Cecilia Sogi y col.

30 An Fac Med Lima 2006; 67(1)

1 Facultad de Medicina, UNMSM. Lima, Perú.

ISSN 1025 - 5583Págs. 30-37

Anales de la Facultad de MedicinaUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

Autoevaluación de formación en habilidadesde entrevista, relación médico paciente ycomunicación en médicos graduados

Cecilia Sogi 1, Salomón Zavala 1, Miguel Oliveros 1, Carlos Salcedo 1

Resumen Objetivo: Evaluar la percepción de graduados de medicina sobre su formación en habilidadesde entrevista, relación médico paciente y comunicación. Materiales y Métodos: La población deestudio fue postulantes a plazas de residente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos,para el año 2005. El cuestionario utilizado fue una adaptación de tres instrumentos, sometidospreviamente a estudios de validez y confiabilidad. Resultados: Participaron 917 graduados,59% varones, 56% entre los 25 y 29 años de edad. Pese a que el 85% respondió haber tenidoformación en habilidades clínicas básicas, se identificó deficiencias en el dominio de: a) elmétodo clínico; b) la obtención de información psicosocial; c) la evaluación de la comprensióndel paciente; d) el manejo de emociones; e) la comunicación no verbal. En comentarios de losparticipantes, se identificó el factor tiempo como limitante para la adecuada relación/comunicacióncon el paciente. Conclusiones: Se identificó deficiencias en habilidades clínicas básicas, a serconsiderado en programas de intervención educativa.

Palabras clave Entrevistas; relaciones médico-paciente; educación médica; comunicación.

Self-assessment of core clinical skills in medicalgraduates: medical interview, physician patientrelationship and communicationAbstractObjective: To assess the perception of medical graduates in regardsto their training in medical interview, physician-patient relationshipand communication skills. Materials and Methods: Applicants toa 2005-residency post at the Universidad Nacional Mayor de SanMarcos participated in the study. The questionnaire was designedadapting three instruments. Validity and reliability studies werecarried out. Results: A total of 917 graduates completed thequestionnaire, 59% were male; 56% between 25-29 years old;85% responded to having had training in core clinical skill, butvarious deficiencies were identified: a) clinical method; b)psychosocial data gathering; c) patient´s comprehensionexamination; d) emotions management; e) non verbalcommunication. The time as limiting factor for adequaterelationship/communication with the patient was identified inrespondents ́comments. Conclusion: Several deficiencies in coreclinical skills were identified and should be considered ineducational intervention programs.

Keywords: Interviews; physician-patient relations; education,medical; communication.

INTRODUCCIÓN

Se considera habilidades clínicasesenciales de todo médico la entrevista, larelación médico paciente y la comunicación.Estas tres habilidades, aunque tratadas porseparado, están imbricadas. La entrevistaes el medio para establecer la relación ycomunicación con el paciente y éstas, a suvez, influyen en la calidad de la primera.

Entrevista médica. Prueba de que laentrevista es la principal habilidad enmedicina es que “por sí sola produce losdatos necesarios para el diagnóstico, másde las tres cuartas partes de las veces; yestablece más diagnósticos que los datosdel examen físico y de laboratoriocombinados. Genera más datos necesariospara tratamiento y prevención, y es el

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principal medio para transmitir informaciónal paciente” (1).

En un editorial de Annals of InternalMedicine, Duffy dice: “La entrevistamédica contemporánea es un diálogoterapéutico entre médico y paciente; es elprincipal método diagnóstico y componenteesencial de toda terapia. Sin ese diálogo,generalmente la terapia fracasa, espe-cialmente en enfermedades que semanifiestan por somatización” (2).

La importancia de la entrevista ha sidoreconocida especialmente en atenciónprimaria. Se estima que un médico generallleva a cabo, en promedio, entre 120 000 y160 000 entrevistas durante una carreraprofesional de 40 años (3).

Relación médico paciente. La interacciónfundamental en la atención de salud esaquella que se realiza entre el paciente y elmédico. Es más, este hecho es probable quecontinúe siendo así en un futuro previsible(4). En otras palabras, Siegler (citado porChin) dice: “pese a los notables desarrolloscientíficos del último siglo, la relaciónmédico paciente ha sido descrita como unacontecimiento inmutable en medicina, quese preserva principalmente por las metasinmutables de la medicina” (5).

De otro lado, la frase pacto de confianza(covenant of trust), acuñada por la AmericanMedical Association caracteriza lo esencialde la relación médico paciente. Esta relaciónes inherentemente una acción benevolente,en la que una persona pone su vida en manosde otra, un acto de notable confianza,esperanza y respeto. Confianza, que a suvez, se basa en la creencia de que el médicolo tratará buscando su mejor interés (6).

Chin agrega que “la confianza es una delas fuerzas más vitales que sostiene todarelación exitosa. La vulnerabilidad de lospacientes y su necesidad de atención losfuerza a confiar en los médicos. Los

pacientes ven la confianza generalmentecomo un proceso interactivo, necesidad deatención, interés y compasión, y esencial-mente de ser escuchado” (5).

Centralidad del paciente. Hoy en día, seconsidera que la mejor relación médicopaciente es aquella enfocada en este último.La atención centrada en el paciente esdefinida como congruente con y sensible alas necesidades y preferencias del paciente.Esta idea ha sido un componente delmovimiento de los derechos del pacientedesde los años sesenta. Una revisión deltema señala que la evidencia tangible delcitado fenómeno está presente ahora entodas las facetas de la medicina; en lainformación al paciente, la decisión médica,la legislación concerniente al consentimientoinformado y las decisiones sobre trata-mientos de soporte vital; así como laperspectiva del paciente en la formaciónmédica, investigación y evaluación decalidad de los servicios de salud (7).

En una revisión del concepto centradoen el paciente, Bensing y colaboradoresdicen: “El consenso de los estudios es queel centrado en el paciente implica sentar eldiálogo terapéutico más en un paradigmapsicosocial que biomédico, con compromisoactivo del paciente en ese diálogo, siendoel médico abierto y sensible a la agenda yperspectivas del paciente, incluyendoevocar intereses, expectativas y preferenciasde tratamiento, y establecer la relaciónemocional” (8).

Comunicación. La declaración deconsenso (Toronto Consensus Statement)publicada por el British Medical Journal,en 1991, dice: “La comunicación médicopaciente efectiva es una función clínicaesencial que no puede ser delegada” (9).

Caracteriza lo esencial de la prácticamédica la comunicación verbal y no verbalque se establece en el encuentro con elpaciente, dicen Travaline y colaboradores.

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Agregan que, además de compartirinformación diagnóstica y terapéutica, lamayoría de médicos reconocerá que estosencuentros involucran también la búsquedadel paciente de salud psicológica, conexióno relación terapéutica (10).

El informe Kalamazoo II vincula lacomunicación efectiva a: a) una mayorsatisfacción del médico y el paciente; b)adherencia a los planes de tratamiento; c)decisiones médicas más adecuadas; d)mejores resultados de salud; e) disminuciónen la incidencia de demandas por malapráctica contra médicos de atenciónprimaria; f) información y educación delpúblico (11).

En resumen, la revisión de la literaturaseñala que las habilidades clínicas deentrevista, relación médico paciente ycomunicación influyen en los resultados dela atención de salud del paciente, a corto,mediano y largo plazo. Y para ello resultanesenciales la empatía, conducta centrada enel paciente, dar aliento y también liberar latensión (3). En otras palabras, como señalanTravaline y colaboradores, los resultadosde salud influenciados por la comunicaciónincluyen: salud emocional, resolución desíntomas, capacidad funcional, alivio deldolor y medidas fisiológicas, tales comoniveles de presión arterial y glicemia (10).

Educación médica. Makoul señala que laenseñanza y la evaluación de las habilidadesde comunicación han llegado a ser visiblesen la educación médica en los EstadosUnidos. Tales habilidades se destacan demanera prominente en una nueva iniciativanacional: the National Board of MedicalExaminers, the Federation of State MedicalBoards, y the Educational Commission forForeign Medical Graduates están trabajandojuntos para implementar un examen dehabilidades clínicas utilizando pacientesestandarizados, a ser administrados en eltercer y cuarto año de medicina, como partedel United States Medical Licensing

Examination (USMLE). Este examen“requiere que los estudiantes demuestren quepueden obtener información de los pacientes,llevar a cabo el examen físico y comunicarsus hallazgos a pacientes y colegas” (12).

Objetivos del estudio. El presente estudioes una primera aproximación al tema deevaluación de las habilidades clínicasbásicas: entrevista, relación médicopaciente y comunicación. Se basa en elanálisis de la forma como los médicosgraduados perciben su formación en lasmencionadas habilidades.

MATERIALES Y MÉTODOS

La población de estudio estuvoconformada por médicos graduados,postulantes a las plazas de residencia de laUniversidad Nacional Mayor de San Marcos(UNMSM). El total de inscritos en elproceso de admisión 2005 fueron 1410 ycompletaron el cuestionario de habilidadesclínicas 947 (67%).

El cuestionario de habilidades clínicas esuna adaptación de tres instrumentos: 1)SEGUE Framework for Teaching andAssessing Communication Skills, AAMC (13),una lista de chequeo de las tareas decomunicación en medicina; 2) StructuredClinical Observation de Lane y Gottlieb (14);3) Physician Communication Skills deAshbury, Iverson y Kralj (15).

El cuestionario en mención obtiene datossobre: a) inicio de la entrevista, b) obtenciónde información, c) información al paciente,d) comprensión del paciente, e) habilidadesde relación, f) modales del médico, g)término del encuentro. Adicionalmente,recoge datos sociodemográficos (edad,sexo, año de graduación, universidad y situvo formación en habilidades clínicas).

La validez y confiabilidad del instrumentofueron determinadas a través de un estudio

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piloto en el que participaron 30 residentesde medicina intensiva.

La validez del contenido fue determinadamediante la prueba de jueces. Participaroncinco médicos docentes de diversasespecialidades (medicina interna, pediatría,neurología y psiquiatría). Completaron uncuestionario de preguntas sobre elinstrumento y los datos fueron analizadospara examinar la concordancia entreevaluadores. En cada pregunta se utilizó laprueba binomial, considerándosesignificativa la concordancia p < 0,05. Enocho de las nueve preguntas, la concordanciainterevaluadores fue de p < 0,05.

La validez interna fue determinadamediante el método del item test, queconsiste en correlacionar cada item con elpuntaje total (coeficiente de Pearson). Seconsideró válidos los ítems cuyo r dePearson fueron iguales o mayores que 0,20.En los resultados del item test seis preguntastuvieron r < 0,20, las mismas que fueronexaminadas siguiendo las recomendacionesde Garret (16). Se eliminó dos preguntas yen la versión final del cuestionario dehabilidades clínicas quedaron 52.

Se determinó la confiabilidad delinstrumento mediante el coeficiente alfa deCronbach, la misma que fue de 0,9518.

Se solicitó autorización para la aplicacióndel cuestionario a la Dirección de la Unidadde Postgrado de la Facultad de Medicinade la UNMSM, así como a la Comisión acargo del proceso de admisión.

Los datos fueron recogidos en el procesode inscripción de los postulantes, el mismoque tuvo lugar en marzo de 2005. Dospersonas entrenadas estuvieron a cargo deltrabajo de campo, supervisadas por losinvestigadores.

Concluido el trabajo de campo, loscuestionarios fueron revisados, separándose

aquellos incompletos, los que marcarontodas las respuestas en una sola columna ylos que respondieron algunas veces (3) enla pregunta 53 ¿He respondido sincera yhonestamente a las frases anteriores? En esteproceso se separó 30 cuestionarios (3% de947), los mismos que fueron descartados,quedando 917 en la base de datos.

Con relación a la ética, se explicó que laparticipación era voluntaria y que los datosserían utilizados solo para los propósitosde la investigación.

El procesamiento y análisis de datos serealizó usando los paquetes estadísticosSPSS 9,0 para Windows y EpiInfo 6,0 paraDOS. Elaborada la base de datos en Excel,se procedió a hacer tablas con una y dosvariables. El análisis de datos cualitativosse realizó utilizando el Atlas ti.

La escala de estanones fue utilizada paracategorizar los sujetos de estudio en tresgrupos (habilidades buenas, regulares ymalas), según los puntajes parciales y elpuntaje total obtenido en el cuestionario.Se obtuvo la media aritmética (x) y ladesviación estándar (s) de los puntajes concuyos resultados se calculó los puntos decorte: a = x – 0,75 (s) y b = x + 0,75 (s).

RESULTADOS

Respondieron el cuestionario las dosterceras partes de los postulantes inscritosen el proceso de admisión 2005 a plazas deresidencia en la UNMSM. Los noparticipantes fueron, en su mayoría,personas que mediante poder inscribieronal postulante y por consiguiente no se lesadministró el cuestionario.

Del total de participantes en el estudio(n = 917), 58,8% fueron varones y más dela mitad (55,8%) tenía entre 25 y 29 años,seguidos de aquellos entre los 30 y 34 años(31%). La edad media de los varones fue

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30,3 (DE 4,8) y en las mujeres 29,0 (DE3,7); la edad mínima fue 23 años y lamáxima 66.

El 85% respondió haber tenido formaciónen las habilidades que nos ocupa, en cursosde los más diversos.

La Tabla 1 presenta la suma defrecuencias de las respuestas nunca (1), casinunca (2) y algunas veces (3), consideradashabilidades deficientes

El uso de preguntas directivas y múltiplesen la entrevista estaría relacionado condeficiencias en el dominio del método clínico.El no pedir la opinión del paciente acercade su problema y como éstos afectaron suvida indicarían una aproximación másbiomédica que psicosocial en la entrevista.En información al paciente, la cuarta parte

de los encuestados no evalúa capacidadmental o competencia del paciente. El noalentar la expresión de emociones y noidentificar necesidades psicológicasindicarían deficiencias en el manejo de lasemociones. La no identificación de señalesno verbales indicaría deficiencias en lashabilidades de comunicación no verbal.

La Tabla 2 presenta los puntajes globalesen cada sección del cuestionario obtenidosen la escala de estanones. Los puntajes másbajos por cada sección del cuestionariofueron: inicia sesión de entrevista, modalesdel médico, comprensión del paciente yobtiene información.

El cuestionario utilizado proporciona unespacio para comentarios. Uno de cada cincoparticipantes en el estudio (21,3% de 917)hizo comentarios y éstos fueron clasificadosen cinco categorías. El 15,9% de todos loscomentarios hizo mención al factor tiempo.A continuación se presenta ejemplos:

• Usualmente hay poco tiempo paraexplicarles con el detalle que uno desea.

• No es posible realizarlo de la forma idealpor la falta de tiempo y la entrevista tieneque ser dirigida al motivo de la consulta.

• A veces, por la presión del número depacientes que tengo que atenderobligatoriamente, no puedo, por el tiempo,realizar preguntas para ver si el pacienteentendió todo, así como otras preguntas

Tabla 1. Habilidades clínicas deficientes.

Respuestas Habilidades1, 2 y 3 %

Obtiene informaciónEvita preguntas directivas 49,1Pide opinión del paciente acerca de su problema 46,9Pregunta como los problemas de salud afectan su vida 33,6Evita preguntas múltiples 33,4

Información al pacienteAlienta al paciente a hacer preguntas 31,7Evalúa habilidad del paciente para seguir indicaciones 26,0Evalúa disposición del paciente a seguir indicaciones 24,1Evalúa nivel de comprensión del paciente 21,4

Comprensión del pacienteIdentifica y sigue señales no verbales 28,2Reconoce tiempo de espera del paciente 20,0

Habilidades de relaciónAlienta exprese emociones relacionadas conproblema actual 21,3Identifica necesidades psicológicas/emocionales 20,0

Modales del médicoUsa adecuadamente el silencio 28,8Usa adecuadamente la mímica facial 21,1

Término del encuentroResume temas importantes 36,0Revisa los pasos siguientes 26,3Informa que la entrevista está terminando 25,2Asegura compromiso del paciente a seguir tratamiento 20,4

Tabla 2. Puntajes globales en habilidades clínicas.

Bajo Medio Alto% % %

Puntaje total 22,1 53,2 24,6Inicia sesión de entrevista 31,6 48,1 20,3Obtiene información 27,2 51,1 21,7Información al paciente 26,6 51,3 22,1Comprensión del paciente 27,3 56,7 16,0Habilidades de relación 26,4 48,1 25,5Modales del médico 27,4 55,0 17,7Término de la entrevista 22,0 56,4 21,6

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que están en este cuestionario. Por eso,trato de escribir todo en la receta o hablarclaro.

• La actitud frente al paciente está tambiéninfluenciada por factores externos, comonecesidad del médico de terminar deatender sus 20 a 24 pacientes.

• Es de presumir que una entrevista conestas características lleva por lo menos30 minutos, por lo que personalmente hetenido problemas y quejas por la demorade la consulta.

DISCUSIÓN

Consideramos que la principal limitacióndel estudio es que los datos fueron obtenidosa través de un cuestionario autoadministrado.Aunque este es el mejor método para obtenerdatos sobre actitudes y autoeficacia, comoseñalan Ashbury y colaboradores, el métodode la observación es un procedimiento másriguroso para obtener datos reales sobre eluso de estrategias de comunicación (15).Coincidimos con los autores citados queparece razonable asumir que los datosconductuales sobreestiman el uso real de esashabilidades. Otra limitación es el tipo decuestionario utilizado, que, como semencionó en la sección correspondiente, esuna adaptación de tres instrumentos. Estohace que nuestros resultados no seanestrictamente comparables con los de otrosautores.

No obstante las limitaciones señaladas,nuestros datos corresponden a 917graduados de la mayoría de las univer-sidades públicas y privadas nacionales yalgunas extranjeras. Esto permite unaprimera aproximación al tema de formaciónen habilidades clínicas básicas; asimismo,el conocimiento existente permite unadiscusión adecuada de nuestro hallazgo.

En nuestro estudio, pese a que el 85%respondió haber tenido formación enhabilidades clínicas básicas, se identificó

deficiencias en: a) método clínico, b)obtención de información psicosocial, c)evaluación de competencia en lainformación al paciente, d) comunicaciónno verbal, e) manejo de emociones y f)término del encuentro.

Respecto al método clínico en el procesodiagnóstico, nuestro hallazgo es similar alde Moreno Rodríguez, pese a diferenciasmetodológicas. El autor llevó a cabo unestudio en internos, bajo observacióndirecta: “las deficiencias más frecuentes delas mayores fue el uso de preguntas queinducen respuesta, un tipo de preguntacerrada y terminal, formulada medioafirmativa, medio interrogativamente, enforma positiva o negativa, casi siempre muycapciosa, que exige de sí o no (58,3%) yobedece a que desde el comienzo el alumnoestá construyendo el diagnóstico en sumente e inadvertidamente pregunta lo quedesearía escuchar del paciente…comenzarel interrogatorio por los antecedentespatológicos y obtener la información porpreguntas, limitando la expresión abierta delenfermo, fue una característica denumerosas entrevistas… excepcionalmenteabordaron aspectos psicológicos y sociales,incluso si el enfermo los expresóclaramente” (17).

En nuestro estudio, las deficiencias enobtención de información psicosocial y lano evaluación de la comprensión delpaciente estaría indicando un modelo derelación médico paciente paternalista. Eneste modelo, el médico, como tutor delpaciente, toma la decisión por éste, asumeque los valores del paciente son consistentescon los de él y la autonomía del paciente sereduce a consentir con las recomendacionesdel médico (18).

Respecto al manejo de las emociones,Suchman y colaboradores señalan que “lahabilidad empática básica parece serreconocer cuándo están presentes lasemociones, aunque no sean expresadas

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directamente, invitando a explorarlas yreconocerlas efectivamente, de modo queel paciente se sienta comprendido” (19). Porsu lado, Buckman dice que la respuestaempática es una técnica que consiste en trespasos: 1) identificar la emoción; 2)identificar la fuente de la emoción; 3)responder de manera que demuestre alpaciente que uno ha establecido la conexiónentre los dos pasos previos (20).

Maguire y Pitceathly hallaron lassiguientes deficiencias en habilidades decomunicación de los médicos: es probableque obtengan solamente la mitad de las quejasy preocupaciones del paciente; que obtenganpoca información sobre la percepción delpaciente acerca de su problema o su impactofísico, emocional y social (21).

Nuestro hallazgo de que hay deficienciasen identificar señales no verbales,necesidades psicológicas del paciente y enasegurar el compromiso del paciente enadherirse al plan de tratamiento acordado,coincide con los de Ashbury ycolaboradores en su encuesta a médicosgenerales y de familia en Newfoundland (15).

En nuestro estudio, el factor tiempo fuemencionado como una limitante para lacomunicación eficaz y establecer la buenarelación con el paciente; algunosmencionaron que el tiempo de consulta porpaciente es de 10 minutos.

Respecto al tiempo, Benzing ycolaboradores en su revisión hallaron, porun lado, que los médicos y los pacientescreen que la duración de la consulta es unadimensión importante de calidad de laatención y, por otro, muchos investigadoressostienen que el médico como persona y suestilo de trabajo tienen más impacto en lacalidad de la atención que el tiempo deconsulta. El aspecto del estilo de trabajovinculado a calidad del servicio estácomprendido en el amplio concepto de laatención centrada en el paciente. Los

autores citados compararon consultasamericanas y danesas en pacientes conhipertensión arterial. Hallaron que lasprimeras fueron 6 minutos más largas quelas segundas (15,4 vs 9,5 minutos,respectivamente). Adicionalmente, hallaronque en las americanas el examen físico eramás largo que en las danesas. Los médicosamericanos hacen más preguntas, tanto denaturaleza psicosocial como biomédica;mientras que, los daneses era más probableque emplearan el intercambio afectivo,particularmente aquel asociado alestablecimiento de la relación. Lospacientes americanos fueron diferentes delos daneses. El tipo de consulta másfrecuente en los americanos (48%) secaracterizó por contenido intensamentebiomédico; mientras que el más frecuenteen los daneses (50%) se caracterizó por uncontenido socio-emocional relativamentealto. Los autores atribuyen las diferenciasdescritas a la formación médica y filosófica,al sistema sanitario y a los valores yexpectativas culturales relevantes en laatención de salud en cada país (8).

En conclusión, pese a que 85% de losmédicos graduados respondió haber tenidoformación en habilidades de entrevista,relación médico paciente y comunicación, seidentificó deficiencias en el dominio de: a)el método clínico, b) la obtención deinformación psicosocial, c) la evaluación dela comprensión del paciente, d) el manejo delas emociones y f) la comunicación no verbal.

AGRADECIMIENTO

Estudio de Investigación 2005 Con Asignación a laInvestigación y Con Incentivo al Investigador.

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Manuscrito recibido el 09 de octubre de 2005 y aceptado parapublicación el 10 diciembre de 2005.

Correspondencia: Dra. Cecilia SogiInstituto de Ética en SaludFacultad de Medicina, UNMSM.Av Grau 755. Lima 1, PerúCorreo-e: ceciliasogi@yahoo.com