aterogenesis

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J. Lima, V. Fonollosa, M. Vilardell

Aterogénesis. Factores de riesgocardiovascular en el anciano

Revisión

Juan LimaVicent FonollosaMiquel Vilardell

Unidad de Lípidos.Servicio de Medicina

InternaHospital General

Vall d'Hebron

Correspondencia:Juan Lima

Unidad de LípidosServicio de Medicina

InternaHospital General

Vall d'HebronPasseig Vall d’Hebron,

119-12908025 Barcelona

Introducción

El término arteriosclerosis se refiere a un conjuntode trastornos de las arterias que cursan con engro-samiento y endurecimiento de la pared arterial. Laaterosclerosis es un tipo de arteriosclerosis que afec-ta a arterias de mediano y gran calibre, y se carac-teriza por el depósito de lípidos en la íntima vascular.Entre los vasos típicamente afectos destacan lasarterias coronarias, la arteria aorta y sus principa-les ramas, y las arterias cerebrales.

En el caso de las arterias coronarias, la aterosclerosiscoronaria es con mucho, la principal causa de car-diopatía isquémica. Las enfermedades cerebrovas-culares constituyen un grupo heterogéneo de tras-tornos, entre los cuales los ictus isquémicos repre-sentan el 80%, y dentro de este grupo los de origenaterotrombótico aproximadamente el 15-40%.

La aterosclerosis constituye, por lo tanto, el sustratopatológico de las enfermedades cardiovasculares, quea su vez representan la principal causa de muerte enlos países industrializados. Sin duda, la cardiopatíaisquémica y la enfermedad cerebrovascular son lasprincipales causas de muerte e incapacidad en elanciano.

La aterosclerosis es una enfermedad multifactorial,que se ha relacionado con numerosos factores deriesgo cardiovascular. Los avances en los últimos añosen el conocimiento de las bases celulares y molecu-lares de esta enfermedad, así como en el tratamien-to de los factores de riesgo, se han reflejado en unadisminución de la mortalidad por enfermedad cardio-vascular.

Por otra parte, los datos de estudios autópsicos y lainclusión cada vez más frecuente de personas ancia-nas en los estudios epidemiológicos y de interven-ción farmacológica, han permitido definir algunosrasgos diferenciales de la aterosclerosis en este gru-po de población.

Fisiopatología de la aterosclerosis

Se diferencian tres fases evolutivas en la formaciónde la placa de ateroma: la estría grasa, la placafibrosa y la lesión complicada. La estría grasa cons-tituye la lesión inicial que ya puede observarse en losprimeros años de vida. Al principio está formada pormacrófagos y linfocitos T y a medida que evolucionaaparecen las primeras células musculares lisas. Losmacrófagos están cargados de lípidos, fundamental-mente colesterol libre y ésteres de colesterol dandolugar a la formación de las células espumosas. Estaslesiones no obstruyen el flujo sanguíneo y clínicamenteson asintomáticas. Las estrías grasas se observan enlos mismos territorios donde aparecen las placasfibrosas por lo que se consideran lesiones precurso-ras, aunque no necesariamente se produce la evolu-ción de un tipo a otro de lesión. La placa fibrosa seconsidera una lesión avanzada de la enfermedad y seobserva ya en la tercera década de la vida en aque-llos grupos de población con alto riesgo de ateros-clerosis. La génesis de esta lesión se halla estrecha-mente ligada con la migración de células muscula-res lisas desde la capa media arterial a la íntima,donde modifican su fenotipo y adquieren la propie-dad de sintetizar grandes cantidades de tejido conjun-tivo para formar la matriz extracelular y la cápsulafibrosa de la placa. En el interior de la lesión existeun depósito variable de lípidos y detritus celularesque forman el núcleo lipídico. A diferencia de la es-tría grasa, la placa fibrosa protuye en la luz vasculary puede conducir a una obstrucción total del flujosanguíneo. En la edad media de la vida se puedenencontrar ambos tipos de lesiones, lo que sugiereque el proceso de formación de placas de ateromacontinúa a lo largo de toda la vida.

Cuando en la placa aterosclerótica se observan fenó-menos de ulceración, trombosis, hemorragia o cal-cificación recibe el nombre de lesión complicada. Larotura, fisura o ulceración de la placa provoca laformación de un trombo que puede dar manifesta-

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Aterogénesis. Factores de riesgo cardiovascular en el anciano

ciones clínicas o cursar de forma asintomática. Amenudo el trombo se integra en la placa de ateromay constituye un mecanismo de crecimiento de la pla-ca. En la mayoría de los síndromes coronarios agu-dos (angina inestable, infarto agudo de miocardio ymuerte súbita de origen coronario) se observa la ro-tura de una placa y la formación de un trombo oclu-sivo. Las placas con mayor predisposición para larotura tienen características histológicas ybioquímicas particulares, dando lugar a lo que seconoce como la placa vulnerable1. Se trata de lesio-nes con un núcleo lipídico que ocupa más del 50%del volumen de la placa, una cápsula fibrosa delgaday abundantes macrófagos. La probabilidad de roturade una placa no guarda relación con el volumen dela placa ni con el grado de estenosis, de forma quemuchas de las lesiones que dan lugar a los síndromescoronarios agudos pasan totalmente desapercibidasen la angiografía. Sin embargo, algunas placas conalto grado de estenosis (>75%) tienden a progresarcon más facilidad hasta producir una oclusión totalde la luz vascular. Los factores que favorecen la rotu-ra de la placa pueden ser de tipo hemodinámico y/ointraplaca. Dentro de la placa, la presencia demacrófagos activados y de otras células inflamatorias,que secretan citocinas y metaloproteinasas, puedefavorecer la degradación de la cápsula fibrosa y supredisposición a la rotura. A su vez, la presencia deun núcleo lipídico importante y de lipoproteínas debaja densidad (LDL) oxidadas constituiría un impor-tante estímulo inflamatorio que favorecería la expre-sión endotelial de moléculas de adhesión, que atrae-rían más células inflamatorias al interior de la paredvascular. Todo estos hechos han contribuido a for-mular la hipótesis de que la aterosclerosis es unaenfermedad inflamatoria crónica2.

Los resultados de los estudios autópsicos indican quela variable que predice mejor la probabilidad de pa-decer cardiopatía isquémica es el número de placasde ateroma que, a su vez, depende de los factoresde riesgo vascular, especialmente el tabaco, las al-teraciones del metabolismo lipídico, la hipertensiónarterial (HTA) y la diabetes mellitus. La edad consti-tuye también uno de los factores más importantes,de forma que el número de placas aumenta clara-mente con el envejecimiento. Además, según datospost-mortem, el 60% de los corazones de pacientesde más de 70 años tienen una estenosis significativa(>75%) en una arteria coronaria importante. Estehecho puede explicar la alta prevalencia de cardio-patía isquémica a partir de los 65 años. Por otraparte, la presencia de una mayor proporción de le-siones evolucionadas, altamente estenóticas, podríaser un rasgo diferencial en la patogenia de lossíndromes coronarios. Desde el punto de vista tera-

péutico, los beneficios clínicos del tratamientohipolipemiante se han relacionado, en parte, con ladisminución de la progresión, o incluso con la regre-sión de las lesiones ateroscleróticas3. Sin embargo,la posibilidad de regresión de lesiones fibrocálcicas,muy estenóticas, mediante tratamiento hipolipemian-te es probablemente nula.

Factores de riesgo cardiovascular

Los estudios epidemiológicos han permitido estable-cer que la aterosclerosis es una enfermedad que tie-ne un origen multifactorial y, a su vez, han contribui-do a identificar los diferentes factores de riesgocardiovascular. Según la posibilidad de poder actuarsobre estos factores de riesgo se clasifican en modi-ficables y no modificables (Tabla 1). Sin embargo,no todos los factores tienen las mismas consecuen-cias en la aterosclerosis, de manera que según elpapel que desempeñan se clasifican en 3 categorías:

a. Factores de riesgo causales: desempeñan unpapel causal directo e independiente en el desa-rrollo de la aterosclerosis, tal como se ha com-probado en estudios epidemiológicos y de tipoexperimental. Comprenden la elevación delcolesterol de las LDL (C-LDL), el descenso delcolesterol de las lipoproteínas de alta densidad(C-HDL), la HTA, la diabetes mellitus y el taba-quismo.

b. Factores de riesgo condicionales: agrupa a untipo de factores que pueden tener un efecto cau-sal directo en la aterosclerosis pero que su me-canismo no ha sido definido, y que su indepen-dencia total con respecto al primer grupo no ha

Tabla 1.Factores de riesgocardiovascular

Modificables No modificables

Tabaquismo Edad

Hipertensión arterial Sexo masculino

Aumento del colesterol Historia familiar detotal y LDL cardiopatía isquémica

Aumento de la Lp (a)

Descenso del colesterol HDL

Diabetes mellitus

Hipertrofia ventricular izquierda

Obesidad

Vida sedentaria

Hiperhomocistinemia

Microalbuminuria

Aumento del fibrinógeno



sido completamente establecida. En este grupose encontrarían la hipertrigliceridemia, el fenotipoB de las partículas LDL, la lipoproteína (a) y lahiperhomocisteinemia.

c. Factores de riesgo predisponentes: estos facto-res pueden modificar los demás grupos y afectarde esta forma el proceso aterogénico. En estegrupo se incluyen la obesidad, la vida sedenta-ria, la historia familiar prematura de cardiopatíaisquémica y el sexo varón.

La edad constituye un factor de riesgo independientede aterosclerosis y aunque no se conoce con exacti-tud el mecanismo por el que el envejecimiento arterialfavorece la aterogénesis, podría clasificarse comoun factor de riesgo causal. Sin embargo, la edadtambién actúa como un factor de riesgo predisponente,puesto que puede modificar diferentes factores in-cluidos en la primera y segunda categoría. Así, losresultados del estudio de Framingham y otros estu-dios epidemiológicos indican que tanto la HTA, ladiabetes mellitus y las alteraciones del metabolismolipídico (esta última especialmente en la mujer) tie-nen una mayor prevalencia a partir de los 65 años4.En el estudio de Framingham, la prevalencia de HTAen personas de 65-75 años oscilaba entre el 40 y el50%, la hipercolesterolemia entre el 15% y el 35%,la intolerancia a la glucosa entre el 17 y el 30%, laobesidad alrededor del 50% y la hipertrofia ventricularizquierda objetivada por electrocardiograma en el5%5. En otro estudio sobre los factores de riesgo enpacientes con infarto agudo de miocardio y una edadmedia de 80 años se observó HTA en el 80%, diabe-tes mellitus en el 32%, obesidad en el 43%, ade-más de cifras de colesterol LDL significativamentemás elevadas en el grupo con infarto6.

La repercusión de los factores de riesgo en laaterosclerosis se modifica con la edad, de maneraque algunos parecen tener un mayor valor predictivoen la edad media de la vida y pierden valor con elenvejecimiento (Tabla 2). Este fenómeno probable-mente obedece a diferentes causas. En primer lugar,algunos factores de riesgo como el tabaco y lashiperlipoproteinemias primarias producirían manifes-

taciones clínicas en una edad temprana de la vida,de forma que estos pacientes fallecerían antes de los65 años. Quizás, los pacientes que permanecenasintomáticos a esta edad tienen algún factor de pro-tección desconocido, que persistiría más allá de los65 años, con lo cual tampoco desarrollarían mani-festaciones clínicas tardías. En segundo lugar, otrosfactores de riesgo como son la HTA y la diabetesmellitus adquieren un mayor protagonismo a partirde los 65 años, al aumentar claramente su prevalen-cia. Finalmente, la aproximación a la estimación delriesgo de enfermedad coronaria en el anciano re-quiere un enfoque diferente. Así, en el caso de lahipercolesterolemia, el riesgo atribuible, definidocomo la diferencia existente en las tasas absolutasde cardiopatía isquémica entre grupos de poblacióncon diferentes concentraciones de colesterol, es máselevado. Ello se explica porque el riesgo absoluto depresentar enfermedad coronaria en un corto interva-lo de tiempo es más elevado en el anciano, inclusopara una misma cifra de colesterol.

Envejecimiento vasculary aterosclerosis

El envejecimiento se asocia a alteraciones morfoló-gicas y funcionales que afectan a la mayoría de com-ponentes de la pared vascular7. En la íntima las alte-raciones más destacables afectan a la célulaendotelial y a la lámina elástica interna8. La integri-dad del endotelio es una condición indispensable paramantener un flujo sanguíneo adecuado a todos losórganos. El endotelio tiene propiedades procoagu-lantes y anticoagulantes, y controla el tono vascularmediante la secreción de sustancias vasodilatadorasy vasoconstrictoras. Con el envejecimiento se obser-va una modificación en la forma, tamaño y orienta-ción de las células endoteliales, además de un en-grosamiento del espacio subendotelial. Desde el puntode vista fisiológico, la respuesta vasodilatadora inde-pendiente del endotelio permanece intacta, pero ladependiente del endotelio, mediada por el óxido

Tabla 2.Asociación entre factoresde riesgo cardiovasculary cardiopatía isquémica.Estudio de Framingham

Edad 35-64 años Edad 65-94 añosFactores de riesgo Hombre Mujer Hombre Mujer

HTA sistólica 0,338*** 0,418*** 0,401*** 0,286***HTA diastólica 0,321*** 0,363*** 0,296*** 0,082Colesterol 0,322*** 0,307*** 0,121 0,213***Tabaco 0,259*** 0,095 -0,017 -0,034Glucosa 0,043 0,206*** 0,166*** 0,209***Obesidad 0,190*** 0,264*** 0,177** 0,124*

Significación estadística: * p< 0,05; ** p< 0,01; *** p<0,001



nitrítico (NO), se altera. Se ha observado un decliveprogresivo en este tipo de respuesta que en el hom-bre se inicia a partir de los 40 años y en la mujer apartir de los 50 años. El NO no sólo es importantepor su función vasodilatadora sino porque tambiéntiene propiedades antiagregantes y antiinflamatorias.La alteración con la edad de la respuestavasodilatadora mediada por el endotelio puede tenerun origen mutifactorial, de forma que se ha relacio-nado con un descenso en la producción de NO, unadisminución de la respuesta al mismo, que podríaestar condicionada por el engrosamiento del espaciosubendotelial, un aumento de su degradación, o bienpor un aumento en la producción de sustanciasvasocontrictoras o de la respuesta a las mismas. Enla mujer, la disminución de la síntesis de estrógenospodría desempeñar un papel importante en la reduc-ción de la producción de NO. En cualquier caso, ladisfunción endotelial constituye siempre el primereslabón que pone en marcha el proceso ateroscleró-tico, independientemente de la causa (edad, hiper-colesterolemia, HTA, tabaco, etc)9. Además, en laíntima arterial de modelos animales experimentalescomo son las ratas se han observado alteracionescon el envejecimiento que son indiferenciables delas de los humanos y que consisten en una fragmen-tación de la lámina elástica interna y en un aumentode los factores de crecimiento y de las metalopro-teinasas. La fragmentación de la lámina podría estarrelacionada con un aumento de la degradación de laelastina y/o un descenso en la producción de la mis-ma o en la capacidad de reparación provocado por elenvejecimiento.

En la capa media arterial se produce con el enveje-cimiento un aumento del tamaño de las células mus-culares lisas y, en algunos casos, un descenso en elnúmero de las mismas por un mecanismo aún pocoaclarado pero que no parece estar relacionado conun aumento de la apoptosis10. Otras alteracionesestructurales de la capa media consisten en una dis-minución y fragmentación de la elastina, un aumen-to y modificación de los tipos de colágeno, un incre-mento en los depósitos de calcio y la formación deproductos finales de la glucación avanzada. Todasestas modificaciones tienen una gran importancia enlos cambios fisiológicos cardiovasculares del enveje-cimiento. Así, desde el punto de vista funcional seproduce un aumento de la rigidez arterial, de la velo-cidad de la onda del pulso y de la turbulencia delflujo sanguíneo. Esto comporta una modificación delas características de la presión arterial con un au-mento de la presión arterial sistólica y un descensode la presión diastólica, lo que ocasiona un incre-mento de la presión diferencial también llamada delpulso. A su vez, las arterias más rígidas son más

sensibles a los cambios del volumen plasmático, porlo que pequeñas modificaciones del mismo tienenuna mayor repercusión hemodinámica. Además, loscambios hemodinámicos relacionados con la veloci-dad de la onda del pulso y la turbulencia del flujo sonfactores que pueden favorecer también la disfunciónendotelial y la génesis de la aterosclerosis.

Alteraciones del metabolismo lipídicoen el anciano

Las alteraciones del metabolismo de las lipoproteínasdesempeñan un papel fundamental en la patogeniade la aterosclerosis. El conocimiento de la composi-ción y metabolismo de las diferentes clases delipoproteínas constituye una herramienta de gran ayudapara la comprensión de la fisopatología de lasdislipemias y su mecanismo de actuación en laaterosclerosis.

Estructura y metabolismode las lipoproteínasDada su naturaleza insoluble, la mayoría de lípidoscomo el colesterol y los triglicéridos circulan en lasangre unidos a unas proteínas específicas llamadasapolipoproteínas, formando unas partículas denomina-das lipoproteínas. Las lipoproteínas se clasifican, segúnsu densidad, en 4 tipos que de menor a mayor son:

a. Los quilomicrones: son sintetizados por la célu-la intestinal y transportan fundamentalmente loslípidos de la dieta. Están formados, por tanto,por un 95% de triglicéridos, un 2% por colesteroly un 2% por fosfolípidos; menos del 1% corres-ponde a proteínas, entre las que destacan la apoB48, la apo E, la apo CII y la apo AIV. Losquilomicrones transportan los triglicéridos de ladieta para su metabolismo en los tejidosperiféricos. La lipoproteinlipasa (LPL) es un en-zima anclada a la membrana de las célulasendoteliales que hidroliza los triglicéridos dandolugar a la liberación de los ácidos grasos quepodrán ser utilizados como fuente de energía.La partícula resultante recibe el nombre dequilomicrón residual o remanente, más pequeñoy enriquecido en ésteres de colesterol, que escaptado por un receptor de las células hepáti-cas denominado proteína relacionada con el re-ceptor LDL (LRP).

b. Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL):son sintetizadas y segregadas por el hígado, deforma que constituyen la vía de transporte de los



triglicéridos de procedencia endógena (sinteti-zados por el hepatocito a partir de los ácidosgrasos endógenos). Las VLDL están formadaspor un 60% de triglicéridos, 12% de colesterol,18% de fosfolípidos y 10% de proteínas. La prin-cipal apolipoproteína es la apo B100, aunqueuna vez en el torrente sanguíneo adquieren apoCII y apo E. Por un proceso similar a los quilo-micrones, la LPL hidroliza las VLDL dando lugara unas partículas de menor tamaño pero mayordensidad y más ricas en colesterol llamadaslipoproteínas de densidad intermedia o rema-nentes de las VLDL. Entre el 10 y el 30% de losremanentes son captados por el hígado a travésdel receptor de las LDL, especialmente por launión a la apolipoproteína E. El resto de rema-nentes siguen un proceso metabólico en el plas-ma, se hacen más ricas en ésteres de colesterol,pierden todas las apolipoproteínas excepto la apoB100 y se convierten en partículas de baja den-sidad.

c. Lipoproteínas de baja densidad (LDL): forma-das por un grupo heterogéneo de partículas conla siguiente composición: 50% de colesterol,20% fosfolípidos, 5% triglicéridos y 25% proteí-nas. Alrededor del 70% del colesterol plasmáticocircula en las LDL. Aproximadamente, el 75%de las partículas LDL son captadas y metabo-lizadas en el hígado. El aclaramiento de dostercios de las LDL se produce por el receptorLDL, que reconoce la apo B100 (y también laapo E). La actividad del receptor LDL está regu-lada por la concentración intracelular decolesterol, así como por factores nutricionales,hormonales y genéticos. Cuando la concentra-ción de colesterol intracelular es baja aumentala expresión de receptores LDL en la membranacelular. Después de la unión de la partícula LDLal receptor ésta es internalizada e hidrolizada,lo que permite obtener colesterol libre. El au-mento del colesterol intracelular disminuye laexpresión de receptores así como la actividadde la enzima 3-hidro 3-metilglutaril coenzima A(HMG-CoA) reductasa que cataliza el pasolimitante de la biosíntesis de colesterol. Un 15%de las partículas son aclaradas por otros meca-nismos entre los que destacan los receptoresbarrenderos o "scavenger", que no reconocen lasLDL nativas, sino modificadas mediante oxida-ción u otros procesos químicos. Estos recepto-res se hallan en los macrófagos y a diferencia delos receptores apo B100 no están regulados porel contenido celular de colesterol. Esto permiteque los macrófagos se vayan cargando decolesterol hasta formar la célula espumosa. Por

otra parte, el tratamiento farmacológico coninhibidores de la HMG-CoA reductasa disminu-ye la concentración intracelular de colesterol,con lo que aumenta la expresión de receptoresLDL y el aclaramiento de dichas partículas delplasma. Dentro de las LDL existe un subtipo for-mado por partículas más pequeñas y densas(fenotipo B) que se oxidarían con mayor facili-dad y tendrían un mayor poder aterogénico.

d. Lipoproteínas de alta densidad (HDL): Consti-tuyen las lipoproteínas más densas, debido a sualto contenido en proteínas (50% de proteínas,20% de colesterol y 25% de fosfolípidos).Tantoel intestino como el hígado sintetizan partículasHDL nacientes que tienen forma discoidal, quese convierten en partículas esféricas, HDL ma-duras, por acción de la lecitín-colesterol-acil-transferasa (LCAT). La función más importantede las HDL es el transporte del colesterol desdelos tejidos periféricos al hígado, denominadotransporte inverso del colesterol.

Además de estas lipoproteínas debe citarse tambiénla lipoproteína (a) (Lp[a]) que está formada por laasociación de una partícula LDL con la apolipoproteína(a). La secuencia de aminoácidos de esta apolipopro-teína es muy parecida a la de otras proteínas de lacoagulación como el plasminógeno, por lo que secree que en ciertas circunstancias podría interferircon el mecanismo de la fibrinolisis11.

Modificaciones de las lipoproteínascon la edad

El proceso de envejecimiento se acompaña de alte-raciones en las diversas clases de lipoproteínas12. Engeneral, la concentración de colesterol aumenta pro-gresivamente con la edad, aunque en el hombre esteincremento empieza a declinar a los 55 años mien-tras que en la mujer el aumento es más manifiestodespués de la menopausia y el declive es a partir delos 60-70 años. El aumento del colesterol total y C-LDL se debe principalmente a la disminución progre-siva de receptores LDL hepáticos con lo que dismi-nuye el catabolismo de las partículas LDL. Con elenvejecimiento, sobretodo a partir de los 70 años,se produce una disminución de la absorción intesti-nal de colesterol, de la síntesis de ácidos biliares yde la síntesis de colesterol. La concentración de C-HDL es habitualmente superior en la mujer y perma-nece estable durante toda la vida, excepto en varo-nes en los que se observa un leve descenso durantela pubertad. La concentración de triglicéridos sufreun incremento, lo que probablemente refleja diver-



sas modificaciones relacionadas con la edad comoson la disminución de la actividad de la LPL, el au-mento de la grasa corporal y la resistencia a la insulina.La cifra plasmática de Lp(a) está determinadagenéticamente aunque algunos factores de tipo die-tético y hormonal pueden aumentar su concentra-ción.

Relación entre lipoproteínasy aterogénesis en el anciano

Mientras algunas lipoproteínas favorecen claramen-te el proceso aterogénico, otras tienen un efectobeneficioso, y algunas no parecen ejercer ningún efec-to. La génesis de la placa de ateroma se halla estre-chamente relacionado con las partículas LDL y, enconcreto, con las LDL modificadas sea por oxida-ción, glucación, u otros procedimientos bioquímicos.Una vez penetran en la íntima arterial, las LDL ini-cian el proceso de oxidación. Las LDL oxidadas alte-ran la función endotelial, disminuyen la síntesis deNO, son quimiotácticas para los monocitos, se acu-mulan en los macrófagos dando lugar a las célulasespumosas, y estimulan la respuesta inflamatoriadentro de la placa con lo que aumentan su vulnerabi-lidad. Varios estudios han analizado si la susceptibi-lidad de las LDL a la oxidación es mayor en el ancia-no. Así, se ha observado un aumento de la suscepti-bilidad a la oxidación en pacientes mayores de 65años, que se ha atribuido a un descenso de la vita-mina E y a un aumento del ácido araquidónico en lasLDL, aunque otros estudios no han demostrado dife-rencias comparado con pacientes jóvenes13,14.

Diversos estudios epidemiológicos han destacado larelación inversa que hay entre el C-HDL y la inciden-cia de cardiopatía isquémica. Este efecto antiateró-genico se ha atribuido a diversos mecanismos. Así,se encargan del transporte inverso de colesterol, ejer-cen un efecto antioxidante sobre las LDL a través devarios enzimas transportados en la partícula comopor ejemplo la paraoxonasa, estimulan la síntesis yestabilizan la prostaciclina e inhiben la agregaciónplaquetaria.

El problema más importante en el anciano es esta-blecer si estos mecanismos aterogénicos de laslipoproteínas permanecen aún operativos a partir delos 65 años. En este sentido, los datos extraidos dediferentes estudios epidemiológicos han sido discor-dantes. Sin embargo, el Estudio de Framingham, elKaiser Permanent Coronary Heart Disease, elHonolulu Heart Progam, el estudio SHEP y el estu-dio EPESE demuestran que el colesterol mantieneun importante valor predictivo de riesgo de enferme-

dad coronaria en el anciano15. Los estudiosintervencionistas de prevención han corroborado es-tos hechos. Aunque hasta recientemente no existíaningún estudio dirigido específicamente a ancianos,un metaanálisis del subgrupo de pacientes mayoresde 65 años, procedentes de los estudios ScandinavianSimvastatin Survival Study (4S), Cholesterol andRecurrent Events (CARE) y el Long-Term Interventionwith Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID), conaproximadamente 5.800 casos, demostró una re-ducción del riesgo de episodios coronarios mayoresentre el 25 y el 42%, de forma similar al obtenidoen la población más joven16. Los datos de interven-ción en prevención primaria son aún escasos, peroen el AFCAPS/TexCAPS se observó un descenso deepisodios coronarios mayores del 32%17. En el año2002 se publicaron los resultados del estudioPROSPER realizado exclusivamente en poblaciónanciana18. En este estudio se incluyeron pacientesde una edad media de 75 años, la mitad con enfer-medad cardiovascular conocida y el resto del grupoeran de alto riesgo, que fueron aleatorizados apravastatina 40 mg al día y placebo. El tratamientocon pravastatina se acompañó de una disminuciónsignificativa de la mortalidad global por enfermedadcardiovascular, de la mortalidad coronaria y de losinfartos no mortales. De forma sorprendente, no seobservó una disminución significativa en el númerode ictus, hecho atribuido a la corta duración delestudio y a una incidencia más baja de la esperadaen el número de ictus, por lo que el tamaño de lamuestra fue insuficiente. El tratamiento activo conpravastatina tampoco se acompañó de una disminu-ción en el deterioro cognitivo. Uno de los hallazgosdel estudio PROSPER que ha sido motivo de contro-versia ha sido el aumento en el diagnóstico de nue-vos episodios de cáncer, que los autores atribuyerona un hallazgo casual. Un metaanálisis de todos losestudios realizados con pravastatina no demuestraun aumento significativo de los casos de cáncer com-parado con placebo (2071 casos frente a 2028, res-pectivamente). A pesar de que estos estudios indi-can que la colesterolemia elevada es un factor deriesgo en el anciano, el riesgo relativo disminuye conla edad, seguramente por diferentes causas. En pri-mer lugar, el aumento en el número de lesionesateroscleróticas con el envejecimiento, estrecha lasdiferencias de riesgo, independientemente de la ci-fra de colesterol. En segundo lugar, como se ha co-mentado previamente, con la edad la HTA y la dia-betes adquieren un protagonismo mayor que elcolesterol. Finalmente, las cifras bajas de colesterolhan sido un factor de confusión ya que se habíanasociado con una mayor mortalidad. Según datosdel estudio EPESE, la presencia de una situación de



comorbilidad o de marcadores de fragilidad comouna concentración de albúmina y de hierro baja,pueden modificar la relación entre colesterol y car-diopatía isquémica en el anciano19. En general, exis-te una relación directa entre la colesterolemia y laconcentración de albúmina y de hierro. Por lo tanto,cuando se tienen en cuenta estos marcadores defragilidad, una concentración baja de colesterol noconstituye per se un indicador de mayor mortalidadsino que refleja la presencia de otras enfermedades.

En varios estudios observacionales se ha demostra-do que una concentración baja de C-HDL sigue cons-tituyendo un factor de riesgo coronario en personasde más de 65 años, e incluso se mantiene a los 80años20. Estos resultados se han visto reforzados porlos datos del estudio de prevención secundaria VA-HIT, que se realizó con gemfibrozilo y que incluyó a1.266 pacientes mayores de 65 años21. Sin modifi-cación significativa del C-LDL y aumentando el C-HDL, se obtuvo en este grupo de población un des-censo significativo de la mortalidad coronaria, dereinfartos y de accidentes vasculares cerebrales. Laposibilidad de que la hipertrigliceridemia sea un fac-tor de riesgo independiente de cardiopatía isquémicaha sido motivo de gran controversia, aunque los re-sultados de varios estudios recientes, entre los quedestaca el PROCAM, parecen confirmar esta rela-ción causal22. A su vez, la hipertrigliceridemia tam-bién tendría un valor predictivo de enfermedad coro-naria tanto en el hombre como en la mujer anciana,aunque podría ser más importante en la mujer. Porotra parte, la hipertrigliceridemia es un marcador de

otras anomalías lipídicas aterogénicas como elfenotipo B de las LDL, patrón que aumenta clara-mente con la edad, o bien, de modificaciones de lahemostasia que también se han asociado con unmayor riesgo aterogénico.

Clasificación de las alteracionesdel metabolismo lipídicoExisten diversas clasificaciones de las alteracionesdel metabolismo de las lipoproteínas aunque ningu-na de ellas es plenamente satisfactoria. En la Tabla3 se muestra la clasificación fenotípica de las hiper-lipoproteinemias.

Cuando se aborda el estudio de las hiperlipoprotei-nemias es especialmente importante distinguir entrelas primarias y secundarias. Las hiperlipemias pri-marias se definen como aquellas en las que las alte-raciones de las lipoproteínas son la única manifesta-ción de la enfermedad, y tienen una agregación fa-miliar. Las formas secundarias se observan asocia-das a un gran número de enfermedades de origen,sobre todo, endocrino, metabólico, renal, hepatobiliaro por tóxicos como el alcohol. En ocasiones, puedecoexistir una forma primaria con una secundaria.

Las hiperlipemias primarias se observan en un 5%de la población y en un 40% de los pacientes quesobreviven a un infarto agudo de miocardio. Los tras-tornos más estrechamente relacionados con la ateros-clerosis se muestran en la Tabla 4. Como se ha co-mentado anteriormente, las formas primarias gene-

Tabla 3.Clasificación de las

hiperlipoproteinemias

Fenotipo Alteración lipoproteica Hiperlipemia predominante

I Quilomicrones HipertrigliceridemiaIIa LDL HipercolesterolemiaIIb LDL y VLDL Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemiaIII IDL Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemiaIV VLDL HipertrigliceridemiaV Quilomicrones y VLDL Hipertrigliceridemia

Según la OMS, 1970

Tabla 4.Principales hiperlipemias

primarias y riesgocardiovascular

Hipercolesterolemia Hiperlipemia Hipercolesterolemia Disbetalipo-familiar familiar combinada poligénica proteinemia

Prevalencia 1/500 1/100 3/100 1/10.000

Tipo de herencia Dominante monogénica Dominante Poligénica Poligénica

Patogenia Receptor LDL Desconocida Desconocida ApoE2

Lipoproteína LDL LDL y/o VLDL LDL IDL

EC 30-55 años* 45-55 años 60 años 20 años**

EC: enfermedad coronaria; *en homocigotos antes de los 20 años; **en mujeres, generalmente después de la menopausia



ralmente dan lugar a manifestaciones clínicas pro-pias de la aterosclerosis antes de los 65 años, aun-que la posibilidad de manifestarse en una etapa avan-zada de la vida es más alta en la mujer. Así, en lahipercolesterolemia familiar heterocigota no trata-da, a los 70 años el 80% de los varones y el 30% delas mujeres han fallecido de enfermedad coronaria.Por otra parte, con el aumento de la efectividad deltratamiento de las enfermedades cardiovasculares y,por tanto, de la supervivencia, en los próximos añosaumentará la proporción de pacientes ancianos conhiperlipemias primarias.

Las principales causas de hiperlipemia secundariase reflejan en la Tabla 5. La mayoría de enfermeda-des que causan hiperlipemia aumentan claramentesu prevalencia con la edad por lo que ante unahiperlipemia diagnosticada de novo en un pacienteanciano debe realizarse un despistaje de estas enfer-medades. Además, el tratamiento de la enfermedadde base comporta la correción total o parcial de lasalteraciones lipídicas.

Otros factores de riesgo cardiovascularen el anciano

La prevalencia de HTA aumenta claramente con laedad de forma que a partir de 65 años afecta al 40-50% de la población. En la población anciana, laHTA aumenta el riesgo de enfermedad coronaria entredos y tres veces y favorece también de forma impor-tante otras complicaciones cardiovasculares comoson la enfermedad cerebrovascular, la claudicaciónintermitente y la insuficiencia cardíaca, con lo quela HTA constituye el principal factor de riesgocardiovascular en el anciano23. El riesgo es superioren el hombre que en la mujer. Además, para unamisma cifra de presión arterial es también más ele-vado en ancianos comparado con personas más jó-venes y se relaciona tanto con el aumento de la pre-sión arterial sistólica como de la diastólica. Nume-rosos estudios epidemiológicos y de intervenciónfarmacológica, entre los que destaca el estudio SHEP(Systolic Hypertension in the Elderly Program) y elSyst-Eur han demostrado la importancia de la HTAsistólica aislada como factor de riesgo cardiovascularen el anciano, y el beneficio del tratamiento de lamisma, no sólo en cuanto a reducción de enferme-dad cerebrovascular sino también por el descensosignificativo de enfermedad coronaria24,25.

La prevalencia de diabetes y de intolerancia a la glu-cosa también aumentan con la edad. Así, a los 65años se observa en el 8% de la población y aumentaa más del 20% a los 75 años, mientras que la into-

lerancia a la glucosa afecta al 17-30%26. Alrededordel 70% de los pacientes con diabetes de adultomueren por complicaciones cardiovasculares relacio-nadas con la aterosclerosis. La diabetes mellitusduplica el riesgo de cardiopatía isquémica en losancianos pero el aumento del riesgo es especialmentesignificativo en la mujer27. La mortalidad por ictus estres veces superior en los pacientes diabéticos, comolo son también las secuelas, dato que es especial-mente importante si se tiene en cuenta que aproxi-madamente el 13% de los pacientes de más de 65años diabéticos sufrirá un ictus. La diabetes y la in-tolerancia a la glucosa se asocian, con una frecuen-cia superior, a la que correspondería casualmente,con otros factores de riesgo como son la alteracio-nes del metabolismo lipídico (hipertrigliceridemia ydisminución del C-HDL), la obesidad, la hiperuricemi-a, la HTA, así como con anomalías de la fibrinolisis,configurando todo ello el llamado síndrome metabó-lico o síndrome de resistencia a la insulina. La preva-lencia del síndrome metabólico aumenta con la edad,de forma que a partir de los 65 años afecta a más del40% de las personas en EEUU. Los pacientes consíndrome metabólico tienen un riesgo claramente ele-vado de sufrir complicaciones cardiovasculares28.

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un factorde riesgo cardiovascular independiente que se aso-cia con un mayor riesgo de cardiopatía isquémica,ictus, arteriopatía periférica e insuficiencia cardiaca.Los efectos deletéreos de la HVI son más importan-tes en el anciano. En el estudio de Framingham, lamorbimortalidad cardiovascular fue entre 4 y 7 ve-ces superior en los pacientes con HVI demostradapor electrocardiograma, mientras que el 45% de lospacientes de más de 70 años tenían una complica-ción cardiovascular grave a los 5 años29. Esto proba-blemente refleja la presencia de otros factores aso-ciados, especialmente la disminución de la reservacoronaria, que disminuye la capacidad de adapta-

Tabla 5.Principales causasde hiperlipemiasecundaria

– Endocrinopatías y metabolopatías: hipotiroidismo,síndrome de Cushing, obesidad, diabetes mellitus,hiperuricemia, porfirias.

– Enfermedades renales: síndrome nefrótico, insufi-ciencia renal crónica.

– Enfermedades hepáticas y de vías biliares.

– Tóxicos: alcohol.

– Fármacos: diuréticos tiacídicos, bloqueadores beta,corticoides, estrógenos, progesterona, ciclosporina,etc.

– Miscelánea: disgammaglobulinemia, lupus eritema-toso sistémico.



ción. Entre los factores de riesgo de HVI se encuen-tran la edad, la HTA, la obesidad, la ingestión au-mentada de sal y alcohol, y el aumento de la visco-sidad de la sangre. Se ha observado un aumentoprogresivo de la prevalencia de HVI con la edad, deforma que según datos del estudio de Framinghamentre los 30 y 70 años en el varón aumenta 4 vecesy en la mujer 10. Aunque este hecho se atribuye a lamayor prevalencia de HTA y obesidad con la edad,los cambios cardiovasculares del envejecimiento perse también podrían favorecer la HVI. Así, en ausen-cia de enfermedad, la pared ventricular presenta undiscreto engrosamiento debido a un mecanismo deadaptación al aumento de la rigidez arterial y de lasresistencias periféricas.

La prevalencia de obesidad varía ampliamente en lospaíses industrializados pero es cada vez más eleva-da. Entre el 20 y el 30% de las personas mayores de65 años tienen sobrepeso y un 10% tienen obesidad.De forma paradójica, en las personas ancianas seproduce un descenso del peso corporal dependientedel tejido muscular y óseo, pero aumenta la propor-ción de tejido adiposo, de manera que se estima queentre los 20 y los 70 años existe un aumento mediode la grasa corporal de 15 Kg. La acumulación degrasa se produce sobretodo en la región central delcuerpo, dando lugar a lo que se conoce como obesi-dad abdominal o androide. Ésta parece guardar unarelación más estrecha con las complicacionescardiovasculares que la obesidad global30. Además,la obesidad abdominal podría desempeñar un papelimportante en la fisopatología de las alteracionesiniciales del síndrome metabólico, especialmente enla resistencia a la insulina y la intolerancia a la glu-cosa. La mayor prevalencia de resistencia a la insulina,HTA y dislipemia en ancianos está más relacionadacon la obesidad abdominal que con el proceso deenvejecimiento. Los factores que determinan el de-pósito de grasa en la región abdominal en el ancianoson aún motivo de debate, pero parece que guardamayor relación con la vida sedentaria que con laedad per se. Este hecho es muy importante ya queindicaría que se trata de un trastorno reversible, dondeel ejercicio físico desempeñaría un papel terapéuticomuy importante. Aunque los parámetros para valorarla obesidad localizada han sido definidos por diver-sas sociedades científicas, la validez de dichas me-didas en el anciano no ha sido completamente esta-blecida. Uno de los métodos más utilizado es el co-ciente cintura/cadera que define la obesidad androi-de cuando el cociente es superior a 1 en el hombrey a 0,90 en la mujer. Sin embargo, éste puede noser el método más adecuado en pacientes de másde 65 años. En efecto, la pérdida de estatura y lamodificación de la curvatura de la columna vertebral

con la edad, produce una protusión de la región ab-dominal, y puede constituir un factor de confusión.En este sentido, la medida de la circunferencia de lacintura sería un parámetro de mayor fiabilidad, convalores normales en nuestro medio inferiores a 94cm en el hombre y 80 cm en la mujer.

La homocistinemia es un raro trastorno genético quese asocia con aterosclerosis precoz. El aumentomoderado de homocisteína, conocido como hiper-homocistinemia, también constituye un factor de ries-go independiente de cardiopatía isquémica, enfer-medad cerebrovascular, arteriopatia periférica y detrombosis venosa profunda en la población general.Varios estudios han confirmado que este riesgo tam-bién persiste en la población de más de 65 años31,32.La concentración de homocisteína aumenta con laedad. Dicho aumento obedece probablemente a nu-merosas causas entre las que destacan la nutricióninadecuada que comporta un déficit de aporte vita-mínico especialmente de ácido fólico, vitamina B12y B6, la disminución con la edad de la actividad dediversas enzimas del metabolismo de la homocisteína,la asociación frecuente en esta edad de hipotiroidismoo la mayor presencia de insuficiencia renal crónica yla utilización de fármacos que aumentan la concen-tración de homocisteína (fenitoína, carbamacepina,metixantinas, metotrexato, etc.). Aunque el meca-nismo exacto por el que la homocisteína favorece laaterosclerosis no ha sido bien dilucidado, numerososestudios experimentales indican que produce altera-ción de la función endotelial, debido a la generaciónde radicales libres. Generalmente, la hiperhomocis-tinemia es un trastorno reversible, que responde rá-pidamente al tratamiento con ácido fólico asociadoo no a vitamina B12 y B6, por lo que siempre debetenerse en cuenta en aquellos pacientes conaterosclerosis que no presentan los factores de ries-go clásicos.

El tabaco se asocia con un mayor riesgo de cardio-patía isquémica, muerte súbita de origen coronario,arteriopatía periférica e ictus. El riesgo no disminuyecon las diversas modificaciones de los cigarrillos comolos filtros o bajar la cantidad de nicotina, y persisteaunque en menor grado en los fumadores en pipa yde puros. Los fumadores pasivos también tienen mayorriesgo cardiovascular. El tabaco podría desempeñarun papel distinto al de otros factores de riesgo en lafisiopatología de la aterosclerosis, ya que podría ac-tuar facilitando la ruptura de la placa de ateroma y,por tanto, la precipitación de los episodios coronarios.El porcentaje de personas fumadoras disminuye conla edad situándose alrededor del 20%. Según datosdel estudio de Framingham el riesgo cardiovasculardel tabaco en hombres y mujeres mayores de 65



años es menor, aunque otros estudios indican que elriesgo relativo en ambos sexos persiste elevado. Porotra parte, el aumento del hábito tabáquico en lamujer en los últimos 30-40 años, constituye una delas principales causas de aumento de la incidenciade cardiopatía isquémica en el sexo femenino, parti-cularmente en el periodo posmenopáusico. Los be-neficios de dejar de fumar son especialmente impor-tantes. Así, en pacientes sin historia previa decardiopatia isquémica que abandonan el tabaco, elriesgo se iguala al de un no fumador en uno o dosaños. De la misma forma, en pacientes con historiaprevia de infarto agudo de miocardio que dejan defumar se produce un descenso de las recurrenciasdel 50%. Los datos disponibles en pacientes ancia-nos con cardiopatía isquémica parecen indicar unbeneficio similar.

Prevención de la aterosclerosisen el anciano

Dado que la aterosclerosis es una enfermedad quetiene un origen multifactorial y que la asociación devarios factores de riesgo aumenta de forma exponen-cial el riesgo de enfermedad cardiovascular, el enfo-que más adecuado de la prevención de la ateroscle-rosis debe realizarse evaluando el riesgo cardiovas-cular global. Con dicha estrategia, se pretende valo-rar de forma individual cada uno de los factores deriesgo y, a la vez, establecer las cifras límite de ac-tuación sobre algunos de los factores de riesgo comoson la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial.A continuación, se exponen las medidas generalespara la prevención de la aterosclerosis y posterior-mente las pautas de tratamiento de las alteracionesdel metabolismo lipídico y de la HTA.

Medidas generales para la prevenciónde la aterosclerosis

Existen un grupo de medidas no fármacológicas, enestrecha relación con la modificación del estilo devida, que pueden afectar de forma favorable a variosfactores de riesgo y, por tanto, a la evolución de laaterosclerosis. Las más importantes son las siguien-tes:

– Abandono del tabaco.

– Ejercicio físico regular: debe evitarse la vida se-dentaria. Las personas ancianas que realizan ejer-cicio físico tienen un perfil lipídico menosaterogénico que las que llevan una vida sedenta-ria. Además, el ejercicio físico tiene un efecto

beneficioso sobre la presión arterial, el peso cor-poral y la resistencia a la insulina. Incluso enpacientes con cardiopatía isquémica estableci-da, el ejercicio físico regular mejora la calidadde vida y el pronóstico a largo plazo.

– Control del exceso de peso. Los pacientes conun IMC > 25 kg/m2 deberían realizar una dietahipocalórica adecuada y ejercicio fisico con elobjetivo de alcanzar el peso ideal.

– Consumo moderado de alcohol (< 30 gr/día).En caso de hipertrigliceridemia, el alcohol esta-ría contraindicado.

Tratamiento de las alteraciones delmetabolismo lipídico en el anciano

Las recomendaciones sobre los valores de lípidosdeseables para la población general también puedenaplicarse a los ancianos: a. colesterol total < 200mg/dl; b. triglicéridos < 200 mg/dl; c. colesterolHDL > 40 mg/dl; d. colesterol LDL < 150 mg/dl.

La decisión de tratar la hipercolesterolemia en per-sonas mayores de 65 años es aún motivo de discu-sión. Sin embargo, los resultados de los estudios deintervención en prevención secundaria indican que elbeneficio es similar al obtenido en la población másjoven. En el estudio PROSPER el número de pacien-tes a tratar para evitar un episodio coronario fue de48, por lo que se considera favorable desde el puntode vista coste/eficacia. Dada la escasa informaciónque hay en la actualidad sobre prevención primariaen el anciano, el tratamiento de la hipercolestero-lemia debería restringirse a los pacientes de mayorriesgo. En este sentido, varias sociedades científicashan elaborado diferentes métodos que permiten cal-cular el riesgo vascular en prevención primaria y,con ello, identificar los grupos de mayor riesgo en lapoblación general.

Como método cuantitativo, las Sociedades Europeasde Cardiología, Aterosclerosis, Hipertensión, Medi-cina Familiar/General y la Sociedad Internacional delComportamiento han elaborado unas tablas dondese recogen las variables sexo, edad, colesterol total,tabaquismo, presión arterial sistólica y diabetes. Es-tas tablas valoran el riesgo absoluto de padecer unaenfermedad coronaria a los 10 años. Sin embargo,las estimaciones del riesgo están basadas en datosdel estudio de Framingham y podrían sobreestimarel riesgo cardiovascular en poblaciones de bajo ries-go de enfermedad coronaria como son los paísesmediterráneos. Recientemente se ha publicado elATP III que comprende un cambio significativo conrespecto al anterior programa33. Los factores de riesgo



que modifican los objetivos para el colesterol LDLson la edad (en varones > 45 años, y en las mujeres>55 años), tabaquismo, hipertensión arterial, dia-betes mellitus, colesterol HDL < 40 mg/dl y antece-dentes familiares de enfermedad coronaria precoz(familiar varón en primer grado antes de los 55 años,familiar mujer en primer grado antes de los 65 años).Cuando el C-HDL es superior a 60 mg/dl se resta unfactor de riesgo. En función de estos parámetros seestablecen tres categorias de riesgo y los diferentesobjetivos terapéuticos. En las personas con un solofactor de riesgo o ninguno se recomienda bajar elcolesterol LDL por debajo de 160 mg/dl. En aquelloscon dos o más factores de riesgo cuyo riesgo a los10 años calculado en las tablas basadas en los datosepidemiológicos del estudio de Framingham es infe-rior al 20%, el objetivo del tratamiento es bajar elcolesterol LDL por debajo de 130 mg/dl. En pacien-tes con enfermedad coronaria o equivalentes de ries-go (enfermedad cerebrovascular, arteriopatíaperiférica, aneurisma de aorta) el colesterol LDLdebería descenderse por debajo de 100 mg/dl. Ladiabetes se considera como grupo de alto riesgo ylos objetivos son similares. Además, en este grupotambién se incluye a aquellos pacientes con 2 o másfactores de riesgo y cuyo riesgo es superior al 20%.Este último punto es uno de los más conflictivos, yaque duplicaría el número de pacientes que deberíanser tratados en prevención primaria. En nuestro me-dio, donde la prevalencia de enfermedad cardiovas-cular es de las más bajas del mundo, es más acon-sejable seguir las directrices en prevención primariadel consenso español sobre el “Control de la colestero-lemia en España, 2000” (Tabla 6)34. Sin embargo,los pacientes diabéticos y con equivalente de enfer-medad coronaria deberían ser considerados de altoriesgo y seguir las recomendaciones del ATP III.

Las diferentes pautas de tratamiento de la hiperco-lesterolemia en prevención secundaria de acuerdocon el consenso español se muestran en la Tabla 7.

Tratamiento dietéticode la hipercolesterolemia

Las bases del tratamiento dietético de la hipercoles-terolemia son las siguientes:

– Balance calórico adecuado.

– Consumo de grasas entre el 30-35% de las calo-rías: que deben distribuirse de la siguiente forma:

a.Grasa saturada < 10%;b.Grasa monoinsaturada: 15-20%;c.Grasa poliinsaturada < 7%.

– Hidratos de carbono: 50% de las calorías.

– Proteínas: 12-16% de las calorías.

– Colesterol: < 300 mg/ día.

– Incrementar el consumo de fibra.

En el NECP, en caso de respuesta insuficiente debeaplicarse una segunda fase de dieta más estricta queno es recomendable en el anciano por los peligros demalnutrición que comporta. Las características dela dieta mediterránea, rica en frutas, hortalizas, ce-reales, pescado y aceite de oliva, cumple los crite-rios antes expuestos y, además, dada su diversidadfacilita el cumplimiento. Este último aspecto es es-pecialmente importante por la dificultad de modifi-car los hábitos dietéticos en los pacientes mayores.El tratamiento dietético basado en la dieta medite-rránea ha demostrado disminuir la incidencia de car-diopatía isquémica. Ello probablemente se debe aun mecanismo multifactorial que afectaría a variosaspectos de la aterogénesis como la modificaciónfavorable del perfil lipídico (disminución del C-LDL,aumento del C-HDL), disminución de la oxidaciónde las LDL, disminución de la presión arterial, modi-ficación de la respuesta inflamatoria en la paredvascular, etc. A todo esto, hay que añadir que elriesgo de déficit nutricionales con este tipo de dietaes nulo.

Tratamiento farmacológicode la hipercolesterolemia

El tratamiento farmacológico en prevención prima-ria debe prescribirse después de un periodo previo dedieta y modificación del estilo de vida de 3 a 6 me-ses de duración. La decisión de iniciar un tratamien-to farmacológico en prevención primaria debe to-marse con precaución. Es importante tener en cuen-ta la calidad y esperanza de vida del paciente, asícomo las situaciones comórbidas asociadas. Además,sólo sería recomendable tratar a los pacientes dealto riesgo, o sea, aquellos con 2 o más factores deriesgo asociados. Los objetivos terapéuticos deben

Tabla 6.Decisiones de

tratamientoen prevención primaria

basadas en el C-LDL

Riesgo cardiovascular Objetivo terapéutico Indicación de dieta Indicación detratamiento farmacológico

Menos de 2 factoresde riesgo < 160 mg/ dl ≥ 160 mg/ dl ≥ 190 mg/ dl

Dos o más factores de riesgo < 130 mg/ dl ≥ 130 mg/ dl ≥ 160 mg/ dl



pretender alcanzar únicamente cifras de colesterolaproximativas, de forma que debe valorarse el ries-go/beneficio de aumentar las dosis del tratamientoasí como el coste económico que ello representa.Así, en el caso de las estatinas al doblar la dosis sólose obtiene un beneficio adicional de descenso delcolesterol del 6-8%.

Los fármacos hipolipemiantes se clasifican en:inhibidores de la HMG CoA reductasa o estatinas,resinas de intercambio iónico, derivados del ácidofíbrico o fibratos, ácido nicotínico y probucol. Losdos últimos tienen frecuentemente efectos secunda-rios y son de escasa utilización en nuestro medio.Las características de los demás grupos de fármacoshipolipemiantes se muestran en la Tabla 8.

Las estatinas son muy efectivas en el tratamiento dela hipercolestrolemia, con descensos del C-LDL del20 al 50%. También aumentan ligeramente el C-HDL y descienden moderadamente los triglicéridos.Por otra parte, las estatinas no sólo descienden lamorbimortalidad coronaria sino que además dismi-nuyen la mortalidad total y los ictus isquémicos. Exis-ten estudios con estatinas en personas ancianas quedemuestran una efectividad y tolerancia similar a laobservada en pacientes jóvenes. Sin embargo, espreciso recordar que pueden interaccionar con ungran número de fármacos que son utilizados con granfrecuencia en el anciano, especialmente dicumarí-nicos, digoxina y estrógenos. Las resinas de inter-cambio iónico son eficaces porque disminuyen elcolesterol total y LDL pero se consideran fármacosde segunda elección y, en general, como tratamien-to coadyuvante a las estatinas. Su efectividad estálimitada por los efectos secundarios gastrointestinalesque acarrean a altas dosis, además de aumentar lostriglicéridos. Los fibratos son muy eficaces en el tra-

tamiento de la hipetrigliceridemia. Además, aumen-tan el C-HDL y descienden ligeramente el C-LDL.Los datos del estudio VA-HIT, en el que se incluyerontambién pacientes de más de 65 años, han demos-trado el beneficio que supone aumentar el C-HDL yhan reafirmado la utilidad de estos fármacos en laprevención cardiovascular. Igual que las estatinas,los fibratos son bien tolerados.

El tratamiento de la hipercolesterolemia en la mujeranciana merece algunas consideraciones especiales.Previamente a la publicación de los resultados delestudio HERS, el ATP II recomendaba para la pre-vención cardiovascular en la mujer posmenopáusicael tratamiento sustitutivo hormonal. Los datos deeste estudio prospectivo demostraron que el trata-miento hormonal no se acompañó de un beneficioen cuanto a morbimortalidad cardiovascular e inclu-so en los primeros años la mortalidad cardiovascularfue superior35. Otros estudios con tratamiento hor-monal han obtenido conclusiones similares. Por elcontrario, el tratamiento con estatinas es efectivoen la mujer posmenopáusica con hipercolesterolemiay se acompaña de un descenso de la morbimortalidadcardiovascular, por lo que se considera la terapia deprimera elección.

Tabla 7.Indicaciones detratamiento enprevención secundariabasadas en el C-LDL

Cifra de C-LDL Pauta terapéutica

C-LDL < 100mg/ dl Dieta

C-LDL 100-129 mg/dl,sin otros FR Dieta

C-LDL 100-129 mg/ dl,con algún FR Dieta + Fármacos

C-LDL > 130 mg/ dl Dieta + Fármacos

FR: factor de riesgo; Tomado del Documento de Consenso del Controlde la colesterolemia en España, 2000.

Tabla 8.Principales fármacoshipolipemiantes

Fármaco Dosis Efectos secundarios

Estatinas:Lovastatina 10-80 mg/día Miopatía. Elevación de las transaminasas.Pravastatina 10-40 mg/día Efectos gastrointestinales (dispepsia, diarrea, estreñimiento).Simvastatina 5-40 mg/díaFluvastatina 20-40 mg/ díaAtorvastatina 10-80 mg/día

Resinas de intercambio iónico:Colestiramina 4- 24 g/día Gastrointestinales (náuseas, flatulencia, estreñimiento). Interferencia con

la absorción de fármacos (warfarina, digitoxina, tiroxina, bloqueadoresbeta, diuréticos tiacídicos).

Colestipol 5-20 g/día

Derivados del ácido fíbrico:Gemfibrozilo 600-1200 mg/día Miopatía. Alteración de las pruebas hepáticas.Bezafibrato 400-600 mg/día Litiasis biliarFenofibrato 200-300 mg/día



Recientemente, se ha revisado el coste/eficacia deltratamiento con estatinas en pacientes ancianos coninfarto de miocardio36. Con dicho tratamiento, se hacalculado que podría aumentar la expectativa de vidaen un promedio de 4 meses. La relación coste/efica-cia fue similar a la de otras modalidades terapéuti-cas que se aplican en estos enfermos, tales como eltratamiento de la hipertensión o la cirugía derevascularización mediante injerto aortocoronario.

Tratamiento de la HTA

A diferencia de las dudas que pueden surgir en eltratamiento de la hipercolesterolemia, el tratamien-to de la HTA en el anciano está plenamente justifi-cado. Además, no existe evidencia de que el trata-miento antihipertensivo aumente la mortalidad glo-bal si no que, al contrario, se acompaña de un des-censo del 7%. Sin embargo, debe tenerse en cuentala probabilidad de que algunos efectos secundariossean más frecuentes en este colectivo. La prevalen-cia de hipotensión ortostática aumenta con la edadde forma que afecta entre el 8 y el 30% de los an-cianos. A pesar de ello, no existen datos objetivosque indiquen una mayor frecuencia global de eventosadversos por fármacos antihipertensivos comparadocon grupos más jóvenes.

Diagnóstico de la HTA en el anciano

La presión arterial debe obtenerse con el pacienteen posición sentada y en bipedestación. General-mente se produce un descenso de la presión arterialen bipedestación y se recomienda este parámetrocomo guía terapéutica. Además, puede ser útil paraidentificar los pacientes con mayor probabilidad depresentar hipotensión ortostática. De acuerdo conel VI Joint National Committee para la prevención,detección, evaluación y tratamiento de la HTA, eldiagnóstico de hipertensión en el anciano se esta-blecerá cuando la presión arterial sea superior a140/90 mmHg37. Se requieren al menos 2 medi-das, separadas en un intervalo de tiempo de 2 omás minutos y en tres visitas distintas. Dada la mayorvariabilidad de la presión arterial en el anciano serecomienda aumentar el número de mediciones, pre-ferentemente a primera hora de la mañana o en lasúltimas horas de la tarde. La hipertensión sistólicaaislada es muy frecuente a partir de los 65 años yse define por una presión arterial sistólica superiora 140 mmHg con cifras diastólicas inferiores a 90mmHg.

Además, hay que tener en cuenta ciertas considera-ciones que pueden conducir a una sobrestimación delas cifras de presión arterial en el anciano:

– Pseudohipertensión: es un fenómeno típicamen-te relacionado con la edad y el endurecimientode las arterias y que da lugar a cifras de presiónarterial falsamente elevadas. En este caso elpulso arterial radial es palpable después de insu-flar el manguito por encima de la presión arterialsistólica (maniobra positiva de Osler). Esta ano-malía se sospecha cuando un paciente persistecon cifras de presión arterial elevadas pero sinsignos de lesión en órganos diana o cuando pre-senta síntomas de hipotensión en presencia decifras de presión elevadas.

– Fenómeno de bata blanca: se observa en un40% de los ancianos y modifica, sobre todo, lamedida de presión arterial sistólica por lo quepuede inducir a un diagnóstico erróneo dehipertensión arterial sistólica aislada.

Indicaciones de tratamiento de HTAen el anciano

De la misma forma que en la hipercolesterolemia, ladecisión de tratamiento de la HTA debe invidualizarseen función de la edad biológica. La decisión de tratardepende también de otros factores asociados a la HTA:

1. Factores de riesgo cardiovascular concomitan-tes: en menos del 10% de los ancianos con HTAno se observa otro factor de riesgo cardiovascularasociado. Entre los factores a valorar destacan:el tabaquismo, las alteraciones del metabolis-mo lipídico, la diabetes mellitus, edad superiora 60 años, sexo masculino o mujer posmeno-páusica, y antecedentes familiares de enferme-dad cardiovascular antes de los 55 años en loshombres o 65 años en las mujeres.

2. Repercusión visceral y/o enfermedad cardio-vascular clínica: comprende la presencia de en-fermedad cardíaca (cardiopatía isquémica, in-suficiencia cardíaca, hipertrofia ventricular iz-quierda), enfermedad cerebrovascular, nefropatía,arteriopatía periférica y retinopatía.

Teniendo en cuenta estos aspectos se recomiendauna aproximación basada en el VI informe del JointNational Committee (Tabla 9).

Tratamiento de la HTA

Aunque no existe acuerdo unánime sobre las cifrasabsolutas ideales, el objetivo del tratamiento seríadescender la presión arterial sistólica cuando se en-cuentra entre 140 y 160 por debajo de 140 mmHg,y por debajo de 160 si era igual o superior a 180mmHg. En caso de insuficiencia cardíaca o insufi-ciencia renal se aconseja incluso un control más ri-guroso y en la diabetes por debajo de 130/80 mmHg.



La presión arterial diastólica debería bajar por deba-jo de 90 mmHg. Una de las normas del tratamientoa tener más en cuenta es el descenso progresivo,nunca brusco, de la presión arterial.

El tratamiento comprende 2 tipos de medidas:

a. Medidas no farmacológicas: ya expuestas en eltratamiento de la hipercolesterolemia, a las quehay que añadir la restricción moderada de sal(< 6 gramos/ día). No hay que olvidar que lospacientes ancianos son más sensibles a ladeplección de sal y de volumen. Debe asegurar-se una ingesta adecuada de K, Ca y Mg.

b. Tratamiento farmacológico: debe iniciarse siem-pre con dosis inferiores a las recomendadas enpacientes más jóvenes. En la actualidad existenun gran número de fármacos que son efectivospara bajar la presión arterial. La elección de untipo u otro depende de varios factores, especial-mente de las enfermedades asociadas y la posi-bilidad de empeorar otros factores de riesgo oprovocar efectos secundarios. Dado que muchasveces se trata de pacientes politratados, debesimplicarse al máximo el tratamiento.

Los diuréticos tiazídicos pueden modificar desfavora-blemente el metabolismo de los hidratos de carbonoy lipídico, inducir hiperuricemia y provocar hipopo-tasemia. Los bloqueadores beta pueden empeorar lainsuficiencia cardíaca, están contraindicados en laarteriopatía periférica y EPOC, y los que no tienenactividad simpaticomimética intrínseca modificandesfavorablemente el perfil lipídico. Los calcioanta-gonistas producen edemas periféricos y estreñimien-to, alteraciones de la conducción (sobre todo aso-ciados a bloqueadores beta) y disfunción sistólica ydiastólica. Los bloqueadores alfa se asocian a mayorincidencia de hipotensión ortostática. Los inhibidoresdel enzima conversiva de la angiotensina (IECAS) seasocian con tos y en la fase inicial del tratamientorequieren control de la función renal por la mayor

prevalencia de estenosis aterosclerótica de la arteriarenal bilateral en ancianos. Los antagonistas de losreceptores de la angiotensina II constituyen una nue-va modalidad terapéutica que puede obviar algunode los efectos secundarios de los IECAS.

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Tabla 9.Estrategia deltratamiento de la HTAsegún el VI informe delJoint National Committee

Cifras de presión Grupos de riesgoArterial (mmHg) A B C

Normal alta MNF MNF Farmacológico130-139/85-90 Si IC, IR o DM

Estadio 1 MNF (12 meses) MNF (6 meses) Farmacológico140-159/90-99

Estadio 2 y 3 Farmacológico Farmacológico FarmacológicoIgual o> 160/100

MNF: medidas no farmacológicas; IC: insuficiencia cardiaca; IR: insuficiencia renal; DM: diabetes mellitus.Grupo A: no factores de riesgo cardiovascular, no repercusión en órganos diana ni enfermedad cardiovascular. Grupo B: uno o más factores deriesgo, sin enfermedad cardiovascular ni repercusión en órganos diana. Grupo C: enfermedad cardiovascular y/o repercusión visceral, con o sinfactores de riesgo asociados.



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