AVALUACIÓ DEL DAI A LA MIOCARDIOPATIA DILATADA NO … · Di Marco A. et al. Late Gadolinium...
Transcript of AVALUACIÓ DEL DAI A LA MIOCARDIOPATIA DILATADA NO … · Di Marco A. et al. Late Gadolinium...
Andrea Di MarcoUnitat d’arítmies, Servei de Cardiologia
Hospital Universitari de Bellvitge
AVALUACIÓ DEL DAI A LA MIOCARDIOPATIA DILATADA
NO ISQUÈMICA
1. Evidència del DAI en prevenció primària a la MCD.
2. FEVE com a predictor de mort sobtada/arítmies ventriculars.
3. Marcadors específics d’arítmies: Fibrosi miocàrdica.
- Pacients amb FEVE≤35%
- Pacients amb FEVE>35%
- Candidats a TRC
4. Altres marcadors d’arítmies: biomarcadors, strain, genètica.
5. Conclusions.
Index
Evidència del DAI en prevenció primària.
Kober L. et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2016; 375:1221-1230.
H Golwala et al. Implantable Cardioverter-Defibrillator for Non Ischemic Cardiomyopathy: An Updated Meta-Analysis
Circulation 135 (2), 201-203. 2016 Dec 19.
CAL MILLORAR LA SELECCIÓ DE PACIENTS
S’ha de estudiar per separat cardiopatia
isquèmica i no isquèmica
La FEVE és un marcador de severitat de la malaltia però....
FEVE com a predictor de mort sobtada
Buxton AE et al. Left ventricular ejection fraction for sudden death risk stratification and guiding implantable cardioverter-defibrillators
implantation. J Cardiovasc Pharmacol. 2010;55:450-5.
FEVE com a predictor de mort sobtada
Kadish A. Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Investigators. Prophylactic defibrillator
implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350:2151–2158.
80%
20%Teràpies
apropiades
NO SINÒNIM DE MORT SOBTADA
EVITADA
Risc de complicacionsCost sistema sanitari
Edat
NYHA
Biomarcadors
Insuficiència renal crònica i altres comorbiditats
Escales de risc
Bayer Elming M. et al. Circulation. 2017;136:1772–1780.
Predictors de mort no sobtada
Predictors de mort sobtada
Marcadors específics d’arítmies:
Fibrosi i RTG
Chaparro Muñoz, M; Diagnostic value of cardiac magnetic resonance in heart failure: current state of the art. Cardiocore 2011, 46 (1)
Patrons isquèmics
Patrons no-isquèmics
La fibrosi localitzada es el sustracte principal de la TVMS
RM amb RTG identifica la fibrosi localitzada
Només una part dels pacientsamb MCD té RTG
Senzilla discriminació RTG SÍ/NO pot ser útil
Marcadors específics d’arítmies:
Fibrosi i RTG
Di Marco A. et al. Late Gadolinium Enhancement and the Risk for Ventricular Arrhythmias or Sudden Death in Dilated
Cardiomyopathy: Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Heart Fail. 2016 Nov 30.
29 estudis
2984 pacients
44% presentava RTG
ESDEVENIMENTS: Mort sobtada, arítmies ventriculars sostingudes, terapies apropiades del DAI.
Tachi
Piers
Chimura
Buss
Barison
Amzulescu
Yamada
Rodriguez Capitan
Perazzolo Marra
Nabeta
Mordi
Masci 2014
Machii
Hasselberg
Almehmadi
Yoshida
Sramko
Neilan
Muller
Gulati
Masci 2012
Leyva
Klem
Fernandez Armenta
Iles
Looi
Kono
Yokokawa
Wu
Overall
1 4.3 1000.1 1000 OR (logarithmic scale)
Less VA or SCD with LGE More VA or SCD with LGE
Marcadors específics d’arítmies:
Fibrosi i RTG
Di Marco A. et al. Late Gadolinium Enhancement and the Risk for Ventricular Arrhythmias or Sudden Death in Dilated
Cardiomyopathy: Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Heart Fail. 2016 Nov 30.
Ens podem realment esperar un benefici del DAI en prevenció primaria als pacients amb MCD sense RTG?
Marcadors específics d’arítmies: Fibrosi i RTG en pacients amb FEVE ≤35%
Di Marco A. et al. Late Gadolinium Enhancement and the Risk for Ventricular Arrhythmias or Sudden Death in Dilated
Cardiomyopathy: Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Heart Fail. 2016 Nov 30.
OR =8
Els pacients amb FEVE >35% i RTG es podrien beneficiar d’un DAI?CMR-GUIDE (clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01918215) no adequat per la MCD.
Marcadors específics d’arítmies: Fibrosi i RTG en pacients amb FEVE>35%
Di Marco A. et al. Late Gadolinium Enhancement and the Risk for Ventricular Arrhythmias or Sudden Death in Dilated
Cardiomyopathy: Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Heart Fail. 2016 Nov 30.
399 pacients amb MCD i FEVE ≥40% (FEVE mitjana 50%).
Seguiment mitjá 4.6 anys
MS o MS evitada 17.8% RTG vs 2.3% no RTG
No relació linear amb quantificació cicatriu
Halliday BP et al. Circulation. 2017 May 30;135(22):2106-2115.
HR 9.3 95%CI 3.9-22.2
Marcadors específics d’arítmies: Fibrosi i RTG en pacients amb FEVE>35%
TRC-P or TRC-D?
That is the question!
Marcadors específics d’arítmies: Fibrosi i RTG als candidats a TRC
Barra S. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1669-1678
Cap estudi randomitzat ha demostrat superioritat de TRC-D vs TRC-P
Estudi observacional, multi-cèntric, N=5307
No antecedents de arítmies ventriculars
End-point mortalitat global
Incidencia mort sobtada X/1000pacients/any
TRC-D TRC-P
CIC 8.5 13.2
MCD 3.9 4.1
Estudi observacional, N=252, MCD i TRC-P o TRC-D.
Associació entre RTG i MS més fort que amb mort per IC (HR 3.75 vs 1.95)
Menor mortalitat amb TRC-D només si RTG+
Leyva F et al, J Am Coll Cardiol 2017;70:1216–27
Marcadors específics d’arítmies: Fibrosi i RTG als candidats a TRC
Chen Z et al, J Cardiovasc Electrophysiol. 2016;27:203-9
Ruwald MH, et al. Circulation. 2014;130:2278-86.
No RTG Potser més responedors a CRT
Responedors risc més baix d’arítmies ventriculars
TRC-P
Alt risc de mort no sobtada- Edat- NYHA- Comorbiditats
Baix risc arìtmic i alta probabilitat de resposta a TRCMCD sense RTG? (+ dones, BBE amb QRS ample..)
Piers, et al. Myocardial scar Predicts Monomorphic VT but not Polymorphic VT or VF in Non-ischemic Dilated Cardiomyopathy. Heart
Rhythm 2015 ;12:2106-14
Limitacions del RTG
No quantitatiuNo detecta la fibrosi difusa
Escenari complexe: FV/TV polimorfica
Marcadors específics d’arítmies? Fibrosi i mapeig T1
NATIVE T1POST CONTRAST T1
EXTRACELLULAR VOLUME FRACTION (ECV)
Puntmann VO et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9:40-50.
Claridge S. et al Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2017 28(7):785-795
FIBROSI DIFUSAVALIDACIÓ HISTOLÒGICA
QUANTITATIUS
•Pocs estudis amb pocs pacients
•Per molts cal confirmar correlació exacta amb fibrosi miocàrdica
•Marcadors específics de MS vs mort per IC?
•Nivels influenciats per patologia extracardiaca
Altres marcadors de fibrosi difusa
Biomarcadors de
fibrosi miocàrdica
Strain per ecocardio
Kanoupakis et al, J Am Coll Cardiol 2010;55:2753–9
Biering-Sorensen et al, Circ Cardiovasc Imaging. 2017 DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.116.005096
•1064 pacients amb MCD
•Seguiment 2.9 any
•Strain paret inferior VE únic predictor
independent de teràpies del DAI
sST2 i BNP
•Cas-control (36 vs 63) pacients amb IC
•sST2 i BNP valor additiu per predicció
MS
Prevalença de MCD familiar varia depenent de la modalitat de screening. Anamnesi familiar no suficient. ECG i Ecocardio als familiars de primer grau dels pacients amb MCD “idiopàtica”.
Recomanacions test genètic
ACC
2017
ESC 2016
1Van Rijsigen J Am Coll Cardiol 2012;59:493–500 2Malek Journal of Human Genetics (2011) 56, 83–86 3Forissier European
Journal of Heart Failure 5 (2003) 821–825 4Kwon Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Dec;15(12):1419
Genètica i arítmies ventriculars
Truncacions en TTN (Titina), causa genètica més freqüent de MCD, no associades a pitjor pronòstic. 1
Truncacions en FLNC (Filamina C) associades amb fenotip MCD/DAVD amb alt risc de mort sobtada.2
Rarament, mutacions en SCN5A associades amb MCD amb alt risc d’alteracions de la conducció i d’arítmies supraventriculars i ventriculars.3
Genètica i arítmies ventriculars
1Tayal J Am Coll Cardiol 2017;70:2264–74 2Ortiz-Genga (J Am Coll Cardiol 2016;68:2440–51 3McNair (J Am Coll Cardiol
2011;57:2160–8
Mutacions en gen LMNA (6-8% de MCD genètica) associades a alteracions de la conducció i arítmies ventriculars.
Factors de risc per a AV: TVNS, FEVE<45%, homes, mutacions non-missense.
AV: 70% amb 4 factors i 40% amb 3 factors. 1
Genètica i arítmies ventriculars
1Van Rijsigen J Am Coll Cardiol 2012;59:493–500 2Malek Journal of Human Genetics (2011) 56, 83–86 3Forissier European
Journal of Heart Failure 5 (2003) 821–825 4Kwon Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Dec;15(12):1419
Arg541
mutational hostspot2-4
Cal millorar la estratificació del risc de mort sobtada a la MCD
La fibrosi miocàrdica localitzada, detectada mitjançant RM amb RTG, s’ha demostrat un predictor fort i específic de arítmies ventriculars i mort sobtada a la MCD, en tots el sub-grups estudiats:
- DAI en prevenció primària
- FEVE>35%
- Candidats a TRC
Caldrien estudis randomitzats en MCD amb la fibrosi com a criteri d’inclusió/estratificació
Conclusions
RM a la MCD: utilitat diagnostica i pronosticaTots el pacients amb sospita o diagnòstic de MCD haurien de fer-se una RM, especialment si es preveu implantar un DAI o TRC.
ACC
2017
Altres marcadors (mapeig T1, strain, biomarcadors) podrien ser útils i caldrà mes informació.
La genètica també permet identificar pacients amb alt risc i el seu paper presumiblement anirà augmentant.
Aproximació multi-paramètrica?
Conclusions