Ateneo sd cushing
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ATENEO ENDOCRINOLOGIA
PEDIATRICA
SINDROME DE CUSHINGPresentación de caso clínico
Noviembre 2014
Equipo de endocrinologia pediatrica
Dras. Keosseian, Silva, Sanchez.
Asitente Dra. Rosa Finozzi
Prof. Agda. Dra. Mendoza
CASO CLINICO Consulta Diciembre/2013
FP: ♀, 10 años 9/12 meses
MIC: Enviada para valoración por Dislipemia y Sobrepeso
APN: Producto de 1ª gesta. PV a las 36 semanas.pretérmino leve. Vigorosa. PN de 2470gr; T 46cm. BPN. PEG
AP: CBO reiteradas de lactante, no corticoides preventivos, no otra medicación.
AF: Madre y abuela con sobrepeso a predominio abdominal. No DM conocida
Crecimiento: -Sobrepeso desde los 5 años, ascenso progresivo de peso sobre todo en últimos 2 años:
- IMC 5 años: 17.5 (>p85)- IMC 8 años (>p97)
Desaceleración de vel. de crecimiento desde los 9 años
• Desarrollo: Cursando 6° año escolar. Buen rendimiento
Enfermedad Actual
- Sobrepeso progresivo desde los 5 años, actualmente obesidad.
- Poca ingesta de frutas y verduras - Realiza actividad recreativa 3 veces /semanas.
-Refiere fatiga muscular, parestesias de MMII. -No cefaleas, no vómitos, no alteraciones visuales. -No polidipsia, no poliuria.
Examen FísicoAntropometría
- Peso 51 kg (p93)- Talla 140 cm(p38)- IMC 26 (>p97)- PA 90/50 (P95: 124/81)- C. Abd: 92cm
Examen Físico
Facies redondeadas, ojos prominentes, atrofia glútea. Panículo adiposo abdominal aumentado
Piel: Acantosis en cuello y axila, no estrías rojo vinosas. No hiperpigmenación. No sd. hemorragíparo. No edemas, no acné, no hirsutismo
Mamas Taner 1. LipomastiaGenitales femeninos infantiles. VP T1No menarca
2011---------------------------2014
En suma
Sexo femenino 10años 11/12 meses
Obesidad desde 5 años aumento importante en los últimos 2 años
Detención de Vc
Clínica sugestiva de hipercortisolismo
Trae paraclínica (Dic 2013)
PTOG Glucemia basal: 80 mg/dlPostcarga a las 2 hs: 150mg/dl
Perfil lipídico CT 307 mg/dlHDL 60 (p50- 97)LDL 203 (>p97)TG 219 (>p97)
Paraclínica Feb/2014
EO acorde con EC
Ecografía abdominal normal
Perfil lipidico mg/dl
CT: 198
HDL: 43 (p5-50)
LDL: 129 (p50-95)
Tg: 132 (>p95)
Glicemia HbA1c
86 mg/dl 4,9%
Azoemia
Creatininemia
Uricemia
Na+ K+ FyE
23 0,5 4,7 142 4,3 TGP: 70 (40)GGT: 53 (
TSH T4L
1,61 1,24
Confirmar Hipercortisolismo
Nuggent
5,8 mcg/dl
CLU Cortisol libre urinario
CLU Cortisol libre urinario
254,4/24hs (20,9-292,3)
486 mcg/24hs(20,9- 292,3)
Consulta abril/2014
ACTH pg/ml Cortisol mcg/dl(4,3- 22,4)
H8 am: 37,5 H8 am: 17
H 18 pm: 42,1 H18 pm: 19,8
RITMO CIRCADIANO INVERTIDO
Cortisol basal 29,7ug/dl (4,3-22.4)
Post-dexametasona 8 mg hora23hs.
Test Liddle -Cortisol H8: 2,1ug/dl (4,3-22,4)
Hipercortisolismo hipofisario
RNM
Revisión
Síndrome de Cushing en Pediatría
• El síndrome de Cushing (SC) se define como el conjunto de manifestaciones biológicas y clínicas derivadas de la exposición a concentraciones elevadas y mantenidas de glucocorticoides , ya sean éstos de producción endógena o administrados exógenamente.
Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín, Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao . Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing. Hiperaldosteronismo Primario. M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición .España. McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.
Epidemiología
• La incidencia del Síndrome de Cushing es de 0.7 - 2.4 casos por millón de habitantes /año.
• 10-15% se presenta durante la adolescencia e infancia.
• El SC predomina en varones en la etapa prepuberal, en la adolescencia no hay diferencias entre los sexos, mientras que predomina en mujeres en la etapa postpuberal y en la adultez.
Walter L.Miller, MD. Christa E.Flück, MD. Adrenal Cortex and It´s disorders. Mark A. Sperling, MD. Pediatric Endocrinology. 4th Edition. United States of America. Elsevier Saunders.2014 p 471- 526.
Etiología
• La causa más frecuente de SC es la causa exógena.
• En adultos y niños > 7 años la causa más común de SC endógeno es la Enfermedad de Cushing (75%)
• En niños < 7 años la causa más común de SC endógeno es la patología suprarrenal (adenoma, carcinoma, hiperplasia bilateral).
Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793–803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.
Clínica
• La duración de los síntomas antes del diagnóstico es de 2.5 años.
• Lo más característico y precoz es la desaceleración de la velocidad de crecimiento asociada a la
ganancia ponderal.
Walter L.Miller, MD. Christa E.Flück, MD. Adrenal Cortex and It´s disorders. Mark A. Sperling, MD. Pediatric Endocrinology. 4th Edition. United States of America. Elsevier Saunders.2014 p 471- 526.
Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín, Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao . Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing. Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo. Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.
Margaret F. Keil and Constantine A.S tratakis. Cushing Syndrome in childhood. S. Radovick and M.H. MacGillivray .Pediatric Endocrinology: A Practical Clinical Guide.2nd Edition. New York. Springer Science+Business Media New York .2013.p247-257
DiagnósticoDiagnóstico de hipercortisolismo:
A) Cortisol libre en orina de 24 hrs (>70 mg/m² /24hrs ó >50 o 90 µg/24hrs )
B) Cortisol plasmático a medianoche ( >4.4 µg/dL niños, >7.5 µg/dL adultos)
C) Test de Nuguent (>1.8 µg/dL ó >5 µg/dL)
D) Cortisol salival nocturno ( > 1g/dl al acostarse, >0.27 g/dl a la medianoche)
E) Ritmo circadiano del cortisol
Diagnóstico Diferencial
E) Dosificación de ACTH
F) Test de Liddle (Test de supresión con dexametasona 8mg)
G) Otros
John Newell-Price, Peter Trainer, Michael Besser and Ashley Grossman. The Diagnosis and Differential Diagnosis of Cushing’s Syndrome and Pseudo
Cushing’s States. Copyright © 1998 by The Endocrine Society. Endocrine Reviews. 19(5): 647–672
Margaret F.Keil and Constantine A.Stratakis. Cushing Syndrome in childhood. S. Radovick and M.H. MacGillivray , Pediatric Endocrinology: A Practical Clinical
Guide.2nd Edition. New York.Springer Science+Business Media New York 2013.p247-257
Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín,Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao. Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing.
Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.
Diagnóstico Estructural
a) RMN hipofisiaria- La RMN con contraste identifica un adenoma en un 50-
60% de los casos.- Más del 90% de la EC se ve como una imagen
hipodensa. Sólo un 5% se vería como una imagen hiperdensa.
b)TC/RMN abdominal
c) Otros
Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793–803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.
Tumores hipofisiarios en Pediatría
• Los adenomas hipofisiarios tienen una prevalencia de 0.1 - 4.1/100.000 niños. Representan <4% de los tumores intracraneanos.
• Dos tercios de los adenomas se presentan durante la pubertad.
• Orden de frecuencia de los tumores hipofisiarios es:
Prolactinoma > ACTH- C > GH > ANF > ACTH –N
José A.Fernández Álvarez, Felipe F. Casanueva.Tumores Hipofisiarios. M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill.
Interamericana de España.2009.p 344-352.
Enfermedad de Cushing (EC)
José A.Fernández Álvarez, Felipe F. Casanueva.Tumores Hipofisiarios. M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España. McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 344-352.
• Se define como el tumor hipofisiario productor de ACTH .
• 2da causa de tumores hipofisiarios en Pediatría.
• 1era causa de tumores hipofisiarios < de los 11 años.
• Causa más frecuente de SC en Pediatría.
• Entre los niños y adolescentes con EC, el 80-85% tendría un microadenoma.
TratamientoCirugía
• Es el tratamiento de primera línea.
• Se realiza adenomectomía por vía TSE.
• La falta de neumatización del seno esfenoidal ( se desarrolla entre 3-12 años) dificulta el 20% de las cirugías TSE.
• La tasa de curación puede llegar al 90% en centros especializados. La tasa de éxito en la 2da cirugía puede llegar a 60%.
Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793–803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.
• Las complicaciones postoperatorias (< 3%) son:
a) Diabetes insípida transitoria (<30%)
b) Hipopituitarismo (<3%)
c) Mortalidad (<1%)
d) Sangrado, infección, rinorrea
e) Apoplejía hipofisiaria
El Panhipopituitarismo persistente es raro, pero los
defectos en la secreción de la GH pueden permanecer 1
a 2 años después del tto.
La tasa de recurrencia es de un 20-25%, se da sobretodo
durante los primeros 5 años.
Walter L.Miller, MD. Christa E.Flück, MD. Adrenal Cortex and It´s disorders. Mark A. Sperling, MD. Pediatric Endocrinology. 4th Edition. United States of
America. Elsevier Saunders.2014 p 471- 526.
Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín, Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao . Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing.
Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo. Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.
Radioterapia hipofisiaria• >80% (>92% ) tendrían remisión luego de la RT hipofisiaria.
• Los niños con EC responden más que los adultos con EC.
• La dosis recomendada en total es de 4500/5000 cGy, usualmente dada por un período de 6 semanas.
• De las complicaciones se destaca: el hipopituitarismo (90% a los 10 años) , secuelas en el aspecto visual, alteraciones en la memoria y 20 veces más riesgo de 2do tumor en la zona irradiada.
• Se ha utilizado la cirugía extereotáxica y el gamma knife, pero no hay mucha experiencia en niños.
Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín,Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao. Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing.
Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.
Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793–803.
doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.
Tratamiento médico del SC• Se realiza para controlar la hipercortisolemia antes de la
cirugía o cuando la cirugía o la RT no son eficaces.
• Se emplean fármacos que inhiben la esteroidogénesis en uno o más niveles de sintesis enzimática:
a)Ketoconazol:400-1200mg/día
b)Metopirona : 1-4.5 g/día
c)Mitotane:0.5-0.8 g/día
d)Trilostane :120-1400mg/día
e)Mifepristone (RU486): 5-30mg/kg/día
Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín,Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao. Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de
Cushing.Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p
673-685.
Suprarrenalectomía Bilateral • Se debe evitar dado que existe más riesgo de Síndrome
de Nelson que en el adulto. (>15%)
Tratamiento del déficit GH luego de la curaciónde la EC
• Se debe sospechar déficit de GH a los 3meses de cirugía o luego de la RT. Si se demuestra el déficit de GH se debe hacer tto. sustitutivo con GH exógena a dosis de 0.025 mg/kg/24hrs.
• En la mayoría de los niños se alcanza una talla adulta dentro de la TOG, aunque persiste la obesidad.
Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín,Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao. Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome deCushing.Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p673-685.
Implicancias Psicosociales
• El SC está asociado a asociado a múltiples disturbios psiquiátricos y psicológicos, más comúnmente labilidad emocional, depresión y o ansiedad.
• >70% tendrá remisión de los síntomas psiquiátricos que disminuirán gradualmente luego del hipercortisolismo.
• A pesar de que la mayoría de los síntomas mejora, el olvido, la confusión y la disminución de la atención, no mejora después de la cura.
Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793
803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.
Dra.Beatriz Mendoza ,Dra. Rossina Bergalli. Análisis de los tumores hipotálamo-hipofisiarios en niños y adolescentes en EndocrinologíaPediátrica de UDELAR 2006-2013.Uruguay.Mayo 2014.
Objetivo:Analizar la casuística de tumores de hipotálamo y de hipófisis en la población pediátrica (0 a 18 años) seguidos en nuestro servicio desde el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de julio del 2013
Materiales y métodos
- Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y
transversal.
- Servicio de Endocrinología Pediátrica de la Facultad de
Medicina (UDELAR) del Centro Hospitalario Pereira
Rossell (CHPR) < de 15 años
-Unidad de Hipófisis (UH) del Hospital de Clínicas (HC)
Universidad de la República (UDELAR) entre 15-18
años
Resultados
Resultados
Conclusiones
En los 15 pacientes analizados:- -SF más prevalente, edad promedio de 14,1 años- -Prolactinoma fue el oncotipo celular más frecuente seguido
del adenoma productor de ACTH
-Los síntomas más frecuentes de presentación
fueron las alteraciones en el ciclo menstrual y la
galactorrea
-Mayoría fueron microadenomas y como consecuencia
de ello 50% se limitaron a la silla turca y el restante lo
hizo más allá de la misma
-Compromiso de las trofinas hipofisarias 6 de los
pacientes presentaron concomitantemente
hipogonadismo hipogonadotropo y 1 hipopituitarismo
Romero Britto
Muchas gracias!!!
Confirmar Hipercortisolismo
Cortisol basal CLU (Cortisol libre urinario)
7,2ug/dl (4,3-22,4) 254,4/24hs (20,9-292,3)