Autoanticuerpos en las enfermedades autoinmunes sistémicas
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AUTOANTICUERPOS EN LAS ENFERMEDADES
AUTOINMUNES SISTÉMICAS
¿QUÉ SON LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES?
Son enfermedades que se desarrollan cuando defectos subyacentes en el sistema inmune conducen a que el propio organismo ataque sus órganos, tejidos y células
Pueden lesionar cualquier órgano o sistema, son frecuentemente multiorgánicas y tienden a asociarse (solapamientos)
El pico de la edad de inicio se sitúa entre la pubertad y los 20 años y son mucho más frecuentes en las mujeres (8:1)
ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS
Lupus eritematoso sistémico (LES)Síndrome antifosfolípido (SAF)
Síndrome de Sjögren (SS)Esclerosis sistémica (ES)
Polimiositis (PM)Dermatomiositis (DM)
Vasculitis sistémicasEnfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)
Síndromes de solapamientoArtritis reumatoide (AR)
¿QUÉ SON LOS AUTOANTICUERPOS (AAC)?
Son anticuerpos dirigidos contra antígenos propios
Su presencia no implica necesariamente que tengan significación patológica
El significado clínico de algunos AAC sigue sin establecerse, incluso en enfermedades en las que existen otros datos que indican una etiopatogenia autoinmune
Rodrígez Mahou M. Autoanticuerpos en las enfermedades autoinmunes sistémicas. 2012
AAC SOBRE LOS QUE HABLAREMOS
Anticuerpos antinucleares
Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
Factor reumatoide
Anticuerpos antifosfolípido
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
Son autoanticuerpos dirigidos frente a antígenos del núcleo celular
Con la misma denominación se definen con frecuencia a algunos que reconocen antígenos de localización citoplásmica, agrupados en los antígenos extraíbles del núcleo (ENA)
López García MJ et al. Manual de laboratorio en las enfermedades autoinmunes sistémicas. 2012
¿CUÁNDO DEBEN SOLICITARSE LOS ANA/ENA?
En toda aquella situación clínica en la que se sospeche la existencia de una enfermedad autoinmune subyacente
Manifestaciones mucocutáneas
Manifestaciones oculares
Manifestaciones pulmonares
Manifestaciones digestivas
Manifestaciones articulares
Manifestaciones hematológicas
Manifestaciones neurológicas
Manifestaciones renales Otros
Aftas orales o genitales
Esclerodactilia
Úlceras digitales
Fotosensibilidad
Eritema malar
Eritema en heliotropo
Paniculitis
Púrpura palpable
Xerostomía
Queratoconjuntivitis seca
Uveítis
Disnea por neumonitis intersticial
Hipertensión pulmonar idiopática
Disfagia
Dolor abdominal recidivante
Artralgias/artritis
Neutropenia
Linfopenia
Anemia hemolítica
Trombopenia
Trombosis sin factor de riesgo
Polineuropatía
Mononeuritis múltiple
Meningitis recurrentes no
infecciosas
Cuadros vasculares no
relacionados con arterioesclerosis
Cuadros inflamatorios de
etiología indeterminada
Convulsiones
Psicosis orgánica
Demencia precoz
Proteinuria
Microhematuria o leucocituria
Alteraciones de la función renal
Serositis
Fiebre de origen
desconocido
Abortos de repetición
Vasculitis
Miopatía no filiada
Hepatopatía no filiada
Gómez Castro S. et al. Protocolo diagnóstico de un paciente con anticuerpos antinucleares positivos. Medicine. 2013;11(34):2106-10
La prueba utilizada para el cribado de los ANA/ENA es el enzimoinmunoanálisis (ELISA)
Se confirma y titula mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) con células Hep-2 y, en el caso del DNAds, sobre un sustrato de Crithidia luciliae
Se reconocen 4 patrones básicos de IFI que sugieren el tipo de anticuerpo presente en el suero y pueden aparecer asociados
Ninguno es específico, salvo el moteado o granular grueso en “cielo estrellado”, que indica la presencia de anticuerpos anticentrómero y se asocia con ES limitada
Patrón difuso u homogéneo:
Proteínas desoxirribonucleares, histonas, DNAds Títulos elevados sugieren LES
Patrón moteado:
Histonas, ribonucleoproteínas, ENA El más frecuente y menos específico, salvo el moteado o granular grueso en “cielo estrellado”
Patrón nucleolar:
RNA nucleolar Frecuente en ES
Patrón periférico o marginal:
DNAds Frecuente en LES
Difu
soM
otea
doN
ucle
olar
Stinton L.M. et al. A clinical approach to autoantibody testing in systemic autoimmune rheumatic disorders. Autoimmunity Reviews 7 (2007) 77–84
Normalmente se consideran positivos títulos a partir de 1/40
1/40-1/80: positivo bajo 1/160-1/320: positivo medio ≥ 1/640: elevados
Los títulos no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad
Los títulos ≥1/160 sólo se correlacionan con formas sistémicas
No se negativizan ni fluctúan con el curso de la enfermedad
Tienen valor diagnóstico pero no pronóstico ni sirven de seguimiento en el tratamiento, salvo los anti-DNAds y algunos ENA como anti-U1RNP, anti-Jo1 o anti-SRP
Sospecha de enfermedad autoinmune sistémica
Sí No
Realizar ANA
+ -
No está indicado realizar ANA
Determinar otros AAC según clínica e IFI
LES SS PM/DM ES EMTC
No realizar otros AAC
AAC: autoanticuerposAAF: anticuerpos antifosfolípidoANA: anticuerpos antinucleares
IFI: inmunofluorescencia indirectaLES: lupus eritematoso sistémico
SS: síndrome de SjögrenPM/DM: polimiositis/dermatomiositis
ES: esclerosis sistémicaEMTC: enfermedad mixta del tejido conectivoDNAds
SmRo/SSALa/SSB
AAF
Ro/SSALa/SSB
Jo-1 Scl-70Centrómero
RNA-polimerasa
U1RNPActualización en el manejo de los anticuerpos antinuclearesen las enfermedades autoinmunes sistémicas. Recomendación (2014).Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC)
AUTOANTICUERPOS ASOCIACIONES COMENTARIOS
Anti-DNAds LES 99% en algún momento de la enfermedadCriterio diagnóstico de LES. Aumentan con la actividad y de forma inversamente
proporcional a la disminución de C3. Se asocian con afectación renal y neurológica. Disminuyen con tratamiento inmunosupresor
Antihistonas Lupus inducido por fármacosPueden aparecer en > 50% de pacientes con LES espontáneo, en sanos y en otras
enfermedades autoinmunes como la AR
Antitopoisomerasa I (Scl 70) ES difusa 50-75% y ES limitada 5-20%Formas más graves. En pacientes con Raynaud primario sugiere el desarrollo de
esclerodermia a lo largo de su evolución. Se asocian con fibrosis pulmonar, isquemia digital, insuficiencia renal, enfermedad cardíaca grave y afectación neurológica
Anticentrómero (Cenp-B) ES limitada 45-98% y ES difusa 5-30% Mejor pronóstico. En pacientes con Raynaud primario es importante en el diagnóstico precoz
de la ES limitada, aunque la mayoría no evolucionan a dicha enfermedad. Se asocian con síndrome CREST e hipertensión pulmonar
Anti-Sm LES 30-40% Criterio diagnóstico de LES (especificidad 99%). Asociación no demostrada con Raynaud,
vasculitis, leucopenia, trombosis, nefropatía y afectación neurológica
Anti-U1RNP EMTC También en LES, ES y polimiositis. En LES se asocian con Raynaud, fotosensibilidad y baja frecuencia de nefropatía lúpica
Anti-Ro/SSA SS 60-70% y LES 30-40%Se asocian a lupus neonatal y bloqueo cardiaco congénito, lupus cutáneo subagudo, LES
ANA (-) y LES asociado a déficit congénito del complemento. En SS se asocian a manifestaciones extraglandulares, citopenias, crioglobulinemia y Raynaud
Anti-la/SSB SS 50-60% y LES 10-15% Suelen aparecer junto a anti-Ro y se asocian con baja frecuencia de nefropatía lúpica
Anti-Jo1 (antisintetasa) PM 20-30%Se asocian con miositis, enfermedad pulmonar intersticial, artritis, Raynaud, manos de
mecánico y fiebre (sdme. antisintetasa). Pronóstico malo, moderada respuesta al tratamiento
Anti-SRP PM 5-10%Se asocian con miositis grave, compromiso cardiaco y mialgias. Pronóstico muy malo, pobre
respuesta al tratamiento
Anti-PM-Scl Síndromes de solapamiento PM-ES 50%También en pequeño % de polimiositis o ES.
En pacientes con ES se asocian con miositis y nefropatía
Anti-RNA polimerasa III ES difusa 5-20% Se asocian con crisis renal esclerodérmica
Anti-P ribosomal LES 10-20% Se ha sugerido su asociación con manifestaciones neuropsiquiátricas (psicosis) y anti-Sm
Y LOS ANA/ENA… ¿SON ESPECÍFICOS DE LAS
ENFERMEDADES AUTOINMUNES?
El 18% de los mayores de 60 años puede presentar títulos bajos sin que ello tenga ninguna significación patológica
Pueden asociarse con infecciones, neoplasias y fármacos
Infecciones Neoplasias Fármacos
Víricas: VIH, VHC, VEBBacterianas: tuberculosis, lepra, Salmonella, Klebsiella
Parasitosis: malaria
Procesos linfoproliferativosMelanoma
MamaPulmónRiñónOvario
ProcainamidaQuinidina
PropafenonaHidralazinaMetildopa
SulfasalacinaClonidinaAtenololFenitoínaIsoniazida
NitrofurantoínaD-penicilamina
Hidroclorotiazida
Gómez Castro S. et al. Protocolo diagnóstico de un paciente con anticuerpos antinucleares positivos. Medicine. 2013;11(34):2106-10
A. Lleo et al. Definition of human autoimmunity-autoantibodies versus autoimmune disease. Autoimmunity Reviews. 2010
CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
Mujer de 20 años con:
PoliartritisTrombopeniaLeucopenia
Ac. Anti-Nucleares (ANA) (IFI): positivo a título >1/1280
ANA: patrón nuclear homogéneo
Ac. Anti-DNAdc (EliA): positivo (33 UI/mL)
Ac. Anti-Ro/SSA (ELISA): positivo (> 200 U/mL)…
Respecto a la paciente anterior, ¿cuál de las siguientes respuestas es falsa?
a) Los anti-DNAds son un criterio diagnóstico pero no se modifican con la actividad de la enfermedad ni con el tratamiento inmunosupresor por lo que no son útiles en el seguimiento
b) Si estuviera relacionado con la toma de algún fármaco, podríamos detectar los anticuerpos antihistonas
c) Los hijos de esta paciente tienen riesgo de padecer una forma neonatal y bloqueo cardiaco congénito
d) Los anticuerpos anti-C1q se relacionan con nefritis activa, fundamentalmente en forma de glomerulonefritis membranoproliferativa
e) Puede presentar positividad para los anticuerpos antifosfolípido
Respecto a la paciente anterior, ¿cuál de las siguientes respuestas es falsa?
a) Los anti-DNAds son un criterio diagnóstico pero no se modifican con la actividad de la enfermedad ni con el tratamiento inmunosupresor por lo que no son útiles en el seguimiento
b) Si estuviera relacionado con la toma de algún fármaco, podríamos detectar los anticuerpos antihistonas
c) Los hijos de esta paciente tienen riesgo de padecer una forma neonatal y bloqueo cardiaco congénito
d) Los anticuerpos anti-C1q se relacionan con nefritis activa, fundamentalmente en forma de glomerulonefritis membranoproliferativa
e) Puede presentar positividad para los anticuerpos antifosfolípido
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Diagnóstico de LES si ≥ 4 de los criterios, al menos 1 clínico y 1 inmunológico. También si biopsia renal compatible con nefritis lúpica que asocia ANA o anti-DNAds (+)
CASO CLÍNICO 2
Mujer de 56 años con:
Sequedad ocular Sequedad bucalArtritis no erosivaParotiditis recurrente
Ac. Anti-Ro/SSA (ELISA): positivo (173 U/mL)
Ac. Anti-La/SSB (ELISA): positivo (73 U/mL)…
Respecto a la paciente anterior, ¿cuál de las siguientes respuestas es falsa?
a) Podemos encontrar positividad para los anti-Ro/SSA y anti-La/SSB
b) Estaría indicado realizar una prueba como el test de Schirmer para valorar la xeroftalmía
c) Una gammagrafía parotídea puede ayudar al diagnóstico de una xerostomía
d) Las lágrimas artificiales pueden ser de utilidad en estos pacientes
e) Estos enfermos tienen menos riesgo de padecer un linfoma que la población general
Respecto a la paciente anterior, ¿cuál de las siguientes respuestas es falsa?
a) Podemos encontrar positividad para los anti-Ro/SSA y anti-La/SSB
b) Estaría indicado realizar una prueba como el test de Schirmer para valorar la xeroftalmía
c) Una gammagrafía parotídea puede ayudar al diagnóstico de una xerostomía
d) Las lágrimas artificiales pueden ser de utilidad en estos pacientes
e) Estos enfermos tienen menos riesgo de padecer un linfoma que la población general
SÍNDROME DE SJÖGREN
CASO CLÍNICO 3
Mujer de 32 años con:
Dedos en salchichaFenómeno de Raynaud Úlceras digitales recurrentes Reflujo gastroesofágicoDisnea clase funcional II-III/IV
Ac. Anti-Nucleares (ANA) (IFI): positivo a título 1/640
ANA: patrón nuclear homogéneo
Ac. Anti-Centrómero (IFI): negativo
Ac. Anti-Scl-70 (ELISA): positivo (134,3 U/mL)…
Respecto a la paciente anterior, ¿cuál de las siguientes respuestas es verdadera?
a) Los anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70) son más frecuentes en la forma difusa, se asocian a mayor gravedad y pueden ser positivos antes de la expresión completa de la enfermedad acompañando a un Raynaud aislado
b) Los anticuerpos anticentrómero (Cenp-B) son más frecuentes en la forma limitada, se asocian con el síndrome CREST y la hipertensión pulmonar y confieren mejor pronóstico
c) Los anticuerpos anti Pm-Scl se asocian con miositis y nefropatía
d) Los anticuerpos anti-RNA-polimerasa III son más habituales en la forma difusa y se asocian con crisis renal esclerodérmica
e) Todas son ciertas
Respecto a la paciente anterior, ¿cuál de las siguientes respuestas es verdadera?
a) Los anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70) son más frecuentes en la forma difusa, se asocian a mayor gravedad y pueden ser positivos antes de la expresión completa de la enfermedad acompañando a un Raynaud aislado
b) Los anticuerpos anticentrómero (Cenp-B) son más frecuentes en la forma limitada, se asocian con el síndrome CREST y la hipertensión pulmonar y confieren mejor pronóstico
c) Los anticuerpos anti Pm-Scl se asocian con miositis y nefropatía
d) Los anticuerpos anti-RNA-polimerasa III son más habituales en la forma difusa y se asocian con crisis renal esclerodérmica
e) Todas son ciertas
ESCLEROSIS SISTÉMICA DIFUSA
Ami A. Shah et al. My Approach to the Treatment of Scleroderma. Mayo Clin Proc. 2013;88(4):377-393
Diagnóstico de ES si puntuación ≥ 9Manual SER de enfermedades reumáticas.6ª edición. 2014
CASO CLÍNICO 4
Mujer de 57 años con:
Mialgias generalizadas Debilidad proximalElevación de enzimas muscularesNeoplasia de ovario metastásica
Ac. Anti-Nucleares (ANA) (IFI): positivo a título 1/640
ANA: patrón nuclear moteado fino, tipo Mi-2
Ac. anti-Mi2 (EliA): positivo (16 U/ml)…
Respecto a la paciente anterior, ¿cuál de las siguientes respuestas es falsa?
a) La forma de presentación más común es la debilidad muscular, que suele afectar de forma característica a la musculatura distal
b) El exantema en heliotropo es uno de sus criterios diagnósticos y puede preceder a la aparición de la debilidad
c) Se asocia con neoplasias hasta en un 15% de los casos
d) La creatinkinasa puede ser normal en algunos pacientes con enfermedad activa
e) Los anticuerpos anti-Jo1 se asocian con miositis, enfermedad pulmonar intersticial, artritis, Raynaud, manos de mecánico y fiebre, constituyendo el denominado síndrome antisintetasa
Respecto a la paciente anterior, ¿cuál de las siguientes respuestas es falsa?
a) La forma de presentación más común es la debilidad muscular, que suele afectar de forma característica a la musculatura distal
b) El exantema en heliotropo es uno de sus criterios diagnósticos y puede preceder a la aparición de la debilidad
c) Se asocia con neoplasias hasta en un 15% de los casos
d) La creatinkinasa puede ser normal en algunos pacientes con enfermedad activa
e) Los anticuerpos anti-Jo1 se asocian con miositis, enfermedad pulmonar intersticial, artritis, Raynaud, manos de mecánico y fiebre, constituyendo el denominado síndrome antisintetasa
DERMATOMIOSITIS
García-De la Torre I. et al.Alteraciones de laboratorio y autoanticuerpos. Reumatol Clin. 2009;5(S3):16–19
ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILO (ANCA)
Son anticuerpos con especificidad por diferentes antígenos de los gránulos primarios de los neutrófilos y de los lisosomas de los monocitos
La prueba utilizada para el cribado es la IFI sobre neutrófilos humanos fijados con etanol y formol, que al microscopio producen distintos patrones de tinción:
cANCA (citoplasmático): 80% reconocen como antígeno la proteinasa 3 (PR3)
pANCA (perinuclear): 80% reconocen la mieloperoxidasa (MPO)
aANCA (atípico): reconocen otros antígenos: lactoferrina, lisozima, elastasa, catepsina, BPI (bacterial permeability-increasing protein)…
La presencia de ANCA debe confirmarse con ELISA con antígenos específicos
¿CUÁNDO DEBEN SOLICITARSE LOS ANCA?
En toda aquella situación clínica en la que se sospeche la existencia de una
vasculitis sistémica o glomerulonefritis rápidamente progresiva
General Cabeza Ojos Pulmones Riñones Piel
Cuadro gripal con cefalea,
mialgias, artralgias,
adelgazamiento
Pérdida auditiva lenta en ausencia de catarro precedente
pero síntomas gripales
Estenosis nasal progresiva
Dolor en hemicara
Secreción purulenta- sanguinolenta con escaras y sin
respuesta a antibióticos
Conjuntivitis inexplicable con
síntomas generales
Uveítis
Proptosis unilateral
Paresia de nervios motores oculares
Tos y dificultad respiratoria de lenta
instauración
Esputos purulentos- sanguinolentos
Infiltrados bilaterales en radiografía sin respuesta
a antibióticos
Lesiones cavitadas no tuberculosas
Hemorragia alveolar
Hematuria
Proteinuria
Hipertensión
Deterioro de la función renal
Erupciones vasculíticas
Pioderma gangrenoso
Edema
GPA: granulomatosis con poliangeítis (Wegener)
GEPA: granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss)
PAM: poliangeítis microscópica
Cervera R. et al. Enfermedades autoinmunes sistémicas. Diagnóstico y tratamiento. 5ª edición. 2015
COMO MI PACIENTE NO TIENE ANCA…¿PUEDO DESCARTAR UNA VASCULITIS?
La sensibilidad de ANCA para las vasculitis asociadas a ANCA es del 90-95% por IFI pero un test negativo no excluye la enfermedad
Si la IFI es negativa y la sospecha es alta debe realizarse un ELISA, ya que se encuentran anticuerpos anti-PR-3 o anti-MPO hasta en un 5 % de los sueros con IFI negativa
La sensibilidad depende también de la extensión de la enfermedad, de la gravedad y de la actividad clínica:
cANCA PR3: el aumento es paralelo a la actividad, pero la mejoría clínica no siempre se acompaña de su descenso. Pacientes con enfermedad inactiva pueden presentar títulos elevados. Puede aumentar por infecciones bacterianas sin aumento en la actividad
pANCA MPO: su concentración puede relacionarse con la actividad de la enfermedad pero la utilidad para predecir o prevenir las recidivas aún no ha sido establecida
CASO CLÍNICO
Varón de 39 años con:
HemoptisisHematuriaCreatinina de 2,9 mg/dL…
Respecto al paciente anterior, ¿cuál de las siguientes respuestas es falsa?
a) Ante un síndrome renopulmonar como éste debemos descartar que no se trate de una vasculitis
b) Estaría indicado solicitar test rápidos de ANCA, C3 y C4
c) Estaría indicado solicitar anticuerpos anti-membrana basal glomerular
d) El tratamiento del síndrome de Goodpasture se basa en la combinación de plasmaféresis, corticoides y ciclofosfamida
e) Todas son falsas
Respecto al paciente anterior, ¿cuál de las siguientes respuestas es falsa?
a) Ante un síndrome renopulmonar como éste debemos descartar que no se trate de una vasculitis
b) Estaría indicado solicitar test rápidos de ANCA, C3 y C4
c) Estaría indicado solicitar anticuerpos anti-membrana basal glomerular
d) El tratamiento del síndrome de Goodpasture se basa en la combinación de plasmaféresis, corticoides y ciclofosfamida
e) Todas son falsas
FACTOR REUMATOIDE (FR)
Son autoanticuerpos, habitualmente del isotipo IgM, dirigidos contra la fracción Fc de la IgG
Se determinan por nefelometría y ELISA
Son característicos de la artritis reumatoide pero no son específicos
Hasta un 8% de los individuos sanos presentan FR y la frecuencia aumenta con la edad
También se detectan en pacientes con otras enfermedades autoinmunes, hepatopatías, infecciones o neoplasias
Procesos asociados con FR positivoEnfermedades reumáticas Enfermedades infecciosas Enfermedades pulmonares Miscelánea
AR 60-80%
SS 75-95%
Crioglobulinemia 40-100%
Reumatismo palindrómico 50%
LES 35%
DM/PM 10-50%
ES 20-30%
Artritis juvenil crónica 15%
Espondilitis anquilosante 5-10%
Artritis psoriásica 5-10%
Artropatía por pirofosfato 7%
Gota 3%
Endocarditis bacteriana subaguda 40%
Hepatitis viral 15-40%
Tuberculosis 8%
Sífilis 2-13%
Parasitarias 20-90%
Virales (influenza, rubeola, parotiditis) 15-65%
Fibrosis pulmonar idiopática 10-50%
Sarcoidosis 3-33%
Silicosis 30-50%
Asbestosis 30%
Cirrosis biliar primaria 45-70%
Neoplasias (leucemia, cáncer) 5-25%
CASO CLÍNICO
Varón de 81 años con:
Artritis de pequeñas articulacionesPCR 42 mg/LFactor reumatoide: 561 UI/mL…
Respecto al paciente anterior, ¿cuál de las siguientes respuestas es verdadera?
a) La presencia de FR en un paciente con poliartritis hace muy probable el diagnóstico de artritis reumatoide pero su ausencia no lo excluye
b) El FR puede modificarse en respuesta al tratamiento y, sobre todo a títulos altos, tiene valor pronóstico ya que se asocia a enfermedad más grave
c) Los anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico son más específicos, pueden preceder en años a la clínica, su presencia predice erosiones y su disminución indica respuesta al tratamiento
d) Si tuviera esplenomegalia y neutropenia podría tratarse de un síndrome de Felty
e) Todas son ciertas
Respecto al paciente anterior, ¿cuál de las siguientes respuestas es verdadera?
a) La presencia de FR en un paciente con poliartritis hace muy probable el diagnóstico de artritis reumatoide pero su ausencia no lo excluye
b) El FR puede modificarse en respuesta al tratamiento y, sobre todo a títulos altos, tiene valor pronóstico ya que se asocia a enfermedad más grave
c) Los anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico son más específicos, pueden preceder en años a la clínica, su presencia predice erosiones y su disminución indica respuesta al tratamiento
d) Si tuviera esplenomegalia y neutropenia podría tratarse de un síndrome de Felty
e) Todas son ciertas
ARTRITIS REUMATOIDE
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO (AAF)
Los AAF constituyen una población heterogénea de anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos y complejos formados por fosfolípidos y proteínas plasmáticas
Los principales son:
Anticoagulante lúpico (AL)Anticuerpos anticardiolipina (aCL)Anticuerpos anti-β2 glicoproteína-I de clase IgG o IgM
Su detección constituye la base del denominado síndrome antifosfolípido (SAF)
El AL prolonga in vitro los tiempos de coagulación dependientes de fosfolípido. Las pruebas más utilizadas para su cribado son el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) y el tiempo de veneno de víbora diluido de Russell
Los aCL y los anti-β2 glicoproteína-I se detectan por ELISA
¿CUÁNDO DEBEN SOLICITARSE LOS AAF?
En toda aquella situación clínica en la que se sospeche la existencia de un SAF
Trombosis arteriales en menores de 55 añosTrombosis recidivantes
Coexistencia de trombosis arteriales y venosasTrombosis asociadas a complicaciones obstétricas
Trombosis venosas viscerales (Budd-Chiari, trombosis de senos venosos cerebrales)Abortos de repetición (> 3)
Una o más muertes fetales inexplicadasPreeclampsia grave precoz
Insuficiencia placentaria inexplicadaManifestaciones infrecuentes del SAF asociadas a livedo reticularis o trombocitopenia
Máster en Manejo Clínico de las Enfermedades Autoinmunes Sistémicas UB-SEMI
Manifestaciones del SAF según frecuencia de apariciónFrecuentes (más del 20%) Menos frecuentes (10-20%) Infrecuentes (menos del 10%) Raras (menos del 1%)
Tromboembolismo venoso
Ictus/AIT
Trombocitopenia
Livedo reticularis
Abortos/Muerte fetal
Deterioro cognitivo leve
Migraña
Valvulopatía cardíaca
Enfermedad arterial coronaria
Preeclampsia/eclampsia
Prematuridad
Anemia hemolítica
Epilepsia
Corea
Demencia vascular
Amaurosis fugax
Trombosis de la arteria/vena retina
Microangiopatía trombótica renal
Hipertensión pulmonar
Isquemia mesentérica
Úlceras en extremidades
Gangrena digital
Hemorragia de la glándula suprarrenal
Síndrome de Budd-Chiari
Mielitis transversa
Síndrome antifosfolípido catastrófico
CASO CLÍNICO
Mujer de 41 años con:
Trombopenia3 Abortos antes de la semana 10 de gestaciónTTPA 58 segundos…
Respecto a la paciente anterior, ¿cuál de las siguientes respuestas es falsa?
a) Los abortos de repetición son uno de los criterios diagnósticos
b) Es necesario demostrar la positividad de los anticuerpos implicados en su patogenia a título significativo en 2 determinaciones separadas al menos 12 semanas y no más de 5 años del inicio de las manifestaciones clínicas
c) Se considera secundario cuando se asocia a otras enfermedades autoinmunes, siendo la más frecuente el LES
d) El AL es responsable de falsos positivos en las pruebas serológicas de la sífilis
e) Se considera perfil de alto riesgo trombótico la positividad para AL, triple positividad (aCL, anti-β2 glicoproteína-I y AL) y ACL persistentemente positivos a títulos medios/altos
Respecto a la paciente anterior, ¿cuál de las siguientes respuestas es falsa?
a) Los abortos de repetición son uno de los criterios diagnósticos
b) Es necesario demostrar la positividad de los anticuerpos implicados en su patogenia a título significativo en 2 determinaciones separadas al menos 12 semanas y no más de 5 años del inicio de las manifestaciones clínicas
c) Se considera secundario cuando se asocia a otras enfermedades autoinmunes, siendo la más frecuente el LES
d) El AL es responsable de falsos positivos en las pruebas serológicas de la sífilis
e) Se considera perfil de alto riesgo trombótico la positividad para AL, triple positividad (aCL, anti-β2 glicoproteína-I y AL) y ACL persistentemente positivos a títulos medios/altos
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
CONCLUSIONES
1. Los ANA/ENA deben solicitarse en toda aquella situación clínica en la que se sospeche la existencia de una enfermedad autoinmune subyacente
2. Tienen valor diagnóstico pero no son específicos
3. Los títulos no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad, no se negativizan ni fluctúan con su curso, ni sirven de seguimiento en el tratamiento, salvo los anti-DNAds y algunos ENA como anti-U1RNP, anti-Jo1 o anti-SRP
4. Los anti-DNAds son criterio diagnóstico de LES. Aumentan con la actividad, disminuyen con el tratamiento y se asocian con afectación renal y neurológica
5. Los anticuerpos antihistonas son típicos del lupus inducido por fármacos
6. Los anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70) son más frecuentes en la ES difusa, se asocian a mayor gravedad y pueden ser positivos antes de la expresión completa de la enfermedad acompañando a un Raynaud aislado
7. Los anticuerpos anticentrómero (Cenp-B) son más frecuentes en la ES limitada, se asocian con el síndrome CREST y la hipertensión pulmonar y confieren mejor pronóstico
8. Los anticuerpos anti-RNA-polimerasa III son más habituales en la ES difusa y se asocian con crisis renal esclerodérmica
9. Los anti-Ro/SSA y anti-La/SSB son típicos de SS pero también aparecen en el lupus. Los anti-Ro/SSA se asocian, entre otros, a lupus neonatal y bloqueo cardiaco congénito y a lupus cutáneo subagudo
10. Los anticuerpos anti-Jo1 se asocian con miositis, enfermedad pulmonar intersticial, artritis, Raynaud, manos de mecánico y fiebre, constituyendo el síndrome antisintetasa
11. Los ANCA deben solicitarse en toda aquella situación clínica en la que se sospeche la existencia de una vasculitis sistémica o glomerulonefritis rápidamente progresiva
12. Un test negativo no excluye el diagnóstico
13. Los cANCA se asocian sobre todo con la granulomatosis con poliangeítis (Wegener). Su aumento es paralelo a la actividad, pero la mejoría clínica no siempre se acompaña de su descenso
14. Los pANCA se asocian en mayor medida con la poliangeítis microscópica y la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss). Su concentración puede relacionarse con la actividad pero la utilidad para predecir o prevenir recidivas aún no ha sido establecida
15. Los anticuerpos anti-membrana basal glomerular son típicos del síndrome de Goodpasture
16. El FR no es específico de artritis reumatoide, puede modificarse en respuesta al tratamiento y, sobre todo a títulos altos, tiene valor pronóstico ya que se asocia a enfermedad más grave
17. Los anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico son más específicos de artritis reumatoide, pueden preceder en años a la clínica, su presencia predice erosiones y su disminución indica respuesta al tratamiento
18. En el SAF es necesario demostrar la positividad de los AAF a título significativo en 2 determinaciones separadas al menos 12 semanas y no más de 5 años del inicio de las manifestaciones clínicas
19. El AL es el responsable del alargamiento del TTPa
20. El aCL es responsable de falsos positivos en las pruebas serológicas de la sífilis