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Ateneo Virtual NacionalAbdomen Agudo

- Noviembre 2013 -

Hospital Privado de ComunidadMar del Plata

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- Paciente de 87 años

- HTA/ hipotiroidismo- Apendicectomía en la juventud- Diverticulosis colónica (VCC

2009)

- Dolor abdominal de 6 días que comienza en forma difusa

- Se fue intensificando y se localizó en flanco derecho y fosa iliaca derecha.

- Nauseas, distensión e hiporexia- Constipación de 6 días

Consulta:

- TA:150/100 FC:86 Tº:36,5 FR:20

- Abdomen blando, distendido, doloroso en forma difusa localizado en fosa iliaca derecha

- Con defensa y sin reacción peritoneal

Exámen físico:

- Hto: 44%- GB: 12.600- FAL: 233- BT/BD: 2,49 /1,81- GOT/GPT: 39/41- Amilasa: 120

- Resto de rutina normal.

Laboratorio:

Estado Ac-Base:

pH: 7.46pO2: 62.1 pCO2: 35.2, Bicarbonato: 24.6 EB: 1.6Lactato: 0.7

Ecografía de abdomen:

Vesícula de paredes finas, alitiásica. VB: 0,4cm. Sin liquido libre intraabdominal

UD. QUÉ piensa??

T.A.C. de abdomen:

T.A.C. de abdomen:

T.A.C. de abdomen:

T.A.C. de abdomen:

T.A.C. de abdomen:

T.A.C. de abdomen:

Ud. Qué piensa?

Diagnósticos diferenciales: Patología ginecológica Colecistitis aguda Diverticulitis aguda Ulcera perforada Pancreatitis aguda Cáncer de ciego Gastroenteritis atípica Perforación intestinal por cuerpo extraño Patología Urológica Isquemia intestinal Divertículo de Meckel complicado Adenitis mesentérica Enfermedad inflamatoria crónica Infarto de epiplón Apendicitis de muñón remanente Porfiria

Se decide exploración laparoscópica

Realizaría colangiografía intraoperatoria??

Colangiografía intraoperatoria:

Anatomía Patológica:

- Áreas de citoesteatonecrosis e inflamación del tejido adiposo perivesicular y subseroso.

- Inflamación crónica transmural.

Cultivo de líquido abdominal:

- Regular cantidad de leucocitos, no se observan gérmenes.

- Cultivo negativo

Buena evoluciónDrenajes: escaso débito bilioso

Al 6to día Alta hospitalaria

Evolución:

Conclusión?

Nontraumatic perforation of the bile duct in adult.

- October 2004 -

JAMA Surgery, 2004Sung Bum-Kang, MD, Ho-Seong Han, MD, ; Seog Ki Min, MD; Hyeon Kook Lee, MD

Introducción:- La perforación no traumática de la vía biliar es

la lesión de la vía biliar intrahepática o extrahepática de forma espontanea.

- Se manifiesta como un dolor abdominal agudo intenso que requiere cirugía.

- El diagnóstico no se realiza antes de la cirugía debido a la rareza de esta entidad.

Introducción:- El pronóstico depende de la gravedad de

la enfermedad y el tiempo necesario para la resolución .

- Presenta altas tasas de mortalidad y morbilidad.

- Solo se han descripto 70 casos desde el 1ro en 1982.

Patogenia:

- Aumento de la presión intraductal (estasis, la dilatación de la vía biliar o divertículo)

- Raramente se las asocia a un tumor debido al lento aumento de la presión intraductal.

- Análisis retrospectivo .

- Entre Septiembre de 1993 a Mayo 2003.

- En el Hospital Bundang Seoul National University y en el Hospital Mokdong Universidad de Ewha Woman

Métodos

a

- Se analizaron 11 pacientes - 0,32% del total de pacientes con

enfermad del tracto biliar

- 6 hombres y 5 mujeres con una edad media: 64 años .

- 5 tenían cirugías hepatobiliares previas (Colecistectomía, coledocoduodenoanastomosis, hepatectomía lateral izquierda)

Métodos

Diagnóstico:Presencia líquido libre con pigmentos biliares o absceso o el drenaje de la bilis en el espacio perihepático en un paciente con enfermedad del tracto biliar sin lesión traumática o iatrogénica.

Resultados:Todos los pacientes presentaron dolor abdominal:- 3 peritonitis biliar (difuso)- 7 abscesos intrabdominales.- 1 bilioma subcapsular

Sus principales causas fueron:- 7 litiasis coledociana- 2 litiasis intrahepática- 1 quiste de colédoco- 1 fitobezoar

(Localizado)

Resultados:La Ecografía y la TAC preoperatoria diagnosticaron:- 10 obstrucciones biliares.- Todas las liquido libre.

- 9 fueron diagnosticadas por laparotomía

- 2 pacientes que se encontraban estables se les realizo drenaje percutáneo

- 2 pacientes con litiasis coledociana que presentaban un bilioma subcapsular y un absceso parenquimatoso fueron tratados en forma conservadora: drenaje percutáneo + esfinterotomía.

- 9 pacientes se realizó tratamiento quirúrgico: exploración de la vía biliar con colocación de tubo en T y resección hepática.

Resultados:

Resultados:- En 9 pacientes la perforación se

produjo en la vía biliar intrahepática izquierda .

- 2 tuvieron una perforación en la vía biliar principal

(pared del quiste de colédoco y en cara anterior del colédoco: coledocoduodenostomía/fitobezoar)

Resultados:

Todos los pacientes evolucionaron bien, salvo uno que falleció por fallo

multiorgánico por retraso diagnóstico.

Discusión: Si bien la literatura afirma que la localización

más frecuente de perforación es la vía biliar extrahepática

Este estudio muestra que es la vía biliar intrahepática izquierda.

No se encontró la perforación de la vía biliar intrahepática derecha.

Discusión:La perforación no traumática del conducto biliar es de difícil diagnóstico antes de la cirugía.

En la mayoría de los casos, se decide la intervención quirúrgica por signos de peritonitis, inestabilidad o por sospecha de apendicitis aguda.

Discusión:

- La tomografía y la ecografía abdominal fueron muy útiles para la detección de la lesión primaria y el líquido peritoneal .

- Sin embargo el diagnóstico se confirmó con la exploración abdominal.

Discusión:- En una perforación no traumática de la vía biliar, es de vital importancia la búsqueda de la fuga biliar.

- Una colangiografía operatoria o coledocoscopía podrían delinear la localización de la perforación y descartar la obstrucción o anomalías distal de la unión pancreáticobiliar.

Discusión:- El tratamiento de la perforación de la vía biliar

sigue siendo controvertido.

- Se recomienda el tratamiento conservador: drenar el abdomen y la descompresión del árbol biliar y el cierre por lo general se produce en forma espontanea.

Discusión:- En este estudio la reparación del sitio de la

perforación no se pudo realizar debido a una grave inflamación adyacente.

- La mayoría de los pacientes se recuperaron

después del tratamiento conservador

- Resección segmentaria del hígado se llevó a cabo con éxito en pacientes con litiasis IH

Conclusión:Aunque la exploración de la vía biliar común conlleva el riesgo de lesión de la misma se llevo a cabo sin inconveniente

Por lo tanto, la resección hepática o la exploración del CDB, se puede realizar con seguridad si el estado del paciente lo permite.

Conclusión:- Un paciente murió de fallo multiorgánico por

retraso de 7 días en su tratamiento.

- De todas maneras tiene una alta morbi-mortalidad a pesar del tratamiento quirúrgico adecuado.

Conclusión:

La perforación no traumática del tracto biliar se debe sospechar si un absceso o peritonitis biliar se asocia a enfermedad

litiásica.

El tratamiento debe incluir la causa primaria y el control del absceso o

peritonitis.

…

Analysis of variables predictive of severity in

biliary peritonitis

Sapienza University of Rome Italy

- Ann. Ital. Chir. 2012 -

Objetivo:

Identificar los factores predictivos de enfermedad severa

Estudio retrospectivo de cohorte Enero 1990 a Diciembre 2004

22 pacientes: 10 hombres y 12 mujeres

La edad media: 62 años 59,1% era >60 años

Peritonitis Biliar: Presencia de bilis en la cavidad abdominal

Pacientes y métodos

El 73,3% fueron sometidos a cirugía y el 22,7% : percutánea

El tiempo entre el comienzo de los síntomas y el drenaje media de 7 días (2/17)

La estadía media fue 24 días (7-70)

La mortalidad fue del 22,7% y la morbilidad 27,3%

Pacientes y métodos

Los pacientes severamente enfermos y de peor evolución fueron asociados con:

>60 años Tº> 38ºC Dolor abdominal difuso GB> 17.000 Prolongación del tiempo entre el comienzo de

los síntomas y el drenaje abdominal Bilis infectada

Resultados:

Mas pacientes se convertirán en enfermos graves cuando más tiempo permanezca la bilis en el

abdomen y esto desencadene la sobreinfección. Lo cual es proporcional al retraso del drenaje de la

misma.

A su vez, Dolor abdominal difuso, fiebre y leucocitosis son predictores de enfermedad severa

Conclusión:

MUCHAS GRACIAS …