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Título: Trastornos de la Fertilidad

Autor: Juan Díaz Berlanga y Josefa Gil Serrano

Centro de Trabajo: Hospital comarcal de Antequera

Ciclo formativo: Laboratorio de Diagnóstico Clínico

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Editorial EDITA, 2013. Primera edición: Julio 2013. ISBN: 978-84-15974-03-1 Depósito legal: BA-0440-2013

Impreso en España

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Índice

Prólogo 9

RECUERDO ANATOMO-FISIOLÓGICO DE LOS APARATOS

11

REPRODUCTORES FEMENINO Y MASCULINO 11

ANATOMÍA DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

11

Órganos genitales internos 11

Ovarios 12

Trompas de Falopio 13

Útero 13

Vagina 15

Órganos genitales externos 16

Labios mayores 17

Labios menores 17

Clítoris 17

Vestíbulo vulvar 17

FISIOLOGÍA DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

18

Ciclo sexual 21

Menopausia 23

APARATO REPRODUCTOR MASCULINO 23

ANATOMIA DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

24

Testículos 24

Epidídimo 24

Conductos deferentes 25

Conductos eyaculadores 25

Uretra 26

Vesículas seminales 26

Glándula prostática (próstata) 26

Glándulas bulbouretrales 27

Pene 28

Escroto

28

6

FISIOLOGÍA DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

29

Mecanismos de la erección 29

Eyaculación 29

Semen 29

Plasma seminal 30

Espermatozoides 30

REPRODUCCIÓN HUMANA 31

Fecundación 31

CONCEPTOS DE ESTERILIDAD E INFERTILIDAD 33

Causas de esterilidad 33

Otras causas de infertilidad femenina 34

Las principales causas de infertilidad masculina son:

35

-Las causas pretesticulares 35

-Las causas espermáticas 36

-Factores testiculares 37

-Causas pos-testiculares 38

-Problemas con la eyaculación 39

PRIMEROS PASOS EN BUSCA DE LA RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA

39

ESTUDIO BÁSICO DE ESTERILIDAD 40

PRUEBAS BÁSICAS ESTERILIDAD EN SERVICIO ANDALUZ DE SALUD

41

ESTUDIO DEL SEMEN (SEMINOGRAMA) 42

Factores a considerar en el análisis de semen 42

Componentes del eyaculado 43

Condiciones iniciales del estudio 44

Examen macroscópico 45

Licuación 45

Aspecto 45

Viscosidad 46

Volumen 46

pH 46 Análisis microscópico

47

7

Preparación de rutina de las muestras de semen

48

Recuento de espermatozoides 48

La concentración de espermatozoides 49

Tipos de cámara de conteno recomendados por OMS 2010 (Neubauer)

50

El hemocitómetro de Neubauer 50

Otros elementos celulares 52

CITOLOGIA 67

Estudio de la progesterona en la 2ª fase de ciclo

69

Valores normales de Progesterona 69

HISTEROSALPINGOGRAFÍA (HSG) 70

ESTUDIO DE HORMONAS 72

Estudio de prolactina 74

Estudio de FSH 74

El estudio de LH 75

Estudio de estradiol 75

Estudio de las testosterona 75

ESTUDIO SEROLÓGICO 76

Test de la sífilis (RPR) 76

Procedimiento 77

Prueba para Hepatitis C 78

DETERMINACIÓN DEL GRUPO SANGUÍNEO 79

Criterios de derivación a Inseminación Artificial o a Técnicas Avanzadas

81

LA INSEMINACIÓN ARTIFICIAL (IA) 81

Indicaciones para (IAC) Inseminación Artificial del cónyuge

82

Indicaciones para Inseminación Artificial de Donante (IAD)

82

Aspectos legales (utilización de gametos de donantes)

83

Indicaciones para fecundación in vitro o microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (FIV o ICSI)

84

8

CRITERIOS GENERALES PARA LA INDICACIÓN Y APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE RHA

84

Requisitos para Inseminación Artificial 85

¿EN QUÉ MOMENTO SE HACE LA INSEMINACIÓN ARTIFICIAL?

86

Preparación del semen para Inseminación Artificial

88

Swim-up 91

Gradientes de densidad 91

¿Cómo se hace una Inseminación? 93

FECUNDACIÓN IN VITRO FIV 94

Indicaciones de la FIV convencional 94

ICSI (INTRACYTOPLASMIC SPERM INJECTION)

96

Indicaciones para ICSI 96

Preparación de los óvulos para ICSI 97

Técnica de la microinyección 100

CULTIVO DE EMBRIONES 102

Transferencia de embriones 102

CONCLUSIÓN 104

Vocabulario y abreviaturas de uso frecuente 106

Bibliografía 111

9

Prologo

La capacidad para reproducirse es considerada como un

don natural que puede ejercerse casi a voluntad y resulta muchas

veces una sorpresa frustrante el encontrarse problemas para

lograrlo.

Cuando una pareja decide tener hijos y descubre que no

puede lograrlo, se enfrenta a una situación diferente a otros

problemas médicos, para la cual, habitualmente, no está

preparada. Sus reacciones son diversas, complejas y en ocasiones

irracionales. Necesita saber si existe o no un problema, cual es la

causa o causas del mismo, si hay o no tratamiento efectivo para

ello, en que consiste y cuál es su pronóstico.

El problema es más frecuente de lo que pensamos y su

incidencia tiende a aumentar. La etiología del problema puede

radicar en el hombre, en la mujer o en ambos.

Actualmente existe una gran demanda de servicios de

fertilidad, muy relacionado con el retraso en la maternidad, entre

otras causas, debido a la incorporación de la mujer al mercado

laboral y como consecuencia estas aplazan más el momento de

ser madres.

Por otra parte el aumento en la eficacia de las técnicas de

reproducción asistida y su divulgación entre la población hace que

estas sean cada vez más utilizadas.

El motivo, en definitiva, por el cual elijo este tema

(infertilidad) es porque considero muy interesante profundizar en

10

este conocimiento, conocer las causas de este problema, que

tanto afecta a las personas que lo padecen y tanta importancia

tiene en sus vidas, describir las pruebas que se le solicitan y

realizan para llegar a un diagnóstico y conocer el mejor

tratamiento y plan de actuación en cada caso, para solucionarles

este problema que en la mayoría de los casos es positivo (ser

padres).

Juan Díaz Berlanga y Josefa Gil Serrano

Técnicos Superiores en Imagen para el Diagnóstico y

Técnicos superiores en Laboratorio de diagnóstico

Clínico

11

Antes de nada quiero hacer un repaso anatomo-fisiologico

de los órganos reproductores, tanto masculinos como femeninos,

para luego entrar de lleno en la problemática de infertilidad.

RECUERDO ANATOMO-FISIOLÓGICO DE LOS APARATOS

REPRODUCTORES FEMENINO Y MASCULINO

La reproducción humana se lleva a cabo mediante la unión

de un óvulo con un espermatozoide, proceso conocido como

fecundación. El huevo fertilizado da origen a un embrión que luego

de evolucionar se transforma en un feto. Después de un tiempo

variable de anidación en el vientre materno, se produce el

nacimiento de un nuevo ser. Es así como el sistema reproductor

de ambos sexos garantizan la procreación y aseguran la

descendencia.

ANATOMÍA DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

Órganos genitales internos

Distinguimos, entre otras, las siguientes estructuras:

Ovarios Órgano par en el que se producen y maduran

los óvulos, el gameto femenino.

Trompas de

Falopio

Conductos que comunican los ovarios con el

útero y en los que se produce la fecundación.

Útero Órgano hueco y musculoso en el que se

desarrollará el feto.

Vagina Canal que comunica con el exterior, conducto

por donde entrarán los espermatozoides.

12

Ovarios

Son dos órganos glandulares de forma ovoide y algo

aplanados, ubicados en la parte superior de la cavidad pelviana y a

ambos lados del útero. Son de consistencia dura y miden unos 3-4

centímetros de largo por 1,5 centímetros de ancho. En la niña

adquieren una coloración rosada y en la mujer adulta son gris

blanquecinos con formaciones de color amarilla producto, cada 28

días aproximadamente, de la maduración de los folículos. Los

folículos son acumulaciones de células esféricas dentro del ovario,

formando un ovocito.

Los ovarios están sujetos en su posición a través del meso-

ovario y los ligamentos suspensorios y útero-ovárico. El ligamento

suspensorio permite que cada ovario se una a la pared pelviana,

mientras que el ligamento útero-ovárico los mantiene fijo al útero.

De afuera hacia adentro del ovario se distinguen las siguientes

estructuras: Epitelio ovárico, Corteza, Médula.

Desde el punto de vista fisiológico, el ovario contiene

folículos, que son estructuras que encierran ovocitos inmaduros en

distintos grados de desarrollo.

Una vez que se produce la ovulación se forma el cuerpo

lúteo o cuerpo amarillo, lugar de producción de hormonas como la

relaxina, los estrógenos y la progesterona.

13

Trompas de Falopio:

Estas estructuras, también denominadas oviductos o

trompas uterinas, comunican la cavidad del útero con la cavidad

abdominal. Son conductos pares de 10-12 centímetros de longitud

que se extienden desde el útero hasta las cercanías de cada

ovario. Producida la ovulación, las trompas de Falopio reciben el

óvulo y lo conducen hasta el útero. También permiten el ascenso

de los espermatozoides.

Del extremo ovárico al extremo uterino, cada trompa de

Falopio presenta cuatro regiones: Infundíbulo, Ampolla, Istmo e

Intersticio.

Parte final de la trompa, de 1 cm. de longitud.

Útero

Órgano muscular, impar y hueco, ubicado en la cavidad

pelviana, por detrás de la vejiga urinaria y delante del recto. Tiene

forma de cono invertido y aplanado en sentido ántero posterior,

con su extremo superior en conexión con las trompas de Falopio y

el inferior con la vagina. Su longitud es de 7-8 centímetros y sus

paredes tienen un grosor que varía entre 1-2 centímetros. El útero

presenta tres capas: Serosa (perimetrio), Muscular (miometrio),

Mucosa (endometrio).

14

El útero se divide en tres regiones: fondo, cuerpo y cérvix o

cuello.

Fondo.

Es la región superior del útero, de forma convexa. El límite

inferior se relaciona con los orificios de las trompas de Falopio. El

fondo es la región más ancha del útero, con 4-5 centímetros.

Cuerpo.

Es de aspecto achatado en sentido ántero posterior, con

una longitud de 5-6 centímetros. Los bordes laterales presentan

los ligamentos anchos del útero. Las trompas de Falopio

desembocan en la parte superior del cuerpo uterino. El grosor del

cuerpo uterino es de alrededor de 2 centímetros. La parte inferior

se estrecha, continuándose con el cuello o cérvix a través de un

istmo.

Cuello o Cérvix

Es la parte más fija del útero. Posee forma cilíndrica y algo

más de dos centímetros de largo, con un espesor de 1,5

centímetros. Está formado por dos orificios, el interno que limita

con el cuerpo uterino y el externo, en contacto con la vagina. La

mucosa tiene un epitelio cilíndrico que segrega moco cervical.

La arteria uterina, rama de la ilíaca interna, es la encargada

del riego sanguíneo del útero. Está sostenida por el ligamento

ancho y se relaciona con los bordes del útero. La arteria uterina

tiene la particularidad de ser muy tortuosa, acompañando el

estiramiento del órgano cuando está en gestación.

Las funciones del útero son brindar nutrientes al embrión y al feto,

alojarlos para permitir su crecimiento y contribuir a su expulsión

cuando llega el nacimiento.

15

Vagina

Órgano reproductor interno, hueco y fibromusculoso. Se

extiende desde el cuello del útero hasta la vulva en el inferior. La

vagina se localiza por detrás de la vejiga urinaria y la uretra, y por

delante del recto.

Genitales internos de la mujer

16

Órganos genitales externos

En los que se observan, entre otras, las siguientes estructuras:

Labios mayores Pliegues de piel cubiertos de vello.

Labios menores Repliegues de piel sin vello, con muchas

terminaciones nerviosas y glándulas.

Clítoris

Órgano eréctil situado en la confluencia

superior de los labios menores, con muchas

terminaciones nerviosas.

Himen Membrana delgada y rosada que bloquea

parcialmente la entrada a la vagina.

Los genitales externos de la mujer rodean el orificio de

entrada a la vagina, y se denomina vulva. La vulva está formada

17

por los labios mayores, los labios menores, el clítoris y el vestíbulo

vulvar.

Labios mayores

Son dos pliegues redondeados de piel, de unos 8-10

centímetros de largo, que nacen del monte de Venus y terminan en

el perineo. El perineo o periné es el piso de la pelvis, que en su

parte externa se extiende desde el ano a los labios mayores en la

mujer

Labios menores

Son dos pliegues de piel que se ubican hacia dentro de los

labios mayores. Son más chicos que los labios externos y carecen

de vello púbico.

Clítoris

Estructura de tamaño variable, situada en la parte anterior

del vestíbulo vulvar. El clítoris es el órgano homólogo del pene,

constituido por tejido eréctil que rodea a dos cuerpos cavernosos,

sin orificio uretral

Está compuesto por tres partes, el glande, el cuerpo y la

raíz.

Vestíbulo vulvar

Es un espacio de forma navicular, que se observa al retirar

los labios menores hacia los lados. Se encuentra entre los labios

menores y el orificio de entrada a la vagina o introito.

El vestíbulo vulvar presenta seis orificios: el introito, el

meato uretral y los dos conductos de cada una de las glándulas

de Skene, de Bartholin. Y numerosas y pequeñas glándulas de

Huguier, encargadas de segregar material mucoso.

18

Órganos del sistema reproductor femenino

FISIOLOGÍA DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

La formación de células sexuales femeninas (ovocitos) se

denomina ovogénesis. Se produce por medio de la mitosis y la

meiosis dentro de los folículos ováricos, partiendo de células

germinales diploides. La ovogénesis se lleva a cabo en dos

períodos. Ovogénesis prenatal y Ovogénesis posnatal

La foliculogénesis es la formación y maduración de los

folículos ováricos, a partir de los folículos primordiales hasta

períodos intermedios o finales. Folículos primordiales, Folículos

primarios, Folículos secundarios, Folículos terciarios o de De Graff.

Cuerpo lúteo:

Es una masa de color amarillento que se forma a partir del

folículo de De Graaf ni bien se produce la ovulación. El cuerpo

lúteo o cuerpo amarillo es como un quiste fisiológico producto de la

transformación sufrida por el folículo de De Graaf al desprenderse

el ovocito. Esta estructura segrega una hormona llamada

progesterona, encargada de preparar la mucosa uterina para una

supuesta anidación del óvulo fértil y para impedir una nueva

19

ovulación. Cuando el óvulo es fertilizado, se mantiene hasta el

tercer mes de gestación para luego regresar gradualmente. Si no

hay concepción, el cuerpo lúteo se atrofia y se vuelve fibroso,

transformándose en una cicatriz llamada cuerpo albicans. Por otra

parte, la tasa de progesterona en sangre disminuye y se produce

un período menstrual.

Cuerpo lúteo

Cuerpo albicans