•AVANCES No. 12 - hsj.com.mx · to, es una de estas estrategias que nos ayuda a mejo- rar el...

V O L U M E N 4 • M A Y O | A G O S T O 2 0 0 7

TRAYECTORIA MÉDICA

CIENCIAS CLÍNICAS

EDUCACIÓN MÉDICA

• Ejemplo admirable y defensor de la profesión médica en México Dr. Héctor Javier Fernández González

• Evaluación del riesgo perioperatorio

• Malformaciones congénitas del sistema nervioso central y manifestaciones cutáneas: una revisión��• Orquidopexia por laparoscopia en el testículo no descendido Seguimiento a largo plazo��• Caso de tricobezoar gástrico manifestado como neumoperitoneo en el Hospital San José Tec de Monterrey Revisión de casuística y literatura��• El médico frente a la educación del paciente

ISSN

166

5-62

37 •

Reg

istr

o Po

stal

. PU

BLI

CA

CIO

NES

• P

P19-

0021

• A

utor

izad

o po

r SE

POM

EX •

Rev

ista

indi

zada

en:

Imbi

omed

, Lat

inde

x

HUMANIDADES MÉDICAS • Desarrollo histórico de la medicina científica

NÚMERO 12

MENSAJEEDITORIAL

Mensaje Editorial

1 Director de Desarrollo Curricular de Posgrado de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.

• Dr. Víctor Manuel Uscanga Vicarte1

El fin natural de la Medicina: la salud. Este término, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud en su constitución de 1948, fue definido como: “un estado de completo bienestar físico, mental y social”, y no so-lamente la ausencia de afecciones o enfermedades. La salud implica, entonces, que todas las necesidades fun-damentales de las personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales.

El Tecnológico de Monterrey con la integración del Campus de la Salud establece un compromiso de visión futura ante la sociedad para apoyar el cum-plimiento de sus necesidades, y emerge como un “Centro Académico de Salud”, donde convergen en forma multidisciplinaria y en todas sus dimensiones: la educación, la atención médica, la investigación y la transferencia del conocimiento.

Es a través de los estudiantes, residentes, profesores, médicos, investigadores, personal de apoyo clínico y académico, que dentro del marco de los recintos Escuela de Medicina, Hospital San José Tec de Mon-terrey, su Cuerpo Médico y el nuevo Centro de Inno-vación y Transferencia en Salud (CITES) se realizan estrategias y actividades diversas en cada uno de es-tos rubros para poder llevar a cabo el cumplimiento de estos ideales de salud.

La investigación médica, generadora de conocimien-to, es una de estas estrategias que nos ayuda a mejo-rar el estudio, porque nos permite establecer contacto con la realidad a fin de que la conozcamos mejor. Constituye un estímulo para la actividad intelectual creadora. Ayuda a desarrollar una estructura crecien-te y sólida acerca de la solución de los problemas relacionados con la salud, permite que la práctica clínica se estructure en una medicina basada en evi-dencias, además de que contribuye al progreso de la lectura crítica.

De esta forma, el Campus de la Salud proyecta el desarrollo de la investigación en áreas básicas, clíni-cas y educativas; algunas de estas investigaciones se documentan en su Revista de Divulgación Médico-Científica “Avances”, la cual aborda temas clínicos, educativos y de humanidades médicas.

Los invito a participar con entusiasmo en este vehícu-lo académico y ser agentes de un cambio positivo en las necesidades de salud de nuestra sociedad.

Correspondencia: Dr. Víctor Manuel Uscanga VicarteEmail: [email protected]

COMITÉEDITORIAL

La revista AVANCES es medio oficial del Hospital San José Tec de Monterrey. Reserva de derechos expedido por el Instituto Nacional del Derecho de Autor No. 04-2003-040912075900-102. Certificado de Licitud de Título y Certificado de Licitud de Contenido de la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (SEGOB) en trámite. Autorizada por SEPOMEX como PUBLICACIONES. Registro Postal PP19-0021. El contenido de los artículos firmados es responsabilidad de sus autores. Todos los derechos están reservados de acuerdo a la Convención Latinoamericana y la Convención Internacional de Derechos de Autor. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por medio alguno, incluso electrónico, ni traducida a otros idiomas, sin la autorización escrita de sus editores. www.fsge.org.mx

Hospital San José Tec de Monterrey

Director GeneralIng. Ernesto Dieck Assad

Director Médico de PlaneaciónDr. Javier Valero Gómez

Director Médico de OperaciónDr. Francisco X. Treviño Garza

Escuelade Medicinadel Tecnológicode Monterrey

Director Dr. MartínHernández Torre

Directorde PregradoDr. Ángel N.Cid García Director de Posgradoe InvestigaciónDr. AntonioDávila Rivas

CuerpoMédico del Hospital San José Tec de Monterrey

Presidente Dr. Manuel Elizondo Salinas

VicepresidenteDr. Felipe Flores Rodríguez Presidente del Comité de Enseñanza y Educación Médica ContinuaDr. Horacio González Danés

Comité Editorial

Dirección General de la RevistaDr. Jorge E. Valdez García

Director Médico Ejecutivo de la Revista Dr. Pedro Ramos Contreras

Director Ejecutivo de la Revista: Ing. Jorge López Audelo Harp

Consejo EditorialDr. Francisco G. Lozano Lee Dr. Ricardo Rodríguez Campos Dr. Román González RuvalcabaDr. Carlos Díaz Olachea Dr. Juan Mauro Moreno GuerreroDr. Horacio González DanésDr. Pedro Méndez CarrilloDr. Jorge M. Fernández De la TorreDr. Enrique Saldívar OrnelasDr. Arturo J. Barahona IglesiasDr. Javier Valero GómezDr. Francisco X. Treviño GarzaDr. Manuel Pérez JiménezDra. Ana Cecilia Rodríguez de RomoDr. Manuel Ramírez Sánchez Dr. Francisco Durán Íñiguez

Editores AsociadosDr. Carlos A. Cuello García Dr. Rolando Neri Vela Dra. Luz Leticia Elizondo MontemayorDr. Jesús Ibarra Jiménez

Coordinación de Revisión EditorialDra. María Dolores Vázquez AlemánDr. Publio Ayala GarzaDr. Carlos Zertuche ZuaniDr. David Aguirre MarDr. Ignacio Cano Muñoz

Auspiciado por:

Coordinación Financiera y LogísticaLic. Ma. de los Angeles Garza Fernández

Colaborador de Coordinación FinancieraLic. Lizette Orta Herrera

Coordinación de Acervo CientíficoLic. Alejandro Suárez Martínez

Colaborador de Acervo CientíficoLic. Graciela Medina Aguilar

Producción y corrección editorialLic. Sara González Saldaña

Diseño y corrección editorialDominio Gráfico

Fundación Santos y De la Garza Evia

Directora Lic. Norma Herrera Ramírez

Centro de Innovación y Transferencia en Salud

Director Dr. MartínHernández Torre

Contacto:[email protected]

AVANCES puede ser consultada a través de Internet en: http://www.itesm.mx/vds/fsge/avances.htmy se encuentra indizada en: http://www.imbiomed.com/ • http://www.latindex.unam.mx/

Desarrollo histórico de la medicina científicaDr. Jorge E. Valdez García

Humanidades Médicas

35

CONTENIDO Trayectoria Médica

Ciencias clínicas

Educación Médica

Contenido

El médico frente a la educación del pacienteDr. Manuel de la Maza Flores

Evaluación del riesgo perioperatorioDr. Pedro Méndez Carrillo, Lic. Alfredo Sosa González, Dr. Rafael Borbolla Escoboza,

Dr. Christian Garrigoux, Dr. Alfonso Castro Ibarra

La cirugía láser en oftalmología

Ejemplo admirable y defensor de la profesión médica en MéxicoDr. Héctor Javier Fernández GonzálezDr. René Ubaldo Villarreal Guerra

Orquidopexia por laparoscopia en el testículo no descendidoDr. Mario Riquelme Heras, Dr. Arturo Aranda Gracia, Dr. Carlos Rodríguez Ramos,

Mario Riquelme Quintero, Andrés Alonso Gómez Garza

Malformaciones congénitas del sistema nervioso central y manifestaciones cutáneas: una revisiónDr. Enrique Caro Osorio, Dra. Cynthia Mendoza Rodríguez,

Dr. Heriberto Vázquez Flores

Caso de tricobezoar gástrico manifestado como neumoperitoneo en el Hospital San José Tec de Monterrey Revisión de casuística y literaturaDr. Humberto Sánchez Alarcón, Dr. Miguel León Aragón, Dr. Oscar Villegas Cabello,

Dr. José Antonio Díaz Elizondo, Dr. César Antonio Gálvez Hernández

8

17

6

24

26

30

33

Carta al editor40

TRAYECTORIAMÉDICA

1 Médico cirujano del Hospital San José Tec de Monterrey.

6 Trayectoria Médica

Colaborador:• Dr. René Ubaldo Villarreal Guerra1

El Dr. Héctor Javier Fernández González es uno de los médicos más distinguidos de México, reconocido na-cionalmente no sólo por ser un excelente cardiólogo, sino también porque a través de los años ha defendido y dignificado la profesión médica.

El Dr. Fernández González nació en Ciudad Victoria, Tamaulipas, donde cursó sus estudios básicos; poste-riormente, se trasladó a Monterrey para continuar con su preparación profesional en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo León, en donde se graduó con Honores en 1955 (primer lugar de su generación). Realizó estudios de posgrado y se especializó en Me-dicina Interna, con subespecialidad en Cardiología en Saint Louis University, St. Louis Missouri, Estados Uni-dos, de 1955 a 1960.

Contrajo matrimonio con su paisana Ela Vidal, con quien procreó cuatro hijos: Ela Patricia, Héctor, Adria-na y Mauricio. Él y su esposa son orgullosos abuelos de seis varones y tres mujeres.

En 1960 regresó a Monterrey donde, inmediatamente, fue nombrado Profesor Titular de las cátedras de Pro-pedéutica Médica, Cardiología y Profesor de Clínica en la Facultad de Medicina y en el Hospital Universitario de la Universidad de Nuevo León, de 1960 a 1969, durante ese período fue reconocido como un gran edu-cador y se le designó como Director de la Facultad de Medicina y del Hospital Universitario de 1966 a 1967; al terminar sus funciones fue distinguido con el nom-bramiento de Rector de la Universidad de Nuevo León de octubre de 1967 a noviembre de 1969.

En 1969 participó como Consejero Médico y Miembro Fundador del Hospital San José Tec de Monterrey, y or-ganizó y dirigió la Primera Unidad de Terapia Intensiva que se instaló en México en el Hospital San José Tec de Monterrey. Al mismo tiempo organizó, fundó y dirigió el Primer Grupo de Médicos Especialistas: “El Centro de Diagnóstico de Monterrey”, del cual es Presidente Vitalicio.

Ejemplo admirable y defensor de la profesión médica en México

Dr. Héctor Javier Fernández González

Trayectoria Médica 7

Es Profesor Coordinador del curso de Cardiología de pregrado en la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey desde el año de 1980.

Es Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital San José Tec de Monterrey a partir del año 1980.

Es fundador y miembro de múltiples Asociaciones Mé-dicas:• La Asociación Regiomontana de Cardiología desde

1962.• Fundador de la Asociación de Medicina Interna del

Noreste y Segundo Presidente de la misma en 1964.• Fellow of the American Collage of Chest Physicians

desde el mes de octubre de 1968.• Miembro de la Asociación de Medicina Interna de

México, Capítulo Monterrey, desde 1969.• Miembro del Seminario “Ejercicio Actual de la Me-

dicina” División de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM, desde 1998.

• Fundador del Cuerpo Médico del Hospital San José Tec de Monterrey, el cual presidió de 1981 a 1983 y Miembro Emérito a partir del 2003.

Como Presidente de la Federación Nacional de los Colegios Médicos de México (FENACOME), de 1999 a 2001, participó en una gran cantidad de pláticas y reuniones en las que se distinguió por ser una gran de-fensor de la profesión médica.

Cuando no está atendiendo a sus pacientes o tutorando a sus estudiantes, se dedica a escribir artículos y libros. Ha sido coautor de siete libros que han sido publicados por la Secretaría de Salud y la UNAM, y es autor de más de 40 artículos de diferentes tópicos sobre Cardio-logía, Historia de la Medicina, Derechos de Médicos, Derechos de los Pacientes, entre otros.

Él fue recipiendario de la medalla al Mérito Cívico, Pre-sea Estado de Nuevo León en el área de Medicina en mayo de 1998.

También es Consejero emérito del Consejo Mexicano de Medicina Interna desde noviembre de 1980.

El Dr. Héctor Fernández es igualmente experto en su consulta, en las aulas de la Facultad de Medicina, en las Salas de Emergencia del Hospital, en la Unidad de Cuidados Intensivos, en un salón de conferencias en donde siempre se ha distinguido por su elocuencia, al igual que en círculos políticos.

Ejemplo admirable y defensor de la profesión médica en MéxicoDr. Héctor Javier Fernández González

Médico, administrador, educador, investigador, líder, escritor, orador, estadista y consejero, describen por igual a este extraordinario médico. A sus pacientes les inspira seguridad y confianza, sus alumnos lo conside-ran un maestro ejemplar y sus amigos nos sentimos or-gullosos de su amistad y sus logros. Él fue médico de mi madre, es el médico de mi esposa, de mis hijos y mío, por lo que le tengo un gran aprecio y admiración.

Correspondencia: Dr. René Ubaldo Villarreal Guerra Email: [email protected]

8 Ciencias clínicas

CIENCIASCLÍNICAS

• Dr. Pedro Méndez Carrillo1

• Lic. Alfredo Sosa González2

• Dr. Rafael Borbolla Escoboza3

• Dr. Christian Garrigoux4

• Dr. Alfonso Castro Ibarra5

• Palabras clave: Evaluación preoperatoria, riesgo, ASA, PCA.

Resumen

La evaluación preoperatoria de un paciente, que será intervenido quirúrgicamente, para definir sus necesi-dades y establecer el plan anestésico se resume habi-tualmente mediante la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) del estado físico, que no es útil para predecir el riesgo ni las posibles complicaciones del procedimiento.

Este trabajo propone un método que, además de uti-lizar la clasificación de la ASA, hace una estratifica-ción del tipo de cirugía y de anestesia, de acuerdo al grado de invasión y complejidad, para predecir la posibilidad de que se presenten complicaciones y prevenirlas, además de reducir la morbi-mortalidad perioperatoria.

Se revisaron retrospectivamente las complicaciones transoperatorias cardiovasculares, y se analizaron los expedientes clínicos seleccionados al azar de 188 pacientes intervenidos durante el primer semestre

del año 2002 en el Hospital San José Tec de Mon-terrey. Se hizo una comparación entre la capacidad del método para clasificar el estado físico (ASA) y el método de clasificación de tres variables: ASA, Ci-rugía y Anestesia (PCA: Paciente, Cirugía, Anestesia) para “predecir” el riesgo al que estuvo sometido cada paciente.

El análisis estadístico definió la capacidad de predic-ción de uno y otro método de clasificación.

Se compararon los resultados, los cuales mostraron que la capacidad de predicción del riesgo por medio del método PCA duplicó la capacidad de predicción de la clasificación ASA (R2 ASA: 179, R2 PCA: 358).

Introducción

• AntecedentesUn enfermo que es sometido a un procedimiento qui-rúrgico es sustraído de su medio ambiente natural y cotidiano para ser conducido a través de una senda que transcurre por un período de hospitalización, aunque sea corto, a donde ingresa con un “equipaje” de características físicas y enfermedades de las cuales

Evaluación del riesgo perioperatorio

1 Director de Anestesiología del Hospital San José Tec de Monterrey y Profesor del Programa de Especialización Médica en Anestesiología, División de Ciencias de la Salud del Campus Monterrey del Tecnológico de Monterrey.2 Pasante de Maestría en Estadística Aplicada, División de Electrónica Computación, Información y Comunicaciones del Campus Monterrey del Tecnológico de Monterrey.3 Investigador del Centro de Investigación y Extensión, División de Ciencias de la Salud del Campus Monterrey del Tecnológico de Monterrey.4 Profesor de Estadística de la Maestría en Estadística, División de Electrónica Computación, Información y Comunicaciones del Campus Monterrey del Tecnológico de Monterrey.5 Residente del Programa de Especialización Médica en Anestesiología, División de Ciencias de la Salud del Campus Monterrey del Tecnológico de Monterrey.

Ciencias clínicas 9

no puede deshacerse, para llegar después al momen-to de su tratamiento, al cual se somete con plena con-fianza y con la certeza de que será lo suficientemente seguro y certero como para enviarlo de regreso, ya “curado”, a su medio familiar, social y laboral, sin ningún problema, aunque se haya visto sometido a los riesgos que implica dicho tratamiento, los cuales acepta de buen grado.

Pero hay algo a lo que habitualmente teme el pacien-te, y no es necesariamente la cirugía. Le teme a la anestesia a la que será sometido y que él sabe que, al igual que la cirugía, implica riesgos. Es algo justifica-do, pues la anestesia es un estado en el que normal-mente no estará nunca, pero que es necesaria para que el médico y el equipo de salud que lo atenderán puedan hacerlo sin que implique un sufrimiento para él; además, al término del tratamiento deberá regresar a su estado normal de conciencia, tarea que también está encomendada al anestesiólogo.

Los riesgos que implica la anestesia son reconocidos también por los propios anestesiólogos, quienes ha-rán siempre lo necesario para minimizar el riesgo de que se produzcan las complicaciones potenciales, y, por tanto, disminuir la morbilidad y la mortalidad que se encuentran siempre como una amenaza constante, a la vera de ese camino que recorre el enfermo.

¿Será posible predecir la posibilidad de que se pre-senten tales complicaciones? ¿Cuál es el riesgo de que se presenten durante y después de la cirugía y la anestesia?

Desearíamos tener la capacidad de predecir el grado de probabilidad de que se presente una complicación perioperatoria determinada, con la firme intención de disminuir la morbilidad y aun la mortalidad en nues-tros pacientes; y esto requiere que aceptemos que en el camino que recorre el enfermo para recuperar su salud enfrentará riesgos que se relacionan con su estado físico actual y con su cirugía, pero además, con aquellos riesgos a los que será expuesto por la anestesia en sí.

• ObjetivoNuestra propuesta pretende que el médico anestesió-logo tenga a su disposición una herramienta útil para que, en una forma más precisa, esté en condiciones de establecer el riesgo real y total al que se verá ex-puesto su paciente, para que tenga la oportunidad de tomar las medidas preoperatorias más adecuadas

para disminuir efectivamente la posibilidad de que se presenten complicaciones trans y postoperatorias, lo que redundará indudablemente en la obtención de un mejor resultado del tratamiento al que haya sido sometido.

Es inegable que la evaluación del riesgo perioperato-rio, respecto a la morbilidad y mortalidad periopera-torias, es tarea indispensable a realizar por el aneste-siólogo con la intención de:1-3

1.- Disminuir el riesgo potencial definido.2.- Modificar el manejo transoperatorio y el cuidado

postoperatorio para minimizar la morbilidad.3.- Proporcionar una información adecuada al propio

paciente.

Esta evaluación del riesgo requiere tomar en cuenta todos los factores contribuyentes al mismo, como son los siguientes:4

1.- La severidad de cualesquiera condiciones patoló-gicas coexistentes.

2.- La invasividad del procedimiento quirúrgico.3.- La urgencia del mismo.

• ImportanciaSi reconocemos que la anestesia en sí representa un factor más de riesgo perioperatorio en base al grado de invasión al paciente en lo que respecta a:1.- Monitoreo2.- Abordaje vascular3.- Invasión farmacológica4.- Empleo de técnicas especiales

Entonces veremos la necesidad de establecer un mé-todo que nos diga, de forma gráfica y de un vistazo, el riesgo real al que está expuesto un enfermo, toman-do en cuenta los tres factores involucrados: Paciente, Cirugía y Anestesia, y que además nos permita expre-sarlo en una forma numérica.

Este trabajo propone un método de predicción del riesgo perioperatorio que toma en cuenta los tres fac-tores, y que permite asignar al final un valor numéri-co entre 1 y 5, que representa la menor o mayor posi-bilidad de que el paciente sufra alguna complicación trans o postoperatoria.

Material y método

El planteamiento contempla inicialmente establecer 5 categorías de evaluación para cada aspecto que ro-dea un procedimiento quirúrgico:



Esta será la base para definir el grupo de riesgo don-de se ubicará al paciente.

Paciente: Se utiliza la clasificación de la ASA.5,6

P1 Paciente sano a excepción de lo que motiva la cirugía.

P2 Paciente con enfermedad sistémica, de leve a mo-derada.

P3 Paciente con enfermedad sistémica severa.

P4 Paciente con enfermedad sistémica severa con amenaza para la vida.

P5 Paciente moribundo, que no se espera que sobre-viva sin la cirugía.

La más reciente publicación de la ASA considera un estado 6 (P6), que no es aplicable en esta aplicación de la clasificación, pues se refiere al paciente con muerte cerebral y potencial donador de órganos.

Cirugía: Se clasifica de acuerdo a la extensión y/o gravedad del procedimiento, con una o varias de las características mencionadas en cada grupo.

C1 Cirugía menor: extensión mínima, con anestesia local, ambulatoria.

C2 Cirugía mayor simple: sobre un órgano o sistema, sin procedimientos agregados.

C3 Cirugía mayor compleja: sobre un órgano o siste-ma, con otro(s) procedimiento(s) agregado(s) re-lacionado(s) con el programado, posible sangra-do relevante, tal vez con algún problema trans-quirúrgico que puede ser solucionado.

C4 Cirugía mayor múltiple: sobre varios órganos o sistemas, sangrado importante, probables com-plicaciones transoperatorias, requiere preparati-vos especiales.

C5 Cirugía “de rescate”: peligro de muerte.

Anestesia: Se clasifica de acuerdo a la complejidad del procedimiento, con una o varias de las caracterís-ticas mencionadas en cada grupo.

A1 Anestesia local, con o sin sedación/analgesia.

A2 Anestesia con monitoreo básico, sin invasión vas-cular ni uso de drogas no anestésicas, sin utilizar

drogas coadyuvantes (no habituales) ni drogas su-plementarias.

A3 Anestesia con monitoreo básico y especial, inva-sión vascular para control hemodinámico y apor-te de líquidos, apoyo farmacológico (drogas no anestésicas cardio o vasoactivas), uso de drogas coadyuvantes no habituales (antagonistas, vg.), drogas suplementarias, técnica anestésica combi-nada.

A4 Anestesia similar a A3, con duración mayor a 2 horas, con maniobras especiales, maniobras para intubación difícil, intubación con el paciente des-pierto, uso de tubo endotraqueal de doble lumen, ventilación de un solo pulmón, ventilación me-cánica especial, fibrolaringoscopia, colocación de catéter de Swan Ganz, circulación extracor-pórea, hipotermia, hipotensión inducida, (RCP).

A5 Técnica anestésica limitada en sus opciones por el estado crítico del paciente.

Esto significa que al asignarle a un paciente los pará-metros que corresponderían a su procedimiento, es decir, los parámetros P, C y A, obtendremos un grupo de tres dígitos que irán ya combinados, desde el 1-1-1 hasta el 5-5-5. Obviamente que 1-1-1 representa a un paciente con un mínimo riesgo potencial trans y postoperatorio previsto, y que un enfermo con un riesgo alto, como el caso 5-5-5, por ejemplo, es un paciente con un riesgo máximo previsto. Por supues-to, que las diferentes combinaciones de los tres pará-metros planteaban una gran dificultad para su inter-pretación, lo cual se estudió exhaustivamente desde el punto de vista estadístico para definir el método de integración de las tres variables originales, ASA, Cirugía y Anestesia, que pudiera expresar el riesgo potencial real.

Para estudiar retrospectivamente la validez del méto-do, si se hubiese aplicado antes de la anestesia y ciru-gía, se revisaron 188 expedientes del archivo clínico del Hospital San José Tec de Monterrey, todos per-tenecientes a pacientes intervenidos quirúrgicamente durante el primer semestre del año 2002. Selecciona-dos al azar, se definió sexo, edad, peso y talla, y de acuerdo a los datos registrados se les asignaron las categorías correspondientes a su estado físico, tipo de cirugía y anestesia, según la clasificación anota-da antes. Eran pacientes de diversas especialidades y, en todos y cada uno de ellos, se buscó la ocurrencia de una o varias de las complicaciones definidas en la Tabla 1.



Se revisó posteriormente la tabla de resultados y, dado el gran número de variables obtenidas, se decidió es-tudiar en primer lugar las complicaciones reportadas más frecuentemente, lo que correspondió a las com-plicaciones transoperatorias cardiovasculares.

Tabla 1. Complicaciones perioperatorias

Transoperatorias Postoperatorias

1.- Cardiovasculares 1.- CardiovascularesHipertensión arterial HipotensiónHipotensión arterial HipertensiónArritmias ArritmiasIsquemia miocárdica Isquemia miocárdicaSangrado Sangrado Falla cardiaca

2.- Respiratorias 2.- RespiratoriasHipoxemia HipoxiaHipercapnia HipercapniaIntubación endotraqueal difícil Extubación tardíaManejo difícil de vía aérea Compromiso de vía aérea

3.- Renales 3.- RenalesDisminución del volumen urinario Disminución del volumen urinarioHiperpotasemia HiperpotasemiaHipopotasemia Aumento del volumen urinario Hipopotasemia

4.- Metabólicas 4.- MetabólicasTrastornos de temperatura Trastornos de temperaturaHiperglicemia HiperglicemiaHipoglicemia Hipoglicemia

5.- Neurológicas 5.- NeurológicasDepresión respiratoria Depresión respiratoriaMioneuroplejia MioneuroplejiaTrastornos de conciencia Trastornos de conciencia

6.- Digestivas 6.- DigestivasRegurgitación RegurgitaciónVómito VómitoDistensión abdominal Distensión abdominal

7.- Cicatriciales 7.- CicatricialesDe la herida De la heridaTejidos profundos Tejidos profundos

8.- Infecciosas 8.- InfecciosasHallazgos y eventos De la heridaDiseminación RespiratoriasDe vías urinarias Sepsis

9.- Nutricionales 9.- NutricionalesHipoproteinemia HipoproteinemiaAnemia (por sangrado) Anemia (por sangrado)

A cada una de las complicaciones se le asignaron grados de gravedad de 1 a 3, donde el 1 es el grado menos serio y 3 el más grave, y se dio a cada uno de estos grados su correspondiente definición y se asignó un valor cualitativo o cuantitativo, según correspon-diera.



Estas complicaciones se definieron y clasificaron (como se hizo con todas las demás) de acuerdo a los siguientes conceptos:

a) Hipertensión / Hipotensión:TAa1: Aumento o disminución de menos de un 20% en la presión arterial, respecto a las cifras con las que es recibido el paciente en el quirófano, antes de que inicie su anestesia y cirugía.TAa2: Aumento o disminución de 20 a 30% en la pre-sión arterial, respecto a las cifras con las que es recibi-do el paciente en el quirófano, antes de que inicie su anestesia y cirugía.TAa3: Aumento o disminución de más de 30% en la presión arterial, respecto a las cifras con las que es re-cibido el paciente en el quirófano, antes de que inicie su anestesia y cirugía.

b) Arritmia:TAb1: Benigna.- Modificación del ritmo normal car-diaco (sinusal) que no representa una amenaza para la vida del paciente y que puede ser revertida espon-táneamente o con tratamiento médico. Tipos: taqui-cardia o bradicardia sinusal, ritmo de unión acelera-do y extrasístoles auriculares aisladas.TAb2: Potencialmente maligna.- Modificación del ritmo normal cardiaco (sinusal) que representa una potencial amenaza para la vida del paciente y que puede ser revertida espontáneamente o, como sucede generalmente, con tratamiento médico. Tipos: latidos ectópicos ventriculares, taquicardia supraventricular y bloqueo AV (Aurículo-Ventricular) de segundo grado.TAb3: Letal.- Modificación del ritmo normal cardia-co (sinusal) que representa una amenaza real para la vida del paciente y que debe ser revertida inmedia-tamente con tratamiento médico. Tipos: fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, asistolia, bloqueo AV (Aurículo-Ventricular) de tercer grado, frecuencia cardiaca menor a 40 latidos por minuto.

c) Isquemia miocárdica:TAc1: Isquemia.- Fase inicial de la falta de oxigena-ción del músculo cardiaco, habitualmente por falta de irrigación sanguínea, manifestada en el ECG (elec-trocardiograma) como una inversión de la onda T.TAc2: Lesión.- Siguiente fase de la falta de oxigena-ción del músculo cardiaco, habitualmente por falta de irrigación sanguínea, manifestada en el ECG como un desnivel del segmento ST.TAc3: Necrosis.- Fase final terminal de la falta de oxi-genación del músculo cardiaco, habitualmente por falta de irrigación sanguínea, manifestada en el ECG

como una alteración del complejo QRS, que se con-vierte en una onda negativa única llamada “onda Q”.

d) Sangrado:TAd1: Salida de sangre del espacio intravascular hacia el extravascular o al exterior, en una cantidad hasta del 10% del volumen circulante calculado. Puede no ser peligroso ni poner en peligro la vida del paciente, aun y cuando no se sustituya ni restituya.TAd2: Salida de sangre del espacio intravascular ha-cia el extravascular o al exterior, en una cantidad en-tre el 11 y el 20% del volumen circulante calculado. Puede ser peligroso y poner en peligro la vida del pa-ciente si no se sustituye o restituye adecuadamente.TAd3: Salida de sangre del espacio intravascular ha-cia el extravascular o al exterior, en una cantidad mayor al 20% del volumen circulante calculado. Es peligroso y pone en peligro la vida del paciente si no se sustituye o restituye adecuada y prontamente (choque hipovolémico).

Primeramente se tenían tres variables principales (va-riables “de entrada”): ASA, Cirugía y Anestesia, or-dinales y en escala de 1 a 5 de acuerdo al grado de riesgo asociado con cada una de ellas. En seguida, al asignar un “grado de importancia” a cada una de las complicaciones (variables “de salida”), en base a su trascendencia clínica, se le dio un “peso proporcio-nal” a cada una (todas dentro del grupo de complica-ciones cardiovasculares transoperatorias).

Los valores asignados fuerona) Isquemia miocárdica 40%b) Hipertensión /Hipotensión 30%c) Arritmia 20%d) Sangrado 10%

La suma ponderada de estas cuatro variables se con-sideró luego como la definición de la variable que llamamos “riesgo”, con una escala continua que iba de 0 (ausencia de la complicación) a 3.

Se utilizó el “análisis de factores” para resumir la información del grupo de variables “de entrada” y convertirlas en una, normal y continua, que permitió utilizar una regresión lineal simple entre el factor ob-tenido (de ASA, Cirugía y Anestesia) y la suma pon-derada (riesgo).

Por otra parte, se hizo una regresión lineal entre ASA y suma ponderada (riesgo) para establecer la com-paración entre este resultado y el del análisis con las tres variables, en lo que respecta a su carácter pre-dictivo.



Para hacer esto se utilizó la medida de capacidad de predicción llamada “coeficiente de determinación” o R2, que es la base de comparación en el resultado del análisis.7

Resultados

Consideramos en este punto que se obtuvieron resulta-dos en dos aspectos importantes:

1.- Se estableció una comparación entre el método ac-tualmente utilizado o ASA6 y el propuesto, que contem-pla tomar en consideración tanto el estado físico del paciente (ASA) como el tipo de cirugía y de anestesia, en base al grado de complejidad y/o invasividad del procedimiento. (Ver Tabla 2).

Esta tabla nos muestra que la capacidad de predicción del método con 3 variables duplica a la capacidad de predicción de complicaciones cardiovasculares tran-soperatorias, al utilizar únicamente la valoración del estado físico (o ASA) de los pacientes. En seguida se anotan las tablas correspondientes al análisis de fac-

tores en ambos casos y las gráficas de tendencia con el factor correspondiente a las “variables de entrada” en el eje “x” y el riesgo (suma ponderada de las va-riables de salida o complicaciones encontradas) en el eje “y”. (Ver Tablas 3 y 4, y Gráficas 1, 2).

2.- En base al resultado descrito, se definió una meto-dología7 que permite clasificar, en una forma rápida y práctica, el riesgo perioperatorio al que se enfrenta el paciente de presentar complicaciones (en este caso, cardiovasculares transoperatorias). (Ver Tabla 5).

Se trata de una tabla que permite colocar al paciente en un grado de predicción de riesgo de acuerdo con el análisis realizado. Posteriormente, será efectuado un análisis del resto de las complicaciones, que nos dará el panorama total del riesgo previsto en todos los pacientes, lo cual en seguida deberá hacerse también para predecir las complicaciones postoperatorias y poder llegar a una tabulación general, donde el factor introducido ahora en el resultado será básicamente la anestesia y sus riesgos.

Tabla 2. Comparación de los Coeficientes de Determinación (R2)

PoblaciónTotal

Adultos hombres

Adultos mujeres

Niños

R2 / Sólo ASA0.179

0.166

0.080

No se pudo encontrar

R2 / ASA – CIR- ANEST (PCA)0.358

0.385

0.165

0.213

Tabla 3. Análisis del Coeficiente de Determinación sólo con el estado físico del paciente

Model

1

Std. Error of the Estimate

3.8407

AdjustedR Square

.175

R Square

.179

R

.423

R SquareChange

.179

F Change

41.285

df1

1

df2

189

Sig. F Change

.000

Durbin-Watson

1.664

Change Statistics

a. Predictors: (Constant), estado físico del pacienteb. Dependen Variable, Suma ponderada

Tabla 4. Análisis del Coeficiente de Determinación con el Factor PCA

Model

1

Std. Error of the Estimate

3.4187

AdjustedR Square

.354

R Square

.358

R

.508

R SquareChange

.358

F Change

103.530

df1

1

df2

188

Sig F Change

.000

Durbin-Watson

1.748

Change Statistics

a. Predictors: (Constant), REGR Factor Score 1 for analysis 1b. Dependen Variable, Suma ponderada



Gráfica 1. Incidencia de complicaciones sólo con el estado físico del paciente

5-10

0

10

20

30

10 15 20 25 30 35 40 45

Estado físico del paciente

Sum

a po

nder

ada

Gráfica 2. Incidencia de complicaciones con el Factor PCA

-1-2-10

0

10

20

30

0 1 2 3 4

REGR factor score 1 for analysis 1

Sum

a po

nder

ada



La Tabla está basada, en primer lugar, en la definición del anestesiólogo sobre el estado físico del paciente, es decir, que defina “su ASA”,6 lo cual lo remitirá en seguida a clasificar el tipo de cirugía al que será so-metido y la anestesia que ha planeado, de acuerdo con las necesidades del paciente y del procedimiento a realizar.

Tabla 5. Tabulador de riesgo transoperatorio cardiovascular

ASA 1

ANES 1

ANES 2

ANES 3

ANES 4

ANES 5

CIR 1

1

1

1

2

2

CIR 2

1

1

1

2

3

CIR 3

1

1

2

3

3

CIR 4

1

2

3

3

4

CIR 5

2

3

3

4

4

ASA 2

ANES 1

ANES 2

ANES 3

ANES 4

ANES 5

CIR 1

1

1

1

2

3

CIR 2

1

1

2

3

3

CIR 3

1

2

3

3

4

CIR 4

2

2

3

4

4

CIR 5

2

3

4

4

5

ASA 2

ANES 1

ANES 2

ANES 3

ANES 4

ANES 5

CIR 1

1

1

2

3

3

CIR 2

1

2

2

3

4

CIR 3

2

2

3

4

4

CIR 4

2

3

4

4

5

CIR 5

3

3

4

5

5

ASA 2

ANES 1

ANES 2

ANES 3

ANES 4

ANES 5

CIR 1

1

2

2

3

4

CIR 2

2

2

3

4

4

CIR 3

2

3

3

4

5

CIR 4

3

3

4

5

5

CIR 5

3

4

5

5

5

ASA 2

ANES 1

ANES 2

ANES 3

ANES 4

ANES 5

CIR 1

2

2

3

3

4

CIR 2

2

3

3

4

5

CIR 3

3

3

4

5

5

CIR 4

3

4

5

5

5

CIR 5

4

4

5

5

5

Hecho esto, seleccionará la tabla correspondiente al ASA y cruzará el tipo de cirugía con el de anestesia, lo que le dará un dígito final, que corresponde al gra-do de riesgo, que se definirá de la siguiente manera:1.- Riesgo mínimo2.- Riesgo moderado3.- Riesgo alto4.- Riesgo muy alto5.- Riesgo extremo(Ver tabla 5).

Esta escala mide lo que llamaremos “riesgo transope-ratorio cardiovascular”. La escala va del 1 al 5, don-de el 1 corresponde al menor riesgo y el 5 al mayor riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares durante el periodo transanestésico-quirúrgico.

Discusión

Tomando las tablas anteriores como un resumen de la comparación entre los dos métodos estudiados, respecto a su capacidad de predecir la morbilidad cardiovascular transoperatoria, y viendo que la grá-fica que tiende a la línea recta entre las variables de-pendientes e independientes es la que utiliza la suma ponderada de las variables ASA, Cirugía y Anestesia, consideramos que:

1.- Al utilizar el método propuesto se predice mejor la incidencia de complicaciones transoperatorias car-diovasculares, que al utilizar únicamente la clasifica-ción de la ASA.

2.- Con el método descrito se puede obtener una es-cala específica para cada tipo de complicación de las descritas antes y evaluar, a partir de las mismas tres variables, el riesgo transoperatorio y postoperatorio implícitos.

3.- El establecer el riesgo total de un procedimiento permitirá al grupo que atiende a un paciente reflexio-nar acerca de la posibilidad de disminuir dicho riesgo y ubicar al paciente en un grupo de riesgo menor, en base a cambios factibles en la preparación del pacien-te, en el plan quirúrgico o en la técnica anestésica.

4.- La utilidad del método está complementada por la escala de tabulación de riesgo, que es una herramien-ta fácil de usar y entender.

5.- No se evalúa en ningún momento las técnicas quirúrgica o anestésica propiamente dichas, sino que sólo se toman en cuenta como factores determinantes de morbilidad perioperatoria.


Referencias bibliográficas:

1.- Barash, Paul G. y Cols. Clinical Anesthesia. Preoperative Evaluation. Cap. 2, 559-560. 1992.2.- Brown, Burnell R. y cols. Clinical Anesthesiology”. Preope-rative Evaluation. Cap. 2, 7-49. 1981.3.- Duke. Secretos de la Anestesia. Evaluación Preanestésica. Cap. 15, 116-129. 1996.4.- Drips, Echenhoff y Vandam. Introduction to Anesthesia. Preoperative Evaluation. Cap. 2, 11-19. 1997.5.- Miller, Ronald D. Anesthesia. Routine Preoperative Evalua-tion. Vol.1: Cap. 24-25: 791-882. 1994.6.- ASA Physical Status Classification System. Extraído del sitio web: http://www.asahq.org/clinicalinfo.htm7.- Sosa González Alfredo. Evaluación Preoperatoria del Ries-go de las Complicaciones Transoperatorias Cardiovasculares en Pacientes de Edad Adulta. Tesis presentada para obtener el Grado Académico de Maestría en Ciencias con Especiali-dad en Estadística Aplicada. DECIC. Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey. Campus Monterrey. Mayo 2003.8.- Sabinston, David D. Textbook of Surgery. Anesthesia Risk. Cap. 9,155-156. 1981.

Correspondencia: Dr. Pedro Méndez Carrillo Email: [email protected]

6.- Es de indudable valor el definir el estado físico del paciente y clasificarlo de acuerdo a la escala de la ASA, lo que se seguirá haciendo después de una minuciosa valoración preoperatoria, en forma precisa y sin titubeos, de acuerdo a la definición más reciente de cada grupo de pacientes. Esta es la base para es-tablecer el riesgo perioperatorio con el método PCA descrito.

Conclusiones

1.- Evaluar el estado físico de un paciente de acuer-do con la clasificación de la ASA, es un primer paso muy importante para predecir el riesgo perioperatorio al que estará sometido el enfermo, pero por sí solo no tuvo estadísticamente ningún valor predictivo en la población estudiada, de acuerdo con los resultados obtenidos.

2.- Consideramos que al integrar el factor ASA con el tipo de cirugía y de anestesia, definidos en base al grado de complejidad e invasividad de cada uno de ellos, puede obtenerse un valor de riesgo perio-peratorio que de un vistazo muestre al médico anes-tesiólogo la posibilidad de que el paciente presente complicaciones, en este caso, transoperatorias y del sistema cardiovascular, lo que le permitirá, si es posi-ble, tomar acciones para disminuir el grado de riesgo, la morbilidad y la mortalidad.

3.- La revisión del método PCA y de los resultados obtenidos, mediante el análisis de factores y la regre-sión lineal simple, mostró una tendencia lineal que denota que a mayor grado de riesgo definido por el factor resultado de las tres variables, mayor inciden-cia de las complicaciones estudiadas.

4.- La misma revisión aplicando únicamente la defi-nición del estado físico o ASA no mostró esa capaci-dad de relacionarse con las complicaciones.

5.- Es necesario aplicar el método para hacer una re-visión de las complicaciones de otros tipos, con una muestra de población más extensa, prospectivamente y que incluya las fases transoperatoria y postopera-toria.

6.- Respecto a las complicaciones cardiovasculares transoperatorias, esto se facilitará utilizando el tabu-lador de riesgo diseñado para tal efecto, herramienta que consideramos práctica y de fácil manejo.

7.- En un futuro, ese tabulador estará diseñado para definir el riesgo total, ya que integrará las conclusio-nes a las que se haya llegado después de estudiar la incidencia real de todas las complicaciones periope-ratorias.




• Dr. Enrique Caro Osorio1

• Dra. Cynthia Mendoza Rodríguez2

• Dr. Heriberto Vázquez Flores3

• Palabras clave: Mielomenigocele, disrafias, craneosinostosis, manifestaciones cutáneas.

Resumen

La asociación entre piel y sistema nervioso central (SNC) se origina desde la embriología del ser huma-no. La estrecha relación entre ambos sistemas hace que aquellas manifestaciones internas puedan exte-riorizarse con una expresión cutánea. Existen una se-rie de hallazgos dermatológicos que son marcadores importantes dentro de algunas patologías del sistema nervioso, en especial aquéllos en donde la única ma-nifestación de patología interna es una dermatosis. En el presente artículo se revisan las malformaciones congénitas más frecuentes del SNC con manifestacio-nes cutáneas.

Introducción

La relación tan estrecha entre la piel y el sistema ner-vioso central (SNC) se debe a que tienen un origen en común, ambos sistemas se derivan del ectodermo. El sistema nervioso central emana de la porción dor-sal media engrosada del ectodermo por delante de la fosita primitiva, la cual es conocida como placa neural, que aparece en la tercera semana de gesta-ción.1 Durante el desarrollo del embrión esta placa se deprime y se origina el surco neural, que al proseguir la depresión forma el canal neural y, finalmente, al unirse los dos bordes de dicho canal se forma el tubo

neural. Antes de que se cierre el canal neural, de sus bordes se desprenden células que emigran en direc-ción dorso-lateral formando la denominada cresta neural. A expensas de estas células se formarán los ganglios raquídeos simpáticos, parte de las meninges y los melanocitos que emigran a la piel, esto ocurre en la décima semana de gestación.2 La piel por su parte deriva del ectodermo y mesodermo; del prime-ro se originan epidermis, folículos pilosos, glándulas sebáceas, sudoríparas y uñas; del mesodermo se for-mará tejido conectivo, músculo piloerector, vasos y células de Langerhans.1,2

Los defectos del SNC son las anormalidades congé-nitas más importantes y determinantes para el desa-rrollo de un infante. Aunque la causa precisa de estos defectos permanece desconocida, la evidencia su-giere que muchos factores que incluyen la radiación, drogas, malnutrición, procesos químicos y genéticos –como la mutación de la respuesta al folato o las vías dependientes de folato– pueden afectar de manera negativa al desarrollo del SNC.3 Los defectos que aquí se discuten incluyen las disrafias, craneosinos-tosis, malformación de Arnold Chiari y malformación de Dandy-Walker.

Disrafias

Los defectos de cierre del tubo neural en su rafe pos-terior están constituidos por una amplia variedad de lesiones, que en conjunto se denominan disrafias es-pinales. Entre éstas se encuentra la espina bífida que se caracteriza por una falta del cierre de los arcos posteriores de las vértebras. Existen diferentes formas clínicas como: la espina bífida oculta (apertura en

Malformaciones congénitas del sistema nervioso central y manifestaciones cutáneas: una revisión

1 Jefe del Servicio de Neurocirugía, Hospital San José Tec de Monterrey y Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.2 Hospital San José Tec de Monterrey y Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.3 Profesor de Cátedra de Dermatología de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.



una o más de las vértebras de la columna espinal, sin ningún daño a la médula espinal), el lipomeningocele (un error de fusión de los arcos vertebra-les con protusión de una bolsa llena de tejido lipomatoso, y que puede producir secuelas neurológicas) y la espina bífida manifiesta, dentro de la cual se encuentran el meningocele y el mielomeningocele.

El mielomeningocele es la mal-formación más frecuente de estas disrafias, mientras que la diastematomielia, que se defi-ne como una médula espinal dividida en dos –usualmente por un segmento de hueso o cartílago–, es la afección me-nos frecuente.2 La detección oportuna de estigmas cutáneos en estas malformaciones es importante para el médico de primer contacto, para así pre-venir el daño neurológico pro-gresivo que produce la médula anclada, la cual consiste en un filum terminale más corto, dejando “secuestrado” el cono medular por debajo de L2-L3; lo que provoca en cualquier etapa de la vida molestias y dolores lumbares, incluso ma-nifestaciones y daño neuroló-gico.1 (Ver Figura 1).

Mielomeningocele

Es la malformación congénita más grave de la colum-na vertebral y la médula espinal. Corresponde a un defecto en el cierre del tubo neural, los arcos poste-riores de las vértebras y la piel. Ocurre en 1 a 7 de 4 mil nacimientos vivos. La causa es desconocida y multifactorial con factores genéticos, nutricionales y ambientales. Está demostrado que complementando la alimentación con ácido fólico, la incidencia dis-minuye en un 80%. El riesgo de recurrencia es del 3 a 4% después de tener un hijo afectado, y asciende al 10% después del segundo. La ingesta de valproato sódico durante la gestación disminuye los niveles de zinc y producen defectos del tubo neural en el 1-2%

de los fetos. También hay un aumento de incidencia en los embarazos de madres insulino dependientes.3 Es más frecuente en mujeres, en una proporción de 1.25:1 y en caucásicos. Se asocian al mielomenin-gocele otras malformaciones como: hidrocefalia en el 65-85%, Arnold Chiari tipo II en el 90% de los casos, deformidades músculo-esqueléticas con sín-drome artrogripótico, deformidades de pies, displasia de caderas, xifosis y/o escoliosis congénitas y siringo-mielia. El diagnóstico prenatal puede detectar hasta un 90-95% de los casos por medio de ultrasonido. La determinación de alfa-fetoproteína sérica en mujeres de alto riesgo es otro parámetro importante en la de-tección de defectos del tubo neural, y se mide a partir de las semanas 15-20 de gestación. La amniocentesis está indicada en embarazos subsecuentes de mielo-meningocele, si el ultrasonido no muestra disrafia.



En cuanto a localización, puede ser en cualquier lugar del axis neuronal, pero cerca de un 75% se presenta en la región lumbosacra. Los hallazgos a la clínica varían de acuerdo al nivel de la lesión y son los siguientes: por debajo de T12 existe una completa parálisis de todos los músculos de las extremidades inferiores y afecta el control del tronco por los mús-culos psoas; en L1 hay una debilidad moderada a la flexión de la cadera y palpable contracción del sar-torio; L2 presenta una flexión marcada de la cadera y moderada aducción; L3 posee una aducción normal de la cadera y casi una extensión normal de la rodi-lla; en L4 predomina extensión de la rodilla y parcial dorsiflexión del pie; en L5 se conservan casi todos los movimientos de la extremidad inferior, sin la exten-sión del pie, la cual ya está presente en lesiones por debajo de S1 pero con parálisis de los músculos in-trínsecos del pie. Por debajo de S2 es difícil detectar alguna anormalidad en el movimiento de los miem-bros inferiores, pero en todos estos casos habrá dis-función de los esfínteres en mayor o menor grado.3

Manifestaciones cutáneas

Los hallazgos cutáneos en las disrafias representan un marcador clínico de sospecha muy importante, en es-pecial en aquellas alteraciones en donde el único sig-no clínico es una dermatosis. Se han descrito áreas de pelo en “parche”, cambios de pigmentación, nevos, excrecencias de piel y hoyuelos cutáneos, también lla-mados sinus dermal, y que representan la remanencia de un cierre incompleto distal del tubo neural que se asocia a quistes dermoides intradurales y médula an-clada.4 La hipertricosis, los hoyuelos y hemangiomas se describen hasta en un 50% de las disrafias. Así, la diastematomielia se asocia a áreas de hipertricosis, mientras que una extensa colección de grasa sub-cutánea se relaciona a lipomas espinales. Cualquier combinación de estos hallazgos puede estar presente en el mielomeningocele.5 Recientemente, se ha re-portado la coexistencia de nevos gemelos y disrafia con la presentación inusual de nevos telangiectási-cos y nevos anemicus en la región lumbosacra de un recién nacido pretérmino. El nevos anemicus es una dermatosis vascular congénita poco común, clínica-mente consiste en una mácula hipopigmentada bien circunscrita de márgenes irregulares, rodeada de má-culas satélites, que bajo vitropresión la lesión se vuel-ve indistinguible del resto de la piel circundante. El nevos telangiectásico son pequeños vasos sanguíneos permanentemente dilatados que pueden ser vénulas, capilares o arteriolas. Las telangiectasias pueden ocu-rrir en piel normal a cualquier edad, en ambos sexos,

y en cualquier sitio del cuerpo y mucosas; sin em-bargo, su asociación con otras dermatosis en región lumbosacra es sugerente de patología intrínseca. Es por esto que se recomienda la valoración integral con apoyo ultrasonográfico en niños menores de 6 meses, y posterior evaluación con resonancia magnética de las estructuras adyacentes a la dermatosis.

La detección y tratamiento temprano de malforma-ciones del SNC puede prevenir daño neurológico permanente en estos infantes.6 Las alteraciones en la piel y otros sistemas de los individuos con disrafias han cobrado mayor relevancia en la práctica médica, de tal manera, que se ha identificado una importante alergia al látex en este tipo de pacientes. Esta aler-gia es una reacción mediada por Inmuno Globulina E (IgE), que puede manifestarse de forma leve en una urticaria, o incluso en formas más severas como ana-filaxis sistémica, broncoespasmo y edema laríngeo. La prevalencia de reacciones alérgicas se identifica hasta en un 20-30%; sin embargo, en estudios sero-lógicos la evidencia de hipersensibilidad se identificó hasta en un 40%. Esta información resulta muy va-liosa al momento de las intervenciones quirúrgicas y durante el manejo hospitalario de estos pacientes.7,8 También, se ha descrito la formación y recurrencia de quistes dermoides y epidermoides tras la reparación de mielomeningocele, con lo que se concluye que lesiones hamartomatosas son comunes dentro de las características de la secuencia mielodisplásica.9

Defectos craneales y encefálicos

Craneosinostosis

La craneosinostosis se caracteriza por el cierre pre-coz de una o más suturas craneales, lo que produce un crecimiento y desarrollo anormal del cráneo. Se le clasifica en primaria (vera) o secundaria. Ésta úl-tima se presenta como consecuencia de la falta de desarrollo cerebral, el cual es el estímulo para que el cráneo se expanda (por ejemplo: microcefalia por TORSCH-Toxoplasmosis, rubéola, sarampión, cito-megalovirus, herpes). La craneosinostosis primaria o vera agrupa varios tipos que dependen de las suturas afectadas y las malformaciones añadidas. Se calcula una incidencia de 0.6/1000 nacimientos.10 La etiopa-togenia involucra una serie de hipótesis: que inicia desde el defecto primario de la bóveda, y que plantea que el defecto primario está en la propia sutura de la bóveda craneana, y es la deformidad de la base su consecuencia; mientras que otra propuesta sugiere una presión externa que produce el cierre patológico


de alguna sutura durante la etapa fetal. Por otro lado, se postuló que el defecto primario se debe a cambios en la base del cráneo y a una osificación defectuosa de varios huesos de la base, en los cuales sus formas o relaciones están afectadas. Esto provoca una altera-ción de las fuerzas que producen tensión de la base a la bóveda, lo que da lugar a la sinostosis craneales.

Otra teoría propone que la causa primaria es un cre-cimiento defectuoso del mesénquima, en el cual se forma el hueso; los huesos formados en este tejido son, por lo tanto, más pequeños que los normales y hacen contacto uno con el otro muy pronto. Por últi-mo, se encuentran los factores hereditarios como en el Síndrome de Crouzon y de Apert.

El diagnóstico se basa en algunos elementos básicos como la presencia de un cráneo morfológicamente anormal, la ausencia a la palpación de determina-da fontanela, por su osificación anticipada y estudio radiológico simple que evidencia la sutura cerrada. Una vez realizado el diagnóstico, la propia dismorfia craneal dará una idea del tipo de craneosinostosis. La Tomografía Axial Computada (TAC) ayuda a demos-trar el contorno del cráneo, puede mostrar engrosa-miento o mayor densidad en el área de la sinostosis y demostrar hidrocefalia, si está presente, lo cual es raro.4,11

Los tipos de sinostosis son los siguientes:

• Trigonocefalia: Producida por el cierre de la sutu-ra metópica, la frente es estrecha, triangular con un borde palpable y visible. Las órbitas tienen forma oval y los ojos poseen hipotelorismo.

• Escafocefalia: Se produce por el cierre de la sutu-ra sagital, el cráneo toma forma alargada en senti-do anteroposterior con disminución del diámetro biparietal. La frente es ancha en relación con la región occipital y puede palparse un reborde óseo a todo lo largo de la sutura sinostosada. Ésta es la variedad más frecuente en la mayoría de las series y predomina en un 80% en hombres.

• Turricefalia o Braquicefalia: Se produce por el cierre completo de la sutura coronal, dándole al cráneo la forma en torre con disminución de su diámetro anteroposterior y alargado en altura. Se presenta en el 18% de las sinostosis. Acompaña a síndromes como el Crouzon y Apert (ver Figura 2).

• Plagiocefalia: En este tipo se afecta una hemisu-tura coronal con dismorfia facial por aplanamien-to de la frente, y una órbita hipoplásica del lado afectado y abombamiento frontal compensatorio contralateral.

• Oxicefalia: Todas las suturas están cerradas. Puede ser armónica, cuando se fusionan todas a la vez, cursando con un cráneo pequeño siempre acom-pañado de un síndrome de hipertensión endocra-

Sindrome de Cruzon: Caracterizado por proptosis, implantación baja de oídos y la braquicefalia o turricefalia con el reborde estenosado de las suturas coronales (flechas).

Figura 2.


neana y disarmónica cuando las suturas se van cerrando evolutivamente; en este caso la clínica depende de la sutura que cierre primariamente.

El tratamiento de la craneosinostosis primaria es emi-nentemente quirúrgico. Está indicado por la presencia de hipertensión endocraneana, atrofia del nervio óp-tico y retraso del desarrollo psicomotor para permitir un crecimiento del cerebro sin restricciones, pero en la mayoría de los casos es con fines estéticos;4,11,12 ya que estos niños al llegar a la edad preescolar son víctimas de burlas o comentarios que posteriormente inciden en el desarrollo psicosocial y los hace tími-dos e inseguros.

Existe una variedad considerable de lesiones en la piel cabelluda, además de las deformidades propias de la craneosinostosis, pero sólo algunas son de particular interés por su significado clínico. La aplasia cutis es una de éstas, y se refiere a un defecto caracterizado por la falta de epidermis, dermis y a veces tejido celu-lar subcutáneo de predominio en piel cabelluda. Las lesiones extensas se asocian a defectos subyacentes de estructuras óseas del cráneo y duramadre. A la ex-ploración se observan úlceras que pueden ser punti-formes, ovaladas, triangulares o de forma estrellada y están cubiertas de una membrana fina.2,13

La aplasia cutis congénita ocurre, en la mayoría de los casos, en la línea media de la región parietal y puede estar asociada a craneosinostosis.13 Otra le-sión acompañante de defectos en el cráneo óseo es el quiste dermoide, el cual representa fallas focales en el desarrollo del tejido dérmico sobre las estructu-ras profundas de la piel cabelluda. Puede involucrar cualquier plano del cráneo y pericráneo, se localiza preferentemente en la línea media, especialmente en la fontanela anterior y el puente nasal. A la explora-ción física se observa una neoformación lisa, de con-sistencia firme del color de la piel circundante, puede adherirse a planos profundos y en ocasiones se infecta produciendo dolor.14 Recientemente, se ha reportado que aquellos pacientes con craneosinostosis y síndro-mes agregados presentan una mayor predisposición a desarrollar lesiones acneiformes severas en cara y tronco, con extensión a extremidades superiores.15 El uso de isotretinoina ha demostrado ser efectivo en este tipo de pacientes.16 Otro padecimiento dermato-lógico es la acantosis nigricans, caracterizada por hi-perqueratosis, papilomatosis y pigmentación presen-te en axilas, cuello, nuca e ingles; existe evidencia de una señalización anormal del receptor de la tirosina cinasa en la fisiopatología de esta dermatosis.17

Malformación de Arnold-Chiari

Representa una malformación estructural que afecta el cerebelo, caracterizada por el descenso anormal de las amígdalas, vérmix y del bulbo en el conducto raquídeo por debajo del agujero occipital. Es frecuen-te la platibasia (aplanamiento de la base del cráneo, que se traduce por un ángulo basal mayor de 143°) y malformaciones en la unión occipito-cervical.18

Se conocen varios tipos:

• Malformación de Arnold-Chiari tipo I o del adulto: Desplazamiento de las amígdalas cerebe-losas por debajo del agujero occipital, que habi-tualmente no va más allá de C1. Es ligeramente más frecuente en mujeres. Es típica la aparición de síntomas durante la adolescencia o la edad adulta y no suele acompañarse de hidrocefalia, los pa-cientes padecen cefalea (69%), recurrente dolor cervical, debilidad, desequilibrio de la marcha y espasticidad progresiva de las extremidades infe-riores. Los signos más frecuentes son hiperreacti-vidad refleja de extremidades inferiores, nistagmus y ataxia. Puede incluir siringomielia y anormalida-des de las estructuras óseas adyacentes (Platibasia y/o impresión basilar).

• Malformación de Arnold-Chiari tipo II: El des-plazamiento de las amígdalas es mas notorio e incluye, además, el tronco encefálico fuera de la base del cráneo, vermis y a veces hasta el cuar-to ventrículo. También puede incluir siringomielia e hidrocefalia. Es la malformación más frecuente que acompaña al mielomeningocele (90%). Posee dislocación caudal de la médula y se presenta en edades tempranas (10% desde la lactancia). Pre-sentan a la clínica dificultad para deglutir en un 69%, periodos de apnea en un 56%, estridor más común en neonatos debido a paresia del X par. Además de cuadros frecuentes de vómito, aspira-ción, debilidad en brazos y nistagmus.

• Los tipos III y IV son herniaciones más severas que se acompañan de otras malformaciones cerebrales, se presentan signos y síntomas desde el nacimiento y, generalmente, se consideran incompatibles con la vida por parálisis de los pares craneales bajos y apnea.

Cuando se sospecha una malformación de este tipo, la resonancia magnética es la técnica de diagnóstico por imagen de elección.19



tener defectos cardiovasculares como persistencia del conducto arterioso, coartación de la aorta y dex-trocardia.4,24

Se han descrito anormalidades cutáneas asociadas a esta malformación, llama la atención la melanosis neurocutánea, dermatosis congénita rara en donde se desarrollan múltiples tumores melanocíticos benig-nos y malignos de las leptomeninges con numerosos nevos melanocitis congénitos en piel. Se presenta de manera muy inusual con tan sólo 10 casos reportados en la literatura, y el riesgo de progresión a melanoma maligno aumenta exponencialmente en estos pacien-tes.25 También se reporta la asociación del Dandy-Walker con hemangiomas cutáneos que se presentan como tumores violáceos cubiertos por telangiectasia con grandes venas en la periferia, en especial locali-zados a cara.26

Conclusión

Es importante notar que en la piel se pueden mani-festar indudablemente las alteraciones internas del organismo, las lesiones presentes, sugerentes de pato-logía interna, deben ser evaluadas no sólo a la clínica sino también con estudios de laboratorio y gabinete. Aquellos individuos con este tipo de lesiones pueden estar asintomáticos y los hallazgos cutáneos ser los únicos marcadores de anormalidad, en especial en el periodo de recién nacido, por lo que se recomienda un examen exhaustivo de la piel y particularmente de la región lumbosacra. El abordaje diagnóstico de estos niños debe ser multidisciplinario; si no se reco-nocen a tiempo estas malformaciones internas puede llegar a existir daño neurológico permanente o inclu-so retrasar un tratamiento con las deficiencias en la calidad de vida que esto representa.


1. Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 22nd ed., W. B. Saun-ders Company. 2004.2. Arenas R. Atlas Dermatología Diagnóstico y Tratamiento. 3ed. México. McGraw Hill. 2005; 1-17.3. Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics. Congenital Anomalies of the Central Nervous Sistem. 17th ed., Saunders. 2004, 1983-1985.4. Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 5ed. USA. Thieme, 2001.5. Kaufman BA. Neural tube defects.- Pediatr Clin North Am - 01-Apr-2004; 51(2): 389-419.6. Tatli, M. Mansur, Kumral, Abdullah, Duman, Nuray, Ozkan, Sebnem & Ozkan, Hasan. An Unusual Cutaneous Lesion as the Presenting Sign of Spinal Dysraphism in a Preterm Infant. Pediatric Dermatology. 2004; 21 (6), 664-666.

Las manifestaciones cutáneas de esta malformación incluyen cutis marmorata en especial en Arnold Chiari tipo I. Esta dermatosis es una alteración del co-lor de piel que se muestra purpúrica con un patrón de malla, afecta principalmente zonas extensas de extre-midades inferiores y a veces superiores. Además, se ha descrito asociación con telangiectasias y ulcera-ciones superficiales de la piel.20 Múltiples lentigines y nevos azules se asocian a síndromes que comparten la característica del Arnold Chiari. También se men-cionan reportes aislados con las siguientes dermato-sis: múltiples hemangiomas, nevos melanocítico con-génito gigante, facomatosis, pigmento vascular tipo II y leucodermia. En estos pacientes, además, se reporta un incremento en el riesgo de desarrollar melanoma maligno y otros tumores de la cresta neural.20-22 Re-cientemente, se ha sugerido la relación entre anorma-lidades del SNC, en especial Arnold Chiari con pruri-to de origen central, que puede justificar las lesiones y huellas de tipo rascado encontrados en pacientes con esta patología.23

Malformación de Dandy-Walker

Se caracteriza por un ensanchamiento quístico del cuarto ventrículo, que se traduce en un espacio anor-malmente agrandado en la parte posterior del cere-belo, que interfiere con el flujo normal del líquido cefalorraquídeo a través de los agujeros de Luschka y de Magendie, que comunican al cuarto ventrículo con las otras partes del cerebro; además, presenta hi-poplasia y agenesia del vermis y los hemisferios cere-belosos, que secundariamente produce una hidroce-falia congénita en un 90% de los casos e hipertensión intracraneal. La tríada característica para establecer el diagnóstico: hidrocefalia, ausencia de vermis cere-beloso y quiste de la fosa posterior con comunicación al cuarto ventrículo. Otras anormalidades incluyen agenesia del cuerpo calloso en un 17% y un ence-falocele occipital en un 7% de los casos. La clínica suele comenzar durante la lactancia por crecimiento del cráneo en forma progresiva, el estado general de los niños puede ser excelente, aunque si el síndrome se deja a su evolución espontánea comienzan con síntomas de postración, somnolencia y rechazo a los alimentos. La progresión de la hidrocefalia provoca anomalías en la motilidad ocular. La compresión de las vías ópticas debido a la dilatación del tercer ven-trículo puede dar lugar a una atrofia óptica y la afec-tación del sexto par craneal. La disfunción del tronco encefálico ocasiona dificultades para la succión o la alimentación, y puede causar vómitos y aspiración. Es importante recordar que estos individuos pueden



Correspondencia:Dr. Enrique Caro Osorio Email: [email protected]

7. Tosi LL, Slater JE, Shaer C, Mostello LA. Latex allergy in spina bifida patients: prevalence and surgical implications. J Pediatr Or-thop 1993;13:709-12.8. Kattan, H, Harfi, Ha & Tipirneni, P. Latex allergy in Saudi chil-dren with spina bifida. Allergy. 1999; 54 (1), 70-73.9. Storrs BB. Are dermoid and epidermoid tumors preventable complications of myelomeningocele repair? Pediatr Neurosurg. 1994;20(2):160-2.10. Ridgway EB. Skull deformities. -Pediatr Clin North Am- 1 April 2004; 51(2): 359-87.11. Woolley EJ. Management of craniofacial abnormalities. -Hosp Med- 1 July 2005; 66(7):405-10.12. Beals SP. Form and function in craniofacial deformities. -Semin. Pediatr. Neurol.- 1 December 2004; 11(4): 238-42.13. Piatt JH Jr. Recognizing neurosurgical conditions in the pe-diatrician’s office. -Pediatr Clin North Am- 1 April 2004; 51(2): 237-70.14. MacGregor FB, Geddes NK. Nasal dermoids: the significance of a midline punctum. Arch Dis Child 1993;68(3):418-9.15. Benjamin LT, Trowers AB, Schachner LA. Successful acne management in Apert syndrome twins. Pediatr Dermatol. 2005 Nov-Dec;22(6):561-5.16. Gilaberte, Montserrat, Puig, Lluis & Alomar, Agustín Isotreti-noin Treatment of Acne in a Patient with Apert Syndrome. Pedi-atric Dermatology. 2003; 20 (5), 443-446.17. Torley, D., Bellus, G.A. & Munro, C.S. Genes, growth factors and acanthosis nigricans. British Journal of Dermatology. 2002; 147 (6), 1096-1101.18. Tubbs RS. Chiari I malformation and neurofibromatosis type 1. -Pediatr Neurol- 1 April 2004; 30(4): 278-80.19. Reimao R. Frontal foramina, Chiari II malformation, and hy-drocephalus in a female. -Pediatr Neurol- 1 October 2003; 29(4): 341-4.20. Tubbs RS. Cutaneous manifestations and the Chiari I malfor-mation. -Pediatr Neurol- 1 September 2003; 29(3): 250-2.21. Frieden IJ, Williams ML, Barkovich AJ. Giant congenital mela-nocytic neviBrain magnetic resonance findings in neurologically asymptomatic children. J Am Acad Dermatol 1994;31:423-9.22. Nye JS, Hayes EA, Amendola M. Myelocystocele-cloacal exstrophy in a pedigree with mitochondrial 12S rRNA mutation, aminoglycoside-induced deafness, pigmentary disturbances, and spinal anomalies. Teratology 2000;61:165-71.23. Gnirs, Kirsten & Prelaud, Pascal. Cutaneous manifestations of neurological diseases: review of neuro-pathophysiology and diseases causing pruritus. Veterinary Dermatology. 2005 16(3), 137-146.24. Goetz: Textbook of Clinical Neurology. Etiological Categories of Neurological Diseases. 2nd ed., Saunders, 2003; 574-576. 25. Mena Cedillos Carlos Alfredo, Valencia Herrera Adriana M., Arroyo Pineda Alma Iris, Salgado Jiménez M. Ángeles, Espinoza Montero Rubén, Martínez Ávalos Armando Bernardo & Perales Arroyo Antonio. Neurocutaneous Melanosis in Association with the Dandy–Walker Complex, Complicated by Melanoma: Report of a Case and Literature Review. Pediatric Dermatology. 2002; 19(3), 237-242. 26. Ross, Gayle, Bekhor, Philip, Su, John & Marks, Michael A case of phace syndrome. Australasian Journal of Dermatology. 2005; 46(4), 253-256.



Centro de Diagnóstico y Tratamiento Láser en Oftalmología

Cirugía Refractiva en el Hospital San José Tec de Monterrey con Excimer Láser

Los anteojos y los lentes de contacto son herramientas de corrección visual muy incómodas y con grandes desventajas para quienes las utilizan. Gracias a los continuos avances de la tecnología médica, hoy en día existe un procedimiento para la corrección de defectos visuales que dura algunos minutos y es indoloro. Esta técnica moderna, segura y con mínimos riesgos es la cirugía refractiva con excimer láser, también conocida como LASIK.

Esta cirugía se lleva a cabo en un ambiente estéril donde se aplica un láser que es controlado por computadora la cual asegura precisión al paciente. La anestesia utilizada es a base gotas.

Un buen candidato a cirugía refractiva con excimer láser es una persona mayor de 18 años con graduación, ya sea de miopía, hipermetropía o astigmatismo estables por lo menos los últimos doce meses, cuyas córneas estén saludables y sin ningún problema de salud.

La Cirugía Láser en Oftalmología

Introducción

Hoy en día los avances en la oftalmología permiten que una gran cantidad de

procedimientos sean tratados a través de la utilización de energía láser. Las estructuras

oculares asequibles a tratamiento con láser van desde la retina, el segmento anterior hasta la

córnea. Esto nos permite tratar padecimientos como retinopatía diabética, maculopatía senil,

glaucoma, opacidades de cápsula posterior, así como los defectos refractivos como: miopía,

hipermetropía y astigmatismo.

El Hospital San José Tec de Monterrey con el afán de mantener el liderazgo en el ámbito

medico quirúrgico ha desarrollado el Centro de Diagnóstico y Tratamiento Láser en Oftalmología,

el cual cuenta con equipamiento técnico y recurso humano de la más alta calidad para

cumplir con su misión académica y de servicio a la comunidad.

ExcimerLáser.

Hospital San José Tec de Monterrey

Tratamiento con Argón Láser

Los rayos láser utilizan un haz uniforme de luz con una longitud de onda determinada los cuales se pueden enfocar con gran precisión en el tejido ocular enfermo, como las diferentes longitudes de onda tienen efectos diferentes se utilizan para tratar distintos padecimientos.

El láser de argón se utiliza para el tratamiento del glaucoma, enfermedades del iris y la retina entre otros procedimientos.

• GlaucomaEl tratamiento tradicional incluye gotas y píldoras, si este tratamiento no obtiene los resultados esperados se puede utilizar un láser de argón antes de recurrir a la cirugía tradicional. También es útil en caso de un glaucoma agudo.

• Desprendimiento de RetinaSi bien en los casos avanzados de desprendimiento de retina se requiere cirugía en las etapas tempranas los oftalmólogos pueden prevenirlos sellando las lesiones predisponentes en los casos que lo requieran.

• DiabetesLa diabetes causa la retinopatía diabética, la cual es la principal causa en nuestro país de pérdida visual definitiva, es muy frecuente que estos pacientes tengan vasos sanguíneos que pierdan fluido dentro del ojo, lo que ocasiona una disminución de la visión progresiva; con la utilización del láser de argón resulta posible volver a sellarlos siendo éste hasta el momento, el único mecanismo con el que se disminuye el riesgo de pérdida visual severa.

Terapia Fotodinámica (Láser No térmico)

La maculopatía senil se está convirtiendo en la principal causa de pérdida visual en las personas de más de 50 años, la única opción aprobada hasta el día de hoy es la Terapia Fotodinámica que consiste en la inyección intravenosa de un medicamento que se concentra en el tejido lesionado, posteriormente se dispara un láser no térmico que lo activa cerrando los vasos sanguíneos dañados por la degeneración macular senil.

Nd-YAG Láser

Este tipo de láser se utiliza en padecimientos del segmento anterior, generalmente para tratar casos de glaucoma agudo en los que es necesario restablecer el flujo del humor acuoso para disminuir la presión ocular. También es muy útil en el tratamiento de opacidades posteriores a la cirugía de catarata con colocación de lente intraocular.

Nd-YAG Láser.

Argón Láser.

INSERCIÓN PAGADA POR UNIDAD DE OFTALMOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN JOSÉ TEC DE MONTERREY

• Dr. Mario Riquelme Heras1

• Dr. Arturo Aranda Gracia2

• Dr. Carlos Rodríguez Ramos3

• Mario Riquelme Quintero4

• Andrés Alonso Gómez Garza5

Resumen

El testículo no descendido se presenta en el 3-5% de los recién nacidos, lo que constituye una de las prin-cipales malformaciones congénitas en el varón, y por lo tanto una de las cirugías más frecuentes en el área pediátrica; de allí la importancia que los criterios de diagnóstico y tratamiento estén bien establecidos con la finalidad de conservar la fertilidad, así como la de-tección oportuna de neoplasias malignas en este tipo de pacientes.

El abordaje laparoscópico en urología pediátrica está encontrando rápidamente varias aplicaciones; en muchos centros hospitalarios de tercer nivel hasta un 90% de las patologías urológicas pediátricas se resuelven por cirugía laparoscópica o de mínima in-vasión, y cada vez más se practican procedimientos más complejos.

Nuestra experiencia con este abordaje lo iniciamos en 1990 y publicamos nuestra primera casuística en 1992. El objetivo de esta presentación es mostrar los resultados de la orquidopexia por laparoscopia en 73 pacientes con 81 testículos no descendidos realiza-dos por el mismo cirujano y con un seguimiento de más de 7 años.

Introducción

El testículo no descendido es una patología diagnos-ticada frecuentemente desde el momento del naci-miento o en las primeras visitas con el pediatra. La

exploración física del área inguinal en la búsqueda de un testículo no siempre es sencillo, y se requiere que el clínico tenga experiencia en ello, por lo que se necesita interconsultar con el cirujano pediatra siem-pre que no pueda ser palpado el testículo.

Se considera al testículo no descendido como la mal-formación significativa más frecuente vista en el va-rón. Se presenta en el 3-5% de los recién nacidos y en el 0.8% después de los 10 meses de edad. La mayoría desciende en los primeros tres meses de edad.1

El 50% de los testículos no descendidos son del lado derecho, un 25% son del lado izquierdo, y hasta el 25% es bilateral.2 Cuando se presenta en forma bi-lateral, y sobre todo asociada a hipospadia, deberá de considerarse una urgencia por ser un estado inter-sexual e iniciar a la brevedad su estudio y manejo.

Los problemas más frecuentes asociados con el tes-tículo no descendido: el desarrollo de neoplasias, la subfertilidad, la torsión testicular y la hernia inguinal.3-5

El testículo no descendido se clasifica en palpable y no palpable. Dentro del grupo palpable se encuentran: el ectópico, el retráctil y el escrotal alto. El que se encuentra en canal inguinal y en el anillo inguinal profundo.

En el grupo de no palpable se encuentra el intrabdo-minal y la anorquidia.6 Por último el “Peeping Testis”, éste en ocasiones es palpable y en ocasiones no, y tiene la peculiaridad de que se encuentra abocado siempre al anillo inguinal profundo.La edad a la que se recomienda iniciar su tratamiento es después de los 6 meses y deberá estar completo an-tes de los 2 años, y de preferencia al año de edad.7

Orquidopexia por laparoscopia en el testículo no descendido

1, 2 Cirujano Pediatra, Hospital San José Tec de Monterrey. 3 Anestesiólogo, Hospital San José Tec de Monterrey.4, 5 Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.


El abordaje quirúrgico del testículo palpable se rea-liza mediante orquidopexia convencional abierta,8 la cual no está exenta de complicaciones, una de las más importantes es la atrofia testicular secundaria a lesión vascular o isquemia por edema o inflama-ción. Se reporta un 8% de falla en el tratamiento de la criptorquidia en testículos por arriba del escroto, de un 10-20% si el testículo está localizado en el ca-nal inguinal, y de hasta un 25% si está situado en el abdomen.

En relación al tratamiento del testículo no palpable se han descrito básicamente cuatro técnicas quirúr-gicas: 1.- Orquidopexia abierta por etapas.9

2.- Técnica de Fowler - Stephens: que consiste en sec-cionar los vasos espermáticos conservando la irri-gación del testículo por la arteria deferencial. Se puede realizar en una o dos etapas por abordaje abierto o laparoscópico.10

3.- Autotrasplante testicular: en la que se seccionan los vasos espermáticos y con microcirugía se anasto-mosan a los epigástricos.11

4.- Orquidopexia por laparoscopia o de mínima in-vasión.12

De las técnicas anteriores, la orquidopexia por la-paroscopia es la de mayor éxito, 88-100%;13 tiene la ventaja de que se puede disecar en una mayor lon-gitud los vasos espermáticos, así como el conducto deferente. El testículo se desciende por un neohiato realizado hacia la línea media, con lo que se acorta la distancia entre la cavidad y el escroto.

Material y métodos

De enero de 2002 a septiembre del 2006 se trataron 73 pacientes con 81 testículos no descendidos diag-nosticados por el pediatra del paciente y corroborado clínicamente por el cirujano pediatra. En 8 pacientes se presentó testículo no descendido bilateral. A la ex-ploración física, 49 fueron palpables y 32 no palpa-bles.

La edad a la que se intervinieron varió de los 8 meses a los 9 años con un promedio de 21.7 meses.

La técnica de orquidopexia por laparoscopia o de invasión mínima para el testículo no descendido se inicia colocando al paciente en decúbito dorsal, y con el cirujano y ayudante en la cabecera del mismo, con un solo monitor en los pies del paciente. Bajo anestesia general y previa insuflación del peritoneo

con CO2 se coloca un trocar de 5 mm en la cicatriz umbilical por donde se pasa una lente de 30 grados del mismo diámetro y dos trocares laterales de 2 ó 3 mm colocados a nivel de la línea axilar anterior por donde se pasan una pinza y una tijera de la misma medida, posteriormente, se inicia el abordaje del ani-llo inguinal profundo (ver Imagen 1) disecando el de-ferente y los vasos espermáticos para ganar longitud a los mismos; acto seguido, se extrae el testículo y se secciona el gubernaculum (ver Imagen 2), para pos-teriormente introducir un cuarto trocar de 1 cm por la bolsa escrotal del lado afectado y sacarlo a nivel interno de los vasos epigástricos, por donde se des-ciende el testículo para finalmente realizar la pexia con técnica habitual. (Ver Imágenes 3 y 4).

Imagen 1

Imagen 2



Testículo palpable en canal.

Sección del gubernaculum testis inguinalcon hernia homolateral.


Resultados

El tiempo quirúrgico en ambos grupos fue de 50 mi-nutos. En el grupo de “palpables” hubo 49 testículos (60.4%), de ellos, 26 (53%) fueron izquierdos y 23, (47%) derechos; 22 (44.8%) presentaron hernia in-guinal homolateral y sólo 4 (8.1%), hernia contrala-teral.

Todos pudieron ser descendidos por laparoscopia, a excepción de un caso en el cual el testículo fue ec-tópico y se localizó por arriba de la aponeurosis del oblicuo mayor, por lo que fue necesario realizar una orquidopexia abierta.

En el grupo de “no palpables” hubo 32 testículos (39.6%); 20 (62.5%) fueron izquierdos y 12 (37.5%), fueron derechos; 19 (59.37%) presentaron hernia ho-molateral y sólo 3, (9.37%) hernia contralateral; 8 de los testículos (25%) fueron “Peeping Testis”.

Se presentaron 4 complicaciones ( 4.9%): 3 pacientes presentaron sangrado de los vasos epigástricos duran-te la colocación del trocar en el escroto, por lo que requirieron clipar los vasos; uno de ellos sufrió atrofia debido a la lesión accidental de los vasos espermáti-cos, todos los demás fueron fijados exitosamente al saco escrotal.

Cuando se encontró una hernia inguinal homolateral no se cerró el defecto, sólo se resecaron las membra-nas del processus vaginalis. En ningún caso se presen-tó recidiva de la hernia.

Los 81 pacientes han tenido un seguimiento prome-dio de 38 meses, y 80 de ellos mantienen un buen tamaño y una correcta posición en el escroto.

Todos los pacientes fueron dados de alta 24 horas des-pués de operados, excepto 2 de ellos con antecedentes de hiperreactores pulmonares --un paciente con ante-cedente de prematurez y broncodisplasia-- que desa-rrollaron un cuadro respiratorio que retrasó el alta.

Se usaron analgésicos convencionales del tipo de acetaminofén en supositorios o gotas.

Discusión

El tratamiento del testículo no descendido palpable alto o no palpable siempre ha sido un gran reto para el cirujano pediatra; ya que hace sólo una década y con las técnicas abiertas habituales estos pacientes, muchas veces, terminaban en orquidectomía por la incapacidad de descenderlos hasta el escroto, o bien tenían que ser sometidos a varias etapas quirúrgicas para lograr el descenso final.

El manejo quirúrgico de la criptorquidia ha sufrido cambios importantes en los últimos 8 años, lo que ha permitido mejorar significativamente los resultados y simplificar el abordaje con la cirugía de mínima in-vasión.

En octubre del 2002 presentamos en la American Academy of Pediatrics en Boston Massachussets, Estados Unidos, un trabajo en donde expusimos la casuística de los primeros 25 casos de testículos no descendidos manejados por este método.14 Posterior-mente, tres años después, en el congreso de la IPEG 2005 en Venencia, Italia, reportamos una casuística mayor,15 publicada en este año,16 y en donde demos-tramos la factibilidad de manejar por laparoscopia no sólo el testículo no palpable, sino también el palpa-ble; es así que somos pioneros con este abordaje en este tipo de patología.

Imagen 3

Imagen 4


Testículo llevado a cavidad.

Testículo finalmente descendido hasta el escroto.


Cada vez salen a la luz mas artículos que tratan la aplicación de la laparoscopia en el manejo de la crip-torquidia, por lo que actualmente se considera como la primera elección en el testículo no palpable, y una excelente opción en el manejo del testículo palpable no descendido; pero seguro que en los próximos años se considerará al abordaje laparoscópico también como la primera opción en el manejo del testículo palpable no descendido.

Conclusión

La laparoscopia es una excelente técnica no sólo para el diagnóstico, sino también para el tratamiento del testículo no descendido. La orquidopexia por lapa-roscopia demostró ser un excelente abordaje no sólo para los testículos no palpables intrabdominales, sino también para los palpables altos. Es una técnica fá-cilmente reproducible para el cirujano pediatra con experiencia en laparoscopia. No existen contraindi-caciones descritas, ya que puede ser empleada aun en pacientes de bajo peso, y no se requiere más equi-po del que poseen los hospitales en donde se realizan cirugías de mínima invasión.

Encontramos una menor incidencia (52%) de un conducto peritoneo vaginal permeable asociado al testículo no palpable durante la orquidopexia lapa-roscópica, en relación a otros artículos publicados previamente.15,16

Encontramos las siguientes ventajas en el abordaje laparoscópico del testículo no descendido:

1.- Una disección más alta de los vasos espermáticos, que evita la tensión al momento de la fijación del testículo. 2.-Una disección cuidadosa y más larga del deferente hasta la parte inferior de la vejiga.3.-Diagnóstico y corrección de la hernia contralateral (8%).4.-Evita la excesiva disección y corte de grupos mus-culares del abordaje abierto que ocasiona mayor do-lor.5.-Mejores resultados cosméticos.

La aplicación de la laparoscopia para resolver proble-mas en edad pediátrica es cada vez más amplia y con claras ventajas (en algunas patologías) con relación a la cirugía convencional, por lo que se hace indispen-sable que todo cirujano pediatra tenga entrenamiento en este campo.

Correspondencia:Dr. Mario RiquelmeEmail: [email protected]


1. Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella JG, Bodian CA, Holzman IR. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993;92:44-9.2. Kogan SJ. Fertility in cryptorchidism. An overview in 1987. Eur J Pediatr 1987;146 (suppl 2):S21-4.3. Schultz KE, Walker J. Testicular torsion in undescended testes. Ann Emerg Med 1984;13:567-569.4. McAleer IM, Packer MG, Kaplan GW, Scherz HC, Krous HF, Billman GF. Fertility index analysis in cryptorchidism. J Urol 1995;153:1255. 5. Swerdlow AJ, Higgins CD, Pike MC. Risk of testicular cancer in cohort of boys with cryptorchidism. BMJ 1997;314:1507-11 [Published erratum appears in BMJ 1997;315:1129]. 6. Cisek LJ, Peters CA, Atala A, Bauer SB, Diamond DA, Retik AB. Current findings in diagnostic laparoscopic evaluation of the nonpalpable testis. J Urol 1998;160:1145-50.7. Riquelme M. Laparoscopic orchiopexy for the palpable and nonpalpable undescended testes (submitted). Presented at the American Academy of Pediatrics 2002 National Conference and Exhibition October, 2002, Boston, Massachusetts.8. Koop CE. Technique of herniorraphy and orchiopexy. Birth De-fects Orig Artic Ser 1977;13:293-303. 9. Kiesewetter WB, Mammen K Kalyglou M : The rationale and results in two stages orchiopexies. J Pediatr Surg 16:631, 1981.10. Bloom DA,Two-step orchiopexy with pelviscopic clip ligation of spermatic vessels. J Urol 1991;145:1030-1033.11. Silber SJ: Microsurgery for the undescended testicle. Urol.Clin North Am 9:429,1982.12. Poppas DP, Lemark GE, Minimberg DT. Laparoscopic orchio-pexy: Clinical experience and description of technique. J Urol 1996 155: 708-711.13. Lindgren BW et al Laparoscopic orchiopexy; Procedure of choice for the nonpalpable testis? 1998;169 2132-2135.14. Docimo SG Laparoscopic orchiopexy for the high palpable undesended testis: preliminary experience. J Urol 1995;154:1513-1515.15. Riquelme M et all Five years experience in laparoscopic ap-proach in palpable undescended testis Congreso IPEG Venecia, Italia. Junio 2005.16. Riquelme M et all Laparoscopic Orchiopexy for palpable un-descended testes five years experience Journal of Laparoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2006;16 321-324.



Imagen 1. La fotografía muestra las dimensiones de la masa palpable

Imagen 2. Rx Tele de tórax neumoperitoneo

• Dr. Humberto Sánchez Alarcón1

• Dr. Miguel León Aragón2

• Dr. Oscar Villegas Cabello3

• Dr. José Antonio Díaz Elizondo4

• Dr. César Antonio Gálvez Hernández5

Introducción

Se decidió realizar la presentación de un caso clínico, particularmente raro, consistente en un tricobezoar gástrico manifestado inicialmente como neumoperi-toneo. Se hace una revisión de los casos existentes en este Hospital desde 1990, y además una revisión ex-haustiva de la literatura médica actual concerniente a esta patología.

Resumen clínico

Se trata de paciente femenino de 18 años de edad con antecedente de tricotilomanía y tricofagia de va-rios años de evolución, ingresada a nuestro Hospital por dolor epi-mesogástrico intenso de 5 días de evo-lución, acompañado de náusea, vómito y halitosis. Los hallazgos importantes a la exploración física fue-ron los siguientes:• IMC 16.• Cabeza: áreas aisladas de alopecia.• Abdomen: distendido, rígido, doloroso, rebote (+),

se palpa masa ovoide de aproximadamente 20 x 15 cm en epi-mesogastrio, semisólida y móvil. (Ver Imagen 1).

Caso de tricobezoar gástrico manifestado como neumoperitoneo en el Hospital San José Tec de Monterrey Revisión de casuística y literatura

1,2 Cirugía general y laparoscópica, Hospital San José Tec de Monterrey. 3 Cirugía cardiovascular, Hospital San José Tec de Monterrey. 4 Profesor del Programa de Posgrado de Cirugía General de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey y Cirugía general y laparoscópica, Hospital San José Tec de Monterrey. 5 Residente de Cirugía general, Hospital San José Tec de Monterrey.


Debido a los hallazgos encontrados en la exploración física compatibles con un abdomen quirúrgico y a los signos evidenciados en las imágenes 2 y 3 se decidió llevar a la paciente a quirófano para una laparotomía exploradora. (Ver Imagen 4).

Se encontró una perforación en la cara anterior del estómago más material gástrico libre en la cavidad abdominal. Los bordes de la perforación estaban fria-bles por lo cual se practicó una gastrotomía, abarcán-dola por completo.

Se encontró un tricobezoar. (Ver Imagen 5).

Evolución Su evolución postquirúrgica fue favorable. Al cuarto día postoperatorio se practicó tránsito gastrointesti-nal, resultando normal y se inició vía oral. Al noveno día postoperatorio fue dada de alta, sin complicacio-nes aparentes.

Revisión de literatura

“Bezoar” proviene del árabe badzehr, del persa pan-zehr o del hebreo beluzaar, que significa antídoto o contraveneno. Se desarrollan después de la ingesta de material extraño que se acumula en el tracto gastroin-testinal. Su prevalencia en humanos es baja (0.4% de las endoscopias).1

Si no son tratados oportunamente, se asocian con una tasa de mortalidad del 30% cuando se complican (sangrado, obstrucción o perforación).2

Ocurren más frecuentemente después de cirugías gástricas que alteran la movilidad o el vaciamiento gástrico (10-25% de los pacientes con antrectomía).Casi siempre se originan en el estómago (85-90% ca-sos).1

Cuadro Clínico: Masa palpable (88%), dolor epigás-trico (70%), halitosis (70%), náusea y vómito (65%), saciedad temprana y plenitud abdominal (60%).3

Clasificación: • Fitobezoar• Tricobezoar• Lactobezoar• Diospirobezoar• Polibezoar (cuerpos extraños)• Bolo de comida• Concreciones (cemento o resinas)• Medicamentos (sucralfato)• “Gummi bear” (gomitas)• Algodón (drogadictos)1

Imagen 3. TAC de abdomen

Imagen 4. Gastrotomía que muestra tricobezoar en el estómago

Imagen 5. Tricobezoar gástrico

Tricobezoar que adquirió la forma del estómagoDimensiones: 34 x 25 x 12 cm. Peso 1,009 grs.

Caso de tricobezoar gástrico manifestado como neumoperitoneo en el Hospital San José Tec de Monterrey. Revisión de casuística y literatura


Diagnóstico:• Radiografías Abd (abdominal), SGD (serie gastro-duodenal)• US, TAC• Endoscopia4

Tratamiento:• Disolución enzimática (fitobezoares).- acetilcisteína

(50% éxito), celulasa (83-100%), papaína (67-77%)• Lavado gástrico (solución salina, jugo de piña)• Agentes procinéticos• Endoscopia• Cirugía5

TricobezoaresLos tricobezoares ocurren principalmente en niños y adolescentes con un desorden conductual subyacente. El 80% de los pacientes son menores de 30 años, la mayoría son del sexo femenino.6

Factores predisponentes: • Retraso mental• Sexo femenino• Desorden conductual subyacente• Pica• Cirugía gástrica previa• Enfermedad de Crohn• Cáncer estómago/duodeno/páncreas• Estasis gástrica (diabetes mellitus, hipotiroidismo,

colagenopatías)• Drogas (anticolinérgicos, opiáceos)• Generalmente historia de tricotilomanía y tricofagia6

Complicaciones:• Mecánicas.- obstrucción, íleo.• Traumáticas.- hemorragia, ulceración, perforación,

peritonitis.

La incidencia de úlcera péptica concomitante es del 10%, la perforación ocurre en el 7-10% de los casos.4Acompañados de desnutrición, anemia, ente-ropatía perdedora de proteínas, ictericia obstructiva, etc.

Pronóstico:• La recurrencia es del 20%.2

Prevención:• Énfasis en masticación, dentadura y dieta• Intervención psiquiátrica• Antidepresivos• Procinéticos

Revisión de casos en el Hospital San José Tec de Monterrey desde 1990

Además de nuestro caso, solamente ha habido otro caso reportado de tricobezoar.

Resumen Clínico:Paciente femenino de 21 años de edad con historiade tricotilomanía y tricofagia; ingresada por dolor ab-dominal más tumoración palpable en cuadrante su-perior derecho diagnosticado mediante endoscopia, no se pudo extraer mediante ésta.7 Se practicó una laparotomía más gastrotomía y se encontró:

Dimensiones: medidas 22.5 x 17 x 9 cm. Peso 585 grs.Dos semanas después, la paciente desarrolló una obs-trucción intestinal8 (30 cm de la válvula ileocecal). Se practicó una laparotomía exploradora más enteroto-mía y se encontró otro tricobezoar. Posteriormente, la paciente se dio de alta al día postoperatorio número 9, sin complicaciones aparentes.

Conclusiones

Consideramos importante el compartir con toda la comunidad médica las experiencias vividas en cuan-to al manejo quirúrgico de los tricobezoares, justifi-cado por su incidencia poco común. Esto contribuirá a enriquecer los conocimientos sobre una entidad que se puede presentar, raramente, como abdomen agudo en un grupo de pacientes con rasgos de perso-nalidad similares.


1. Salena BJ et al; Feldman: Sleisenger and Fordtran´s Gastro-intestinal and Liver Disease; 6th edition, Volume I; Saunders; USA 1998.2. Chaudhury, S et al; Recurrent Trichobezoar in a case of Trichotillomania; Indian Journal of Psychiatry; 43:4, 2001.3. Jaume, Gaya et al; Persimmon bezoars: A successful combined therapy; Gastrointestinal Endoscopy; Vol. 55:4, April 2002.4. Phillips, Michael et al; Gastric Trichobezoar: Case Report and Literature Review; Mayo Clinic Procedures; July 1998, Vol. 73.5. Alzein, Mohammad et al; Small bowel obstruction due to Trichobezoar: Role of upper Endoscopy in Diagnosis; Gastroin-testinal Endoscopy; 52:6, December 2000.6. Messinger, Meredith et al; Trichotillomania; Pediatrics in Re-view, 20:7, July 1999.7. Blam ME et al; A new endoscopic technique for the removal of gastric phytobezoars; Gastrointestinal Endoscopy; 52:3, 404-8, Sept 2000.8. Escamilla, C et al; Intestinal Obstruction and Bezoars; Journal of the American College of Surgeons; Vol 179:285-288, 1994.

Correspondencia:Dr. Humberto Sánchez AlarcónEmail: [email protected]

Caso de tricobezoar gástrico manifestado como neumoperitoneo en el Hospital San José Tec de Monterrey. Revisión de casuística y literatura

Educación médica 33

• Dr. Manuel de la Maza Flores1

Para la mayoría de los médicos la educación del pa-ciente es importante en la atención.

El médico está acostumbrado a informar el diagnósti-co, tratamiento y la prevención de la enfermedad; el tipo y la cantidad de información proporcionada varía entre un médico y otro. Podemos suponer muchas ra-zones para esta variación: la información es retenida muchas veces porque suponemos que el paciente no tiene la capacidad y el entrenamiento necesario para entender una explicación completa, y que el dar toda esta información puede resultar en una mala interpre-tación y provocar ansiedad; o en otras ocasiones, por-que pensamos que otro médico en el equipo de salud lo va ha hacer.

La información que proporcionamos es la que noso-tros, los médicos, pensamos que es necesaria, en vez de brindar la que realmente necesita o desea el pa-ciente. Existen médicos que sólo diagnostican al pa-ciente sin enfatizar en la educación, argumentan que no tienen el tiempo para hacerlo, que las compañías no lo pagan, o que el paciente no lo va a entender, y no le preguntan si comprendió el diagnóstico y las recomendaciones. Si ven al paciente regresar, asumen que siguió las indicaciones, de lo contrario, lo clasifi-can de no cooperador y otros adjetivos. En los últimos años se ha desarrollado un énfasis en la educación de los pacientes, quienes junto con sus familiares buscan activamente información acerca del diagnóstico y de todos los tratamientos disponibles; por lo tanto, la educación del paciente debe de ser una parte integral del cuidado que los médicos brin-den a sus pacientes. Esta área debe ser incluida en las competencias clínicas del currículo de las escuelas de medicina, sin embargo, no todas reconocen esta nece-sidad. La mayor parte de los médicos nunca recibieron preparación alguna y muchos requieren de los cono-cimientos y las herramientas para la educación del pa-ciente, debido a que ésta no había sido reconocida por las escuelas de medicina como un elemento necesario en la calidad de la atención.

La Secretaría de Salud de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico nos obliga a señalar los riesgos y beneficios del Acto Médico autorizado para obtener la firma de “carta de consentimiento bajo información”, y la Joint Commission of Acreditation of Health Care Organizations también requiere, para la acreditación, que esta información se cumpla basada en la legislación vigente.

Una mala educación del paciente se traduce en malos resultados, insatisfacción del paciente, incremento en los costos de la salud, llamadas innecesarias, incum-plimiento de las indicaciones del tratamiento, cancela-ción de citas, eventos adversos de medicamentos y un mayor número de demandas profesionales.

Las investigaciones al respecto revelan que la informa-ción que damos no siempre se traduce en acciones, y esto depende de múltiples factores como: la situación particular del paciente; personalidad; sistemas de apo-yo psicológicos, psicosociales, y culturales; nivel de “rapport” y el confort con el médico; y el grado de cul-tura en salud. Una educación efectiva debe de identifi-car estas barreras para implementar las recomendacio-nes del tratamiento, el médico debe de ayudar a sus pacientes a aclarar los aspectos que son importantes, así como a lograr implementar las decisiones terapéu-ticas apropiadas.

De acuerdo con estudios realizados sobre el apego al tratamiento1 los pacientes usualmente retienen el 50% de la información que se les brindan debido a las malas técnicas de comunicación, o bien a factores de ansiedad, pasividad y pobre cultura general en salud. Las creencias del paciente acerca de los medicamen-tos influyen profundamente en la forma que los toma. Estos mismos estudios revelan que las fuentes de infor-mación comúnmente provienen de la familia, amigos, medios masivos, Internet, y, por último, del médico;2,3 por lo tanto, es importante el conocer las actitudes y creencias del paciente acerca del medicamento pres-crito para aumentar la probabilidad de apego al trata-miento.

El médico frente a la educación del paciente

1 Jefe del Servicio de Neurología, Hospital San José Tec de Monterrey y Profesor de Cátedra de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.

34 Educación médica

A pesar de que se reconoce que la educación del pa-ciente es una parte importante en el cuidado que brin-damos, se asume que el que conoce el texto puede explicarlo y que el paciente lo va ha entender, lo cual no es cierto. Es necesario aprender y desarrollar las si-guientes habilidades específicas:• Establecer un buen “rapport” con el paciente. • Determinar su capacidad receptiva y habilidad para

aprender el proceso.• Educarlo a la medida de sus necesidades con una

comunicación clara y efectiva. • Identificar y usar apropiadamente fuentes adiciona-

les en las que el paciente pueda aprender. • Determinar las barreras para implementar las reco-

mendaciones del tratamiento. • Solucionar junto con el paciente los problemas iden-

tificados.

La Academia Americana de Médicos Familiares define la cultura en salud como el grado de capacidad que tienen los individuos para obtener, procesar y enten-der información básica acerca de la salud y servicios necesarios para llevar a cabo decisiones apropiadas sobre la salud, y define operativamente la educación del paciente como el proceso de influir en la conducta del paciente y producir cambios en el conocimiento, actitudes y habilidades necesarias para mantener o mejorar la salud.

A pesar de que es poco lo que podemos hacer para au-mentar el conocimiento general y habilidad de nues-tros pacientes, existen estrategias que podemos utilizar para eliminar el desconocimiento y otras barreras de comunicación. Es recomendable seguir los siguientes principios de una educación del paciente efectiva:

• Establecer los principales conceptos que el paciente debe saber.

• Establecer un “rapport” que involucre al paciente.• Evaluar el conocimiento que tiene sobre lo básico de

su enfermedad.• Determinar qué es lo que el paciente quiere y nece-

sita conocer sobre su salud.• Enfocarse en 3 a 5 mensajes claves.• Explicar en lenguaje entendible.• Utilizar, de ser posible y conveniente, diversos me-

dios de información. • Demostrar su empatía con calidez y brindarle apoyo

emocional. • Reforzar el proceso de enseñanza-aprendizaje según

sea necesario.• Involucrar a otros profesionales en el proceso de

educación. • Evaluar si el paciente entendió la información brin-

dada.

Entre las reglas para mejorar la comunicación se en-cuentran: el permitir que el paciente hable libremente durante la consulta, hacerle preguntas abiertas como “¿hay algo más que desea decir o saber?”, pedirle que explique lo que entendió, escribir las recetas con clari-dad, y evitar el contradecir a otros colegas.

Las metas mínimas a lograr en la comunicación con el paciente durante una consulta deben ser: extraer la información que nos permite obtener un diagnóstico o las pruebas que son necesarias para determinarlo e informarle de qué está enfermo, su pronóstico, la mo-dificación de sus actividades y el tratamiento que de-berá de utilizar para aliviar o mejorar sus síntomas y las alternativas que puedan existir.

Al final de una consulta el paciente debe de ser capaz de responder los problemas de salud que tiene y qué debe hacer al respecto; a dónde debe de ir a sus exá-menes, tratamientos y seguimiento; cómo debe tomar sus medicamentos, cómo van a responder y cómo sa-ber si están actuando debidamente o si tienen un efec-to indeseable; a quién debe de llamar si existe alguna duda o preocupación.

La educación del paciente es crítica en nuestro dia-rio quehacer. Una educación efectiva se basa en el conocimiento de las necesidades de información del paciente y la habilidad para entender y utilizar la in-formación; por consiguiente, el tiempo que se invierte resulta en un costo-beneficio con mejores resultados y satisfacción para el paciente y una reducción de ries-gos de demanda profesional para los médicos.


1.- Terry PE, Healy Healy ML. The physician role in educating patients. A comparision of mailed versus physician delivered patient education. J Fam Pract 2000; 49:314-318.2.- Budtz S, UIT K. Consulting the internet before visit to the general practice. Patient use of internet and other sources of health information. Scan Journal of Primary Health Care 2002; 20:174-176.3- Stevenson F A, Gerret D, Rivers P Wallace G. GP´s recogni-tion of and response to influences on patients´ medicine tak-ing: the implications for communication Family Practice 2000; 17:119-123.

Correspondencia:Dr. Manuel de la Maza FloresEmail:[email protected]

El médico frente a la educación del paciente

Humanidades médicas 35

• Palabras clave: Historia de la Medicina, Medicina científica, Medicina racional especulativa, Medicina empírica basada en creencias.

Resumen

La Medicina ha sido y es la encargada de atender el binomio salud-enfermedad en la vida del ser humano.

La Medicina científica moderna ha sido consecuencia, no siempre fácil, de su evolución a través de varios periodos. Inició con la Medicina empírica basada en creencias que apareció en las sociedades preurbanas y que prevaleció en las urbanas, principalmente, como medicinas populares.

La Medicina científico-especulativa comenzó con la aparición del pensamiento racional griego. Siguió su paso a Roma donde fue introducida por médicos es-clavos. Más tarde, los médicos del Islam son quienes recogieron, sistematizaron y trasmitieron el saber grie-go antiguo. De manera paralela y consecuente al desa-rrollo de la Medicina del Islam, la Medicina medieval occidental cristiana se desarrolló. Le tomó tiempo a la Medicina conformarse en científico experimental. Les corresponde a los médicos del siglo XIX el convertir a la Medicina en una verdadera ciencia natural. Sin em-bargo, llama la atención que a pesar de todo el progre-so, en los últimos tiempos, se escuche hablar de la cri-sis de la Medicina. Son varios los autores que señalan que la crisis se debe al modelo sanitario que se utiliza, el modelo biomédico que configura nuestra Medicina científica moderna.

Introducción

El binomio salud-enfermedad es una constante a la cual se han tenido que enfrentar todas las sociedades desde la prehistoria. La Medicina ha sido y es la encargada de atender esta constante en la vida del ser humano.

Podemos pues, entender la Medicina como el conjunto de actividades destinadas a: mantener sano al ser hu-mano, prevenir y tratar sus enfermedades, aliviar el su-frimiento, además de rehabilitar al enfermo. Entonces, en un sentido amplio, el ejercicio de la Medicina es atender las necesidades sanitarias de las personas.

Aun con la definición anterior, si le preguntáramos a cualquier persona sobre qué es la Medicina, la mayoría de las respuestas indicarían que es una ciencia. Sabe-mos bien, que la Medicina es más que una ciencia, es también una técnica y un arte interpretativo (herme-néutico), además de un compromiso moral. Esta “defi-nición” como ciencia puede ser explicada por el hecho de que la mayoría de los cuestionados han nacido en una época operante de la llamada “Medicina cientí-fica”, y en donde han podido experimentar sus muy variados y numerosos éxitos individuales y colectivos. Esta gran popularidad justifica el que se dedique un poco de tiempo a conocer cómo se ha dado este fenó-meno social que es la Medicina científica.

Contexto histórico-social

Hemos dicho que Medicina es la manera en que el hombre y la sociedad enfrentan al fenómeno de la en-fermedad. Con una visión amplia de lo anterior, se de-ben considerar las diversas formas de Medicina y evitar sólo tomar en cuenta a la Medicina científica moderna, incluso cuando en nuestra sociedad pareciera ser el modelo hegemónico, aunque bien sabemos que no es el único.

Una simple mirada a nuestra sociedad nos permitirá comprobar que existen otras formas de Medicina li-gadas a la cultura popular, procedentes de diferentes tradiciones, ya sean autóctonas, asiáticas, africanas o incluso europeas. Resulta obvio el alto número de estas formas de medicina, más si tomamos en cuenta no sólo las presentes sino aquéllas existentes en la historia de la humanidad.

Desarrollo histórico de la Medicina científica• Dr. Jorge E. Valdez García1

1 Director Académico de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey

36 Humanidades médicas

Cada una de estas formas puede estudiarse como lo propone López Pinero como un conjunto de rela-ciones o interacciones sociales, es decir, como un sistema social, o bien, como un conjunto de pautas de conducta o comportamiento, en-tendiéndolas como un sistema cul-tural. Si aplicamos estos dos puntos de vista, que son complementarios, las nociones vagas o intuitivas al de-finir la Medicina quedan sustituidas por el concepto preciso de sistema médico, que supone equiparar la Medicina a los demás subsistemas resultantes del análisis sociocultu-ral.

Podríamos clasificar los diferentes sistemas médicos de acuerdo a di-ferentes criterios. El más general es el carácter de sus fundamentos, que pueden ser las creencias mágicas y religiosas, el empirirsmo, los sabe-res clásicos o la ciencia moderna.

Como las creencias y el empirismo se presentan siem-pre asociados, se distinguen tres grandes grupos:• Los sistemas empíricos basados en creencias• Los racionales clásicos• La Medicina científica moderna

Los empíricos basados en creencias aparecen en las so-ciedades preurbanas y prevalecen en las urbanas, prin-cipalmente, como medicinas populares.

Los racionales clásicos proceden de la India, China y Grecia, desde donde se han extendido a amplias zonas geográficas. Las medicinas clásicas india y china con-tinúan siendo hegemónicas en Asia Oriental y algunos de sus elementos han sido introducidos a Occidente. La Medicina griega clásica, tras dos milenios de vigen-cia en Europa y el mundo islámico, fue paulatinamente desplazada por la Medicina científica moderna que se constituyó, a partir de ella, a través de un complejo pro-ceso dialéctico que inició en el Renacimiento.

El pensamiento racional en la Grecia antigua

Es el pueblo griego de la antigüedad el que desarrolló una nueva manera de pensar y de vivir que ha sido lla-mado el milagro griego, que dio origen, con sus magní-ficos logros culturales, a nuestra civilización occiden-tal. En Grecia aparecen los primeros filósofos raciona-

les que se interrogaron sobre el ser de las cosas y sobre los principios que constituyen la materia.

El pensamiento griego logró, de manera genial y francamente revo-lucionaria, generar la idea de que el universo en su conjunto y cada una de las cosas, en particular, tie-nen una Phycis que los caracteriza. Más tarde los latinos definirán esto como naturaleza. Sin embargo, lo más importante fue llegar a pensar que la Phycis está sometida a leyes inmutables y comprensibles racio-nalmente, y que puede ser mani-pulada por el hombre mediante la techné o arte.

La Medicina científico-especulativa

En la antigua Grecia existió una tra-dición de Medicina religiosa ligada a los templos de Asclepio y culti-vada por sacerdotes. Pero también

surgió un cuerpo de médicos-artesanos, independientes del sacerdocio, que se agruparon en las escuelas Cire-ne, Crotona, Cos, Cnido, entre otras. (Ver Figura 1).

Alrededor del siglo V a. C. esta forma de Medicina arte-sanal incorporó los principios de la filosofía convirtién-dose en un techné iatriké o arte médico basado en un conocimiento científico.

Al incorporar los médicos las teorías especulativas, propias de los filósofos, convirtieron a la Medicina en científico-especulativa. Esto significa que el sabio tenía plena confianza en la capacidad de la mente huma-na para intuir la esencia de las cosas por medio de la observación simple de los fenómenos particulares. Al partir de esas esencias pretendía constituir un conoci-miento universal y necesario que, idealmente, había de ser sistematizado en forma deductiva. No existía la ne-cesidad de contrastar experimentalmente las ideas que llegaban a intuirse; les parecía suficiente con que los conceptos científicos fueran claros, coherentes y razo-nables. El contrastar las ideas con la realidad deberá esperar todavía algunos siglos.

Desarrollo histórico de la Medicina clásica

Los primeros restos documentales de la Medicina racional griega se remontan a los comienzos del siglo V a. C. Des-

Desarrollo histórico de la Medicina científica


de entonces hasta comienzos de la edad moderna, toda la Medicina instruida que se cultivó en Occi-dente tuvo su fuente en aquellos médicos griegos. Y sus teorías se mantuvieron con ligeros cambios hasta la llegada del Renacimiento.

Alcmeon de Crotona (hacia el año 500 a. C.)Fue un médico “pitagórico”, au-tor de los escritos de Medicina “científica” más antiguos que se conocen. Concibió la enferme-dad como un desequilibrio entre cualidades naturales opuestas. En sus escritos dice: “lo que conser-va la salud es el desequilibrio de las potencias: de lo húmedo y lo seco, de lo frío y lo caliente, de lo amargo y lo dulce, entre otros. Pero el predominio de una de ellas es la causa de las enferme-dades”.

Hipócrates de Cos (460 - 379 a. C.)Es considerado el padre de la Medicina. Se le atribuyen 53 libros médicos, entre ellos el llamado Corpus Hipo-craticum; aunque en realidad fue escrito por varios au-tores durante mucho tiempo y se recopiló en Alejandría (ver Figura 2).En el Corpus Hipocraticum la Medicina ya es propia-mente científico técnica por las siguientes razones: 1. Se basa en la observación de los fenómenos (su qué y por qué); 2. Contesta a esas preguntas haciendo refe-rencia a la naturaleza de las cosas (Phycis) y a sus leyes; 3. Es consciente de los límites del conocimiento, pero también de la posibilidad de ampliarlo con la observa-ción y el método.

Paso de la Medicina griega a Roma

La Medicina griega fue introducida por médicos es-clavos. La Medicina hipocrática se había diversificado y escindido en multitud de sectas o escuelas médicas (dogmáticos, herofíleos, erastitráteos, empiricistas, me-todistas y pneumaticistas), hasta que Galeno elaboró un sistema que sintetizó y superó a estas escuelas. Galeno quiso edificar una ciencia médica demostrativa sobre una base lógica y filosófica irrebatible, y la encontró en la filosofia de Aristóteles.

Galeno (130 – 201 d. C.)Médico griego nacido en Pérga-mo que ejerció en Roma y que llegó a ser la máxima figura del mundo clásico. Fue autor de 400 obras, de las que se conservan 150, en ellas reunió y sistematizó todo el saber médico de la anti-güedad. Destacaron también sus aportaciones originales en ana-tomía y fisiología basadas en la teoría humoral y en el principio de la teleología.

Decadencia del mundo clásico

El Imperio Romano de Occidente desapareció tras las invasiones bár-baras en el año 476 d. C, mientras que el Imperio de Oriente (bizan-tino) perduró hasta la conquista turca en 1453. Para la historia de la Medicina fue muy importante el destierro de los herejes nesto-

rianos y el cierre de la academia platónica. Los nesto-rianos llevaron consigo importantes libros de ciencia antigua; se asentaron primero en Siria, y de allí fueron expulsados a Persia. Al ser clausurada la Aca-demia por Justiniano en año 529 d. C, algunos de sus sabios huyeron hacia donde estaban los nestorianos. Estos hechos permitieron el paso del conocimiento clásico al Imperio Islámico.

Medicina islámicaLos islámicos recogieron, sistematizaron y trasmitie-ron el saber griego antiguo. Alcanzaron un gran co-nocimiento de la Medicina clásica, tuvieron mayores recursos farmacológicos y desarrollaron espléndidos hospitales.

Medicina medieval occidental cristiana

En la Medicina de esta época se distinguen dos perio-dos:Medicina monástica (desde el siglo VI al XII): en donde se practicó una Medicina centrada en los monasterios. Después de una época decadente, los textos clásicos volvieron a entrar a Europa a través de la escuela de Sa-lerno y luego por la escuela de traductores de Toledo.Medicina escolástica (desde el siglo XII hasta el Re-nacimiento): durante este periodo se desarrollaron las escuelas catedralicias que dan pie a la creación de las


38 Humanidades médicas

universidades. Esto permitió el desarrollo de un saber muy respetuoso de la tradición clásica, aunque extre-madamente dialéctico, sistemático y especulativo, co-nocido como escolástico (ver Figura 3).

Renacimiento: nuevos valores

En esta etapa se produjo un cambio en la valoración del ser humano y en la actitud hacia el cuerpo, apare-cieron nuevos valores:• Afirmación de la dignidad del hombre• Valoración positiva del cuerpo humano• Exaltación del individualismo• Reconocimiento de nuevo ideal humano: el sabio

universal

En el ámbito de la Medicina fueron descritas por prime-ra vez nuevas enfermedades como la sífilis, la difteria, entre otras. También se utilizaron medicamentos nue-vos, muchos traídos de América. Sin embargo, lo que resalta de este periodo es que se comenzó a rechazar el sistema galénico clásico, lo que se logró de manera paulatina. Algunos eventos significativos, aunque no únicos, que formaron una concatenación de hechos y que pusieron en crisis el paradigma galénico son los siguientes: los descubrimientos anatómicos hechos por Vesalio, las críticas de Paracelso, la demostración de la circulación sanguínea por Harvey, los hallazgos de los primeros microscopistas. Aparecieron las escuelas Iatromecánicas y Iatroquímicas.

Sin embargo, a pesar de todo esto, la mayoría de los médicos seguían sien-do galénicos. Frente a esto Thomas Sydenham pro-puso limitarse a describir empíricamente las enfer-medades, clasificarlas en sus especies y encontrar para ellas tratamientos es-pecíficos. Es hacia el siglo XVIII que los clínicos sen-tían la necesidad de una racionalidad y una guía para la terapéutica, por lo que buscaron nuevos marcos teóricos genera-les capaces de integrar los descubrimientos moder-nos, aunque estos princi-pios y sistemas generales seguían siendo altamente especulativos.

Conformación de la Medicina científico experimental

Ya en la edad contemporánea se encontraban consti-tuidas las grandes ciencias experimentales. La física pa-recía la más desarrollada y era el modelo a seguir. Pero la situación de la Medicina era la de no haber alcanza-do una condición plenamente científica. Los médicos de esta época tenían como objetivo el convertir a la Medicina en una verdadera ciencia natural. De acuer-do a Lain Entralgo este objetivo fue perseguido desde tres perspectivas metodológicas distintas y sucesivas en su aparición durante el siglo XIX, las cuales fueron la anatomoclínica, la fisiopatológica y la etiopatológica.

Mentalidad anatomoclínica. Proclamaba: “La Medici-na ha sido rechazada durante mucho tiempo del seno de las ciencias exactas… Será ciencia exacta cuando las observaciones clínicas se hayan correlacionado con las lesiones anatómicas”. Este enfoque produjo que se cambiara el concepto de enfermedad, considerando que ésta reside en la lesión.

Mentalidad fisiopatológica. Esta decía: “Sólo la experi-mentación combinada con la observación puede hacer de la patología, lo que ella debe ser, una ciencia exac-ta”. Por lo que instalaron laboratorios experimentales al lado de los hospitales clínicos. También redefinieron el concepto de enfermedad, afirmando que ésta era una alteración funcional.

Mentalidad etiopatológi-ca. Hacia el final del siglo XIX, al desarrollarse tanto la microbiología como la toxicología se pudo con-figurar una mentalidad enfocada en las causas de las enfermedades. Esta mentalidad entendía la enfermedad como el re-sultado de la acción de un agente externo. Ellos aseguraban que la enfer-medad está causada por una infección.

Medicina actual

En un inicio las tres men-talidades competían en-tre sí. Sin embargo, al pa-sar el tiempo llegaron a



complementarse e integrarse. Hoy en día son el núcleo de la práctica médica, lo que la hace más científica y le proporciona la fortaleza, tan aparente, para la mayoría de las personas.

Al ser concebida la Medicina actual como la síntesis de las anteriores mentalidades, se entiende que los trata-dos actuales de patología describan las enfermedades haciendo alusión a su etiología, su anatomía patológica y a su fisiopatología. A últimas fechas esto se ha visto enriquecido por la aparición de la biología molecular.

Sin embargo, éstas son insuficientes para explicar to-dos los padecimientos humanos; por lo que en el siglo XX la genética y las ciencias médicas no propiamente biológicas como la sicopatología y la patología social han hecho aportes para abarcar de una manera mejor el fenómeno de salud-enfermedad.

Crisis de la Medicina actual

Llama la atención que a pesar de todo el progreso, a últimos tiempos, se escuche hablar en el mundo Occi-dental de la crisis de la Medicina. Y esto se debe a que en muchos aspectos existe una alteración. En primer lugar, los pacientes o usuarios muestran descontento con la misma; de igual importancia, los profesionales manifiestan una gran insatisfacción, denuncian que ha cambiado la relación médico-paciente; además, el público denuncia la deshumanización de la atención médica. Se plantean nuevos dilemas éticos. Además, el gasto sanitario está aumentando a un ritmo superior al crecimiento económico.

Son varios los autores que señalan que la crisis se debe al modelo sanitario utilizado, el modelo biomédico que configura nuestra Medicina científica moderna. Esto se debe a una definición de enfermedad basada sólo en parámetros somáticos, dejando de lado las cuestiones psicosociales.

La propuesta de algunos autores –como Sánchez Gon-zález– sobre la única forma que tiene la Medicina para superar su crisis actual es a través de la formulación de nuevos ideales expresados en cuatro grandes obje-tivos:

• Prevenir la enfermedad, promover y mantener la salud.

• Aliviar el dolor y el sufrimiento humano causados por los padecimientos de origen interno.

• Cuidar y curar a todos los que tienen padecimientos; cuidar a los que no pueden ser cuidados.

• Evitar la muerte prematura y aspirar a una muerte en paz.

De no hacerse esto, sentencian algunos que la Medici-na será, en un futuro no muy lejano, económicamente insostenible, clínicamente confusa, socialmente frus-trante y carente de dirección y propósito coherente.

Bibliografía consultada:

1. J. López Piñero, Ma. Luz Terrada. Introducción a la medicina. Primera edición. Romaya/Valls. Biblioteca de bolsillo, 2000.2. P. Lain Entralgo. Historia de la Medicina. Primera edición. Mas-son, 1997.3. M.A. Sánchez González. Historia, teoría y método de la medici-na: introducción al pensamiento médico. Primera edición Masson, 1998.4. J. Stucliffe, N Duin. A history of medicine. Second edition. Barnes and Noble books, 1992.5. P. Lain Entralgo. Historia Universal de la Medicina. Masson multimedia, 1998.6. J. Valdez. Brevísima historia de la educación medica. Avances 2004;1:37-38.

Correspondencia:E-mail: [email protected]


40 Carta al editor

En el número 11 de nuestra pasada edición, en la Tra-yectoria Médica titulada “Dr. Francisco Alaniz Cami-no: Un luchador activo y experto de la Radioterapia”, en donde se hace referencia a la familia del Dr. Alaniz se omitió el nombre de una de sus hijas, Paulina Ala-niz Uribe, licenciada en Estudios Internacionales.

Presento mis disculpas por esta exclusión.

Atentamente

Dr. Adolfo Isassi Chapa Jefe del Servicio de Oncología Médica, Hospital San José Tec de Monterrey.

Carta al editor:

Políticas Editoriales 41

Información para los AutoresLa revista AVANCES es el medio de publicación científica del Hospital San José Tec de Monterrey y de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey y auspiciado por la Fundación Santos y De la Garza Evia en Monterrey, Nuevo León, México.

La revista AVANCES se publica tres veces al año y solamente recibe manuscritos originales de to-das las áreas de la Medicina Clínica, la Investigación Básica en Bio-medicina, Educación Médica y Humanidades Médicas.

Todos los trabajos enviados deberán de apegarse a los formatos que se describen abajo, y serán sujetos a revisión por expertos y por el Comité Editorial para dictaminar su aceptación.

La revista AVANCES considerará las contribuciones en las siguientes secciones:• Artículos originales • Artículos de revisión • Casos clínicos • Casos clínico-patológicos • Cartas al editor

REQUISITOS COMUNES A TODOS LOS MANUSCRITOSTodos los manuscritos se deberán enviar por triplicado, incluyendo tablas y figuras. Los manuscri-tos deberán estar escritos correctamente en lengua española (castellano). El texto deberá estar escrito a máquina o en impresora, con un tipo de letra no menor a “Times New Roman” a 12 picas, a doble espacio, en hojas de papel blanco bond tamaño carta, con márgenes de cuando menos 25 mm. (1 pulgada), utilizando un solo lado de la hoja y comenzando cada una de las secciones en página nueva.El resumen, el texto, los reconocimientos y agradecimientos, las referencias, tablas, figuras y pies de figuras deberán estar en hojas por separado. Se numerarán las páginas en forma consecutiva comenzando con la página frontal, y se colocará el número en el extremo inferior derecho de cada página.Todos los manuscritos deberán venir acompañados de una carta del autor principal dirigida al comité editorial de la revista AVANCES, solicitando la revisión y, en su caso, la publicación del manuscrito.

PÁGINA FRONTALTodos los manuscritos deberán contener una la página frontal que tendrá:• Título completo del trabajo • Nombre y apellido(s) de cada autor • Adscripción: los departamentos institucionales en los cua-les se realizó el trabajo, nombre y

dirección actual del autor responsable de la correspondencia y al que se le solicitarán los reim-presos (corresponding author)

• Un título corto de no más de 40 caracteres, contando espacios y letras (running title)• De 3 a 6 palabras clave para facilitar la inclusión en índices internacionales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASTodas las referencias bibliográficas se presentarán de acuerdo con las indicaciones de la Reunión de Vancouver (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se proporcionan para publicación en revistas biomédicas. Bol Of Sanit Panam 1989; 107: 422-437).

Se indicarán con números arábigos en forma consecutiva y en el orden en que aparecen por primera vez dentro del texto. • En el caso de los artículos publicados en revistas periódicas aparecerán en la forma siguiente: Somolinos-Palencia J. El exilio español y su aportación al estudio de la historia médica mexi-

cana. Gac Méd Méx 1993;129:95-98. • Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo: Aréchiga H, Somolinos J. Contribuciones mexicanas a la medicina moderna. Fondo de Cultura

Económica. México, 1994. • Las referencias a capítulos en libros aparecerán así: Pasternak RC, Braunwald E. Acute myocardial infarction. En: Harrison’s Principles of Internal

Medicine. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL (Eds.) Mc-Graw-Hill Inc. 12a. Edición New York, 1994, pp 1066-1077.

TABLAS Deberán presentarse a doble espacio, numeradas en forma consecutiva con caracteres arábigos en el orden citado dentro del texto, con los títulos en la parte superior y el significado de las abre-viaturas, así como las notas explicativas al pie.

FIGURAS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONESDeberán ser profesionales y fotografiados en papel adecuado de 127 x 173 mm. (5 x 7 pulgadas). El tamaño de las letras, números, símbolos, etc. deberán permitir una reducción sin que se pierda la nitidez. Cada figura deberá estar marcada al reverso con lápiz blando para indicar su número, el apellido del primer autor, y con una flecha que señale la parte superior, para facilitar su co-rrecta orientación.Las fotografías de medio tono deberán ser de excelente calidad y contrastes adecuados, y se envia-rán sin ser montadas. No se aceptarán copias en blanco y negro de fotos en color. Sólo podrán aceptarse un máximo de seis fotografías por artículo. Para la publicación de ilustraciones a color, los autores deberán aceptar el costo que cotice la imprenta.

Los pies de figura aparecerán escritos a doble espacio, en hoja aparte, con numeración arábiga. Se explicará cualquier simbología y se mencionarán los métodos de tinción y/o la escala en las figuras que lo requieran.

REQUISITOS ESPECÍFICOS

Artículos originalesResumen Se presentará en un máximo de 2,000 palabras, e indicará el propósito de la investigación, los procedimientos básicos (selección de la muestra, de los métodos analíticos y observacionales); principales hallazgos (datos concretos y en lo posible su significancia estadística), así como las conclusiones relevantes.

IntroducciónDeberá incluir los antecedentes, el planteamiento del problema y el objetivo del estudio en una redacción libre y continua debidamente sustentada en la bibliografía.

Material y métodosSe señalarán claramente las características de la muestra, los métodos o descripción de procesos empleados con las referencias pertinentes, en tal forma que la lectura de este capítulo permita a otros investigadores, realizar estudios similares. Los métodos estadísticos empleados, cuando los hubiere, deberán señalarse claramente con la referencia correspondiente.

ResultadosDeberá incluir los hallazgos importantes del estudio, comparándolos con las figuras o gráficas estrictamente necesarias y que amplíen la información vertida en el texto.

DiscusiónDeberán de contrastarse los resultados con lo informado en la literatura y con los objetivos e hipótesis planteados en el trabajo.

ConclusiónCuando aplique. Deberá formular recomendaciones finales basadas en los resultados del trabajo de investigación.

Artículos de revisiónEstos serán sobre un tema de actualidad o de relevancia médica o educativa, escrita por una persona con suficiente dominio del área sobre la cual se realice el artículo. Las secciones y subtítulos serán de acuerdo con el criterio del autor. Su extensión máxima será de 2,000 palabras. Las figuras y/o ilustraciones deberán ser las estrictamente necesarias, no siendo más de seis, la bibliografía deberá ser suficiente y adecuada y en la forma antes mencionada. Se recomienda que el número no sea menor de 50 citas para este tipo de artículos.

Casos clínico-patológicosEsta sección tiene el propósito de contribuir al proceso de la educación médica continua. Los manuscritos deberán contener la exposición y discusión de un caso clínico relevante y su co-rrelación con los hallazgos patológicos, imagenológicos o moleculares que fundamenten el diagnóstico final. En un máximo de 1,000 palabras se hará la presentación del caso, la historia clínica y los es-tudios de laboratorio, imagenología y registros eléctricos; la discusión clínica incluyendo el di-agnóstico diferencial; la presentación de los hallazgos macroscópicos, microscópicos y en su caso, bacteriológicos y moleculares que fundamenten el diagnóstico final; la correlación clínico patológica y las referencias bibliográficas así como las lecturas recomendadas. Se podrán incluir un máximo de cinco ilustraciones (tablas, gráficas y/o fotografías) (se requieren originales) que se refieran a los datos clínicos, imagenológicos, de laboratorio y a los resultados del estudio anatomopatológico.

Casos clínicosDeberán constar de introducción, presentación del caso, discusión, ilustraciones y/o imágenes y bibliografía, con una extensión máxima de 1,000 palabras.

Cartas al editorPueden tratar sobre temas relacionados con manuscritos pu-blicados previamente o con temas científicos del ámbito de interés de la revista AVANCES. Tendrán una extensión de una cuartilla y media como máximo. Se permite una figura o tabla y no más de 10 referencias bibliográficas.En caso de tratarse de comentarios sobre algún trabajo pu-blicado, y si el tiempo lo permite, se buscará enviar la carta al autor de trabajo original para que, en caso de que este lo considere, se pueda publicar, al mismo tiempo, un comentario de este autor.

Proceso de PublicaciónSe notificará a los autores de la recepción su trabajo y se les comunicará el número interno de seguimiento del manuscrito.El costo de la publicación de fotografías o cualquier imagen en color será por cuenta del autor. Una vez que los trabajos sean aceptados para su publicación, se le notificará al autor principal. Inmediatamente previo a la impresión, se le harán llegar al autor principal copias del formato final del trabajo para su corrección. En caso de no recibir corrección alguna, se procederá a su publicación.

Enviar los trabajos a: REVISTA AVANCES | OFICINA EDITORIAL | Hospital San José Tec de Monterrey • Av. Morones Prieto #3000 Pte. • Col. Los DoctoresMonterrey, Nuevo León. México 64710 • Teléfono: (81) 83471010, exts. 6179 y 2577 • e-mail:[email protected] • www.itesm.mx/vid/fsge/avances.htm

•AVANCES No. 12 - hsj.com.mx · to, es una de estas estrategias que nos ayuda a mejo- rar el...

Documents

Transcript of •AVANCES No. 12 - hsj.com.mx · to, es una de estas estrategias que nos ayuda a mejo- rar el...