxicidad es baja. La lejía casera (hipoclorito sódico al 8%) y el amoniaco en pequeñas dosis tienen una concentración no cáustica y sólo suelen producir irritación digestiva.

La ausencia de lesiones orofaríngeas en la ingesta de cáusticos no descarta la posibilidad de una lesión distal (importancia de los síntomas).

En la ingesta de cáusticos están contraindicados el carbón activado, el lavado gástrico, la inducción del vómito y la neutralización con agua o leche.

La toxicidad por hidrocarburos (aguarrás, barnices, disolventes, keroseno) se produce principalmente por vía inhalatoria por su alta volatilidad. El carbón activado está contraindicado y la radiografía de tórax está indicada en pacientes sintomáticos por la posibilidad de neumonitis.

Es importante tener un alto índice de sospecha en la intoxicación por monóxido de

carbono en niños por lo inespecífico del cuadro clínico, sobre todo en lactantes (irritabilidad, hipoxia). Estar alerta ante cuadros clínicos inespecíficos que afecten a

varias personas convivientes y que mejoren al salir a la calle, sobre todo en invierno. El Instituto Nacional de Toxicología posee una línea de atención permanente 24

horas: 91 411 26 76.

Tóxico Antídoto Dosis Opiáceos

(aparición tardía de síntomas)

Naloxona Inicialmente, 0,01- 0,02 mg/kg, vía intravenosa, a

intervalos de 2 a 3 minutos, hasta que se obtenga respiración y consciencia satisfactorias. Dosis máxima: 2 mg por dosis. Pueden ser necesarias dosis adicionales a intervalos de 1-2 horas dependiendo de la respuesta del paciente y la dosis y duración de acción del opiáceo concreto.

Benzodiacepinas Flumazenilo 0,01 mg/kg (máximo 0,2 mg por dosis), vía intravenosa, en 15 segundos. Si persiste la clínica, repetir cada minuto hasta una dosis máxima total de 0,05 mg/kg ó 1 mg.

Paracetamol (aparición tardía de

síntomas)

N-Acetilcisteína Dosis inicial: 140 mg/kg, vía oral; después 70 mg/kg, cada 4 horas, hasta como máximo un total de 17 dosis

Monóxido de carbono Oxígeno Al 100%.

Metanol (alcohol metílico) Etilenglicol (tóxico a dosis mínima)

Etanol TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Metahemoglobinemia (EMLA, tintes capilares, purés de verduras mal conservados)

Azul de metileno TRATAMIENTO HOSPITALARIO




PRIMARIA






Inestabilidad cardiorrespiratoria.

Necesidad de ampliar tratamiento, exámenes complementarios o vigilancia.

Sustancia potencialmente tóxica, aunque en el momento actual el niño esté

asintomático.

Ingesta de pilas

Dudas (comprobación).

Intento de suicidio (valoración psiquiátrica).

Factores sociales: sospecha de maltrato o mal cuidado o necesidad de

garantizar la vigilancia posterior.

Se adjuntarán envases sospechosos y el vómito para análisis.

Bibliografía:

1. R.Novoa-Carballal. Intoxicaciones en el domicilio. Form ACT Pediatr Prim. 2015;8(1): 3-9. 2. Mintegui S. Grupo de trabajo de intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de

Pediatría. Manual de intoxicaciones en Pediatría. 3ª Edición. Madrid: Ergón; 2012. Disponible en: http://seup.org/pdf_public/gt/intox_manual3edicion.pdf

3. Beatriz Azkunaga, Santiago Mintegi. Intoxicaciones. Medidas generales. En: Asociación Española de Pediatría. Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de urgencias pediátricas. Ergón: Madrid; 2010. Disponible en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-urgencias-pediatricas

4. Servicio Madrileño de Salud. Atención Primaria Área 8. Guía de Actuación ante la Patología Urgente y Aguda Pediátrica en Atención Primaria. Madrid; 2007.

5. Nogué S. Intoxicaciones agudas: protocolos de tratamiento. 1.ª ed. Barcelona: Editorial Morales y Torres S.L.; 2003.

6. Rodríguez A, Ares S, García-Sicilia J. Intoxicaciones agudas En: García-Sicilia López J. Manual práctico de Pediatría de Atención Primaria. Madrid: Publimed; 2001.

http://seup.org/pdf_public/gt/intox_manual3edicion.pdf





PRIMARIA





OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO

El objetivo fundamental de las maniobras no es expulsar el cuerpo extraño,

sino desobstruir la vía aérea para conseguir una respiración adecuada.

Signos generales de atragantamiento

Episodio presenciado

Tos/atragantamiento

Inicio súbito

Antecedente reciente de estar comiendo o jugando con objetos pequeños

Tos inefectiva Tos efectiva

Incapaz de vocalizar Llora o respuesta verbal

Tos débil o ausente Tos ruidosa

Incapaz de respirar Capaz de coger aire antes de toser

Cianosis Conectado con el medio

Disminución del nivel de consciencia

Algoritmo de tratamiento de la obstrucción de la vía aérea

Valoración de la gravedad

Animar a toser / facilitar la tos

Continuar la vigilancia del niño en

busca de un deterioro clínico o

hasta que la obstrucción se

resuelva definitivamente

5 golpes en la espalda

5 compresiones: torácicas en

lactantes; abdominales en niños

mayores de 1 año

Apertura de vía aérea

5 ventilaciones

Iniciar RCP

SI

Obstrucción vía aérea por

cuerpo extraño

¿Tos eficaz? ¿Consciente?NO

SI

NO




PRIMARIA





Si el niño puede respirar y toser, aunque sea con dificultad, se le debe

animar a toser y no intervenir por el riesgo de que se pueda movilizar el

cuerpo extraño y causar una obstrucción completa.

No intentar maniobras de desobstrucción de la vía aérea en un lactante o

niño inconsciente; realizar inmediatamente RCP.

Extraer el cuerpo extraño de la boca si es visible y accesible, nunca a ciegas.

En el lactante, los cinco golpes en la espalda se harán con el talón de la

mano, secos y rápidos, en decúbito prono con la cabeza más baja que el

tronco y las cinco compresiones torácicas en la mitad inferior del esternón,

algo más fuertes y lentas que en el masaje cardiaco.

Las compresiones abdominales en niños mayores de un año se realizarán

según la maniobra de Heimlich.

Golpes en la espalda Compresiones

Lactantes (menores de 1 año)

Mayores de 1 año

Bibliografía

1. European Resuscitation Council. Recomendaciones para la Resucitación 2015 del Consejo

Europeo de Resucitación (ERC). Sección 1: Resumen Ejecutivo. Disponible en:

http://www.cercp.org/guias-y-documentos/guias/guias-2015 2. Biarent D, Bingham R, Eich C et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation

2010. Section 6. Pediatric Life Support. Resuscitation 2010;81. 3. de Caen AR, Kleinman ME, Chameides L et al. 2010 International Consensus on

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Cara Science with Treatment Recommendations. Part 10: Pediatric Basic and Advanced Life Support. Resuscitation In Press.

4. Manual del curso de reanimación cardiopulmonar básica y avanzada pediátrica. Guías del ERC, edición 2010.


6. Calvo C, Manrique I, Rodríguez-Núñez A. Reanimación cardiopulmonar básica en Pediatría. En Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal. 5 ed. Publimed. Madrid. 2006;59-78.

http://www.cercp.org/guias-y-documentos/guias/guias-2015




PRIMARIA





PARADA CARDIORRESPIRATORIA (PCR)

No es necesario establecer el inicio de la pubertad: si el reanimador considera que la víctima es un niño, deberá usar en la

reanimación las consideraciones pediátricas. Todo neonato, una vez dado de alta en el hospital, se considerará como un lactante

(hasta 1 año de edad).

a.- REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA

PEDIR AYUDA

APERTURA DE LA VÍA AÉREA

Maniobra frente-mentón. En lactantes, posición

neutra de cabeza y cuello (“olfateo”)

Tracción o elevación mandibular si sospecha de

traumatismo o lesión cervical

SEGURIDAD

ESTIMULACIÓN (verbal y táctil)

Niño con posible necesidad de RCP

¿Responde? SI

NO

COMPROBAR RESPIRACIÓN

Ver, oír, sentir

Máximo 10 segundos

¿Respira? SI

Colocar en posición de

seguridad

Considerar la posibilidad

de lesión cervical

Extraer, si lo hubiera, cualquier cuerpo extraño

visible que pudiese obstruir la vía aérea

5 RESPIRACIONES DE RESCATE con bolsa

y mascarilla de tamaños adecuados*

NO

No respira o

“gasping”

¿Mueve el tórax? Reposicionar la vía aérea¿Maniobra

efectiva?NO

VALORACIÓN DE SIGNOS DE VIDA

(movimientos, tos o respiraciones normales) O

PULSO CENTRAL

Lactantes (< 1 año): braquial o femoral

Niños (> 1 año): carotídeo o femoral

Máximo 10 segundos

SI

¿Signos de vida o

pulso central?

Observación

SI

SI

COMPRESIONES TORÁCICAS 15:2

(coordinadas con la ventilación;

mitad inferior del esternón;

profundidad: 1/3 del tórax)

Lactantes (< 1 año): con dos dedos o

abrazando el tórax con las dos manos

Niños (> 1 año): una o dos manos

NO

NO

CONTINUAR RCP DURANTE 1 MINUTO

Y REEVALUAR

Continuar RCP básica hasta

posibilidad de iniciar RCP

AVANZADA

VENTILAR

12-20 insuflaciones por minuto hasta

recuperación de la respiración

espontánea o necesidad de otra

intervención

Comenzar con compresiones

torácicas a menos que el reanimador

esté COMPLETAMETE SEGURO de

que puede palpar pulso central a

una frecuencia SUPERIOR A 60 lpm

LLAMAR

SUMMA 112

(marcar 061)

* Si no estuviese disponible la bolsa

autoinflable y la mascarilla:

Lactantes (< 1 año): boca a boca-nariz

Niños (> 1 año): boca a boca




PRIMARIA





En un niño inconsciente el principal problema es la inestabilidad de la vía

aérea.

Se debe prestar atención para evitar la hiperextensión del cuello, la flexión

excesiva del mismo o la compresión de los tejidos blandos bajo la mandíbula

en el lactante.

Permitir la descompresión torácica completa después de cada compresión:

no apoyarse en el pecho tras cada compresión. Frecuencia de las

compresiones: 100-120 por minuto.

Limitar las interrupciones de las compresiones torácicas a menos de 10

segundos.

b.- REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA

Generalidades:

La RCP avanzada tiene como objetivo, igual que la básica, la recuperación de la

circulación espontánea, añadiendo el uso de instrumental que facilita las técnicas

de reanimación. Incluye:

Mantener una reanimación cardiopulmonar (RCP) básica de calidad.

Optimizar la vía aérea y la ventilación.

Monitorización (electrocardiográfica y de la saturación de O2) y

reconocimiento del ritmo.

Conseguir acceso vascular y administración de drogas.

Identificación y tratamiento de las arritmias.

• La mayoría de las paradas cardiacas en los niños y adolescentes son de

causa respiratoria y, por tanto, los ritmos más frecuentes son la

bradicardia/asistolia y la actividad eléctrica sin pulso (AESP).

La taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) y la fibrilación ventricular (FV)

son más frecuentes en niños con enfermedad cardiaca previa.

La incidencia de ritmos desfibrilables aumenta con la edad. El niño mayor y

adolescente con parada brusca y repentina puede presentar una FV.

En la FV y la TVSP, la RCP de alta calidad y la desfibrilación precoz son los

elementos más importantes.

En la asistolia, la AESP y la bradicardia grave, los elementos más

importantes para conseguir la recuperación de la circulación espontánea son

una RCP de calidad y la administración de adrenalina intravenosa o

intraósea.




PRIMARIA





MANEJO DE LA VÍA AÉREA

1. Ventilación con mascarilla facial y bolsa autoinflable:

Se colocará una cánula de Guedel para mantener la vía aérea abierta,

permitiendo aspirar secreciones y la ventilación con mascarilla facial y bolsa

autoinflable.

El tamaño de la cánula orofaríngea se calculará por la distancia entre

incisivos superiores y el ángulo de la mandíbula.

En el lactante (< 1 año), se colocará la cánula directamente con la

convexidad hacia arriba, deprimiendo la lengua con un depresor o el

laringoscopio para evitar su desplazamiento hacia atrás; en el niño igual que

en el adulto (convexidad hacia abajo y girar).

No superar al aspirar en el niño pequeño los 80-120 mmHg.

La mascarilla facial correcta será aquella que proporcione un sellado

hermético desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla,

cubriendo nariz y boca sin comprimir los ojos.

Ventilar con O2 al 100% a 10-15 l/min., con una frecuencia de 12-20 rpm.

(para evitar la hiperventilación).

2. Intubación:

Si no se tiene la suficiente pericia, es preferible una adecuada

ventilación con bolsa y mascarilla autoinflable.

El niño que está en parada cardiaca no requiere sedación ni analgesia para

la intubación.

Los intentos de intubación deben ser breves y no exceder de 30 segundos en

cada intento.

• Cuando el niño esté intubado, se administrará la ventilación a 10

ventilaciones por minuto sin interrumpir las compresiones torácicas.

Recomendaciones para tamaño del tubo endotraqueal (diámetro interno en mm)

Sin balón Con balón

Prematuro Edad gestacional (semanas)/10 No se utilizan

RN a término 3,5 No se usan habitualmente

Lactantes 3,5-4,0 3,0-3,5

Niño de 1-2 años 4,0-4,5 3,5-4,0

Niño >2 años 4+(edad/4) 3,5+(edad/4)

3. Mascarilla laríngea:

NO es una técnica inicial de elección en la RCP pediátrica. Está indicada

cuando no se logre la intubación, sobre todo en caso de alteración de las

vías aéreas superiores.




PRIMARIA





4. Cricotiroidotomía:

Es una técnica difícil y no exenta de riesgos importantes.

Debe reservarse a los casos de impactación de cuerpo extraño en laringe.

Ante obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño que no pueda ser extraído,

valorar la posibilidad de hacer progresar el cuerpo extraño a bronquio

principal derecho, liberando así el izquierdo al paso de aire.

ACCESO A VÍA PARA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y FLUIDOS

1. Vía venosa periférica:

Se puede canalizar una vena periférica si se ve fácilmente o se palpa bajo la

piel y tiene un tamaño adecuado. Se debe canalizar con el catéter de mayor

tamaño posible para el diámetro de la vena y fijar.

Los accesos habituales en los niños son la fosa antecubital y dorso de manos

y pies. Si no fuera posible en estas localizaciones se podría valorar la vena

yugular externa o safena.

El acceso venoso a través de los vasos del cuero cabelludo no es

recomendable debido al riesgo de extravasación y necrosis potencial de los

tejidos.

La canalización de la vía periférica no debe exceder los 60 segundos.

Pasado este tiempo, conseguir una vía ósea.

2. Vía intraósea:

A través de la vía intraósea pueden administrarse todos los fármacos,

líquidos o hemoderivados y se pueden infundir grandes volúmenes.

Si no se puede conseguir un acceso intravenoso, los fármacos deben ser

administrados por vía intraósea.

Puntos de referencia:

o Menores de 6 años: superficie anteromedial de la tibia, 2-3 cm por

debajo de la tuberosidad tibial (medial a la tuberosidad).

o Niños de 6 años o mayores: cara medial de la tibia, 3 cm por

encima del maléolo interno.

Alternativas: cara lateral del fémur, 2-3 cm por encima del cóndilo lateral

y, en adolescentes, en la cara anterior de la cabeza humeral.




PRIMARIA





3. Fármacos y fluidos:

Tabla de fármacos

FÁRMACO PREPARACIÓN DOSIS IV/IO INDICACIONES

ADRENALINA 1 ampolla = 1ml = 1mg

(dilución 1/1.000)

Dilución 1/10.000: diluir 1 ampolla en

9 ml de suero fisiológico

0,1ml/kg de la dilución 1/10.000 Dosis máxima (por dosis): 1 mg

En toda PCR La dosis de adrenalina se mantiene

siempre constante, independientemente de primera o

sucesivas dosis Si se necesitan más dosis, se

administrarán cada 3-5 minutos

AMIODARONA 1 ampolla = 3ml

1ml = 50mg

5 mg/kg en BOLO seguido de 2-10 ml de suero fisiológico

Repetir si precisa cada 5 minutos, hasta una dosis total máxima de 15

mg/kg

En fibrilación ventricular (FV) y taquicardia

ventricular sin pulso (TVSP) refractarias al tratamiento

eléctrico (después de la 3ª y 5ª descargas)

También en las taquicardias supraventiculares y

ventriculares tras cirugía cardiaca

ADENOSINA 1 ampolla = 2ml = 6mg

1ml= 3mg

Dosis inicial: 0,1 mg/kg en BOLO rápido y en vía lo más cerca posible del corazón (dosis máxima 6 mg),

seguida de 2-10 ml de suero fisiológico

Dosis subsecuentes: si no hay respuesta, administrar a los 2

minutos una segunda dosis de 0,2 mg/kg, repetir el proceso hasta un

máximo de 0,5 mg/kg/dosis en niños ó 0,3 mg/kg/dosis en neonatos o

hasta establecer ritmo sinusal (máximo 12 mg/dosis ó 30 mg en

total)

Taquicardia supraventricular hemodinámicamente

estable (con inestabilidad hemodinámica está indicada la cardioversión eléctrica a la mayor brevedad posible)

ATROPINA 1 ampolla = 1ml = 1mg

0,02 mg/kg Dosis mínima: 0,1 mg (efecto

paradójico con dosis más bajas) Dosis máxima por bolo: 0,6 mg Repetir cada 3-5 min si precisa

Dosis máxima acumulada: 1 mg

Bradicardia causada por aumento del tono vagal o

por intoxicación de fármacos colinérgicos

Bicarbonato sódico: no hay evidencias para administrar bicarbonato sódico de

forma rutinaria durante la RCP.

Administración de líquidos:

Los cristaloides isotónicos son los líquidos recomendados para la

reanimación inicial en lactantes y niños:




PRIMARIA





o Solución fisiológica (cloruro sódico al 0,9%).

o Solución lactato de Ringer.

Se administran inicialmente a 20 ml/kg en bolo por vía intravenosa o

intraósea en caso de shock. Se debe reevaluar al niño y, si persisten signos

de shock, administrar un segundo bolo de líquido a 20 ml/kg.

Las soluciones glucosadas NO deben utilizarse nunca para la expansión

de volumen.

Consideraciones en el uso del desfibrilador

Los desfibriladores pueden activarse de modo semiautomático (DESA) o manual.

En los DESA, todos los parámetros, incluyendo la dosis de energía, están

definidos de antemano. Cuando se utilice un desfibrilador manual, se debe

emplear una energía de 4 J/kg, sea con onda monofásica (ya no se fabrican,

pero siguen en uso) o bifásica.

Se deberán elegir las palas o parches de mayor tamaño posible sin contactar

entre sí, colocando una pala en región infraclavicular derecha y la otra en la línea

media axilar izquierda. En general, para los niños que pesen menos de 10 kg, se

necesitan palas o parches infantiles (aproximadamente de 4,5 cm de diámetro);

si no están disponibles, se pueden utilizar de mayor tamaño colocadas en

posición anteroposterior (uno en el pecho y otro en la espalda).

Si un niño de más de 8 años o más de 25 kg requiere una desfibrilación, se

puede utilizar un DESA estándar de adultos. En los niños menores de 8 años o

menores de 25 kg, lo ideal sería utilizar un DESA con dispositivo de atenuación

de la descarga (las palas pediátricas atenúan la descarga). Si no se dispone de

tal sistema de atenuación, se podría utilizar un DESA de adultos.

Los niños menores de 1 año tienen una incidencia de ritmos desfibrilables mucho

menor (excepto cardiopatías). Lo ideal sería utilizar un desfibrilador manual; si

no está disponible se utilizaría un DESA con atenuación y si tampoco éste

estuviera disponible y se coloca un DESA de adultos en un lactante sin signos de

vida y el aparato recomendase dar una descarga, ésta debería administrarse.

ES MUY IMPORTANTE ESTAR FAMILIARIZADO CON LAS INSTRUCCIONES

DE USO DEL DESFIBRILADOR DEL QUE DISPONGAMOS.

Se recomienda que el personal sanitario utilice el modo manual del desfibrilador,

con una energía de descarga de 4 J/ kg.




PRIMARIA





Algoritmo integral de la RCP avanzada

5 respiraciones iniciales de rescate, después 15:2

Conectar monitor/desfibrilador

Minimizar las interrupciones

PARADA

CARDIORRESPIRATORIA

¿Ritmo

desfibrilable?

1 descarga a 4 J/kg

Llamar al SUMMA 112 (marcar 061)

Si está solo, primero 1 minuto de RCP

FV / TV sin pulso AESP / Asistolia

Reanudar inmediatamente

RCP durante 2 minutos


SI

Reanudar inmediatamente

RCP durante 2 minutos


NO

REEVALUAR RITMO

¿Recuperación de la

circulación espontánea?

NO

TRATAMIENTO INMEDIATO POST PARADA CARDIACA

Usar el abordaje ABCED*

Oxigenación y ventilación controladas

Exploraciones complementarias

Tratar la causa

Control de la temperatura

¿Hipotermia terapéutica?

PARADA RECUPERADA

DURANTE LA RCP

Asegurar una RCP de calidad: frecuencia, profundidad, descompresión

Planificar las actuaciones antes de interrumpir la RCP

Dar oxigeno

Acceso vascular (intravenoso, intraóseo)

Administrar adrenalina cada 3-5 minutos

Considerar el control avanzado de la vía aérea y la capnografía

Compresiones torácicas continuas cuando se haya asegurado la vía aérea

Corregir las causas reversibles

CAUSAS REVERSIBLES

Hipoxia

Hipovolemia

Hipo/hiperkalemia/metabólico

Hipotermia

Neumotórax a tensión

Tóxicos

Taponamiento cardiaco

Tromboembolismo

* A: vía aérea

B: ventilación

C: circulación

D: discapacidad

E: exposición-entorno




PRIMARIA





Algoritmo de los ritmos no desfibrilables

Asistolia, AESP, bradicardia grave (menos de 60 lpm)

RCP básica

Monitor-desfibrilador

Reanudar inmediatamente RCP

15:2 durante 2 minutos

RITMO NO DESFIBRILABLE

Asistolia / AESP

Evaluar ritmo

Ventilar / intubar

Canalizar vía venosa o intraósea

Adrenalina 0,01mg/kg = 0,1ml/kg

de la dilución 1/10.000 cada 3-5

minutos o dos ciclos de RCP

Considerar causas

reversibles

Analizar ritmo cada 2 minutos




PRIMARIA





Algoritmo de los ritmos desfibrilables

FV / TV sin pulso

RCP básica

Monitor-desfibrilador

1ª descarga 4 J/kg

RITMO DESFIBRILABLE

FV / TVSP

Evaluar ritmo


durante 2 minutos sin comprobar

ritmo ni signos vitales

Reevaluar ritmo cada 2 minutos con nuevas descargar a 4 J / kg si

el ritmo persiste desfibrilable.Administrar adrenalina cada 3-5

minutos o cada dos ciclos.Administrar la 2ª dosis de

amiodarona al 5ª choque si el ritmo persiste desfibrilable.

Evaluar ritmo

2ª descarga 4 J/kg

¿Desfibrilable?


durante 2 minutos sin comprobar

ritmo ni signos vitales

Evaluar ritmo

¿Desfibrilable?

3ª descarga 4 J/kg


+

ADRENALINA (0,01mg/kg = 0,1ml/kg de

la dilución 1/10.000) y AMIODARONA (5

mg/kg) en bolo sin interrumpir RCP

¿No

desfibrilable?ASISTOLIA / AESP

Recuperación de la

circulación

espontánea

SI

SI

NO

SI

NO

NO




PRIMARIA





Bibliografía

1. European Resuscitation Council. Recomendaciones para la Resucitación 2015 del Consejo

Europeo de Resucitación (ERC). Sección 1: Resumen Ejecutivo. Disponible en:

http://www.cercp.org/guias-y-documentos/guias/guias-2015 2. Kitamura T, Iwami T et al. Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary

resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study. Lancet 2010; 375:1347-1354.

3. Manual del curso de reanimación cardiopulmonar básica y avanzada pediátrica. Guías del ERC, 2010.

4. Biarent D, Bingham R, Eich C et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 6. Pediatric Life Support. Resuscitation 2010;81.

5. Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, Koster RW. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 3. Electrical Therapies: Automated External Defibrillators, Defibrillation, Cardioinversion and Pacing. Resuscitation 2010;81.

6. Sutton RM, Maltese MR, Niles D et al. Quantitative analysis of chest compression interruptions during in-hospital resuscitation of older children and adolescents. Resuscitation 2009;80:1259-1263.

7. Tiballs J, Russell P Reliability of pulse palpation by healthcare personnel to diagnose paediatric cardiac arrest. Resuscitation 2009; 80:61-64.


9. Calvo C, Manrique I, Rodríguez-Núñez A. Reanimación cardiopulmonar básica en Pediatría. En Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal. 5 ed. Publimed. Madrid. 2006;59-78.

10. Salgo B, Schmitz A, Henze G et al. Evaluation of a new recommendation for improved cuffed tracheal tube size selection in infants and small children. Acta Anaesthesiol Sacan 2006;50;557-561.

11. Saul JP, Scott WA, Brown S et al. Intravenous amiodarone for incessant tachyarrhythmias in children: a randomized, double-blind, antiarrhythmic drug trial. Circulation 2005;112:3470-3477.

12. Berg RA, Samson RA, Berg MD et al. Better outcome after pediatric defibrillation dosage than adult dosage in a swine model of pediatric ventricular fibrillation. J Am Coll Cardiol 2005; 4:305-13.

http://www.cercp.org/guias-y-documentos/guias/guias-2015




PRIMARIA





QUEMADURAS

Etiología:

Las quemaduras más frecuentes son las de origen térmico, especialmente

las escaldaduras, que se dan fundamentalmente por debajo de los 5 años de

edad.

Un 10% de los niños maltratados presenta quemaduras, siendo el tipo más

habitual la escaldadura por inmersión.

Anamnesis:

Agente lesional (calor, electricidad o químicos) y circunstancias del

accidente.

Factores agravantes: quemaduras por llamas en espacios cerrados

(sospechar inhalación de humos), exposición a monóxido de carbono o

cianuros (combustión de carburos o materiales sintéticos, plástico), caídas o

explosiones (posibilidad de lesiones añadidas), quemaduras eléctricas

(lesiones internas) y quemaduras químicas (periodo de acción del agente

mayor).

Antecedentes personales (incluido estado vacunal).

Alergias.

Exploración:

Comprobar la función cardiorrespiratoria.

Valorar la profundidad, localización y extensión de las quemaduras.

Pesar al niño.

Valorar la posibilidad de lesiones asociadas (ver factores agravantes).

Patrones de sospecha de maltrato: forma de la quemadura bien definida,

con bordes precisos (plancha, cigarrillo, etc.), localización en zonas de

castigo (orejas, mejillas, glúteos), ausencia de relación entre el mecanismo

de producción referido y la localización de la quemadura, profundidad

homogénea (quemaduras de primer y segundo grado) frecuentemente

bilateral, demanda de ayuda diferida.




PRIMARIA





Diagnóstico:

El diagnóstico de la quemadura se realizará en función de su profundidad,

localización y extensión.

Las quemaduras que afectan a manos, pies, genitales, periné, articulaciones,

cara y cuello, así como las quemaduras circunferenciales son quemaduras

graves, independientemente de la extensión de las mismas.

ECG en caso de quemadura eléctrica.

Cálculo de la superficie corporal quemada (SCQ):

No se contabilizarán para este cálculo las quemaduras de primer

grado.

o En mayores de 14 años se emplea la regla de los 9 (igual que en los

adultos):

Cabeza y cada brazo (hasta la punta de los dedos): 9% de SC.

Tronco anterior, tronco posterior y cada pierna: 18% de SC.

Área genital: 1%.

o Por debajo de los 14 años se puede realizar el cálculo estimando que

la palma de la mano corresponde en torno a un 1% de SC:

Cabeza: 18%.

Cada uno de los brazos: 9%.

Cada una de las piernas: 14%.

Glúteos: 5%.

Tronco anterior: 13%.

Tronco posterior: 13%.

También se puede utilizar la tabla de Lund-Browder:




PRIMARIA






Leves Moderadas Graves

Profundidad

y extensión

1er grado

2º grado < 10%

3er grado < 2%

2º grado 10-20%

3er grado 2-10%

2º grado > 20%

3er grado > 10%

Químicas, eléctricas, inhalación de

humos, zonas especiales

Tratamiento Ambulatorio Hospitalario Unidad de

quemados

Quemaduras moderadas y graves:

Asegurar la función cardiorrespiratoria (iniciar RCP en caso necesario).

Administración de oxígeno al 100% con reservorio (10-15 l/min.).

Control cervical si precisa, en función de la existencia o sospecha de factores

agravantes (caídas, explosiones, quemaduras eléctricas).

Indicaciones de intubación:

o Glasgow < 8.

o Estridor, taquipnea, disnea.

o Ronquera, tos ruda.

o Eritema o edema de orofaringe.

o Signos de inhalación: quemaduras profundas en cara, cuello o torso

superior, pelos de fosas nasales chamuscados, esputo carbonáceo o

partículas de carbón en orofaringe.

Canalizar 2 accesos venosos periféricos (o uno venoso y otro intraóseo), si

es posible, en una zona libre de quemadura.

Si SCQ > 10%: reposición hidroelectrolítica, preferiblemente con Ringer

lactato (20 ml/kg, vía intravenosa).

Control del dolor: cloruro mórfico (0,1 mg/kg, vía intravenosa).

Retirar la ropa. Mojar previamente para facilitar su desprendimiento, cortar

la ropa si es necesario y retirar cuerpos extraños con pinzas estériles.

Irrigar superficie quemada de forma abundante con agua a temperatura

ambiente:

o Quemadura por llama o contacto con agente caliente: 10 minutos (no

más tiempo por riesgo de hipotermia).

o Quemadura química: neutralizar agente causal (consulta a

Toxicología: 91 411 26 76).

o Si SCQ > 20%, realizar la refrigeración de las quemaduras por zonas,

manteniendo cubierto el resto (riesgo de hipotermia).

Cubrir zona quemada con paño estéril seco o sábana limpia.

Aplicar frío local (nunca hielo).

Evitar pérdida de calor. Cubrir con mantas. No cubrir con paños, compresas

o gasas húmedos ni con cremas.

Elevar miembros afectados por quemadura (disminuye edema).

Sonda vesical y nasogástrica si SCQ > 20%.




PRIMARIA





Quemaduras leves:

Retirar anillos y pulseras en quemaduras producidas en MMSS.

Lavado:

o Retirar la ropa. Mojar previamente para facilitar su desprendimiento,

cortar la ropa si es necesario y retirar cuerpos extraños con pinzas

estériles.

o Irrigar superficie quemada de forma abundante con agua a

temperatura ambiente durante 10 minutos. Quemadura química:

tener en cuenta el mayor periodo de acción del agente en el lavado y

neutralizar agente causal (consulta a Toxicología: 91 411 26 76).

o Limpiar y desbridar con suero fisiológico todo tejido desprendido y

desvitalizado (incluyendo flictenas). Empezar por la zona más limpia

y terminar por la más sucia.

Secado:

o Se hará con una compresa estéril, de forma cuidadosa, utilizándola

como papel secante.

o Atención a los pliegues y articulaciones para evitar maceraciones.

o Cubrir quemaduras con apósito o compresa estériles secos o sábana

limpia.

Cobertura:

o Apósito que proporcione una cura en ambiente húmedo.

o No se recomienda el uso habitual de antibioterapia tópica. Valorar

individualmente el uso de sulfadiazina argéntica (quemaduras de

segundo y tercer grado).

o Los apósitos siempre deben de sobrepasar los límites de la

quemadura unos 5 cm.

o Sujetar los apósitos con malla tubular elástica o venda elástica (sin

presión). El vendaje debe empezar en la zona distal e ir hacia la zona

proximal y debe respetar la funcionalidad anatómica.

o Separar los pliegues y zonas de contacto.

o En manos y pies, el vendaje se realizará dedo por dedo.

Control del dolor: paracetamol (15 mg/kg/dosis, vía oral) o metamizol (12,5

mg/kg/dosis, vía oral).

Revisar el calendario vacunal.


Quemaduras de 2º grado con SCQ > 10%.

Quemaduras de 3º grado con SCQ > 2%.

Quemaduras que afectan a manos, pies, genitales, periné, articulaciones,

cara y cuello, independientemente de la extensión.

Quemaduras circunferenciales, independientemente de la extensión.

Quemaduras eléctricas (incluidas las ocasionadas por rayo).

Quemaduras químicas.

Inhalación de humos.




PRIMARIA





Niños con traumatismos concomitantes.

Cuidadores domiciliarios inadecuados.

Sospecha de maltrato.

Bibliografía:

1. Rivas García A, Mora Capín A. Traumatismos y quemaduras en Atención Primaria. Pediatr

Integral 2014; XVIII(5): 291-301. Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-06/traumatismos-y-quemaduras-en-atencion-primaria/

2. Peñalba Citores A, Marañon Pardillo R. Tratamiento de las quemaduras en urgencias. En: Protocolo diagnostico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2ª ed. Madrid: Ergón SA; 2010. Disponible en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-urgencias-pediatricas

3. Medina F, Gómez J. Fundamentos teóricos-prácticos de la enfermería de emergencias. Madrid: Enfo Ediciones; 2009.

4. Fernández D, Aparicio J, Pérez J, Serrano A. Enfermería prehospitalaria y rescate. 2ª ed. Madrid: Arán Ediciones; 2008.

5. Amézcua A, et al. Rutas de cuidados al paciente pediátrico. Madrid: Enfo Ediciones; 2010. 6. Servicio Madrileño de Salud. Atención Primaria Área 8. Guía de Actuación ante la Patología

Urgente y Aguda Pediátrica en Atención Primaria. Madrid; 2007. 7. Goñi Orayen C, Gómez Gómez L, Pérez Martínez A. Tratamiento del niño quemado en Atención

Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2007;9 Supl 2:S29-38. 8. Sánchez J, García J. Manual de pediatría en Atención Primaria para residentes. 4ª ed. Granada:

Adhara, S.L.; 2006 9. Actualización en medicina de familia. Quemaduras. AMF 2001;7(10):584-90. Disponible en:


http://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-06/traumatismos-y-quemaduras-en-atencion-primaria/

http://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-06/traumatismos-y-quemaduras-en-atencion-primaria/






PRIMARIA





SÍNCOPE

Generalidades:

Síncope: interrupción brusca, transitoria y espontáneamente reversible de la

actividad cerebral, con pérdida de conocimiento y pérdida del tono muscular.

Recuperación rápida y sin secuelas.

Se debe a una hipoxia y/o hipoperfusión global cerebral transitoria.

La mayoría de los síncopes se acompañan de síntomas premonitorios como

mareo, palidez, palpitaciones, sudoración, náuseas. A veces tienen

mioclonías o espasmos.

Los síncopes que se producen durante el ejercicio físico y sin sintomatología

prodrómica, bruscamente, suelen ser de causa grave.

Otras causas de pérdida de conciencia (epilepsia, conmoción cerebral,

hipoglucemia, intoxicaciones) no pueden ser diagnosticadas como síncope.

Anamnesis:

Descripción del episodio: inicio súbito o insidioso, duración, en reposo o

movimiento, asociado o no a palidez, cianosis, síntomas auditivos (otalgia,

acúfenos, hipoacusia) o síntomas neurológicos (cefalea, alteración de la

marcha, focalidad), aislado o repetido, antecedente traumático. Preguntar

por síntomas premonitorios y por cómo acaba el episodio, la recuperación y

si deja secuelas.

Factores predisponentes/desencadenantes: bipedestación, aglomeración de

gente, dolor, ejercicio físico.

Antecedentes personales de cardiopatía conocida, arritmias o ingestión de

medicamentos.

Antecedentes familiares de muerte súbita, síncopes, cardiopatía o arritmias.

Exploración:

Exploración general completa, con especial atención a sistema

cardiovascular y neurológico.

Constantes: FC, FR, PA, saturación O2.

Glucemia capilar.

ECG (12 derivaciones): valorar FC, intervalos PR, QT, signos de hipertrofia

ventricular y auricular, bloqueos de rama, extrasístoles y alteraciones de la

repolarización.




PRIMARIA





Diagnóstico:

Hallazgos clínicos que pueden sugerir síncope neuromediado (vasovagal,

ortostático o situacional):

Episodios previos.

Tras situaciones de disconfort, bipedestación prolongada, dolor, calor, tras ejercicio

físico, post-prandial.

Ausencia de cardiopatía.

Hallazgos clínicos que sugieren origen cardíaco:

Auscultación cardíaca con soplo, click, refuerzo de tonos, latido hiperdinámico, ritmo de

galope.

Hallazgos electrocardiográficos patológicos.

Síncope en reposo.

Síncope durante el ejercicio físico y la natación.

Sensación de palpitaciones coincidiendo con el síncope.

Historia familiar de muerte súbita.

Síncope y antecedentes de síndrome de QT largo y QT corto, síndrome de Brugada, displasia arritmogénica del ventrículo derecho, miocardiopatía hipertrófica.

Imagen tomada de Tamariz-Martel Moreno

R, Recio Ahrendt E. Síncope. En: Algoritmos

diagnóstico-terapéuticos en urgencias pediátricas de atención primaria. Madrid,

2012.




PRIMARIA





WOLF-PARKINSON-WHITE

PATRÓN BRUGADA (con fiebre y con sueño)

Hallazgos electrocardiográficos que sugieren patología cardíaca como causa

del síncope:

Bloqueo AV 2o y 3er grado.

Bradicardia sinusal severa. Bloqueo completo de rama derecha y/o izquierda. Pre-excitación (síndrome de Wolf-Parkinson-White). QTc (QT corregido) largo (>0,44 seg.) favorece TV, FV y muerte súbita. QT corto (<0,33 seg.) y PR corto (<0,10 seg.) favorecen TSVP y FA. Patrón de síndrome de Brugada: imagen de bloqueo de rama, con alteración de la repolarización

en V1-V3. Patrón generalmente intermitente. Aparece con fiebre.

Ondas T negativas en precordiales derechas en mayores de 12 años (aunque hasta en un 5% de los menores de 18 años son negativas), onda épsilon (displasia arritmogénica del VD).

Alteraciones de la repolarización, del ST y onda T sugestivas de isquemia. Alteración sugestiva de hipertrofia de cavidades (altos voltajes, alteración del eje y alteración de

la repolarización).




PRIMARIA





DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VD


Síncope neuromediado: tranquilizar, recomendar evitar situaciones

desencadenantes y derivar a su pediatra.

Si se sospecha causa cardiaca: derivación hospitalaria.


Sospecha de causa cardiológica. DERIVAR SIEMPRE.

Valorar la posibilidad de transporte sanitario medicalizado.

Bibliografía:

1. Granados Ruiz MA, Mendoza Soto A. Marcadores electrocardiográficos de riesgo de muerte

súbita. An Pediatr Contin. 2013;11(4): 218-227 2. Manual de diagnóstico y terapeútica médica. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid, 2012. 3. Tamariz-Martel Moreno R, Recio Ahrendt E. Síncope. En: Algoritmos diagnóstico-terapéuticos en

urgencias pediátricas de atención primaria. Madrid, 2012. 4. Romero Vivas F, Arias Castro S, Campo Sanpedro F. Síncope en pediatría. En: Protocolos de la

Sociedad Española de Cardiologia Pediátrica, 2010. Disponible en: http://www.secardioped.org/modules.php?name=webstructure&lang=ES&idwebstructure=21

5. Grupo de trabajo para el diagnóstico y manejo del síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guidelines for diagnosis and manegement of syncope. European Heart Journal,2009;30:2631-71. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/linkresolver/esc-guidelines-for-the-diagnosis/13146176/

6. Tamariz-Martel Moreno A. Síncopes. En: Casado Flores A, Serrano A. Urgencias y tratamiento del niño grave. 2º edición. Madrid, 2007.

7. Dickinson DF. The normal ECG in childhood and adolescente. Heart 2005;91(12):1626-30. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1769212/

http://www.secardioped.org/modules.php?name=webstructure&lang=ES&idwebstructure=21

http://www.revespcardiol.org/es/linkresolver/esc-guidelines-for-the-diagnosis/13146176/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1769212/




PRIMARIA





TOS / DISNEA

a.- LARINGITIS

Generalidades:

Causa más frecuente en la infancia de obstrucción de la vía aérea superior.

Afecta principalmente a niños de entre 6 meses y 3 años y es más frecuente

en otoño-invierno.

Generalmente es una enfermedad leve y autolimitada que puede ser tratada

de forma ambulatoria. Aunque excepcionalmente conduce a una obstrucción

grave de la vía respiratoria superior, es importante identificar a priori a los

niños con riesgo.

Etiología:

Virus: causa más frecuente (virus parainfluenza 75%; otros: virus influenza,

adenovirus, VRS, etc.).

Bacterias: Mycoplasma pneumoniae y otras.

Anamnesis:

Se asocian a mayor gravedad: inicio brusco, rápida progresión, antecedentes

de episodios previos, anomalías previas de la vía respiratoria y enfermedades

neuromusculares.

Pródromos: cuadro catarral días previos, fiebre.

Síntomas respiratorios (disfonía, tos perruna, estridor inspiratorio, dificultad

respiratoria) que empeoran por la noche.

Descartar otros síntomas: disfagia (epiglotitis, aspiración cuerpo extraño),

babeo (epiglotitis, absceso amigdalino o retrofaríngeo), odinofagia, etc. Ver

diagnóstico diferencial más adelante.

Exploración:

Valorar la severidad de la obstrucción de la vía aérea.

Es importante que el niño se sienta lo más confortable posible. El llanto y la

irritabilidad empeoran la obstrucción respiratoria.

Explorar la faringe sólo en casos leves. Evitarla si el niño no colabora.

Las retracciones torácicas y el estridor en reposo son los dos hallazgos

claves que sugieren gravedad.




PRIMARIA





Sistemática y completa, considerando especialmente:

o Apariencia general. Postura adoptada para respirar (en “trípode” en

epiglotitis).

o Calidad de la voz o el llanto.

Signos de dificultad respiratoria: taquipnea, tiraje, aleteo nasal.

o Auscultación pulmonar: si existen sibilancias o crepitantes asociados

indica afectación asociada de la vía aérea inferior.

o Valorar estado de hidratación.

o Valorar FC, FR, temperatura y saturación de oxígeno.

Diagnóstico:

El diagnóstico es clínico, basado en la presencia de tos perruna, afonía o

disfonía y estridor inspiratorio sobre todo en épocas epidémicas de los virus

causantes.

En raros casos de duda, la radiografía de laringe puede ayudar a establecer el

diagnóstico o descartar patologías potencialmente graves.

Una forma particular es la laringitis o crup espasmódico: el cuadro se inicia

bruscamente por la noche, tiene una corta duración y cesa súbitamente.

Puede haber nuevos episodios algunas noches más. No suele asociar infección

viral, se han asociado factores alérgicos, psicológicos, reflujo gastroesofágico.

Escala de Westley para valorar gravedad

Indicador de gravedad Puntos -Estridor respiratorio Ninguno En reposo, audible con fonendoscopio En reposo, audible sin fonendoscopio

0 1 2

-Tiraje

Ausente Leve Moderado Grave

0 1 2 3

-Ventilación (entrada de aire) Normal Disminuida Muy disminuida

0 1 2

-Cianosis Ausente Con la agitación En reposo

0 4 5

≤2: leve (no estridor en reposo, aunque puede existir con el llanto; retracciones torácicas ausentes o leves). 3-7: moderado (estridor en reposo; leves retracciones torácicas; puede haber otros síntomas de distrés respiratorio pero no hay agitación o ésta es leve). ≥8: severo (estridor importante en reposo; retracciones torácicas severas; agitación, ansiedad o fatiga).




PRIMARIA





Con frecuencia es recurrente y tiene una predisposición familiar. El

tratamiento es el mismo.

Diagnóstico diferencial:

Epiglotitis

-Rara desde la vacunación frente a Haemophilus influenzae tipo b. -Ausencia de tos metálica. Gran agitación. Fiebre alta. Aspecto tóxico. Dificultad para tragar y babeo. Postura incorporada para respirar.

Si sospecha de epiglotitis: traslado medicalizado inmediato. La progresión de los síntomas hasta la obstrucción de la vía aérea es rápida. Si vía aérea inestable: intubación.

Traqueítis bacteriana -Rara. -Sospecharla ante aparente laringotraqueítis grave, con fiebre alta y afectación general que no responde al tratamiento.

Aspiración de cuerpo extraño

-Rápido inicio del cuadro en niño previamente sano. -Descartarlo en niños que no responden al tratamiento o con una evolución prolongada.

Reacción alérgica o edema angioneurótico

-Rápido inicio sin antecedente de tos o fiebre asociando otros síntomas (urticaria…).

Otros -Ingestión de caústicos o inhalación de tóxicos. -Absceso retrofaríngeo o periamigdalar.


Medidas generales:

o Ambiente tranquilo, evitando la agitación y el llanto.

o Analgésicos y antitérmicos si precisa.

o Líquidos abundantes.

Si saturación O2 < 94%, administrar oxígeno humidificado a

concentración suficiente para mantener saturación.

No está indicado el tratamiento con antibióticos, descongestionantes ni

antihistamínicos.

o Si broncoespasmo asociado: salbutamol 0,15 mg/kg (mínimo 1,5 mg;

máximo 5 mg) nebulizado.

Las medicaciones nebulizadas deben administrase con un flujo de O2 de

6-8 l/min.

El aire frío de la noche parece beneficioso (sin evidencia).

La humidificación del ambiente puede producir mejoría subjetiva pero no está

demostrada su utilidad.








PRIMARIA





Esquema terapéutico:

Tratamiento de elección Alternativas Seguimiento

Laringitis leve

Casos muy leves, sólo medidas generales. Dexametasona, vía oral, en dosis única: 0,15 - 0,6 mg/kg (máximo 10 mg). Informar de que es un medicamento fuera de indicación (off-label). No hay estudios que avalen la utilización de dosis repetidas de dexametasona.

Si vómitos: dexametasona vía intramuscular o budesonida inhalada (2 mg). El uso combinado de dexametasona y budesonida no ha demostrado mejorar los resultados. Prednisolona o prednisona: 1-2 mg/kg/día durante 3 días.

Tras período de observación, derivación a domicilio. Revisión en 24 horas.

Laringitis moderada

Dexametasona oral asociada a adrenalina nebulizada: 0,5 ml/kg (máximo 5 ml) completando hasta 10 ml con suero

fisiológico. La nebulización de adrenalina puede repetirse cada 20-30 minutos, hasta un total de 3 veces.

Tras administración de adrenalina, mantener en observación al menos 2 horas.

Tras observación y si no existe estridor en reposo, derivación a domicilio y revisión en 24 horas. Si no mejora, derivación a hospital.

Laringitis grave

Dexametasona oral y adrenalina nebulizada, igual que en laringitis moderada. Oxigenoterapia para mantener saturación > 94%.

Derivación hospitalaria con transporte sanitario medicalizado.


Con solicitud de transporte sanitario medicalizado:

Sospecha de epiglotitis.

o Dificultad respiratoria importante: episodio de apnea o cianosis,

trabajo respiratorio intenso, dificultad para la alimentación.

o Saturación de O2 < 94%.

o Afectación del estado general, somnolencia o agitación.

Gran ansiedad familiar o incapacidad para un cuidado y vigilancia correctos en

el domicilio.

Necesidad de pruebas complementarias.

Bibliografía:

1. Woods CR. Croup: approach to the management. UpToDate, 2015. Disponible en:

www.uptodate.com 2. Woods CR. Clinical features, evaluation and diagnosis of croup. UpToDate, 2015. Disponible en:

www.uptodate.com






PRIMARIA





3. Callén Blecua M, Cortés Rico O. El pediatra de Atención Primaria y la laringitis aguda – crup. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-5). Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

4. Merino Moína M, Bravo Acuña J, Maiso Merino E. Laringitis/crup (v.3.3/2014). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. Disponible en: http://www.guía-abe.es

5. Torres Hinojal M C, Marugán de Miguelsanz J M. Laringitis. Crup y estridor. Pediatr Integral 2013;XVII(5): 343-350.

6. Muñoz González L. Patología inflamatoria de la vía aérea superior. Sinusitis. Disfonía infantil recurrente. En: García-Sicilia López J. Manual Práctico de Pediatría en Atención Primaria 2ª Edición. Madrid: Publimed; 2013. p 1122-1129.

b.- BRONQUITIS (TRAQUEOBRONQUITIS) AGUDA

Etiología:

Vírica.

En mayores de 5 años, aunque menos frecuentemente, también puede ser

causada por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.

Otras causas: inhalación de gases y tóxicos, aspiraciones de material gástrico

y trastornos alérgicos.

Anamnesis:

Tos inicialmente seca y luego productiva. El esputo puede ser purulento

(por acúmulo de leucocitos). Puede acompañarse de vómitos.

En niños mayores puede existir dolor en área traqueal/esternal.

Puede haber síntomas generales y fiebre.

La sobreinfección bacteriana secundaria se manifiesta con fiebre y abundantes

secreciones en vía respiratoria.

Exploración:

Auscultación pulmonar anodina al inicio. Después pueden existir roncus,

sibilancias y estertores.

Diagnóstico:

Clínico.

Se recomienda realizar radiografía de tórax si se sospecha neumonía o en

pacientes con enfermedad pulmonar crónica grave (fibrosis quística, displasia

broncopulmonar, etc.).

www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

http://www.gua-abe.es/




PRIMARIA






Tratamiento sintomático.

NO RECOMENDADO el uso de antitusígenos, antihistamínicos ni

expectorantes.

NO utilizar broncodilatadores si no hay signos de broncoespasmo.

Debe evitarse el uso de antibióticos.

Ante sospecha infección bacteriana secundaria, neumopatías previas o

bronquitis febriles que se prolongan o empeoran:

o Amoxicilina/clavulánico (100/12,5 mg/ml) durante 7-10 días: 80

mg/kg/día, en 3 tomas, vía oral.

o Si alergia a penicilina, eritromicina durante 7-10 días: 30-50

mg/kg/día, en 3-4 tomas, vía oral (máximo 4 g/día).

Ante sospecha de etiología por Mycoplasma o Chlamydia:

o Eritromicina durante 10-14 días: 30-50 mg/kg/día, en 3-4 tomas,

vía oral (máximo 4 g/día).

o Claritromicina durante 10 días: 15 mg/kg/día, en 2 tomas, vía

oral (máximo 1 g/día).

o Azitromicina durante 3-5 días: 10 mg/kg/día, dosis única diaria,

vía oral (máximo 500 mg/día).


Si se precisa radiografía.

Bibliografía:

1. Cansino Campuzano A. Bronquitis y bronquiolitis. Pediatr Integral 2012; XVI(1): 37-34. 2. Albi Rodríguez S, Hernández Merino A. Bronquitis (traqueobronquitis) aguda (v.1.0/2010). Guía

ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. Disponible en: http://www.guía-abe.es

c.- BRONQUIOLITIS

Generalidades:

Es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el lactante.

Pico estacional (otoño e invierno).

http://www.gua-abe.es/




PRIMARIA





Anamnesis:

Obstrucción nasal, rinorrea y tos. En 2-3 días aumenta la intensidad de la tos

y aparece dificultad respiratoria.

Fiebre generalmente ≤ 38,5º C.

Rechazo de alimento o intolerancia digestiva.

Antecedentes (se asocian a peor evolución):

o Factores del paciente: menor de 3 meses de edad, prematuridad,

cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa, enfermedad

pulmonar crónica, displasia broncopulmonar, fibrosis quística,

inmunodeficiencia, síndrome de Down, enfermedad neuromuscular,

historia de apneas (sobre todo en lactantes pequeños y prematuros).

o Factores sociales: padres fumadores, asistencia a escuela infantil,

hermanos en edad escolar, nivel socio-económico bajo, ausencia de

lactancia materna o duración inferior a 2 meses.

Valorar el tiempo de evolución: si está en fases iniciales (<72 horas) las

posibilidades de empeoramiento son mayores.

Exploración:

Estado general (tranquilo, irritable, aletargado, etc.), características del

llanto (débil, vigoroso, etc.) y coloración (cianosis).

La palidez y frialdad distal pueden indicar hipoxemia de forma más

precoz que la cianosis.

Auscultación pulmonar: sibilancias espiratorias (lo más frecuente), crepitantes

finos inspiratorios y subcrepitantes.

Frecuencia cardiaca y respiratoria. Saturación de oxígeno.

Valorar la gravedad:

Antes de valorar la gravedad debe desobstruirse la vía aérea mediante lavado y aspiración de secreciones nasofaríngeas. También antes de determinar la saturación de oxígeno.

Escala de Wood-Downes (modificada por Ferrés)

0 1 2 3

Sibilancias No Final

espiración Toda espiración

Espiración + inspiración

Tiraje No Subcostal, intercostal

Lo anterior + supraclavicular + aleteo

nasal

Todo lo anterior + supraesternal

Frecuencia respiratoria

< 30 rpm 31-45 rpm 46-60 rpm > 60 rpm

Frecuencia cardiaca

< 120 >120

Ventilación Buena,

simétrica Regular, simétrica

Muy disminuida Tórax silente

Cianosis No Si

Leve: 0-3 Moderada: 4-7 Grave: 8-14




PRIMARIA





Diagnóstico:

Clínico.

En menores de 3 meses con fiebre considerar la posibilidad de infección del

tracto urinario.

Diagnóstico diferencial Rasgo diferencial Episodios de sibilancias desencadenados por infecciones virales o asma (sobre todo > 6 meses)

Episodios recurrentes Historia familiar/personal atopia

Neumonía bacteriana Mayor aspecto de gravedad, fiebre más alta o persistente

Enfermedad pulmonar crónica Síntomas prolongados o recurrentes y de mayor severidad Afectación desarrollo pondoestatural

Aspiración de cuerpo extraño Sibilancias focales, ventilación irregular No siempre existe antecedente de atragantamiento


No existe ningún tratamiento que mejore claramente la evolución de estos

pacientes. Se basa en medidas de soporte para mantener una adecuada

hidratación y oxigenación.

Cuadros leves, SatO2 > 94% y sin factores de riesgo:

o Derivación a domicilio.

o Administrar líquidos frecuentemente en pequeñas cantidades.

o Si obstrucción de la vía respiratoria alta, lavados nasales con suero

fisiológico y aspiración suave de secreciones.

o Posición: semiincorporado, con un ángulo mayor de 30º.

o No se recomienda fisioterapia respiratoria ni humidificación.

o Antitérmicos si fiebre.

o Vigilancia. La fase crítica son las primeras 48-72 horas.

En general, no se recomienda el tratamiento con:

ß2 adrenérgicos (inhalados, orales o intravenosos).

Adrenalina (inhalada o subcutánea).

Corticoides (inhalados u orales).

Anticolinérgicos.

Xantinas.

Antileucotrienos.

Antibióticos.

Antihistamínicos.

Mucolíticos, antitusígenos, descongestionantes (nasales u orales) ni

vasoconstrictores nasales.




PRIMARIA





Cuadros moderados, Sat O2 92-94 % y sin factores de riesgo:

o Valorar familia y entorno y derivar al hospital o control en 24 horas y

seguimiento estrecho.

Cuadros graves, SatO2 < 92% y con factores de riesgo:

Administración de oxígeno a concentración suficiente para mantener

saturación > 92%.

Derivación hospitalaria con transporte medicalizado.


En todos los casos valorar la necesidad de transporte medicalizado.

Por características propias del paciente:

o Menores de 1 mes.

o Prematuros (< 35 semanas) con menos de 12 semanas de vida.

o Enfermedad cardiopulmonar.

Por características del cuadro que presenta:

o Rechazo alimentario o intolerancia digestiva (<50% habitual).

o Deshidratación.

Información para familia y cuidadores

1. Mantener permeable vía aérea:

Lavados con suero fisiológico y aspiración de secreciones, antes de las tomas o a demanda.

Posición +30º en decúbito supino.

2. Alimentación:

Tomás fraccionadas (poco y a menudo), desobstrucción previa de la nariz.

3. Si fiebre:

Antitérmicos.

4. Medidas ambientales:

Evitar el humo del tabaco.

Temperatura 20ºC.

5. Signos de alarma (acudir al médico) si:

Episodio de apnea o cianosis.

Aumento de la frecuencia respiratoria.

Aumento del trabajo respiratorio.

No come o vomita.

Mal estado general, somnoliento o muy irritable.

6. Control en las próximas 24-48 horas.

Grupo de Vías Respiratorias AEPap




PRIMARIA





o Afectación del estado general. Letargia.

o Empeoramiento brusco.

o Historia de apnea.

o Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje,

taquipnea > 70 rpm o cianosis).

o Saturación de O2 < 92% con aire ambiente. Cianosis.

o Enfermedad grave (escala Wood-Downes modificada).

o Bronquiolitis moderada con entorno familiar no adecuado o

bronquiolitis leve con algún factor de riesgo.

o Diagnóstico dudoso.

Valorar conjuntamente otros aspectos:

o Distancia al centro hospitalario.

o Edad < 2-3 meses.

o Comorbilidades.

o Inicio de la sintomatología < 72 h (por el riesgo de empeoramiento).

o Factores sociales.

o Capacidad de los padres/cuidadores.

Bibliografía:

1. Piedra PA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children: clinical features and diagnosis.

UpToDate, 2015. Disponible en: www.uptodate.com 2. Piedra PA, Stark AR Bronchiolitis in infants and children: treatment, outcome and prevention.

UpToDate, 2015. Disponible en: www.uptodate.com 3. Callén Blecua M, Praena Crespo M, García Merino A, Mora Gandarillas I. Grupo de Vías

Respiratorias. Protocolo de Bronquiolitis. Diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria.

Protocolo del GRV (publicación P-GVR-4). Disponible en: http://www.respirar.org/grupo-vias-respiratorias/protocolos

4. Pavo García MR, Rojo Conejo P, Baro Fernández M. Bronquiolitis (v.3/2014). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 26-nov-2014]. Disponible en: http://www.guia-abe.es/

5. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics 2014;134 (5): e1474-e1502. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/134/5/e1474.full.pdf+html

6. Lalinde Fernández M, Baquero Artigao F. Bronquiolitis. En: García-Sicilia López J. Manual Práctico de Pediatría en Atención Primaria 2ª Edición. Madrid: Publimed; 2013. p 1363-1369.

7. Vila Torres E, Hernández Sansalvador Mª, Villar Gómez de las Heras K, Encinas Barrios C, Martínez Gutiérrez A. Bronquiolitis aguda. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha 2013. Vol XIV, Nº3.

8. Cansino Campuzano A. Bronquitis y bronquiolitis. Pediatr Integral 2012;XVI(1): 37-44. 9. Nagakumar P, Doull I. Current therapy for bronchiolitis. Arch Dis Child 2012;97: 827-830. 10. Schuh S. Update on management of bronchiolitis. Curr Opin Pediatr 2011, 23:110-114. 11. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Fundació Sant Joan

de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència dÁvaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM.Nº2007/05. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_475_Bronquiolitis_AIAQS_compl.pdf



http://www.respirar.org/grupo-vias-respiratorias/protocolos

http://www.respirar.org/grupo-vias-respiratorias/protocolos

http://www.guia-abe.es/

http://pediatrics.aappublications.org/content/134/5/e1474.full.pdf+html

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_475_Bronquiolitis_AIAQS_compl.pdf




PRIMARIA





d.- CRISIS ASMÁTICA

Generalidades:

Episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de

uno o más síntomas típicos de asma: disnea, tos, sibilancias y opresión

torácica.

Anamnesis:

Tos, disnea, sibilancias, disminución de la tolerancia al ejercicio, opresión

torácica, trastornos en la alimentación.

Exploración:

Coloración cutáneo-mucosa.

Frecuencia cardíaca y respiratoria.

Auscultación pulmonar: valorar tanto la presencia de sibilancias como su

ausencia, ventilación en ambos campos y otros ruidos respiratorios.

Signos de dificultad respiratoria: uso de musculatura accesoria, presencia de

retracciones, aleteo nasal, ausencia de ruidos respiratorios (sibilancias).

Pensar en una crisis grave ante niños que prefieren estar sentados o están

agitados, confusos, ansiosos, sudorosos, incapaces de decir una frase, con

llanto agudo o quejido.

La radiografía de tórax no es necesaria de rutina. Indicada si se sospechan

complicaciones como el neumotórax, fiebre elevada o evolución tórpida a

pesar de tratamiento adecuado.

Diagnóstico:

Clínico.

En el primer episodio (más frecuentemente en menores de 2 años) pueden

plantearse diagnóstico diferencial con bronquiolitis, laringitis, neumonía o

cuerpo extraño bronquial.




PRIMARIA





Valoración de la gravedad:

Antecedente de crisis graves anteriores (inicio brusco, ingreso en

cuidados intensivos).

Asma persistente grave.

Uso reciente de corticoides sistémicos o ciclos de repetición.

≥ 2 hospitalizaciones o ≥ 3 visitas a urgencias en el año previo.

Mala adherencia al tratamiento de fondo. Inadecuado seguimiento.

Uso excesivo de tratamiento de rescate en las semanas previas.

Alergia alimentaria.

Problemas psicosociales.

Pulmonary score

Puntuación

Frecuencia

respiratoria (rpm) Sibilancias Uso de musculatura

accesoria (ECM)* < 6 años ≥ 6 años

0 < 30 < 20 No No

1 31-45 21-35 Final espiración Incremento leve

2 46-50 36-50 Toda espiración Aumentado

3 > 60 > 50 Inspiración-espiración (sin estetoscopio)

Actividad máxima

*Esternocleidomastoideo

Si no hay sibilancias y la actividad del ECM está aumentada, puntuar el apartado de sibilancias con 3.

En caso de discordancia entre ambas, clasificar con la mayor gravedad.

Datos sugestivos de crisis de riesgo vital o de parada

cardiorrespiratoria inminente:

Movimiento paradójico toracoabdominal.

Fatiga muscular, tórax inmóvil.

Silencio auscultatorio torácico.

Alteración severa del nivel de conciencia.

Cianosis central, bradicardia, hipotensión.

Gravedad Pulmonary score Saturación de oxígeno Leve 0-3 > 94%

Moderada 4-6 91-94%

Grave 7-9 < 91%




PRIMARIA






Oxígeno para mantener saturación > 94%.

Monitorización: FC, FR, SatO2, estado de consciencia y signos de dificultad

respiratoria.

β2 agonistas de acción corta inhalados (salbutamol):

o Con inhalador presurizado (MDI) con cámara espaciadora con/sin

mascarilla facial adecuada a la edad del niño (1 puf= 100 mcg): 2-10

puff según gravedad (1/4-1/3 puff/kg). Se pueden administrar hasta

3 dosis con un intervalo entre ellas de 20-30 minutos.

o Nebulizado: 0,15 mg/kg (mínimo 1,5 mg; máximo 5 mg) con flujo

de O2 a 6-8 l/min. Se pueden administrar hasta 3 dosis con un

intervalo entre ellas de 20-30 minutos.

En crisis leves y moderadas se prefiere utilizar MDI con cámara (eficacia

equivalente) y en las graves o cuando se requiera aporte de oxígeno para

normalizar la SatO2 se debe administrar nebulizado.

La terbutalina en polvo seco puede usarse en crisis leves en niños mayores

que utilicen correctamente el sistema Turbuhaler®.

Glucocorticoides sistémicos: indicados precozmente en las crisis

moderadas y graves. También en las crisis leves si no se consigue una

mejoría mantenida (necesidad de ß2 agonistas antes de 4 horas) o hay

antecedente de crisis graves. La vía de elección es la oral, si es posible.

o Prednisona o prednisolona oral: 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg/día).

o Metilprednisolona oral o intravenosa: 1-2 mg/kg/día (máximo 60

mg/día).

Se mantendrán durante 3-5 días o hasta resolución. No se requiere

disminución progresiva si la duración del ciclo es menor a 10 días.

No están indicados los glucocorticoides inhalados en el manejo de la

crisis asmática aguda en los niños.

Bromuro de ipratropio: indicado asociado al salbutamol en crisis

moderadas y severas en las primeras 24-48 horas:

o Nebulizado: en <30 kg 250 mcg/dosis y en >30 kg 500 mcg/dosis.

Se pueden administrar hasta 3 dosis con un intervalo entre ellas de

20-30 minutos.

o Inhalador presurizado en cámara 2-4 puff (1 puff 20 mcg).

β2 agonistas parenterales (adrenalina intramuscular o subcutánea):

indicados en crisis graves con riesgo de parada cardiorrespiratoria, con

dificultad para inhalar o con pobre respuesta al tratamiento administrado por

vía inhalatoria. Dosis: 0,01 mg/kg = 0,01 ml/kg de adrenalina 1:1000




PRIMARIA





(1mg/1ml). Máximo: 0,4 ml (0,4 mg). Se pueden administrar hasta 3 dosis

con un intervalo entre ellas de 20-30 minutos.

1 dosis de 2-4 puls. salbutamol con cámara

ó

1 dosis de 0,15 mg/kg salbutamol nebulizado

REEVALUAR EN 15 MINUTOS

¿Responde?

ALTA

SI

CRISIS LEVECRISIS

MODERADA

Hasta 3 dosis de 6-8 puls. salbutamol

con cámara (una dosis cada 20 minutos)

ó

hasta 3 dosis de 0,15 mg/kg salbutamol

nebulizado (una dosis cada 20 minutos)

NO

REEVALUAR EN 15 MINUTOS

TRAS ÚLTIMA DOSIS

¿Responde?

ALTA

SI

CRISIS

GRAVE

NO

Oxígeno hasta conseguir saturación > 94%

+

hasta 3 dosis de 0,15 mg/kg de salbutamol

nebulizado + 250-500 mcg de bromuro de

ipratropio (dosis cada 20 minutos)

ó

hasta 3 dosis de 10 pulsaciones de salbutamol + 3

dosis de 2-4 puls. de bromuro de ipratropio en

cámara (dosis cada 20 minutos)

+

2 mg/kg de prednisona oral o intravenosa

TRASLADO AL HOSPITAL CON SOLICITUD

DE TRANSPORTE MEDICALIZADO

Si alta domiciliaria, pautar tratamiento con β2 agonistas inhalados de corta

duración a demanda en crisis leves, añadiendo corticoides sistémicos

durante 3-5 días o hasta resolución en crisis moderadas. Plan terapéutico

por escrito. Control al niño en las 24-48 horas posteriores (en la consulta de

su pediatra o de nuevo en urgencias, según corresponda).

Si fuera posible, la consulta por una crisis de asma es una oportunidad para

incidir en los siguientes aspectos educativos: identificar y evitar

desencadenante, reconocer síntomas y/o signos de empeoramiento del

asma, reforzar conocimientos sobre la diferenciación entre fármacos de

mantenimiento y rescate y revisar la técnica de inhalación.


Con transporte medicalizado:

o Crisis grave o crisis moderada que no mejora a pesar de tratamiento

adecuado.

o Necesidad de oxígeno adicional para mantener SatO2 > 94%.




PRIMARIA





o Antecedentes de crisis graves.

o Patología de base o sospecha de aparición de posibles

complicaciones.

o Imposibilidad de seguimiento adecuado.

o Medio social inadecuado.

Dispositivos de inhalación recomendados según edad

Edad Dispositivos

0-3 años MDI más cámara espaciadora con mascarilla Aerochamber®, Babyhaler®, Pulmichamber®, Optichamber®, Prochamber®

4-6 años MDI más cámara con boquilla o mascarilla Nebuhaler®, Volumatic®, Inhaventus®, Fisonair®, Optichamber®, Prochamber® DPI Novolizer®, Turbuhaler® (comprobar flujo inspiratorio)

>6 años MDI con cámara y boquilla DPI Novolizer®, Turbuhaler® (comprobar flujo inspiratorio)

Compatibilidad cámara –MDI

1 Financiadas por SNS; 2 Mascarilla opcional; 3 Mascarillas adecuadas a diferentes edades

Bibliografía:

1. Report GINA 2015. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Iniciative

for Asthma (GINA). Disponible en: http://www.ginasthma.org/documents/4 2. Scarfone RJ. Acute asthma exacerbations in children: Emergency department management.

UpToDate, 2015. Disponible en: www.uptodate.com 3. Cámaras espaciadoras versus nebulizadores para el tratamiento del asma aguda con

betaagonistas (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 11. Art. No.: CD000052. DOI: 10.1002/14651858.CD000052. Disponible en:

http://www.update-software.com/PDF-ES/CD000052.pdf 4. Pellegrini Belinchón J, De Arriba Méndez S. Tratamiento del asma. Crisis aguda. Tratamiento de

fondo. Pediatr Integral 2012; XVI(2): 131-140.

5. Sánchez Etxaniz J, Mintegi Raso S. Crisis asmática. En: Protocolos diagnostico-terapéuticos de urgencias pediátricas. Ergon, 2010 (2ª Ed.). Disponible en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-urgencias-pediatricas

6. Úbeda Sansano MI, Cortés Rico O, Montón Álvarez JL, Lora Espinosa A, Praena Crespo M. Dispositivos de inhalación. El Pediatra de Atención Primaria y los dispositivos de inhalación. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-X). Disponible en: http://aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias

Cámara Volumen (ml) Mascarilla Compatibilidad con los MDI

Aerochamber®3 145 Si Universal

Babyhaler® 350 Si Ventolin®, Atrovent®, Salbutamol Aldo-Union EFG®

Fisonair®1 800 No Universal

Inhalventus®1 750 No Butoasma®, Salbutamol Aldo-Union EFG®

Pulmichamber2 250 Si Butoasma®; holgura para el resto

Nebuhaler®1 750 No Butoasma®; holgura para el resto

Optichamber®2 350 Si Universal

Volumatic®1 750 No Ventolin® , Atrovent®, Salbutamol Aldo-Union EFG®

Prochamber®1 145 Si Universal

Nebulfarma®3 250 Si Universal

http://www.ginasthma.org/documents/4


http://www.update-software.com/PDF-ES/CD000052.pdf


http://aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias




PRIMARIA





7. Grupo Español para el manejo del asma (GEMA). Guía española para el manejo del asma. 2009. Disponible en: http://www.seicap.es/documentos/archivos/GEMA%202009.pdf

8. Castillo Laita JA, De Benito Fernández J, Escribano Montaner A et al. Consenso sobre el tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc).2007; 67(3)253-73.

e.- TOS AGUDA

Generalidades:

Las causas más frecuentes son las infecciones respiratorias y la enfermedad

reactiva de la vía aérea.

A tener en cuenta como posible causa la aspiración de cuerpo extraño.

Anamnesis:

Duración, cualidad, características temporales (nocturna, diurna, estacional,

etc.), factores precipitantes, síntomas y signos acompañantes y

antecedentes personales.

Exploración:

Completa y sistemática con especial atención a la coloración cutáneo-

mucosa, signos de dificultad respiratoria, auscultación pulmonar, ORL y

signos de atopia.

Si es posible, maniobra voluntaria de la tos para valorar sus características.

Diagnóstico:

Basado en los datos clínicos.

Según la orientación etiológica puede ser necesaria la derivación para

pruebas complementarias: radiografía de tórax si se sospecha neumonía,

cuerpo extraño, etc.

Cualidad de la tos Causa más probable

Perruna, con estridor Laringitis Más raro: cuerpo extraño

Nocturna Hiperreactividad bronquial Postinfecciosa viral

Predominio diurno, goteo postnasal, sin mejoría tras 2 semanas de un catarro Sinusitis

Desencadenada por el ejercicio, llanto, aire frío o irritantes. Estacional Hiperreactividad bronquial

Desaparece con el sueño, aumenta con la atención Psicógena

Paroxística, con “gallo” Pertussis, Mycoplasma, Clamydia

Con “carraspera” Goteo postnasal

Desencadenada por la ingesta RGE, fístula gastroesofágica

http://www.seicap.es/documentos/archivos/GEMA%202009.pdf




PRIMARIA






El objetivo es el tratamiento del proceso subyacente (no del síntoma).

Tos de corta evolución con auscultación normal y sin signos de dificultad

respiratoria (infección de vías respiratorias superiores):

o Humedad, líquidos abundantes y lavados nasales. Evitar irritantes

(incluido el tabaquismo pasivo). Posición semiincorporada.

No están indicados: antitusígenos, antihistamínicos, descongestivos,

mucolíticos ni expectorantes.

Los antibióticos no modifican el curso clínico ni previenen la

sobreinfección bacteriana.

DECÁLOGO DE LA TOS (Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria)

1. La tos es un mecanismo de defensa del aparato respiratorio. Está destinada a eliminar secreciones y cuerpos extraños para mantener la vía aérea limpia y abierta.

2. La causa más frecuente de tos aguda son las infecciones de las vías respiratorias superiores (los catarros). Los catarros son producidos por centenares de virus diferentes. Se resuelven sin medicación en una o dos semanas.

3. La tos aguda no debe tratarse con calmantes de la tos, mucolíticos, expectorantes, antihistamínicos o descongestivos nasales, especialmente en menores de seis años. En niños no está demostrado que estos medicamentos sean eficaces para el tratamiento de la tos y los riesgos superan a los posibles beneficios. Si se usan, siempre deben estar bajo control médico.

4. Si se quitara la tos habría más retención de mocos, menos oxigenación y más obstrucción de la vía aérea. También habría más riesgo de otitis y neumonía.

5. Los antibióticos no son eficaces en el tratamiento de los catarros y están contraindicados.

6. Es muy importante que el niño con catarro esté bien hidratado. Hay que darle líquidos con frecuencia.

7. También se recomienda hacer lavados nasales y humidificar el ambiente.

8. Hay que evitar la exposición al humo del tabaco. No se debe fumar en casa.

9. Medidas sencillas como el lavado de manos disminuyen el riesgo de contagio.

10. Conviene vigilar y consultar con el pediatra si aparece:

o Dificultad para respirar (se marcan las costillas y se hunde el esternón, se oyen pitos cuando respira, respiración muy rápida, agitada, etc.).

o Fiebre que dura más de tres días. o Dolor de oídos o supuración. o Tos y mocos durante más de 10-15 días.

http://www.bebesymas.com/salud-infantil/que-circulen-los-mocos

http://www.bebesymas.com/salud-infantil/por-que-tienen-que-lavarse-las-manos-tus-hijos




PRIMARIA





Bibliografía:

1. Fernández-Cuesta Valcarce MA. Tos. FAPap Monogr.2015;1:27-36. 2. Ugarte Libano R. ¿Necesitamos antitusígenos? Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15: 199-201. 3. Ramírez Martínez N, Escudero Cantó MC, Larrondo Muiños et al. Tos. En: J.V. Sotoca, A.

Martinez, editores. Motivos de consulta en Urgencias Pediátricas. Complejo Hospitalario Universitario Albacete; 2011.

4. Portero Delgado L, Luna Paredes. Tos: diagnóstico diferencial. En: Marín Ferrer M, Ordóñez Sáez O y Palacios Cuesta A, editores. Manual de Urgencias de Pediatría. Hospital 12 de Octubre. Madrid; 2011.

5. Fernández-Cuesta Valcarce MA. Tos. En: Las 50 principales consultas en Pediatría de Atención Primaria. Madrid, 2008. Disponible en: https://www.aepap.org/biblioteca/libros/las-50-principales-consultas-en-pediatria-de-atencion-primaria

6. Decálogo de la tos. Decálogos AEPap. Disponible en: www.familiaysalud.es/sites/default/files/decalogo_tos_0.pdf



http://www.familiaysalud.es/sites/default/files/decalogo_tos_0.pdf




PRIMARIA





TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Generalidades:

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una lesión traumática que afecta a

tejidos blandos de la cabeza y/o cara, al esqueleto craneofacial o al encéfalo,

independientemente de que presente o no afectación neurológica.

Primera causa de mortalidad en niños entre 1 y 14 años en países

desarrollados. Puede ser causa de retraso mental, epilepsia y discapacidad

física. La mayoría de los TCE son leves y sin consecuencias.

Se pueden diferenciar 2 tipos de lesiones: inmediatas (por el impacto,

presentes en la primera valoración) y tardías (secundarias a hipoxia,

hipertensión intracraneal o disminución del flujo cerebral); éstas últimas

pueden empeorar el daño cerebral.

El objetivo de la evaluación de niños con TCE leve es identificar aquellos con

lesión cerebral traumática y evitar el deterioro y la lesión secundaria,

limitando al mismo tiempo los procedimientos radiográficos innecesarios.

Etiología:

Menores de 2 años: caídas (desde la cama, de una mesa o al comenzar la

deambulación).

Mayores de 2 años: accidentes de tráfico, bicicleta (2-10 años) o deporte

(>10 años).

En niños menores de 1 año con TCE grave se debe sospechar malos tratos.

Anamnesis:

Además de la anamnesis habitual, no se debe olvidar preguntar datos que

pueden sugerir un aumento del riesgo de lesión intracraneal (ver más

adelante el cuadro de clasificación según el nivel de riesgo), así como el

mecanismo lesional (traumatismo de alta energía en los accidentes de

tráfico y en las caídas de más de 1 metro de altura).

La incongruencia entre el cuadro neurológico y los datos de la anamnesis

deben hacer sospechar la posibilidad de malos tratos o la existencia de un

factor desencadenante del traumatismo (intoxicación o coma por otras

causas).




PRIMARIA





Exploración:

Constantes: frecuencia cardiaca y respiratoria y tensión arterial.

Valoración del estado general. Exploración general básica.

Valoración neurológica: Glasgow, función del tronco, pares craneales,

focalidad motora/sensitiva, signos meníngeos.

Palpación craneal, con especial atención a suturas y fontanelas. Buscar

anomalías del cuero cabelludo tales como hematomas, dolor o fracturas

deprimidas. En los bebés observar la presencia o no de fontanela anterior

abombada.

Inspección de fosas nasales, órbitas, CAE y tímpanos. Detectar fugas de

LCR, hemotímpano (posible fractura de la base del cráneo).

Fondo de ojo: valorar siempre para determinar si hay edema de papila,

hemorragias retinianas (si sospechamos un traumatismo no accidental en

lactantes o niños pequeños).

En todos, pero principalmente en politraumatizados:

o Hematomas a otros niveles.

o Fracturas de miembros, clavícula, cuello. Colocar collarín cervical

hasta que se descarte lesión en el cuello.

o Palpación en parrilla costal y esternón. Auscultación cardiopulmonar.

o Palpación y auscultación abdominal.




PRIMARIA





Diagnóstico:

Clasificación del TCE según el nivel de riesgo de lesión intracraneal:

Evaluación TEP* Aspecto general

Trabajo respiratorio Circulación

Evaluación ABCDE** Menores de 2 años Mayores de 2 años

ALTO RIESGO

Vómitos persistentes Convulsión inmediata

Pérdida consciencia > 1 min.

Glasgow < 15 Focalidad neurológica

Fractura craneal < 3 meses con trauma no banal

Sospecha de malos tratos

RIESGO INTERMEDIO

Vómitos aislados Pérdida de consciencia < 1 min.

Letargia, irritabilidad previa

resuelta Alteración del comportamiento

BAJO RIESGO

Asintomático Sin cefalohematoma o sólo frontal

Mecanismo baja energía

RIESGO INTERMEDIO

Vómitos persistentes Cefalea intensa

Pérdida consciencia < 1 min. Amnesia postraumática

BAJO RIESGO

Asintomático

Exploración neurológica normal Mecanismo de baja energía

TC CRANEAL

Observación (mínimo 4-6 h.)

TC CRANEAL***

Asintomático y cefalohematoma significativo

(sobre todo no frontal) Rx cráneo

No estudios Rx (Garantía observación por

adulto)

ALTO RIESGO

Convulsión inmediata Pérdida consciencia > 1 min.

Glasgow < 15 Focalidad neurológica

Fractura craneal

Fractura de base de cráneo Lesión penetrante

* Triángulo de evaluación pediátrica.

** Evaluación ABCDE: (A) vía aérea, (B) ventilación, (C) circulación, (D) discapacidad, (E) exposición-entorno. *** TC craneal si la sintomatología persiste/progresa o en Rx cráneal se objetiva fractura. Menor umbral para realizar TC si mecanismo de alta energía, mayor número o gravedad de síntomas.




PRIMARIA






El objetivo fundamental del tratamiento es evitar el daño cerebral

secundario.

En los TCE moderados y graves la actuación fundamental será la

monitorización continua y el soporte vital ya que siempre precisarán traslado

al hospital:

o Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, controlando la columna

cervical.

o Control de la ventilación: movimientos toracoabdominales y

auscultación pulmonar.

o Exploración de la circulación, valorando el estado de perfusión y la

regulación de la temperatura corporal. Canalizar acceso venoso.

o Nivel de consciencia (alerta, respuesta a estímulos verbales,

respuesta al dolor o no respuesta).

o Tamaño y reactividad pupilar.

La alteración de las constantes vitales puede deberse a un deterioro del SNC

pero también al compromiso de otros sistemas, por lo que deben plantearse

o excluirse otras posibilidades (niño politraumatizado especialmente).

En los TCE leves, se realizarán las siguientes recomendaciones por escrito a

la familia:

NORMAS DE OBSERVACIÓN DOMICILIARIA

Los pacientes que han sufrido un TCE y son remitidos a su domicilio, deben ser vigilados por

un adulto responsable al menos durante las 24 horas siguientes. Ante la aparición de

cualquiera de los siguientes síntomas o empeoramiento del estado general, debe

acudir inmediatamente al hospital:

Pérdida de conciencia. Por la noche, despertar periódicamente al niño.

Somnolencia excesiva, dificultad para despertarle.

Dolor de cabeza intenso y progresivo.

Convulsiones (movimientos anormales de todo o parte del cuerpo).

Comportamiento anormal: desorientación, confusión, irritabilidad (por ejemplo, no

conoce a los familiares próximos, no sabe dónde está, etc.).

Dificultad para hablar o expresarse. Alteración en la forma de hablar.

Alteraciones en la marcha (forma de andar), equilibrio, coordinación.

Alteraciones visuales: visión borrosa, movimientos extraños en los ojos, diferencia en

tamaño de las pupilas.

Adormecimiento o pérdida de fuerza en las extremidades brazos y/o piernas).

Más de un episodio de vómitos.

Sangrado o líquido claro por la nariz u oídos.

Cualquier síntoma que sea motivo de preocupación.




PRIMARIA






Deterioro del nivel de consciencia (GCS < 15) en cualquier momento desde

el traumatismo.

Sospecha de lesión intracraneal de riesgo alto o moderado.

Sospecha de maltrato o historia incierta.

Mecanismo lesional de alta energía (caída de más de 75 cm de altura sobre

todo en menores de 2 años, accidente de tráfico, etc).

Focalidad o deterioro neurológico o progresión de síntomas.

Comorbilidad (trastornos de la coagulación, portador de una válvula

ventrículo-peritoneal, etc.).

Factores sociales/familiares.

Indicación de observación domiciliaria y lejanía de centro hospitalario.

Bibliografía:

1. Schutzman S. Minor head trauma in infants and children: management. UpToDate, 2014.

Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/minor-head-trauma-in-infants-and-children-management

2. Hernández Merino A. Traumatismo craneoencefálico. En: Urgencias pediátricas en atención primaria. Marzo 2011. p. 31-33.

3. Murillo Pozo MA, Sánchez Valderrábanos E. Traumatismo craneoencefálico. En: Alonso Salas MT y Navarro González J, editores. Manual de urgencias en pediatría. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla; 2009.

4. Alonso García LA. Traumatismo craneoencefálico. En: Fernández-Cuesta Valcárcel MA, El-Asmar El-Osman A, Gómez Ocaña JM y Revilla Pascual E, editores. Las 50 principales consultas en Pediatría de Atención Primaria. Madrid; 2008.

5. Benito Fernández J. Traumatismo craneoencefálico en la infancia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2007;9 Supl 2:S39-47.

6. Hijano Bandera F. Traumatismos craneales en niños. En: Hijano Bandera F, Caballero Martínez F, coordinadores. Manual de urgencias pediátricas en Atención Primaria. 1ª ed. Madrid: Exlibris Ediciones S.L.; 2006.

7. 1ª edición. Miguel Zafra Anta. Traumatismo craneoencefálico. Protocolos de actuación en urgencias del hospital de Fuenlabrada. Marzo 2004.

http://www.uptodate.com/contents/minor-head-trauma-in-infants-and-children-management

http://www.uptodate.com/contents/minor-head-trauma-in-infants-and-children-management




PRIMARIA





URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA

a.- URTICARIA Y ANGIOEDEMA

Generalidades:

El angioedema afecta a las capas más profundas de la dermis y el tejido

subcutáneo dando lugar a un edema con bordes poco definidos, no

pruriginoso y sin fóvea que afecta por sobre todo a cara, genitales, manos y

pies. Puede afectar a la mucosa del tracto respiratorio y gastrointestinal, por

lo que debe ser considerado un signo de alerta.

La urticaria se asocia a angioedema en un 50% de los casos. Solo un 10%

presentan angioedema sin urticaria.

Suele ser una enfermedad benigna y autolimitada pero en ocasiones es el

primer síntoma de una reacción anafiláctica.

En niños la causa más frecuente es infecciosa (generalmente virus).

Anamnesis:

Descartar síntomas de anafilaxia (ver criterios clínicos de diagnóstico de

anafilaxia más adelante).

Posibles desencadenantes y relación temporal.

Antecedentes personales (atopia) y familiares (angioedema hereditario).

Exploración:

Descartar síntomas de anafilaxia (ver criterios clínicos de diagnóstico de

anafilaxia más adelante).

Diagnóstico:

Clínico.

Diagnóstico diferencial con:

o Vasculitis urticarial: los habones duran más de 24 horas, a veces son

purpúricos y dejan lesiones hiperpigmentadas.

o Urticaria papular: por picadura de insectos. Mayor duración.

o Eritema multiforme: lesiones en diana de mayor duración.

o Exantemas virales.




PRIMARIA






Eliminar la causa cuando sea posible y evitar desencadenantes inespecíficos

(medicamentos innecesarios, estrés, calor, ejercicio, etc.).

Sintomático:

o Dexclorfeniramina, vía oral: 0,05 mg/kg/dosis, cada 8 horas.

Máximo: 5 mg/dosis.

Para el domicilio valorar antihistamínicos con menor efecto sedante.

o Prednisona o prednisolona, vía oral: 1-2 mg/kg/día, durante 5-7 días.

Máximo: 60 mg/día. No se requiere disminución progresiva si la

duración del ciclo es menor a 10 días.

No deben utilizarse antihistamínicos tópicos.

Los corticoides no tienen un mecanismo de acción inmediato. Nunca

son la primera opción de tratamiento y en monoterapia no son un

tratamiento adecuado.

Si el angioedema implica compromiso respiratorio es necesario administrar

adrenalina (ver anafilaxia).

Angioedema por déficit de C1 inhibidor: los corticoides, antihistamínicos y la

adrenalina no son eficaces. Debe administrarse concentrado de C1 inhibidor

purificado a nivel hospitalario.


Angioedema que comprometa o pueda comprometer la función respiratoria. Valorar

transporte sanitario medicalizado en función de la gravedad y respuesta al

tratamiento de cada caso.

b.- ANAFILAXIA

Generalidades:

Es una reacción alérgica sistémica grave, de instauración rápida y

potencialmente mortal.

La causa más frecuente en niños son los alimentos (huevo, leche, frutos

secos, pescado y marisco). Otras causas: fármacos y picaduras de

himenópteros.

El cuadro clínico suele aparecer a los 5-30 minutos de la exposición al

alérgeno, pero a veces más tarde.

No se debe provocar el vómito en los pacientes en los que se sospecha la

ingestión de un alimento como causa de la anafilaxia.




PRIMARIA





Exploración:

Nivel de conciencia.

Compromiso vías respiratorias altas y bajas.

Alteraciones cardiovasculares. En niños es menos frecuente el compromiso

circulatorio.

Síntomas cutáneos. No siempre existe urticaria en la anafilaxia.

Síntomas gastrointestinales. Las manifestaciones digestivas se asocian

con mayor gravedad de la anafilaxia.

No olvidar preguntar/explorar los signos/síntomas señalados en rojo:

Sistema Signos y síntomas

Piel y mucosas Urticaria generalizada, prurito, eritema, enrojecimiento o sofoco (flushing), edema de labios, párpados, úvula y lengua

Respiratorio Rinorrea, picor en la orofaringe, disfonía, estridor, tos persistente, disnea, dificultad respiratoria, sibilancias, ↓PFE (pico del flujo espiratorio)

Cardiovascular Síncope, dolor torácico, hipotensión, shock Digestivo Disfagia, dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos, diarrea

Nervioso Alteraciones del comportamiento, irritabilidad, inquietud, confusión, sensación de mareo, hipotonía, incontinencia de esfínteres

Cuadro adaptado de Storch de Gracia Calvo P, Molina Cabañero JC. Anafilaxia en niños (v.2/2015). Guía-ABE.

Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. [en línea].

Diagnóstico:

Clínico. Sospechar cuando, de manera aguda (minutos u horas), aparece un

síndrome rápidamente progresivo que afecta a la piel y o/mucosas y que se

acompaña de compromiso respiratorio y/o circulatorio.

En niños puede ser difícil de reconocer: puede ser la primera manifestación

de una sensibilización a un alérgeno no conocida o el niño puede no describir

bien los síntomas. Especialmente difícil puede ser su reconocimiento

en LACTANTES: las únicas manifestaciones pueden ser letargia,

hipotonía u obnubilación.

Apoya el diagnóstico la exposición a un alérgeno potencial o conocido.

Se habla de shock anafiláctico si existe afectación cardiovascular con

hipotensión.

Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia:

La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios

siguientes:

1. Inicio agudo (minutos-horas) de un síndrome que afecta a piel y/o mucosas (urticaria, prurito, eritema, “flushing”, edema de labios, úvula, lengua) junto con al menos uno de los siguientes: a) Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, hipoxemia).

b) Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica (hipotonía, síncope, incontinencia).




PRIMARIA





2. Aparición rápida (minutos-algunas horas) de dos o más de los siguientes síntomas tras la exposición a un alérgeno potencial para este paciente: a) Afectación de piel y/o mucosas.

b) Compromiso respiratorio. c) Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica. d) Síntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal cólico, vómitos).

3. Disminución de la TA en minutos o algunas horas tras la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente:

a) Lactantes y niños: TA baja o descenso superior al 30% de la TA sistólica*. b) Adultos: TA sistólica inferior a 90 mm Hg o descenso superior al 30% sobre la basal.

*TA sistólica baja en la infancia: < 70 mm Hg de 1 mes a 1 año, < 70 mm Hg + (2 x edad) de 1-10

años y < de 90 mm Hg de 11-17 años.


Comprobar la función cardiorrespiratoria y asegurarla.

La ADRENALINA es el fármaco más eficaz. Debe administrarse LO ANTES

POSIBLE. La vía de elección es la INTRAMUSCULAR, en la cara

anterolateral del muslo. Dosis: 0,01 mg/kg (dosis máxima: 0,3 mg).

Repetir cada 5-15 min si persisten los síntomas.

EN NINGÚN CASO SUSTITUIR LA ADRENALINA POR LA

ADMINISTRACIÓN DE CUALQUIER OTRO FÁRMACO EN LA FASE

INICIAL DE ESTABILIZACIÓN DE LA ANAFILAXIA.

Tras la administración de adrenalina no deben hacerse cambios

posturales bruscos (pueden desencadenar un síndrome de ventrículo vacío

y muerte súbita).

Monitorizar frecuencia cardíaca, tensión arterial y saturación de oxígeno.

Canalizar acceso venoso.

Oxígeno con mascarilla (alto flujo): 10 l/min. Mantener saturación > 95%.

Bolos repetidos de suero fisiológico de 20 ml/kg, vía intravenosa, en función

de la situación hemodinámica.

Si existe broncoespasmo y no responde a adrenalina: salbutamol inhalado

en cámara (4-8 puff) o nebulizado a dosis de 2,5 mg en niños con peso < 20

kg y a dosis de 5 mg en los niños con peso ≥ 20 kg. Se puede repetir cada

10 minutos si la situación de broncoespasmo continúa. En ningún caso

puede sustituir a la adrenalina.

Dexclorfeniramina intravenosa (diluida y lenta) o intramuscular: 0,1-0,15

mg/kg/dosis (máximo 5 mg/dosis). Su indicación en la fase inicial de

estabilización es disminuir el prurito y la urticaria. No tiene efecto sobre la

hipotensión ni el broncoespasmo. En ningún caso puede sustituir a

la adrenalina.




PRIMARIA





Hidrocortisona intravenosa (5-10 mg/kg/dosis; máximo 200 mg) o

metilprednisolona intravenosa (1-2 mg/kg/dosis; máximo 60 mg). En

ningún caso puede sustituir a la adrenalina.


EN TODOS LOS CASOS. Requiere transporte sanitario medicalizado.

Imagen tomada de Storch de Gracia Calvo P, Molina Cabañero JC. Anafilaxia en niños (v.2/2015).

Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida

para la selección del tratamiento antimicrobiano

empírico. [en línea].

2,5 mg en niños con peso < 20 kg

5 mg en los niños con peso ≥ 20 kg




PRIMARIA





Bibliografía:

1. Storch de Gracia Calvo P, Molina Cabañero JC. Anafilaxia en niños (v.2/2015). Guía-ABE.

Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. Disponible en: http://www.guia-abe.es

2. Simons FER. Anaphylaxis in infants. UpToDate 2013. Disponible en: http//www.uptodate.com 3. Simons FER, Sheikh A. Anaphylaxis: the acute episode and beyond. BMJ 2013;346:f602 4. Nebreda Pérez, V. Urticaria. Angioedema. En: Asociación Española de Pediatría Protocolos

diagnóstico-terapéuticos de urgencias pediátricas. Madrid, 2010 Disponible en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-urgencias-pediatricas

5. Bingham CO. New onset urticaria. UpToDate 2015. Disponible en: http//www.uptodate.com/ 6. Rodriguez del Río P, Sánchez García S, Escudero Díez C, Ibáñez Sandín MD. Urticaria y

angioedema. Pediatr Integral 2009;XIII(9):787-802. 7. Cardona Dahl V, Cabañes Higuero N, Chivato Pérez T, et al. Guía de Actuación en Anafilaxia:

Galaxia. SEAIC, SEICAP, SEMES, SEUP y ALK-Abelló, S.A. 2009.


http://www.uptodate.com/contents/anaphylaxis-in-infants


http://www.uptodate.com/contents/new-onset-urticaria




PRIMARIA





VÓMITOS

Generalidades:

El vómito es la expulsión forzada del contenido gástrico. Si la expulsión es

pasiva, sin participación de la musculatura abdominal, hablamos de

regurgitación.

Es un síntoma muy frecuente e inespecífico. El diagnóstico etiológico será

fundamental para orientar el manejo del paciente, por lo que debemos

conocer las causas más frecuentes por grupo de edad y contexto clínico (ver

en la tabla las principales causas de los vómitos según edad).

El vómito agudo suele ser un proceso autolimitado, guarda relación con la

enfermedad causal y desaparece con ella.

Etiología:

Principales causas de los vómitos según edad

Recién nacido y lactante

Gastrointestinal

Obstructiva: atresia, malrotación, vólvulo, íleo meconial,

Hirschprung, hernia incarcerada, estenosis hipertrófica de píloro, invaginación, cuerpo extraño.

No obstructiva: RGE, IPLV, GEA, mala técnica alimentaria, error dietético, enfermedad celiaca.

Infecciosa Infección ORL, ITU, sepsis, meningitis, neumonía, tos ferina.

Neurológica Hipertensión intracraneal, masa, malformación, hemorragia.

Nefrourológica Uropatía obstructiva, insuficiencia renal, acidosis tubular.

Otras Intoxicación (paracetamol, salicilatos, hierro), vómitos cetonémicos, error innato del metabolismo.

Niño mayor

Gastrointestinal

Obstructiva: cuerpo extraño, hernia incarcerada, malformación, divertículo de Meckel, invaginación.

No obstructiva: GEA, intolerancia alimentaria, RGE, apendicitis,

úlcera péptica, pancreatitis, hepatitis.

Otras Tos, fiebre, infecciones, psicógeno, rabietas, cinetosis, vómitos cíclicos, vértigo, intoxicación, causas neurológicas, renales, metabólicas, embarazo, anorexia nerviosa.

RGE: reflujo gastroesofágico; GEA: gastroenteritis aguda; IPLV: intolerancia a proteínas de leche de vaca; ITU: infección del tracto urinario.




PRIMARIA





Anamnesis:

Antecedentes perinatales, epidemiológicos (gastroenteritis aguda,

intoxicación), traumatismos, ingestión de fármacos o tóxicos.

Episodios previos de vómitos o enfermedades de base.

Tipo de alimentación, preparación de biberones, nuevos alimentos y si se

administran de forma adecuada.

Síntomas asociados que nos acerquen al diagnóstico etiológico: fiebre,

síntomas respiratorios, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, síntomas

urinarios o neurológicos.

Datos genéricos, como cantidad, frecuencia, progresión de los vómitos y

diuresis, nos informarán sobre la gravedad de la situación.

Exploración:

Triángulo de evaluación pediátrica (apariencia/respiración/circulación).

Toma de constantes y exploración general. Valorar siempre que sea posible

la pérdida de peso (se correlaciona con la pérdida de líquidos).

Valorar signos de deshidratación (ver tabla)

Datos de gravedad: aspecto séptico, irritabilidad, letargia, peritonismo,

distensión abdominal, masas, visceromegalias, hernias, síntomas

neurológicos, taquipnea o respiración acidótica.

Estimación clínica del grado de deshidratación

Signos clínicos

Cada uno de los

signos clínicos

puntúa 1 punto

- Elasticidad cutánea

disminuida.

- Relleno capilar > 2

segundos.

- Deterioro del estado

general.

- Ausencia de lágrimas.

- Respiración anormal.

- Mucosas secas.

- Ojos hundidos.

- Pulso radial anormal.

- Taquicardia > 150

latidos/min.

- Diuresis disminuida.

Grado de

deshidratación Leve Moderada Severa

Puntuación 1 - 2 3 - 6 7 - 10

Déficit 3 - 5% 6 - 9% > 10%

Perdida líquido < 50 ml/Kg 50 - 100 ml/Kg > 100 ml/Kg




PRIMARIA





Diagnóstico:

Características específicas del vómito nos pueden orientar al diagnóstico:

Características Enfermedad sugerida

Mucoso Infección respiratoria alta

Sin digerir RGE, acalasia

Hemático, posos de café Origen ORL, esofagitis, gastritis, Mallory-Weiss

Bilioso Obstrucción distal a la ampolla de Vater

Proyectivo Estenosis hipertrófica de píloro, enfermedad metabólica o

neurológica

Matinal, sin náuseas, datos neurológicos

Proceso intracraneal

Alternando letargia y llanto Invaginación intestinal

En neonatos y lactantes alrededor del mes de vida, con vómitos progresivos,

sospechar estenosis hipertrófica de píloro.

En niños menores de dos años, si los vómitos se asocian a episodios bruscos

de llanto, encogimiento de piernas y palidez, sospechar invaginación

intestinal.

Valorar pruebas complementarias en función de la sospecha diagnóstica y el estado

del paciente: glucemia capilar y tira reactiva en orina.


Debemos tratar la enfermedad subyacente y prevenir o tratar la posible

deshidratación.

Los niños con buen estado general, sin problema subyacente que requiera

derivación, con buena hidratación o deshidratación leve, pueden recibir

tratamiento ambulatorio mediante hidratación oral y, si es el caso,

tratamiento específico para el problema de base.

Si no hay diarrea y el estado de hidratación es bueno se ofrecerán líquidos

azucarados (agua, zumo, leche), no siendo necesario emplear una solución

de rehidratación oral (SRO).

Empezaremos con cantidades de 5 ó 10 ml cada 5 ó 10 minutos. Si hay

tolerancia se puede aumentar la cantidad y más tarde ofrecer comida en

tomas pequeñas y frecuentes sin forzar. Si vuelve a vomitar esperaremos 30

a 60 minutos para reiniciar la toma de líquidos.

En el lactante amamantado se continuará ofreciendo el pecho a demanda.




PRIMARIA





La persistencia de los vómitos tras el inicio de la rehidratación oral no supone un fracaso de la misma. La corrección de la deshidratación y de la acidosis mejora los vómitos.

Informar a la familia, mejor por escrito, sobre la pauta a seguir y los signos

de deshidratación o deterioro por los que deberán acudir para valoración

urgente.

No se recomienda el uso de fármacos antieméticos, sobre todo

metoclopramida y cleboprida, por la posibilidad de extrapiramidalismo y

discinesias. No utilizar metoclopramida en menores de 1 año y

restringir su uso de 1-18 años.


Niños con mal estado general, deshidratación moderada o severa, vómitos

hemáticos, biliosos o fecaloideos, intolerancia total, alteración neurológica,

abdomen agudo y neonatos con vómitos de repetición. Valorar la

canalización de vía intravenosa y el transporte sanitario medicalizado.

Valorar sonda nasogástrica si disminución de conciencia o sospecha de

obstrucción.

Necesidad de solicitud de pruebas complementarias como pH, iones, gases

(gasometría) y/o pruebas de imagen.

Bibliografía:

1. Di Lorenzo C, Li BU, Hoppin AG. Approach to the infant or child with nausea and vomiting.

UpToDate, 2015. Disponible en: http://www.uptodate.com 2. Romero C, Laso P, Vómitos. En García MA, Sáenz de Urturi A, editores. Algoritmos diagnóstico-

terapéuticos en urgencias pediátricas de atención primaria. Madrid: Grupo 2 Comunicación Médica S.L.; 2012.

3. De la Torre M, Molina JC. Vómitos. En: Asociación Española de Pediatría. Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de urgencias pediátricas. Madrid: Ergón S.A.; 2010. Disponible en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-urgencias-pediatricas

4. Molina B, Cañedo E. Vómitos. En: Domínguez G, Molina JC, editores. Manual de Urgencias pediátricas. Madrid: Ergón S.A.; 2008.







PRIMARIA





ANEXOS




PRIMARIA





MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA: RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD

ANTE LA NECESIDAD DE ADMINISTRAR O PAUTAR CUALQUIER

MEDICACIÓN PREGUNTAR SIEMPRE POR LA EXISTENCIA DE

ALERGIAS.

CONFIRMAR EL PESO DEL NIÑO.

Administración en centro sanitario:

Verificar las órdenes verbales y comprobar las escritas (medicamento,

dosis y vía de administración).

En caso de órdenes verbales, el profesional que vaya a administrar la

medicación debe asegurarse de que es correcta la orden verbal antes de

proceder a su administración. En caso de cualquier duda en la posología a

administrar, preguntar.

Informar a los pacientes/familia del medicamento que se les va a

administrar, cómo y cuál es el efecto esperado (incluidos posibles efectos

secundarios) y verificar la comprensión de la información.

Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación, sobre todo

en el caso de administración intravenosa.

Involucrar a los pacientes/familia en el proceso de la administración de los

medicamentos para que nos comunique cualquier problema o molestia

durante la misma.

Administración en domicilio:

Advertir de que no se deben usar dosificadores de otro envase o de otro

medicamento.

Se debe poner siempre la posología (dosis e intervalo de tiempo).

Evitar poner instrucciones que no sean específicas para el paciente como

ocurre con la frase: “tomar según lo indicado”.

Escribir la dosis en mililitros por ser éstas las unidades a las que la familia

está más habituada.

Evitar la utilización del 0 a la derecha del punto decimal (escribir, por

ejemplo, “2 ml”, no “2,0 ml”).

Utilizar un cero a la izquierda de una dosis inferior a 1 (escribir, por ejemplo,

“0,6 ml”, no ”,6 ml”).

Advertir a la familia que, antes de cargar la dosis correspondiente, se fije en

la escala de medida impresa en el dispositivo de administración.

Comprobar, antes de entregar las instrucciones sobre el tratamiento que se

prescribe, que la información está completa y que se ha entendido.




PRIMARIA





Medicación off-label (uso de medicamentos en edad pediátrica no

autorizados en ficha técnica para la edad o indicación para la que se administra o

prescribe):

Tomar la decisión terapéutica basada en la mejor evidencia disponible y en

el beneficio y seguridad del paciente.

Registrar en el informe de asistencia la indicación off-label del medicamento

y que los padres han sido informados de ello y prestan su consentimiento.

Recursos para la consulta en la web:

http://www.aemps.gob.es/

http://pediamecum.es/

http://www.guiafarmapediatrica.es/


http://www.e-lactancia.org/

Notificar cualquier error de medicación o RAM del que se tenga conocimiento, bien

porque se produzca durante nuestra asistencia, bien porque lo refiera el paciente

durante la misma sobre algún tratamiento que esté realizando.

Bibliografía:

1. Pérez Hernández AI, Gómez de Cádiz A, Olivera Cañadas G et al. Recomendación de seguridad

generalizable: Prescripción de fármacos en pediatría fuera de indicación en ficha técnica (off-label). Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad. Gerencia de Atención Primaria. Madrid: Servicio Madrileño de Salud; 2014.

2. Medina Bustillo B et al. Recomendación de seguridad generalizable: Errores de medicación del

paciente durante la autoadministración. Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad. Gerencia de Atención Primaria. Madrid: Servicio Madrileño de Salud; 2014.

3. Olivera Cañadas G, Gómez de Cádiz A, Barreda C et al. Recomendación de seguridad generalizable: Seguridad en la prescripción para evitar errores en la dosis por omisión o por dosis incorrecta de medicación. Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad. Gerencia de Atención Primaria. Madrid: Servicio Madrileño de Salud; 2014.

4. Gómez de Cádiz A, Olivera Cañadas G, Barreda C et al. Recomendación de seguridad

generalizable: Seguridad en la administración de fármacos en el centro de salud. Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad. Gerencia de Atención Primaria. Madrid: Servicio Madrileño de Salud; 2014.

5. Jiménez Domínguez C, Calvo Pita C, Peralta Ibáñez ML et al. Recomendación de seguridad

generalizable: Paracetamol tras vacunación: evitar la autoadministración profiláctica. Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad. Gerencia de Atención Primaria. HURJC. Madrid: Servicio Madrileño de Salud; 2013.

https://correo.salud.madrid.org/owa/redir.aspx?C=AfCONvgylU-vK-ZnwDMiDwM3Lubx-tJIrx61mkKEIW7qX7JRICxK5_9QYVRkIBvmbftBzDtxKH0.&URL=http%3a%2f%2fwww.aemps.gob.es%2f

http://pediamecum.es/

http://www.guiafarmapediatrica.es/

https://correo.salud.madrid.org/owa/redir.aspx?C=AfCONvgylU-vK-ZnwDMiDwM3Lubx-tJIrx61mkKEIW7qX7JRICxK5_9QYVRkIBvmbftBzDtxKH0.&URL=http%3a%2f%2fwww.guia-abe.es%2f

https://correo.salud.madrid.org/owa/redir.aspx?C=AfCONvgylU-vK-ZnwDMiDwM3Lubx-tJIrx61mkKEIW7qX7JRICxK5_9QYVRkIBvmbftBzDtxKH0.&URL=http%3a%2f%2fwww.e-lactancia.org%2f




PRIMARIA





INMOVILIZACIONES Y VENDAJES

Generalidades:

Tipo de vendaje Indicación Material a emplear Precauciones

De fijación o contenido

Para cubrir heridas y lesiones, realizar hemostasia, disminuir edema o proteger la piel.

Venda de gasa, elástica o venda tubular.

Lavar y secar la piel antes de aplicar el vendaje. Se vendará de forma uniforme dejando libre la parte distal.

Compresivo

Para limitar el movimiento de articulaciones (contusiones y esguinces) y favorecer el retorno venoso disminuyendo la inflamación y el edema.

Algodón para el almohadillado en la primera capa sobre la piel, cubriéndose a continuación con vendas elásticas o de gasa.

Suele ser necesario dar dos vueltas circulares perpendiculares al eje del miembro, aplicando la tensión adecuada. Retirar tras 8-10 días de aplicación; valorar según lesión y evolución.

Inmovilización Inmovilización completa del miembro afectado.

Venda de yeso (de 10 capas sobre vendaje de algodón) o férulas de aluminio.

Sujetar y proteger con un vendaje de gasa o venda elástica.

Funcional

Inmovilización parcial de ligamentos, tendones y músculos. Pueden ser terapéuticos o preventivos. Se puede considerar en los casos de esguince de los ligamentos colaterales de la rodilla, esguince de tobillo, esguince de muñeca y esguince de las articulaciones interfalángicas de los dedos de la mano (como alternativa a la sindactilia).

Tiras elásticas adhesivas.

Aplicación de las tiras paralela y/o perpendicularmente al eje de la lesión.

Anamnesis:

Mecanismo lesional y circunstancias del accidente.

Antecedentes personales (procesos de base que agraven el traumatismo).

Alergias a medicamentos o apósitos.




PRIMARIA





Exploración:

Síntomas asociados a la lesión: edema, movilidad limitada, chasquidos,

inestabilidad articular, tumefacción, hematoma, etc.

Pulsos, masas, puntos dolorosos, temperatura local, tono muscular, derrame

articular, crepitación.


Preparar la piel, lavándola y secándola seguidamente.

Cortar el vello con tijera, mejor que rasurar, si fuera necesario.

Proteger la piel y las prominencias óseas, mediante el uso de almohadillado

con algodón sintético o gasas.

Realizar el vendaje respetando la posición funcional natural del miembro, de

forma ascendente, iniciándolo desde la zona distal a la proximal. La presión

utilizada deberá ser media (ni muy blando, ni muy tenso) y uniforme, sin

que comprima la circulación sanguínea. Evitar la presencia de pliegues o

arrugas debajo del vendaje que pueda producir fricción y lesiones.

Es preferible fijar el extremo libre de la venda mediante esparadrapo,

evitando clavar imperdibles o ganchos.

Tras la colocación del vendaje será necesario vigilar el trofismo distal:

pulsos, movilidad, temperatura y la coloración de la piel. También valorar la

presencia de parestesias o edema.

La inmovilización debe resultar cómoda e indolora, permitiendo la movilidad

adecuada de las regiones no afectadas.

Tratamiento sintomático para alivio del dolor (valorar aplicación de frío local

y analgesia).

Complicaciones ante la mala práctica de la técnica del vendaje:

Mecánicas: producidas por la fricción de pliegues, insuficiente almohadillado

protector o por la tracción inadecuada. Pueden aparecer lesiones cutáneas o

eritema.

Irritaciones provocadas por sensibilidad a algún componente del vendaje

(por ejemplo al óxido de zinc) o esparadrapos. Puede aparecer prurito,

escozor o quemazón.

Dolor por alineamiento anatómico erróneo.

Problemas vasculares: edema, cianosis, necrosis, etc.

Lesiones neurológicas por excesiva presión ejercida por el vendaje:

sensación de hormigueo o parestesias, dolor intenso, rigidez o atrofia

muscular.




PRIMARIA






Sospecha de lesión ósea o de partes blandas.

Necesidad de estudio radiológico (también para descartar lesión).

Ausencia de pulso distal en la extremidad afecta.

Presencia de quemaduras graves, de gran extensión y/o profundidad.

Ante complicaciones urgentes de una inmovilización:

o Síndrome compartimental.

o Síndrome de dolor regional.

o Sospecha de trombosis venosa profunda (muy infrecuente en niños).

En estos casos se deberá abrir el vendaje antes de derivar.

Bibliografía:

1. Holgado Catalán MS, García López C. Técnicas de inmovilización en patología articular, muscular

y tendinosa. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2012. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012. p. 449-56. Disponible en: http://cursosaepap.exlibrisediciones.com/files/49-136-fichero/9%C2%BA%20Curso_T%C3%A9cnicas%20de%20inmovilizaci%C3%B3n.pdf

2. Pérez A, Cabo, X. Vendajes en traumatología. Manual teórico-práctico sobre inmovilizaciones para atención primaria. Barcelona, Profármaco.2; 2010.

3. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias: guía terapéutica. Barcelona: Ediciones Harcourt; 2002.

4. Roces Camino JR, Fernández Martín, C. Manual de vendajes funcionales en consulta de enfermería de atención primaria. Barcelona: BDF; 2000.

http://cursosaepap.exlibrisediciones.com/files/49-136-fichero/9%C2%BA%20Curso_T%C3%A9cnicas%20de%20inmovilizaci%C3%B3n.pdf

http://cursosaepap.exlibrisediciones.com/files/49-136-fichero/9%C2%BA%20Curso_T%C3%A9cnicas%20de%20inmovilizaci%C3%B3n.pdf




PRIMARIA





EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS

Generalidades:

Utilizar un instrumento que facilite la inspección (otoscopio, lupa).

Sólo se deben extraer aquellos cuerpos extraños accesibles y cuya

extracción se realice de un modo sencillo.

Nunca introducir instrumental a ciegas.

Nunca utilizar objetos punzantes.

Etiología:

Los objetos de tipo orgánico (semillas, frutos secos, insectos, etc.) pueden

aumentar de tamaño debido al aporte de humedad donde se hayan

insertado y dificultar su extracción.

En el caso de los insectos vivos en movimiento pueden producir daño

importante en los tejidos y cavidades afectadas.

Los objetos de tipo inorgánico suelen ser partículas metálicas, monedas,

botones, etc. Las pilas botón pueden producir lesiones (quemaduras) o

liberar sustancias tóxicas como mercurio, litio o cadmio.


El procedimiento a seguir está en función de la localización del cuerpo extraño y de

la dificultad para visualizarlo.

Nariz:

o Se deberá sentar al niño y animarle a sonarse la nariz cerrando la boca y

presionando la fosa nasal contraria.

o En caso de que el niño no colabore, hay que ayudarle a taponar con un

dedo la fosa nasal no afectada y pedirle que se suene o expulse aire por

la nariz.

o Si el objeto no sale, realizar extracción instrumental: mediante gancho

abotonado (clip desdoblado), se pasa por detrás del cuerpo extraño y se

tracciona hacia fuera, con movimiento de palanca.

o No se recomienda emplear pinzas por riesgo de que el objeto se deslice y

se desplace hacia el interior.




PRIMARIA






o Si se sospecha cuerpo extraño, pero no se visualiza.

o Si hay antecedentes de neoformaciones o atresia de coanas.

o Epistaxis que no cesa.

Oído:

o Visualizar el cuerpo extraño por otoscopia.

o Si el cuerpo es claramente visible, intentar extracción con gancho

curvado, cureta o pinzas de punta roma. Se pasa por detrás del cuerpo

extraño y se arrastra hacia fuera. No introducir objetos punzantes.

o También se puede realizar lavado ótico con agua templada o suero

fisiológico en caso de no alcanzar el objeto con las pinzas.

Contraindicado si existe perforación timpánica o el cuerpo extraño es una

semilla (por el riesgo de que al hidratarse aumente de volumen). El

número máximo de irrigaciones con jeringa será de tres.

o Si el cuerpo extraño es animado, primero anestesiarlo o matarlo con

aceite comestible templado, alcohol o lidocaína al 2%. Luego extraerlo

con pinzas o una torunda húmeda.


o Ante la imposibilidad de extraer el cuerpo extraño.

o Si se ha producido lesión importante en el tímpano.

o Antecedentes de perforación timpánica.

o Si hay presencia de otorrea purulenta u otorragia.

Faringe:

o Lo más frecuente son las espinas de pescado.

o Inspeccionar minuciosamente mediante un depresor lingual.

o Extraer el cuerpo extraño con pinzas rectas.


o Si se sospecha, pero no se ve, o no se consigue extraer (en su

totalidad o en parte).

o Si se trata de una pila de botón.

Ojo:

o Se debe explorar toda la conjuntiva, con eversión del párpado. Evitar

frotar el ojo. Lavar con suero fisiológico a presión, dirigido de dentro

hacia fuera.

o A veces los propios movimientos del párpado facilitan la expulsión del

cuerpo extraño.

o En caso de que haya penetrado algún producto químico, irrigar el ojo (de

dentro a fuera) solamente con agua, durante 15-20 minutos.




PRIMARIA





o Si no logramos extraerlo, intentar removerlo con una torunda de

algodón, aplicando previamente colirio anestésico.

o Después de extraer el cuerpo extraño, se debe teñir con fluoresceína

para descartar lesión corneal.

o Valorar cobertura antibiótica local con pomada o colirio.


Sospecha de cuerpo extraño intraocular.

Sospecha de perforación ocular.

Si no se ha podido retirar el cuerpo extraño o quedan restos.

Si persisten molestias tras 24-48 horas de la extracción.

Presencia de infecciones complicadas, pérdida de visión, visión

borrosa.

Piel:

o Aplicación de antiséptico: clorhexidina al 1%. Evitar el uso de alcoholes o

agua oxigenada. Después aclarar con suero salino para minimizar la

toxicidad potencial.

o Si las partículas son evidentes al tacto (cristales, arenilla, virutas de

metales, astillas), extraer con pinzas adecuadas o con una aguja estéril.

En caso de que las partículas sean muy pequeñas intentar pegarlas a un

trozo de esparadrapo. Ayudarse con el uso de una lupa y/o lámpara.

o Ante la presencia de dolor intenso se puede anestesiar con frío local o

spray de cloruro de etilo.

o En caso de extracción dificultosa y si no hay dolor, se puede dejar

evolucionar de forma espontánea con seguimiento posterior por su

pediatra y/o enfermera.

o Valorar cobertura antibiótica y estado vacunal.

Bibliografía:

1. Litovitz, T, Whitaker, N y Clark, L. Prevención de ingesta de pilas en Pediatría. Análisis de casos

de ingesta de pilas, escenarios y consecuencias clínicas. Pediatrics 2010;125: 1178-1183. 2. Técnicas y procedimientos más habituales en urgencias de pediatría. En: Benito J. Diagnóstico y

Tratamiento de Urgencias Pediátricas. 4ª Edición. Madrid: Ergon; 2006. 3. Sánchez D, Silva JC. Urgencias pediátricas ORL y oftalmológicas en Atención Primaria. Bol

Pediatr 2006; 46: 358-366. 4. Naviera Seoane L, Paz Martinez C, Varela Suárez A. Técnicas de sutura. En: Ayuda en consulta –

Técnicas en AP 2005. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sutura/sutura.asp#top

5. López García de Viedma, A. Manual de suturas. Madrid: Ed. Menarini; 2005. 6. González Castellanos L, Sanz Lorenzana A, Blasco Delgado O. Heridas. En: Guía de atención a

procesos urgentes en Atención Primaria (13.1) [Versión electrónica para OMI-AP]. Madrid: Gerencia de Atención Primaria Área 2. Instituto Madrileño de la Salud; 2004 [actualizado mayo 2005].

http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sutura/sutura.asp#top

http://www.formacionsanitaria.com/cursos/tallerSUTURAS/index.php




PRIMARIA





7. Arribas JM, Rodriguez N, Esteve B, Beltrán M. Anestesia local y locorregional en cirugía menor. Semergen 2001; 27: 471-481.

8. Álvarez de Cózar F, Martínez Vidal A, De la Hoz Bel M. Cuerpos extraños en ORL. Urgencias ORL. Lab Menarini; 1999: 127-36.

9. Brunner LS, Suddarth DS. Manual de enfermería Médico-Quirúrgica Vol 1. 8ª Ed. Madrid: Ed InterAmericana-McGraw-Hill; 1988. p. 365-386.

10. López Corral JC. Tratamiento general de las heridas. En: López Corral JC. Tratado de enfermería médico-quirúrgica (I). Madrid: Editorial Luzán 5; 1992. p. 103- 118.




PRIMARIA





LACTANCIA MATERNA

Generalidades:

Las consultas de urgencia por problemas con la lactancia materna son frecuentes,

bien por inquietudes directamente relacionadas con la lactancia, bien por patología

materna o del lactante que pueden condicionar la lactancia.

La leche materna es el alimento exclusivo ideal para el lactante hasta cumplir 6

meses de vida y complementada con otros alimentos hasta los dos años o más si

niño y madre lo desean, tal y como recomienda la OMS. Los profesionales sanitarios

deben dar apoyo y promoción activa para que lactancia materna sea una decisión

voluntaria y gratificante.

CUALQUIER INTERVENCIÓN RESPETARÁ EN LO POSIBLE LA

LACTANCIA MATERNA.

Consejos generales para optimizar la lactancia:

Dar de mamar al bebé siempre que quiera, practicando el “piel con piel”

desde el principio, sin horario, sin esperar a que llore de hambre,

asegurando un mínimo de 8 a 12 tomas al día.

Asegurarse de que coge bien el pecho abarcando con la boca el pezón y

parte de la areola.

Tomado de http://albalactanciamaterna.org/

Dejar que mame todo el tiempo que quiera del mismo pecho, la leche del

final tiene más grasa. Si quiere más, se le ofrece el otro después.

Si el bebé no obtiene suficiente leche se debe aumentar el número de

tomas, extraer con sacaleches y dar la leche al niño con jeringa, vasito u

otro sistema para no crear mal hábito de succión.

http://albalactanciamaterna.org/




PRIMARIA





Aspectos fundamentales:

Alimentar al niño: nos aseguraremos de que el niño recibe el alimento

suficiente mediante los signos de lactancia eficaz o ineficaz. Si se necesita

suplementar con leche extraída o artificial hacerlo con jeringa, vasito o

suplementador.

Estimular y mantener la producción de leche mediante la succión,

extracción manual o con sacaleches.

Solucionar el problema en lo posible y derivar a un experto si procede.

Mantener la confianza de la madre.

CONSULTAS DE URGENCIA RELACIONADAS CON LA LACTANCIA MATERNA

Dudas sobre lactancia suficiente

En los primeros días de vida se presenta el temor a que la alimentación del niño sea

insuficiente. En este sentido es importante conocer los signos de lactancia ineficaz

tal como se muestra en la siguiente tabla (tabla 1):

Tabla 1

Signos de lactancia ineficaz en los primeros días

Signos más fiables Signos poco fiables

Pierde entre 7-10% de peso de RN Pierde peso tras el 5º día de vida No ha recuperado el peso de RN el 10º día

de vida Micciones escasas, (<6/día)

Orina concentrada Deposiciones escasas (<3/día), duras o no

hace No gana más de 120 g/semana

No queda satisfecho Llora a menudo Hace tomas muy frecuentes y largas Rechaza el pecho No hay subida de leche No sale leche al exprimir

Pérdida > 10%: derivación a urgencias.

Ante cualquier duda o consulta sobre problemas con la lactancia en un

recién nacido en las primeras semanas de vida, se debe pesar al niño

desnudo. Calcular la pérdida ponderal con respecto al peso al nacimiento.

Comprobar técnica de lactancia.




PRIMARIA





Si se carece de experiencia en el manejo de estas situaciones, antes de hacer

recomendaciones que puedan poner en riesgo la continuidad de la lactancia

materna (indicación de suplementos de leche artificial) o que propicien inseguridad

en la madre con respecto a la lactancia, es prudente recomendar consulta con su

pediatra. Si se cree que la situación no admite demora, consultar en servicio de

urgencias pediátricas o en cualquier otro recurso disponible atendido por personal

experto (grupos de ayuda para madres lactantes, etc.).

Ictericia:

Ictericia no patológica: la ictericia fisiológica en el recién nacido sano es muy

frecuente entre el 3º y 10º día de vida y no se asocia a datos patológicos.

La lactancia materna correcta puede en ocasiones favorecer la ictericia tras el 5º

día de vida en un niño que por lo demás evoluciona satisfactoriamente. No

requiere ninguna intervención y puede prolongarse uno o dos meses.

Cuando la ictericia se asocia a signos de lactancia insuficiente no debe

atribuirse a la lactancia, sino a su defecto. Se debe valorar el significado

patológico en este contexto (tabla 1).

Deshidratación:

La deshidratación hipernatrémica asociada a lactancia materna inadecuada

es una auténtica urgencia médica que aparece en niños que han perdido más

del 10% del peso de recién nacido y muestran signos clínicos de deshidratación

como letargia, ictericia, irritabilidad, deposiciones y micciones escasas, aunque

manteniendo mucosas húmedas en un principio.

Requiere derivación urgente al hospital.

Llanto:

El llanto es una expresión normal de los bebés en los primeros meses de vida, sin

embargo, un llanto excesivo requiere una anamnesis y exploración sistemática para

descartar patología orgánica o funcional causante del mismo.

En el bebé sano amamantado puede indicar hambre por un deficiente agarre e

insuficiente obtención de leche. Si el agarre es pobre o las tomas son cortas,

tomará mucha leche del principio rica en lactosa que genera más gases y no

tomará la del final, más rica en grasa y más saciante. Recomendaremos la

lactancia sin restricción de tiempo y que vacíe al menos un pecho en cada

toma.




PRIMARIA





Cólicos del lactante:

La creencia popular atribuye a cólicos (“gases”) casi cualquier llanto en un bebé, sin

embargo, no debemos hacer este diagnóstico hasta haber excluido todos los

problemas, orgánicos o no, que pueden explicar el llanto. Debemos realizar una

exploración completa con el niño desnudo.

No hay acuerdo en la literatura para definir el cólico del lactante ni su etiología, sólo

hay coincidencia en que es un llanto paroxístico, excesivo, diario, más en horas

vespertinas y nocturnas y que suele durar más de tres horas al día. El crecimiento y

desarrollo son normales y entre los episodios el niño está asintomático.

La correcta lactancia materna protege al bebé de los cólicos como hemos dicho en

el apartado anterior.

Deposiciones escasas:

El estreñimiento con lactancia materna es muy improbable. A partir del mes de

edad, muchos niños alimentados con pecho pasan de hacer numerosas

deposiciones diarias a hacer sólo una cada varios días, aunque igual de blanda y

lógicamente más voluminosa. Se trata de un falso estreñimiento por lactancia

materna, que no requiere ningún tratamiento. Son niños sanos que hacen menos

deposiciones.

Ganancia de peso:

El control de peso fiable es el que se hace en la misma báscula y con el niño

desnudo.

Si un bebé alimentado al pecho no gana peso, se supervisará la postura y se

recomendaran tomas más frecuentes y largas explicando que es una situación

transitoria que cederá cuando el niño succione más.

Recordar que los bebés amantados ganan peso con un patrón diferente que los

alimentados con biberón.

Rechazo del pecho:

Hay casos en los que el bebé rechaza un pecho. Puede deberse a una mala postura,

a que esté enfermo o simplemente a que prefiera el otro pecho (en este caso puede

continuar alimentándose sólo con un pecho).




PRIMARIA





El rechazo de ambos pechos puede ser por diversos motivos: menstruación, algún

cambio que le ha molestado, etc. En todo caso, la madre debe valorar si ha habido

algún cambio de rutina.

Descartadas enfermedades, si el bebé no quiere el pecho hay que procurar

amamantar en un ambiente tranquilo, ponerlo al pecho adormilado, probar distintas

posiciones, tranquilizarlo antes de la toma, untar de leche el pezón para animar al

bebé a agarrarlo, extraerse leche y ofrecérsela, pero no intentar rendir al bebé por

hambre.

Falta de leche:

Las causas de esta preocupación pueden ser varias:

1. En los primeros días si la posición del bebé o el agarre no son

correctos, el bebé no vacía bien las mamas y éstas dejan de producir la

cantidad de leche que necesita. En este caso suele haber dolor al mamar o

grietas. Debemos asegurar la alimentación del niño, bien mediante

extracción de leche con sacaleches o bien con suplemento artificial. En

cualquiera de los casos es mejor no usar biberón con tetina convencional

sino una jeringa, vasito o suplementador, para no perjudicar el aprendizaje.

2. A partir del primer mes suele ocurrir que la madre no se nota “la subida”,

además el bebé quiere mamar más y duda que tenga suficiente leche. Son

los baches de lactancia, situaciones normales y transitorias de causas a

menudo poco claras que se resuelven en pocos días solo con ofrecer el

pecho con más frecuencia y duración, incluso por la noche. No debemos

recomendar suplementos artificiales.

3. Tras el primer mes, el bebé ha crecido bruscamente y necesita más leche,

se trata de una crisis de crecimiento que se resuelve en pocos días, igual

que los baches de lactancia.

Para asegurarse una buena producción de leche lo más recomendado es que la

madre esté relajada, aumentar la frecuencia de las tomas y dejarlo mamar todo el

tiempo que sea necesario hasta que suelte el pecho.

Frecuencia de las tomas:

La recomendación general es la lactancia a demanda, no sujeta a horarios ni

tiempos. Sin embargo, durante los primeros días de vida, algunos recién nacidos

duermen mucho y piden menos de lo que necesitan. A éstos conviene despertarlos

para que hagan entre 8 y 12 tomas al día, ya que existe el riesgo de pérdida de

peso excesiva que aumentaría su aletargamiento, con riesgo de deshidratación.




PRIMARIA





Patología materna: contraindicaciones y falsas contraindicaciones de la

lactancia materna:

Las contraindicaciones absolutas de la lactancia materna son raras:

o Niño: galactosemia, alactasia congénita.

o Madre: drogadicción, quimioterapia, tuberculosis activa no tratada, infección

por HIV, HTLV (1 y 2), hepatitis C activa, infección activa por CMV (en caso

de lactante prematuro o con inmunodeficiencia).

Otras circunstancias como tuberculosis tratada, infecciones bacterianas graves,

hepatitis, varicela, etc., requieren valoración individualizada.

Son falsas contraindicaciones algunas enfermedades maternas como gripe,

resfriado, infección de orina, flemón dental, diarrea, mastitis.

Cuando la madre requiera medicación recomendamos consultar la

compatibilidad con la lactancia en la página www.e-lactancia.org.

En la tabla siguiente se hace una aproximación, pero sólo la consulta detallada

de cada fármaco para un contexto clínico permite la buena prescripción y

normalmente mantener la lactancia.

ANTES DE SUPRIMIR LA LACTANCIA POR INCOMPATIBILIDAD CON

FÁRMACO, DEBEMOS CONSIDERAR SI EXISTE OTRA OPCIÓN

ADECUADA PARA TRATAR A LA MADRE QUE NO INTERFIERA CON LA

LACTANCIA.

FÁRMACOS Y LACTANCIA MATERNA

CONTRAINDICADOS USO CON PRECAUCIÓN (valoración individual)

Antineoplásicos

Bromocriptina

Cabergolina Lisurida Fenindiona Amiodarona Ergotamina Anfetamina

Yoduros (incluso tópicos) Isótopos radiactivos Radioterapia

Antiepilépticos: fenobarbital y primidona

Antihistamínicos de 1ª generación Antinfecciosos como amantadita, cloranfenicosl, algunas quinolonas clindamicina y lindano Sales de oro Cardiovasculares: Reserpina, betabloqueantes, antiadrenérgicos Descongestivos nasales

Tiazidas Algunos antidiabéticos orales Estrógenos Laxantes activos Inmunosupresores Psicofármacos: clorpromazina, benzodiacepinas, doxepina,

nafazodona, antipsicóticos, fenotiazinas, litio





PRIMARIA





Problemas en las mamas:

Dolor y/o grietas: los primeros días hay una mayor sensibilidad del pezón. El

dolor suele ser signo de una mala colocación del bebé que debería prenderse

a una buena cantidad de areola con los labios evertidos. Si el bebé no hace

buen agarre, cogiendo sólo el pezón, puede aparecer dolor y a veces grietas

que pueden sangrar. El bebé puede vomitar la sangre ingerida sin que

signifique problema añadido.

Las grietas requieren mantener el pezón seco, usar cremas de lanolina,

analgésicos, a veces antibiótico tópico y en ocasiones si el dolor es muy

intenso extracción de la leche y administración con jeringa o vasito al niño.

Mastitis: se previene vaciando bien los pechos y con una técnica correcta de

amamantamiento.

Si hay mastitis se recomendará un buen vaciado de la mama (continuando

con lactancia o mediante la extracción manual de la leche), así como reposo,

analgésicos y antibióticos si están indicados.

Ingurgitación mamaria excesiva: es mucho menos frecuente si se pone el

bebé al pecho desde el mismo nacimiento y se sigue con una frecuencia de 8

ó 12 veces al día.

Debemos recomendar que se extraiga un poco de leche antes de la toma

para ablandar el pecho y así facilitar el agarre. Puede aplicar calor suave

previo a la toma y frío posterior a la toma, así como analgésicos como

paracetamol o ibuprofeno si lo requiere.

Pezones planos o invertidos: comprobarlo apretando con los dedos índice y

pulgar en dos puntos opuestos de la areola. Si sale hacia fuera, no es un

pezón invertido, sólo aplanado.

La mayoría de los casos de pezones planos se solucionan cuando el bebé

empieza a mamar, aunque hace falta un poco de ayuda los primeros días

para que el bebé se agarre al pecho.

Si el pezón se hunde más, es un pezón invertido.




PRIMARIA





Recursos para la consulta en la web:

Lactancia materna: http://www.elgipi.es/lawebica.htm

Compatibilidad de la lactancia materna con medicamentos y otros productos

(fitoterapia, homeopatía, etc.): www.e-lactancia.org

Preguntas frecuentes sobre lactancia materna (Comité de lactancia materna

de la Asociación Española de Pediatría): http://www.aeped.es/comite-

lactancia-materna/preguntas-frecuentes-sobre-lactancia-materna

Bibliografía:

1. Labrandero C, San José MA. Llanto irritabilidad. En: Guerrero Fernández, J. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Publicación de libros médicos S.L.U. Madrid, 2011.

2. Manual de lactancia materna: de la teoría a la práctica. AEP. Editorial Médica Panamericana SA. Madrid, 2008.

http://www.elgipi.es/lawebica.htm


http://www.aeped.es/comite-lactancia-materna/preguntas-frecuentes-sobre-lactancia-materna

http://www.aeped.es/comite-lactancia-materna/preguntas-frecuentes-sobre-lactancia-materna

Atención segura a la patología urgente y aguda ... · Intoxicaciones ... seguridad y errores de...

Documents

Transcript of Atención segura a la patología urgente y aguda ... · Intoxicaciones ... seguridad y errores de...