Atlas Mamografico

ATLAS MAMOGRAFICO

Sistema de Lectura del

Programa de Prevención

de Cáncer de Mama

en la Comunidad Valenciana

Edita

Generalitat Valenciana

Conselleria de Sanitat

Para cualquier información

agradeceríamos se dirigieran a:

Dirección General de Salud Pública

Unidad de Prevención del Cáncer

C/ Rodríguez Fornos, 4

Teléfono: 96 386 66 01

46010 VALENCIA

I.S.B.N.: 84-482-1896-5

Depósito Legal: V - 4.619 - 1998

Imprime: Gráficas Mari Montañana, s.l.

Santo Cáliz, 7 - 46001 VALENCIA

Tel. 96 391 23 04* - Fax 96 392 06 39

E-mail: [email protected]

ATLAS MAMOGRÁFICO

Sistema de Lectura del

Programa de Prevención

de Cáncer de Mama

en la Comunidad Valenciana

(PPCMCV)

EDITORES

FRANCISCO RUIZ-PERALES

Jefe de Sección del Servicio de Radiodiagnóstico.

Hospital Universitario La Fe. Radiólogo Coordinador del PPCMCV

ISIDRO VIZCAÍNO ESTEVE

Jefe de Sección del Servicio de Radiodiagnóstico.

Hospital Universitario Dr. Peset. Radiólogo Asesor del PPCMCV

PRESENTACIÓN

La Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana ha desarrollado el Programa de Prevención de Cáncer de Mamaen la Comunidad Valenciana (PPCMCV). Diseñado como un Programa de implantación progresiva según los resultadosobtenidos, se ha ido extendiendo mediante la creación de Unidades de Prevención de Cáncer de Mama (UPCM), ubicadasestratégicamente en toda la Comunidad. En ellas, las mujeres de edad comprendida entre 45-65 años son citadas per-sonalmente utilizando los censos poblacionales, y se realiza un estudio sistemático mediante mamografía bilateral asocia-da a examen físico selectivo. La mamografía se repite cada dos años e incluye doble proyección inicial en la 1ª vuelta; crá-neo-caudal (CC) y oblicua-medio-lateral (OML), y una única proyección en vueltas sucesivas (OML). Todas las mamografíasson interpretadas en un sistema de doble lectura independiente con un consenso posterior de los dos lectores.

El PPCMCV se inició en 1992-1993 con la creación de cinco UPCM piloto: Alcoi, Valencia- Fuente de S. Luis, Alicante,Castellón y Xátiva. En el año 1994 se creó una segunda UPCM en Castellón conveniada con la Asociación Española Con-tra el Cáncer (AECC), en 1995 comenzó a funcionar una UPCM en el Hospital General de Requena, en junio de 1996 en elHospital de Vinaroz, y en diciembre una segunda UPCM en Alicante conveniada con la AECC. En 1997 se abrieron tres UP-CM, una en Elda, otra en Elche y la tercera en Valencia, esta última a través de un convenio con la AECC.

En el primer semestre de 1998 se abrieron las UPCM en el Hospital de Sagunto y en Orihuela, y en el último semestrede este mismo año está prevista la apertura de las UPCM correspondientes a las áreas de salud 5 y 6, en Burjassot y Va-lencia, y la del área 12 ubicada en Denia, estando ya próxima la cobertura total de las 450.000 mujeres en la edad de crib-ado definida, residentes en la Comunidad Valenciana.

Estas unidades han obtenido unos resultados incluso por encima de los objetivos fijados; la participación es mayor del76%, se detectan entre 4 y 5 tumores de cada mil mujeres estudiadas y en estadios precoces: los tumores menores de 2 cmsuponen aproximadamente el 74% del total y los tumores sin afectación ganglionar se sitúan en torno al 75 %. Estos datospermiten confiar en que en un futuro podremos observar un descenso de la mortalidad debida al cáncer de mama.

Dentro del procedimiento global de evaluación del PPCMCV, dadas sus características de programa de cribado mamo-gráfico, reviste particular interés asegurar la calidad de las actividades de diagnóstico por la imagen, que es el procedi-miento de detección precoz que permite identificar una determinada condición (la alta probabilidad de padecer cáncer de ma-ma).

Por ello los estudios mamográficos constituyen el núcleo central de un proceso que se inicia con la citación de las mu-jeres y culmina con la confirmación diagnóstica y la intervención terapéutica en los hospitales de referencia.

En la calidad del estudio mamográfico los elementos básicos que intervienen, complementándose mutuamente, son elsistema diagnóstico empleado y el observador. Por lo tanto, los mecanismos para garantizar la calidad de los estudiosmamográficos, en cuanto a su seguridad y su validez, abarcan fundamentalmente dos perspectivas: la obtención de imágenesy su interpretación.

Para conseguir un alto grado de homogeneidad en la lectura, se estableció un sistema de lectura, que se ha ido actualizandoy consensuando, a través del trabajo en equipo del conjunto de lectores (primeros y segundos lectores) del PPCMCV. Fru-to de este proceso de trabajo es el sistema de lectura acompañado de las imágenes correspondientes que se describe enel presente atlas mamográfico.

Ésta sistematización del proceso de lectura mamográfica, creemos que puede ser de gran utilidad no sólo a todos aque-llos profesionales que desarrollan su actividad como lectores en los programas de cribado, sino también, a radiólogos en for-mación y a estudiantes de Medicina.

Francisco J. Bueno Cañigral

El Director General de Salud Pública

INDICE DE AUTORES

Luis A. Andreo Hernández, Médico Adjunto de Radiodiagnóstico. Hospital Virgen de los Lirios, Alcoi. Francisco ArdoyIbáñez, Radiólogo de la UPCM de Orihuela. Margarita Coll de la Vega, Médico de la UPCM de Xàtiva. Mª José Fuster Sel-va, Radiólogo de la UPCM de Elda. Leopoldo Gadea Boronat, Médico de la UPCM de Alcoi. Teresa García Redón,Médico de la UPCM, Castellón I de Castellón. Angel Hernández Jiménez, Médico de la UPCM, Alicante I. Félix Martín Díez,Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Lluis Alcanyis, Xátiva. Manuel Montes Ávila, Médico Adjunto de Radiodiag-nóstico. Hospital General San Juan, Alicante. Manuel Nuñez de Bobadilla, Radiólogo de la UPCM, Castellón II de Castellón.Ramón Olagüe de Ros, Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General, Requena. Carlos Ortí Tarazona, Radiólo-go de la UPCM, Elche. Rosa Piqueras Olmeda, Médico Adjunto del Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General, Caste-llón. Marta Redondo Ibáñez, Médico Adjunto del Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Gran Via, Castellón.

COLABORADORES

Issa Musa Abderramán. José Cervera de Val. Luis Concepción Moscardó. María Luisa Cubells Martínez. Pilar EstellésLerga. Federico Ferrando Valls. Amparo Ferriols Ballester. Margarita García Franco. Joaquin Galant Herrero. Mª JesúsMartínez Pérez. Virgilio Morote Muro. María Teresa Olmos Martínez. Concepción Ortega Gutierrez. Carmen Palop Jon-queres. José Mª Pérez Clavijo. Isabel Perona Zuriaga. Juan Sebastián Vidal Lluch. Pascual Vidal Ferrer. Eduardo ZaragozáCardells

COMISIÓN COORDINADORA DEL PPCMCV

PRESIDENTE:

Francisco J. Bueno Cañigral, Director General de Salud Pública. Consellería de Sanitat.

VOCALES:

Dolores Salas Trejo. Jefa de la Unidad de Prevención del Cáncer de la Dirección General de Salud Pública.

Mª Dolores Cuevas Cuerda. Técnica de la Dirección General de Atención Especializada.

Monserrat Sánchez Lorente. Técnica de la Dirección General de Atención Primaria.

Francisco Ruiz-Perales. Radiólogo Coordinador.

Isidro Vizcaíno Esteve. Asesor de Radiología.

Ignacio Aranda López. Asesor de Anatomía Patológica.

Vicente Torres Gil. Asesor de Anatomía Patológica.

Ignacio Petschen Verdaguer. Asesor de Oncología Radioterápica.

Ana Lluch Hernández. Asesora de Oncología Médica.

Constantino Herranz Fernández. Asesor de Oncología Médica.

Carlos Vázquez Albadalejo. Asesor de Cirugía.

Ignacio Villaescusa Blanca. Asesor de Protección Radiológica.

AGRADECIMIENTO

Queremos expresar un agradecimiento especial a los fotógrafos Sres. D. Salvador Peiró, D. Ricardo Acosta y D. Fran-cisco Ara, por su colaboración desinteresada en la realización de la totalidad de las figuras que componen este atlas.

ÍNDICE Págs.

CAPITULO I. EL INFORME MAMOGRÁFICO ........................................................................................9

CAPITULO II. CATEGORIA 2. “NORMAL” ............................................................................................12

CAPITULO III. CATEGORIA 3. “BENIGNA” ..........................................................................................17

CAPITULO IV. CATEGORIA 4.”PROBABLEMENTE”BENIGNA” ........................................................22

CAPITULO V. CATEGORÍA 5. “PROBABLEMENTE MALIGNA” ..........................................................26

CAPÍTULO VI. CATEGORIA 6. “MALIGNA” ..........................................................................................31

CAPÍTULO VII. MISCELANEA ..............................................................................................................34

ANEXO I. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO ................................................................................................39

ANEXO II. FICHA DE LECTURA ............................................................................................................47

FIGURAS:

NORMAL ............................................................................................................................................49

BENIGNA ............................................................................................................................................62

PROBABLEMENTE BENIGNA ..........................................................................................................79

PROBABLEMENTE MALIGNA ..........................................................................................................94

MALIGNA ............................................................................................................................................116

MISCELANEA ....................................................................................................................................125

INDICE DE FIGURAS ..............................................................................................................................137

INDICE DE TERMINOS ............................................................................................................................142

8

CAPITULO I.

EL INFORME MAMOGRÁFICO

F. Ruiz-Perales

El informe mamográfico no es igual en un programa de cribado que en una unidad de diagnóstico de patología ma-maria, en ésta última los informes suelen presentarse en forma de texto libre, en ocasiones utilizando términos histológicostales como displasia, cuando la correlación entre la imagen y la patología es simplemente una impresión subjetiva, y enotras refiriéndose al resultado de aplicar varias técnicas, frecuentemente la mamografía con la ecografía para obtener un in-forme conjunto (1,2,3).

En un programa de cribado el informe mamográfico tiene como objetivo separar a las personas libres de cáncer deaquellas con posibilidad de tenerlo y al mismo tiempo clasificar a éste último grupo según presenten mayor o menor proba-bilidad.

Las clasificaciones pueden ser variadas, pero el objetivo de éstas es la toma de decisiones que permitan establecer eldiagnóstico final de cáncer o no-cáncer. Naturalmente las actitudes serán más agresivas cuanto mayor sea la probabilidadde padecerlo y más conservadoras cuanto menor sea ésta probabilidad (1).

Deberemos conocer que existen cánceres que no son visibles en la mamografía, excepcionalmente porque son invisi-bles, y con mayor frecuencia porque se encuentran inmersos en mamas densas, con abundante tejido fibroglandular que enocasiones dificulta o hace imposible su identificación radiológica. Hay cánceres que son palpables antes de que puedan seridentificados por sus signos radiológicos (1,4,5). Este hecho es real, pero no autoriza a profetizar la existencia de cáncer enausencia de signos radiológicos.

En un sistema de cribado el informe mamográfico debe basarse en una recogida de datos lo mas objetiva posible, queno permita interpretaciones variadas, descripciones confusas y mucho menos actitudes equivocas o ambivalentes.

El informe de cribado mamográfico debe ser sencillo, utilizando el menor número de términos posible, definiendo cadauno de ellos para utilizarlos con propiedad, permitir la recogida de los datos del modo y manera más simple, dedicando untiempo mínimo a la escritura en favor del tiempo máximo que debe dedicarse a la lectura de las mamografías. Debe procu-rarse que la recogida de los datos pueda transcribirse con facilidad a un soporte informático (1,6,7,8).

La mayoría de los programas de cribado han adoptado un sistema de lectura y lo han protocolizado, desarrollándolo enfunción de las necesidades que se les han presentado. Cuando se pretende homogeneizar los informes de varias unidades,los protocolos de lectura deben ser desarrollados con minuciosidad, aplicándolos a la práctica en ensayos previos, y re-visándolos continuamente entre los lectores que los utilizan.

Aunque todos los sistemas de lectura tienen un objetivo común y la tasa de detección de cáncer de los programas de criba-do es el mejor aval de su eficacia, difieren en la metodología de recogida de datos y a veces en los términos utilizados, re-sultando muy difícil si no imposible, la homologación de la lectura en todos los programas de cribado.

Algunos sistemas de lectura han sido desarrollados para resolver una situación concreta, mientras que en otros, se pro-pone la adopción de un sistema universal, y si se consiguiera este objetivo, no cabe duda que se aportaría un beneficiopara todos y no sólo por permitir recoger un gran número de casuística sino también porque serviría de control de calidadde la lectura y sería la base de la enseñanza para la interpretación de las mamografías (1,4,5,6,7,8).

La pretensión de este “Atlas Mamográfico” es mostrar el sistema de lectura utilizado en el Programa de Prevención delCáncer de Mama en la Comunidad Valenciana (PPCMCV), ilustrándolo con imágenes que sirvan de ejemplo a todos aque-llos médicos que están interesados en los programas de cribado, pero sobre todo a los que lo están por la lectura de las mamo-grafías, a los radiólogos y también a los distintos especialistas que intervienen en éstos programas multidisciplinarios, en losque necesariamente, debemos conocer los términos utilizados por cada especialidad.

Éste sistema de lectura se basa en las sugerencias publicadas en los trabajos de Svane en 1993 (9) y de Kopans en 1992(10), y se desarrolla en las reuniones de trabajo del grupo de lectores del programa, que se publican en forma de protoco-lo en las Monografías Sanitarias, Serie E, nº14 (4), Serie E, nº19 (5) y Serie E, nº25 (1).

Indice

9

Se utilizan términos sencillos en el menor número posible y todos perfectamente definidos, no sólo en su acepción médi-ca, sino en su significado por el Diccionario de la Lengua de la Real Academia Española. De este modo esperamos que nohaya otras interpretaciones que las que describimos (11, 12).

Después de aceptar y definir la normalidad, hemos procurado incluir en las categorías benigna y maligna la patologíaen la que existe una correspondencia entre la lectura y la Anatomía Patológica, utilizando términos descriptivos en todos loscasos. Las mujeres con alguna probabilidad de tener cáncer de mama han sido clasificadas en las categorías probablementebenigna y probablemente maligna, según exista menor o mayor posibilidad de padecerlo.

La elección de éstas categorías tiene como objetivo la adopción de actitudes diferentes para cada una de ellas. En la cate-goría normal, las mujeres son revisadas de nuevo a los dos años, que es el tiempo de intervalo entre vueltas del PPCMCV.La categoría benigna, desde el objetivo del programa de cribado, se revisará a los dos años, no obstante la patología incluidaen esta categoría puede precisar de algún tipo de tratamiento por el médico o especialista (ejemplo: mastitis, hematoma-trau-matismo o un quiste simple).

Las categorías probablemente benigna y probablemente maligna son el problema de los programas de cribado. Laspacientes incluidas en ellas deben someterse a estudios complementarios (proyecciones adicionales, ecografía, citas pre-coces, estudio citológico y/o estudio histológico) para obtener un diagnóstico definitivo. Se intentan actitudes proporcionadasa la probabilidad de padecer cáncer, con procedimientos conservadores en la probablemente benigna e intervencionistas enla probablemente maligna (1,2,4,5).

Las mujeres con cánceres avanzados que se diagnostican por la clínica y que se encuentran en ocasiones en los pro-gramas de cribado por diferentes causas que no analizamos aquí, deben ser remitidas a los Servicios Hospitalarios corres-pondientes para proceder a su tratamiento.

El actual sistema de lectura ha sido modificado periódicamente según los resultados obtenidos en el programa y esto hacesuponer que seguirá modificándose, en parte por ésta causa y en parte porque la tecnología esta continuamente avan-zando. Debido a estos motivos conocidos y posiblemente a otros que ahora desconocemos, harán cambiar el sistema, quedeberá adaptarse continuamente a las nuevas exigencias.

El sistema de lectura que se muestra como Anexo 1 al final del Atlas Mamográfico, se ha utilizado como guión y re-sumen de los capítulos conservando dígitos y encabezamientos, éste sistema no difiere esencialmente del que se utiliza enla actualidad y que se encuentra en el Programa de Prevención del Cáncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Mono-grafía Sanitaria. Serie E. Núm. 25, Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. 1998 (1). Ésta última actualización ha si-do consensuada en el grupo de trabajo de Diagnóstico por la Imagen en las Jornadas de Encuentro que tuvieron lugar enValencia en Noviembre de 1997.

El sistema de lectura adquiere modificaciones o simplemente matizaciones para su mejor comprensión a medida que seanalizan las observaciones de los que lo utilizan.

Aunque seguimos manteniendo el esquema primitivo para la localización de las lesiones en la mama, utilizando un cír-culo dividido en cuatro cuadrantes y señalizando la lateralidad con el empleo de dos círculos que corresponden a la mamaderecha y a la mama izquierda, ya se ha propuesto de forma mayoritaria, el empleo de dibujos esquemáticos que representenlas proyecciones oblicuamedio-lateral y cráneo-caudal, para localizar cualquier lesión en el lugar exacto en el que la ve-mos en la radiografía correspondiente (pág. 50) (1,2).

En la exposición actual se han añadido algunas observaciones necesarias para explicar mejor determinadas situa-ciones, por ejemplo: considerar los traumatismos e infecciones en la fase clínica como lesiones benignas y sus secuelas (cica-trices) en mamas normales.

La asimetría de tejido se considera normal cuando además de ser asintomática, está en situación retroareolar o en loscuadrantes supero-externos y benigna cuando se presenta en otra situación o está relacionada con patología benigna.

Se añade la retracción del músculo pectoral y se cambia el término de esférica por el de granular en las microcalcifica-ciones con caracteres de malignidad.

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10

En la lectura mamográfica no estaban contemplados los tumores intraquísticos ni los papilomas intraductales, por no servisibles en las mamografías y requerir técnicas que no se realizan en la actualidad en las Unidades de Prevención deCáncer de Mama (UPCM), sino en los Hospitales. Se han añadido estas lesiones en la Categoría Probablemente Benigna.

Finalmente hemos tratado de resumir la conducta que genera la mamografía, conservando la idea fundamental y omi-tiendo algunas recomendaciones de tipo técnico en las que existía alguna dificultad para conseguir una conducta total-mente homogénea.

Todas estas modificaciones que han de ser sometidas a la crítica de los lectores, se muestran en el Anexo 1 en letra cur-siva, en negrita y entrecomillada, para que el lector pueda apreciarlas.

Finalmente el agradecimiento a todos aquellos que han contribuido a la realización del sistema de lectura del PPCMCV.Una relación de los lectores actuales y de los que en algún momento trabajaron en el PPCMCV y que contribuyeron a la rea-lización de este protocolo, figura al comienzo de la exposición del texto actual de lectura que se expone a continuación.

Bibliografía

1. Programa de Prevención de Cáncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Monografía Sanitaria. Serie E, Núm.25. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana, 1998.

2. Screening de mama. Libro de Resúmenes del I Curso Internacional de la Sociedad Española de Diagnóstico porImagen de la Mama (SEDIM). Madrid; Farmapress, Grupo Aula Médica S.A. 1998.

3. Homer M.J. Editorials: Mammography Report. A.J.R. 1984; 142: 643-644.

4. Programa de Prevención del Cáncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Monografía Sanitaria. Serie E. nº14,Conselleria de Sanitat i Consum. Generalitat Valenciana, 1993.

5. Programa de Prevención de Cáncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Monografía Sanitaria. Serie E, nº 19.Conselleria de Sanitat i Consum. Generalitat Valenciana, 1996.

6. Homer, MJ. The Mammography Report. Mammographic Interpretation. A Practical Approach. New York; Mc.Graw-Hill Inc, 1997; 27-33.

7. American College of Radiology (ACR). Breast Imaging reporting and data system (BI-RADStm). Second Edition. Res-ton [VA]: American College of Radiology; 1995.

8. Bassett, L.W. Standardized Reporting for Mammography: Bl-RADStm. The Breast Journal 1997; 3: 207-210.

9. Svane C, Potchen J, Sierra A, Azavedo E. How to interpret a mammogram. En: Patterson A, ed. Screening Mam-mography: Breast cancer diagnosis in asymptomatic women. St. Louis, Mo: Mosby Year Book,1993; 152-153.

10. Kopans,D.B. Standardized Mammography Reporting. Radiol. Clin North Am 1992; 30: 257-264.

11. Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Española. Madrid; Espasa-Calpe 1984.

12. Diccionario de Sinónimos y Antónimos. Madrid; Espasa-Calpe 1994.

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CAPITULO II.

CATEGORIA 2. “NORMAL”

R. Olagüe de Ros

Introducción

Si “norma” se aplica a lo que sirve de norma o regla, que la mama sea un órgano dinámico sometido a un variado espectrode cambios histológico/mamográficos, motiva la dificultad de definirla como tal. A los cambios de tipo proliferativo, en lamenstruación, embarazo y lactancia, e involutivos a partir de los 30 años, se añaden los motivados por la terapia hormonalsustitutoria, habitualmente en el periodo postmenopáusico (1,2). El problema se complica si tenemos en cuenta la variabili-dad de la respuesta individual de la glándula mamaria a los cambios mencionados. Como señala Homer, la mama es comouna huella dactilar, cada una es única (3,4). No obstante, siendo pragmáticos en la confección del protocolo, designare-mos como “normal” aquella mama que en la mamografía no muestre signos de carácter patológico, considerando como sig-nos patológicos los que conforman la descripción o lectura mamográfica (nódulo / masa, desestructuración, calcificaciones,asimetrías y alteraciones de la piel o pezón), en el sentido en que se definen respectivamente dentro de las categorías be-nigna, probablemente benigna, probablemente maligna y maligna (5).

Aunque los clásicos patrones de lectura mamográfica pueden reducirse a tres tipos (graso, denso y mixto) en relacióncon la mayor o menor presencia de tejido fibroglandular, en nuestro protocolo de lectura, dentro de la categoría normal só-lo hemos establecido dos subcategorías:

CATEGORIA 2. l. “NORMAL GRASA”:

Se refiere a una mama con importante componente graso, o escaso tejido glandular, mamográficamente radiolucente,de tal forma que difícilmente puede enmascarar nódulos, alteraciones de densidad o neodensidades (Fig. 1, pag. 63).

CATEGORIA 2.2. “NORMAL DENSA”:

Incluye cualquier mama normal con parénquima visible, de tipo homogéneo, macro o micronodular, parcheado, etc.,que puede enmascarar nódulos o alteraciones de densidad (Fig. 2 a y b, págs. 63 y 64).

Los términos utilizados, “grasa” y “densa”, se refieren a la densidad radiológica de la grasa y del agua, con la misma sig-nificación que tienen en la radiología clásica. Es cierto que en ocasiones, sobre todo en los patrones mixtos, sin un claro pre-dominio del componente glandular sobre el graso y viceversa, el establecimiento de una subcategoría es un motivo de dis-cordancia entre los lectores. Sin embargo, siempre que el patrón asignado no enmascare nódulos o alteraciones de densidad,la discrepancia no tiene mayor importancia, al no implicar actuaciones diferentes.

La introducción de las subcategorias dentro de la mama normal es importante, y su implicación práctica evidente, dadoque la mama densa disminuye la sensibilidad de la lectura en la detección del cáncer de mama. Un seno radiológicamentedenso es más difícil de interpretar porque la densidad puede ocultar la presencia de una desorganización estructural, no percibirun aumento de densidad respecto al estroma circundante, o dificultar la detección de microcalcificaciones (6). Una lecturamamográfica más minuciosa, la exploración clínica, y la ecografía mamaria, contribuirán al establecimiento de la categoríacorrespondiente y la actuación derivada de ésta. No hemos de olvidar que cerca del 9% de los cánceres operables tieneninformes mamográficos negativos y entre las causas de error está la falsa interpretación del cáncer como lesión benigna yla dificultad de su diagnóstico en las mamas densas (7).

NÓDULOS EN LA CATEGORIA “NORMAL”:

01. Ganglios linfáticos axilares o intramamarios que por su morfología y tamaño se consideran normales.

La mayor parte del drenaje linfático de la mama se realiza por los ganglios axilares. En la mamografía es habitual eldescubrimiento de uno o más nódulos en el cuadrante supero-externo (CSE), en la cola axilar o línea axilar media, enrelación topográfica con los músculos pectorales, y que corresponden a los ganglios linfáticos axilares. Los consideraremoscomo parte de la anatomía normal si reúnen las siguientes características mamográficas:

CATEGORÍA 2. “NORMAL” Indice

12

- Nódulo de densidad mixta, baja densidad y centro radiolucente, de contornos bien definidos, forma redonda, oval o arri-ñonada, y en ocasiones con muesca hiliar (Fig. 3, pág. 64).

- Su diámetro mayor no ha de sobrepasar el 1,5 cm, excepto cuando hay infiltración grasa, que puede sobrepasarlo(Fig. 4, pág. 65).

Cuando ocasionalmente se presenten dudas, la proyección localizada con magnificación es útil para identificar mejor lascaracterísticas referidas, en particular el hilio graso radiolucente (8) (Fig. 5, pág. 65).

Con la compresión vigorosa los ganglios axilares pueden extenderse caudalmente desde la axila hasta el plano delpezón, e incluso adoptar una situación intramamaria.

Típicamente estos ganglios linfáticos intramamarios están situados en el CSE y en general en la periferia del cono glan-dular. El problema se plantea cuando en ocasiones asientan en otros cuadrantes. Si mantienen las características mamo-gráficas mencionadas para los linfáticos axilares, entrarán en la categoría normal; si no es así, entrarán a formar parte de otrascategorías; benigna si son de menos de 0 y 5 cm, de baja densidad y contornos nítidos en todas sus proyecciones, y proba-blemente benigna si son mayores de 0,5 cm y tienen las mismas características que el anterior, requiriendo su seguimien-to correspondiente.

Las características mamográficas son en la mayoría de los casos suficientes para establecer el diagnóstico de los linfáticosaxilares e intramamarios; en contadas excepciones recurrimos a la ecografía como prueba complementaria, aunque son difí-ciles de identificar en las mamas grasas. Las características ecográficas son: nódulos ovoides hipoecóicos, de menos de 1,5cm de diámetro máximo con hilio central ecogénico.

Los ganglios linfáticos mayores de 1,5 cm, esféricos y de alta densidad han de considerarse patológicos (Fig. 6, pág. 66).Dada la inespecificidad de éstos hallazgos, que pueden corresponder tanto a patología benigna (dermatológica, infecciosa,enfermedad del colágeno), como maligna (linfoma, metastásica) (Fig. 7, pág. 66), deberán valorarse dentro del contextoglobal de la lectura mamográfica y el análisis de sus características concretas, entrando a formar parte de la categoríaprobablemente benigna o probablemente maligna, como ya veremos en su apartado correspondiente, y deberán ser siem-pre biopsiados si no logramos establecer claramente la naturaleza benigna. Por supuesto que los márgenes mal definidosy las infrecuentes calcificaciones en su interior, son signos sospechosos de malignidad.

01. Verrugas o lesiones en la piel, identificadas si es posible con señal metálica.

Es importante que el técnico en Radiología (TER), tras la inspección mamaria de la paciente, le indique al radiólogo lapresencia de cualquier lesión o artefacto dérmico. Las lesiones elevadas en la piel como las verrugas, nevus y los neurofi-bromas pueden proyectarse en las mamografías como procesos intramamarios. Se manifiestan como masas bien definidasde densidad media o baja, en al menos una de las proyecciones. Al comprimirlas, el aire queda atrapado alrededor de lasmismas dando lugar a un característico halo radiolucente que las rodea (Fig. 8, pág. 67). Si la superficie es irregular, comoocurre en la queratosis seborreica, el aire atrapado en su superficie puede manifestarse en la mamografía como una den-sidad mixta con aspecto de empedrado. Por igual mecanismo, como veremos en el capitulo de misceláneas, los polvoshigiénicos o cremas dérmicas depositados en su interior pueden simular microcalcificaciones sospechosas. En caso de du-da, se identificarán con marcadores metálicos o baritados, (Fig. 9, pág. 67). o bien se analizarán en proyección tangencial.

Los quistes epidermoides de inclusión o los quistes sebáceos suelen localizarse en la zona areolar o porciones inferioresde la mama. Son nódulos bien circunscritos, de asiento subcutáneo, de densidad media o alta (Fig. 10 a y b, pág. 68), y oca-sionalmente pueden calcificar.

DESESTRUCTURACION EN LA CATEGORIA “NORMAL”:

02. Estrellas producidas por la superposición de estructuras.

Las seudoestrellas o “imágenes construidas” se producen por la superposición de las estructuras fibroglandulares nor-males al proyectarse la glándula mamaria sobre un sólo plano. No se aprecian más que en una sola proyección mamográfica,pero hay que tener cuidado pues algunos cánceres de pequeño tamaño pueden comportarse de la misma manera. En ca-so de duda podemos repetir la proyección mamográfica cambiando ligeramente el ángulo de incidencia del haz, o realizaruna proyección focalizada con compresión (9) (Fig. 11 a y b, pág. 69).


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CALCIFICACIONES EN LA CATEGORIA “NORMAL”:

03. Calcificaciones vasculares

Las calcificaciones vasculares están situadas en la pared de los vasos arteriales, presentan un aspecto típico en rail o doblelínea paralela, y habitualmente no plantean ningún problema diagnóstico (10) (Fig. . 12, pág. 7 0). únicamente en las fasesprecoces del proceso arterioesclerótico, cuando las líneas calcificadas paralelas no están del todo formadas, pueden si-mular unas microcalcificaciones intraductales agrupadas. La proyección focal con magnificación nos ayudará a resolver elproblema (Fig. 13, pág. 70).

03. Calcificaciones dérmicas

La calcificación de las glándulas sebáceas, aunque son de asiento dérmico, al situarse en un órgano flácido de fácilcompresión, puede simular en las proyecciones mamográficas básicas, la situación en el parénquima mamario (11). Noobstante una lectura cuidadosa de las mismas en proyección magnificada nos mostrará las siguientes características típicas:

- Su tamaño es el de un poro cutáneo, forma poligonal y centro radiolucente- Orientación lineal y localización periférica.- Mantienen una relación constante entre ellas, cuando comparamos proyecciones similares, aunque se hallan obtenido

en diferentes épocas (signo del tatuaje) (12) (flecha de Fig. 13 y Fig. 14 a y b, págs. 70 y 71). Las proyecciones tangencialescon marcador metálico, nos confirmarán la localización superficial de las mismas.

Algunos desodorantes, pomadas o polvos dérmicos pueden dejar trazos que simulen microcalcificaciones, como sedescribe en el capitulo de misceláneas (13).

03. Calcificaciones cicatriciales.

Durante los primeros meses después de una biopsia, tumorectomía o procedimientos de reducción , no es infrecuenteque observemos calcificaciones debidas fundamentalmente a cambios distróficos o necrosis grasa. Estas calcificacionespostquirúrgicas están situadas en el lecho cicatricial, existiendo una clara concordancia en las mamografías si empleamosmarcadores metálicos de superficie. De morfología variada, en general son groseras y grandes, aunque en ocasiones sonpequeñas e irregulares simulando malignidad cuando están agrupadas. Las calcificaciones de las suturas quirúrgicas soncaracterísticamente lineales o curvilíneas. Las proyecciones magnificadas y tangenciales nos ayudarán para confirmar la natu-raleza benigna y localización superficial de las mismas (Fig. 15, pág. 72).

03. Calcificaciones microquísticas

Las calcificaciones microquísticas son un hallazgo muy frecuente. Son calcificaciones anulares (redondas con centro ra-diolucente), entre 0,5 y 5 mm, únicas o múltiples, y generalmente representan microquistes por liponecrosis, aunque enotras ocasiones su naturaleza es incierta. Recordemos que las calcificaciones con centro radiolucente son siempre benig-nas (Fig. 16, pág. 72).

ASIMETRÍAS EN LA CATEGORIA “NORMAL”:

04. Asimetrías producidas por parénquima normal.

Las asimetrías producidas por el parénquima mamario normal se observan en el 3% de las mamas normales. Han dereunir las siguientes características:

- Ser asintomáticas y no palpables.- De localización en CSE o subareolares (asimetría ductal).- Isodensas con respecto al parénquima vecino y con contenido graso en su interior.- No volumétrica (necesidad de una 31 proyección: compresión focalizada o la estándar con diferente oblicuidad), sin dis-

torsión estructural, ni márgenes definidos, ni microcalcificaciones agrupadas. Merece mención aparte el tejido mamario ac-cesorio en la axila, que puede manifestarse como una densidad asimétrica y como tal puede ser asiento de patología tan-to benigna como maligna (14) (Fig. 17, pág. 73).


14

04. Asimetría vascular no asociada a otros signos.

La detección de una asimetría vascular de tamaño o de distribución, en un estudio rutinario de cribado, debe considerar-se normal si la paciente está asintomática y no presenta otras anomalías mamográficas. Aceptándolo como variante normal,hemos de señalar que su presencia puede ser debida a un diferente grado de compresión al realizar el estudio mamográ-fico. Entre los procesos benignos que causan asimetría vascular está el desarrollo de circulación colateral por obstrucciónde la vena subclavia o cava superior (15) (Fig. 18, pág. 73).

04. Asimetría de volumen, no asociada a otros signos.

Los cambios postquirúrgicos (biopsia o tumorectomia) pueden crear un defecto glandular en el sitio de la excisión yprovocar secundariamente una densidad asimétrica del tejido normal de la mama contralateral (Fig. 19, pág. 74).

ALTERACIONES DE PIEL / PEZÓN EN LA CATEGORÍA “NORMAL”:

05. Secuelas cicatriciales de traumatismos, cirugía o infección conocida y demostrada.

Los traumatismos mamarios leves de tipo contusivo, pueden causar cambios sutiles en el estroma con discreto en-grosamiento trabecular y cutáneo. Si el traumatismo ha sido más severo la esteatonecrosis secundaria puede provocaruna retracción cutánea (16).

Las cicatrices benignas, postquirúrgicas la mayor parte de ellas, pueden provocar una retracción cutánea o del pezón.

La inflamación benigna que puede producir engrosamiento cutáneo, focal o difuso, será tratada en el capitulo de cate-goría benigna.

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15

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16. Minagi H, Yonker JE. Roentgen appearance of fat necrosis in the breast. Radiology 1968; 90: 62-65.


16

CAPITULO III.

CATEGORIA 3. “BENIGNA”

F Martín Diez y M. Coll de la Vega

Introducción

Incluiremos en la categoría “Benigna” aquellas lesiones que por sus características radiológicas son inequívocamente be-nignas, bien definidas inicialmente con las proyecciones convencionales o tras efectuar alguna proyección complemen-taria, ya sea una compresión localizada, magnificada, lateral, con rotación, etc. Por tanto no van a generar ninguna otraconducta o actuación diagnóstica (1,2), aunque algunas lesiones benignas puedan precisar una actuación terapéutica, co-mo ocurre con las mastitis.

Quizás, entre todas las categorías mamográficas de nuestro protocolo, la “Benigna” es la que conlleva una mayor res-ponsabilidad para el lector, puesto que, como antes hemos mencionado, el estudio termina aquí, citándose a la mujer parauna nueva revisión a los dos años. En cambio, las categorías Probablemente Benigna, y por supuesto las ProbablementeMaligna y Maligna, llevan inherente el inicio de una nueva secuencia de estudios.

Algunas veces, nos resultará difícil considerar un determinado hallazgo como 1esión” y por tanto dudaremos en incluir-lo en las categorías “Normal” ó “ Benigna”, existiendo un solapamiento entre ambas, que no es en realidad importante,puesto que, ninguna de ellas va a precisar de nuevos estudios, debiendo realizarse el próximo control en el intervalo decribado previamente determinado, que en el caso del PPCMCV es cada dos años. Ejemplos:

- Pequeño nódulo de forma ovalada o poco denso.- Liponecrosis calcificadas y mastitis de células plasmáticas que las podríamos incluir en cualquiera de las dos cate-

gorías, “Normal” o “Benigna” (Fig. 1, pág. 77).- Pequeño fibroadenoma calcificado.

En ocasiones, ante un determinado hallazgo radiológico, estudiado incluso con proyecciones complementarias en lapropia UPCM, consideramos a una mama desde el punto de vista de la lectura radiológica como “Probablemente Benigna”o incluso “Probablemente Maligna”, y esto va a generar por tanto una conducta determinada, bien sea una cita precoz, o es-tudios complementarios a realizar en el hospital de referencia (ecografía, punción o biopsia quirúrgica), pero tras éstos,llegamos a la conclusión de que son lesiones benignas, y por tanto en las siguientes revisiones ya las incluiremos en lacategoría de “Benigna” a pesar de su aspecto (3, 4). Veamos algunos ejemplos:

- Nódulo de contorno mal definido que por ecografía, o bien tras la punción, evacuación del liquido y neumoquistografía,se corresponde con un quiste (Fig. 2, pág. 77).

- Zonas de asimetría que tras seguimiento permanecen estables, o bien que tras una ecografía se demuestra un quiste.- Grupo de microcalcificaciones 11 probablemente benignas” con seguimiento de 2 años, sin cambios.- Nódulos sólidos o asimetrías puncionados, con diagnóstico histológico benigno.- Imagen estrellada con mamografías aportadas por la paciente de hace mas de 2 años en que ya estaba presente.

Las características de una lesión quística en ecografía son: anecóica, de contorno nítido y con refuerzo posterior (Fig. 3a y b, pág. 78). En nuestro programa, todos los nódulos que son estudiados por ecografía, son sólidos y mayores de 0,5 cm,deben considerarse en la categoría “probablemente benigna” (5,6,7,8) (Fig. 4, pág. 79).

En una muestra inicial de 61.009 exploraciones, en la categoría benigna quedan incluidas el 27% de las mamografíasleídas en nuestro programa, con un valor predictivo de “0” para cáncer de mama. De las 16.606 lecturas consideradas be-nignas, un 48,45% eran nódulos, 41,32% calcificaciones, 6,85% asimetrías, 0,2% alteraciones de la estructura, y en el3,16% de los casos no se hizo la descripción de la lesión que daba lugar a esta categoría.

El protocolo de lectura en el PPCMCV podrá parecer excesivamente estricto o riguroso para el Radiólogo muy habitua-do a la lectura mamográfica, pero ha sido elaborado para intentar unificar criterios entre todas las Unidades, no generardudas y eliminar en lo posible el factor subjetivo. Así, por ejemplo, somos conscientes de que existen nódulos superiores a0,5 cm pero que son de contorno perfectamente definido en ambas proyecciones, poco densos, dejando ver muy bien el restodel parénquima a través de ellos, incluso no son palpables a la exploración clínica, y estamos seguros de que se trata de un

Indice

17

nódulo benigno, pero siguiendo estrictamente nuestro protocolo, como ahora veremos, debemos considerarlos, por sutamaño, como probablemente benignos (Fig. 5, pág. 79).

Siguiendo el protocolo de lectura del PPCMCV, cuando consideremos que nos encontramos ante una lesión benigna, nospodemos encontrar con una de estas Descripciones Radiológicas (9):

NÓDULO / MASA EN LA CATEGORÍA “BENIGNA”:

En función de su densidad podremos considerar que estamos ante nódulos de características benignas (2):

0 1. Densidad agua: Para considerar un nódulo de densidad agua como benigno, deberá reunir las siguientes características:

- Menor de 5 mm de diámetro.- Densidad baja, homogénea y trasparente.- Contorno nítido en todas las proyecciones (Fig. 6, pág. 80).

01. Densidad grasa: Las lesiones encapsuladas que son radiolucentes en su totalidad o que contienen islotes de tejidomamario, son siempre benignas (10):

- Hamartoma o Fibroadenolipoma: suele ser fácil de diagnosticar puesto que se presenta de forma característica comouna masa de densidad mixta por su doble contenido en tejido graso radiolucente y tejido fibroadenomatoso denso, envuel-to por una cápsula fibrosa, bien definida, que ha sido descrita desde hace muchos años como en “rodaja de salchichón” (11)(Fig. 7, pág. 80). A veces, la cápsula fibrosa puede ser difícil de identificar y podría incluso pasar desapercibida.

- Lipoma: se trata de lesiones totalmente grasas, rodeadas por una fina cápsula a veces difícil de diferenciar de las tra-beculaciones normales en las mamas muy grasas. En cambio, se ven mejor en las mamas con más tejido glandular, permitiendover la distorsión por ocupación de espacio que produce sobre las estructuras vecinas que a veces lo moldean dada supoca consistencia (Fig. 8 a y b, pág. 81). Por lo tanto, los lipomas son blandos y se mueven libremente, características és-tas que lo pueden diferenciar de los quistes oleosos y de los galactoceles que son mas duros y redondeados.

- Galactocele. Se trata de un nódulo redondeado, bien definido, de densidad grasa, que a veces podría mostrar un nivelsi se realiza una proyección medio-lateral (Fig. 9, pág. 82), y de localización normalmente retroareolar. Suele presentarse enperiodos de lactancia o en mujeres con tasas elevadas de prolactina.

- Quiste oleoso. Es la entidad mas frecuente, normalmente debida a necrosis grasa postraumática. Pueden ser fácilesde detectar clínicamente a la palpación y en cambio ser difíciles de evidenciar en la mamografía (Fig. 10, pág. 82).

Incluiremos también en este apartado a los nódulos considerados benignos al ser revisados en la segunda vuelta,porque sabemos que tras un primer estudio en el que fueron incluidos en otra categoría superior, se les realizó una ecografíao una punción, o bien no sufrieron cambios tras una serie de seguimientos precoces tal como hemos referido, por lo que apartir de ahora, a estos nódulos, los incluiremos en la categoría Benigna.

DESESTRUCTURACION EN LA CATEGORÍA “BENIGNA”:

02. Alteración de estructura debida a traumatismo, cirugía o infección.

Tan solo podremos considerar benignas las desestructuraciones del parénquima debidas a cambios postquirúrgicos(Fig. 11, pág. 83), postraumáticos, o postinfecciosos debidamente probados con más de dos años de seguimiento sin cam-bios evolutivos sospechosos; o bien si se aportan por parte de la paciente mamografías previas también de mas de dos añosen las que ya estaba presente el hallazgo, sin cambios evolutivos (12). No obstante, en las sucesivas series o revisiones, enlas que persiste la misma imagen, podríamos considerar a la mamografía como “sin hallazgos”, y por lo tanto, incluirla en lacategoría “Normal’ .

Aunque algunos autores consideran que la típica imagen de estrella sin núcleo central denso, incluso mas bien graso,de espículas largas, finas y homogéneas es característica de la Hiperplasia Ductal Esclerosante o Cicatriz Radial, nosotroslas consideraremos siempre como “Probablemente Maligna”, y nunca deben incluirse en esta categoría “Benigna”, salvo quese disponga de estudios previos de mas de dos años, no observándose ningún cambio evolutivo (13).

CATEGORÍA 3.”BENIGNA” Indice

18

CALCIFICACIONES EN LA CATEGORÍA “BENIGNA”:

Los depósitos de calcio en la mama son extremadamente frecuentes, asentando siempre sobre algún cambio histológicoprevio (2).

03. Fibroadenoma calcificado. A veces, en las mamas densas, son el único signo indicativo de que allí hay un fi-broadenoma (Fig. 12 a y b, págs. 83 y 84).

03. Liponecrosis quísticas. Son calcificaciones esféricas producidas por un proceso inflamatorio con saponificación grasay posterior precipitación del calcio (Fig. 13, pág. 84).

03. Granulomas a cuerpos extraños. Suele ocurrir en el caso de las suturas que además han estado sometidas a ra-dioterapia, presentándose morfológicamente como calcificaciones paralelas de aspecto tubular o polimorfas (Fig. 14, pág.85).

03. Ductales o periductales muy extensas por mastitis de células plasmáticas. Se orientan según las líneas ductales, rara-mente se ramifican, y suelen tener un diámetro mayor de 0,5 mm. Corresponden a una forma de depósito secretorio, queposteriormente se calcificara, bien en ductos normales o dilatados, o bien en el estroma periductal por reacción inflamato-ria de alrededor (Fig. 15, pág. 85).

03. Leche de calcio en quiste. El calcio precipita dentro de los acinis dilatados de forma quística, observándose en la proyec-ción cráneo-caudal con un aspecto borroso, mal definido o puntiforme que podría llegar a ser sospechoso, pero si reali-zamos la proyección medio-lateral se observará típicamente depositado en la parte más declive en forma de media luna, tazade té o simplemente lineal (Fig. 16 a y b, pág. 86).

03. Microcalcificaciones dispersas, bilaterales, con tendencia a la distribución simétrica, y que no forman grupos (Fig. 17,pág. 87). Deberemos tener mucho cuidado de no pasar por alto ningún pequeño grupo de microcalcificaciones que seadiferente y pueda representar algún foco de malignidad. Las microcalcificaciones que no guardan una distribución bilateraly simétrica deben ser estudiadas con proyección magnificada (14).

ASIMETRIAS EN LA CATEGORÍA “BENIGNA”

04. Asimetrías del parénquima.

Inicialmente podríamos considerar benignas las asimetrías del parénquima debidas a episodios clínicos recientes yclaros como podrían ser los traumatismos o las infecciones que han condicionado la presencia de asimetrías muy probablementedebidas a hematomas o abscesos. Pero siendo rigurosos, solo consideraremos benignas las asimetrías del parénquima oductales que después de un seguimiento de al menos dos años, durante los cuales han estado incluidas en la categoría “Proba-blemente Benigna”, no han presentado modificaciones (Fig. 18 a y b, págs. 87 y 88), o bien antes de este tiempo, en algunode los controles, nos aparecen las imágenes típicas de la necrosis grasa postraumática, o simplemente han desaparecidolos hallazgos “sospechosos” que condicionaban su seguimiento. Es decir que siendo estrictos toda asimetría la deberíamosconsiderar con la lectura radiológica inicial, al menos como “Probablemente Benigna” y hacer un examen físico y/o citaciónprecoz.

En otras ocasiones sería posible evitar el seguimiento de una zona de asimetría, que insistimos, con la lectura mamográficainicial es “Probablemente Benigna”, si se realiza una ecografía en la que nos encontramos hallazgos inequívocamente be-nignos, como por ejemplo una zona con diversas pequeñas formaciones quísticas, o bien se realiza una PAAF o biopsia conaguja gruesa dirigida por ecografía de la zona, tomando varias muestras, y el informe, preferiblemente histológico, es sin lu-gar a dudas de benignidad. (17) (Fig. 19 a y b, págs. 88 y 89).

No obstante, podemos considerar desde un principio como “Benigna” o incluso “Normal” a la asimetría que reúne las siguien-tes condiciones: no es palpable (toda asimetría debe ser clínicamente explorada), localizada preferentemente en los cuadran-tes supero-externos, tiene una densidad similar al resto del parénquima, incluso contiene zonas de densidad grasa, y no esvolumétrica, es decir que tan solo la observamos en una proyección, o bien que desaparece con una compresión localiza-da (15,16).


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ALTERACIONES DE PIEL / PEZÓN EN LA CATEGORÍA “BENIGNA”:

05. Los engrosamientos de la piel podrán ser de carácter local o general (18). Entre las causas más frecuentes de en-grosamiento local de la piel nos podemos encontrar con la infección local (abscesificada o no), el traumatismo y la cicatrizpostquirúrgica (Fig. 20 a y b, págs. 89 y 90).

Los engrosamientos difusos de la piel son más frecuentes, asociado a edema generalizado que suele deberse a mas-titis tanto asépticas como bacterianas (Fig. 21, pág. 90). o bien a radioterapia previa. El síndrome de edema-piel engrosa-da difuso y bilateral suele deberse a causa dermatológica, insuficiencia cardiaca congestiva o a fracaso renal.

La mayor dificultad estriba en poder diferenciar la Mastitis del Carcinoma Inflamatorio y el simple eczema de pezón delPaget, tal como se describirá en el capitulo correspondiente a la categoría “Maligna”.

COMBINADAS / MÚLTIPLES

06. Esta descripción radiológica se incluye para describir dos situaciones concretas:

- Para explicar que dos o más de los hallazgos anteriormente descritos de características benignas, están presentes enla misma lesión (normalmente se trata de un nódulo con calcificaciones). En éste caso, los dos hallazgos combinados, quehabrán sido reflejados previamente con su código correspondiente, habrán sido analizados por separado y considerados am-bos benignos (Fig. 22, pág. 91).

- Porque uno de estos hallazgos, de características benignas, que también habrá sido reflejado previamente con sucódigo correspondiente, se presenta de forma numerosa en la misma mama. Por ejemplo, los múltiples nódulos de carac-terísticas benignas, mamas con numerosos quistes (Fig. 23, pág. 91) y/o fibroadenomas.

OTRAS

07. Fundamentalmente emplearemos esta descripción para hacer notar que existe algún otro hallazgo en la mamo-grafía que no es el que está dando lugar a la clasificación en la categoría Benigna, sino que debería incluirse en una cate-goría inferior, es decir en la categoría “Normal”. Por ejemplo, una mama con calcificaciones típicamente benignas y quetiene además calcificaciones vasculares normales (Fig. 24, pág. 92).

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21

CAPITULO IV.

CATEGORÍA 4.“PROBABLEMENTE BENIGNA”

I. Vizcaíno Esteve

Introducción.

Como se describe en el sistema de lectura del PPCMCV (1), se definen como lesiones probablemente benignas aque-llas que presentan un bajo riesgo para cáncer y que por lo tanto tienen un bajo Valor Predictivo Positivo (VPP) que oscila engeneral del 0,5 al 2% (2,3). Se trata de la categoría diagnóstica de mayor frecuencia dentro de las lecturas de anormalidady representan el mayor porcentaje (5- 11 %) de entre todas las lecturas que se pueden considerar positivas (probablementebenigna, probablemente maligna y maligna) (4,5,6). Es la categoría diagnóstica más inespecífica, y debido a este hecho, loshallazgos positivos o anormales de la mamografía en la mujer asintomática presentan un rendimiento diagnostico paracáncer del 4 al 18%, dependiente de la edad (7).

Previamente a situar una lesión en la categoría de probable benignidad, ésta se debe estudiar mediante proyeccioneslocalizadas en el caso de nódulos y asimetrías y con proyección magnificada para las microcalcificaciones. Posteriormentese precisa de una valoración adicional definida por el examen clínico (8) y la ecografía (9), para en determinados casos, es-tablecer definitiva normalidad o benignidad incluyendo las lesiones en la categoría correspondiente de 2. NORMAL o de 3.BENIGNA.

Según el nivel de formación y experiencia de los lectores existiría un aumento excesivo del diagnóstico de lesionesprobablemente benignas al inicio de la lectura mamográfica que disminuiría con la práctica (3).

Dada la cantidad de variables a considerar en los signos mamográficos, existen imprecisiones ineludibles para determinarla clasificación de una lesión como probablemente benigna, no obstante nosotros hemos adoptado los siguientes criterios(1,2,3):

NÓDULOS EN LA CATEGORÍA “PROBABLEMENTE BENIGNA”:

01. Nódulos de 0,5-2 cm, redondos, ovales, lobulados, de contorno nítido bien definido visible total o parcialmente debidoa la superposición con el tejido glandular que le rodea, sin grasa en su interior, con o sin signo del halo (Fig. 1 a y b, pág. 95;2 a y b, pág. 96; y 3, pág. 97). También se incluirían aquellos nódulos que muestran lesiones intraquísticas (Fig. 4, pág.97), demostradas por ecografía y que precisan de estudio citológico o histológico posterior.

CALCIFICACIONES EN LA CATEGORÍA “PROBABLEMENTE BENIGNA”:

03. Microcalcificaciones agrupadas.

Se consideran como caracteres de probable benignidad los siguientes:

- Forman grupos poco numerosos (inferior a 5 partículas)- Esféricas, redondas u ovales de contornos bien definidos (Fig. 5, pág. 98).- Homogéneas en forma, tamaño y densidad, aunque también se incluyen a aquellas que presentan variaciones de

tamaño y densidad (Fig. 6, pág. 98).

Se incluyen en éste apartado a las microcalcificaciones puntiformes y a las agrupaciones de microcalcificaciones pequeñas,amorfas, en copos o borrosas, constituidas por pocos elementos (n” 5-10) (Fig. 7, pág. 99).

Las descripciones de microcalcificaciones combinaciones de las anteriores que no pueden ser consideradas como de-finitivamente benignas, indeterminadas o de difícil clasificación, también deben ser incluidas, ya que en la actualidad han deser tratadas como lesiones de bajo riesgo (Fig. 8 a y b, págs. 99 y 100).

Indice

22

ASIMETRÍA EN LA CATEGORÍA “PROBABLEMENTE BENIGNA”:

04. Asimetrías de parénquima, focales, similar al parénquima adyacente, con efecto volumétrico (visible en dos proyec-ciones), que no se modifican con la compresión localizada, sin grasa interpuesta en ellas y sin efecto masa o alteración es-tructural asociada.

Se consideran para ser incluidas en éste apartado cuando no cumplen las condiciones expuestas en las asimetrías decarácter benigno, son de nueva aparición, en relación a THS, (Fig. 9 a y b, págs. 100 y 101), se asocian a clínica, son pal-pables o se sitúan en cuadrantes internos (Fig. 10 a y b, págs. 101 y 102).

04. Patrón ductal asimétrico, visualizado como imágenes tubulares desde el pezón que no siempre coinciden con la di-latación de los conductos en ecografía o en galactografía, aunque éstas técnicas pueden demostrar la causa (Fig. 11 a y b,págs. 102 y 103).


06. Lesiones múltiples (más de 2) y/o bilaterales constituidas por nódulos (Fig. 12, pág. 103), y microcalcificaciones dis-persas (Fig. 13, pág. 104), o en múltiples grupos (Fig. 6, pág. 98), se incluyen como probablemente benignas.

Cuando existe una combinación de éstas descripciones o simultaneidad de lesiones se clasifican por el hallazgo más promi-nente, aunque cada lesión se debe valorar de forma aislada.

OTRAS

07. Utilizamos este apartado para señalar que coincidiendo con lesiones probablemente benignas encontramos imágenesclasificadas en las categorías de “normal” y “benigna”.

Conducta que genera la categoría “probablemente benigna”

A diferencia del sistema de lectura BI-RADS (10), en el que después de completar estudio con imagen, proyecciones com-plementarias y ecografía, si la lesión se considera probablemente benigna es sinónimo de seguimiento mamográfico a cor-to plazo, en nuestro sistema de lectura consideramos solamente la lectura mamográfica inicial con proyecciones comple-mentarias (sin ecografía) para la clasificación en la categoría probablemente benigna con los criterios descritos en losapartados 01, 03 04, 06 y 07, teniendo siempre que seguir estudio a partir de ésta clasificación con la posibilidad de realizarecografía, citología / biopsia de cilindro, o un seguimiento a corto plazo o ambas posibilidades en algoritmo diagnóstico,pudiendo reclasificar la lesión como benigna como resultado de las pruebas o del seguimiento (7).

Toda lesión probablemente benigna debe ser estudiada para establecer definitiva benignidad y excluir cáncer. Se acon-seja en general la “Cita Precoz” cada seis meses (11,12,13) (Fig. 14 a y b, págs. 104 y 105), hasta cumplir los 2-2,5 años deseguimiento, aunque hay que tener en cuenta que ciertas lesiones malignas pueden permanecer estables en estos perio-dos (14,15) (Fig. 15 a y b, págs. 105 y 106).

Existe una limitación obvia de las posibilidades de estudio citológico o histológico de lesiones constituidas por múltiplesnódulos probablemente benignos de similares características uni o bilaterales (Fig. 12, pág. 103), o de aquellas lesiones cons-tituidas por microcalcificaciones un¡ o bilaterales dispersas o distribuidas en múltiples grupos (Fig. 13, pág. 104), hallazgosen los que exclusivamente con un seguimiento mamográfico precedido de palpación y ecografía se puede establecer ladefinitiva benignidad. La punción con aguja fina dirigida por estereotáxia, coordenadas o por ecografía es muy útil en las le-siones probablemente benignas (16,17,18) (Fig. 16 a, b y c, págs. 106 y 107). Las asimetrías de densidad focales deben serestudiadas siempre mediante palpación y ecografía para objetivar / descartar masa y realizar estudio citológico o histológi-co posterior, no siendo recomendable el uso del seguimiento a corto plazo (Fig. 17 a y b, pág. 108).

Las microcalcificaciones definidas en nuestro trabajo como lesiones probablemente benignas constituyen un grupo muyheterogéneo que se encuentra actualmente en revisión para correlacionar los hallazgos histológicos. En el momento actualsería recomendable la práctica de citología y de la biopsia de cilindro, conjuntamente o en sucesión diagnóstica en el estu-dio de las agrupaciones de microcalcificaciones probablemente benignas, asociando el seguimiento mamográfico cada 6 mesesen caso de negatividad de éstas pruebas (19,20).

CATEGORÍA 4. “PROBABLEMENTE BENIGNA” Indice

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Debido a que la categoría probablemente benigna incluye a un grupo muy variado de lesiones se presenta un dilema enla conducta a seguir, no pudiendo establecer una valoración homogénea para todas ellas, debiéndose considerar siemprela posibilidad de la búsqueda activa del carcinoma.

En una muestra inicial de 61.009 mamografías del PPCIVICV, las lesiones clasificadas como probablemente benignasfueron 4.306 (7,05%), de las cuales 2.741 (64%), fueron nódulos, 947 (22%), microcalcificaciones y 559 (13%), asimetrías.En 59 casos (1%), la descripción no fue disponible. El VPP del total de las lesiones probablemente benignas fue 1,38%.

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CAPITULO V.

CATEGORÍA 5. “PROBABLEMENTE MALIGNA”

L.A. Andreo Hernández, L. Gadea Boronat, MV. Fuster Selva,C. Ortí Tarazona y F. Ardoy Ibáñez.

Introducción

La categoría 5 hace referencia a lesiones que presentan un aspecto mamográfico con un alto grado de sospecha, si bi-en no puede correlacionarse completamente la imagen y la anatomía patológica, ya que dicho aspecto puede encontrarse,aunque más rara vez, en lesiones benignas (1). En nuestro Programa, sobre una muestra inicial de 61.009 exploraciones mamo-gráficas, 155 (0,25%) se clasificaron en esta categoría.

Las lesiones deben tener lo que llamamos “efecto de volumen”, es decir que deben presentar una estructura tridimen-sional reconocible en dos proyecciones, puesto que la superposición de estructuras normales de la mama puede adoptar unaspecto sospechoso de falsa estrella o nódulo. Las proyecciones adicionales como la compresión localizada o la magnificadaayudan a confirmar la existencia de la lesión, y a decidir sobre su posible aspecto sospechoso de malignidad (2).

Puede que alguna de las características sospechosas sólo sea visible en una de las proyecciones realizadas, comoocurre en algún caso de contorno parcialmente mal definido o en casos raros de masas o lesiones en forma de estrellaaplanadas, las cuales pueden presentar su menor diámetro en una de las proyecciones (Fig. 1 a y b, pág. 11l). También aquíson útiles las mamografías localizadas y las proyecciones adicionales, o girando la mama en sentido horario o antihorario (3).

Cuando decimos que una imagen es probablemente maligna estamos indicando que se trata de una lesión de la que de-beremos obtener en todos los casos un diagnóstico anatomopatológico. La diferenciación entre lesión benigna y malignadepende en gran parte de la experiencia del lector y de la rigurosidad en la interpretación de las lesiones que se incluyen eneste apartado (4,5). En la actividad inicial de nuestro programa el VPP de la categoría probablemente maligna fue del46,57%, es decir que en casi uno de cada dos casos en los que se hizo esta lectura se diagnosticó un cáncer.

El procedimiento a emplear para llegar al diagnóstico dependerá del tipo de lesión, siendo en general preferible, siem-pre que se pueda, la realización de punción-biopsia ya que se trata de lesiones que tienen una alta probabilidad de malig-nidad. Sobre el método usado para la obtención de la muestra, biopsia de cilindro o PAAF, no existe un acuerdo unánime(6,7,8,9), dependiendo en muchos casos de las posibilidades y de la disponibilidad en cada centro, de los requisitos técni-cos y humanos, así como de la localización y características de la lesión.

Repasaremos las Descripciones Radiológicas de las lesiones que entran en la categoría “Probablemente Maligna” (1).

NÓDULOS EN LA CATEGORÍA “PROBABLEMENTE MALIGNA”:

01. Nódulos / masas. Clasificamos como probablemente malignos a los nódulos de cualquier tamaño, generalmentede alta densidad, que presentan el contorno espiculado, irregular o polilobulado (Fig. 2, pág. 112), y que pueden tener o nouna extensión en forma de cola de cometa (Fig. 3, pág.112). En nuestro programa de screening los nódulos o masas hansupuesto el 44,5% de las lesiones probablemente malignas, bien como nódulos de contorno irregular (27,7%) o espiculado(16, 7%).

El hallazgo de un nódulo en una mamografía de screening siempre es relevante debiéndose determinar con exactitud lanaturaleza del mismo. Hay que realizar en primer lugar un análisis sistemático de sus características para clasificarlo enuna de las categorías diagnosticas y delimitar una actitud posterior. Entre estas características destacan el tamaño, localizacióny densidad, así como la forma. Pero especialmente importante es analizar el contorno, ya que cuando éste es mal definidoo espiculado hay un alto riesgo de que la lesión sea maligna (10). La presencia de espículas en el borde de la lesión es unsigno particularmente sospechoso, presentándose nódulos densos desde los que se proyectan líneas más o menos largas.Cuando las espículas son de pequeño tamaño se denomina “borde en cepillo” (Fig. 4, pág. 113).

A veces ocurre que la espiculación en el contorno de un nódulo no es igual de aparente en todas las proyecciones, deahí la importancia de la doble proyección y de las proyecciones adicionales siempre que se ve algo sospechoso en el mar-gen de una lesión nodular (Fig. 5 a y b, págs. 113 y 114). Hay que tener presente además, que la borrosidad, irregularidad,

Indice

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espiculación o mala definición de una parte del contorno, confirmada mediante varias proyecciones y con compresión localizada,ya es un criterio para clasificarlo como Probablemente Maligno (Fig. 6 a y b, pág. 114 y 115).

En esta categoría entran por tanto todos los nódulos o masas de contorno espiculado (Fig. 7 a y b, págs. 115 y 116), omal definido (Fig. 8, pág. 116), sea cual sea su tamaño, densidad o forma. Cuando un nódulo es de pequeño tamaño o seencuentra en una mama densa que lo oculta parcialmente, la compresión localizada, con magnificación o sin ella, puede mejo-rar la visualización de sus bordes (Fig. 9 a y b, pág. 117). Algunas. patologías benignas pueden presentar contornos maldefinidos e incluso espiculación, como la fibrosis cicatricial, la necrosis grasa, la elastosis y tumores infrecuentes como losdesmoides extraabdominales y los tumores de células granulares (11). Sin embargo no hay ningún signo mamográfico quepermita hacer la diferenciación entre estas lesiones y una neoplasia maligna, por lo que, como se ha dicho antes, el hallazgode un nódulo de estas características obliga en todos los casos a la realización de una biopsia quirúrgica.

Los nódulos de contorno lobulado, especialmente cuando las lobulaciones son numerosas y pequeñas, tienen tambiénun alto grado de sospecha de malignidad (10), habiéndose relacionado recientemente el contorno microlobulado con tumoresde alto contenido en mucina (12) (Fig. 10, pág. 118). Pueden encontrarse otros signos en conexión con el efecto desmoplásicode las tumoraciones malignas, como la retracción del parénquima circundante o una prolongación en “cola de cometa” (Fig.3, pág. 112).

Con respecto a la densidad es importante tener en cuenta que depende en gran medida del tamaño de la tumoración,y que no es infrecuente encontrar tumores malignos de pequeño tamaño y baja densidad (Fig. 11 a y b, pág. 119). Aunquelos nódulos; malignos generalmente son más densos que los benignos del mismo tamaño (13), esta característica no es de-terminante en la actitud a tomar por lo que, por ejemplo, un nódulo sólido de nueva aparición de baja densidad, es sospe-choso de malignidad y debe biopsiarse.

Es importante recordar que algunos tumores malignos pueden presentar en ocasiones un contorno bien definido, entreellos el carcinoma mucinoso o coloide (Fig. 12, pág. 120), el medular, el papilar y el carcinoma ductal (14), y que la Ecografíay la PAAF son las técnicas ideales para el estudio de la naturaleza de estas lesiones.

DESESTRUCTURACIÓN EN LA CATEGORÍA “PROBABLEMENTE MALIGNA”:

02. Estrellas. Cuando el hallazgo mamográfico es una alteración de la estructura en forma de estrella se clasifica siem-pre como lesión probablemente maligna (Fig. 13, pág. 120).

Una lesión en “estrella” es un área de distorsión de la arquitectura mamaria que presenta márgenes irregulares y adop-ta una morfología radiada, sin núcleo central tumoral. Es un hallazgo mamográfico que puede ser consecuencia de unagran variedad de procesos, tanto benignos como malignos, siendo los más frecuentes el carcinoma, la cicatriz radial, laadenosis esclerosante, la necrosis grasa y las alteraciones postquirúrgicas, además de la patología infecciosa (4,15). El21,3% de las imágenes que se leyeron como lesiones probablemente malignas en el PPCMCV eran “estrellas” .

Dado que la mayoría de las desestructuraciones de morfología en “estrella” corresponden a neoplasias malignas, y quelos criterios mamográficos de benignidad y malignidad no permiten un diagnóstico especifico, catalogamos estas lesionescomo probablemente malignas en todos los casos, requiriendo por tanto biopsia (16). Como se ha dicho anteriormente al tratarde las lesiones Benignas, únicamente cuando existe un antecedente traumático o quirúrgico documentado con mamo-grafías podemos adoptar una actitud conservadora mediante control mamográfico.

En las mamas densas puede ocurrir que se aprecie la distorsión sin evidenciarse claramente la morfología radiada, porlo que es muy útil realizar una compresión localizada, la cual pondrá de manifiesto la estrella en muchos casos (Fig. 14 a yb, pág. 121).

02. La desestructuración de la arquitectura de la mama puede presentarse en una zona sin masa asociada. El hallazgomamográfico es sutil y puede pasar desapercibido si no se comparan con meticulosidad y de forma simétrica las distintas proyec-ciones. La causa más común de desestructuración arquitectural sin masa es la cicatrización postquirúrgica, y el diagnósti-co diferencial más importante el carcinoma, especialmente el carcinoma lobular infiltrante (17) (Fig. 15 a, b y c, págs. 122 y123.

CATEGORÍA 5. “PROBABLEMENTE MALIGNA” Indice

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CALCIFICACIONES EN LA CATEGORÍA “PROBABLEMENTE MALIGNA”:

03. Microcalcificaciones. Denominamos microcalcificaciones a las calcificaciones menores de 0,5 mm (18), que con fre-cuencia son un signo precoz de cáncer de mama, lo que las convierte en un hallazgo de suma importancia en la mamografíade screening. Han supuesto en nuestro caso el 16,8% de las lesiones leídas como probablemente malignas.

En estudios de cribado poblacional,,el 90% de los carcinomas in situ no palpables y el 70% de los carcinomas menoresde 0,5 cm, pudieron detectarse gracias a la visualización de microcalcificaciones como único signo (19,20). Debido a supequeño tamaño es esencial realizar mamografías magnificadas para hacer un análisis adecuado de la morfología de las mis-mas (21, 22), que permita adscribirías a la categoría probablemente maligna (23) (Fig. 16 a y b, págs. 123 y 124).

Las calcificaciones que podemos considerar típicas del cáncer de mama son pequeñas, agrupadas y de morfología li-neal, curvilínea o ramificada (18) (Fig. . 17, pág. 124). El aspecto pleomórfico de las agrupaciones es un dato importante, da-do que las calcificaciones malignas tienden a presentar una marcada heterogeneidad en cuanto a forma, tamaño y densi-dad (Figs. 18 y 19, pág. 125). En un estudio de 400 casos de microcalcificaciones B. de Lafontan y colaboradores vieron queeste criterio de pleomorfismo, junto con la morfología vermicular y la ramificada o lineal permitía diagnosticar correctamenteel 90% de los carcinomas (24). La distribución no es un criterio definitivo para asignar un alto o bajo grado de sospecha, sibien las agrupaciones, sobre todo cuando son muy numerosas y pequeñas, granulares (Fig. 20, pág. 126), y la distribu-ción segmentaria sugiriendo depósitos cálcicos en un conducto y sus ramas, elevan el índice de sospecha y deben hacer valo-rar la posibilidad de una biopsia (Fig. 21 y 22, págs. 126 y 127).

En mamografía de screening es muy importante el concepto de estabilidad de manera que si una imagen no cambia deaspecto a lo largo del tiempo, podemos asumir que se trata de un proceso benigno. Se han descrito casos, sin embargo, demicrocalcificaciones malignas estables en seguimiento de más de 5 años, siendo esto más frecuente en el carcinoma duc-tal in situ que en el carcinoma infiltrante (25). De igual forma el aumento del número de calcificaciones o la aparición denuevas no implica necesariamente malignidad, puesto que puede ocurrir en lesiones benignas como la adenosis. Por tan-to, aún siendo importante, la estabilidad de las microcalcificaciones no es un dato seguro en la totalidad de los casos, sien-do más decisivo el análisis de la forma y distribución de las mismas (22).

ASIMETRÍA EN LA CATEGORÍA “PROBABLEMENTE MALIGNA”:

04. Asimetría tumoral. Consideramos asimetrías probablemente malignas a las densidades asimétricas de tipo tumoral,en ocasiones palpables y con síntomas clínicos, volumétricas y asociadas o no a calcificaciones o alteraciones de estructura(Fig. 23 a y b, pág. 127 y 128).

Aunque la asimetría tisular es un hallazgo muy frecuente, generalmente se trata de restos fibroglandulares, sin hallazgosexploratorios ni aspecto tumoral. La asimetría de aspecto tumoral es un hallazgo raro (26), tan sólo representan el 1,3% delas lesiones de esta categoría (Fig. 24, pág. 128), y se suele manifestar como una tumoración, palpable o no, localizada enuna zona donde no es habitual encontrar restos tisulares (4).

La conducta ante una asimetría sospechosa depende de la presentación clínica de la misma, debiendo realizarse en to-dos los casos exploración física de la mama como primer paso. Si la asimetría es palpable se procederá a tomar una mues-tra de la misma. En caso de asimetría no palpable y visible en Ecografía puede usarse ésta como aparato gula para la rea-lización de PAAF o biopsia (27) (Fig. 25 a, b y c, págs. 129 y 130).

COMBINADAS / MÚLTIPLES.

06. En este apartado entran todas las lesiones anteriores, es decir nódulos, asimetrías, desestructuraciones y micro-calcificaciones, cuando se dan conjuntamente o bien una de ellas aparece de forma múltiple. La presentación conjunta devarias lesiones probablemente malignas, como por ejemplo una estrella con microcalcificaciones y retracción cutánea laconsideramos como una lesión maligna, por lo que nos centraremos en las lesiones múltiples.

Se trata de la aparición en una mama o en ambas de dos o más lesiones, cada una de las cuales se puede catalogar co-mo probablemente maligna, bien sean estrellas, nódulos o agrupaciones de microcalcificaciones Hay que tener en cuentaque en el 15% de casos el carcinoma es multifocal o multicéntrico en el momento de la detección mamográfica (28) (Fig. 26,pág. 130).


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OTRAS

07. Como ocurre con las demás categorías se incluyen en este apartado las referencias a hallazgos secundarios o demenor importancia que acompañan a los signos probablemente malignos. Para realizar una lectura lo más completa posi-ble de la mamografía anotamos estos hallazgos de menor importancia patológica bajo el epígrafe “07. Otras” .

Conducta que genera la categoría “probablemente maligna”

Como se ha comentado previamente la lectura de una lesión como probablemente maligna implica en todos los casosla realización de un procedimiento que permita obtener una muestra histológica de la misma. La mujer deberá ser remitidaal Hospital de Referencia para realizar el diagnóstico anatomopatológico.

Con las prevenciones que ya se han expuesto y teniendo en cuenta que cada caso hay que estudiarlo individualmente,se pueden establecer unas pautas generales de actuación según la imagen mamográfica de que se trate:

- Nódulo / masa. Se realizará PAAF o biopsia que, en el caso de que no sea palpable, será dirigida por Ecografía. En losraros casos en los que el nódulo no sea palpable y no sea visible ecográficamente, serán opciones adecuadas la biopsia ola PAAF mediante estereotáxia o la biopsia quirúrgica previa localización con arpón o gancho.

- Estrellas. Siempre se debe realizar biopsia excisional dado que no tenemos la seguridad de realizar un adecuadomuestreo de la lesión cuando se realiza una biopsia de cilindro y, menos aún, una PAAF.

- Microcalcificaciones. En este caso al tratarse de lesiones generalmente no palpables, las alternativas son la biopsia ex-cisional y la biopsia de cilindro dirigida por estereotáxia.

- Asimetrías. Si la asimetría es palpable se realizará PAAF o biopsia. Si no lo es, dependerá de que sea visible ecográ-ficamente, en cuyo caso se intentará una PAAF o biopsia dirigida, o que no lo sea, con lo que habrá que recurrir a una biop-sia excisional, mediante localización prequirúrgica.

Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras de este capítulo corresponden a carcinomas histológicamentecomprobados.

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CAPÍTULO VI.

CATEGORÍA 6. “MALIGNA”

M. Montes Ávila y A. Hernández Jiménez

Introducción

En nuestra clasificación incluimos dentro de esta categoría aquellas lesiones mamarias que por sus características ra-diológicas, pueden ser etiquetadas a priori como “lesiones malignas”, si bien, el diagnóstico de certeza lo obtendremos, co-mo en el resto de patologías revisadas en capítulos anteriores, por el estudio citológico y / o histológico de las mismas.

En esta categoría se clasifican los cánceres con manifestaciones clínicas que por definición no deberían diagnosticarseen los programas de prevención de cáncer de mama. Desgraciadamente algunas mujeres acuden a la invitación para par-ticipar en los programas con síntomas que no han valorado o han interpretado erróneamente.

Dentro de esta categoría estarán incluidas aquellas patologías que se manifiesten como la combinación de lesionesprobablemente malignas asociadas a alteraciones de la piel y pezón. En una muestra de 61.009 lecturas obtenida en laactividad inicial del PPCMCV, se encontraron 14 (0,02%) lesiones clasificadas en la categoría de maligna, con un VPP paracáncer del 90,47 %.

NÓDULOS EN LA CATEGORÍA “MALIGNA”:

01. Nódulo o masa de contornos espiculados, irregulares, polilobulados o mal definidos.

Muchos carcinomas de mama, especialmente los de origen ductal, se manifiestan radiológicamente como nódulos, ha-bitualmente de alta densidad, de contornos espiculados (1). Las espiculaciones pueden ser cortas o largas, tener diferentegrosor y traducen zonas de fibrosis en relación con la reacción desmoplásica que provocan algunos tumores sobre el teji-do sano circundante. En ellas podemos encontrar microscópicamente células tumorales (2). Estas espiculaciones puedenllegar a contactar con la piel o con el músculo pectoral, provocando un engrosamiento y retracción de los mismos (Figs. 1y 2, pág. 133). Cuando la masa o nódulo estrellado es de localización retroareolar, puede condicionar una retracción del pezón(Fig. 3, pág. 134). En ocasiones existen de forma asociada microcalcificaciones de características radiológicas malignas, sien-do en estos casos el diagnóstico de malignidad prácticamente seguro (Figs. 4 y 5, págs. 134 y 135).

DESESTRUCTURACIÓN EN LA CATEGORÍA “MALIGNA”:

02. El patrón arquitectural del tejido glandular normal adopta una morfología que característicamente se dirige desde laperiferia hasta el pezón siguiendo la dirección de los conductos galactóforos. Cuando esta disposición se altera, y en lamamografía observamos que parte del tejido glandular se dirige a un punto excéntrico al pezón, hablaremos de una distor-sión de la arquitectura glandular. El cáncer de mama no siempre se presenta como un nódulo de contornos mal definidos y/oespiculados, o como microcalcificaciones de características malignas, en ocasiones, el único signo radiológico por el cual semanifiesta es por una distorsión arquitectural. Este tipo de presentación radiológica también pueden ocasionarla lesiones be-nignas como la necrosis grasa, cicatrización postquirúrgica, y otras entidades como la adenosis esclerosante o la cicatriz ra-dial. Estas imágenes hemos de considerarlas como sospechosas de malignidad, salvo en el caso de que se trate de una ci-catriz postquirúrgica conocida y mamográficamente documentada. El grado de sospecha de malignidad aumenta cuando unazona de distorsión arquitectural se asocia con calcificaciones radiológicamente malignas (Fig. 6, pág. 135), o con un en-grosamiento y/o retracción de la piel y/o del pezón, si bien esta última asociación es menos frecuente.

ASIMETRÍA EN LA CATEGORÍA “MALIGNA”:

04. Densidad asimétrica tumoral.

Esta forma de presentación del cáncer de mama es menos frecuente que las que anteriormente revisadas. Radiológi-camente apreciaremos una zona de mayor densidad en comparación con la misma zona de la mama contralateral, quesuele visualizarse en las dos proyecciones rutinarias (CC y OML), si bien, de forma ocasional, únicamente es visible enuna de ellas. La zona más densa corresponde al centro de la lesión, y va atenuándose hacia la periferia.

Indice

31

Consideraremos una zona de densidad asimétrica como sugestiva de malignidad cuando sea palpable, o se asocie a unaalteración de la arquitectura glandular, calcificaciones con caracteres de malignidad, o con engrosamiento y/o retracciónde la piel. La densidad asimétrica tumoral que incluimos en esta categoría es la asociación de asimetría y desestructuración,con otros signos de malignidad y clínica de palpación tumoral (Fig. 7 a y b, pág. 136).

ALTERACIONES DE PIEL / PEZÓN EN LA CATEGORÍA “MALIGNA”

05. Carcinoma inflamatorio. Síndrome de la piel de naranja. El carcinoma inflamatorio de mama es una variedad infre-cuente de cáncer de mama localmente avanzado (3). Su diagnóstico se realizará valorando conjuntamente los hallazgos clíni-cos, radiológicos e histológicos, siendo los primeros de especial relevancia, tanto en este tipo de tumor como en la enfermedadde Paget. Clínicamente suele presentarse como un aumento de tamaño de la mama con cambio de coloración de la piel, quepuede variar desde una tonalidad rojiza a violácea con aspecto equimótico, en al menos un tercio de la mama (4,5,6), o bi-en aparecer como “piel de naranja” , denominada así por el aspecto que condiciona un aumento de las depresiones que rodeana los folículos pilosos, como consecuencia del edema de la piel existente (9) (Foto 1, pág. 139). La mama es sensible ydolorosa a la exploración, pudiendo palparse una verdadera masa o una zona de induración. También puede existir un au-mento de la temperatura y retracción del pezón. Es frecuente encontrar adenopatías axilares palpables homolaterales(5,6,8). En estadios muy avanzados existe ulceración cutánea. Esta forma de presentación clínica del cáncer de mamapuede ocasionarla cualquiera de los tipos histológicos que provocan carcinoma mamario, pero para hacer un diagnóstico decarcinoma inflamatorio es imprescindible que los linfáticos dérmicos presenten invasión tumoral (3).

El conjunto de hallazgos mamográficos de masa o densidad tumoral y/o calcificaciones malignas, asociado a cambiosinflamatorios como edema, engrosamiento de la piel (Fig. 8, pág. 137), aumento global de la densidad y engrosamientotrabecular difuso debe hacernos pensar en un carcinoma inflamatorio (Fig. 9 a y b, págs. 137 y 138). (8). Cuando únicamenteencontremos signos inflamatorios, probablemente se tratará de otra patología como: mastitis, absceso mamario, mamasometida a tratamiento conservador con radioterapia o cirugía reciente, linfomas, seudolinfomas o enfermedad metastási-ca, que pueden provocar afectación primaria de la mama por infiltración directa, o secundaria por obstrucción linfática axi-lar maligna (4).

05. Enfermedad de Paget. Es una variante especial de carcinoma ductal, en la cual las células tumorales se extiende dis-talmente por el conducto galactóforo hasta la superficie epitelial del pezón (9). La edad de presentación es superior a la delos otros tipos de cáncer de mama, siendo su incidencia máxima por encima de los setenta y seis años.

Las pacientes suelen presentar cambios eczematosos en el pezón que pueden ser imposibles de diferenciar del eczemade pezón de etiología no tumoral (Foto 2, pág. 13 9), (9, 10, 1 l).

La mamografía puede ser normal, o bien mostrar un engrosamiento del complejo pezón-areola, un ducto dilatado, cal-cificaciones de tipo maligno, o una masa espiculada de localización retroareolar (Fig. 10, pág. 138). De forma ocasionalpuede existir telorrea sanguinolenta, y aparecer por primera vez al comprimir la mama para realizar una mamografía (9,12).

Hay que destacar que la apariencia clínica del pezón no tiene nada que ver con la presencia o ausencia radiológica decarcinoma subyacente, por tanto, una mamografía negativa en presencia de alteraciones clínicas sospechosas en el pezón,no excluye el diagnóstico de enfermedad de Paget (9,10).


06. Prácticamente los carcinomas incluidos en la Categoría Maligna son el resultado de la combinación de varias imá-genes que de forma aislada serían consideradas probablemente malignas.

06. De la misma forma que se describe en la categoría probablemente maligna, también puede presentarse multifocali-dad y multicentricidad.

OTRAS

07. Además de los cánceres, pueden consignarse la existencia de otras lesiones de inferior categoría.

CATEGORÍA 6. “MALIGNA” Indice

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Conducta que genera la “categoría maligna”

Es obligatorio en todos los casos obtener un análisis citológico / histológico de la lesión, bien por punción / biopsia de cilin-dro o quirúrgica según los protocolos de los comités de mama hospitalarios multidisciplinarios de referencia, para ‘ decidir laestrategia terapéutica adecuada (quimioterapia, radioterapia y cirugía). En la enfermedad de Paget, puede ser útil el frotis delpezón, y en el carcinoma inflamatorio, la biopsia de la piel para demostrar la infiltración neoplásica.

Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras de este capítulo corresponden a carcinomas histológicamentecomprobados.

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CAPÍTULO VII

MISCELANEA

M. Redondo Ibáñez, T García Redón, R. Piqueras Olmeda y J. Núñez de Bobadilla.

Introducción

Incluimos en este capitulo la descripción de artefactos, algunos relativamente frecuentes, como los producidos por cre-mas o pomadas, que pueden inducir a errores en la lectura mamogrática. Se describen también los cuerpos extraños quese pueden encontrar tras cirugía previa o de forma accidental.

El uso creciente de la cirugía reconstructora mamaria nos obliga a conocer algunos datos acerca de los hallazgos mamo-gráficos específicos relacionados con los materiales utilizados. Por último incluimos en este capitulo la descripción de tumoresmalignos poco frecuentes, tanto primarios como metastásicos.

Artefactos y superposiciones

Determinadas sustancias aplicadas en la piel pueden ser radiopacas y simular microcalcificaciones, como cremas, po-madas o ungüentos que lleven en su composición óxido de cinc (1,3), desodorantes y polvos de talco tienen similarescaracterísticas y pueden aparecer igualmente simulando calcificaciones. Incluso se han descrito artefactos producidos porjabones que lleven aditivos como el sulfato de bario, el hidróxido sódico y potásico, así como el lavado con aguas muyduras y ricas en sales de calcio (4). Aparecen como densidades granulares muy finas sobre la superficie de las mamas o enpliegues axilares o inframamarios (Fig. 1, pág. 143). Si hay una sospecha clara se debe lavar bien la zona y repetir lasmamografías.

Las sales de oro administradas por vía intramuscular a pacientes afectos de Artritis Reumatoide desarrollan depósitosde oro en ganglios linfáticos intramamarios y axilares que simulan microcalcificaciones (1).

Las marcas de tatuaje en piel también pueden simular microcalcificaciones (4).

Otros artefactos como huellas dactilares en las placas, polvo en las hojas de refuerzo o pelo proyectado sobre el parén-quima mamario son fácilmente reconocidos (2).

Sustancias abrasivas tipo antimitóticos (5-fluoracilo) administrados tópicamente pueden provocar úlceras cutáneas quepueden confundirse con ulceraciones en el seno de un carcinoma (incluimos un caso de autolesiones con Efudix) (Foto 1,pág. 143).

Cuerpos extraños

En ocasiones se encuentran cuerpos extraños conocidos por los pacientes o ignorados pero asintomáticos, como agu-jas (Fig. 2, pág. 144), cristales, puntas de lápiz, proyectiles (Fig. 3, pág. 144), y otros (3).

Suturas tras biopsias quirúrgicas, tumorectomías, o mamoplastias reductoras pueden calcificar. Se verán como calcifi-caciones, lineales o en forma de nudo (Fig. 4, pág. 145), (15). Se debe correlacionar la situación de la cicatriz quirúrgica conla zona de calcificaciones.

Dentro de las complicaciones descritas en el uso de los arpones para las biopsias de las lesiones no palpables, están lasección y pérdida de fragmentos dentro de la mama (Fig. 5, pág. 145), por lo que si no se recupera o identifica el fragmen-to tras la cirugía, se debe hacer una mamografía para su búsqueda, tan pronto como sea posible, y verificar la estabilidaddel fragmento en mamografías seriadas a los tres y seis meses. Esta actitud es lógica ya que habitualmente los fragmentosintramamarios son asintomáticos y su localización requerirla la colocación de un segundo arpón y una nueva cirugía. Ademásno se han descrito complicaciones con fragmentos de arpones a no ser que dichos fragmentos queden en el músculo pec-toral (5). Como medida preventiva se debería evitar la colocación de arpones cerca del músculo pectoral, la guía debe serlo suficientemente larga como para que no quede sumergida en la mama tras la descompresión inicial y el extremo exter-no ha de quedar bien fijado. Se debe usar una técnica quirúrgica adecuada y evitar cortar el arpón (dejar la aguja junto con

Indice

34

el arpón ya anclado puede servir de ayuda) (17). El radiólogo debe comprobar siempre la presencia del arpón en la pieza quirúr-gica (5).

Se han publicado también casos de partículas metálicas similares a las de los arpones de localización tras la realizaciónde biopsias con arpón, pero su etiología es incierta (6).

Los marcapasos en localización subpectoral se pueden superponer al músculo pectoral en proyección OML (Fig. 6,pág. 146). En algunos pacientes tras la retirada del marcapasos se han visualizado microcalcificaciones en la cavidad del mis-mo.

La vaina de Dacron de los catéteres Hickman (usados para administración de antibióticos o quimioterapia por vía cen-tral) se utiliza para anclar el catéter al tejido subcutáneo. Esta vaina puede quedarse tras la retirada del catéter, ser palpabley aparecer en la mamografía en CSE de la MD (2,7) (Fig. 7, pág. 146).

En el caso de que aparezcan cuerpos extraños sospechosos de gasas, drenajes o fragmentos de agujas (Fig. 2, pág. 144),hay que investigar los antecedentes quirúrgicos (15).

Prótesis mamarias y cirugía reductora.

Cada vez hay un mayor número de mujeres que recurren a las prótesis, tanto para reconstrucción postmastectomía, co-mo por fines puramente estéticos. Determinados tipos de prótesis pueden representar un obstáculo frente al diagnóstico pre-coz de cáncer de mamá ya que debido a su opacidad pueden ocultar lesiones.

Hasta el año 1950 se practicaba la inyección de parafina; en 1959 comienzan a utilizarse esponjas de polivinil alcohol.De 1950 a 1960 la técnica utilizada era la inyección de silicona (Fig. 8, pág. 147). Desde 1962 se utilizan las prótesis de sili-cona. En 1976, la FDA establece la necesidad de control, y en 1991 establece los riesgos y la relación con enfermedadesinmunitarias y del colágeno. En 1992 la FDA acepta las prótesis bajo estricto control clínico.

Existen los siguientes tipos de prótesis:

ENVOLTURA CONTENIDOSilicona Silicona

Poliuretano y silicona Silicona

Silicona Suero fisiológico

Silicona Combinaciones de suero silicona o inversa silicona o inversa

Silicona Aceite de soja (Triglicérido)

Silicona Hidrogel

Las prótesis que contienen silicona son las más opacas; las de suero tienen una opacidad intermedia y las de triglicéri-dos son las más radiotransparentes.

Generalmente las prótesis tienen una vida variable y no muy larga, de 5 a 10 años aproximadamente, por lo que se re-comienda su control.

Las prótesis se clasifican según su localización en:

- Submuscular, colocada debajo del músculo pectoral (Fig. 9 a y b, págs. 147 y 148).- Subglandular: colocada debajo de la glándula y delante del pectoral, también llamadas intramamarias (Fig. 10 a y b, págs.

148 y 149).- Subcutáneas: colocadas debajo de la piel.

Los problemas que nos podemos encontrar en las mamas portadoras de prótesis son:

- Rotura capsular con pérdida de contenido y de volumen (Fig. 11, pág . 149).- Exudación de contenido con cápsula intacta.

“MISCELANEA” Indice

35

- Contracción capsular fibrosa.- Alteraciones inmunitarias y enfermedades del colágeno (Lupus eritematoso sistémico, Esclerodermia, Síndrome de

Sjöegren, Artritis Reumatoide, Poliartritis inflamatoria, Polimiositis, Dermatomiositis...) aunque son poco frecuentes.- El riesgo de inducción de cáncer de mama ha sido mencionado en alguna publicación.- Dificultad en el diagnóstico precoz: Las prótesis de mama interfieren en el diagnóstico precoz de cáncer de mama por

su opacidad, lo que supone una dificultad en la visualización del parénquima mamario en su totalidad. Hay que tener en cuen-ta que las prótesis de localización submuscular y las más radiotransparentes son las que plantean menores problemaspara el diagnóstico mamográfico, por este motivo son las más recomendables desde el punto de vista radiológico. Lasprótesis que ofrecen mayor impedimento para la lectura son las subglandulares y subcutáneas de silicona.

Las proyecciones recomendadas en mamas con prótesis son:

- Proyección oblicua-medio-lateral con técnica libre.- Proyección cráneo-caudal retirando la prótesis hacia atrás (maniobra de Eklund) (Figs. 9 b y 10 b, págs. 148 y

149).

Si la prótesis ofrece un impedimento total para la lectura mamográfica, existe una sospecha clínica fundada, hay riesgofamiliar importante, o la paciente padece cancerofobia se pueden utilizar otros métodos de diagnostico por imagen como laResonancia Magnética con contraste.

La cirugía reductora mamaria puede estar indicada en alteraciones relacionadas con un gran volumen mamario comopueden ser: problemas posturales, procesos dolorosos de pared torácica y mamarios, esfuerzo respiratorio exagerado quepuede inducir compromiso pulmonar, intertrigo en pliegues inframamarios, asimetría mamaria, problemas psicológicos etc.

Se han descrito varias técnicas quirúrgicas, pero básicamente consiste en resecar tejido mamario y piel, recolocando elcomplejo pezón-areola. Se realiza una incisión en forma de T invertida con una parte vertical desde el pezón hacia abajo yotra horizontal que va a lo largo del pliegue inframamario. En la mamografía, en proyección OML se verá desplazamiento in-ferior del tejido mamario, con una configuración anillada o retorcida, así como angulación o elevación del pezón, y en-grosamiento dérmico en la incisión vertical entre el pezón y el pliegue inframamario. En proyección CC y OML se pueden verbandas densas resultantes de fibrosis en localización retroareolar, así como redistribución y asimetrías atípicas o focales deltejido mamario (Fig. 12 a y b, pág. 150), (16).

Tumores poco frecuentes

Incluiremos aquí los sarcomas, linfomas y metástasis.

Sarcomas

Son tumores malignos originados en el estroma mamario. Son raros, constituyendo menos de un 1% de todos los tumoresmalignos de la mama. Aparecen entre 45 a 55 años. Incluyen formas mas diferenciadas como el fibro, angio y liposarcomas,o sarcomas de células muy inmaduras en los que se puede presentar tejido cartilaginoso u óseo (Fig. 13, pág. 151).

Clínicamente se presentan como grandes masas con rápido crecimiento del tamaño mamario, casi simulando un procesoinflamatorio, y con distorsión del contorno mamario (14). Son masas móviles y no adheridas. 1

Mamográficamente aparecen como grandes nódulos redondeados o lobulados bien definidos y densos (18). Metasta-tizan por vía sanguínea, generalmente a pulmón.

Diferenciamos el angiosarcoma por sus distintas características clínicas y radiológicas. Es una lesión maligna muy rara(0,04% de todos los tumores malignos de mama). Tiene muy mal pronóstico. Puede aparecer a cualquier edad aunque esmás frecuente en mujeres jóvenes. Puede también aparecer tras radioterapia. La enfermedad bilateral suele ir asociada aembarazo. Los signos clínicos son inespecíficos, como masa indolora o aumento difuso mamario. El signo más especificoque es la coloración rojo violácea o azul de la piel adyacente que sólo ocurre en el 17-35% de los casos.

En las mamografías los hallazgos son variables, puede aparecer como una masa de contornos mal definidos o lobula-dos, y no se asocian microcalcificaciones ni espiculaciones. Un 35% pueden tener mamografía negativa. A causa de su granvascularización puede ocurrir una hemorragia tras la biopsia. Tienden a una rápida diseminación metastásica (9).


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Tumor Phillodes

Tumor potencialmente maligno que se diferencia de los sarcomas por contener estructuras de tejido epitelial. Repre-senta menos de un 1% de los tumores mamarios.

La gran proliferación de sus elementos epiteliales y del estroma, produce elongación y distorsión de los conductos, queoriginan hendiduras o grietas y espacios quísticos dentro del tumor. Aparece entre los 30 y 50 años. La mayoría de estas le-siones son benignas, pero la diferenciación entre benignidad o malignidad sólo es posible mediante estudio histológico,valorando actividad mitótica, atipia celular, celularidad, crecimiento del estroma y características de los bordes (8,3).

Estos tumores pueden ser localmente invasivos y recurrir si no se extirpan adecuadamente, siendo las recurrencias enocasiones más agresivas que el tumor original. Si metastatiza lo hace por vía hematógena y no por vía linfática. Las metás-tasis de tumor phillodes se comportan igual que los sarcomas.

Se presenta como una masa de crecimiento rápido, de contornos lisos o lobulados y con cierta movilidad. En mamografíason indistinguibles de otras lesiones mamarias bien delimitadas, no tiene espiculaciones ni microcalcificaciones, y se distinguenpor su gran tamaño (Fig. 14, pág. 151). Ecográficamente es idéntico a los fibroadenomas, bien delimitado. A veces puedenvisualizarse zonas quísticas.

El tratamiento de elección es escisión amplia y si recurre se debe realizar mastectomía.

Linfoma

El linfoma primario de mama es muy raro, 0, 1-0, 5%. Es más frecuente la afectación secundaria, y la distinción entre ellosse basa en que la forma primaria requiere para su diagnóstico tejido mamario normal alrededor de un foco de linfoma en unapaciente sin ninguna otra evidencia de afectación sistémica por este proceso (18).

A la exploración puede presentarse como una masa palpable no dolorosa.

Los hallazgos mamográficos del linfoma no son específicos, y además no hay ningún signo radiológico que distinga ellinfoma primario del secundario (18). El hallazgo más común es la presencia de un nódulo o masa y menos frecuentementevarias masas o nódulos, no calcificados, de contorno circunscrito, ovoide o lobulado, o incluso poco definido, y casi nuncaespiculado (10) (Fig. 15 a, b y c, págs. 152 y 153).

Menos frecuentemente se han descrito como asimetrías de densidad en combinación con engrosamiento de la piel. Siexisten además grandes adenopatías axilares o torácicas hay que descartar siempre la posibilidad del linfoma generaliza-do (3), y puede aparecer linfedema y patrón intersticial con engrosamiento de piel por obstrucción al drenaje linfático (18).

Generalmente es unilateral, aunque puede ser bilateral. Ecográficamente aparece como una masa hipoecoica in-específica altamente vascularizada (19).

Metástasis

En la mamografía la mayoría de las lesiones metastásicas simulan nódulos benignos como quistes o fibroadenomas. Lasmetástasis en mama son únicas en un 85%, unilaterales en un 75%, y con predilección por los CSE. Excluyendo las metás-tasis de carcinomas de mama contralaterales y el grupo de linfomas, la mayoría de las metástasis provienen de melanoma,carcinoma bronquial, carcinoma de ovario, riñón y sarcomas de partes blandas (11, 12).

Aparecen en la mamografía como uno o múltiples nódulos bien definidos, redondeados (Fig. 16, pág. 153), o lobulados,con rápido crecimiento entre mamografías secuenciales.

Deben sospecharse también cuando encontramos un nódulo bien definido, localizado en la grasa subcutánea y no enla propia glándula mamaria, o cuando su localización es inusual o excéntrica. Las lesiones metastásicas generalmente nose acompañan de cambios en la piel o espículas por la ausencia de reacción desmoplásica (13). Muy pocas veces seacompañan de microcalcificaciones (si en las metástasis del carcinoma de ovario, o del carcinoma medular de tiroides)(12). La citología es de utilidad para diferenciar las metástasis del carcinoma de mama primitivo.


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Todas las lesiones tumorales mamarias descritas en este capitulo requieren diagnóstico histológico definitivo.

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ANEXO I.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO

7.1.- ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

7. 1. 1. MAMOGRAFIA: IMÁGENES Y CATEGORÍAS MAMOGRÁFICAS

La mamografía es la técnica de imagen utilizada habitualmente para detectar un carcinoma de mama clínicamente ocul-to. Aproximadamente 80-85% de todos los cánceres de mama pueden detectarse sólo por mamografía. El examen físico puededetectar 18-25% de los cánceres de mama. Una combinación del examen físico y la mamografía puede mejorar la detec-ción hasta un 90-95%. El 5% restante que no se detecta está constituido por lesiones difusas, infiltrativas, que no forman masa.Examen físico y mamografía deben correlacionarse, puesto que un carcinoma puede estar oculto por un tejido glandular den-so en la mamografía. Por lo tanto, una masa palpable en una paciente con una mamografía negativa debe ser investigadacon ultrasonido y estudio citológico o histológico.

La pauta de actuación en este programa es la siguiente: Se realiza una mamografía bilateral en doble proyección (crá-neo-caudal y oblicua-medio-lateral) en la primera vuelta, y proyección única (oblicua medio lateral) en vueltas sucesivas.

Se hace una doble lectura: una primera lectura por parte del médico o radiólogo de la unidad, y una segunda lectura in-dependiente, del radiólogo de referencia. Ambas deben ser ciegas; en caso de no-coincidencia se establece un consensoentre ambos.

Los resultados de las mamografías pueden tener las siguientes categorías:

1. - NO REALIZADA.2. - NORMAL:

2.1. - NORMAL GRASA.2.2. - NORMAL DENSA.

3. - BENIGNA.4. - PROBABLEMENTE BENIGNA.5. - PROBABLEMENTE MALIGNA.6. - MALIGNA.

Las categorías son cada uno de los conceptos o jerarquías que se establecen desde la normalidad hasta el cáncer demama.

Para la clasificación de los estudios mamográficos en categorías se emplea un sistema de lectura basado en la des-cripción de las imágenes que comprende los siguientes términos:

01. - NÓDULO / MASA.02. - DESESTRUCTURACIÓN03. - CALCIFICACIONES.04. - ASIMETRÍA.05. - ALTERACIONES PIEL / PEZON.06. - COMBINADAS / MULTIPLES.07. - OTRAS08. -MISCELÁNEA

En el apartado “OBSERVACIONES” se puede recoger cualquier anotación que el sistema de lectura no contemple.

La situación en las mamas se indica sobre el siguiente esquema anotando sobre el mismo el número o números corres-pondientes a la descripción de las imágenes encontradas.

Indice

39

A continuación se definen los términos utilizados en la descripción:

01. - NÓDULO / MASA

Son lesiones ocupantes de espacio que pueden ser vistas en dos proyecciones. El nódulo es concreto, de pequeñotamaño y se puede individualizar de cuanto le rodea. La masa es de gran volumen. El límite de tamaño para considerar unalesión nódulo o masa puede establecerse arbitrariamente en 2 cm. (diámetro máximo del T-1).

02. - DESESTRUCTURACIÓN

Alteración de la estructura o distribución armónica de las partes que forman un cuerpo. Se refiere fundamentalmente alos elementos fibrilares. Una forma de alteración de estructura es la estrella. Se describe con este nombre por su similitudcon la figura de una estrella. Consiste en una imagen con rayos que confluyen en un punto distinto del pezón.

03. - CALCIFICACIONES

Transformación que sufren los tejidos por depositarse en ellos sales de calcio. Estos depósitos son visibles e identifica-bles en las mamografías, aun siendo de un tamaño mínimo, mensurable en micras.

04. - ASIMETRÍA

La asimetría es la falta de simetría. Consideramos la simetría como una armonía de posición entre las partes o puntossimilares, unos respecto a otros y con referencia a un punto, línea o plano determinado. Se refiere fundamentalmente al teji-do fibroglandular.

Siguiendo este concepto valoramos la simetría de densidad radiológica colocando las proyecciones de las mamas de for-ma que una sea la imagen en espejo de la otra, y analizamos la distribución de las densidades en cada proyección comparandoambas mamas.

05. - ALTERACIONES PIEL / PEZÓN

Alterar es cambiar la esencia o forma de una cosa. Analizamos sobre todo el cambio en el espesor o grosor de la piel ydel pezón, estudiados de forma comparativa, así como la retracción, hundimiento o alteración en su contorno.

Para relacionar o individualizar las lecturas anteriores (01- Nódulos; 02- Desestructuración; 03- Calcificaciones; 04-Asimetría; 05- Alteraciones piel / pezón) además de estos códigos deben utilizarse los siguientes:

Indice

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06. - MULTIPLES / COMBINADAS

Se utilizará cuando las lesiones descritas se den conjuntamente o en íntima relación y sean de la misma categoría.También cuando sean múltiples y de las mismas características. No debe utilizarse para relacionar dos categorías diferen-tes.

07. - OTRAS

Se utilizará siempre que se quiera señalar cualquier alteración, de las mencionadas en el sistema de lectura, que no ten-ga ninguna relación con la descripción que ha originado la categoría.

O8.- MISCELÁNEA

• Artefactos producidos por cremas, pomadas, etc.

• Prótesis de mama.

• Cuerpos extraños.

• Cistosarcomas.

• Sarcomas.

• Linfomas.

• Metástasis de otros tumores no mamarios.

Para consignarlos en el sistema de lectura es necesario conocer previamente el diagnóstico (linfomas, metástasis, etc.)

OBSERVACIONES

Texto libre. Se anotarán las excepciones, no contempladas en la lectura.

Las categorías en que se clasifican las mamografías son las siguientes:

CATEGORÍA 2. “NORMAL”:

Dada la dificultad que existe para definir la normalidad, designaremos como “NORMAL” la mama en la que la exploraciónactual no muestre signos de patología. Consideramos signos de patología los que conforman la descripción o lectura dela mamografía, a saber: Nódulo o masa, desestructuración, calcificaciones, asimetría y alteraciones de la piel o delpezón, en el sentido en que se definen dentro de las categorías benigna, probablemente benigna, probablemente malignay maligna.

CATEGORÍA 2.1. - “NORMAL GRASA”:

Se refiere a una mama con constitución grasa importante o con tejido glandular escaso, transparente, de tal forma quedifícilmente podría enmascarar nódulos o alteraciones de la densidad.

CATEGORÍA 2.2. -’NORMAL DENSA”:

Incluye cualquier mama normal con parénquima visible, de tipo homogéneo, macro o micronodular o parcheado, que po-dría enmascarar nódulos o alteraciones de la densidad.

Los términos utilizados “grasa” y “densa” se refieren a la densidad radiológica de la grasa y del agua, con la misma sig-nificación que tienen en la radiología clásica. La separación en estas categorías está justificada por la menor sensibilidad quetiene la mamografía en mamas densas.

NÓDULOS EN LA CATEGORÍA “NORMAL”:

01. - Ganglios linfáticos intramamarios o axilares, que por su morfología y tamaño se consideran normales.

01. - Verrugas o lesiones de la piel, identificadas si es posible con señal metálica.

Indice

41

DESESTRUCTURACIÓN EN LA CATEGORÍA “NORMAL”:

02. - Estrellas, producidas por superposición de estructuras.

CALCIFICACIONES EN LA CATEGORÍA “NORMAL”:

03. - Las calcificaciones siguientes: vasculares, microquísticas, dérmicas y cicatriciales.

ASIMETRÍAS EN LA CATEGORIA”NORMAL”:

04. - Asimetrías producidas por parénquima normal. Se observan en el 3% de las mamas normales. Son asintomáticas,no palpables, con tejido graso en su interior y situadas en cuadrantes supero externos o subareolares.

04. - Asimetría vascular, no asociada a otros signos.

04. - Asimetría de volumen, no asociada a otros signos.

ALTERACIONES DE PIEL / PEZÓN EN LA CATEGORÍA”NORMAL”:

05.- Secuelas cicatriciales.

CATEGORÍA 3. - “BENIGNA”:

NODULOS / MASAS EN LA CATEGORIA “BENIGNA”:

01. - Densidad agua: Incluimos aquellos nódulos que presenten las características siguientes:

- Menores de cinco milímetros de diámetro máximo.

- Densidad baja, homogénea y transparente.

- Contorno nítido en todas las proyecciones.

01. - Los nódulos que en la ecografía son quistes. En la primera vuelta no deben incluirse, a menos que exista una ex-ploración ecográfica anterior. Deben cumplir los siguientes criterios:

- Anecóico.

- Contorno nítido.

- Refuerzo posterior.

01. - Densidad de grasa: Hamartoma, lipoma, galactocele y quiste oleoso.

03. - Densidad cálcica: Fibroadenomas calcificados, identificados por la morfología característica de la calcificación.

DESESTRUCTURACION EN LA CATEGORIA “BENIGNA”

02. - Alteración de estructura debida a traumatismo o infección, “acompañada de clínica y no como secuela cicatri-cial.”

CALCIFICACIONES EN LA CATEGORIA “BENIGNA”:

03. - Las calcificaciones siguientes, cada una de las cuales muestra un aspecto radiológico característico:

- Quísticas

- Granulomas a cuerpos extraños.

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42

- Ductales o periductales con morfología benigna.

- Leche de calcio en quistes.

03. - Microcalcificaciones dispersas, bilaterales, homogéneas, esféricas y con tendencia a distribución simétrica, queno forman grupos.

ASIMETRIA. EN LA CATEGORIA “BENIGNA”:

04. - Asimetrías del parénquima. La asimetría debe cumplir los siguientes requisitos:

- Asintomática y no palpable

- Plana, no volumétrica.

- Igual densidad que el resto del parénquima.

- Contiene tejido graso en su interior.

- “En situación distinta a la mencionada para la categoría normal”

Si no cumple todas las condiciones anteriores, hay que sospechar patología subyacente.

ALTERACIONES DE PIEL / PEZÓN EN LA CATEGORÍA “BENIGNA”:

05. - Engrosamiento de la piel, por edemas generalizados, infecciones, traumatismos, y alteraciones generales o lo-cales de causa dermatológica.

CATEGORÍA 4. - “PROBABLEMENTE BENIGNA”:

NÓDULOS EN LA CATEGORÍA “PROBABLEMENTE BENIGNA”:

01. - Nódulos mayores de 0,5 cm., redondos, ovales o lobulados, de contorno nítido, visible total o parcialmente.

01. - “Nódulo de cualquier tamaño situado en el interior de un quiste o conducto galactóforo. No pueden ser in-cluidos en una primera lectura, a menos que exista una exploración previa: ecografía, neumoquistografía o galac-tografía”.

CALCIFICACIONES EN LA CATEGORIA “PROBABLEMENTE BENIGNA”:

03. - Microcalcificaciones formando grupos. Se consideran caracteres de benignidad:

- Forman grupos poco numerosos.

- Esféricas.

- Homogéneas en forma, tamaño y densidad.

- Contornos definidos y regulares.

- Pueden ser bilaterales.

- Estables o se reabsorben de modo espontáneo.

ASIMETRIAS EN LA CATEGORÍA “PROBABLEMENTE BENIGNA”:

04. - Asimetrías de parénquima que no cumple las condiciones expuestas en las incluidas entre las alteraciones benig-nas:

- Cuando se asocian a clínica o son palpables.

Indice

43

- Situación en cuadrantes internos.

04. - Dilatación ductal asimétrica (morfología tubular desde el pezón, que no coincide siempre con aumento de la luz duc-tal).

CATEGORÍA 5. - “PROBABLEMENTE MALIGNA”:

NODULOS EN LA CATEGORIA “PROBABLEMENTE MALIGNA

0 1. - Nódulos de cualquier tamaño, alta densidad y contorno espiculado mal definido, irregular, polilobulado, con extensiónen forma de cola de cometa.

DESESTRUCTURACIÓN EN LA CATEGORÍA “PROBABLEMENTE MALIGNA”:

02. - Alteración de la estructura en forma de estrella.

CALCIFICACIONES EN LA CATEGORIA “PROBABLEMENTE MALIGNA”:

03. - Microcalcificaciones. Se consideran caracteres de malignidad:

- Tendencia a formar grupos numerosos.

- Contornos irregulares, vermiformes o ramificados.

- “Granulares” con un tamaño de la partícula inferior a 0’5 mm.

- Heterogéneas en la forma, tamaño y densidad.

- Cambiantes y no se reabsorben espontáneamente.

- Asociadas o no a tumor o a densidad tumoral.

ASIMETRÍA EN LA CATEGORÍA “PROBABLEMENTE MALIGNA”:

04. - Densidad asimétrica tumoral, volumétrica, de mayor densidad que el resto del parénquima, con síntomas clínicos,palpable y asociada a microcalcificaciones o alteraciones de estructura.

CATEGORÍA 6. - “MALIGNA”:

NÓDULO / MASA EN LA CATEGORÍA “MALIGNA”:

01. - Nódulo / Masa de contornos espiculados, irregulares, polilobulados, mal definidos, con espículas largas o cortas, quese asocia a:

03. - Microcalcificaciones con caracteres de malignidad.

05. - Engrosamiento y retracción de la piel.

05. - Retracción del pezón.

05. - “Retracción del músculo pectoral

ASIMETRÍA EN LA CATEGORÍA “MALIGNA”

04. - Densidad asimétrica tumoral asociada a

02. - Alteración de la estructura.

03. - Microcalcificaciones con caracteres de malignidad.

Indice

44

05. - Engrosamiento y retracción de la piel.

05. - Retracción del pezón.

ALTERACIONES DE PIEL / PEZÓN EN LA CATEGORÍA “MALIGNA”.

05. - Síndrome de piel de naranja asociado a tumor, masa o densidad tumoral, asociado o no a signos clínicos de infla-mación y adenopatías axilares.

05. - Eczema del pezón, asociado a masa, tumor o microcalcificaciones con caracteres de malignidad.

Las formas de presentación conocidas como “carcinoma inflamatorio” y “Paget de mama”, a las que se refieren los dosúltimos apartados (05), pueden ser más evidentes por la clínica que por los signos radiológicos.

7.1.2. - CONDUCTA QUE GENERA LA MAMOGRAFIA.

CATEGORÍAS 2.1, 2.2 y 3:

“Las categorías 2.1, 2.2, y 3 (“normal grasa”, “normal densa” o “benigna”) no necesitan ningún tipo de seguimien-to precoz, examen complementario o prueba adicional. Deben revisarse mediante “Citación normal” en el inter-valo de cribado que se determine, a menos que experimenten algún cambio o hallazgo al examen físico, que indiqueuna nueva exploración mediante mamografía. “

En la categoría 3 están incluidos pequeños nódulos, cuyo contorno nítido debe demostrarse en dos proyecciones, re-curriendo a compresión localizada y ampliación, cuando el nódulo contacta con el tejido fibroglandular y este borra parcial-mente el contorno, o cuando existe la mínima duda sobre la nitidez del contorno.

Es de gran utilidad preguntar a la paciente si se le han practicado mamografías anteriormente y, en caso afirmativo, in-vestigar en ellas la existencia del nódulo problema y su estabilidad.

La necesidad de la ecografía para diagnosticar los quistes hace que la mayoría de los incluidos en la categoría 3 procedande la categoría 4 (grupo de nódulos probablemente benignos), tras el estudio ecográfico. A esta misma situación se llega através de la punción-evacuación del liquido de un quiste y posterior estudio con inyección de aire.

CATEGORÍA 4:

La conducta común para las lesiones incluidas en esta categoría(“probablemente benigna”) es la ecografía,pruebas adicionales tales como compresión o magnificación y cita precoz para estudio de estabilidad. En casode inestabilidad durante el seguimiento o cuando las pruebas adicionales realizadas, no sean determinantes se deberealizar estudio citológico o histológico”.

La conducta común para las lesiones incluidas en esta categoría (“probablemente benigna”) es la “Cita precoz”, con mamo-grafía a los 6, 12, 24 y 30 meses. No obstante, se deben hacer las siguientes matizaciones:

En el estudio de los nódulos incluidos en la categoría 4 pueden ser necesarias pruebas adicionales (compresión local y/oampliación), para obtener datos precisos sobre el contorno y densidad del nódulo problema.

Se recomienda preguntar a la paciente si le han practicado mamografías anteriores y existe la posibilidad de realizar unestudio comparativo con ellas, para investigar la presencia y estabilidad del nódulo.

La ecografía es la prueba para el diagnóstico de los quistes, y una vez diagnosticados (para lo que deben cumplir los cri-terios descritos), pasan a la categoría 3: Nódulos benignos.

Los nódulos sólidos, no palpables, mayores de 0, 5 cm. de diámetro aproximadamente, constituyen el limite entre las cate-gorías 3 y 4, y pueden someterse a seguimiento cada seis meses, procediendo al estudio citológico o histológico en caso deinestabilidad durante el seguimiento.

Los nódulos sólidos palpables deben investigarse con estudio citológico o histológico.

Indice

45

Las microcalcificaciones que cumplen los criterios de benignidad deben someterse a seguimiento cada seis meses, du-rante un periodo de dos años y medio, practicando la biopsia en caso de inestabilidad durante el seguimiento.

Las asimetrías de parénquima deben estudiarse con pruebas adicionales (compresión local o ecografía en caso de pal-pación dudosa) y cuando no cumplen los requisitos descritos para ser consideradas como parénquima, se someten aseguimiento. Si muestran inestabilidad durante el seguimiento, se biopsian.

CATEGORÍA 5:

“En la categoría 5 (“probablemente maligna”) se recomienda investigar los nódulos mediante estudio citológi-co o histológico, cualquiera que sea su tamaño”.

Las imágenes de estrella que se muestren en las dos proyecciones deben ser sometidas a biopsia quirúrgica, ya que suestudio actual mediante PAAF o biopsia de cilindro con aguja, “Core-NeedIe Biopsy” (CNB) no es seguro en caso de nega-tividad.

En las microcalcificaciones sospechosas de malignidad, por cumplir alguno de los criterios antes descritos, es imprescindibleel estudio ampliado con microfoco. Cuando están agrupadas puede realizarse la biopsia mediante obtención de cilindros (CNB)o quirúrgica, recomendando ésta última cuando las microcalcificaciones están diseminadas.

Las asimetrías palpables, de tipo tumoral, deben investigarse también con estudio citológico o histológico.

CATEGORÍA 6:

“Finalmente, en la categoría 6 (“maligna”) se obtendrán biopsias de cilindros con aguja (CNB), cuando la pacienteno tenga que ser intervenida, o se haya diferido la intervención quirúrgica para comenzar con quimioterapia y/o ra-dioterapia”.

Todas estas recomendaciones pueden ser variadas, y se hacen sobre la base de nuestras disponibilidades y medios ac-tuales. Es previsible que los avances en la tecnología y la adquisición de los mismos para el Programa hagan cambiar algunasde las actitudes que actualmente se recomiendan.

7.1.3. - ECOGRAFIA

La ecografía sirve para diferenciar la naturaleza sólida o líquida de un nódulo mamario. No distingue benignidad de ma-lignidad y tampoco detecta microcalcificaciones, por lo que la ecografía no sirve para realizar cribado en un programade prevención de cáncer de mama.

La utilización de la ecografía dentro del Programa será la siguiente:

- Diferenciar la naturaleza sólida o quística de un nódulo

- Valorar una masa palpable en una mama densa o en el seno de una densidad asimétrica.

- Valorar masas o nódulos que pueden no haber sido incluidos en la mamografía por su situación, o por encontrarseen la pared torácica post mastectomía.

- En el estudio de mastitis en fase aguda, para localizar abscesos, en mamas que no pueden ser comprimidas.

- La ecografía es un método útil en los procedimientos intervencionistas, para guiar las agujas en la práctica de PAAFy también en la obtención de cilindros con agujas gruesas. Controla la evacuación total de un quiste, y sirve para colocaciónde drenajes y señalizaciones con arpones en lesiones que sean bien visibles en ecografía.

Ante una masa palpable que no pueda demostrarse en la ecografía como quística, se debe considerar sólida y pro-ceder a su estudio citológico o histológico.

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46

ANEXO II

FICHA DE LECTURA

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48

NORMAL

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49


50

Fig. 1. Normal grasa. Escaso tejido fibroglandular. Dificilmente podría enmascarar una lesión.

Fig. 2 a. Normal densa. Tejido fibroglandular pseudonodular. Menor sensibilidad de la mamografía para detectar lesiones.


51

Fig. 2 b. Abundante tefido fibroglandular que puede ocultar neodensidades, opacidades y nódulos.

Fig. 3. Ganglio intramamario con

mueca hiliar y centro radiolucente (fecha).


52

Fig. 5. Magnificación en ganglio intramamario que muestra el centro graso radiolucente (flecha).

Fig. 4. Ganglio axiliares de grantamaño, con centro graso.


53

Fig 6. Adenopatia axiliar densa y de gran tamaño,metastásica. Edema de mama

Fig. 7. Adenopatia axilar metastásica (cabezade flecha), por cáncer de mama ( flechas)


54

Fig. 8. Lesión de piel, verruga.

Contorno nítido con halo.

Fig. 9. Lesión de piel ampliada y marcadacon bario. La lesión corresponde a la que semuestra en la figura 8.


55

Fig. 10 a. Quiste sebáceo.

Fig. 10 b. Quiste sebáceo, proyección tangencial magnificada.


56

Fig. 11 a. Imagen de superposición de estructuras que simula un nódulo espiculado (flecha).

Fig. 11 b. Comprensión local con desaparición de la imagen anterior.


57

Fig. 13. Imagen ampliada que muestra calcifica-ciones vasculares en línea, en la que se apreciala imagen del vaso.

Existe además un grupo de calcificaciones dérmi-cas (flecha).

Fig. 12. Calcificación vascular.


58

Fig. 14. Calcificaciones de glándulas sebáceas diseminadas en ambas mamas.

Fig. 14 b. Detalle ampliado de calcificacionesdérmicas en la axila.


59

Fig. 15. Calcificaciones amorfas secundarias a cirugía y radioterapia. Engrosamiento de la piel. Proyección magnificada.

Fig 16. Calcificaciones microquísticas. Proyección magnificada.


60

Fig. 17. Densidad asimétrica por tejido fibroglandular en la axila (flechas).

Fig. 18. Asimetrría vascular por trombosis en la vena axiliar.


61

Fig. 19. Asimetría de volumen postquirúrgica

(Resección en mama derecha y calcificación distrófica):

Proyección Oblicua Medio Lateral

BENIGNA

Indice

62

CATEGORÍA 3. “BENIGNA” Indice

63

Fig. 1. Calcificaciones debidas a mastitis de células plasmáticas que podríamos considerarlas normales o benignas.

Fig. 2. Nódulo probablemente benigno (1º) que tras realizar un PAAF con evacuación del liquido e inyección de aire (2º), ob-servamos que se trata de un quiste. En las próximas revisiones, la categoría será “Benigna”.


64

Fig. 3 a. Nódulo de baja densidad y contorno parcialmente borrado por el tejido fibroglandular. (flechas). Proyeeciónmagnificada.

Fig. 3 b. Imagen ecográfica, quiste.


65

Fig. 4. Imagen ecográfica de nódu-lo sólido probablemente benigno.

Fig. 5. Dos nódulos mamarios, uno en cada mama, de contorno nitido y diámetro superior a 5 mm. Uno de ellos con calcificacioneses un fibroadenoma y se considera benigno (flecha) y el otro debe considerarse probablemente benigno.


66

Fig. 6. Nódulo densidad agua típicamente benigno pormamografía.

Fig. 7. Hamartoma. Obsérvese la combinación de densidad agua y densidad grasa limitadas por una cápsula


67

Fig. 8 a. Lipoma en masa grasa. Observar la fina cápsula(flechas).

fig. 8 b. Limoma en mama densa. Distorsión delparenquima circundante.


68

Fig. 9. Galactocele: Nivel que limita las densidades deagua.

fig. 10. Quiste oleoso, tras biopsia por microcal-cificaciones (flechas)


69

Fig. 11. Desestructuración postquirúrgica del parénquima (flechas).

Fig. 12 a. Fibroadenoma calcificado en mama grasa.


70

Fig. 12 b. Fibroadenoma calcificado en mama densa.

Fig. 13. Necrosis grasa postraumatica: liponecrosis macroquística bilateral.


71

Fig. 14. Granulomas calcificados debido a suturas quirúrgicas (cabezas de flechas).

Fig. 15. Calcificaciones ductales en la mastitis de célulasplasmáticas.


72

Fig. 16 a. Leche de calcio en quiste: Proyección CC, observar el aspecto borroso (flechas).

Fig. 16 b. Leche de calcio en quiste: Proyec-ción Lateral: Típica forma en semiluna (flechas).


73

Fig. 17. Microcalcificaciones dispersas bilateralesbenignas.

Fig. 18 a. Asimetría sin cambios durante más de dos años (93/95), proyección OML (cabezas de flechas).


74

Fig. 18 b. Asimetría sin cambios durante más de dos años (93/95) proyección CC (cabezas de flecha)

Fig. 19 a. Asimetría postquirúrgica.


75

Fig. 19 b. Ecografía de la lesión de la figura 19 a. Se realiza biopsia de cilindro con aguja del 14G (3 pases): Granuloma a cuerpoextraño (material de sutura).

Fig. 20 a. Secuelas postquirúrgicas: proyección OML, mostrando asimetria de densidad en mama izquierda, (artefactos que simulancalcio en mama derecha).

Fig. 21. Engrosamiento difuso de la piel. Abceso retroareolar secundario a mastitis.


76

Fig. 20 b. Secuelas postquir´rgicas: proyección CC, mostrando retracción y engrosamiento de la piel.


77

Fig. 22. Fibroadenoma: asociación de nodulo y calcificaciones características de fibroadenoma.

Fig. 23. Múltiples nódulos bilaterales. Quistes diagnosticados con ecografía.


78

Fig. 24. Fibroadenoma calcificado coincidente con calcificaciones vasculares y liponecrosis microquísticas.

PROBABLEMENTE

BENIGNA

Indice

79

CATEGORÍA 4. ”PROBABLEMENTE BENIGNA” Indice

80

Fig. 1 a. Nódulo de contorno bien definido

Fig. 1 b. La ecografía demuestra naturaleza sólida de la lesión. Citología sospechosa de malignidad (falso positivo). Diagnósticohistológico de fibroadenoma.


81

Fig. 2 a. Nódulo de contorno parcialmente no visible con unacalcificación central tenue. Otro nódulo de pequeño tamañojunto a él (flecha).

Fig. 2 b. La ecografía demuestra naturaleza sólida de lalesión, absorción y la calcificación. Diagnóstico citológicopor punción esterotáxica de Granuloma. Seguimiento demás de dos años sin cambios.


82

Fig. 3. Ampliación de nódulo de contorno lobulado. Diagnostico citológico por punción estereotáxica de fibroadenoma. Seguimientode más de tres años sin cambios.

Fig. 4. Papiloma intraquistico demostrado por ecografía.


83

Fig. 6. Microcalcificaciones de forma redondeada, de pequeño tamaño, muy numerosas en un segmento de la mama, de la mismaforma, pero distinto tamaño y densidad, formamdo múltiples agrupaciones de 4-6 elementos. Resultado histológico de benignidad,microcalcificaciones en atrofia ductal y lobulillar.

Fig. 5. Grupo de 8 microcalcificaciones de la misma forma, tamaño y densidad seguido durante más de tres años sin modificaciones.


84

Fig. 7. Area de microcalcificaciones de forma y tamaño heterogéneo, amorfas, bien definidas, groseras, de densidad homogénea,tamaño de la particula: 1 mm. Citologia estereotáxica benigna. No se observarón cambios en 3 años de seguimiento.

Fig. 8 a. Grupo de microcalcificaciones groseras, amorfas, heterogéneas, junto con otras de densidad inferior y forma lineal (flechas)


85

Fig. 8 b. En control de seis meses se detecta aumento de las partículas (flechas). Diagnóstico histológico de microcalcificaciones enquiste, fibrosis y hialinosis.

Fig. 9 a. Mamografía normal, previa a THS.


86

Fig. 9 b. Asimetría de densidad que aumenta en seismeses en pacientes con THS. Palpación y ecografia nega-tiva. Seguimiento posterior sin cambios.

Fig. 10 a. Asimetría de densidad palpable en cuadrante infero-interno (cabezas de flechas).


87

fig. 10 b. La ecografiía en la asimetría e la figura 10a muestra una masa. Citología positiva àra celulas malignas. Diagnóstico histológico:CDT-T2, NO

Fig 11 a. Patrón ductal asimétrico


88

Fig 11 b. La galactografía del caso 11 a demuestra dilatación y papiloma intraductal, comprobado por histiología.

Fig. 12. Múltiples nódulos bilaterales en pacientes con THS. Quistes en ecografía.


89

Fig. 13. Calcificaciones dispersas bilaterales

Fig. 14 a. Nódulo elíptico, bien definido, de 9 mm dediámetro (Flecha)


90

Fig. 14 b. Control de seis meses del nódulo de la figura 14a.Crecimiento evidente de la lesión. Diagnóstico histológicoCDI de 14 mm (Flecha)

Fig. 15 a. Grupo de microcalcificaciones con estabilidad en dos años (flecha)


91

Fig. 15 b. Evolución de las microcalcificaciones de la figura 15a. Cambios después de un largo periodo de estabilidad (flecha). Diag-nóstico histológico: CDI de 12 mm

Fig. 16 a. Nódulo de 9 mm, redondo, ligeramente lobulado.


92

Fig. 16 b. Ecografía indeterminada, no pudiendo establecernaturalez sólida o líquida de la lesión

Fig. 16 c. Neumoquistografía estereotáxica con relleno incompleto de aire. Aspirado de color rojo oscuro. Diagnóstico citológicosospechoso de malignidad.


93

Fig. 17 a. Asimetría ed densidad no palpable, alargada, visible solamente en proyección oblicua.

Fig. 17 b. La ecografía revela un nódulo que es pun-cionado mediante control ecográfico, siendo el diag-nóstico citológico positivo para células malignas. Diag-nóstico citológico: CDI de 10 mm

PROBABLEMENTE

MALIGNA

Indice

94

Indice

95

Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras de la categoría probablemente maligna son carcinomas his-tológicamente comprobados.


96

Fig. 1 a. Masa espiculada. La masa es muy evidente en la proyección CC.

Fig. 1 b. La lesión en la proyección OML es menosperceptible (flecha)


97

Fig. 2. Nódulo de contorno irregular.

Fig. 3. Nódulo con “cola de cometa” (flechas). Proyeción ampliada.


98

Fig. 4. Nódulo con espiculación de tipo “borde en cepillo”

Fig. 5 a.Nódulo espiculado areolar: Proyección CC, la espiculación es manifiesta.


99

Fig. 5 b.Nódulo espiculado areolar: ProyecciónOML, la espiculación se aprecia con dificultad (fle-chas)

Fig. 6 a.Nódulo de contorno irregular. Proyección CC.


100

Fig. 6 b.Nódulo de contorno irregular. ProyecciónOML. Adenopatías auxiliares metastásicas

Fig. 7 a.Nódulo espìculado de pequeño tamaño. Proyec-ción OML


101

Fig. 7 b.Nódulo espiculado de pequeño tamaño.Proyección ampliada

Fig. 8.Nódulo de contorno irregular.


102

Fig. 9 a.Nódulo pequeño, parcialmenteo culto por parénquina mamario. Proyección CC.

Fig. 9 b.La compresión local permite ver mejor el contorno espiculado


103

Fig. 10.Nódulo de contorno microlobulado: carcioma mucinoso. Proyección CC.


104

Fig. 11 a.Nódulo de pequeño tamaño y baja den-sidad. Proyección OML (flechas)

Fig. 11 b.Nódulo de pequeño tamaño y baja densidad.La compresión local y ampliación evidencia.


105

Fig. 12.Nódulo e contorno bien definido: carcioma coloide

Fig. 13. Imagen típica de estrella.


106

Fig. 14 a.Estrella de difícil percepción en una mama densa. Proyección CC (flechas)

Fig. 14 b.Estrella confirmada tras compresión localizada y ampliación (flechas)


107

Fig. 15 a.Alteración estructural: carcinoma lobular infiltrante. Proyección OML (flecha).

Fig. 15 b.Proyección CC (fecha)


108

Fig. 15 c.Copresión local que muestra alteración de estructura

Fig. 16 a.Microcalcificaciones probablemente malignas de dificil percepción. Proyección CC (flechas)


109

Fig. 16 b.Microcalcificaciones probablemente malignas. Magnificcación (flechas).

Fig. 17.Microcalcificacionescon caracteres demalignidad


110

Fig. 18.Agrupación de microcalcificaciones heterogéneas

Fig. 19.Agrupación de microcalcificaciones heterogéneas


111

Fig. 20.Microcalcificaciones granulares muy numerosas

fig. 21.Microcalcificaciones de distribuciónsegmentaria en una zona pequeña (flechas).


112

Fig. 22.Microcalcificaciones de distribución seg-mentaria en una zona amplia

Fig. 23 a.Densidad asimétrica, proyección OML (flechas)


113

Fig. 23 b.Densidad asimétrica, proyección CC (flechas)

Fig. 24.Asimetría de aspecto tumoral


114

Fig. 25 a.Asimetría no palpable

Fig. 25 b.Comprensión local


115

Fig. 25 b.Masa hipoecoica visible en ecografía

Fig. 26.Carcionoma bilateral (flechas)

MALIGNA

Indice

116

Indice

117

Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras de la categoría maligna son carcinomas histológicamentecomprobados.


118

Fig.1.Tumor espiculado con retracción de la piel

Fig. 2.Tumor espiculado asociado a microcalcificaciones, con retracción del musculo pectoral


119

Fig. 3.Tumor espiculado con retracción del pezón

Fig. 4.Nódulo espiculado asociado a microcalcificaciones con caracteres de malignidad


120

Fig. 5.Nódulo espiculado, asociado a microcalcificaciones malignas, engrosamiento y retracción de la piel

Fig. 6. Densidad tumoral, alteración de la estructura y microcalcificaciones con caracteres de malignidad, asociado a palpación po-sitiva


121

Fig. 7 a. Densidad asimétrica tumoral asociada a clínica, con palpación de masa de consistencia dura y nodular. Proyección OML

Fig. 7 b. Proyección CC


122

Fig. 8. Carcinoma inflamatorio. Microcalcificaciones con caracteres de malignidad y engrosamiento de piel y pezón, asociado a síntomasde inflamación

Fig. 9 a. Carcinoma inflamatorio. Piel y pezóngruesos con aumento de la trama fibrilar.Proyección OML


123


Fig. 10. Nódulos retroareolares en Paget de mama


124

Foto 1. Carcinoma inflamatorio.

Foto 2. Carcinoma de Paget con eczema de pezón.

MISCELANEA

Indice

125

MISCELANEA Indice

126

Foto 1. Ulceras producidas por la aplicación de una subtancia abrasiva.

Fig. 1. Artefactos producidos por cremas o pomadas enla axila

MISCELANEA Indice

127

Fig. 2. Cuerpo extraño: fragmento de aguja quirúrgi-ca

Fig. 3.Proyectiles intramamarios: perdigones

MISCELANEA Indice

128

Fig. 4. Calcificaciones de suturas en forma denudos

Fig. 5.Fragmentos de arpón

MISCELANEA Indice

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Fig. 6. Marcapasos

Fig. 7. Vaina de Dacron de cateteres Hickman

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Fig. 8. Inyección de silicona

Fig. 9 a. Prótesis submuscular. Proyección OML mostrando la situación (flechas)

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Fig. 9 b. Prótesis submuscular. Proyección CC retirando la prótesis mediante la maniobra de Eklund

Fig. 10 a. Prótesis subglandular. Proyección OML mostrando la situación de la prótesis

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Fig. 10 b. Prótesis subglandular. proyección CC retirando la prótesis mediante la maniobra de Eklund

Fig. 11. Cubierta ed prótesis vacia, tras roturacon pérdida de contenido

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Fig. 12 a. Mamoplásia de reducción, asimetrías, distribución anómala del tejido fibroglandular y nódulos benignos. Proyección OML


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Fig. 13. Osteosarcoma de mama. Formación de matríz ósea y espiculaciones

Fig. 14. Citosarcoma filodes

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Fig. 15 a. Linfoma de mama. Mamografía: mama densa asimétrica

Fig. 15 b. TC: Infiltración difusa del parenquima mamario

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Fig. 15 c. TC: Adenopatias axilares

Fig. 16. Múltiples nódulos, metástasis de sarcoma uteri-no

INDICE DE FIGURAS

CAPÍTULO II. CATEGORÍA 2. “NORMAL”

Fig. 1. Normal grasa. Escaso tejido fibroglandular. Difícilmente podría enmascarar una lesión . . . . . . 50Fig. 2 a. Normal densa. Tejido fibroglandular pseudonodular. Menor sensibilidad de la mamografíapara detectar lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50Fig. 2 b. Abundante tejido fibroglandular que puede ocultar neodensidades, opacidades y nódulos . . . .51Fig. 3. Ganglio intramamario con muesca hiliar y centro radiolucente (flecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51Fig. 4. Ganglios axiliares de gran tamaño, con centro graso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52Fig. 5. Magnificación en ganglio intramamario que muestra el centro graso radiolucente (flecha) . . . . . .52Fig. 6. Adenopatía axiliar densa y de gran tamaño, metastásica. Edema de mama. . . . . . . . . . . . . . . . .53Fig. 7. Adenopatía axilar metastásica (cabeza de flecha), por cáncer de mama (flechas) . . . . . . . . . . . .53Fig. 8. Lesión de piel, verruga. Contorno nítido con halo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54Fig. 9. Lesion de piel ampliada y marcada con bario. La lesión corresponde a la que se muestraen la figura 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54Fig. 10 a. Quiste sebáceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55Fig. 10 b. Quiste sebáceo. Proyección tangencial magnificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55Fig. 11 a. Imagen de superposición de estructuras que simula un nódulo espiculado (flecha) . . . . . . . .56Fig. 11 b. Comprensión local con desaparición de la imagen anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56Fig. 12. Calcificación vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57Fig. 13. Imagen ampliada que muestra calcificaciones vasculares en línea, en la que se apreciala imagen del vaso. Existe además un grupo de calcificaciones dérmicas (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . .57

Fig. 14 a. Calcificaciones de glándulas sebáceas diseminadas en ambas mamas . . . . . . . . . . . . . . . . .58Fig. 14 b. Detalle ampliado de calcificaciones dérmicas en la axila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58Fig. 15. Calcificaciones amorfas secundarias a cirugía y radioterapia. Engrosamiento de la piel.Proyección magnificada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59Fig. 16. Calcificaciones microquísticas. Proyección magnificada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59Fig. 17. Densidad asimétrica por tejido fibroglandular en la axila (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Fig. 18. Asimetría vascular por trombosis en la vena axiliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Fig. 19. Asimetría de volumen postquirúrgica (resección en mama derecha y calcificación distrófica):Proyección Oblicua Medio Lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

CAPÍTULO III. CATEGORÍA 3. “BENIGNA”

Fig. 1. Calcificaciones debidas a Mastitis de células plasmáticas que podríamosconsiderarlas normales o benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63Fig. 2. Nódulo probablemente benigno (12 ) que tras realizar un PAAF con evacuación del liquidoe inyección de aire (22), observamos que se trata de un quiste. En las próximas revisiones,la categoría será “Benigna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63Fig. 3 a. Nódulo de baja densidad y contorno parcialmente borrado por el tejido fibroglandular.(flechas). Proyección magnificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64Fig. 3 b. Imagen ecográfica, quiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64Fig. 4. Imagen ecográfica de nódulo sólido probablemente benigno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65Fig. 5. Dos nódulos mamarios, uno en cada mama, de contorno nítido y diámetro superior a 5 mm.Uno de ellos con calcificaciones es un fibroadenoma y se considera benigno (flecha) y el otro debeconsiderarse probablemente benigno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65Fig. 6. Nódulo densidad agua típicamente benigno por mamografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66Fig. 7. Hamartoma. Obsérvese la combinación de densidad agua y densidad grasa limitadaspor una cápsula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66Fig. 8 a. Lipoma en masa grasa. , Observar la fina cápsula (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67Fig. 8 b. Lipoma en mama densa. Distorsión del parenquima circundante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67Fig. 9. Galactocele: Nivel que limita las densidades de agua y grasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

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Fig. 10. Quiste oleoso, tras biopsia por microcalcificaciones (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68Fig. 11. Desestructuración postquirúrgica del parénquima (flechas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69Fig. 12 a. Fibroadenoma calcificado en mama grasa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69Fig. 12 b. Fibroadenoma calcificado en mama densa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70Fig. 13. Necrosis grasa postraumática: liponecrosis macroquística bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70Fig. 14. Granulomas calcificados debidos a suturas quirúrgicas (cabezas de flechas) . . . . . . . . . . . . . .71Fig. 15. Calcificaciones ductales en la mastitis de células plasmáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71Fig. 16 a. Leche de calcio en quiste: Proyección CC, observar el aspecto borroso (flechas) . . . . . . . . .72Fig. 16 b. Leche de calcio en quiste: Proyección Lateral: Típica forma en semiluna (flechas) . . . . . . . . .72Fig. 17. Microcalcificaciones dispersas bilaterales benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73Fig. 18 a. Asimetría sin cambios durante más de dos años (93/95), proyección OML(cabezas de flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73Fig. 18 b. Asimetría sin cambios durante más de dos años (93/95), proyección CC(cabeza de flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74Fig. 19 a. Asimetría postquirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74Fig. 19 b. Ecografía de la lesión de la figura 19 a. Se realiza biopsia de cilindro con aguja del 14G(3 pases): Granuloma a cuerpo extraño (material de sutura) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75Fig. 20 a. Secuelas post quirúrgicas: proyección OML, mostrando asimetría de densidad enmama izquierda (artefactos que simulan calcio en mama derecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75Fig. 20 b. Secuelas post quirúrgicas: proyección CC, mostrando retracción y engrosamiento de la piel. .76Fig. 21. Engrosamiento difuso de la piel. Abceso retroareolar secundario a mastitis . . . . . . . . . . . . . . .76Fig. 22. Fibroadenoma: asociación de nódulo y calcificaciones características de fibroademona . . . . . .77Fig. 23. Múltiples nódulos bilaterales. Quistes diagnosticados con ecografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77Fig. 24. Fibroadenoma calcificado coincidente con calcificaciones vasculares y liponecrosismicroquísticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

CAPÍTULO IV. CATEGORÍA 4. “PROBABLEMENTE BENIGNA”

Fig. 1 a. Nódulo de contorno bien definido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80Fig. 1 b. La ecografía demuestra naturaleza sólida de la lesión. Citología sospechosa de malignidad(falso positivo). Diagnóstico histológico de fibroadenoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80Fig. 2 a. Nódulo de contorno parcialmente no visible con una calcificación central tenue.Otro nódulo de pequeño tamaño junto a él (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81Fig. 2 b. La ecografía demuestra naturaleza sólida de la lesión, absorción y la calcificación.Diagnóstico citológico por punción estereotáxica de Granuloma.Seguimiento de más de dos años sin cambios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81Fig. 3. Nódulo de contorno lobulado. Diagnóstico citológico por punción estereotáxicade fibroadenoma. Seguimiento de más de tres años sin cambios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82Fig. 4. Papiloma intraquístico demostrado por ecografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82Fig. 5. Grupo de 8 microcalcificaciones de la misma forma, tamaño y densidad seguido durante másde tres años sin modificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83Fig. 6. Microcalcificaciones de forma redondeada, de pequeño tamaño, muy numerosas en un segmento de la mama, de la misma forma, pero distinto tamaño y densidad, formando múltiplesagrupaciones de 4-6 elementos. Resultado histológico de benignidad, microcalcificaciones enatrofia ductal y lobulillar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83Fig. 7. Area de microcalcificaciones de forma y tamaño heterogéneo, amorfas, bien definidas,groseras, de densidad homogénea, tamaño de la partícula: 1 mm. Citología estereotáxica benigna.No se observaron cambios en 3 años de seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84Fig. 8 a. Grupo de microcalcificaciones groseras, amorfas, heterogéneas, junto con otras dedensidad inferior y forma lineal (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84Fig. 8 b. En control de seis meses se detecta aumento de las partículas (flechas).Diagnóstico histológico de microcalcificaciones en quistes, fibrosis y hialinosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85Fig. 9 a. Mamografía normal, previa a THS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

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Fig. 9 b. Asimetría de densidad que aumenta en seis meses en paciente con THS.Palpación y ecografía negativa. Seguimiento posterior sin cambios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86Fig. 10 a. Asimetría de densidad palpable en cuadrante infero-interno (cabezas de flechas) . . . . . . . . .86Fig. 10 b. La ecografía en la asimetría de la figura 10 a demuestra una masa. Citología positivapara células malignas. Diagnóstico histológico: CDl-T2, NO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87Fig. 11 a. Patrón ductal asimétrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87Fig. 11 b. La galactografía del caso 11 a demuestra dilatación y papiloma intraductal,comprobado por histología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88Fig. 12. Múltiples nódulos bilaterales en paciente con T.H.S. Quistes en ecografía . . . . . . . . . . . . . . . .88Fig. 13. Calcificaciones dispersas bilaterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89Fig. 14 a. Nódulo elíptico, bien definido, de 9 mm de diámetro (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89Fig. 14 b. Control de seis meses del nódulo de la figura 14 a. Crecimiento evidente de la lesión.Diagnóstico histológico: CDI de 14 mm (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90Fig. 15 a. Grupo de microcalcificaciones con estabilidad en dos años (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90Fig. 15 b. Evolución de las microcalcificaciones de la figura 15 a. Cambios después de un largperíodo de estabilidad (flecha). Diagnóstico histológico: CDI de 12 mm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91Fig. 16 a. Nódulo de 9 mm, redondo, ligeramente lobulado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91Fig. 16 b. Ecografía indeterminada, no pudiendo establecer naturaleza sólida o líquida de la lesión . . .92Fig. 16 c. Neumoquistografía estereotáxica con relleno incompleto de aire. Aspirado de color rojoobscuro. Diagnóstico citológico sospechoso de malignidad. Diagnóstico histológico:CDIS de 3 mm intraquístico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92Fig. 17 a. Asimetría de densidad no palpable, alargada, visible solamente en proyección oblicua . . . . .93Fig. 17 b. La ecografía revela un nódulo que es puncionado mediante control ecográfico, siendo eldiagnóstico citológico positivo para células malignas. Diagnóstico histológico: CDI de 10 mm . . . . . . . .93

CAPÍTULO V. CATEGORÍA 5. “PROBABLEMENTE MALIGNA”

Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras son carcinomas histológicamente comprobados.

Fig. 1 a. Masa espiculada. La masa es muy evidente en la proyección CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96Fig. 1 b. La lesión en la proyección OMI- es menos perceptible (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96Fig. 2. Nódulo de contorno irregular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97Fig. 3. Nódulo con “cola de cometa” (flechas). Proyección ampliada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97Fig. 4. Nódulo con espiculación de tipo “borde en cepillo” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98Fig. 5 a. Nódulo espiculado areolar: Proyección CC, la espiculación es manifiesta . . . . . . . . . . . . . . . .98Fig. 5 b. Nódulo espiculado areolar: Proyección OML, la espiculación se aprecia con dificultad (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99Fig. 6 a. Nódulo de contorno irregular. Proyección CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99Fig. 6 b. Nódulo de contorno irregular. Proyección OML. Adenopatías axilares . . . . . . . . . . . . . . . . . .100Fig. 7 a. Nódulo espiculado de pequeño tamaño. Proyección OML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100Fig. 7 b. Nódulo espiculado de pequeño tamaño. Proyección ampliada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101Fig. 8. Nódulo de contorno irregular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101Fig. 9 a. Nódulo pequeño, parcialmente oculto por parénquima mamario. Proyección CC . . . . . . . . . .102Fig. 9 b. La compresión local permite ver mejor el contorno espiculado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102Fig. 10. Nódulo de contorno microlobulado: carcinoma mucinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103Fig. 11 a. Nódulo de pequeño tamaño y baja densidad. Proyección OML (flechas) . . . . . . . . . . . . . . .104Fig. 11 b. Nódulo de pequeño tamaño y baja densidad. La compresión local y ampliación lo evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104Fig. 12. Nódulo de contorno bien definido: carcinoma coloide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105Fig. 13. Imagen típica de estrella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105Fig. 14 a. Estrella de difícil percepción en una mama densa. Proyección CC (flechas) . . . . . . . . . . . .106Fig. 14 b. Estrella confirmada tras compresión localizada y ampliación (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . .106Fig. 15 a. Alteración estructural: carcinoma lobular infiltrante. Proyección OML (flecha) . . . . . . . . . . . .107Fig. 15 b. Proyección CC (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

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Fig. 15 c. Compresión local que muestra alteración de estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108Fig. 16 a. Microcalcificaciones probablemente malignas de difícil percepción.Proyección CC (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108Fig. 16 b. Microcalcificaciones probablemente malignas. Magnificación (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . .109Fig. 17. Microcalcificaciones con caracteres de malignidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109Fig. 18. Microcalcificaciones heterogéneas. (superposición accidental con un quiste simple) . . . . . . . .110Fig. 19. Agrupación de microcalcificaciones heterogéneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110Fig. 20. Microcalcificaciones granulares muy numerosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111Fig. 21. Microcalcificaciones de distribución segmentaria en una zona pequeña flechas) . . . . . . . . . . .111Fig. 22. Microcalcificaciones de distribución segmentaria en una zona amplia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112Fig. 23 a. Densidad asimétrica. Proyección OML (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112Fig. 23 b. Densidad asimétrica. Proyección CC (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113Fig. 24. Asimetría de aspecto tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113Fig. 25 a. Asimetría no palpable. Proyección CC (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114Fig. 25 b. Compresión local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114Fig. 25 c. Masa hipoecoica visible en ecografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115Fig. 26. Carcinoma bilateral (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

CAPÍTULO VI. CATEGORÍA 6. “MALIGNA”

Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras son carcinomas histológicamente comprobados.

Fig. 1. Tumor espiculado con retracción de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118Fig. 2. Tumor espiculado asociado a microcalcificaciones, con retracción del músculo pectoral . . . . . .118Fig. 3. Tumor espiculado con retracción del pezón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119Fig. 4. Nódulo espiculado asociado a microcalcificaciones con caracteres de malignidad . . . . . . . . . . .119Fig. 5. Nódulo espiculado, asociado a microcalcificaciones malignas, engrosamiento y retracciónde la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120Fig. 6. Densidad tumoral, alteración de la estructura y microcalcificaciones con caracteresde malignidad, asociado a palpación positiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120Fig. 7 a. Densidad asimétrica tumoral asociada a clínica, con palpación de masa de consistenciadura y nodular. Proyección OML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121Fig. 7 b. Proyección CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121Fig. 8 Carcinoma inflamatorio. Microcalcificaciones con caracteres de malignidad yengrosamiento de piel y pezón, asociado a síntomas de inflamación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122Fig. 9 a. Carcinoma inflamatorio. Piel y pezón gruesos con aumento de la trama fibrilar.Proyección OML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122Fig. 9 b. Proyección CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123Fig. 10. Nódulos retroareolares en Paget de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123Foto 1. Carcinoma de inflamatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124Foto 2. Carcinoma de Paget con eczema de pezón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

CAPÍTULO VII. MISCELANEA

Fig. 1. Artefactos producidos por cremas o pomadas en la axila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126Foto 1. úlceras producidas por la aplicación de una substancia abrasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126Fig. 2. Cuerpo extraño: fragmento de aguja quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127Fig. 3. Proyectiles intramamarios: perdigones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127Fig. 4. Calcificaciones de suturas en forma de nudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128Fig. 5. Fragmentos de arpón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128Fig. 6. Marcapasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129Fig. 7. Vaina de Dacron de catéteres Hickman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129Fig. 8. Inyección de silicona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130Fig. 9 a. Prótesis submuscular. Proyección OML mostrando la situación (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . .130

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140

Fig. 9 b. Prótesis submuscular. Proyección CC retirando la prótesis mediante la maniobra de Eklund. .13110 a. Prótesis subglandular. Proyección OMI- mostrando la situación de la prótesis. . . . . . . . . . . . . . .13110 b. Prótesis subglandular. Proyección CC retirando la prótesis mediante la maniobra de Eklund. . . .132Fig. 11. Cubierta de prótesis vacía, tras rotura con pérdida del contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132Fig. 12 a. Mamoplastia de reducción, con distribución anómala del tejido fibroglandular y nódulos benignos. Proyección OML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133Fig. 12 b. Proyección CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133Fig. 13. Osteosarcoma de mama. Formación de matriz ósea y espiculaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . .134Fig. 14. Cistosarcomas filodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134Fig. 15 a. Linfoma de mama. Mamografía: mama densa asimétrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135Fig. 15 b. TC: Infiltración difusa del parenquima mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135Fig. 15 c. TC: Adenopatías axilares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136Fig. 16. Múltiples nódulos, metástasis de sarcoma uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136

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141

ÍNDICE DE TÉRMINOS

A

absceso, 26, 40, 55 aceite de soja (prótesis de), 44 actividad mitótica (en el tumor phillodes), 46 adenopatías axilares (ver ganglio, axila), 46adenosis, adenosis esclerosante, 34, 35, 40 AECC (ver Asociación Española contra el Cáncer) aguja (ver biopsia), 26, 30, 43, 44, 54, 55 aguja fina (punción con), 30 algoritmo diagnóstico, 30 alta densidad (lesión de), 18, 33, 39, 53 alteración, alteraciones, 17, 24, 30, 34, 35, 39-41, 45, 52, 53 alteración de estructura, 34, 50 alteraciones de piel / pezón, 20, 26, 34, 39, 40, 52, 54

en la categoría normal, 20, 52 en la categoría benigna, 26, 52 en la categoría maligna, 40, 54

amorfas (ver calcificaciones) análisis radiológico, 18, 34, 35

de las características lesionales, 18, 34, de las microcalcificaciones, 35

anatomía patológica, 9, 14, 33 anecóica (lesión en ecografía), 24, 52 angiosarcoma, 45 antimitóticos (lesión cutánea por aplicación de), 43 anulares (ver calcificaciones) aplanadas (lesión estrellada de forma), 33 areolar, 15, 19, 20, 24, 39, 41, 45, 52 arpón (dispositivo de localización), 36, 44, 55 arquitectura glandular, mamaria (distorsión de), 34, 39, 40 artefacto, 18, 43, 51

dérmico, 18 imagen de superposición, 19, 29, 33, 52 por tatuaje, 43 y superposiciones, 43

arterioesclerótico proceso (como causa de microcalcificaciones), 19 artritis reumatoide,

como causa de seudocalcificaciones, 43 en relación a prótesis, 45

asimetría, 15, 17, 20, 23-26, 29-31, 35, 36, 40, 45, 46, 49-55 asintomática, 15, 205 29, 52 características de benignidad, 20, 26 de volumen, 20, 52 en la categoría normal, 20, 52 en la categoría benigna, 25, 52 en la categoría probablemente benigna, 30, 53 en la categoría probablemente maligna, 35, 53

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142

en la categoría maligna, 40, 53 isodensa, 20 sintomática, 35, 40tumoral, 35 vascular, 20

Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), 7 atlas mamográfico, 7, 14 atipia celular (en el tumor phillodes), 46 axila, 18, 20, 40, 43, 46, 51, 54

B

baja densidad (lesión de), 18, 34 bajo riesgo (en lesiones probablemente benignas), 29, 30 baritado (marcador), 19 benigna, benignidad, 11, 145 15, 17-20, 23-26, 29-31, 33-35, 39, 46, 49, 51, 52, 53, 54 bibliografía, 15, 27,31, 36, 41 bilateral, 7, 25, 26, 30, 45, 46, 49, 52, 53

edema, 26 lesión (probablemente benigna), 30 linfoma, 46 mamografía, 7, 49 microcalcificaciones, 25, 525 53 sarcoma, 45

biopsia, 18-20, 23, 26, 30, 31, 33-36, 43, 44, 46, 54, 55 biopsia con aguja gruesa, biopsia de cilindro, CNB, 26, 30, 31, 33, 36, 41, 54, 55 biopsia con arpón, 36, 44 biopsia excisional, 36 biopsia quirúrgica, 23, 34, 36, 41, 54 biopsia-tumorectomía, 19, 20, 43 Bl-RADS, 15, 30, 31 borde en cepillo (de masa espiculada), 34 borrosidad (de contorno), 34 borrosas (ver calcificaciones)

C

calcificaciones (microcalcificaciones), 15, 17-20, 23-26, 29-31, 35, 36, 39, 40, 49, 50, 51, 52 amorfas, 30 anulares, 19 asociadas a estrella y retracción cutánea, 36 borrosas, 30 caracteres de benignidad, 29, 53 caracteres de malignidad, 15, 35, 53 cicatriciales, 19 conducta en, 30, 54, 55 con centro radiolucente, 18, 19, 20 como signo único de cáncer, 35 curvilíneas, 19, 35 de localización superficial, 19 dérmicas, 19 ductales (intraductales), 19, 25, 52 en copos o borrosas, 30

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143

en forma de nudo, 43 en la categoría normal, 19, 52 en la categoría benigna, 24, 25, 26, 52 en la categoría probablemente benigna, 23, 29, 31, 53en la categoría probablemente maligna, 35, 53 en liponecrosis, 20, 25 en múltiples grupos, 30 esféricas, 15, 25 granulares, 15, 35, 53 groseras, 19 homogéneas, 29, 52, 53 indeterminadas, 30 intraductales (ver ductales) irregulares, 19, 53 lectura de, 17 lineales, 19, 43 microquísticas, 19, 20 ovales, 29 pequeñas,30 periductales, 25, 52 pleomórficas, 35 polimorfas, 25 postquirúrgicas, 19, 43 proyección magnificada en, 25, 29, 35 puntiformes, 30 ramificada, 35 redondas, 20, 29 seudocalcificaciones, 19, 43 tubulares, 25 vasculares, 19, 26 y cánceres clínicos, 54 y desestructuración, 36 y ecografía, 55 y granulomas, 25 y marcapasos, 44 y metástasis, 47 y nódulo, 26 y sarcoma, 46 y tumor phillodes, 46

calcio (depósitos de, sales de), 25, 50, 52 calcificar, 43 cambios, 17, 20, 25,

postinfecciosos, 25 postmenopáusico, 17 postquirúrgicos, 20, 25 postraumáticos, 20, 24, 25

cáncer de mama, 7, 13-15, 17, 20, 24, 27, 31, 35, 36, 39, 40, 45, 49, 55 con manifestaciones clínicas, 39 no visible en la mamografía, 13, 49

cancerofobia, 45 cápsula, 24, 45 cápsula fibrosa, 24

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144

carcinoma, 26, 27, 31, 34, 35-37, 39, 40, 41, 43, 46, 49, 54 bronquial (metástasis de), 46 de ovario (metástasis de), 46, 47 ductal (infiltrante), 34, 35, 40 ductal in situ (CIDIS), 35 infiltrante (CDI), 35 inflamatorio, 26, 40, 41, 54 lobular infiltrante, 35medular, 34 medular de tiroides, 47 mucinoso o coloide, 34 papilar, 34 renal (metástasis de), 46

categoría 2. “Normal”, 17 categoría 3. “Benigna”, 23 categoría 4. “Probablemente benigna”, 29 categoría 5. “Probablemente maligna”, 33 categoría 6. “Maligna”, 39 catéter Hickman, 27, 44 CC (ver cráneo-caudal) CDI (ver carcinoma ductal, infiltrante) CDIS (ver carcinoma ductal in situ) celularidad (en tumor phillodes), 46 cicatrices, 15, 191 205 52 cicatriciales (ver calcificaciones) cicatriz postquirúrgica, 26, 40, 43 cicatriz radial, 25, 34, 40 circulación colateral (causa de asimetría), 20 cirugía, 9, 20, 40, 43-45 cirugía reciente, 40 cirugía reductora, 44, 45 cita precoz, 23, 30, 54 citología, citológico, 14, 23, 29-31, 39, 49, 54, 55 CNB (core needle biopsy, ver biopsia con aguja gruesa), 54, 55 cola axilar, 18 cola de cometa (signo de la), 33, 34, 53 combinadas / múltiples, 26, 30, 36, 41 comité de mama, 41 conducta, 15, 23, 30, 31, 36, 54, 55

homogénea, 15, 31 que genera la mamografía, 15, 23, 30, 36, 54, 55 que genera la categoría normal, 23, 54 que genera la categoría benigna, 23, 54 que genera la categoría probablemente benigna, 30, 54 que genera la categoría probablemente maligna, 36, 54, 55 que genera la categoría maligna, 41, 55

conducto galactóforo, 39, 40, 53 contorno (de una lesión), 18, 23, 24, 29, 33, 34, 39, 45, 46, 51-54

borroso, 34 espiculado, 33, 34, 53 irregular, 34 microlobulado, 34

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145

nítido, 18, 24, 29, 52-54 contracción fibrosa (en prótesis), 45 coordenadas (punción con compresor de), 30 cráneo-caudal proyección (CC), 7, 15, 25, 40, 45, 49 crecimiento del estroma (en el tumor phillodes), 46 cremas, 19, 43, 51 cremas dérmicas, 19 cribado, 13, 14, 20, 23, 35, 54, 55 cristales (como cuerpo extraño), 43 cuadrante súpero-externo (CSE), 18, 20, 44, 46 cuadrante interno, 30, 53 cuerpos extraños, 25, 43, 44, 51, 52

D

densidad (radiológica), 17-20, 24, 26, 29, 31, 33-35, 39, 40, 43, 46, 51-55 agua, 24, 52 alta, 18, 33, 39, 53 asimétrica tumoral (ver asimetría), 40, 53 baja, 24, 52 focal, 31 grasa, 24, 26, 52 homogénea, 24, 25 mixta, 17, 18, 24

depósito cálcico (ver calcio, calcificaciones), 25, 35 dermatomiositis (en relación a prótesis), 45 dérmicas (ver calcificaciones) desestructuración, 17, 34, 35, 39, 40, 49-53

en la categoría normal, 19 en la categoría benigna, 25 en la categoría probablemente maligna, 34 en la categoría maligna, 39

desmoide extraabdominal (como causa de masa espiculada), 34 desodorante (artefacto por), 19, 34 diccionario de la lengua, 14 dificultad en el diagnóstico precoz a causa de las prótesis, 45 diseminación metastásica (en el sarcoma), 46 distorsión de la arquitectura (ver alteración estructural), 20, 24, 34, 35, 39, 40, 45, 46 ductales (ver calcificaciones) ducto dilatado (en la asimetría probablemente benigna), 30 ducto dilatado (en el Paget), 40

E

ecografía, 13, 14, 17, 18, 20, 23, 24, 26, 29-31, 34, 36, 52-54 edema, 26, 40, 46, 52 edema-piel engrosada, 26, 40 efecto de volumen o volumétrico, 30, 33 Efudix (úlceras por), 43 Eklund (en prótesis maniobra de), 45, 47 elastosis (ver fibrosis, reacción desmoplásica), 34 elevación del pezón, 45

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146

embarazo, 17, 45 en copos (ver calcificaciones) enfermedad, 18, 26, 40, 41, 45, 46, 54

del colágeno (inmunitaria), 18, 45 de Paget, 26, 40, 41, 54 metastásica, 18, 405 45, 46, 51

engrosamiento cutáneo (de la piel), 20, 26, 40, 45, 46, 52-55 del pectoral, 39 del pezón-areola, 40

epitelial (superficie del pezón), 40 epiteliales (elementos en el tumor phillodes), 46 esclerodermia, 45 esféricas (ver calcificaciones)espacios quísticos (en el tumor phillodes), 46 espiculación, espículas, 34, 39, 4esponjas de polivinil alcohol (en prótesis), 44 estabilidad (de las lesiones), 35 esteatonecrosis, 20 estereotáxia (punción por), 30, 36 estrella, imagen estrellada, 19, 23, 25, 33-36, 39, 50, 52-54 estudio citológico (ver citología) estudios complementarios, 14, 23 estudio histológico (ver histología) estudio sistemático en el PPCNÍCV, 7 examen clínico, exploración física, 7, 17, 24, 26, 29, 36, 49exudación (en prótesis), 45

F

FDA (Food and. Drug Administration), 4fibroadenolipoma (ver hamartoma), 24fibroadenoma, fibroadenoma calcificado, 23-27, 46, 52 fibroglandular (elemento, tejido, estructura, parénquima), 13, 17, 19, 35, 50, 54fibrosis (elastosis), 34, 39, 45

cicatricial, 34

ficha de lectura, 11, 59 fragmento de aguja (cuerpo extraño), 44

G

galactocele, 24, 52 galactografia, 29, 30, 53 ganglio linfático, 18, 43, 51

axilar, 18 características ecográficas, 18intramamario, 18, 43, 44, 51

glándula sebácea (calcificación), 19granular (calcificaciones), 34, 43, 53 granuloma (a cuerpo extraño), 25, 52 grasa (ver densidad)

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147

groseras (ver calcificaciones)

H

halo (ver signo de)halo radiolucente en lesión dérmica, 18hamartoma (ver fibroadenolipoma), 24, 25, 27, 52hematoma, 14, 26 hidrogel (en prótesis), 44hidróxido potásico (artefacto por), 43hidróxido sódico (artefacto por), 43hilio (del ganglio linfático), hilio graso radiolucente, 18hiperplasia ductal esclerosante, 25hipoecoico (en ecografía), 46 histología, histológico, 13, 14, 17, 23, 251 26, 29-31, 39-41, 46, 47, 49, 54, 55 homogéneas (vercalcificaciones) hospital de referencia, 23, 36 huella dactilar (artefacto por), 43I

indeterminadas (ver calcificaciones) induración (en el carcinoma inflamatorio), 40infección (patología infecciosa), 15, 20, 26, 34 infiltración grasa (en ganglio), 18 infiltración, invasión neoplásica, 40 informe mamográfico, 11, 13

negativo en el cáncer de mama, 18

intervalo de cribado, 7, 14, 23 intraductal, 15, 19, 29

calcificación, 19, 257 52 lesión, 30papiloma, 15

intraquística (ver lesión) involutivos, cambios, 17 inyección de silicona (en prótesis), 44 irregulares (ver calcificaciones)isodensa (asimetría), 20

J

jabones (artefactos por), 43

L

lactancia, 17, 24 leche de calcio en quiste, 25, 52 lector, lectura mamográfica, 15, 17, 18, 24, 26, 29, 30, 43, 45 lesion/es, 18, 29, 30, 36, 39, 44

en la piel, 18 intraductales, 15,30,53 intraquísticas, 15,29,53 malignas, 30, 39 múltiples, 30, 36

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148

no palpables, 44

lineales (ver calcificaciones)linfáticos dérmicos (afectación de), 40 linfedema, 46 linfoma, linfoma primario, 18, 40, 45, 46, 51 lipoma, 24, 52liponecrosis, 20, 23, 25

calcificada, 23quística, 25

liposarcoma, 45 lobulado, lobulaciones (en nódulo), 29, 33, 34, 39, 45, 46, 53 localización (de una lesión), 36

con arpón, 36 estereotáxica, 36

lupus eritematoso (en relación a prótesis), 45

m

mama densa, 13, 17, 18, 25, 34, 35, 51, 55 mama grasa, 17, 18 mamografía, 7, 13-15, 17-21, 23-27, 29, 33-36, 39-41, 43-47, 49-51, 54, 55 mamoplastia reductora, 19, 43, 45 marcadores metálicos o baritados para identificar lesión dérmica, 19 marcapasos (superposición por), 44 marcas de tatuaje (simulando microcalcificaciones), 43 masa, 17, 185 249 30, 31, 33-36, 39, 40, 45, 46, 49-55 masa asociada (a desestructuración), 35 mastectomía, 44, 467 55 mastitis, 14, 23, 25, 26, 40, 55

de células plasmáticas, 23, 25

médico (lector), 9, 14, 49 medular (ver carcinoma) melanoma (metástasis de), 46 menstruación, 17 metástasis (ver enfermedad metastásica) metástasis (a la mama), 46

axilar, 18

microcalcificaciones (ver calcificaciones) microlobulado (contorno), 34 microquistes, microquísticas (ver calcificaciones) miscelánea, 11, 43 mucina (en relación a contorno microlobulado), 34 muesca hiliar (en ganglio), 18 multicéntrico, 36, 41 multifocal, 41 músculo pectoral (ver retracción del), 15, 18, 39, 44, 53

N

necrosis grasa, 19, 24, 26, 34, 39

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149

neumoquistografía, 23, 53 neurofibroma, 18 nevus, 18 nivel (en el galactocele signo del), 24 nódulo, nódulo / masa

de densidad agua, 24 de densidad grasa, 24 de densidad mixta, 18 en la categoría normal, 18en la categoría benigna, 24 en la categoría probablemente benigna, 29 en la categoría probablemente maligna, 33 en la categoría maligna, 39 lobulado, 29 múltiples, 26, 30 oval, 29 polilobulado, 33, 39, 53 redondo, 29

norma, normalidad (en la mama), 14, 17 normal densa (mama), 17 normal grasa (mama), 17

0

oblicua-medio-lateral (OML), 7, 15, 40, 44, 45, obstrucción de la vena subclavia o cava superior (causa de asimetría vascular), 20obstrucción linfática, 40 OML (ver oblicua-medio-lateral) ovales (ver calcificaciones) óxido de cinc (artefacto por), 43

p

PAAF (ver punción aspiración con aguja fina) Paget (ver enfermedad de) palpación, palpables (lesiones, hallazgos en), 13, 20, 24, 26, 27, 30-32, 35-37,40, 44, 46, 49, 52-55 papilar (ver carcinoma) papiloma intraductal (tumor), 15, 29, 53 parafina (en prótesis, inyección de), 44 parénquima (mamario), 17, 19, 20, 24-26, 30, 34, 43, 45, 51-54 partículas (calcificaciones), 29 partículas metálicas (cuerpo extraño por), 44 patología benigna, 15, 18 patología infecciosa (ver infección), 34 patrón ductal asimétrico, 30 patrón mixto de densidad radiológica, 17 pectoral (ver músculo) pelo (artefacto por), 43 periductales (ver calcificaciones) pezón, pezón-areola, 17, 18, 20, 26, 30, 39-41, 45, 49-54 piel, 17, 18, 20, 26, 39, 40, 43, 45-47, 49, 51-54 piel de naranja, 40, 54 pieza quirúrgica, 44 pleomórficas (ver calcificaciones)

INDICE Indice

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poliartritis inflamatoria (en relación a prótesis), 45 polibulado (ver nódulo) polimiositis (en relación a prótesis), 45 polimorfas (ver calcificaciones) poliuretano (envoltura de prótesis), 44 polvo (artefactos por), 19, 43

de talco, 19 dérmicos, 19higiénicos, 19

pómadas (artefactos por), 19, 43, 51 poro cutáneo (calcio en), 19 postinfecciosos (ver cambios) postmenopáusico (ver cambios) postquirúrgicos (ver cambios) postraumáticos (ver cambios) probabilidad, 13, 14, 33 probabilidad de malignidad, 33 probablemente benigna, 11, 14, 15, 17, 18, 23, 24, 26, 29-31, 35, 49, 51-54probablemente maligna, 11, 14, 17, 18, 23, 25, 29, 33-36, 39, 41, 49, 51, 53, 54 programa (de screening, de cribado), 13-15, 20, 24, 27, 31, 33, 34, 36, 39, 49, 55 Programa de Prevención de Cáncer de Mama en la Comunidad Valenciana (PPCMCV), 7, 14, 15, 23, 24,29,34,39 prolactina (y galactocele), 24 prótesis mamarias, 44, 45, 51

de silicona, 44 intramamaria (subglandular), 44 subcutáneas, 45 subglandular, 44, 45 submuscular, 44, 45 y cirugía reductora, 44, 45

protocolo, 11, 13, 14, 15, 17, 23, 24, 49 protocolo de lectura, 7, 17, 24 proyecciones (mamográficas), 14, 15, 19, 23, 24, 29, 30, 33, 34, 40, 45, 51, 54

adicionales, 14, 33, 34 CC (ver cráneo-caudal) complementarias, 23, 30 con rotación (girada), 23, 33 convencionales, 23 doble, 7 focalizada, 19, 23, 26, 29, 30, 33 lateral, 23, 25 magnificada, 18, 19, 23, 25, 29, 33, 35 OML (ver oblicua-medio-lateral) tangencial, 19

proyectiles (como cuerpo extraño), 43 pulmón (metástasis de sarcoma a), 45 punción (ver aguja), 23, 24, 30, 33, 54

aspiración con aguja fina, 26, 33, 34, 36, 54, 55 dirigida por coordenadas, 30 dirigida por ecografía, 26, 30, 36 dirigida por estereotáxia, 30, 36

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punta de lápiz (como cuerpo extraño), 43 puntiformes (ver calcificaciones)

Q

queratosis seborréica, 18 quimioterapia, 41, 55 quiste oleoso, 24, 52 quiste, 14, 15, 19, 20, 23-26, 46, 52-55

características en ecografía, 24 epidermoide de inclusión, 19 sebáceo, 19

R

radiólogo, 9, 14, 18, 24, 44, 49 radiolucente, 17-20, 24, 27 radioterapia, 25, 26, 40, 41, 45, 55 radiotransparentes (prótesis), 44, 45 ramificada (ver calcificación) reacción desmoplásica (ver fibrosis, elastosis), 39, 47 reconstrucción postmastectomía, 43, 44 recurrencia (en el tumor phillodes), 46 redondas (ver calcificaciones) refuerzo posterior (en ecografía), 24, 52 resonancia magnética (en las prótesis), 45 retracción, 15, 20, 34, 36, 39, 40, 51, 53, 54

cutánea o del pezón, 20, 36 del músculo pectoral, 15, 39 del pezón, 39, 40, 53, 54

retroaerolar, 15, 24, 39, 41, 45 rotura capsular, 45

S

sales de calcio en aguas duras (artefacto por), 43 sales de oro (seudocalcificaciones por), 43 saponificación grasa (en liponecrosis quística), 25 sarcoma de partes blandas (metástasis de), 46 sarcoma de mama, 45 screening (ver cribado), 15, 21, 27, 31, 34, 35, 37 secuelas cicatriciales, 20, 52 seguimiento a corto plazo (mamográfico) (ver cita precoz), 18, 30, 31 sensibilidad de la mamografía, 17 señal metálica, 18, 51 seudoestrella, 19 seudolinfoma, 40 signo del tatuaje (en las calcificaciones dérmicas), 19 signo precoz (las microcalcificaciones como), 35 silicona (en prótesis), 44, 45 síndrome de edema (ver edema-piel engrosada) síndrome de la piel de naranja (ver piel de naranja)

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suturas, 19, 25, 43 quirúrgicas, 19T

tangencial (ver proyecciones) tatuaje, (ver signo de y artefactos por) técnico en radiología (TER), 18 tejido cartilaginoso (en sarcoma), 45 tejido glandular (mamario), 17, 245 29, 39, 49, 51 tejido mamario accesorio, 20 telorrea, 41 TER (ver técnico en radiología) terapia hormonal sustitutoria (THS), 17, 30 THS (ver terapia hormonal sustitutoria) tratamiento conservador, 40 traumatismo (mamario), 14, 15, 20, 25, 26, 52 triglicérido (en prótesis), 44 tubular (ver calcificaciones) tubular (imagen), 30, 53 tumor phillodes, 46 tumor, tumoración, tumoral, 34, 35, 40, 46, 53, 54, tumorectomía, 19, 20, 43 tumor de células granulares (como causa de masa espiculada), 34 tumor intraquístico, 15, 29, 53

u

úlcera por efudix, 43 ulceración cutánea (en el cáncer avanzado), 40 ungüentos (como causa de seudocalcificaciones), 43 unilateral (metástasis), 46 Unidad de Prevención de Cáncer de Mama (UPCM), 7, 9, 15, 23

V

vaina de Dacron (superposición por), 44 valor predictivo positivo (VPP), 29, 33, 39 valoración homogénea de las lesiones probablemente benignas, 31 vasculares (ver calcificaciones) vermicular (ver calcificaciones) verrugas, 18, 51 volumétrico (efecto, asimetría), 30, 35 VPP (ver valor predictivo positivo)

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