ATENEO CLÍNICOCÁNCER DE TIROIDES

DIAGNOSTICADO EN EL EMBARAZO

Residente Dra. Elisa Seoane Prof. Agregada Dra. Beatriz Mendoza

SF, 21 años

Procedente de Paso de los Toros

Vive con sus padres, hermano e hijo

1ª consulta: 17/2/12

MC: enviada por endocrinóloga tratante para completar tratamiento de cáncer de tiroides

AP: no irradiación de cabeza, cuello o tórax

AGO: menarca 11 a , ciclos regulares. 1G, Cesárea el 20/9/11, de término. Sin complicaciones.

AF: no cáncer de tiroides, ni patología tiroidea.

AEA: mayo/2011: cursando 1er embarazo a las 20 semanas de EG, nota tumoración en cuello, indolora, de unos 20 mm, sin elementos fluxivos locales,

ni elementos compresivos locorregionales.

TSH: 1,708

Ecografía de tiroides: nódulo sólido hipoecoico 30x29x15 mm centro quístico de 10 mm vascularización central

i

Junio/2011 24 sem EG: PAAF (Dr. Parada y Dr. Dell´Acqua)

Compatible con Carcinoma diferenciado de

tiroides, sin patrón definido que permita su clasificación. Igualmente se plantea en primer lugar Cáncer medular.

No se dispuso de calcitonina sérica.

La paciente niega crecimiento del nódulo.

Césarea (20/9/11), sin complicaciones.

27/12/11 (3 meses posparto): tiroidectomía total, sin

vaciamiento ganglionar. Realizada por Dr. Echarte.

Sin complicaciones quirúrgicas.

Enero de 2012 (al mes TT):

Anatomía Patológica

Macroscopía: Pieza de tiroidectomía total de80x50x30 mm con nódulo sólido quístico de 25 mm,

bien delimitada.Microscopía: neoformación epitelial atípicaseudoencapsulada. Cápsula respetada. Una glándula paratiroides.Inmunomarcación: positividad leve para CK y Tg,

intensa para cromogranina y sinaptofisina. Diferenciación neural aberrante, negativa para CEA yenolasa.

Neoplasia epitelial tiroidea pobremente diferenciada con inmunofenotipo que orienta a estirpe folicular

CARCINOMA FOLICULAR POBREMENTE DIFERENCIADO

Aclaración: no se dispuso de calcitonina, pero la negatividad para CEAaleja el planteo de carcinoma medular.

23 de enero/12: se inicia tratamiento con T4 a 50 ug/día.

26 de enero/12:

TSH: 82,16 T4 L: 0,43

Primera consulta (en nuestro servicio) 17/2/12

Hipotiroidismo postquirúrgico en tto con T4 100 ug/día y 125 ug/día días alternos.

No síntomas de disfunción tiroidea. No contamos con TSH.

No sintomatología locorregional, ni a distancia (no cafaleas, no dolor óseo, no hepatalgia, no disnea, ni dolor pleurítico)

Examen Físico:

P y M: manos cálidas. Levemente sudorosas. CUELLO: cicatriz arciforme. No se ven ni se

palpan restos tiroideos. No adenopatías.

CV: RR de 80 cpm. RBG. Sin soplos. PP: buena entrada de aire bilateral. No

estertores. PNM: no temblor fino distal. OA: no dolor a la palpación de huesos largos.

Vista en revisión con Prof. Dr. Pisabarro y Dra. Mendoza

Se decide realizar IHQ con calcitonina AP, para certificar carcinoma medular ya que la

conducta terapéutica y seguimiento son diferentes. Cromogranina +

Se cambia T4 por T3 (10 ug c/8 hs) por dosis ablativa con I131 (sí se descarta cáncer medular).

18/3/2012 Se descarta cáncer medular luego de valoración por

AP del H. Clínicas, mediante 2 pruebas de IHQ con calcitonina negativas.

Tiroglobulina (+) ACTH y Calcitonina (-)

En suma: perfil inmuno fenotípico compatible con un carcinoma folicular de tiroides.

13/5/12 (5 meses post TT): Dosis ablativa de I 131 130 mCi

6/6/12: Control post dosis ablativa

En tratamiento con T4 50 ug/día desde el 18/5. Síntomas de hipofunción tiroidea (somnolencia, intolerancia al frío, piel seca, caída del cabello, bradipsiquia, disminución de la memoria).

Examen físico:

Cuello: cicatriz arciforme. Se palpa nódulo de 5 mm apróx., de consistencia dura, que se moviliza a la deglución, y no adhiere a planos superficiales, ni profundos. No adenomegalias.

Ecografía de cuello (control postiroidectomía) (realizada en abril/2012) No remanente a izq., remanente tiroideo a derecha de 9x8x29 mm con imagen nodular mal delimitada, isoecogénica, 7x10 mm, halo hipoecog. vasc. periférica y algún vaso central

En la línea media (?) en los planos superficiales imagen nodular hipoecogénica 4x5x6 mm sin vascularización (acorde con el ex. físico)No adenomegalias.

Rastreo corporal total

Remanente der. 29x9 mm con nódulo 7x10 mm, vasc. perif. y algún vaso central

Correlación RCT- Ecografía

En la línea media (?) ,en los planos sup. Imagen nodular de 5x6 mm, sin vasc.

Perfilograma

Captación de I 131 a nivel de remanentes glandulares en la región anterior de cuello.

TSH > 100 uUl/ml

Tg 36,30 ng/ml

Ac anti Tg < 20 Ul/ml

Conducta: se aumenta la dosis de T4 a 125 ug/día, con

objetivo de TSH < 0,1. Control en 3 meses con TSH, Ac anti Tg, Tg y

ecografía de cuello con el fin de valorar remanente.

Riesgo intermedio:•Invasión tumoral microscópica tejidos peri tiroideos•Metástasis ganglionares•Histología agresiva (e.g., tall cell, insular, columnarcell carcinoma) o invasión vascular

EN SUMA:

- SF, 21 años- CFT pobremente diferenciado ???

diagnosticado en el embarazo- Tiroidectomía total en el posparto- RY 130 mCi (5 meses post TT)- RCT y ecografía: remanente tiroideo- Tg 36,30 ng/ml, Ac anti Tg - , TSH >100

REVISIÓN:

CÁNCER DE TIROIDES DIAGNOSTICADO EN EL

EMBARAZO

Cáncer de tiroides (CT) y embarazo

CT más frecuente en M/H (relación 3/1 - 2/1). ↑ incidencia especialmente papilar en últimas 3

décadas (máx 40 a).

Cáncer y nódulos de tiroides importantes durante los años reproductivos de la mujer

Existe alta prevalencia de CDT embarazo

2do cáncer que se presenta en el embarazo.

10% CT durante los años reproducción se diagnostican en embarazo o 1er año tras el parto.

La mayoría papilar.

Afecta 1/1000 embarazadas.

Investigadores informan: nódulos tiroideos detectados en embarazadas > probabilidad de malignidad

Estudios indican que factores reproductivos y hormonales en gestación y 1er año posparto ↑ el riesgo CT

HCG al unirse al receptor TSH, estimula el crecimiento del tejido tiroideo benigno y

maligno.

Vannuchi y col. muestra que el embarazo favorece CT se asocia con:

- un aumento fisiológico de los estrógenos - altos niveles de receptor de estrógeno (REα) en comparación

con los niveles previos y posteriores al

embarazo.

REα parece tener un impacto en crecimiento de cél.

foliculares, y estudios documentan su tendencia neoplásica en la tiroides.

Se compararon 2 grupos de pacientes CT (n:589) media 26 a: mediana de seguimiento de 20 a. - embarazadas (E) (61) - no embarazadas (NE) (528) Embarazadas: se diagnosticó 30% en el 1er trimestre 43% en el 2do 28% en el 3er

Nódulo detectado por médico: 57% E y 22% NE

Tiroidectomia: - posparto (77%) - el resto: 2do trimestre del embarazo (20%) 1er o 3er trimestre (3%).

No hubieron diferencias significativas en cuanto:

AP de RT de cuello Características del tumor Demora en el inicio del tto Tratamiento médico y quirúrgico.

Resultados

Metástasis ganglionar: 41% E, 10% bilateral. Recurrencia del cáncer: 9 (15%) E 107 (23%) NE• Recurrencias a distancia: 1 (2%) E 12 (3%) NE• Muertes: 0 (0%) E 6 (1,2%) NE.

Resultados similares cuando la cirugía se llevó a cabo durante o después del embarazo, a pesar de > retraso en tratamiento.

Conclusiones Pronóstico del CDT: igual en embarazadas y no embarazadas de la misma edad

Diagnóstico y tratamiento CDT en embarazo puede retrasarse al postparto

CDT en embarazo no mostró comportamiento más agresivo.

No justifica tto más agresivo por diagnosticarse en el embarazo.

Moosa M, Mazzaferri EL Outcome of differentiated thyroid cancer diagnosed in pregnant women. J Clin Endocrinol Metab. 1997 Sep;82(9):2862-6

Se estudiaron 3 grupos de pacientes con cáncer de tiroides (n:123), media de edad 34 a (< 45 años) :

- embarazadas (E) (14) - posgravídica (NEPG) (47) - nuligesta (N) (61). - Seguimiento de 5-6 a

Se realizó caracterización molecular: El ADN extraído del tejido neoplásico de 11 casos del grupo E se sometió a BRAF (análisis mediante amplificación por PCR utilizando cebadores específicos intrónicos).

Análisis inmunohistoquímico de ERα en los tejidos tumorales (57% E, 34% NEPG, 23% N).

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy.Eur jr Endocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

No hubieron diferencias significativas en cuanto:

Edad Tiempo de seguimiento Tamaño tumoral Extensión extratiroidea

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy.Eur jr Endocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Resultados La expresión ERα fue significativamente

diferente en los 3 grupos: - 31% NEPG - 87,5% E - 0% N

• ERα plurifocal en aprox. 35-40% en ambos grupos.

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy.Eur jr Endocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Metástasis ganglionar: mayor en el grupo E no estadísticamente significativo.

Una tasa significativamente mayor de cánceres foliculares (20%) en el E.

3/14 una mutación somática BRAF.

Tiroidectomía: 71% en el 2do trimestre. c/vaciamiento compartimento central 78%.

Ablación: 100% E 80,8% NEPG 86,9% N (no significativo) Sin diferencias en la dosis .

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur jr Endocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Enfermedad persistente o recurrente 15,4%.En el grupo E fue significativamente mayor: 69% (9/13)- 1 caso con metástasis pulmonar- 2 casos con metástasis ganglionar (por citología o Tg por

lavado de aguja)- 4 casos con Tg > 10 mg/l con TSH suprimida- 2 casos con elevación progresiva de Ac anti Tg con

niveles muy elevados

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur jr Endocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Se descartó que el retraso en el tto tanto médico como quirúrgico fuera en el grupo E el responsable de la persistencia de la enfermedad.

Tampoco se asoció al carcinoma folicular, ya que 2/3 están en remisión.

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur JEndocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Conclusiones: Los datos obtenidos sugieren que el embarazo

tiene un impacto negativo sobre los resultados de cáncer de tiroides. Se encontró una asociación significativa con la persistencia o recidiva de la enfermedad y el cáncer de tiroides diagnosticado durante el embarazo (grupo E) en comparación con los grupos NEN y NEPG.

Sin embargo éste no afecta la supervivencia.

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur JEndocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Se descarta una posible influencia de las mutaciones BRAF en la peor evolución.(se curaron).

No existieron diferencias significativas en el grupo E entre las que realizaron el inicio del tto durante el embarazo de aquellas en las que se realizó posparto.

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur JEndocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Estos datos no concuerdan con grandes series que informan que no existirían diferencias

pronosticas entre embarazadas y no embarazadas.

Puede deberse a diferencias en los criterios de persistencia de enfermedad utilizados.

Con el fin de identificar un factor responsable de la peor evolución del grupo E, se encontró una diferencia significativa en la expresión de ERα, siendo mucho mayor en ese grupo.

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur JEndocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Conclusiones definitivas esperan estudios, se puede especular en vivo, la exposición ↑ niveles E2 favorece expresión ERα tejidos tumorales.

Con potencial de proliferación y explicar el hallazgo de fenotipo más agresivo de tumores diagnosticados en gravidez.

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur JEndocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

GRACIAS !!!!