AVANZAR - CCOO · 2020-02-05 · Avanzar hacia la sostenibilidad del SNS. FSS-CCOO-8-latino...

AVANZARAVANZARnacia la sostenibilidad

Propuestas para su viabilidadpresente y futura

del Sistema Nacional de Salud

AVANZARnacia la sostenibilidaddel Sistema Nacional de Salud

Propuestas para su viabilidadpresente y futura

La FSS-CCOO agradece a todas las personas, agentes e instituciones que han que han participado para alcanzar

las propuestas que se presentan, y a todas aquellas que defienden, cada día,

con sus medios, los principios fundamentales

para que siga avanzando nuestro Sistema Sanitario Público

Depósito Legal:

Edición y maquetación: Área de Comunicación de la Federación de Sanidad ySectores Sociosanitarios de CCOO (FSS-CCOO) Plza Cristino Martos, 4, 2ª planta.28015. MADRID

Junio 2011

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) 91 540 92 85

: www.sanidad.ccoo.es

Impreso: OFFKA Artes Gráficas 91 318 07 51)

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Índice

1. Justificación

2. Pacto por la Sanidad

• Comité Institucional Diálogo Social Reforzado• Comité Institucional de Recursos Humanos• Comité Institucional de Cartera de Servicios; Centros,Servicios y Unidades de Referencia y Listas de Espera • Comité Institucional para la Racionalización del Gasto Sanitario• Comité Institucional de Políticas de Calidad e Innovación• Comité Institucional para el desarrollo de una Políticade Salud Pública• Comité Institucional para las Políticas de Salud sobre el Consumo de Drogas

3. Conclusiones I Jornada ‘Gestión de las Listas de Espera en el SNS’

4. Valoración del Acuerdo del CISNS, de 18 de marzo de 2010

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5. Conclusiones Jornada ‘Atención Primaria en el buen gobierno del SNS’

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Esta ocasión representa una magníficaoportunidad que la Federación de Sanidady Sectores Sociosanitarios de CCOO (FSS-CCOO) quiere aprovechar para presentar,en un único documento, el fruto de todo eltrabajo que ha venido realizando en su de-fensa por el sistema sanitario público. Má-xime cuando esta ley, impulsada porErnest Lluch y base del actual Sistema Na-cional de Salud, celebra su 25 aniversarioen un complicado escenario político, socialy económico.

En la actualidad, nadie pone en duda laalta valoración y legitimidad social que lasanidad pública tiene hoy en nuestro país;por su amplía cartera de servicios, por elnivel científico-técnico de las prestacionesque ofrece y por la cualificación de susprofesionales. Y todo ello, con un gasto sa-nitario en relación al PIB por debajo de lamedia de los países de la OCDE, con unacobertura casi universal, y con muy bue-

nos resultados en los indicadores de salud.

Sin embargo, la FSS-CCOO considera quemuestra debilidades en aspectos tan esen-ciales como la organización y la gestión derecursos, que hacen que el Sistema Nacio-nal de Salud (SNS) deba enfrentar unaserie de desafíos para mejorar su eficienciay consolidar este modelo que representa“una gran conquista social”.

El contexto de crisis económica no es elfactor que conduce a esta Federación aexponer estas consideraciones. En el mesde octubre del año 2004, en la sede delConsejo Económico y Social, tuvo lugar laprimera cita en la que alertaba sobre estacuestión. CCOO organizó entonces unasjornadas a las que convocó a agentes po-líticos, académicos, institucionales y socia-les para una reflexión inicial sobre lanecesidad de un “pacto sanitario”. Deestas jornadas se desprendió un estudioque tras un análisis de partida, recogíaconclusiones y propuestas para asegurarla sostenibilidad futura del SNS, y se hizopúblico a través de una edición impresa ala que se tituló: “Nuevo contrato social, porun Sistema Nacional de Salud sostenible”.

Hoy, el aumento de la población, su pau-

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25ºAniversario de la Ley General

de Sanidad

1. Justificación

Avanzar hacia la sostenibilidad del SNS. FSS-CCOO

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latino envejecimiento y el incremento de loscostes sanitarios, así como la reiterada in-frafinanciación en los presupuestos decada comunidad autónoma agudizada conla crisis económica, están provocando se-rias dificultades en el sistema sanitario,hasta el punto de que puede poner encuestión su sostenibilidad futura, quearrastra un déficit superior a los 10.000 mi-llones.

No sólo la FSS-CCOO, también, desdedistintos ámbitos y con muy distintas inten-ciones, se alerta sobre su sostenibilidad.La preocupación por la sostenibilidad es,no sólo legítima, sino imprescindible paraquienes defienden la pervivencia del mo-delo sanitario público. Por ello, CCOO re-clama la necesidad de garantizar susuficiencia financiera e implementar medidasorganizativas que aumenten su eficiencia.

Lo que preocupa es que, en una situaciónde crisis como la actual, sea utilizada porquienes, ahora y siempre, pretenden “libe-rar al sistema sanitario del cautiverio enque lo mantiene el Estado” para devolvér-selo al mercado, convirtiendo lo que ahoraes un servicio público que consideran in-sostenible en una oportunidad de negociopara los grandes inversores privados. Por-que, como enseñan los libros sagrados dela mitología liberal, el mercado, a diferencia

del Estado, sí que es eficiente. No hay másque observar el ejemplo del modelo sani-tario norteamericano: con su impresio-nante nivel de desarrollo científico-técnico,es el más caro e ineficiente del mundo entérminos de salud, aunque muy rentablepara sus propietarios.

La amenaza de recortes como los anun-ciados en Cataluña, y Madrid, los realiza-dos en La Rioja, Murcia y Canarias, y losque puedan sobrevenir en determinadasCCAA ante el nuevo mapa político tras losprocesos electorales, crea un contextoeconómico, social y político que no hacemás que agravar los riesgos que debeafrontar el SNS y exigir una respuesta in-mediata a estos desafíos.

La FSS-CCOO presenta sus principalespropuestas, fruto de los más de diez añosen los que viene trabajando y defen-diendo la sostenibilidad futura del SNS,y se hizo público a través de una ediciónimpresa a la que se tituló: “Nuevo con-trando además un esfuerzo conjuntocon el resto de agentes sociales, políti-cos y Administraciones para alcanzar unpacto común que consiga blindar el sis-tema, y que contribuya a potenciar elEstado de bienestar, a promover la co-hesión social y a reducir las desigualda-des sociales, en el presente y el futuro.

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2. Pacto por la SanidadDocumento de análisis de la situación del SNS y propuestas

de la FSS-CCOO, aprobado en su Comisión Ejecutiva

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Comité Institucional Diálogo Social Reforzado

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1. LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DELSISTEMA PÚBLICO DE SALUD

El 27 de octubre de 2004, en la sede delConsejo Económico y Social, la FSS-CCOO tuvo la primera cita para analizar lasostenibilidad del SNS. Para ello, organizóuna jornada a la que convocó a agentespolíticos, académicos, institucionales y so-ciales para abordar una reflexión inicialsobre la necesidad de un “pacto sanitario”.Las conclusiones y propuestas alcanzadasse hicieron públicas en el libro: “Nuevocontrato social, por un Sistema Nacionalde Salud sostenible”.

Los expertos plantearon la necesidad debuscar reformas estructurales en cincograndes ejes de trabajo, todos ellos fuer-temente interconectados: la suficiencia fi-nanciera, la equidad y la solidaridad, lasostenibilidad (mediada por agentes exter-nos y por agentes internos), la gobernabi-lidad, y la racionalidad de la sanidad y lapráctica clínica. Un mensaje central fueque las reformas estructurales deben estaren el centro de las estrategias políticas, almenos al mismo nivel que los debates definanciación y, además, que los esfuerzospor resolver problemas financieros debenestar alineados, e incluir compromisos desostenibilidad y responsabilidad de todoslos agentes del gasto.

La FSS-CCOO no cree que el SNS esté encrisis; pero si no se toman medidas a cortoplazo, podemos asistir a un declive difícilde recuperar. En todo caso, la “crisis de fi-nanciación” a la que se alude insistente-mente, no es sino la manifestaciónexterna de problemas más profundosque afectan a la racionalidad, la solidari-dad, la gobernabilidad y comprometen lasostenibilidad futura.

Es seguro que el SNS necesita más recur-sos; pero si no abordamos los problemas

estructurales, los recursos adicionales ten-drán una influencia marginal decreciente enla salud de los españoles.

Además, la demanda de más recursos se-guirá en la espiral creciente; una parte es-tará acreditada por mayores necesidadessanitarias, por la incorporación de algunasinnovaciones efectivas, y por la eventualampliación de la cartera de prestacionesque pueda decidirse desde el ámbito polí-tico y social para ampliar la cobertura delSNS. Por otra parte, de la presión sobrelos costes (posiblemente mayoritaria) es-tará alimentada por agentes externos e in-ternos que objetivamente se benefician deque aumente el tamaño del sector, aun-que no crezca significativamente la efec-tividad en términos de ganancia individualo social de salud.

La adición de recursos no se traducirá enmayor eficiencia social sin otras accionesque garanticen la racionalidad.

1.1. La financiación de la asistencia sani-taria descentralizada

a.) Breve descripción de la financiación dela asistencia sanitaria en el vigente modelode financiación autonómica.

Puede afirmarse que uno de los principalesobstáculos para la contención del creci-miento del gasto sanitario en las décadaspasadas fue el reducido grado de corres-ponsabilidad de los actores, ya que nohabía un desincentivo para no hacerlo.

Tradicionalmente se ha considerado que ladevolución de responsabilidades fiscales(en su doble vertiente de financiación y degasto) a las Comunidades Autónomas, po-dría ayudar al control del gasto sanitario,fundamentalmente a través de la racionali-zación de los niveles de utilización.



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Así, se ha entendido que la integración dela sanidad en la financiación general intro-duciría mecanismos de autocontrol queservirían al objetivo general de sostenibili-dad futura de la sanidad pública. El logrode esa corresponsabilidad fiscal, de la quepuede derivarse un mayor control del cre-cimiento del gasto sanitario, es uno de losobjetivos del actual sistema de financiaciónde la sanidad descentralizada.

Aprobado al tiempo que se cerraban lostraspasos sanitarios, y nacido con voca-ción de permanencia, integra la función“sanidad” de forma definitiva en el es-quema general de financiación de las Co-munidades Autónomas. Esta integraciónde sistemas supone el paso de un modelobasado en recursos condicionados, a unocentrado en recursos de naturaleza incon-dicionada, lo que, a su vez, puede signifi-car una notable ganancia en autonomíapara los gobiernos regionales.

El nuevo sistema de financiación autonó-mica ha supuesto que gran parte de lascantidades que recibían las CCAA para lafinanciación de la sanidad, así comopara otros servicios, hayan pasado aconvertirse en participación en los ingre-sos del Estado.

Los nuevos mecanismos del vigente sis-tema de financiación, entendidos comogarantía de los principios de equidad y desuficiencia en la prestación de los serviciossanitarios en el SNS, son los siguientes:

• La incorporación de nuevas variables,a modo de ajustes del criterio capitativobásico, para el reparto de los recursosfinancieros.

• La obligación de las CCAA, como ga-rantía de suficiencia dinámica, de destinaral gasto sanitario una cantidad mínimaigual a la que reciben como transferencia,

y de incrementarla en cada ejercicio deacuerdo con la evolución de los ingresostributarios del Estado (ITE). Este principiode suficiencia dinámica, implica un com-promiso bilateral.

• La creación de un Fondo de Cohesión,cuya finalidad es la de compensar a lasComunidades Autónomas por la atenciónsanitaria prestada a pacientes desplaza-dos. Este Fondo implica abandonar la po-sibilidad de acudir a una “cámara decompensación entre comunidades” en lalínea de lo aprobado en el artículo 82 de laLey General de Sanidad (LGS). El diseñodel Fondo, cuya dotación presupuestariaes claramente insuficiente, supone unavance respecto a la situación previa.

Por primera vez se establecen criterios ob-jetivos para la compensación del coste ge-nerado por desplazados, lo que otorgacierta capacidad de planificación. A su vez,el Fondo se ha constituido en torno a unprincipio de solidaridad interterritorial, porel que las comunidades mejor dotadas enrecursos han de compartir solidariamenteparte de los costes que, en última instan-cia, se derivan de una desigual capacidadterritorial, para garantizar el principio deigual posibilidad de acceso a los serviciospara necesidades iguales.

En su actual concepción como parte delsistema de financiación de la sanidad des-centralizada, el Fondo de Cohesión no dejade ser una pieza menor si, bien, es posi-blemente un instrumento idóneo siempreque se le dote de los recursos oportunospara implantar medidas efectivas de re-ducción de las desigualdades en la distri-bución de recursos.

• Otra novedad introducida para garanti-zar la suficiencia dinámica del sistema esla concreción de las Asignaciones de Nive-lación. El objetivo de este instrumento es


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el de garantizar la provisión de un nivelequivalente de aquellos servicios públicosconsiderados fundamentales, en todo elterritorio nacional.

b.) Valoración del actual sistema de finan-ciación de la asistencia sanitaria

El actual sistema de financiación autonó-mica ha supuesto un avance desde laperspectiva de la corresponsabilización delas CCAA, tanto por el lado de la presta-ción del servicio como desde la obtenciónde recursos directamente de sus adminis-trados, dado que ahora el conjunto defuentes de financiación es más amplio yequilibrado que en fases anteriores del pro-ceso de descentralización. No obstante loanterior, el sistema incorpora nuevos ries-gos para el objetivo de cohesión del SNSy para su suficiencia.

Desde el punto de vista de la suficiencia,la experiencia muestra que la evolución delas necesidades de gasto de las CCAAdista de ser homogénea.

Tampoco los costes sanitarios puedenasumirse como homogéneos. Si bien lasestimaciones del diferencial regional en loscostes sanitarios pueden resultar comple-jas, una simple aproximación por medio delos precios regionales puede servir deProxy de incidencia cada vez más nota-ble de ciertos costes sobre la gestión yprovisión descentralizada de la asistenciasanitaria.

La diferente evolución de los ingresos re-gionales es uno de los principales riesgosdel sistema.

Por todo lo anterior, puede afirmarse queel actual modelo de financiación de la sa-nidad ha supuesto claras mejores respectodel cumplimiento de los objetivos de equi-dad y de suficiencia respecto de las etapas

previas, pero incorpora suficientes factoresde incertidumbre para el logro de ambosprincipios.

En este contexto, se hace necesario revi-sar el sistema de financiación de la sanidaddescentralizada, a la vez que se debe re-clamar el abordar el déficit sanitario de lasCCAA.

1.2. Las vías de financiación: alternativas

El análisis anterior muestra que los recur-sos destinados a la sanidad siguen es-tando en España por debajo de losdominantes en el contexto de países des-arrollados; que los recursos transferidos alas CCAA parecen relevarse como insufi-ciente; que es necesario buscar fórmulaspara solucionar el desequilibrio financiero,que empiezan a consolidarse de forma ex-plosiva en algunas comunidades. Todoello, sin perjuicio de las indudables mejorasposibles que cabe introducir en el sistema.

Las cifras apuntadas nos situarían en la ne-cesidad de financiación estable de nomenos del 0,25% del PIB para cubrir el dé-ficit autonómico corriente. Otro tanto parapermitir amortizar la deuda generada en elúltimo periodo y, quizás, cuando menos,similar porcentaje para el fondo de cohe-sión nacional. En suma, un mínimo de un0,8% del PIB que, ya en un plazo inme-diato, permitiera cubrir las necesidadesmás urgentes y acercar el gasto sanitarioespañol al de los países de nuestro en-torno.

La solución que se busque ha de ser:

Equitativa, de forma que permita el accesouniversal a los servicios básicos, y tengaen cuenta la capacidad de pago de los su-jetos. Debe asegurarse que el acceso a laasistencia sanitaria pública no dependa dela capacidad adquisitiva de los sujetos.


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Eficiente, de forma que provoque las míni-mas distorsiones posibles sobre el con-junto del sistema productivo, e implique losmínimos costes de gestión para la admi-nistración y para los administrados.

Sostenible, de forma que garantice los re-cursos necesarios no sólo en el cortoplazo, sino en un futuro razonablementeprevisible.

Desde esa perspectiva, analizaremosahora las posibles vías para conseguir esafinanciación adicional:

- Reasignación de recursos: un juego desuma constante.

Cualquiera de las posibilidades apuntadasen este apartado consiste simplemente enaplicar a sanidad algunos de los recursosque hoy están dedicados a otros fines.Esta alternativa supone mantener sin va-riación el nivel de los fondos públicos y,consecuentemente, la presión fiscal.

- De otras funciones a sanidad.

La primera opción es reducir los créditosasignados a otras funciones presupuesta-rias y aumentar los de sanidad en la mismacuantía. Implica tan sólo una decisión decada administración, que reordena lasprioridades de gasto según valore la ur-gencia e importancia de las distintas nece-sidades. El inconveniente de esta soluciónes obvio: los departamentos o funcionesafectados por la reducción presentarán ló-gicas objeciones y podría resentir la calidadde los servicios correspondientes.

- Incrementar los porcentajes de partici-pación autonómicos.

Todo lo antedicho puede aplicarse igual-mente a la segunda posibilidad; que la Ad-ministración reduzca sus propios recursos

y se incrementen paralelamente los afec-tados al nivel autonómico. Sin embargo,no es ésta una solución que pueda consi-derarse óptima. También aquí la cesión im-plica la reducción paralela de otros créditospresupuestarios, aunque sea en nivel dis-tinto de la Administración. Con el agra-vante de que también la AdministraciónGeneral estaría necesitada de fondos adi-cionales para la sanidad, para incrementarlos recursos de cohesión y servicios comu-nes.

- El superávit de la Seguridad Social.

La tercera opción es posiblemente la solu-ción más tentadora dentro de este apar-tado: recurrir al superávit del sistema deSeguridad Social. Sin embargo, como enel caso anterior, es una solución no dese-able, que sólo podría aceptarse como pa-liativa de urgencia.

De nuevo estamos ante un parche que nosoluciona la futura evolución de necesida-des. Esa detracción de recursos introduceun factor de tensión sobre el sistema deSeguridad Social, ya calificado sobrada-mente como instalado en la inestabilidad.Y supone un retroceso en el proceso deconsolidación de un SNS definitivamenteindependiente del sistema de cotización,históricamente superado.

En suma, que las opciones de reasigna-ción de recursos podrían permitir un aliviomomentáneo, y probablemente insufi-ciente, del problema, pero en ningún casoofrecen la solución estructural y estableque se necesita.

1.3. Fondos nuevos

1.3.1. El endeudamiento

Una solución estructural y definitiva exigecontemplar la posibilidad de conseguir


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nuevos fondos. La reasignación no sólosupone problemas, como hemos visto,sino que, sobre todo, sólo podrá conseguircuantías insuficientes, necesitaría variosaños para alcanzar los objetivos necesa-rios y no garantiza soluciones estables.

Algo parecido a lo que podría suponer re-currir al endeudamiento. Para empezar,esta solución se justificaría para financiarposibles inversiones, pero resulta más dis-cutible para cubrir gastos corrientes. Y sonéstos los que están generando el déficitgeneral del sistema. Por otra parte, elPacto de Estabilidad europeo y la necesi-dad de mantener controlado el déficit pre-supuestario impiden grandes alegrías. O loque es lo mismo, sólo podría aceptarse ex-cepcionalmente y por cantidades muycontroladas.

1.3.2. El copago

La primera posibilidad de incrementar losrecursos de cualquier actividad económicaes subir el precio que se cobra por los co-rrespondientes servicios.

En el caso de la sanidad pública española,tanto la atención hospitalaria como la asis-tencial parten de la gratuidad, por lo queestaríamos ante supuestos de no subidade precio sino de introducción de una fór-mula de pago por el usuario hasta ahorainexistente. Esta fórmula, que se ha venidoa denominar genéricamente de copago,resulta así difícil de poner en práctica, por-que siempre encontrará más resistencia laintroducción de un precio para lo que eragratuito que la elevación del ya existente.

Dentro de la asistencia sanitaria, se admiteque determinadas prestaciones no consi-deradas básicas queden fuera del sistemapúblico y su correspondiente gratuidad.Que nos encontremos ante un derecho im-

plica no tanto la inexistencia de preciocomo la exigencia de que el precio no seaun obstáculo que impida el acceso a laatención básica debida.

Por lo tanto, aunque las fórmulas de co-pago de los servicios médicos singularespueden reducir algunas ineficiencias delsistema, una aplicación indiscriminada deellas implicaría reducciones indeseables;bien porque los usuarios no valoraranadecuadamente los perjuicios para lasalud, o la idoneidad de los presuntos in-gresos que a los realmente innecesarioso más superfluos.

Cualquier fórmula de copago debe anali-zarse desde la perspectiva de su inciden-cia en función de la capacidad de pago delos sujetos, y de los efectos redistributivosque conlleva. En ese sentido, no es fácildefender que los medicamentos tenganque ser gratuitos para un pensionista enrazonable estado de salud y elevados in-gresos y no para un parado sin recursos ysalud precaria. Ni tiene mucho sentido quetrabajadores con salarios mínimos esténpagando los medicamentos de jubiladosde alto poder adquisitivo.

Un sistema óptimo de copago implicaríaarbitrar alguna fórmula progresiva que ga-rantizara una escasa incidencia proporcio-nal en el presupuesto de cada persona, yla exclusión de aquellos servicios en losque la percepción del usuario infravaloraralos beneficios derivados del servicio. Po-dría pensarse también en la penalizaciónde aquellos comportamientos que pu-dieran contribuir al deterioro de la saludo a un mal uso de los propios serviciosmédicos.

Desde la perspectiva financiera, no pareceque las opciones que se vislumbran comoposibles a corto plazo puedan aportargrandes soluciones, ni para la reducción


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significativa del gasto ni para la obtenciónde fondos adicionales relevantes.

En resumen, que desde una perspectivade eficiencia general del sistema, el co-pago podría resultar beneficioso tan sóloen casos muy específicos. En todo caso,cualquier sistema que intente aplicar algúntipo de participación directa del usuario enel pago de los servicios ha de ser necesa-riamente diferenciado según personas,rentas, enfermedades y tratamientos. Ycabe preguntarse, en buen número decasos, si las ventajas compensarán loscostes derivados de las complicacionespara la gestión y para los usuarios.

1.4. Fórmulas tributarias

1.4.1. La imposición directa

Cuanto antecede parece abocar a la nece-sidad de arbitrar algún mecanismo de fi-nanciación estable, adicional a lo existentey ligado a las administraciones autonómi-cas que son las que gestionan y financianlas prestaciones sanitarias. En otras pala-bras: que el debate sobre la sostenibilidaddel sistema sanitario está hoy ineludible-mente ligado al que afecta al sistema de fi-nanciación autonómica y al incrementonecesario de la corresponsabilidad fiscal.

Una vía aceptable sería la inclusión en elIRPF de una prima de aseguramiento, unacantidad fija anual por el mero hecho deser usuario potencial del sistema. Una can-tidad inicialmente igual para todos los ciu-dadanos pero que podría ser objeto devariación por parte de las haciendas auto-nómicas, beneficiarias de la recaudacióncorrespondiente. De esta forma se asegu-raría un montante fijo para el manteni-miento del servicio de salud, y quedaríanexentas las rentas más bajas.

La fórmula óptima sería probablemente la

imputación de una renta en especie en labase del impuesto (y una elevación pare-cida en el mínimo exento), que aseguraríala nula incidencia en los hogares con me-nores rentas, y una contribución progresivade acuerdo con la capacidad de pago.

Es difícil, no obstante, que tal medida noencontrara un cierto rechazo por parte delcontribuyente, que no entendería la impu-tación de una renta ficticia y la sentiría pro-bablemente equivalente a una simpleelevación del impuesto. Contando con eseposible rechazo, quizás fuera más fácil defender una solución más sencilla, aunquemenos progresiva, consistente en una can-tidad fija, a modo de prima, que se sumaríadirectamente en la cuota del impuesto.Siempre acompañada de una revisión delos mínimos exentos que garantizaran laexención para los ciudadanos con meno-res ingresos.

1.4.2. La imposición indirecta

Vistas las limitaciones de la imposición di-recta, conviene reflexionar sobre las posi-bilidades de la indirecta para encontrar lasolución que buscamos. De hecho, la pri-mera solución que se arbitró en nuestrosistema fue precisamente un impuestosobre el consumo. El Impuesto sobre lasVentas Minoristas de determinados hidro-carburos marca, efectivamente, la direc-ción correcta.

Se trata de un impuesto cuyo montanteviene decidido por cada Comunidad Autó-noma, y cuyos recursos están afectados ala financiación de los servicios sanitarios.Lo soportan usuarios que consumen en elámbito territorial correspondiente lo que,como hemos visto, mantiene una coheren-cia global entre quienes soportan el tributoy se benefician del servicio financiado.

Este último razonamiento podría hacer re-


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comendable extender la solución a otrostributos especiales. El consumo de tabacoy de bebidas alcohólicas parece especial-mente gravable en relación con las conse-cuencias sanitarias que de aquél sederivan. Sin embargo, estos tributos plan-tean la dificultad de ser recaudados en lafase de fabricación, y el control minoristaresulta mucho más complejo. La imputa-ción de rendimientos sería estadística o in-directa, y no cabría fácilmente reconocercapacidad normativa diferenciada a cadacomunidad.

La imposición sobre el consumo aportaventajas evidentes: es más eficiente e im-plica menores distorsiones sobre el sis-tema económico, recae sobre los usuariosincluso aunque no sean residentes, aportauna recaudación más estable y menossensible a los ciclos económicos que la im-posición directa, presenta también menosdiferencias entre regiones y, por último, esmás fácilmente aceptable por los ciudada-nos, en la medida en que se paga en muypequeñas dosis, y es menos visible.

La figura indirecta por excelencia es, natu-ralmente, el IVA. La solución ideal ha decaminar en la línea que apuntan las tres so-luciones finales, probablemente ordenadasen orden creciente de idoneidad. El obje-tivo es conseguir acercarse al óptimo queconsistiría en que:

- La participación autonómica en la recau-dación derivada de la imposición generalsobre el consumo esté directamente li-gada con la presión efectivamente sopor-tada por el consumo realizado en suámbito territorial.

- La Comunidad Autónoma disponga decapacidad normativa para elevar o reducirla presión final.

- La Comunidad Autónoma gestione el tri-

buto de forma que su eficacia en la gestiónrepercuta en los ingresos correspondientes.

Las opciones del recargo o la cesión defase minorista cubren dos de las tres con-diciones óptimas señaladas, pero sólo laúltima responde a las tres característicasdeseables: la introducción de un impuestomonofásico sobre las ventas minoristascon normativa básica homogénea, perogestión y recaudación territorial.

En cualquier caso, las soluciones financie-ras para el sistema sanitario español exigi-rán, probablemente, la utilización enpequeña medida de más de una de las so-luciones apuntadas, de forma que se pro-porcione a las Comunidades Autónomasfinanciación suficiente y estable para la ad-ministración del sistema, y se dote adecua-damente el Fondo de Cohesión sanitaria.Ambas circunstancias, a su vez, potencia-rían la eficacia del Consejo Interterritorialdel SNS.

Pero con la conciencia de que una solu-ción definitiva debe ir ligada a la revisión enprofundidad del sistema de ingresos auto-nómicos. Es necesario dar pasos valientesy resultará imprescindible un pequeño in-cremento de la presión fiscal. Ese esfuerzoinicial permitirá que cada administraciónasuma íntegramente sus responsabilida-des y que, paralelamente, se afronte laevaluación en profundidad de los siste-mas de salud, de sus prestaciones y desu gestión.

En la medida en que ya no sea posible otravía de exigir mayores recursos que subir lapresión impositiva sobre los ciudadanos, yque asumir directamente la impopularidadcorrespondiente ante los votantes, las ad-ministraciones se verán obligadas a refor-zar su preocupación por la calidad y lamejora en la gestión de los recursos, que


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siempre serán escasos. Por ello, adquiereuna importancia sublime el Pacto contodos los grupos parlamentarios para con-solidar y dar estabilidad al Sistema Sanita-rio Público.

2. LA COBERTURA POBLACIONAL DELSNS: IMPORTANCIA Y RETOS DE LA UNIVERSALIZACIÓN Y LA EQUIDAD ENEL ASEGURAMIENTO

Haber alcanzado de hecho en 1990 la co-bertura universal fue un gran éxito, pero,desde entonces la sanidad y la sociedadhan experimentado cambios importantes,y el aseguramiento sanitario no se ha mo-dificado, de modo que los problemas deequidad e igualdad y las disfuncionalidadesde entonces se han cronificado y dejansentir su peso en el sistema sanitario.

- La raíz de todos los problemas relacio-nados con el aseguramiento sanitario y sucobertura poblacional es que el derecho ala atención sanitaria del SNS todavía no esun derecho cívico, igual para todos los es-pañoles, y ligado únicamente a la condi-ción de ciudadanía o residencia.

- La situación actual de la cobertura sani-taria del SNS es injusta, y contraria al prin-cipio de equidad y a la solidaridad: porqueno es igual para todos con igual título dederecho, porque excluye a algunos ciuda-danos, y porque permite privilegios no jus-tificados para ciertos colectivos que,precisamente, pueden ser consideradosprivilegiados en relación al conjunto de lapoblación.

- Las desigualdades existentes en el ase-guramiento y en la provisión son tambiénlesivas para el propio SNS financiera-mente, sobre todo, porque expulsan delmismo a los colectivos de menores riesgosmédicos y mayores niveles de renta, em-

pobrecen a la sanidad pública excluyendode la misma a los sectores más informadose influyentes de la sociedad, hacen posiblela selección de riesgos por parte de los afi-liados a mutualidades, empresas colabo-radoras y otras entidades con conveniosespeciales.

- La existencia de distintos títulos de de-recho a la cobertura del SNS, el que éstospuedan variar con el tiempo y con los ava-tares laborales del titular, es causa de mo-lestias e incertidumbre para un ciertonúmero de ciudadanos, ocasiona costesadministrativos innecesarios, hace posi-ble fraudes al SNS y, en la medida en laque llevan al incumplimiento de los con-troles que legalmente serían obligados,da lugar a una pedagogía negativa de to-lerancia al incumplimiento de las normas.

- La naturaleza e indefiniciones del ase-guramiento sanitario están muy relaciona-das con crisis de identidad del propioSNS, que sigue siendo una entidad vir-tual, carente de identidad y sin órganoscapaces de gestionar la coordinación ycolaboración de los Servicios de Saludque lo forman.

Por todo ello, es necesario, y no se debierademorar por más tiempo, proclamar el de-recho a la cobertura sanitaria pública atoda la población por igual, con igual título,e igual contenido en todo el territorio. Endefinitiva, como un derecho cívico, perso-nal, ligado a la condición de ciudadanía yresidencia.

El establecimiento por ley de este derechoes una exigencia de equidad, pero tambiénde coherencia entre política fiscal y socialy, además de su importancia para fortale-cer al SNS, significaría un gran paso moralde progreso para la sociedad española.Por lo demás, implementar la universaliza-ción de iure de la cobertura del SNS tiene


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en el actual contexto sanitario una vía sen-cilla e inmediatamente operativa: estable-cer por ley, con todas sus consecuenciasprácticas y operativas, que la cobertura dela asistencia sanitaria es una prestaciónuniversalizada y no contributiva de la Se-guridad Social.

- La implementación de la definitiva uni-versalización sanitaria debería hacer real laigualdad de todos los españoles ante elSNS, y permitir la integración al mismo detodos los colectivos actualmente excluidos(con los periodos transitorios que en cadacaso sean oportunos), actualmente acogi-dos a las Mutualidades de funcionarios, alSeguro Escolar, a las empresas colabora-doras, así como la integración sanitaria enlos Servicios de Salud de las respectivasCCAA de todos los colectivos que hoy tie-nen situaciones excepcionales y privilegiosno justificables.

- En la misma línea, sería la ocasión paraatraer hacia el SNS los servicios sanitariosy la asistencia médica que en la actualidadvienen desempeñando las Mutuas de Ac-cidente de Trabajo y Enfermedades Pro-fesionales de la SS, reforzando con ellola financiación de la sanidad y su dispo-sitivo asistencial, al tiempo que permitiríauna mayor concentración de las Mutuasen la prevención, tan urgente en un paíscon el mayor índice de accidentes labo-rales de la UE.

- Igualmente, sería la ocasión para abor-dar y racionalizar la situación de la atenciónmédica a los accidentes de tráfico, atribu-yendo en principio al SNS esta responsa-bilidad y su correspondiente financiación.

- Asimismo, la universalización efectivadebiera implicar la supresión de las actua-les subvenciones fiscales en el IRPF al ase-guramiento sanitario privado gestionadopor las empresas.

- Por último, la importancia real y simbó-lica de la universalización debiera ser laoportunidad de abordar reformas estruc-turales en el propio SNS hasta ahora pos-puestas. Estas reformas debieran dotar alSNS de una entidad propia reconociblepor los ciudadanos, diseñando sus órga-nos de gobierno de modo que faciliten lacooperación, la colaboración entre los Ser-vicios de Salud de CCAA, para ofrecer ser-vicios y, sobre todo, gestionar un sistemacomún de información, sin el cual no esposible hablar de SNS.

Para todo ello es preciso voluntad políticay un amplio consenso social. La culmina-ción de las transferencias, que implica di-rectamente a todos los partidos políticosdel arco parlamentario en la gestión delSNS a través de los Servicios de Salud delas CCAA, debiera contribuir a lograr unconsenso político, similar al Pacto de To-ledo, no sólo para hacer efectiva la univer-salización de iure y de facto de la sanidad,sino para abordar las reformas estructura-les y de gestión necesarias para el buenfuncionamiento del SNS.

3. BUEN GOBIERNO DEL SISTEMA SA-NITARIO

El gobierno de las instituciones se articulaen base a dos pilares estratégicos:

a) El principio institucional, que representalas creencias y los valores orientadosdesde la unidad de acción hacia el biencomún y los intereses preferentes de lasociedad.

b) El principio organizativo, que se articulaen base a las políticas y los servicios paracrear valor económico y social, mante-niendo la integración y la coherencia en elconjunto del sistema.


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Estos dos elementos constitutivos de laestrategia institucional en el SNS deben decontribuir a mejorar la calidad de los servi-cios sanitarios, así como la reputación delos agentes profesionales y sociales. Laorientación de este buen gobierno del sis-tema debe sustentarse en los principioséticos que guían las prácticas y compor-tamientos organizativos; en la forma, mé-todos e instrumentos de la gestiónaplicada; en la capacidad y competenciade la directiva; y en la responsabilidad so-cial como eje rector de todas las actua-ciones públicas.

Son prácticas de buen gobierno las que sesustentan en el respeto, compromiso,ejemplaridad, dedicación, integridad,transparencia y honestidad, en los com-portamientos de la dirección y de todos losagentes con derechos de decisión. Esdecir, la ética institucional deberá estar in-tegrada en la estrategia de la organizaciónpor medio de un conjunto de valores inter-nalizados en todos sus miembros.

La dirección y la praxis política en los ser-vicios sanitarios debe articularse en base acriterios de competencia social:

a) Contribuyendo a hacer a las institucio-nes más responsables.

b) Creando capacidad dialógica entre losinterlocutores sociales.

c) Desarrollando sistemas de informacióny evaluación que contribuyan a racionalizarlas decisiones y mejorar los resultados desalud.

d) Promoviendo la calidad en la comuni-cación entre las instituciones y la sociedad

e) Impulsando un liderazgo creativo basadoen el buen gobierno y en el funcionamientoeficiente de los organismos sanitarios.

f) Estableciendo equipos y formas de tra-bajo cooperativo para averiguar la verdadpráctica y dotar de “autoritas” las decisio-nes esenciales, buscando la excelencia através de la investigación y la innovación

Se hace necesario cambiar el ciclo de lasreglas burocráticas, induciendo el cambioen las instituciones sanitarias bajo una cul-tura de anticipación y de vanguardia en elprogreso social. Esto implica, en primerlugar, crear una visión innovadora paragestionar lo nuevo, lo imprevisto y todoaquello que conlleva incertidumbre e inse-guridad como determinantes de la propianaturaleza de la práctica gestora y asisten-cial. En segundo lugar, impulsar formaseducativas y de aprendizaje para mejorarla capacidad de encontrar soluciones aproblemas no convencionales ni preesta-blecidos, de difícil estandarización y con-trol, como una exigencia permanente delas sociedades avanzadas y complejas.

Por tanto, no es suficiente con elaborar uncódigo de buen gobierno para fomentaruna cultura institucional y mejorar la ima-gen corporativa de la organización, bajo unenfoque legalista o utilitarista. En los siste-mas sanitarios públicos la orientación de laestrategia y el comportamiento de losmiembros de la organización debe obede-cer, no ya a razones de índole práctica,sino a principios básicos de identidad y le-gitimidad moral ante la sociedad.

Una concepción renovada en el gobiernodel SNS exige no sólo ajustar las prácticasinstitucionales a los principios de legitima-ción social “conformance”, sino mejorar elproceso de lealtad y transparencia en latoma de decisiones de los agentes sanita-rios “performance”. Redefinir la estrategiadesde una visión de liderazgo e innovaciónen los servicios sanitarios públicos implicacentrarse en las funciones básicas de lacadena de valor del sistema, evaluando los


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determinantes de la sostenibilidad, del ca-pital financiero, humano, tecnológico y so-cial. La mejora de la productividadasistencial entendida como el valor aña-dido agregado por unidad de prestación oservicio, y la rentabilidad de los recursossociales esenciales, constituyen la basepara definir los límites de la sostenibilidaddel conjunto del sistema.

El gobierno de las instituciones sanitariasdeberá dotarse de nuevas competencias ycapacidades para asegurar una rectoríacoherente con la misión del SNS. El con-tenido de la misma deberá resolver los di-lemas y paradojas implícitos en la direcciónde los servicios sanitarios, facilitando unarevisión permanente de la estrategia, ana-lizando las necesidades sociales preferen-tes, protegiendo la reputación institucional,promoviendo la confianza entre los agen-tes, difundiendo información significativa yveraz, dotando a la organización de instru-mentos de participación y garantizando elcumplimiento del “contrato de ciudadaníaante la sociedad”.

3.1. Propuestas de futuro

Desarrollar iniciativas de política institucio-nal que garanticen el gobierno de las fun-ciones esenciales del sistema sanitario yarticulen las bases e instrumentos de co-hesión social:

3.1.1. Atribuir rango ejecutivo con natu-raleza jurídica vinculante a aquellas deci-siones que emanan del ConsejoInterterritorial en su función de autoridadsanitaria, cuando afecten a políticas pri-mordiales para la sostenibilidad financiera,unicidad de aseguramiento, garantías pú-blicas y cohesión social:

- Financiación sanitaria y desarrollo delFondo de Cohesión.

- Regulación de la política farmacéutica yde la cadena de valor del sector.

- Estrategias y programas de salud pública.

- Ordenamiento del aseguramiento público.

- Marco general de las prestaciones sanitarias.

- Desarrollo del Estatuto Marco y de lasfunciones de participación social.

- Políticas de calidad para el conjunto delsistema.

- Ordenación y desarrollo de las profesio-nes sanitarias.

- Establecimiento de garantías jurídicas enlos servicios sanitarios públicos.

- Regulación e instrumentación del sistemade información sanitaria en el SNS.

- Desarrollo de la función de I+D+i y ges-tión del conocimiento.

- Programas de cooperación y salud inter-nacional.

3.1.2. Creación de órganos de gobiernoen las instituciones sanitarias, otorgandocredenciales representativas institucionalesy sociales: por ámbitos geográficos y es-tructuras sanitarias.

3.1.3. Regular la función y el desarrollodirectivo en las instituciones sanitarias pú-blicas, tanto en su dimensión profesional ocompetencial como social.

3.1.4. Establecer un sistema de garan-tías públicas en el acceso y la calidadprestacional, como parte sustantiva delcontrato social del sistema con la socie-dad y el propio ciudadano sanitario. Ám-bitos de garantía:


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- Aseguramiento público.

- Cartera prestacional.

- Calidad del servicio, proceso y resultados

- Sistema de resarcimiento por incumpli-miento de atención sanitaria o mala praxis.

- Responsabilidad administrativa, civil ypenal.

3.1.5. Reforzar la institucionalización delSNS: Carta Magna Sanitaria:

- Valores universales e intemporales comobase de legitimación social.

- Credenciales del buen gobierno sanitario.

- Desarrollo del principio de subsidiaridad.

3.1.6. Revitalizar los mecanismos e instru-mentos de participación social en los órga-nos de representación del SNS y de susinstituciones

3.1.7. Definir los elementos constitutivosde la arquitectura estratégica del SNS y elámbito de la dirección institucional, al ob-jeto de gestionar las interdependencias ygarantizar la efectividad de los derechossustantivos que definen su propia misión.

3.1.8. Estructurar el diálogo político para elgobierno del SNS, basado en la confianza,cultura de consenso y lealtad institucional,que permita desplegar con visión integra-dora las actuaciones y programas para elconjunto de las administraciones sanita-rias, aprovechando el liderazgo autonó-mico en iniciativas creativas, reformas yexperiencias socialmente relevantes quemejoren el valor añadido económico y so-cial del sistema.

3.1.9. Diversificar la gama de políticas sa-

nitarias financiadas a través del fondo decohesión en función de las prioridades so-ciales y de la equidad distributiva para elconjunto del SNS

4. SOSTENIBILIDAD, LEGITIMIDAD YPRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Los términos y conceptos han sido y sonobjeto de atención e interés en España, aligual que en otros países del mismo en-torno socioeconómico. No obstante, el én-fasis puesto en cada uno de ellos esdesigual, así como el ámbito de medios deinformación y comunicación más o menosgeneralista o especializado donde habitual-mente se abordan. Poco se ha escrito encambio de la interrelación y entrecruza-miento de los tres elementos señalados, loque parece tarea necesaria y paso inexcu-sable para sentar unas bases sólidas defuturo de un sistema de atención a lasalud.

4.1. Sostenibilidad

De la sostenibilidad financiera del SNS seviene hablando insistentemente desdehace más de dos décadas, lo que no esde extrañar a la vista de los crecimientosdel gasto sanitario público (GSP), así comode la aparente tendencia expansiva delmismo que, superando todos los volunta-rismos políticos, ha ocasionado persisten-tes desviaciones presupuestarias que a suvez han requerido repetidas operacionesde saneamiento, y siguen siendo objeto dedebate y tensión entre administracionescentrales y autonómicas por un lado, y fi-nanciadores y proveedores de serviciospor otro. Para unos, el mencionado creci-miento es fuente de distorsión y desequili-brio al competir en el escenariopresupuestario con otros rubros del capí-tulo de protección social tradicionalmenteabandonados; para otros un creciente

GSP se configura como indicador positivode un área de actividad económica en ex-pansión que no debe ser señalada conalarma, cuando además España se sitúaen la cola de los países avanzados de laUE por lo que al mencionado índice se refiere.

En todo caso, se duda de la sostenibilidadfinanciera del SNS con cargo a fuentes ex-clusivamente públicas, y buscando solu-ciones se ha señalado repetidamente elcopago de algunos servicios como proce-dimiento de finalidad doble: disuasión parasu uso y fuente de financiación comple-mentaria. Las propuestas planteadas eneste sentido han sido en general recibidascon rechazo desde el ámbito social, y concierto escepticismo desde el campo téc-nico, por creerse que fomenta la inequidadademás de conllevar costes administrati-vos adicionales que probablemente neu-tralizarían el teórico efecto cofinanciador dela medida.

Casi nunca, sin embargo, se habla de la le-gitimidad del modelo que se pretende sos-tener y, menos aún, de los fundamentos enque debiera asentarse y los indicadorescon que debiera medirse.

4.2. Legitimidad

Un sistema de atención a la salud con vo-cación de legitimidad podrá ser caro o ba-rato, de financiación exclusiva oparcialmente pública, gestionado por pro-veedores públicos o privados, jacobino odescentralizado, pero siempre deberíacumplir con ciertos criterios razonable-mente medibles que acrediten que res-ponde a las razones por las que ha sidocreado, y a las expectativas de la mayoríade la población a la que sirve.

El primero y fundamental de estos criteriosque podría denominarse criterio de efecti-vidad, es que repare, conserve y eventual-

mente mejore el nivel de salud individual ycolectiva de la población derechohabientea él asignada. Con cierta frecuencia laspropuestas políticas y las demandas socia-les y profesionales se orientan más al cre-cimiento cuantitativo de la estructura y dela producción de servicios que al logro me-dible de mejoras en la salud. No es casualpor ello, que sepamos tanto de infraestruc-tura y producción y tan poco de resultadosdel SNS y sus subsistemas.

Ante estas carencias de información, espertinente señalar aquí que un sistema pú-blico de salud no se legitima por las com-paraciones interterritoriales o temporalesen la porción de PIB que consume, canti-dad de consultas o intervenciones que re-aliza, ratio médicos y/o camas por milhabitantes o producción científica; sólo losindicadores de salud y la satisfacción delos ciudadanos aproximan a establecer elgrado de legitimación alcanzado.

El segundo sería el de accesibilidad, querequiere de poca glosa y aclaración.Cuanto más próximo en tiempo y espacioesté el dispositivo de atención del SNS,mejor cumplirá con este criterio. Y, comoes obvio, a él alude el tiempo de esperapara recibir el cuidado o la atención solici-tada, tema éste, sí, muy tratado.

El tercero correspondería al de equidad,que debiera medirse por el grado de igual-dad en el acceso a todas las atencionesque el SNS tiene previstas en función delas necesidades sanitarias para las pobla-ciones y personas asignadas. Ello deberíaimplicar también igualdad en la expectativade calidad de la atención a recibir.

Un cuarto criterio podría denominarse deamabilidad en el sentido más lato del tér-mino, que tiene que ver con el trato perso-nalizado, la eliminación o reducción deactuaciones molestas o innecesarias y la


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minimización de barreras burocráticas.

Por último, el SNS debiera estar en condi-ciones de rendir cuentas, lo que suponemedir el cumplimiento de todos los crite-rios hasta aquí mencionados, y poner esamedida a disposición regular y periódica delos receptores de las atenciones del sis-tema y de los diferentes agentes socialesimplicados en su financiación y gestión.

Un sistema de salud efectivo, accesible,equitativo, amable y accountable encon-trará pocas dificultades para ser pública-mente sostenible en términos financieros.Es dudoso en cambio que deba soste-nerse con fondos públicos si no cumplemínimamente con esos criterios, aunque fi-nancieramente ello fuera posible. El bino-mio sostenibilidad-legitimidad se revelapleno de sentido, de modo tal que el pri-mero de sus términos depende casi total-mente del valor del segundo.

4.3. La práctica clínica en la España delSiglo XXI

Al igual que en el resto del primer mundodesarrollado, el fin de siglo español ha sidotestigo de un crecimiento espectacular enla producción de actuaciones médicas. Laconjunción de envejecimiento poblacional,disponibilidad de más y mejores tecnolo-gías diagnósticas y terapéuticas, y creci-miento del número de profesionalesespecializados dispuestos a indicarlas yusarlas, en un marco asegurador generosocon ocasionales incentivaciones a la pro-ducción, explican sobradamente la exis-tencia de indicadores cuantitativosexpansivos de consumo de medicamen-tos, pruebas diagnósticas, consultas e in-tervenciones quirúrgicas.

Semejante hecho fácilmente verificable,parece en principio satisfactorio, porcuanto evidencia cada vez que hay más

intervenciones en salud técnicamente po-sibles y un colectivo profesional cuantita-tiva y cualitativamente preparado paraaplicarlas. Sin embargo, junto a ese impa-rable crecer se constata la existencia de al-gunos fenómenos inquietantes, tales comola introducción precipitada, desordenada yno regulada de nuevas tecnologías, la va-riabilidad inexplicada de uso y resultados,de multitud de prácticas clínicas, que indu-cen a sospechar que es probable queexiste un uso no adecuado de medica-mentos, técnicas y procedimientos, lo quese ha dado en llamar práctica clínica in-apropiada.

Son muchos los patrones de organizacióny conducta profesional que pueden induciro facilitar diferentes modalidades de prác-tica inapropiada, y en general determinanuna superproducción de actuaciones.

El abordaje asistencial multidisciplinar, ne-cesario por inevitable, y positivo por cuantorefleja la posibilidad de proporcionar cuida-dos médicos complejos con alto nivel deexcelencia técnica, no debe hacer olvidarun importante riesgo inherente a la partici-pación de varios profesionales en la aten-ción a un único paciente: el troceamientodesorganizado y despersonalizado del pro-ceso asistencial, que paradójicamentepuede determinar un deterioro de la cali-dad asistencial. Riesgo y potencial dete-rioro que se ven hoy, además, amplificadospor el recomendado uso de guías y proto-colos diseñados para el manejo de enfer-medades específicas a pacientes realesafectos de más de una condición clínica,en los que los teóricos beneficios de ac-tuaciones basadas en la evidencia se pue-den convertir en pura yatrogenia, alcolisionar entre ellas y/o operar sobre bio-logías y contextos distintos de aquellos enlas que probaron su bondad.

De lo dicho se concluye que pudiera ocu-

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rrir que se estuvieran consumiendo cuan-tiosos recursos en acciones inapropiadas,al tiempo que se dejan de invertir en omi-siones igualmente inapropiadas. Parecepues que la práctica clínica apropiada y elconocimiento sobre los resultados ensalud de las intervenciones médicas vienena constituirse en los pilares de la legitimi-dad, y por ende de sostenibilidad del SNS.

4.4. Práctica clínica apropiada: rasgos de-finitorios y requerimientos

Se admite como definición de tal aquellaque se ejerce bajo el principio de bús-queda de la mejor relación beneficio-riesgopara el paciente individualmente conside-rado, teniendo en cuenta sus expectativasy escala de valores.

Implica valoraciones probabilísticas técni-camente fundadas del beneficio y delriesgo de actuaciones médicas en cadapaciente, además de una visión conperspectiva integral de su biografía sani-taria. Exige por tanto una cuidadosaatención individual ejercida por profesio-nales cualificados capaces, además, deinterpretar las necesidades y demandasvitales del paciente.

REQUERIMIENTOS

Desarrollar una práctica profesional quecumpla con los criterios señalados precisade unos requerimientos que, con caráctersintético, se señalan a continuación:

a) Disponibilidad de tiempo.

b) Delimitación precisa y aceptaciónconsciente de ámbito de acción y res-ponsabilidad de cada profesional en el

proceso de atención.

c) Formación continua fundamentada en lamejor evidencia disponible.

d) Destreza clínica y rigor ético.

e) Conocimiento de interés por los resulta-dos de la acción

4.5. PROPUESTAS DE ACTUACIÓN

Después de todo lo expuesto no es difícilextraer tres afirmaciones programáticas yalguna propuesta de acción consistentecon las mismas.

I.) El SNS deberá hacer explícito su com-promiso con la efectividad, accesibilidad,equidad y rendimiento de cuentas (ac-countability) y organizarse explícitamentepara su logro.

II.) La medida del resultado en salud de lasintervenciones médicas será un objetivooperacional del mismo nivel e importanciaque su producción.

III.) El fomento y facilitación de la prácticaclínica apropiada se configura como un ejerector básico de la política organizativa yprofesional en el SNS

La traducción en acciones de estos princi-pios exige un nivel de estudio y detalle quesobrepasa con mucho la extensión de estetrabajo. En todo caso se avanzan algunaspropuestas de carácter general:

a) Impulso decidido a la instrumentaciónefectiva de la Ordenación de Prestaciones,tal como ya se propone en normas legalesvigentes (RD de Ordenación de Prestacio-nes y Ley de Cohesión) con especial énfa-sis en la introducción ordenada y usotutelado de nuevas tecnologías.


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b) Promoción, fomento y dotación econó-mica preferente de sistemas coordinadosde registro sistemático y líneas de investi-gación específica y dirigida, relativos a re-sultados en salud de las intervencionesmédicas y sanitarias.

c) Establecimiento de mecanismos incen-tivadotes efectivos para la permanente ali-mentación de los sistemas de registro.

d) Redefinición de la misión del médico deAtención Primaria, enfatizando y posibili-tando un papel de auténtico director debiografía sanitaria e hilo conductor perma-nente de los procesos asistenciales quetienen lugar en sus pacientes (especial-mente en los crónicos).

e) Delimitación precisa de la función de losespecialistas en los procesos diagnóstico-terapéuticos en que participan, con elnorte y la orientación de reducir a lo estric-tamente necesario la participación simultá-nea de varios de ellos en el manejo depacientes que en todo momento debendisponer de una dirección de proceso res-ponsable identificada.

f) Modificación del contenido curricular y deformación pre y posgrado de los profesio-nales sanitarios (especialmente los médi-cos), dotándolos de orientación acordecon una práctica clínica más integral ba-sada en el uso crítico de la mejor evidenciadisponible junto a un reforzamiento de for-mación en los aspectos ético-humanistasdel ejercicio profesional.

g) Estímulo institucional efectivo a la prác-tica clínica apropiada mediante el estable-cimiento de políticas de personal que através de sistemas de acreditación, forma-ción continua y audit clínico vinculen la ca-rrera profesional y parte de lasretribuciones al nivel de cumplimiento dedicha práctica.

5. LÍNEAS ESTRATÉGICAS PARA LA RE-VITALIZACIÓN DEL PACTO POR LA SANI-DAD POR UN SNS SOSTENIBLE

5.1. Cinco consideraciones como puntode partida

El punto de partida para el análisis y pro-puestas, se concreta en las cinco afirma-ciones siguientes:

a) La sociedad española apoya profunda-mente los valores constitucionales de ga-rantía de la protección de la salud,desarrollados en la Ley General de Sani-dad, y sigue exigiendo a los poderes pú-blicos que a través del sistema público desalud hagan realidad dichas garantías paratodos los ciudadanos.

b) La sociedad española tiene derecho aque el SNS funcione adecuadamente y seconfigure como el marco organizativo paralas acciones de los poderes públicos sobrela salud, en donde se pueda dar a la vezsinérgicamente la descentralización a lasComunidades Autónomas y la coopera-ción entre todos los territorios.

c) La sociedad española sufre con preocu-pación una serie de problemas de organi-zación y financiación de la sanidad, quepueden ya estar dando lugar a problemasimportantes de equidad en el acceso, decalidad y adecuación de los servicios sani-tarios, y por ello exige a los poderes públi-cos que otorguen a la sanidad la prioridadpolítica que le da la sociedad, y se realiceun esfuerzo de reflexión y concertaciónpara presentar alternativas que permitan lasostenibilidad de un SNS que responda alas expectativas de los ciudadanos, y al es-píritu de las normas constitucionales y le-gales de protección del derecho a la salud.

d) La sociedad española entiende que la


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expansión del conocimiento y la tecnolo-gía, así como las nuevas exigencias queplantea las necesidades, demandas y pre-ferencias de las familias en relación con laatención a la salud y los cuidados a la de-pendencia, suponen desafíos muy impor-tantes para los servicios públicos, y quepor ello debe estar dispuesta a hacer unesfuerzo mayor de solidaridad; pero la sos-tenibilidad de un modelo más ambiciosode protección sometidas, que se justifi-quen y legitimen desde la racionalidad delconocimiento experto, y desde la evidenciadel acuerdo amplio de los agentes políti-cos, institucionales y sociales.

e) Por todo lo anterior, interpretamos quela sociedad española pide que se abra unareflexión profunda y comprometida ensede parlamentaria, orientada a evaluar losproblemas de suficiencia, solidaridad, sos-tenibilidad, gobernabilidad y racionalidaddel SNS, sobre el cual se plantee un nuevoacuerdo, un PACTO POR LA SANIDADpara la mejora y revitalización del SNS.

5.2. Suficiencia

Problemas:

El SNS no ha seguido en el pasado lasenda del equilibrio y la suficiencia finan-ciera, y el nuevo modelo iniciado en 2002está dando síntomas claros de insuficien-cia y de dificultad de control y autocontrol.Además, se visualiza la necesidad de ob-tener fondos adicionales para afrontar losdesequilibrios que ya se han materializado.

Diagnóstico:

El modelo de corresponsabilidad fiscal li-mitada, basado sobre todo en la autono-mía responsable por el lado de los gastos,aunque avanzó en una senda interesante,ha sido muy vulnerable a presiones exter-

nas e internas, las cuales han influido enuna deriva inflacionista del gasto. Ello hallevado, en un tiempo sorprendentementecorto, a anular las virtudes fundamentalesdel autocontrol y el autogobierno, y redituarel problema de la financiación en clave depetición de más fondos al gobierno central.

Alternativas:

El modelo debe recuperar la senda de lacorresponsabilidad, incorporando en dichoconcepto decididamente la gestión por ellado de los ingresos para las administra-ciones autonómicas: debe haber un claroacuerdo de que si las CCAA deciden conamplia autonomía sobre los servicios quedeben prestar a los ciudadanos, debenestar en condiciones de afrontar económi-camente dichas decisiones. El papel de laAdministración General del Estado debe si-tuarse en clave de fomentar la solidaridadentre territorios y, en sanidad particular-mente, debe desarrollarse a través de unfondo de cohesión de magnitud significa-tiva y de gestión eficiente para corregirdesigualdades y necesidades en salud.

Respecto a los problemas cuantitativos,será necesario derivar más fondos al SNS,lo que no parece desproporcionado si setienen en cuenta los datos comparadoscon otros países de nuestro entorno. Aun-que, por razones de eficiencia social, de-berá hacerse teniendo en cuenta lasvariables que se plantean desde el criteriode sostenibilidad; dada la dificultad paraplantear o justificar cambios en la asigna-ción de fondos desde otros orígenes, nose podrá descartar el empleo de mayor fis-calidad (junto con otras medidas que favo-rezcan y premien la mayor eficienciarecaudatoria).

Además deberán revisarse las relacionesentre el sistema de Seguridad Social y elSNS, dado que existen decisiones de uno


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que afectan a otro y viceversa, que tienenefectos económicos importantes (bajas la-borales, gratuidad de medicamentos apensionistas, aseguramiento de acciden-tes laborales y enfermedades profesiona-les); y también que el origen y vinculacióncon la Seguridad Social del SNS debeconsiderarse un activo de responsabilidadsocial cuyo reconocimiento es relevantepara el sistema público de salud.

5.3. Solidaridad

Problemas:

El SNS, basado en un modelo de Seguri-dad Social que extiende su acción protec-tora a la población sin recursos, no hacompletado su evolución normativa y or-ganizativa hacia un sistema universal deaseguramiento público de salud, y ellocrea desequilibrios y trastornos que afec-tan a los valores del sistema y a los dere-chos de las personas: en la definición dela ciudadanía sanitaria, en la delimitaciónde cobertura, en el fomento de valorescolectivos y su correlato de desarrollo deinstrumentos horizontales de colabora-ción y, en el impulso de la solidaridad conotros países y pueblos.

Diagnóstico:

La ciudadanía sanitaria es un nuevo con-cepto que puede ayudar a definir el con-junto de derechos subjetivos que tienen laspersonas en relación con la protección dela salud y con el SNS

Si todos somos iguales ante la Ley, y si elSNS se financia por impuestos, no tienesentido definir el derecho a cobertura delSNS en clave de relación con el mercadode trabajo o con leyes de ampliación decobertura.

Igualmente, determinados regímenes de

aseguramiento sanitario, como el mutua-lismo administrativo, las entidades colabo-radoras de la Seguridad Social, las mutuaspatronales de accidentes de trabajo y en-fermedades profesionales, así como otrascoberturas de aseguramiento que tienenárea de solapamiento con la cobertura pú-blica de salud (seguro escolar, de acciden-tes de tráfico, etc…) deben revisarse yactualizarse a la luz de las nuevas reali-dades del aseguramiento público univer-sal de la sanidad, así como de la gestiónautonómica a través de los servicios re-gionales de salud.

La falta de una visión común y universalistade la sanidad pública española, y la dificul-tad para que ésta cristalizara dentro delproceso de traspaso de competencias, hadebilitado enormemente la gestión por va-lores, y la creación de un claro referentecolectivo de sistema; a esto se añade elhecho de que en la transferencia se deja-ron decaer algunos valiosos instrumentosde gestión común que venía aportando elextinto INSALUD, y que podrían haberdado lugar a una base de funciones com-partidas en la cadena de valor de los ser-vicios sanitarios, sobre la cual habercohesionado una arquitectura colaborativay una conectividad para las abundanteseconomías de escala que plantea la ges-tión sistémica.

Alternativas:

Definir en torno al concepto de ciudadaníasanitaria el derecho positivo que dé segu-ridad jurídica a todas las personas en rela-ción con su aseguramiento sanitario y elSNS, estableciendo los mecanismos deexigibilidad para hacer valer los derechos.

Definir con rango normativo de ley la uni-versalización efectiva y directa de la acciónprotectora de la Asistencia Sanitaria de laSeguridad Social que atiende el SNS, y re-


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visar las situaciones anacrónicas y disfun-cionales de otros regímenes de asegura-miento público o privado, en el sentido dehacer prevalecer la cobertura pública yúnica, con los mecanismos de transiciónque se consideren apropiados en cadacaso. En el modelo sanitario español, losservicios de salud de las CCAA debenjugar un papel fundamental en la colabo-ración en la acción protectora sobre todoslos riesgos laborales o especiales queafectan a la salud.

La Administración General del Estrado de-berá propiciar valores e instrumentos decooperación para la gestión del SNS: elFondo de Cohesión como instrumentocentral de acción sanitaria y redistributiva,y el fomento de estructuras y procesos co-munes y compartidos para la logística delsistema, son dos aspectos fundamentalesa considerar para institucionalizar en lapráctica los valores de solidaridad del SNS.

Finalmente la Administración General delEstado deberá asumir un papel dinámicofundamental en el desarrollo de la solida-ridad sanitaria con otros países y pue-blos, con particular referencia aLatinoamérica y Magreb.

5.4. Sostenibilidad

La sostenibilidad es una dimensión funda-mental para dar garantías de futuro alSNS; los principales factores que la con-dicionan pueden considerarse como ex-ternos, internos y finalmente, aquellosque tienen que ver con la adecuada utili-zación del conocimiento.

- EXTERNA

Problemas:

Los propulsores del gasto más importante

no son el envejecimiento ni el cambio depoblación, sino el aumento de la intensidaddiagnóstica y terapéutica; el mayor con-sumo de inputs es claramente potenciadopor agentes industriales externos (tecnolo-gía y farmacia) que tienen una gran capa-cidad de influencia en el mundo profesionaly científico de la medicina, y en las decisio-nes clínicas de los médicos individuales. Elproblema en términos de eficiencia socialno radica sólo en el crecimiento de costes,sino sobre todo en el limitado y desigualimpacto en resultados en cantidad y ca-lidad de vida, de forma que la gananciamarginal de salud de este mayor gastoes decreciente.

Diagnóstico:

Hay una dificultad para discriminar la inno-vación efectiva y establecer la forma másadecuada de difundir y aplicar las innova-ciones para conseguir la mayor eficienciasocial. A ello se añade una crisis de inno-vación en el mundo industrial, donde cadavez resulta más difícil encontrar nuevastecnologías o fármacos que tengan unefecto disruptivo o supongan saltos cuali-tativos en la mejora de la efectividad diag-nóstica o terapéutica. A lo anterior hay queañadir déficit en la acción de gobierno quedificultan desde la perspectiva de la ges-tión minimizar los conflictos de interés parafacilitar mayores grados de libertad respon-sable e informada a los profesionales.

Alternativas:

Las acciones sobre tecnología están plan-teadas en torno a la evaluación de las tec-nologías sanitarias para analizar suseguridad y su eficacia: una alternativamuy prometedora son los sistemas de usotutelado, de donde se obtiene informaciónde la efectividad de nuevas tecnologías enun pilotaje adecuadamente monitorizado,


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y se obtiene el conocimiento necesariopara tomar decisiones sobre su generali-zación en el SNS y las condiciones y reco-mendaciones para su utilización.Más complejidad tienen las políticas delmedicamento, aunque parte de la filosofíapuede ser similar al de las tecnologías. Ob-viamente la evaluación de seguridad y efi-cacia están ampliamente reguladas yestablecidas, pero la valoración de su efec-tividad puede plantearse en términos de sise incorpora o no a la financiación públicao con qué restricciones de indicación ycontrol se hace.

Éste es el único camino para favorecerdesde la función de compra pública el quela industria tecnológica y farmacéutica re-cuperen la senda de la innovación social-mente eficiente, de forma que serecompense los verdaderos avances en lainvestigación y desarrollo.

Otros campos de actuación deben revi-sarse; las políticas de precios del medica-mento, el impulso de los precios dereferencia de forma que pueda mantenerseel apoyo a los medicamentos genéricos, larevisión de competencias entre Adminis-traciones para armonizar la acción delSNS, dejando que los que tienen respon-sabilidad final en el pago del gasto farmacéu-tico (CCAA) tengan también instrumentos demodulación sobre el uso racional.

La limitación de los conflictos de interésdebe ser un objetivo común para las Ad-ministraciones, la industria y los profesio-nales; para ello las Administraciones debenasumir un papel activo en la formación delos profesionales y en la promoción delconocimiento; la regulación y autorregu-lación deben limitar los aspectos deética más dudosas en la relación entreindustria y profesionales.

- INTERNA

Problemas:

Los profesionales y trabajadores sanitariosno se sienten tan identificados como seríadeseable con el SNS, hay una perdida delegitimidad interna del SNS que se pro-duce por la divergencia de visiones e inte-reses de los que en él trabajan; lanecesidad de una convergencia estraté-gica no ha estado realmente en la agendasindical y gestora del sector.

El envejecimiento de muchas plantillas, y lafalta de políticas de promoción y carreracomplica dicho panorama. Las mayoresexigencias de los ciudadanos sobre el sis-tema repercute en las organizacionescomo mayor presión de respuesta a susempleados. Las transferencias no hantenido un efecto significativo en el climalaboral, aunque han implicado efectosde agravios comparativos entre CCAAque plantean problemas adicionales a lasostenibilidad.

Estos problemas se viven de forma parti-cular en el ámbito de los profesionales (mé-dicos fundamentalmente): la configuraciónburocrática de las instituciones públicashacen difícil una praxis responsable y au-tónoma de los grupos profesionales, peroademás han llevado a adormecer el profe-sionalismo y a inhibir liderazgos que pue-dan propiciar cambios de abajo a arriba, odesde los propios ámbitos de organizacióncientífica o colegial de las profesiones.

Diagnóstico:

Hay problemas de visión que subyacen aotros de políticas de personal; sin una vi-sión de sindicatos y profesiones más pró-xima a sentimientos de copropiedad, esdifícil esperar verdaderas soluciones. Apartir de aquí se plantea como rediseñar


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las políticas de personal en el SNS, deforma que aunque se respeten las condi-ciones de estabilidad y calidad del empleopúblico, se vayan abandonando las coor-dinadas burocráticas originales, a través deuna mayor flexibilidad para adecuar laoferta a las necesidades cambiantes de lapoblación, y una mayor capacidad de re-compensar desempeños leales y compro-metidos con los pacientes y con el SistemaPúblico de Salud.

Hay además una práctica inexistencia depolíticas profesionales, que desde los cen-tros sanitarios y desde los distintos nive-les del SNS fomenten un nuevoprofesionalismo, y añadan los elementosde promoción del conocimiento, de laautoorganización responsable y del re-conocimiento a la excelencia en el des-arrollo profesional.

Alternativas:

Se debe buscar un nuevo clima de en-cuentro entre Administraciones y represen-tantes de los trabajadores del SNS y sobreesta base fundamentar un consenso fun-damental para consolidar el contrato socialpara el SNS, como patrimonio de todoseste consenso debe informar el desarrollonormativo en curso, y proyectarse comoun referente en las políticas de personal yen las prácticas de negociación.

Junto a ello es necesario promover en dis-tintos planos del SNS un marco de políti-cas profesionales que permitan generarliderazgos profesionales que impulsen eldifícil camino de romper las burocraciasprofesionales para ir hacia un nuevo profe-sionalismo autoexigente y capaz de pro-mover desde su iniciativa cambios en suentorno para hacer valer su papel deagente esencial al servicio y en defensa desus pacientes.

Las administraciones sanitarias deben en-focar la sostenibilidad interna del sistemacomo un proceso de capitalización; nosólo el capital tangible es importante: esfundamental incrementar el capital intangi-ble basado en el conocimiento, habilidadesy motivaciones del factor humano, que sealimenta tanto por la formación como porla información y por la innovación; enotras palabras, promover que en nues-tros centros y servicios sean organiza-ciones con capacidad de autoevaluarse,de compararse, de aprender a mejorar,de introducir innovaciones y, sobre lo an-terior, incrementar la base de conoci-miento o capital humano de laorganización y sus componentes.

- DE LA BASE DE CONOCIMIENTO

Problemas:

A pesar de que el SNS y el sector sanitariojuegan un papel fundamental en la socie-dad del conocimiento contribuyendo deci-sivamente a la producción científicaespañola, los instrumentos de gestión dela investigación científica y el desarrollo tec-nológico no están claramente alineadoscon las necesidades y prioridades delSNS. Los instrumentos para la gestión dela investigación están también dificultadospor la naturaleza burocrática de las institu-ciones sanitarias.

Un cambio disruptivo central en la sanidadviene por las Tecnologías de la Informacióny las Comunicaciones (TIC); sin embargo,las condiciones en las cuales está produ-ciendo la aplicación de las TIC adolece deajuste con un marco estratégico, lo quelleva a soluciones ineficientes.

Diagnóstico:

Definir una política científica implica replan-tear marcos de prioridades; el sesgo hacia


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estudios básicos o biomédicos orientadosa la eficacia llevan a una desatención o unsubdesarrollo de la investigación epidemio-lógica, de intervenciones comunitarias ensalud, o de investigación en servicios desalud; en otras palabras, se trataría decambiar el foco desde la eficacia hacia laefectividad, e introducir la preocupaciónpor la eficiencia en las innovaciones. Y estolleva a que determinados problemas desalud que producen mayor daño o cargade enfermedad se visualicen en las políti-cas de investigación como problemas im-portantes que apelan al interés de lacomunidad científica.

La investigación precisa una investigacióndinámica, con capacidad de vincular ágil-mente personas a proyectos, de motivar eimpulsar desarrollos profesionales, de fa-vorecer la horizontalidad y la cooperaciónentre profesionales, servicios y centros.Los desarrollos de redes temáticas de in-vestigación cooperativa, de estructuras es-pecializadas para la gestión de fondos deinvestigación en los centros, o el avance enla calidad de los contratos de los investi-gadores, son cambios relevantes para mo-dernizar la organización, pero aún soninsuficientes.

El desarrollo de las TIC debe pasar de laagenda de compras de recursos informá-ticos y telemáticos, a la agenda estratégicade la organización sanitaria, ya que con-lleva oportunidades tremendas de aportarsoluciones a importantes problemas decoordinación e interoperabilidad para sis-temas complejos y distribuidos como elSNS.

Alternativas:

Sobre la base de las ideas anteriores, lasostenibilidad del SNS en términos de po-líticas de conocimiento orientaría alternati-

vas en tres frentes:

- Políticas de investigación y desarrollo,que permita modular el esfuerzo científicohacia objetivos socialmente relevantes.

- Políticas de modernización de la gestióny fomento de una infraestructura organiza-tiva para la función de la investigación.

- Definición de una estrategia de TIC parael SNS, en la cual los principales retoscomo la Tarjeta Sanitaria, la Historia Clínicaelectrónica, la Telemedicina, la receteelectrónica, los sistemas expertos, o eluso de bases de datos clínicas y adminis-trativas sean piezas de innovación gene-radas desde el propio sector, comodesarrollos alineados con las utilidadespropias, y dentro de una racionalidad glo-bal del propio SNS.

5.5. Gobernabilidad

Problemas:

En la macrogestión, el SNS tiene una evi-dente debilidad de diseño y adolece deinstrumentos efectivos para su gobierno ygestión. El SNS sigue siendo poco másque la mera definición que del mismo hizola Ley General de Sanidad: sin personali-dad jurídica, sin presupuesto, sin cabezavisible, sin órgano alguno permanente, surealidad es tan virtual como la del SistemaNacional de Transportes… Además, la di-ficultad de papeles entre administracioneslleva una relación adversarial compleja (deámbito institucional y político) que explicaen parte la dificultad de funcionamiento ex-perimentada por el Consejo Interterritorial.La estructura fragmentada del SNS seconfronta con la centralización de agenteseconómicos, industriales y sindicales loque añade mayor debilidad y problemasde sostenibilidad. La búsqueda de instru-


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mentos de cohesión emprendida por laLey de dicho nombre no parece estar ju-gando un papel relevante.

En la mesogestión, tras una década de es-fuerzos por diseñar nuevas formas de ges-tión, el grueso del funcionamiento de loshospitales y centros de salud sigue an-clado en modelos burocráticos, e inclusobuena parte de la innovación en gestióncontractual (contrato programa y de ges-tión) se ha debilitado tras las transferenciasdel Estado a las CCAA.

Nuestros servicios de salud, hospitales einstituciones sanitarias siguen careciendode órganos colegiados de gobierno, etc…No parece posible la existencia de gestiónsin gobierno. La idea de impulsar la calidady la excelencia ha llevado a iniciativas ge-renciales importantes pero aisladas.

En la microgestión se acumulan los proble-mas de la práctica clínica en condicionesde expansión del saber y de las expectati-vas y demandas de la población. La prác-tica clínica tiene un reto de racionalidadque luego comentaremos, pero que con-duce a una dificultad para gobernar elproceso asistencial de forma efectiva ysatisfactoria.

Diagnóstico:

En relación a los problemas de la agendamacro, al estar las competencias autonó-micas ancladas en constitución, estatutosde autonomía, y desarrolladas por la LGS,el marco normativo, no parece por símismo muy relevante para imponer regu-laciones a la función de coordinación y co-hesión. Otras alternativas exigen movilizarinstrumentos económicos, informativos ode conocimiento, que parecen poco dis-ponibles en el corto plazo. La voluntad deconstruir un marco de cohesión entre par-

tes parece difícil ante las evidencias de blo-queo del Consejo Interterritorial.

La mesogestión va a ser sin duda el temacentral de discusión y experimentación enla presente década: buscar una alternativaa la cultura burocráticas que no nos intro-duzca en la ética del mercado, pero quenos permita recompensar aquellos quemás y mejor hacen su tarea. La gestión clí-nica exigen como condición un mayorotorgamiento de autonomía a los centros,y que haya un ambiente en el cual éstostengan algo que ganar y algo que perderdel cumplimiento de los objetivos y las ex-pectativas formalizadas por el sistema através de contratos, o bien, a través demecanismos que permitan la comparaciónvalida de desempeños y la incentivación dela calidad y la excelencia.

Pero la gestión clínica también se relacionacon la macrogestión a través de accionesde gestión del conocimiento que permi-ten estudiar las intervenciones sanitariaspara hacer recomendaciones basadasen la mejor evidencia y en el mejor con-senso profesional, y que se hagan dis-ponibles a los profesionales para facilitarbuenas decisiones.

Alternativas:

Los puntos anteriores señalan una agendainnovadora en la gestión institucional: lostres niveles apelan a cambios generales delSNS.

Obviamente en la macrogestión radica elproblema principal de cómo hacer gober-nable el SNS; esto implica utilizar elemen-tos económicos (fondo de cohesión),informativos (creación de un SIS, bases dedatos compartidas para funciones comu-nes y un sistema interoperable para la ges-tión de la interdependencia), yorganizativos (repensar el Consejo y las es-


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tructuras que, diferenciadas del Ministeriode Sanidad y Política y Social, deben pres-tar servicios comunes y horizontales a todoel SNS).

En el Estado de las autonomías actual, elrediseño que precisa el CI del SNS nopuede menos de partir de un cierto carác-ter de cooperativa de los Servicios deSalud de las CCAA, en la que el GobiernoCentral es un socio con especial peso yresponsabilidades, la experiencia delConsejo Nacional de Salud de Sueciapuede ser un punto de partida intere-sante para explorar nuevas alternativas aun modelo que ha demostrado sobrada-mente que no funciona.

Y además hay que usar instrumentos polí-ticos, pues sólo un nivel de acuerdo y delealtad entre las principales fuerzas políti-cas puede asegurar que la cooperación seinstaure y deje vía libre para que los instru-mentos económicos, informativos y orga-nizativos cumplan su función.

La agenda de mesogestión tienen, obvia-mente, una mayor relevancia para las ad-ministraciones autonómicas, no obstante,desde la agenda-SNS se debe plantearcon fuerza la necesidad de avanzar en lamodernización de la administración pú-blica: la flexibilización en las funciones degestión económico-financiera, de gestiónde personal, y de gestión contractual ylogística, no plantea ningún conflicto in-superable con los principios que debeninformar una buena gestión de recursospúblicos (transparencia, concurrencia,mérito, capacidad, eficiencia, seguridadjurídica, etc…). Es preciso el rediseño or-ganizativo de los servicios de salud, cre-ando en ellos, y a todos los niveles,órganos de gobierno colegiados.

Finalmente, la agenda de microgestiónpara el gobierno clínico nos vuelve de

nuevo a situar en las responsabilidades delSNS como un todo para impulsar la buenamedicina, a través del impulso a la evalua-ción de las intervenciones y la innovación,y de la elaboración de guías y otros instru-mentos que puedan dar un soporte a lasdecisiones clínicas.

5.6. Racionalidad

Problemas:

Las políticas de salud y las reformas hanignorado los microsistemas (unidades clí-nicas) que en primera línea de relación conel paciente prestan servicios y determinanla calidad final de la asistencia. Hay proble-mas de calidad en la asistencia pública sa-nitaria, muy relevantes y que deber serabordados de forma inaplazable.

Pero, además, nos encontramos con undesajuste creciente entre las expectativasde la población (inducidas desde la oferta),el crecimiento de la demanda y las posibi-lidades de que el sistema sanitario puedaavanzar significativamente en mejorar lasalud de las personas y la población. Hayun patrón consumista de los servicios sa-nitarios que se estimula aún más desdeuna concepción medicalizada de las accio-nes preventivas, y que lleva a un perfil in-tervencionista generalizado que no soloplantea problemas de efectividad asisten-cial y eficiencia social, sino que implica pe-ligros de yatrogenia a los pacientes.

El desarrollo del conocimiento y la técnica,y la mayor exigencia en los derechos de losciudadanos, llevan a la expansión de losproblemas bioéticos; conflictos ante nue-vos procedimientos (clonación), conflictospor temas de autonomía del paciente yconsentimiento informado, judicializaciónde la asistencia, etc…


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Diagnóstico:

La mejora de la calidad asistencial implicaredefinir la macro y la mesogestión hacialos microsistemas donde se desarrollan losprocesos asistenciales y la interacción conel paciente; las crecientes interdependen-cias que provienen tanto de la mayor es-pecialización de la oferta (medicina) comode la mayor cronicidad y comorbilidad dela demanda (los pacientes), llevan a que losproblemas de gestión y logística clínicaestén en el centro de la calidad. La gestiónclínica no debe ser considerada un meroproblema de cómo estructurar los servi-cios, institutos o unidades, sino un reto demanejo cooperativo y científicamente fun-dado del proceso asistencial y de las deci-siones clínicas.

La fragmentación del sistema sanitario enniveles asistenciales, en servicios de espe-cialidad, en vertientes asistenciales y desalud pública, o incluso su separación delámbito sociosanitario, hacen muy difícilbuscar estrategias sensatas para desarro-llar intervenciones sanitarias. En este con-texto, el poco poder y autonomía de laatención primaria, hace difícil que cumplael desafío de actuar de elemento vertebra-dor del sistema asistencial; la dificultadpara hacer progresar un enfoque poblacio-nal (y no sólo de población usuaria) se co-rresponde también con la marginalidad dela salud pública.

En relación a los aspectos bioéticos debe-mos profundizar en el análisis de las cau-sas que subyacen en los desajustes entrelos principios de beneficencia, no malefi-cencia, autonomía y justicia; los sistemassanitarios y los profesionales deben estaren condiciones de prestar una mayor aten-ción a las expectativas, preferencias y de-rechos de los pacientes como elementoesencial de la calidad, y no como un as-pecto acompañante de lo científico-técnico.

Alternativas:

La mejora de la calidad asistencial implicaacciones de apoyo a los microsistemas clí-nicos, mejorando las bases científicas queapoyan las decisiones, pero muy especial-mente la difusión e implementación del co-nocimiento existente, para mejorar los“gaps” entre eficacia y efectividad. Las es-trategias mencionadas de gestión del co-nocimiento desde la red sanitaria empiezana ser una prioridad fundamental. Pero tam-bién necesitamos incluir estrategias de me-joras de conocimiento y habilidades porparte de los profesionales, particularmenteen áreas deficitarias como son las habilida-des relacionales, el manejo de determina-das tecnologías que permiten unaconectividad mayor (TIC), y el conoci-miento de los métodos para detectar ymejorar los problemas de calidad. Obvia-mente, los problemas mencionados demotivación e incentivos son fundamenta-les: desde la perspectiva de la calidad,hay que favorecer la migración desde el“pagar por estar” o el “pagar por hacer”,hacia el pagar por “hacer bien lo quedebe hacerse”.

Debe promoverse una reflexión sobre loselementos de crisis que conllevan la medi-cina moderna, y la medicalización de lavida cotidiana de las personas. Los siste-mas sanitarios deben ayudar a promoverel consumo responsable, las actuacionespreventivas que den a la persona mayorautonomía y capacidad de controlar supropia salud, y la orientación de correspon-sabilidad de la comunidad y de las asocia-ciones de familiares y pacientes. Lapotenciación de la salud pública como ele-mento de impulso a la perspectiva pobla-cional, así como de la atención primaria,reforzada en su papel de consejero de lospacientes, promotor de estilos de vida sa-ludables y agente para intermediar en surelación con el resto del sistema de salud.


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Y, finalmente, se deben buscar un modode respuesta proactiva hacia los derechosde los pacientes y el principio de autono-mía que les asiste.

Es tarea de todos configurar la medicina yla asistencia clínica evitando en lo posiblelas prácticas inútiles, inseguras, innecesa-rias, inclementes e insensatas; aprender asituar al paciente informado en el centro delas decisiones sobre su salud, y aprender

a sopesar riesgos y beneficios desde laperspectiva combinada de los principiosbioéticos.

A la vez, los sistemas sanitarios debenavanzar en aquellos aspectos de estruc-tura y organización que permitan garantizarel respeto a la dignidad personal de los pa-cientes (intimidad, confidencialidad), asícomo el acceso, acogida y trato en el usode los servicios sanitarios.

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Comité institucional Políticas de Recursos Humanos


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Los recursos humanos son uno de los pi-lares básicos del Sistema Nacional deSalud (SNS).

Son los profesionales quienes atienden alos pacientes y a los ciudadanos. Su tra-bajo es consistentemente bien valoradopor ellos, a menudo por encima de los fac-tores tecnológicos y organizacionales. Nocabe duda de que las políticas de recursoshumanos inciden de forma decisiva en lacalidad y en la eficiencia de la atención sa-nitaria del SNS. En los países desarrolla-dos, la retribución de los profesionales es,y seguirá siendo, la de mayor peso propor-cional dentro del gasto.

Por estas razones, las administracionessanitarias deberían establecer unas líneasbásicas para las políticas de recursos hu-manos a fin de consolidar un modelo deactuación basado en:

a) la búsqueda del equilibrio entre la ofertay las necesidades de profesionales

b) una dotación adecuada de los mismosde acuerdo a estándares aplicables al SNS

c) su adecuada motivación.

d) la excelencia de su formación.

e) el fortalecimiento de su compromiso conel sistema sanitario público.

De igual modo y por la influencia directaque tienen sobre los profesionales, los ser-vicios y la atención a la población, se de-berá considerar la incorporación en lasestrategias de planificación y gestión de losrecursos humanos otros elementos como:las áreas de conocimiento medico emer-gentes, la producción constante de cono-cimiento en áreas ya existentes, los retosde atención al paciente en condiciones deseguridad clínica y su incorporación en las

decisiones individuales y estratégicas desalud y la necesaria sostenibilidad del sis-tema sanitario público que nos obligan aimpulsar la innovación y la mejora continua,proponiendo la necesaria definición de unmodelo de gestión del conocimiento delSNS que aborde el impulso de redes ynodos que promueva y difundan la innova-ción en organización de servicios, la pro-moción de la investigación traslacional, enel desarrollo de perfiles profesionales y enla implantación de modelos de aprendizajemas eficaces y eficientes, todo ello con lamáxima utilización de las tecnologías de lainformación y comunicación.

En materia de planificación de recursos hu-manos deberán adoptarse medidas quepermitan asegurar un número suficiente deprofesionales para atender las necesida-des del SNS en el mediano y el largo plazo.Esta planificación tiene que acompañarsede medidas de gestión de personal y deorganización de los servicios que permitanhacer frente a los desequilibrios entreoferta y demanda de profesionales, y quesean consistentes con aquellas.

La formación de los profesionales sanita-rios debe ser vista como un proceso con-tinuo que empieza en el grado, prosiguecon la formación especializada y se man-tiene a Io largo de toda la vida del profe-sional con la formación continuada, que hade ser acreditada y evaluada parta de estemodo dar consistencia y coherencia al mo-delo de desarrollo profesional, como ele-mento de incentivación y reconocimientopúblico e institucional de los profesionales.

Las actuaciones que se realicen en el ám-bito de los recursos humanos deben sercoherentes con las impulsadas desde laUnión Europea. Por tanto, deben realizarseteniendo en cuenta el Espacio Europeo deEducación Superior, las directivas comuni-tarias generales que inciden en el sector y


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aquellas otras que le afectan o le puedenafectar de forma especifica (por ejemplo,sobre formación de profesionales, titulacio-nes, la futura directiva sobre derechosde los pacientes en la atención trans-fronteriza, etc.)

Además, en aspectos relacionados con lademografía sanitaria, se han de considerartambién las recomendaciones que se re-cogen en documentos de la OrganizaciónMundial de la Salud (Colaboraremos porla Salud. Informe sobre la Salud en elMundo. 2006. OMS) y de la Unión Euro-pea (Libro Verde de las Profesiones Sani-tarias) (Human Resources for Health inEurope. 2006).

Como es sabido, en España la gestión delos recursos humanos está descentrali-zada en las Comunidades Autónomas ysus respectivos servicios de salud. Sin em-bargo, ello no debería impedir definir unaserie de aspectos sobre los que, respe-tando las competencias propias de cadaadministración, puedan articularse acuer-dos tendentes a mejorar la cohesión y lacalidad del SNS.

EI objetivo general de este documento esestablecer un marco estratégico comúnpara las políticas de recursos humanos delSNS, con pleno respeto a las competen-cias del Estado y de las Comunidades Au-tónomas. Este marco deberá funcionarcomo un referente en el dialogo de las ad-ministraciones sanitarias con los agentessociales, y contribuir a fortalecer la cohe-sión y la calidad de la atención del SNS.

PROPUESTA DE ACUERDOS

1. Planificación

1.1. Desarrollar una planificación de los re-cursos humanos que permita asegurar en

número suficiente de profesionales, adap-tando la oferta y a demanda de éstos a lasnecesidades del SNS considerando lasdistintas variables territoriales, funcionalesy organizativas.

1.2. Establecer las herramientas necesa-rias para la planificación del Sistema Na-cional de Salud, entre las que sonprioritarias el desarrollo del registro de pro-fesionales sanitarios del SNS y por ello sedebe impulsar de modo firme su regulacióny establecimiento por los responsables au-tonómicos así mismo se deben consen-suar las variables que permitan larealización de estudios prospectivos, ac-tualizar periódicamente dichos estudios, ydefinir y revisar estándares de necesidadesde especialistas en particular y en su casode otros profesionales sanitarios. Asi-mismo, las CCAA deberán aprobar Planesde Ordenación de Recursos Humanos,previa negociación en las Mesas Sectoria-les de ámbito autonómico y en consonan-cia con lo contenido en el Estatuto Marco.

El Ministerio aprobará una norma que re-gule la libre colegiación para los profesio-nales que ejerzan su actividad con carácterexclusivo en el sector público.

1.3. Definir los perfiles competenciales delas distintas profesiones sanitarias, valo-rando su incidencia en la organización delos servicios de salud. Para ello, los gruposde trabajo ya constituidos, sobre enferme-ría, técnicos y auxiliares proseguirán sustrabajos en la línea acordada por la Comi-sión de Recursos Humanos del SNS, ypresentarán sus conclusiones en un plazono superior a seis meses.

1.4. Reforzar la relación entre las adminis-traciones educativas y universitarias parael establecimiento de nuevos marcos detrabajo, que permitan avanzar en los des-arrollos normativos apropiados, con el ob-


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jetivo de adecuar las necesidades de losprofesionales definidas en los estudios ela-borados a tal efecto, con la oferta de Pla-zas MIR, y con las plazas universitarias decada colectivo profesional.

1.5. Desarrollar perfiles profesionales degestión y servicios, tales técnicos, juristas,economistas, sociólogos, psicólogos, pro-fesores de primaria y secundaria, etc, conalta capacidad de implicación, y de gene-ración de conocimiento en el ámbito dela salud y de responsabilidad para unbuen funcionamiento de las organizacio-nes sanitarias.

1.6. Negociar la disposición transitoria re-cogida en el EBEP sobre clasificación pro-fesional, en consonancia con el ModeloBolonia y Copenhage.

2. Gestión de personal y organización delos servicios.

2.1. Desarrollar un sistema de informaciónde Recursos Humanos para el SNS, queforme parte y de soporte a un Observatoriode Políticas de Recursos Humanos delSNS, y donde se recoja información sobrecarrera profesional (incorporando el actualObservatorio de Carrera), retribuciones,jornadas, categorías y pactos sociales al-canzados en las diferentes servicios desalud, todo ello con la finalidad de minimi-zar las dificultades existentes a la hora devalorar los diferentes elementos del mer-cado de trabajo, de manera que se con-siga mantener un nivel decorresponsabilidad entre la Administracióny los representantes de los trabajadores,promoviendo el equilibrio en el conjunto delSistema Nacional de Salud.

2.2 Acordar políticas comunes sobre as-pectos relacionados con la aplicación de lanormativa básica aplicable a la relación

funcionarial especial del personal estatuta-rio, clarificando los problemas de solapa-miento normativo que, en determinadasmaterias, se han producido entre el Esta-tuto Marco y el Estatuto Básico del Emple-ado Público, y estableciendo la aplicaciónpreferente de las especialidades normati-vas contenidas en el Estatuto Marco enadecuación a las singularidades del servi-cio sanitario.

2.3. Desarrollar un marco estratégicocomún sobre retribuciones, condicionesIaborales, selección, provisión de plazas,traslados y categorías profesionales.

2.4. Garantizar la incorporación del reco-nocimiento adecuado de la formación y lainvestigación, potenciando el papel deambas en la carrera de los profesionalesdel sistema sanitario, así como impulsaruna línea de investigación en sociedad ysalud. La investigación es y debe seguirsiendo en el sector sanitario una línea detrabajo preferente. Una de las cuestionesque se debe desarrollar en breve es la re-gulación del personal becario que trabajaen las instituciones sanitarias o fundacio-nes de investigación.

2.5. Analizar el impacto de la feminizaciónde las profesiones sanitarias, al objeto deadecuar la organización del trabajo a lanueva realidad existente.

2.6. Mantener en el Ministerio de Sanidadun sistema actualizado de categorías pro-fesionales existentes en cada servicio desalud, y homologadas, que garantice el de-recho de libre circulación o movilidad delos profesionales en el conjunto del SNS.

2.7. Fomentar el análisis previo, y partici-pación, de las Administraciones Sanitariasautonómicas y estatal, en materias objetode negociación en la Mesa General de Ne-gociación, cuando se negocien condicio-


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nes de trabajo que afecten al personal es-tatutario de los Servicios de Salud.

3. Formación

3.1. Adaptar los sistemas de formación es-pecializada a las necesidades de los pro-fesionales, de la sociedad y de los serviciosde salud, desarrollando el sistema troncalde formación especializada, regulando lareespecialización, desarrollando las Áreasde Capacitación Especifica (ACES) y po-tenciando el desarrollo profesional conti-nuo. Para ello:

a.) Se impulsara la troncalidad de las espe-cialidades sanitarias en línea con los traba-jos que está desarrollando la Comisión deRRHH del SNS.

b.) Revisión y actualización del catalogo deespecialidades. En esta misma línea sedebe iniciar una revisión y actualización delCatalogo de Especialidades acordes a lasactuales prestaciones sanitarias (CuidadosPaliativos, Urgencias y Emergencias, Psi-quiatría Infantil, ...)

c.) Se definirán los diferentes modelos dereespecialización que prevé la LOPS

d.) Se definirán las diferentes ACES, enconsonancia con el modelo formativo re-sultante en aplicación de la troncalidad y elnuevo mapa de especialidades y se pro-moverá la identificación de una red deservicios acreditados para la formaciónen ACES.

e.) Se consolidará el sistema de acredita-ción de actividades de formación conti-nuada del SNS, se definirán los diplomasde acreditación de acreditación avanzaday se impulsará Ia certificación y recertifica-ción de los profesionales (incluido el perso-nal de gestión y servicios), promoviendo la

coordinación entre los diferentes órganosde las comunidades autónomas y lasagencias certificadoras de las administra-ciones sanitaria y universitaria.

Se homogeneizará en el conjunto del Es-tado el valor del crédito horario, así comose acordarán baremos tanto para selec-ción como para provisión de plazas conhorquillas que valoren el peso de la forma-ción, experiencia profesional y otros méri-tos. El Ministerio creará una Agencia deevaluación de ámbito estatal, que auditaráa las agencias de acreditación de lasCCAA y del propio Ministerio.

3.2. Adecuar la oferta de plazas y los con-tenidos formativos de las diferentes titula-ciones sanitarias, así como la titulación delos especialistas a la capacidad docentedel SNS garantizando el nivel de calidad yel carácter continuo de la formación poten-ciando el papel de la Agencia de Calidaddel SNS y la colaboración de las agenciascertificadoras de las comunidades autónomas.

3.3. Completar el desarrollo del Real De-creto 183 y su aplicación a las Comisionesde Docencia y demás estructuras docen-tes, como elemento de mejora en la ges-tión de la formación especializada.

3.4. Potenciar la formación en diseño cu-rricular y en metodologías docentes paraprofesionales sanitarios promoviendo laconstitución de una red de expertos eneducación en ciencias de la salud, en laque se tendrá en cuenta de forma preferentelas Escuelas de Salud Públicas existentes.

3.5. Impulsar el conocimiento y desarrolloen su caso de competencias de acción so-ciosanitaria de los profesionales del sis-tema nacional de salud.

3.6. Impulsar el desarrollo de las especiali-dades de Enfermería.


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4. Coordinación y cohesión

4.1. La Comisión de Recursos Humanosdel Sistema Nacional de Salud, creada porla LOPS, se considera el órgano de coor-dinación y cohesión adecuado para la de-finición de las estrategias concretas en eldesarrollo de los diferentes acuerdos al-canzados por el Comité Institucional deRRHH.

4.2. Debe estimularse que, tanto en Co-misión Técnica Delegada como en elPleno, se establezca un funcionamientosuficientemente dinámico que posibiliteel debate especifico de cada uno de lostemas del Pacto en el ámbito de losRRHH, promoviéndose para ello la cele-bración de sesiones monográficas quepermitan la definición y ejecución de ac-ciones concretas.

5. Estrategias de cooperación internacionalen materia de recursos humanos

Las administraciones sanitarias españolasson conscientes del papel que el SNS

juega en el escenario internacional y en eldesarrollo de las políticas de salud de laOMS y de la UE. En consecuencia:

5.1. Se definirán estrategias básicas comu-nes de cooperación para la formación deprofesionales sanitarios, con la intenciónde colaborar en el fortalecimiento de lossistemas de salud en los países en des-arrollo.

5.2. Se establecerán las bases para mo-delos de colaboración bidireccional con lospaíses proveedores de profesionales sani-tarios que garanticen el respeto a los crite-rios éticos para su reclutamiento y quegaranticen la formación de calidad deestos profesionales.

5.3. Con vistas a Io anterior, y sin perjuiciode otras acciones que puedan empren-derse, se diseñarán líneas comunes de co-laboración con los servicios asistencialesy centros de formación de profesionalessanitarios de excelencia en los diferentespaíses europeos.

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Comité Institucional Cartera de Servicios, Centros, Servicios y

Unidades de Referencia y Listas de Espera


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La cohesión del Sistema Nacional de Salud(SNS) en Io relativo a las prestaciones sa-nitarias y a centros, servicios y unidadesde referencia (CSUR) es indispensablepara garantizar la equidad en el acceso yla eficiencia en la atención sanitaria detodos los españoles.

La cartera de servicios comunes del SNStiene una doble trascendencia: por unlado, garantiza prestaciones sanitarias decalidad a todos los usuarios del SNS y, porotro, tiene una clara repercusión en la fi-nanciación, ya que cualquier modificaciónen las prestaciones tiene su impacto en elgasto del sistema sanitario público.

La designación de CSUR tiene como ob-jetivo garantizar la calidad, la seguridad yla eficiencia de la atención sanitaria a aque-llas patologías que, por distintas razones,precisan una concentración de casos yde los recursos diagnósticos y terapéuti-cos. EI sistema de designación se ha desustentar sobre la base de la mejor evi-dencia disponible, en procedimientos deacreditación reglados y en la participa-ción de las administraciones interesadasen la toma de decisiones.

La existencia de demoras en el acceso alos servicios sanitarios es común a muchossistemas de salud. En nuestro país, las co-munidades autónomas (CCAA) han apro-bado normas sobre garantías de tiemposmáximos de espera, sin perjuicio de Io cualen diversas ocasiones han manifestado lanecesidad de que exista una norma básicay común para todo el SNS.

En el momento actual, se cuenta con re-gulación sobre la incorporación o exclusiónde técnicas, tecnologías y procedimientos(Orden SCO/3422/2007, por la que sedesarrolla el procedimiento de actualiza-ción de la cartera de servicios comunes delSNS), así como sobre la designación de

CSUR (Real Decreto 1302/2006, por elque se establecen las bases del procedi-miento para la designación y acreditaciónde los CSUR del SNS).

En ambos terrenos el papel del Consejo In-terterritorial y de los órganos que de él de-penden (la Comisión de Prestaciones,Aseguramiento y Financiación y el Comitéde Designación de CSUR del SNS) es muyrelevante.

En la actualidad se dispone de experiencia,tanto en Io referente a la actualización dela cartera de servicios como en la designa-ción de CSUR (se han designado 68 cen-tros durante los ejercicios de 2008 y 2009).De ella se debe partir a la hora de formularcompromisos de mediano plazo entre laAdministración General del Estado y lasCCAA, dirigidos a aumentar la eficacia yeficiencia de las prestaciones sanitarias.

A continuación se detallan los posiblesacuerdos derivados de las reuniones cele-bradas por el Comité Institucional los días30 de septiembre, 12 de noviembre de2008 y 12 de febrero de 2009. También sehan considerado las aportaciones recibi-das de distintas organizaciones profesio-nales y agentes sociales.

CARTERA DE SERVICIOS DEL SISTEMANACIONAL DE SALUD

1.- Mayor coordinación en las carteras deservicios

• Potenciar la coordinación en esta materiaentre las administraciones con base a Ioestablecido en el art. 11 del Real Decreto1030/2006, respetando las competenciasde las CCAA en la introducción de presta-ciones complementarias en sus carterasde servicios.

• EI Consejo Interterritorial debe conocer,


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debatir y, en su caso, realizar recomenda-ciones sobre las prestaciones comunes ycomplementarias que vayan a ser estable-cidas tanto por la Administración Generaldel Estado como por las CCAA.

2.- Evaluación previa a la inclusión en lacartera de servicios comunes

• Proseguir. en el seno de la Comisión dePrestaciones, Aseguramiento y Financia-ción, el trabajo de priorización y análisisde las solicitudes de actualización de car-tera, teniendo en cuenta tanto su impactopoblacional como las disponibilidadesexistentes.

• Continuar reforzando las acciones de po-tenciación de las Agencias de Evaluaciónde Tecnologías Sanitarias, mejorando sucapacidad de coordinación y de trabajo enred e incrementando la difusión de sus in-formes técnicos. En particular, se requiereimpulsar la detección de técnicas, tecno-logías y procedimientos emergentes, talcomo se recoge en la Orden SCO/3422/200.

3.- Desarrollar la cartera actual de servicioscomunes:

• Avanzar en la concreción de la actualcartera de servicios comunes. En particu-lar, precisar el contenido del apartado dela atención especializada para clarificar sideterminadas tecnologías, procedimientose indicaciones se hallan incluidos o noentre las prestaciones del Sistema Nacio-nal de Salud.

• Impulsar el desarrollo de la atención a ladiscapacidad sobre la base de una cre-ciente coordinación entre el Sistema deSalud y los Servicios Sociales, con par-ticular atención a la asistencia en el ám-bito domiciliario.

• Promover las garantías de accesibilidada las prestaciones sanitarias del SistemaNacional de Salud, impulsando la elimina-ción de barreras para el acceso de las per-sonas con discapacidad.

4.- Estrategias de desarrollo de sistemasde información de cartera de servicios

• Impulsar el desarrollo del sistema de in-formación de la cartera de servicios en elque se recoja el contenido de la carteracomún del SNS y el de las carteras com-plementarias de las CCAA, conforme a Iodispuesto en el artículo 12 del Real Decreto1030/2006.

• Continuar desarrollando sistemas de in-formación y guías descriptivas para dife-rentes prestaciones tales como:productos dietéticos, ortoprotesis e im-plantes quirúrgicos.

• Utilizar plataformas de intercambio de in-formación (eRoom) entre el Ministerio y lasCCAA que permitan compartir las diferen-tes actuaciones en relación con las carte-ras de servicios comunes ycomplementarias.

5.- Estrategias para una gestión más efi-ciente de las compras en el Sistema Na-cional de Salud.

• Compartir información sobre precios, ca-racterísticas y calidades de los productos.

• Desarrollar el acuerdo del Consejo Inter-territorial sobre importes máximos de fi-nanciación para los productos dietéticos(en aplicación de la Ley 53/2002, de 30 dediciembre, de Medidas Fiscales, Adminis-trativas y del Orden Social) y preparar laspropuestas correspondientes a ortoprote-sis e implantes quirúrgicos.


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CENTROS, SERVICIOS Y UNIDADES DEREFERENCIA DEL SNS

Estrategias de consolidación del procesode designación de centros, servicios y uni-dades de referencia

• Avanzar en la consolidación del procesoen marcha, completando la determinaciónde las patologías y técnicas a atender enCSUR, incluidas las enfermedades raras, eimpulsando la mejora continuada del pro-cedimiento a través de su evaluación anualcon indicadores de proceso y resultados.

• Impulsar los registros de pacientes en losCSUR ya designados, para recoger la in-formación del proceso de atención y obte-ner los indicadores de procedimiento yresultados que en cada caso se definan.

• Elaborar protocolos de atención y guíasde práctica clínica para las patologías quetienen designados CSUR, con la participa-ción de los centros.

• Favorecer la coordinación entre los

CSUR y el resto del sistema sanitario parafacilitar una atención continuada a los pa-cientes.

• En el marco de la Unión Europea, seguirdefendiendo el principio de que los cen-tros de referencia europeos deberán serlocon el acuerdo previo de los EstadosMiembros.

TIEMPOS DE ESPERA EN EL SNS

Estrategia de establecimiento de garantíasde tiempos máximos de espera

• Desarrollar una norma básica y comúnen materia de garantías de tiempos máxi-mos de espera para todo el SNS. Para sudesarrollo se ha de partir de la consoli-dación de los sistemas de informaciónsobre tiempos de espera en intervencio-nes quirúrgicas, consultas externas ypruebas diagnosticas ya existentes y al-canzar un consenso sobre las prestacio-nes que han de tener tiempos deatención garantizados.

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Comité Institucional Racionalización del Gasto Sanitario


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ESTRATEGIAS PARA UNA GESTIÓNCOMUN Y EFICIENTE DE LAS COMPRASEN EL SNS

• EI Comité propone que todos los servi-cios regionales de salud adopten políticasde centralización de las compras, dadoslos resultados positivos alcanzados en lasComunidades Autónomas que han puestoen marcha este tipo de iniciativas.

• En este ámbito se considera la conve-niencia de compartir información sobreprecios, características y calidades de losproductos ya que estas actuaciones po-drían redundar en una menor variabilidad yen una reducción de los precios.

• Se propone la constitución de un equipotécnico, integrado por representantes delas Comunidades e impulsado y coordi-nado por el Ministerio de Sanidad, para eldesarrollo del sistema que permita dichointercambio.

ANÁLISIS DE LAS EXPERIENCIAS DEGESTIÓN DESARROLLADAS A NIVELMACRO EN NUESTRO PAÍS

EI Comité Institucional:

• Considera necesario compartir informa-ción sobre las características de las expe-riencias de los diferentes modelos degestión que se desarrollan en el conjuntodel Sistema Nacional de Salud y sus resul-tados en términos de salud y de eficienciamediante la realización de estudios ad hocque se encargarán desde el Pleno delConsejo Interterritorial del Sistema Nacio-nal de Salud.

Los resultados servirán para arrojar luz einformación útil para Ia toma de decisio-nes, que deberán ir orientadas a potenciarel Sistema Sanitario Público, extendiendo

las medidas que se consideren positivas alModelo de Gestión Tradicional (entre otras,eliminación de la intervención previa).

• Propone al Consejo Interterritorial del Sis-tema Nacional de Salud que, en una pró-xima reunión, proceda al encargo de lostrabajos sobre las experiencias de gestiónmencionados en el apartado anterior. Di-chos trabajos deberán delimitar claramenteel contexto del estudio, ofrecer informaciónverificable sobre experiencias contrastadasy basadas en evidencias, no en percepcio-nes, y, en la medida de Io posible, incluirtambién los resultados en salud.

EVALUACIÓN DE INICIATIVAS DE GES-TIÓN CLÍNICA DESARROLLADAS ENLOS SERVICIOS DE SALUD


• Considera conveniente compartir infor-mación sobre las características de las ex-periencias desarrolladas en los servicios desalud y conocer su impacto en la eficienciade la gestión de recursos, con estudios adhoc encargados desde el Pleno del Con-sejo Interterritorial del Sistema Nacional deSalud.

• Propone al Consejo Interterritorial del Sis-tema Nacional de Salud, que en una pró-xima reunión, proceda al encargo de lostrabajos sobre iniciativas de gestión clínicamencionados en el apartado anterior.

• Recomienda la progresiva implantación,ampliación y/o homogeneización de lossistemas de contabilidad analítica en lossistemas regionales de salud de forma quepermitan el conocimiento detallado de loscostes vinculados a la asistencia sanitaria,la comparación y benchmarking entreCCAA y, con ello, el incremento en la dis-ponibilidad de información para la mejora


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de la eficiencia. EI desarrollo los trabajosde homogeneización debe llevarse a cabocon el liderazgo y coordinación del Minis-terio de Sanidad.

ESTRATEGIAS DE INFOMACIÓN Y EDU-CACIÓN PARA EL USO CORRECTO DESERVICIOS POR PARTE DE LOS CIUDA-DANOS

EI Comité institucional

• Considera conveniente articular accionesinstitucionales que contemplen la realiza-ción de campañas y acciones informativasy educativas dirigidas tanto a ciudadanosen general como a usuarios de la sanidad,con el objetivo de promover un uso co-rrecto de los servicios sanitarios.

• Propone al Consejo Interterritorial quedefina, para todo el conjunto del Es-tado, los contenidos de los mensajesinstitucionales, que habrán de ser ho-mogéneos e iguales, para todas lascampañas que se realicen tanto por laAdministración del Estado como por lasComunidades Autónomas.

Igualmente se propone que el inicio y des-arrollo de las campañas y acciones previs-tas se haga de forma simultánea, paraconseguir un efecto multiplicador y llegarasí mejor al ciudadano, implicando a lossectores extrasanitarios y evitando efec-tos indeseados.

ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LACAPACIDAD DE COBRO A TERCEROS


• Propone la constitución de un grupo detrabajo técnico integrado por representan-

tes de las Comunidades e impulsado y co-ordinado por el Ministerio de Sanidad, paracompartir experiencias, coordinar y esta-blecer acciones conjuntas y mejoras quepermitan la detección de asistencias fac-turables, agilizar la gestión del cobro y bus-car soluciones a los problemas existentesen la facturación a terceros, bien se debaa la existencia de una lesión facturable, ala condición del asegurado o a la existenciade un tercer país obligado al pago.

• Considera necesario avanzar en los tra-bajos de armonización de tarifas a travésdel equipo técnico ya creado a tal efecto,con el objetivo final de que el Ministerio es-tablezca unas tarifas para el cobro de laactividad que deban abonar otros estados.

EFICIENCIA EN LA AUTORIZACIÓN YUSO DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

EI Comité Institucional considera necesario:

• Seguir reforzando y potenciando las ac-ciones de las Agencias de Evaluación deTecnologías Sanitarias.

• Mejorar e incrementar la coordinación yel trabajo en red de las Agencias.

• Potenciar al máximo la difusión y el co-nocimiento de sus informes técnicos, a tra-vés de diversas vías, tales como"GuiaSaIud", biblioteca del Sistema Nacio-nal de Salud (SNS) en la que participan lasComunidades Autónomas, que promuevela elaboración y uso de Guías de PracticaClínica (GPC) y otras herramientas y pro-ductos basados en la evidencia científica.

• Seguir trabajando y potenciando la ca-pacitación de los profesionales en evalua-ción de tecnologías sanitarias.


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ESTRATEGIAS PARA EL USO ADE-CUADO DE MEDICAMENTOS EN LA PO-BLACIÓN Y PARA EL USO RACIONAL DEMEDICAMENTOS

EI Comité Institucional considera conveniente:

• Trabajar en la adecuación de los forma-tos de presentación de los fármacos a cri-terios estandarizados (de acuerdo con laposología de su indicación principal), paraevitar los excedentes de unidades de me-dicamentos en determinados tratamientosy en el desarrollo de dispositivos y siste-mas personalizados que ayuden al mejorcumplimiento de los tratamientos especial-mente en pacientes crónicos polimedica-dos.

• Realizar acciones de educación sanitariae información sobre uso adecuado de me-dicamentos y prevención de la automedi-cación.

• Impulsar actuaciones en la oferta de me-dicamentos con impacto en la atenciónprimaria y también en atención hospitala-ria.

• Revisar la actual normativa de publicidady promoción de los medicamentos, asícomo incidir en la coordinación de la aten-ción primaria y especializada.

• Continuar con las estrategias de Uso Ra-cional del Medicamento que vienen lleván-dose a cabo en las Comunidades Autónomasen el ámbito de la atención primaria y avanzarmás en atención hospitalaria.

• Estrategias para optimizar los mecanis-mos de financiación y oferta de medica-mentos. Promoción de iniciativas queincidan sobre la oferta de medicamentos,especialmente sobre los aspectos de in-clusión en la oferta pública, la fijación de

precios, y la definición de las condicionesde financiación. En este sentido, sin perjui-cio de las competencias que le correspon-den al Ministerio de Sanidad y PolíticaSocial, se cree conveniente contar con laparticipación de las CCAA en el desarrollode dichas políticas.

ESTRATEGIAS PARA EL ESTABLECI-MIENTO DE POLÍTICAS RETRIBUTIVASCOMUNES EN EL SNS

EI Comité Institucional considera conveniente:

• Establecer mecanismos que permitan li-mitar la actual espiral inflacionista, para Ioque se podrían fijar bandas retributivas co-munes para "conceptos retributivos igua-les" existentes en todas las CCAA.

• Una revisión de los modelos retributivos,en general, que deberían modificarse parapropiciar la retribución de la producción, elespecial rendimiento, la excelencia y elcumplimiento de objetivos de la organiza-ción.

• La constitución de un Observatorio deRetribuciones del Sistema Nacional deSalud (derivado de la Mesa Sectorial deSanidad) que facilite el intercambio de in-formación sobre los criterios en relación ala política retributiva de las comunidadesautónomas.

POLÍTICAS COMUNES EN RELACIÓN APRÓTESIS Y TRANSPORTE SANITARIO

EI Comité Institucional propone al Pleno delConsejo Interterritorial del SistemaNacional de Salud:

• La conveniencia de compartir e intercam-biar Información sobre indicaciones proté-sicas, los mecanismos de indicación que


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se siguen en las Comunidades Autóno-mas, y en igual sentido sobre otrasprestaciones complementarias como eltransporte sanitario.

• La constitución de un grupo de trabajotécnico, integrado por representantes de

las Comunidades e impulsado y coordi-nado por el Ministerio de Sanidad, paraplantear y resolver los problemas quegeneran los traslados de pacientes entrelas distintas CCAA a través de Ia orde-nación, el establecimiento de protocolosy criterios comunes.

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Comité Institucional Políticas de Calidad e Innovación


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Este Comité Institucional de Políticas deCalidad e Innovación ha realizado hasta elmomento tres reuniones presenciales (Ma-drid 30 de septiembre de 2008, Santiagode Compostela 16 de diciembre de 2008y Madrid 20 de abril de 2009).

Este Comité reconoce los logros en mate-ria de calidad e innovación en el SNS, asícomo los hitos que han supuesto para ellola Ley de Cohesión y Calidad del SistemaNacional de Salud, aprobada en el 2003 yel Plan de Calidad que comenzó en 2006y sigue en vigor. La colaboración entre lasadministraciones sanitarias y autonómicasha sido la base para el desarrollo hasta elmomento, y deberá serlo para la mejora enel futuro.

La Ley de Cohesión y Calidad tiene dospropósitos fundamentales: garantizar lacohesión entre los Servicios de Salud deun Sistema descentralizado y facilitar sumodernización.

Para plasmar el segundo objetivo en el tí-tulo de dicha Ley se ha utilizado la palabracalidad, por entender que es el objetivo dela modernización del sistema sanitario.

La Ley de Cohesión y Calidad es el marcoque define el funcionamiento del SistemaNacional de Salud para los próximos años.La actualización y modernización del Sis-tema Nacional de la Salud es una necesi-dad para garantizar que el sistema públicose adapta a las necesidades de los ciuda-danos.

EI Plan de Calidad permite operativizar y fi-nanciar actuaciones concretas para la me-jora del SNS.

Tras algo más de un lustro (desde el 2002)de haberse completado el proceso de des-centralización del SNS, parece un buenmomento para la reflexión conjunta y el es-

tablecimiento de líneas estratégicas de fu-turo comunes. En este sentido, se regularáel derecho universal a todos los ciudada-nos de las prestaciones sanitarias.

En este sentido, el OBJETIVO de este Co-mité es identificar aspectos de la calidad einnovación sanitaria que requieran de unesfuerzo conjunto para producir unavance, una mejora sustancial, en los pro-cesos y resultados del SNS en estos cam-pos.

En este marco y con este objetivo, se handefinido tres ejes transversales de actua-ción, que son principios generales delSNS:

• Equidad, considerando que la igualdaden el acceso a los servicios de salud es ne-cesaria pero no suficiente para garanti-zarla. Asegurar una calidad homogénea entodos los procesos asistenciales paratodas las personas, independientementede sus características personales y socia-les (edad, sexo, lugar de residencia, clasesocial, nacionalidad, discapacidad), es lamejor manera de alcanzar la equidad.

• Participación, de todos los agentes im-plicados, sean profesionales como perso-nas usuarias, como reconocimiento dederechos y para la mejora de la calidad,acercando los servicios sanitarios a quie-nes mejor conocen las necesidades en lapráctica.

• Gestión del conocimiento de manera de-mocrática y efectiva, promoviendo la refle-xión inteligente y la generación deinnovación en todos los ámbitos y nivelesasistenciales, así como su difusión a todoslos agentes implicados para que se incor-pore en la toma de decisiones en la plani-ficación y gestión de los servicios, en elejercicio de la practica clínica y en la parti-


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cipación informada de la ciudadanía.Las líneas de acción son las siguientes:

• Estrategias de salud• Sistemas de información• Formación

ESTRATEGIAS DE SALUD

EI trabajo aplicado en los últimos años porlas distintas administraciones sanitarias es-pañolas ha puesto en vanguardia a nues-tros servicios sanitarios y ha permitido lacolaboración institucional en aspectos tanrelevantes como las Estrategias de Saludaprobadas unánimemente por el ConsejoInterterritorial. Los retos que se planteanpara el futuro próximo, y que son motivodel presente Pacto por la Sanidad son lossiguientes:

• Desarrollar la metodología de evaluaciónde las estrategias, de manera que permitacompartir el conocimiento de Io realizadoy de sus resultados para mejorar su cali-dad de manera continua. Debe ser unametodología elaborada por consenso contodas las partes implicadas, especialmentepor todas las administraciones sanitarias,y que proporcione información tanto cuan-titativa, con indicadores de procesos y re-sultados, como cualitativa, con análisis debuenas prácticas.

• Establecer mecanismos de coordinacióny cooperación de las estrategias entre sí yde cada estrategia con los planes corres-pondientes en las CCAA, para mejorar laefectividad y eficiencia de los recursos des-tinados en todos los ámbitos.

• Desarrollar y evaluar la estrategia de se-guridad de pacientes, con proyectos espe-cíficos en las unidades de cuidadosintensivos y en atención primaria, mejo-rando la información a pacientes y la for-mación de profesionales, la cultura en

seguridad, así como fomentar la notifica-ción de incidentes y efectos adversos.

• Desarrollar y evaluar una estrategia deequidad de género en el SNS, que propor-cione la guía para la aplicación de la LEYORGANICA 3/2007, de 22 de marzo, parala igualdad efectiva de mujeres y hombres,en Sanidad, incluyendo el abordaje de en-fermedades especificas que presentandesigualdades de género, así como las ac-ciones transversales a todas las actuacio-nes del SNS (sistemas de información,recursos humanos, planificación y presta-ción de servicios).

• Profundizar en el desarrollo y el impactoen la práctica clínica de las herramientaspara la evaluación de las tecnologías sani-tarias y del conocimiento científico, comoson los informes de las Agencias de eva-luación de tecnologías, las guías de prác-tica clínica y otras.• Avanzar en la normalización de estánda-res de calidad de centros y unidades sani-tarias.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Sistemas que generen conocimiento útilpara mejorar tanto el SNS, proporcionandoindicadores comunes a todos los serviciosde salud que lo componen, como la prác-tica clínica, compartiendo la información delas historias clínicas. Así, en esta línea deacción, se plantean tres proyectos funda-mentales:

• Análisis y mantenimiento de los Indica-dores Clave del Sistema Nacional de Saludaprobados por el Consejo Interterritorial yque suponen un importante elemento in-novador para el análisis de la eficiencia y lacohesión del SNS. EI correcto desarrollode los subsistemas de información, bajo crite-rios de pertinencia y normalización son requi-sitos imprescindibles para lograr este objetivo.


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• Desarrollo de proyectos de interoperabi-lidad de Ia información clínica en el SistemaNacional de Salud de modo que los datosrelevantes de salud de cada persona esténdisponibles siempre que deban ser atendi-dos el cualquier punto del sistema, seadentro o fuera de la CA donde residen.Para ello, deberá alcanzarse consensosobre todos aquellos aspectos relativos acontenidos, sistemas de normalización yestándares de intercambio. Los dos prin-cipales proyectos se refieren a historia clí-nica y a receta electrónica en el SNS. Conlos que se podrá disponer de informaciónclínica (informes, pruebas diagnosticas,imagen digital) en cualquier punto del terri-torio español y se agilizará la prestaciónfarmacéutica. Además las y los ciudada-nos podrán tener acceso a su informaciónclínica y saber donde y cuando esta hasido consultada.

• Análisis, desarrollo e implantación de unsistema que permita compartir buenasprácticas en materia de formación, calidad,y tecnologías y sistemas de información.

FORMACIÓN

• Del personal sanitario: los recursos hu-manos son la base de los servicios desalud, y la calidad y actualización continúade sus conocimientos, habilidades y acti-tudes, las herramientas para la buenapráctica. Se plantea:

- Fortalecer el proceso de auditoría do-cente de centros y unidades del SistemaNacional de Salud para la formación depostgrado.

- Impulsar el acceso al conocimiento cien-tífico, utilizando las tecnologías de la infor-mación y la comunicación, y encolaboración con las sociedades científicasy profesionales.- De la ciudadanía: facilitar información de

calidad sobre salud y cuidados de la enfer-medad a la población general, para mejo-rar su salud y su participación y la toma dedecisiones en sus cuidados. También, sedesarrollaran redes de pacientes para suformación, así como mecanismos paramejorar su acceso a información de cali-dad utilizando las tecnologías de la infor-mación y la comunicación.

Tras las reuniones celebradas en las quese debatieron estos temas, se plantea pro-poner los siguientes acuerdos de actuacio-nes conjunta para el futuro PACTO PORLA SANIDAD:

1. Garantizar la disponibilidad en el SNS deun conjunto priorizado de indicadores re-levantes sobre la salud y el sistema sanita-rio (indicadores Clave) que proporcioneninformación comparable entre todas lasCCAA y de España con la UE.

2. Asegurar a la ciudadanía que la informa-ción clínica relevante para su atención sa-nitaria es accesible desde cualquier puntodel SNS, bajo garantías de confidenciali-dad y protección de los datos.

3. Proveer al SNS de un mecanismo fiabley útil para que los profesionales realicen lanotificación de incidentes y efectos adver-sos en la atención sanitaria, con el fin demejorar la seguridad de los pacientes me-diante el aprendizaje a partir de los errores.

4. Evaluar las estrategias, programas y pla-nes de salud del SNS con metodologíacomún basada en el mejor conocimientocientífico e información sanitaria disponible.

5. Asegurar la sostenibilidad de las agen-cias de evaluación de tecnologías y su im-pacto en la toma de decisiones en lapráctica clínica y de cuidados y en la eva-luación de las de salud.

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Comité Institucional Desarrollo de una Política

de Salud Pública


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SISTEMAS COORDINADOS DE INFOR-MACIÓN EN MATERIA DE SALUDPÚBLICA

Se acuerda que el Ministerio de Sanidad yPolítica Social en colaboración con las Co-munidades Autónomas y Ciudades Autó-nomas de Ceuta y Melilla establecerá unmodelo de colaboración en Salud Públicaque favorezca la integración de la informa-ción, aporte eficiencia, así como mayorvertebración, consolidación y armonizaciónal Sistema Nacional de Salud. Para ello esnecesario disponer de un sistema coordi-nado de información en Salud Pública conparámetros comunes, prioridades consen-suadas, soportes tecnológicos y aplicacio-nes compatibles entre las distintasAdministraciones.

CALENDARIO VACUNAL COMÚN DELSNS

EI Sistema Nacional de Salud dispone deun calendario vacunal común acordadopor el Consejo Interterritorial del Sis-tema Nacional de Salud el 10 de octu-bre de 2007.

Se acuerda promover el fortalecimiento delcalendario vacunal común. Para ello, me-diante orden de la Ministra de Sanidad yPolítica Social, se definirán las modificacio-nes del mismo, previo acuerdo del ConsejoInterterritorial adoptado a propuesta de laComisión de Salud Pública. La Comisiónde Salud Pública revisará los criterios yprocedimientos para hacer las modificacio-nes del calendario vacunal común aseso-rándose de los órganos que de elladependen así como de otras instanciascientíficas que estime oportunas. Se valo-rará Ia posibilidad de una norma jurídicaque respalde estas decisiones.

Se acuerda estudiar las estrategias de ad-quisición de las vacunas, al objeto de al-

canzar la máxima eficiencia y la considera-ción de un sistema de incentivos que faci-lite la cohesión en el ámbito del calendariovacunal común.

Se debe aplicar una política de inspecciónen el ámbito de la Salud Pública, comúnen todo el Estado. Para ello, se regularáuna norma básica que homogeneice la ac-tual regulación sobre inspección.

POLÍTICA DE RECURSOS HUMANOS

Desde un enfoque multidisciplinar seacuerda crear una nueva especialidad conformación específica en Salud Públicaabierta a todas las disciplinas sanitarias yno sanitarias. EI Espacio Educativo Euro-peo, en el marco de la formación de pre-grado y postgrado, posibilita la creación deesta nueva especialidad que habilite a pro-fesionales sanitarios y no sanitarios paratrabajar en el área de la Salud Pública. Eneste sentido debe tenerse en cuenta la ne-cesaria troncalidad en la formación quepermita una cierta flexibilidad en el cambiode especialidad.

Se acuerda promover el desarrollo de unacarrera profesional para todo el personalque trabaja en Salud Pública. Esta carreradebe ser homogénea en todo el territoriodel Estado, con mecanismos equivalentesa los de otros profesionales sanitarios quepermitan reducir la pérdida de recursos hu-manos en Salud Publica y mejorar su re-conocimiento social y Iaboral en el SistemaNacional de Salud.

Se acuerda establecer los mecanismos ne-cesarios para la creación de un perfil deFormación Profesional en Salud Pública.

Se acuerda asumir la aplicación del Cata-logo de Competencias Profesionales enSalud Pública acordado por la SociedadEspañola de Salud Pública y Administra-


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ción Sanitaria (SESPAS) y la Sociedad Es-pañola de Epidemiología (SEE) con las ne-cesarias actualizaciones.

CARTERA DE SERVICIOS EN MATERIADE SALUD PÚBLICA

Se acuerda aprobar una Cartera de servi-cios comunes en Salud Pública que garan-tice estándares de calidad y equidad entodo el Estado. Para ello se hace precisodar los siguientes pasos:

• Consolidar el proceso en marcha, refor-zando el Grupo de Trabajo que estudia laCartera de servicios comunes en SaludPública dentro de la Comisión de SaludPública del Consejo Interterritorial del Sis-tema Nacional de Salud, completando ladesignación de los vocales que faltan parala representación de todas las Comunida-des Autónomas y Ciudades Autónomas deCeuta y Melilla.

• Establecer vínculos de conciliación y en-garce con el resto de las Carteras de ser-vicios comunes del Sistema Nacional deSalud, especialmente con las de Atenciónprimaria y Atención especializada.

• Incorporar en el Proyecto de Ley deSalud Pública un capítulo que recoja losprincipios básicos y puntos relevantes delas Prestaciones de Salud Pública en elSistema Nacional de Salud.

• Conexión permanente con el Comité Ins-

titucional de Cartera de Servicios Sanita-rios y Servicios y Unidades de Referenciadel Sistema Nacional de Salud, al objetode conseguir la mejor coordinación.

NORMATIVA EN SALUD PÚBLICA

Se acuerda respaldar la necesidad de dis-poner de una Ley Estatal de Salud Públicacomo instrumento para:

• La coordinación, cooperación y cohesiónde la Salud Pública en el Estado español.

• Impulsar políticas que protejan la saludde los ciudadanos desde todos los ámbi-tos de intervención, basadas en el conoci-miento y la evidencia científica.

• La reducción de desigualdades en salud.

• La participación y concertación.

• La articulación de los recursos humanosen Salud Publica.

• Contribuir a la sostenibilidad del sistema.

• La evaluación de las actuaciones que sedesarrollan.

EI Comité acuerda que en esta tarea el Mi-nisterio de Sanidad y Política Social debedesempeñar un papel de liderazgo efectivoy trabajar en estrecha colaboración con lasComunidades Autónomas y Ciudades Au-tónomas de Ceuta y Melilla.

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Comité Institucional Políticas de Salud

sobre el Consumo de Drogas


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EI 30 de Septiembre de 2008, el entoncesministro de Sanidad y Consumo, BernatSoria Escoms, presentó los Comités Insti-tucionales creados en el marco del Pactopor la Sanidad. La nueva ministra de Sani-dad y Política Social, Trinidad Jiménez Gar-cía-Herrera, ha asumido el compromiso deimpulsar y dotar de operatividad estainiciativa cuyo fin es el de buscar pun-tos de encuentro entre las administra-ciones sanitarias para garantizar yreforzar la calidad y sostenibilidad delSistema Nacional de Salud.

En este sentido, la creación del Comité Ins-titucional de Políticas de Salud sobre elConsumo de Drogas es una oportunidadpara avanzar en la respuesta política y so-cial a los retos que, en la actualidad seplantean en el ámbito de la atención sani-taria a los drogodependientes.

EI fenómeno del consumo de drogas tieneimportantes implicaciones para la sociedadtanto en términos de salud como en térmi-nos de costes sociales. Se han producidomuchos cambios desde la década de losochenta en la que se produjo el aumentode los consumos de droga, especialmentede heroína, y de los problemas sanitarios,sociales y de seguridad asociados a este.Aquellas circunstancias obligaron a las Ad-ministraciones Públicas a establecer res-puestas que diesen solución a lasdemandas planteadas.

EI resultado fue la creación del Plan Nacio-nal sobre Drogas (PNSD) en 1985 y el es-tablecimiento de estructuras y redesasistenciales, especificas y paralelas a lared sanitaria general, para el tratamiento delos drogodependientes, que exigieron unenorme esfuerzo y dedicación a esta labortanto por parte de las AdministracionesCentral, Autonómicas y Locales como porparte de las organizaciones no guberna-mentales y el voluntariado. En justicia, tras

el tiempo transcurrido, se puede afirmarque, este abordaje fue apropiado y sirviópara encauzar respuestas efectivas a lasdemandas existentes en aquel contextohistórico concreto.

EI escenario actual es bien distinto y plan-tea retos que, en el momento de la crea-ción de las redes de atención pública alas drogodependencias no se podían si-quiera vislumbrar.

EI consumo de heroína ha descendido os-tensiblemente, si bien no ha desaparecido.Por otro lado, se ha producido un aumentoconsiderable de los consumos de otrassustancias, en especial de cocaína y can-nabis, pero también asociados a otros(alcohol, tabaco y drogas de síntesis) yse ha pasado de un consumo predomi-nantemente marginal asociado a la ex-clusión social, a un patrón depoliconsumo centrado mayoritariamenteen los contextos recreativos que alcanzaen algunos casos, por extensión, al restode la vida de los que consumen.

Del mismo modo, los problemas asocia-dos a estos consumos se han desplazadotanto desde el punto de vista social (menornúmero de problemas judiciales y de segu-ridad ciudadana) como sanitario (patologíainfecciosa o asistencia urgente a la absti-nencia) hacia patologías mas crónicas yvariadas como la cardiovascular o la men-tal y una distinta problemática social (fra-caso escolar, violencia, etc..).

A pesar de este cambio de escenario, sedebe hacer hincapié en que el consumo dedrogas y los problemas que a el se asocianafectan con mayor frecuencia y severidada las poblaciones mas vulnerables y tienenmucho que ver, en su origen, con la exis-tencia de desigualdades sociales, queconstituyen un factor causal muy relevantedel riesgo de enfermar, tanto como conse-


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cuencia del consumo de drogas como de-bido a cualquier otra enfermedad.

Se hace así evidente que, aunque las es-tructuras creadas entonces han sabido darrespuesta satisfactoria a las necesidadessurgidas, el éxito en la aceptación social delos consumos y los consumidores conllevatambién una disminución e la visibilidad delproblema, de la percepción del riesgo aso-ciado a los consumidores y, en conclu-sión, una banalización de los consumosde drogas, tanto legales como ilegales,que no es tolerable ni deseable para lasociedad y que no se corresponde, nimucho menos, con la carga sanitaria ysocial que éstos llevan asociada.

Así los últimos datos de la Encuesta Domi-ciliaria sobre Alcohol y Drogas en España(EDADES 2007), nos indican que el 73%de la población general de 15 a 64 anosha consumido alcohol en los últimos 12meses, el 41,7% ha fumado y el 10%mientras que el 3% han consumido can-nabis y cocaína respectivamente tomandocomo referencia el mismo periodo.

En general, se observa una tendencia re-ciente al descenso de las prevalencias deconsumo de tabaco, alcohol y cannabispara la mayoría de los indicadores deconsumo, con la excepción de la coca-ína, que mantiene niveles de prevalenciaaltos aunque se observa una estabiliza-ción de su consumo.

En el grupo de estudiantes de 14 a 18años (Encuesta Estatal sobre Uso de Dro-gas en Enseñanzas Secundarias, ESTU-DES 2008) se muestra también undescenso del consumo de tabaco con res-pecto a ediciones anteriores (prevalenciade consumo diario: 23,0% en 2000,21,5% en 2004 y 14,8% en 2008) y unaestabilización de la prevalencia del con-sumo de alcohol (prevalencia mensual:

60,2% en 2000, 65,6% en 2004, 58,5% en2008), aunque persisten elevadas e inclusoaumentan las prevalencias de los consu-mos asociados a riesgo, como es el casode las borracheras o del consumo inten-sivo de alcohol (binge drinking), muy apesar del aumento del riesgo percibido porlos jóvenes encuestados en relación conestos hábitos. Por otra parte, se confirmala tendencia descendente de la prevalenciade consumo de cocaína en este grupo,que se inició ya en 2006.

En cuanto a los problemas relacionadoscon la asistencia sanitaria por consumo dedrogas, el indicador "Admisiones a Trata-miento por Abuso o Dependencia de Dro-gas (excluidos tabaco y alcohol)" informaen 2007 de un total de 50.555 casos (sinincluir alcohol y tabaco), cifra muy similar ala de los tres años anteriores que, sin em-bargo, esconde un hecho muy significa-tivo: la heroína ha dejado de ser la drogailegal que motiva más admisiones a trata-miento. En 2007 provocó 18.904 admisio-nes a tratamiento frente a 23.037 lacocaína, siendo las diferencias a favor dela cocaína mucho más importantes si con-sideramos solo los tratamientos por pri-mera vez en la vida.

La evolución del indicador "Urgencias Hos-pitalarias Relacionadas con el Consumo deDrogas" muestra también como desdehace más de un lustro, la cocaína es ladroga ilegal más frecuentemente mencio-nada en las urgencias hospitalarias direc-tamente relacionadas con las drogas. En2006, del total de episodios de urgenciasdirectamente relacionadas con el consumono terapéutico de drogas psicoactivas(7.022), la cocaína fue mencionada en el59,2% de los casos e incluso el cannabis(30,9%) ha superado en protagonismo a laheroína (21,8%), cuya importancia en esteámbito y cifras asociadas han ido descen-diendo desde 1999 hasta nuestros días, si


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bien es cierto que en la actualidad se hainterrumpido este descenso y el indicadorse mantiene en una fase de estabilización.

La heroína, sobre todo inyectada, siguesiendo la principal responsable de la mor-talidad por reacción aguda a sustanciaspsicoactivas, aunque la detección de co-caína en estas muertes ha venido aumen-tando en los últimos años.

EI perfil de los consumidores pues, hacambiado, pasando de un consumidor nointegrado socialmente y relacionado, enmuchos casos, con actividades delictivasa un consumidor integrado social, familiary Iaboralmente, cuya problemática se tornamenos visible.

AI mismo tiempo, al igual que ha ocurridocon otros problemas, que afectan a lasalud, la sociedad en general y los pro-pios afectados en particular, están mejorinformados y desarrollan un papel masactivo en las decisiones sobre su salud,planteando exigencias y necesidadescada vez mayores.

La nueva Estrategia sobre Drogas 2009-2016 incluye como uno de sus trece obje-tivos generales: “Garantizar una asistenciade calidad y adaptada a sus necesidades,a todas aquellas personas directa o indi-rectamente afectadas por consumo dedrogas" y apela a la equidad, uno de susprincipios rectores, como condición nece-saria que debe impregnar todas las activi-dades impulsadas a partir de la Estrategia,incluyendo, muy especialmente, las des-arrolladas en el ámbito asistencial.

Los trabajos llevados a cabo en el ComitéInstitucional de Políticas de Salud sobre elConsumo de Drogas han propiciado lapuesta en común de las circunstanciaspropias y de los aspectos organizativos dela asistencia a los drogodependientes en

las diferentes Comunidades y CiudadesAutónomas, mostrando un panoramabastante claro del estado de situaciónen esta materia.

Ello ha permitido a los miembros del Co-mité, a través del conocimiento de los pro-blemas surgidos y las solucionesplanteadas en otras Comunidades Autó-nomas, identificar algunos aspectos queson susceptibles de mejora para el propiofuncionamiento de la actividad asistencialen cada Comunidad Autónoma así comopara mejorar las condiciones de equidad,accesibilidad y calidad de la asistenciaprestada a los drogodependientes.

Por otra parte, desde la AdministraciónCentral (Delegación del Gobierno parael Plan Nacional sobre Drogas) se hanrevisado algunos aspectos y actuacio-nes que aportan un valor añadido a laspropuestas realizadas por las Comuni-dades Autónomas.

La revisión del fenómeno de las drogaspone de manifiesto, como hemos visto,numerosos cambios a lo largo de estosaños, tanto en Io referente a las pautas deconsumo y los perfiles de los consumido-res como a las diferentes estrategias prio-rizadas para su prevención o tratamiento ysobre todo a la muy diferente percepciónsocial de las drogodependencias por partede la sociedad actual que ha permitido yfavorecido la concepción de las adiccionescomo una enfermedad más y, por tanto, elreconocimiento del derecho de los afecta-dos a recibir una atención sanitaria enigualdad de condiciones que los afectadospor cualquier otra enfermedad que incluyatodos aquellos avances de la investigaciónque cuenten con evidencia científica.

Es por ello que la "normalización" de laasistencia a los drogodependientes haconstituido, sin duda, el objetivo general a


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tratar por los miembros del Comité, enten-diendo esta como la "armonización funcio-nal del conjunto de las unidades querealizan labores asistenciales a drogode-pendientes con financiación pública pararesponder a planteamientos estratégicos yoperativos comunes y para garantizar laigualdad efectiva (equidad) de todos aque-llos ciudadanos que precisen atención enrelación al consumo de drogas".

La normalización de la asistencia es, portanto, un proceso evolutivo que se en-cuentra en fases diferentes según se tratede una Comunidad Autónoma u otra y losmecanismos para alcanzarla son tambiénpropios de cada una de ellas y adaptadasa sus características históricas y sociales.

La nueva Estrategia sobre Drogas 2009-2016 establece claramente que "Las ca-racterísticas de la atención sanitaria aldrogodependiente deben contemplarcomo principios básicos, la individualiza-ción del tratamiento, el reconocimientocomo enfermedad cualquier tipo de adic-ción determinada por informes médicos,analizar el impacto que sobre la salud la-boral tienen todo tipo de adicciones en elmundo del trabajo, la atención normalizadadesde los diferentes recursos sanitarios dela red asistencial pública, la integralidad ycoordinación de los recursos implicados,así como la posibilidad de presentar unacartera de programas diversificados y fle-xibles adaptados a la realidad del usuario,a la hora de establecer el plan terapéutico".

EI debate surgido en el marco de las reu-niones y el trabajo virtual desarrollado porel Comité Institucional de Políticas sobre elConsumo de Drogas mostró la existenciade un claro consenso entre los miembrossobre que la normalización de la asistenciaes el objetivo final que se debe alcanzar,para garantizar que la asistencia a los dro-godependientes sea prestada, por la vía

que cada CCAA crea mas conveniente, eniguales condiciones de accesibilidad, equi-dad y profesionalidad que cualquier otrapatología tratada en el Sistema Nacionalde Salud y con independencia del lugar deresidencia del afectado.

Además, en esta misma línea, la de la con-vergencia de las actuaciones hacia la nor-malización de la asistencia de losdrogodependientes, la existencia de esteComité se antoja como una oportunidadexcelente para que el Plan Nacional sobreDrogas pueda contar, como interlocutor,con el Consejo Interterritorial del SistemaNacional de Salud. Esto es, en sí mismo,un paso hacia delante en la normalizaciónpor cuanto ofrece una oportunidad paraplantear ante el Consejo Interterritorial la si-tuación actual, las demandas y posiblessoluciones del ámbito asistencial de lasdrogodependencias, en igualdad de con-diciones que el resto de asuntos y patolo-gías que son objeto de propuesta y estudioen este órgano.

Con este fin, el Comité Institucional de Po-líticas de Salud sobre el Consumo de Dro-gas acuerda:

• Potenciar la interrelación y la coordina-ción entre la asistencia específica a los dro-godependientes y los diversos escalonesde los sistemas públicos sanitario y social.

Se debe así promover la coordinaciónentre la atención primaria, los centros deatención a drogodependientes, los centrosde salud mental y los diferentes tipos dedispositivos de apoyo, con el fin de generarsinergias y suprimir barreras en el abordajede la actividad asistencial a los drogode-pendientes.

De igual modo, se debe favorecer la impli-cación de las oficinas de farmacia y de losfarmacéuticos en los programas de reduc-


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ción de daños y en su potencial comoagentes preventivos en materia de re-ducción del riesgo.

Así mismo, se fomentará el enfoque multi-disciplinar y el aprovechamiento del carác-ter multiprofesional de la asistencia a losdrogodependientes, promoviendo la mejorformación y capacitación de los distintosprofesionales que en ella intervienen.

• Impulsar el desarrollo de la Cartera deServicios de atención al drogodependienteque se encuentra recogida en el R.D.1030/2006 de 15 de Septiembre, en los si-guientes apartados:

Atención Primaria:

- Apartado 6.2.1: "Anamnesis y consejosobre hábitos que comporten riesgos parala salud como uso de tabaco, alcohol yotras sustancias adictivas"

- Apartado 6.4: "Atención al adulto, gruposde riesgo y enfermos crónicos"

- 6.4.4: Atención a personas con conduc-tas de riesgo:a) Atención a fumadores y apoyo a la des-habituación de tabaco.

b) Atención al consumidor excesivo de al-cohol.

c) Atención a otras conductas adictivas.Detección y apoyo sanitario especializadopara abandono de la dependencia y la pre-vención de enfermedades asociadas.

- Apartado 8: Atención a la salud mentalen coordinación con los servicios de aten-ción especializada.

Atención Especializada:

- Apartado 7. Atención a la Salud Mental.

- 7.4 Diagnostico y tratamiento de con-ductas adictivas, incluidos alcoholismo yludopatías.

En este sentido, se concentraran los es-fuerzos en:

- Desarrollar en el sistema público de asis-tencia sanitaria, actuaciones de detecciónprecoz e intervención temprana con ado-lescentes y jóvenes consumidores enriesgo y con personas que abusan y de-penden de las drogas.

- Las actuaciones irán dirigidas a aumentarla implicación y formación de los profesio-nales de atención primaria (haciendo espe-cial hincapié en los profesionales deenfermería) y en los servicios de urgenciashospitalarios, por medio de:

- Desarrollo de intervenciones breves, pro-tocolizadas, de información, motivación,consejo y derivación de casos, priorizandolas actuaciones sobre fumadores habitua-les y sobre personas que presentan con-sumo de riesgo de bebidas alcohólicas.

- Fomento de la detección precoz delabuso de drogas en los servicios de urgen-cias hospitalarios, a través de informaciónverbal y escrita sobre los riesgos del con-sumo y sobre los recursos de prevenciónindicada y de tratamiento existentes y pro-curando, también, la mejor capacitaciónde los profesionales de estos servicios,atendiendo a sus características y circuns-tancias especiales.

- Fortalecer el sistema de información parala atención a los drogodependientes.

Resulta evidente que el refuerzo de los sis-temas de información es clave para garan-tizar una asistencia de calidad. Es unelemento que supone per se un avance enel proceso de normalización de asistencia


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a los drogodependientes por cuanto queuna información suficiente, actualizada yprecisa permite esbozar el estado de situa-ción del panorama asistencial en materiade drogodependencias y, Io que es másimportante, permite y propicia el análisisy la planificación anticipada que más seadecua a las necesidades en un determi-nado escenario.

En este ámbito, se identifica, por unaparte, la conveniencia de promover la con-vergencia de los diferentes sistemas de in-formación existentes hacia los sistemas deinformación operativos en el ámbito asis-tencial y, por otra, la oportunidad de mejo-rar la calidad de la información ofrecida portres de los indicadores del consumo pro-blemático de drogas del SEIPAD (SistemaEstatal de Información Permanente sobreAdicciones a Drogas):

1. Indicador Admisiones a tratamiento porabuso o dependencia de drogas:

Se acuerda la introducción de la notifica-ción de las demandas de tratamiento poralcohol y de las drogas secundarias con-sumidas por los admitidos a tratamiento.

2. Indicador de Urgencias hospitalarias re-lacionadas con el consumo de drogas: Seacuerda mejorar la cobertura y frecuenciade recogida de este indicador en cadaCCAA y la investigación del impacto delconsumo de drogas en patologías diferen-tes a las que habitualmente se ha relacio-nado con el consumo de drogas.

3. Indicador de mortalidad relacionada con

las drogas: Se acuerda mejorar la cali-dad y cobertura del indicador a travésde la colaboración con las CCAA y conlas entidades externas implicadas en surecogida y transmisión (Institutos Anató-mico Forenses).

- Definir la red de centros, servicios y uni-dades de uso público para la asistencia alos drogodependientes.

Los últimos datos de que se disponen, co-rrespondientes a 2007, nos informan delas dimensiones de la red pública asisten-cial para drogodependientes en todo el te-rritorio nacional. Esta red incluye nadamenos que 497 centros de tratamientoambulatorio donde fueron atendidosmás de 79.000 usuarios, 51 unidadeshospitalarias de desintoxicación en lasque recibieron tratamiento alrededor de3.500 drogodependientes, 119 comuni-dades terapéuticas que atendieron amas de 5.500 usuarios y aproximada-mente 2.500 puntos de prescripción y/odispensación de metadona en los querecibieron tratamiento de sustitucióncerca de 82.0000 consumidores.

Es precisamente con motivo de la magni-tud de estas cifras y la diversidad de ca-racterísticas de los mismos en lasdiferentes Comunidades y Ciudades Autó-nomas, que se antoja imprescindible parael Comité Institucional de Políticas deSalud sobre el Consumo de Drogas, acor-dar la revisión y homogenización de diver-sos aspectos relacionados con losdispositivos dedicados a la asistencia dedrogodependientes.

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3. Conclusiones I Jornada ‘Gestión de las Listas de Espera en el SNS’

Jornada organizada por la FSS-CCOOe IEbugs, el 24 de noviembre de 2009


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I JORNADA ‘GESTIÓN DE LAS LISTAS DEESPERA EN EL SNS’

En el año 2004, la FSS-CCOO organizóuna jornada de la que se desprendieronconclusiones y propuestas para asegurarla sostenibilidad futura del SNS, y se hizopúblico a través de una edición impresa ala que se tituló: “Nuevo contrato social, porun Sistema Nacional de Salud sostenible”.

En marzo de 2010, el Consejo Interterrito-rial del SNS acordó desarrollar una serie deacciones y medidas para promover la cali-dad, la equidad, la cohesión y la sostenibi-lidad del Sistema Nacional de Salud (SNS),entre las que se encontraba, “mejorar lasgarantías de los ciudadanos mediante unanorma para garantizar un tiempo máximode acceso a las prestaciones del SNS queincorpore criterios marco acordados en elseno del Consejo Interterritorial tal comoestablece la Ley de Cohesión y Calidad delSNS de 2003.” Dicho acuerdo forma partedel denominado Pacto por la Sanidad,dentro del Diálogo Social Reforzado, en elque participamos los agentes sociales.

Porque desde el pasado año 2004 en elque organizáramos la citada jornada, laFSS-CCOO hemos venido trabajando con-cienzudamente para lograr este nuevocontrato social, y todo lo que ello implica.Así, hemos participado activamente con laConfederacón Sindical de CCOO en el Diá-logo Social Reforzado, en la Mesa delPacto por la Sanidad, y al mismo tiempohemos organizado debates como en laJornada ‘Gestión de las listas de listas deespera en el SNS’.

En las negociaciones que hemos estadomanteniendo con el Ministerio de Sanidady Política Social, planteamos la necesidadde que se garantice un tiempo de esperamáximo, según patología, tanto para pro-

cesos quirúrgicos, médicos o diagnósti-cos, así como que se protocolice todo lorelacionado con la gestión de las listas deespera. Y solicitamos que se hiciera inclu-yendo, expresamente, una norma de ám-bito estatal que pueda garantizar estederecho a los ciudadanos

La gestión de las listas de espera es unproblema común en los sistemas sanitariosde financiación pública. Las administracio-nes sanitarias tienen la obligación de fijartiempos máximos de espera, razonables,por cada uno de los procedimientos queofertan en su cartera de servicios.

En nuestro país, debido a la descentraliza-ción de la atención sanitaria, se han utili-zado diversas fórmulas con el objetivo delimitar los tiempos de espera, algunasmediante criterios organizativos en elpropio sistema público y también me-diante conciertos con entidades priva-das. Los resultados no siempre han sidosatisfactorios y,, además, se han conver-tido con demasiada frecuencia en unarma de confrontación política.

Lo que pretendimos con la celebración deesta jornada de debate, que organizamosconjuntamente la FSS-CCOO y el Institutode Estrategia y Buen Gobierno Sanitarioy Sociosanitario (IEbugs), era conocer,contando con la participación de exper-tos, los diferentes modelos utilizados ennuestro país y sus resultados, al objetode que nos permitiera plantear líneas deactuación en la mejora de la gestión delas listas de espera.

En esta jornada participaron el secretariogeneral de la FSS-CCOO, Antonio Ca-brera; el presidente de honor y la presi-denta del IEbugs, José María Fidalgo yMaría José Alende, respectivamente; porla Escuela Nacional de Sanidad, JoséRamón Repullo y Luis Ángel Oteo; por la


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Consejería de Sanidad de la ComunidadValenciana, Salvador Peiró; por el Depar-tamento de Salud del Gobierno de Aragón,Ana Arcarazo; el secretario general de laFSS-CCOO Andalucía, Manuel Pérez; elsecretario general de la FSS-CCOO Ma-drid, Manuel Rodríguez; y el secretario ge-neral de la FSS-CCOO País Valenciano,Arturo León.

A lo largo de la jornada los aspectos másrelevantes que se abordaron fueron lossiguientes:

SITUACIÓN DEL SNS

La FSS-CCOO no cree que el Sistema Na-cional de Salud (SNS) esté en crisis; peroconsidera que si no se toman medidas amedio plazo, podemos asistir a un declivedifícil de recuperar. Y en todo caso la “crisisde financiación” a la que se alude insisten-temente, no es sino la manifestación ex-terna de problemas más profundos, queafectan a la racionalidad, la solidaridad, lagobernabilidad y comprometen la sosteni-bilidad futura.

Es seguro que el SNS necesita más recur-sos; pero si no abordamos los problemasestructurales, los recursos adicionales ten-drán una influencia marginal decreciente enla salud de los españoles.

Además, la demanda de más recursos se-guirá en la espiral creciente; una parte es-tará acreditada por mayores necesidadessanitarias, por la incorporación de algunasinnovaciones efectivas, y por la eventualampliación de la cartera de prestacionesque pueda decidirse desde el ámbito polí-tico y social para ampliar la cobertura delSNS; pero otra parte de la presión sobrelos costes (posiblemente mayoritaria) es-tará alimentada por agentes externos e in-ternos que objetivamente se benefician deque aumente el tamaño del sector, aunque

no crezca significativamente la efectividaden términos de ganancia individual o socialde salud.

La adición de recursos no se traducirá enmayor eficiencia social sin otras accionesque garanticen la racionalidad.

No podemos obviar que la gestión de laslistas de espera está directamente afec-tada por la situación del SNS.

El SNS debe afrontar una serie de retos acorto y medio plazo que permitan garanti-zar el mantenimiento de la calidad, asícomo de la equidad y la cohesión quedeben solventarse, asegurando la sosteni-bilidad de los servicios de salud. En casocontrario, podemos asistir a un declive di-fícil de recuperar.

Todo ello, sin obviar que la actual crisiseconómica internacional tiene en nuestropaís importantes consecuencias presu-puestarias en las Administraciones Públi-cas, que ha provocado una menordisponibilidad de recursos y se han tradu-cido en unos presupuestos austeros tantoen las Administraciones Autonómicascomo en la General.

Baste como ejemplo de la situación delSNS, cuya deuda estimada asciende a12.000 MM, y donde el gasto farmacéu-tico representa un tercio del total, mientrasque en el resto de los países de la UE su-pone una cuarta parte.

¿Es posible mejorar esta situación?

La FSS-CCOO cree que sí. Para ello, de-bemos implementar prácticas de buen go-bierno sanitario. La gestión debe estarbasada en evidencias y compromisos pararecopilar hechos y pruebas necesarias quefundamenten la toma de decisiones, incor-porando nuevos instrumentos y herramien-


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tas de gestión que permitan mejorar la efi-ciencia y rentabilidad social de los recur-sos. A su vez, hay que recuperar elreconocimiento social de las profesionessanitarias, mediante la revisión de sus mo-delos profesionales. Por ello es necesariala diversificación de las competencias, lacapacitación técnica y la adquisición denuevos conocimientos, alineándose conuna política de incentivos que promuevaun comportamiento de pertenencia y des-arrollo profesional como signo identitariodel nuevo profesionalismo sanitario.

Un ejemplo de lo anteriormente expuestoes la utilización de las técnicas de evalua-ción económica, que constituyen el con-junto de herramientas que permiten tomardecisiones de asignación de recursos deforma más rigurosa y consistente. Sería im-prescindible poner en marcha en nuestropaís una Agencia Nacional encargada dela evaluación económica del perfil de lasexistentes en otros países como ReinoUnido (NICE), Canadá, Suecia etc., lo quese denomina como la cuarta garantía.

La administración puede que gastemenos, o no, pero gastará mejor y sólo enlo adecuado.

LISTAS DE ESPERA:

Las listas de espera se perciben como unproblema permanente en los servicios sa-nitarios públicos. Mientras que, por el con-trario, en un servicio sanitario privado seentiende más como un síntoma de calidad.

Podemos definir la lista de espera comouna cola de usuarios (no necesariamenteordenada) pendientes de recibir un deter-minado servicio sanitario, previamente de-mandado. Se interpreta de forma muydiversa, en función de quien lo analice:

Si es desde el punto de vista de la econo-

mía de la salud, se interpretará como unmecanismo de racionamiento en ausenciade precios y capacidad/disponibilidad apagar: listas de espera vs. línea de espera.Si es por los profesionales sanitarios y pa-cientes en espera, será un indicador de ne-cesidades no servidas o de escasez derecursos. Si son los gestores sanitarios, loverán como Indicador de asignación inade-cuada de recursos o de baja productividadde los mismos, pero también un instru-mento necesario para la programación efi-ciente de los servicios sanitarios. Si loanalizan políticos con responsabilidad degobierno, verán un problema (no tan grave)que “ha mejorado un 8,7% desde que go-bernamos”. Y si finalmente son políticos sinresponsabilidad de gobierno, verán ungrave problema y una evidencia incontes-table del “fracaso” de la “política” sanitariadel gobierno.

Es sencillamente imposible que no haya“colas” para acceder al sistema. Muchomás aún tratándose de un sistema univer-sal y gratuito.

El problema no son las listas de espera,sino su gestión: cómo ofrecer, con los re-cursos disponibles (ajustando los presu-puestos a la demanda o la oferta a lospresupuestos), respuestas adecuadas acada caso, en un plazo razonable y te-niendo en cuenta pautas fundamental-mente clínicas. En todo caso, los recursospúblicos que se dediquen a la atención sa-nitaria, tendrán que guardar, necesaria-mente, relación con el esfuerzo que lasociedad esté dispuesta a hacer para fi-nanciarlos, tendrán que ser sostenibles yserán siempre limitados.

La lista de espera no es homogénea, laspersonas que la componen son diversas:en su patología, gravedad, urgencia, prio-ridad y beneficios esperados. Asimismo, noesperan para recibir los mismos servicios.


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A su vez, las listas están influenciadas porla variabilidad de la práctica médica y su-jetas a posible manipulación por parte depolíticos, gestores e, incluso, profesionalespara su propio interés, en función de: listasinexistentes que, no obstante, se reducentodos los años; cambios en los criteriostanto de inclusión como en la fecha de ini-cio de la espera; depuraciones administra-tivas abusivas; listas en flotación libre(fraccionamiento en listas pequeñas); RD605/2003, las CCAA no utilizan el mismocriterio de ingreso; listas cerradas y la ex-cepción convertida en regla.

Desde la perspectiva de la variabilidad hay3 tipos de servicios sanitarios: los de efi-cacia demostrada, los sensibles a laspreferencias del paciente y los sensiblesa la oferta.

GESTIÓN DE LAS LISTAS DE ESPERA:

Los determinantes de la gestión de la listade espera son: la entrada en el sistema,la gestión de la espera y la organizacióndel servicio.

Sobre la entrada: más morbilidad real (de-mográfica y de salud); más morbilidad so-brevenida (cambios tecnológicos ymodificación de umbrales de indicación);más patología captada (extensión cober-tura y competencia APS); más demandasy cambios en preferencias (endógenos oinducidos)

Sobre la gestión de la espera: investigaciónoperativa; modos de organizar la lista quereducen la espera global (no resuelve pro-blemas de desajustes estructurales oferta/demanda)

Sobre la organización del servicio: trabajopor procesos, gestión de enfermedades ygestión de pacientes; reducir los servicios

inapropiados y aumentar los apropiadosque no se prestan; combatir la MBA, me-dicina basada en el atolondramiento ycambiar la organización, gestión clínica eintegración asistencial.

Algunas medidas que se han puesto enpráctica: especializar servidores (lanchasrápidas) para procesos menores y bien de-finidos; compactación de cuellos de botella(mamografía + eco + biopsia en única cita);desaguar bolsones de pacientes empan-tanados (retrasos acumulados); recordato-rio de citas y gestión de abandonos yagravamientos; rediseño de procesos me-diante la identificación y mejora de los cue-llos de botella, la racionalización ysimplificación de las barreras burocráticasy la delegación y automatización.

Estrategias frente a las listas de espera:

• Incrementar los recursos: más centros,más conciertos con el sector privado, pe-onadas, planes de choque, aumentar pro-ductividad y derivación a otrosproveedores.

• Actuaciones sobre la demanda: barreraseconómicas, barreras administrativas, ba-rreras de tiempo, priorización de los pa-cientes en espera, toma de decisionescompartida con el paciente, información alos pacientes sobre la situación de la listade espera.

• Planificación y gestión clínica y sanitaria:sistemas de financiación e incentivos, con-trol de la oferta y revisión de la utilizacióninadecuada.

• Gestión de la innovación y el conoci-miento: evaluación y gestión de tecnolo-gías, reducir la incertidumbre y laignorancia

Qué políticas se han implementado:


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• Incrementar los recursos y mejora de laproductividad es la principal estrategia delas CCAA.

• Utilización de la “garantía” de espera, unuso idóneo requiere que los tiempos de es-pera deben ir en función de las patologías.

• Gestión de las listas de espera, con unaactuación desigual entre las CCAA.

• Información a los ciudadanos a través dela publicación de las listas. Sería aconse-jable utilizar el modelo canadiense.

• Priorización de los pacientes, solo lohan utilizado algunas CCAA y en algunaspatologías.

Situación actual en el SNS de las listas deespera:

• Predominio de las estrategias de incre-mento de recursos (públicos y privados) ydel incremento de la productividad: des-censos temporales de corta duración, se-guidos de crecimiento.

• En la lista de espera quirúrgica: reduc-ción del tiempo medio de espera e incre-mento/estabilización del número depersonas en espera sobre tasas de activi-dad más altas

• Dudas sobre si la reducción de la esperamedia (casos de larga duración) se harealizado a expensas de los casos másurgentes.

• Mejora de los sistemas de información,aunque la información para evaluar in-dicación o priorizar es, como norma,insuficiente.

• Escaso desarrollo de las estrategias encuanto a la demanda (copagos, informa-ción, elección).

• Escaso desarrollo de las estrategias depriorización de las listas de espera (pocaslistas y en pocos sitios están basada encriterios y definiciones consistentes, másallá del “coja turno al final de la cola”). Y ellopese a que existen instrumentos adapta-dos para muchos procesos.

• Desarrollo inicial de sistemas de financia-ción capitativa (no siempre bien diseña-dos). Su efecto real sobre las listas deespera está por evaluar.

• Escaso desarrollo de las estrategias degestión de la utilización, pese a que diver-sos grupos de investigadores españoleshan adaptado los instrumentos necesarios.

• Empleo abusivo y poco reflexivo delas listas de espera en la esfera política,y sensacionalismo en los medios decomunicación.

• Opacidad como comportamiento reac-tivo: incapacidad para conocer la impor-tancia y extensión del problema.

• Mínima investigación sobre listas de es-pera: escasa información que facilite latoma de decisiones de política y gestiónsanitaria.

• Las derivaciones de pacientes en listasde espera a la iniciativa privada, no siem-pre están justificadas, máxime cuando nose optimizan los recursos propios, o se co-rresponden con una organización defi-ciente, en el mejor de los casos. Por noaludir a algunas desviaciones fraudulentasde recursos públicos mediante listas deespera inducidas o engordadas por quie-nes se benefician de su externalización.Pero es obvio que la utilización comple-mentaria de recursos privados, no sólopuede ser algo lícito y racional, sino que re-duce objetivamente tiempos de demora,simplemente por suma de recursos.


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• La mayor parte de los programas espe-cíficos de listas de espera (incremento deoferta) contienen incentivos para mantenere incrementar las listas de espera.

• Apenas existen, más allá de los discur-sos, evaluaciones de la efectividad delas políticas aplicadas sobre las listasde espera.

LA EXTERNALIZACIÓN DE LOS RECUR-SOS:

Existe una creciente participación de lasinstituciones privadas en el sector sanitariocon crecimientos orgánicos notables, enla provisión del sector privado de servi-cios y procesos de soporte estratégicosexternalizados.

Tradicionalmente la externalización noafectaba a los procesos críticos de la ca-dena de valor asistencial, ni a los recursoshumanos o tecnológicos consideradosneurálgicos para el buen funcionamientode las instituciones sanitarias. Sin em-bargo, iniciativas radicales de externaliza-ción pueden ir demasiado lejos y modificarirreversiblemente la configuración de lascadenas de valor del sector.

Las nuevas concesiones administrativasson un claro ejemplo de ineficiencia en lasrelaciones entre agentes del mercado(concesionaria y sector financiero) quetrasladan sus costes directos al presu-puesto público. Por ello, plantear estraté-gicamente la externalización requiere unproceso evaluativo exigente sobre las im-plicaciones y resultados esperados amedio y largo plazo.

Un aspecto relevante del proceso de ex-ternalización es el posible efecto que pu-diera tener sobre las bases delconocimiento de la organización sanitaria,

máxime cuando proteger y custodiar estecapital intelectual se ha convertido en unobjetivo estratégico de todas las institucio-nes modernas.

Desde visiones sanitarias abiertas, no seestá cuestionando la posible cooperaciónsocialmente eficiente y transparente entreel sector público y privado, si el sector pri-vado se acoge a principios de buen go-bierno y garantiza la calidad del servicioasistencial y promueve la eficiencia social,lo que propiciaría un marco convenienteestable y vinculante para su integración enlas redes de utilización pública sanitaria.

Es preciso, cuestionar algunos ideariosgrandilocuentes y no bien fundamentadossobre la bondad funcional de determina-dos diseños organizativos basados en laexternalización privatizadora de servicios ycompetencias públicas, en la creenciadogmática de que la lógica e instrumentosdel mercado y la gestión empresarial pri-vada garantiza siempre la mejor eficienciaasignativa de los recursos disponibles

SISTEMAS DE INFORMACIÓN:

Los sistemas de información son esencia-les en la gestión sanitaria debido a la de-manda creciente, en un entorno derecursos limitados que comporta la racio-nalización del gasto sin menoscabo de ga-rantizar la equidad del sistema.

El sistema de información de listas de es-pera debe tener una información veraz y unanálisis adecuado para que la toma de de-cisiones sea correcta.

Podemos definir tres componentes bási-cos de las listas de espera: pacientes acti-vos, entradas y salidas.

Los pacientes activos son lo que están es-perando, en los que tenemos que conocer


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qué atención demandan, cuanto tiempolleva esperando, si tiene alguna prioridadindicada y si existe alguna incidencia.

Respecto a las entradas hay que analizarsi existen cambios en el patrón habitual.

En las salidas hay que analizar los motivosque las causan.

En los últimos años se han añadido dosnuevos factores que son la incorporacióndel sistema de garantías de plazo y las de-rivaciones a centros concertados.

La importancia de la gestión de la de-manda es tal que se han realizado actua-ciones en diferentes ámbitos:

• Consejo Interterritorial del SNS con elacuerdo del año 2000.

• Informe de Grupo de Expertos de 2001que, entre otras cuestiones, recomendabael debate y consenso político, así comogarantizar la equidad, formular planes inte-grales adecuar y optimizar los recursos,implicación del ciudadano, incentivación alos profesionales, establecer sistemas deinformación comparada y mecanismos deautorregulación.

• Informe del Defensor del Pueblo de 2002que recomendaba establecer medidaspara mejorar la gestión y la coordinaciónde los servicios, así como armonizar ycompartir la información.

• Publicación del RD 605/2003, cuyo ob-jetivo es establecer criterios, indicadores yrequisitos mínimos, básicos y comunes, enmateria de información sobre listas de es-pera con el fin de obtener una informaciónhomogénea y válida para el análisis y eva-luación de sus resultados, necesidades yfuncionamiento de los servicios sanitarios,garantizando la transparencia y uniformi-

dad en la información facilitada al ciuda-dano.

• Ley de Cohesión y Calidad del SNS de2003, donde una vez transferidas las com-petencias en materia sanitaria a las CCAA,el Ministerio de Sanidad queda como ga-rante de que los residentes en nuestro paísreciban una atención sanitaria con unasprestaciones basadas en la equidad y conunas garantías incuestionables de calidaden la prestación.

LA GESTIÓN DE LAS LISTAS DE ESPERAEN CCAA:

Se analizaron durante la jornada la situa-ción real de tres CCAA: Andalucía, Ma-drid y Comunidad Valenciana. En cadauna de ellas se analizaron fundamental-mente las medidas adoptadas, las obje-ciones que observamos y alcanzamosconclusiones sobre cada una de las di-ferentes experiencias.

Andalucía:

Entre las principales medidas adoptadaspara reducir las listas de espera destacan:

- Implantación de sistemas de “peonadas”,o autoconcertación, consistentes en pagarintervenciones quirúrgicas realizadas fuerade jornada ordinaria, a profesionales delpropio servicio, con objeto de reducir listasde espera. Se utiliza periódicamente y suaplicación está teóricamente regulada paraevitar perversiones (se requieren unos mí-nimos de actividad programada parapoder acceder a la autoconcertación).

- Equipos móviles quirúrgicos, formadospor profesionales que, voluntariamente,acceden a operar en hospitales distintos alos suyos. Ha generado algunos conflictosentre los profesionales de estos equipos ylos del hospital al que se desplazan, ya


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que, estos últimos, además de no contarcon la autoconcertación, si es necesario,deben hacer el seguimiento de los pacien-tes intervenidos.

- Continuidad asistencial, concepto econó-mico de creación reciente que viene a sus-tituir el concepto de guardia médica y queretribuye la prolongación de la jornada, unao dos tardes en semana, para la posible re-alización de actividad programada, aun-que, de momento, no ha producidoresultados significativos en ese sentido.

- Hospital de semana, donde la actividadse programa en función de los días en queestá operativo (lunes a viernes), consi-guiéndose un importante ahorro presu-puestario.

- Demora 0 en Atención Primaria.

- Externalización de actividad quirúrgica ypruebas diagnósticas.

- También se han desarrollado otras actua-ciones, entre ellas: legislar tiempos de es-pera máximos, que los ciudadanostuvieran el derecho a conocer su situación,que las listas de espera fueran públicas yaccesibles, y que la transparencia de lasmismas fuera una seña de identidad. Sehan aprobado dos decretos de tiempos derespuesta asistencial, estableciéndose pla-zos de respuesta quirúrgica (180 ó 120días), de primeras consulta de especialista(60 días) y de procedimientos diagnósticos(30 días).

La conclusión que se desprende es que,aunque las demoras se han reducido sig-nificativamente en los últimos años, losproblemas persisten y han aparecidootros.

De todas las medidas adoptadas, pa-rece que la apuesta actual es principal-

mente la externalización

Madrid:

Las medidas adoptadas aquí pasan por:legislar tiempos máximos de espera, no seesperará más de 30 días para ser ope-rado; modificación del criterio de com-puto, se excluye de la lista los pacientesconsiderados “transitoriamente no pro-gramables”, que son los que esperan laspruebas de anestesia o que han recha-zado operarse en un centro privado;aprobar planes de choque como en2004 con un presupuesto de113.089,558 euros, con dos objetivosprioritarios: incrementar la actividad pro-pia incentivando a los profesionales, e in-crementar los convenios y conciertos.

Igualmente cabe resaltar la escasa inciden-cia del pacto de incentivación, cuyo obje-tivo era la optimización de la actividadquirúrgica durante la jornada ordinaria.

A pesar de estas medidas, el cumplimientode los 30 días solo ha sido posible si secambiaba el sistema de cómputo y, ac-tualmente nos encontramos con que delos 11.391 pacientes pendientes de in-tervención quirúrgica, tan solo están enespera estructural 1.906 (16,73%), 9.285pacientes (86,42%) están fuera del sis-tema de cómputo.

Con todo ello, podríamos concluir que esinaceptable la modificación unilateral de lasreglas del juego para maquillar el resultadofinal; que por parte de la ciudadanía existeuna apuesta por los hospitales públicos, apesar del lamentable espectáculo de lospolíticos y que finalmente hay que recono-cer que, sin llegar a las cifras que manejael Gobierno de la Comunidad de Madrid,la lista de espera quirúrgica se ha reducidode forma notable, pudiendo la ciudadanía con-sultar su situación en la web abierta al efecto.


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Comunidad Valenciana

Las medidas que se han adoptado en laComunidad Valenciana pasan por la apro-bación de un Decreto el 97/1996 del queson beneficiarios los que se encuentrenpendientes en lista de espera de asistenciaquirúrgica por un periodo superior a 90días, actualmente 60 días, podrán solicitarla designación de centro privado para la in-tervención, mediante resolución la Conse-lleria realiza la propuesta y quedasubrogada en la obligación de pago de losgastos que se deriven. El Programa de au-toconcertación, regulado medianteacuerdo en 2006 y prorrogado en 2007y 2008, durante 2008 se incorporan alautoconcierto actividades de deteccióndel cáncer colorectal y de detección delcáncer de mama, en cada centro, losservicios que cumplan los requisitos paraparticipar en el programa, podrán realizarintervenciones fuera de la jornada ordi-naria, existen requisitos previos para par-ticipar y mantenerse en el programa, asícomo criterios de selección.

Cabe destacar que no hay plan para redu-cir la lista de espera de pruebas diagnós-ticas ni de consultas, sólo algunosprogramas para detección precoz decáncer de mama, diagnóstico del cáncercolorectal, resonancias magnéticas (a fi-nales 2009 el compromiso de publica-ción de datos).

Con respecto a las medidas implantadas,entendemos que pueden ser mejoradasampliamente, y respecto al plan de choqueobjetamos que se detraigan recursos pú-blicos de forma injustificada para financiarel sector privado; se bordee la Ley de Con-tratos del Estado, no adjudicándose porconcurso público; no existe transparenciaen la gestión; genera un alto nivel de re-chazo, quienes no aceptan ir al plan dechoque son “castigados” incluyéndolos en

la denominada lista de espera no estructu-ral y no pueden ser intervenidos a travésdel autoconcierto y posiblemente se vul-nere la Ley de Incompatibilidades, los mis-mos profesionales de la Sanidad Públicatrabajan en el Plan de Choque.

En referencia al autoconcierto observamosfalta de transparencia, ya que no hay ac-ceso a datos globales sobre intervencionesa través del autoconcierto, no mantieneuna actividad acorde a las necesidades ymuestra problemas en su gestión, sobretodo por falta de financiación.

Podríamos concluir que parece razonableque el sistema garantice la realización depruebas diagnósticas e intervenciones qui-rúrgicas en plazos adecuados; que la sa-nidad pública no ha sido capaz degarantizar dichos plazos, conociendo quelas infraestructuras públicas sólo se utilizan7 horas día; que las experiencias en la sa-nidad pública (autoconcierto) muestranproblemas de gestión y sólo constituyenrespuestas parciales: que el plan de cho-que también es un complemento; y que laComunidad Valenciana (muy probable-mente como las demás CCAA) maquilla lainformación sobre listas de espera.

CONCLUSIONES

Las listas de espera se han convertido enun problema permanente para los servi-cios de salud de las CCAA, con un gransignificado tanto en el ámbito políticocomo en el social.

• Este significado político y social ha pro-vocado que en algunos casos las medidasadoptadas hayan sido puntuales, precipi-tadas y poco reflexivas. De la aplicación deestas medidas no siempre se han tenidolos frutos esperados, es más, en algúncaso se ha producido el efecto contrario.


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En este contexto, la FSS-CCOO demandala implementación en el SNS de prácticasde buen gobierno sanitario, la utilización delas técnicas de evaluación económica quepermitan tomar decisiones de forma másrigurosa para que se garanticen la calidadasistencial, la eficiencia y la equidad.

Las medidas a adoptar que proponemos,son las siguientes:

• Establecimiento de estándares de inclu-sión y prioridad en la gestión de listas deespera comunes en el SNS.

• Establecimiento de tiempos máximos deespera desde las siguientes vertientes:

- Tiempo de acceso a los centros de Aten-ción Primaria, la puerta de entrada máscomún al sistema, establecer una demora“0” para ser atendido.

- Realización de las pruebas diagnósticascomplementarias, establecer un tiempomáximo de 90 días.

- Tiempo de acceso a la consulta del mé-dico especialista, establecer un tiempomáximo de 90 días.

- Tiempo de demora para la intervenciónquirúrgica indicada, en este caso se debe-rían establecer los tiempos de espera enfunción de la gravedad de la patología,siendo en los casos más leves el tiempomáximo de 90 días.

- Mejorar la productividad de los recur-sos propios, mediante la implementa-ción de formas organizativas y degestión más flexibles, en las que tenganmayor protagonismo los profesionalessanitarios. Un ejemplo de ello son las

Unidades de Gestión Clínica.

• Implantación de la ingeniería de procesoso gestión por procesos asistenciales inte-grados. La experiencia demuestra que enaquellos centros sanitarios en los que seha incorporado esta actividad se han con-seguido importantes ahorro de tiempo yrecursos económicos, aumentando la ca-lidad del servicio que se presta.

• Impulsar un nuevo profesionalismo sani-tario que se adecue a las nuevas necesi-dades, expectativas y demandas de lasociedad. Es necesario revisar las políticasde incentivación y reconocimiento profe-sional de los trabajadores y trabajadorassanitarias con el objetivo de conseguir unamayor implicación y sentimiento de perte-nencia a la organización sanitaria.

• Mejorar los procesos de información alos usuarios, desde el principio de latransparencia.

• Fomentar la educación sanitaria de losusuarios.

• Incorporación de métodos de evalua-ción de las medidas adoptadas. Es ur-gente la creación de una Agencia estatalde evaluación económica y de las tecno-logías sanitarias.

• Utilización complementaria de recursosprivados concertados para la reducción delos tiempos de demora asistencial, siempreque sea necesario o conveniente. La coo-peración de los Servicios de Salud con lossectores privados ha de sustentarse en re-laciones de mutuo interés en un marco es-table y vinculante para la integración derecursos en las redes de utilización públicade prestación sanitaria.

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4. Acuerdo del CISNS, 18 marzo 2010Valoración de la FSS-CCOO de las medidas recogidas en el Acuerdo del

CISNS: ‘Acciones y medidas para promover la calidad, la equidad, la cohesión y la sostenibilidad del SNS’


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ACUERDO CONSEJO INTERTERRITO-RIAL SNS, 18 de marzo de 2010

Valoración de la Federación de Sanidad ySectores Sociosanitarios y de la Secretaríaconfederal de Política Social de CCOO

La Federación de Sanidad y Sectores So-ciosanitarios de CCOO (FSS-CCOO) vienedemandando desde 2004 la necesidad dealcanzar un “Pacto Sanitario” para garan-tizar la sostenibilidad del SNS. Las conclu-siones de la jornada que organizóentonces se recogieron en el libro: “Nuevocontrato social, por un Sistema Nacionalde Salud sostenible”.

También, en la Declaración de Dialogo So-cial, de julio de 2004 y 2008, respectiva-mente, quedó recogido el compromiso deabrir un espacio a la concertación social enmateria de sanidad.

Así, la necesidad de este Pacto -que ahoratodos parecen quererse atribuir- es una ini-ciativa de CCOO.

Desde entonces, esta Federación no hadejado de defender la necesidad de alcan-zar este Pacto en todos los ámbitos: polí-tico, institucional y social.

La misma línea ha seguido el Ministerio deSanidad. Primero abordó la parte políticacon los partidos que forman el arco parla-mentario. Posteriormente, y a través delConsejo Interterritorial del SNS (CISNS),con el conjunto de las comunidades. Tam-bién, y sobre todo por la presión ejercidapor CCOO, intenta alcanzar este Pactodentro del Diálogo Social reforzado con losagentes sociales, negociando con las or-ganizaciones sindicales más representati-vas (CCOO y UGT) y por la patronal, CEOEy CEPIME.

En enero de 2010 se retomó la negocia-

ción en la Mesa por la Sanidad, iniciandoun proceso de Dialogo Social que avanzabien y está muy adelantado.

El propio Acuerdo tomado en el CISNS re-mite a la búsqueda de un consenso parainvolucrar a los grupos parlamentarios yagentes sociales en un Acuerdo/Pacto porla Sanidad; si bien CCOO considera que elacuerdo de la mesa, en caso de produ-cirse, debería haber sido previo.

Para CCOO este Pacto debía perseguir,fundamentalmente, la sostenibilidad delSistema Sanitario Público, y acometer ac-tuaciones concretas que garanticen el pre-sente y el futuro del Sistema.

PROPUESTA DE CCOO DE ASPECTOSRELEVANTES PARA GARANTIZAR LAVIABILIDAD DEL SISTEMA:

- Apuesta por una suficiencia financieraque garantice que los fondos destinados aSanidad sean finalistas y, por tanto, sufi-cientes para cubrir el gasto sanitario, cues-tión que recoge suficientemente eldocumento.

- Reformar el fondo de cohesión en la líneade ampliar objetivos y finalidades al objetode garantizar la cohesión y la equidad. Elacuerdo del CISNS habla de una reformasin propuestas concretas, ni ampliaciónpresupuestaria.

- Reconocimiento y compensación por losgastos generados en el Sistema por usua-rios de accidentes de trabajo, accidentesde tráfico y ciudadanos europeos. Elacuerdo avanza convenientemente en lostres aspectos, que sin duda supondrá unalivio económico para las CCAA.

- Establecimiento de mecanismos de tomade decisiones en el CISNS que garanticen


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el cumplimiento de los Acuerdos que seadopten. Algo que queda pendiente. Seavanza en algunos contenidos en concretobasados en el consenso, sin embargo, noresuelve el documento aquellas cuestionesque no alcancen el deseado consenso.

- Evaluación de los distintos modelos degestión desde la Agencia estatal de Cali-dad, atendiendo a resultados económicosde calidad de las prestaciones y resultadosen salud. No se incluye nada en el docu-mento, habrá que seguir insistiendo sobreeste asunto.

- Una mayor coordinación sociosanitaria,buscando una mayor eficiencia, calidad eintegralidad de las atenciones sociales, yde salud desde los sistemas públicos,cuestión que no se ha recogido y queCCOO seguirá insistiendo para que setome en consideración.

- Una mayor eficiencia en el gasto, sobretodo en lo que afecta a la alta tecnología yproductos farmacéuticos, con una políticaadecuada de centralización de compras,utilización de genéricos, unidosis, mayorinformación a los profesionales y a losusuarios, etc. En este sentido se avanza enel documento, con una disminución de1.500 millones de euros en gasto farma-céutico, con una serie de medidas a cortoplazo, aunque para CCOO se podría haberincidido en otras materias que tendrían unamayor repercusión presupuestaria. A pesarde ello, valora positivamente el merohecho de reducir el gasto y tomar medidasconcretas en tiempo concreto. Quedaríapendiente la necesidad de que la forma-ción impartida a los profesionales se ges-tione al margen de las empresasfarmacéuticas, o el control del marketingde éstas. El ahorro farmacéutico no debeimplicar reducción presupuestaria.

- Una mejora clara y coordinada de los sis-

temas de información para poder compar-tir información entre las distintas CCAA. Seavanza en este contenido, aunque quedapendiente extender el sistema de informa-ción a los centros concertados y otras mo-dalidades de gestión, y extraer informesdesagregados por CCAA.

- Una mayor eficiencia de los recursos quedispone el sector público, mayor utilizaciónde la alta tecnología propia, quirófanos,etc. No se avanza en estos contenidos, esun asunro pendiente a desarrollar en elcontexto del Diálogo Social reforzado.

- Una apuesta decidida por la Atención Pri-maria, dotándola de mayor capacidad derespuesta (mejoras en medios diagnósti-cos), aumentando las plantillas, y con unamayor apuesta por los programas y la pre-vención, como forma de desmasificar lared hospitalaria.

Existe un reconocimiento expreso al tra-bajo realizado por la Atención Primaria enla consolidación del actual modelo sanita-rio, pero no incide en aquellas cuestionesque han de mejorarse en ésta; como as-pectos relacionados con la financiación;mayor dotación de recursos tanto huma-nos, como materiales y diagnósticos; asícomo una mejor organización de la activi-dad, hechos reclamados por CCOO insis-tentemente en el proceso de negociación.

- Una mayor corresponsabilidad en la tomade decisiones por parte de los profesiona-les, avanzando en la gestión clínica comoforma de organizar el trabajo sanitario, unamedicina basada en la evidencia científica,acompañado de un modelo retributivo másincentivador para quien hace más eficienteel Sistema. Se avanza en la necesidad demayor implicación de los profesionales enla gestión, aunque se avanza más en lapráctica clínica que en la gestión clínicacomo fórmula organizativa de la actividad.


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- Profesionalizar la gestión, y a su vez des-politizarla. No se aborda nada en el docu-mento. Existen menciones a la necesidadde que los gestores hagan un esfuerzo porhacer eficiente el Sistema.

- Universalizar las prestaciones sanitarias,vinculando el derecho sólo a la ciudadaníay a la residencia. Uno de los principalesavances del documento, se incluye expre-samente la necesidad de universalizar lasprestaciones sanitarias.

- Garantizar un tiempo de espera máximo,según patología, tanto para procesos qui-rúrgicos, médicos o diagnósticos. Se debetender a protocolizar todo lo relacionadocon la gestión de las listas de espera.

Se incluye expresamente la necesidad deuna norma estatal que garantice este de-recho a los ciudadanos, otro de los avan-ces importantes que valora CCOO,aunque no se avanza en protocolos comu-nes en el conjunto del Estado, y evaluaciónde las patologías para determinar la priori-zación de los casos.

- Una apuesta clara y decidida de impulsarla investigación y el desarrollo tecnológicoen el sector sanitario, como motor de ge-neración de conocimiento, de empleo, eincluso de generación de riqueza. Se re-coge adecuadamente el avance que se haproducido en este sector en la Sanidad pú-blica española, y el motor de generaciónde empleo que supone.

- Se debe avanzar en la elaboración de unPlan Integral de Salud para coordinar polí-ticas en salud entre las CCAA, algo ya re-cogido en la Ley General de Sanidad. Nose recoge la elaboración de un Plan Inte-gral de Salud, aunque se avanza en la ne-cesidad de seguir incidiendo enestrategias de salud comunes en el con-junto del Estado.

- Todas estas medidas estarían tendentesa conseguir un Sistema Sanitario Públicosostenible, eficiente, equitativo, solidario,donde el ciudadano sea el eje del sistema.Se tiene que trabajar para hacer valer elderecho de ciudadanía, que es quien al finy al cabo legitima al Sistema. No seavanza lo suficiente en el principio deciudadanía y la importancia de la deci-sión del usuario en la conformación delSistema Sanitario Público.

• PROFESIONALES

- Otro pilar importante en la sostenibilidaddel Sistema Sanitario Público son los pro-fesionales. Un Sistema se puede ver da-ñado de forma importante por un procesode descapitalización del capital inteligente,como son sus profesionales. Por ello,CCOO en este Pacto apuesta por:

- Abrir un proceso en el conjunto del Es-tado de equiparación y homologación, amedio plazo, de las condiciones laboralesy retributivas en el conjunto de las CCAA,para evitar relaciones adversariales indese-ables entre CCAA para captar profesiona-les. Se avanza tímidamente en lanecesidad de establecer criterios comunespara las retribuciones. En cualquier caso,para CCOO este aspecto deberá abor-darse en la mesa sectorial de Sanidad,más allá del Consejo Interterritorial.

- Conjuntamente entre el Ministerio de Sa-nidad y el de Educación, se acuerda am-pliar el número de plazas en las facultadesde Medicina, por un lado, y por otra, ade-cuar la oferta de plazas MIR a las necesi-dades de especialistas según el estudiopublicado por el Ministerio de Sanidad,que debería ser ampliable a otros colecti-vos profesionales, para evitar abordarlocuando sea tarde y se encuentren dificul-tades reales de cobertura de plazas. No seavanza en medidas concretas, más allá de


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realizar estudios de falta de profesionales,reconocer su déficit y recoger la necesidadde establecer criterios de distribución y ne-cesidades de profesionales en el SNS.Falta la propuesta de CCOO que reclamala necesaria colaboración y coordinaciónentre los Ministerios de Educación y Cien-cia para aumentar el número de plazas enlas universidades, así como adecuar lasplazas MIR a las necesidades de pro-fesionales determinadas por el propioMinisterio.

- Trabajar en la elaboración del Registro deProfesionales, y la elaboración de Planesde Ordenación de Recursos en el ámbitode las CCAA donde se prevean las nece-sidades de profesionales, no sólo a cortoplazo sino a medio y largo plazo, con unacapacidad de previsión importante si me-joramos los sistemas de información. Sí seavanza en la necesidad de los Registros deProfesionales pero, por el contrario, no sedice nada de la necesidad de establecerPlanes de Ordenación de Recursos, aun-que recoge la necesidad de establecer unsistema común para la planificación de losrecursos humanos.

- Trabajar de forma consensuada en latroncalidad de la formación postgraduada,garantizando en este proceso la creaciónde las especialidades de urgencias y psi-quiatría infantil. Se recoge la necesidadde avanzar en la troncalidad de la forma-ción, pero no incluye la creación de lasnuevas especialidades de urgencias ypsiquiatría infantil.

- Desarrollar las especialidades de Enfer-mería. No se recoge nada en el docu-mento. Es un asunto pendiente quehabrá que desarrollar dentro del DiálogoSocial reforzado.

- Negociación de la Ley de Salud Pública.No existe ninguna referencia al respecto en

el documento acordado por el Consejo In-terterritorial, se deberá seguir insistiendoen el contexto del Diálogo Social reforzado.

- Trabajar en el reconocimiento del Nivel IIIy Nivel IV de cualificación para los TCAEsy Técnicos Superiores, respectivamente.

En el caso de los TCAEs, es evidente quecon la aplicación del modelo Bolonia nodebería haber un salto tan importante en ladelegación de funciones entre el enfermero(personal licenciado) y los TCAEs (en la ac-tualidad formación profesional de primergrado), a pesar de que el INCUAL ya reco-noció la necesidad de situar en el nivel III aestos profesionales por los contenidos pro-fesionales que en la actualidad desarrollan.En el caso de los Técnicos Superiores, elreconocimiento del Nivel IV permitiría unamejor adecuación y homologación a losestudios de estos profesionales en Europa,y permitiría que nuestros profesionales pu-diesen trabajar en el ámbito europeo.

- Para el personal de Gestión y Servicios,trabajar en un proceso de cualificación pro-fesional que permita la adecuación de sucategoría profesional al nuevo modelo declasificación profesional.

- Eliminar la disposición transitoria delEBEP, y permitir la negociación del nuevosistema de clasificación profesional en elsector sanitario.

- En cuanto a la formación continua, unode los ejes importantes en la cualificacióny promoción de los profesionales, CCOOreivindica homogeneizar la acreditación dela formación tanto para el personal acogidopor la Ley de Ordenación de ProfesionesSanitarias, como para el Personal de Ges-tión y Servicios. Homogenizar el valor delcrédito horario en el conjunto del Estado,situar horquillas en los baremos de selec-ción y provisión de plazas, del peso que


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han de tener los distintos apartados delbaremo (experiencia profesional, forma-ción, otros méritos, etc.)

- Habrá que garantizar el derecho a la mo-vilidad en el conjunto del Estado de todoslos profesionales del Sistema Nacional deSalud, para ello se debe:

- Unificar y homologar un catálogo de ca-tegorías profesionales.

- Un modelo de carrera profesional quepermita la circulación de profesionales porel conjunto del Sistema sin necesidad demerma económica, inseguridad en cuantoa su aplicación, etc.

- Unas retribuciones y unas condiciones la-borales similares en el conjunto del Estado.

- Procesos de selección y provisión de pla-zas también similares en el conjunto delEstado.

Todos estos aspectos derivados de políticade Recursos Humanos no han sido trata-dos en el documento: clasificación profe-sional, carrera profesional, categoríasprofesionales, formación, etc.

Son asuntos que necesariamente se debe-rán abordar en el seno de la mesa sec-torial de Sanidad y que deberá incluirseo anexarse al documento de acuerdocon las CCAA.

Para CCOO los contenidos del Acuerdodel Consejo Interterritorial del SNS, ‘Accio-nes y medidas para promover la calidad, laequidad, la cohesión y la sostenibilidad delSistema Nacional de Salud’, son avancesimportantes, entre las que destaca la finan-ciación finalista (de los nuevos fondos) paracubrir el actual y futuro déficit de financia-ción del Sistema; la Universalidad de lasprestaciones sanitarias; la necesidad de re-

cortar gasto en farmacia y alta tecnología;redefinir el papel del Fondo de cohesión;mayor implicación de los profesionales enla gestión; política de centralización decompras; avanzar en estrategias de saludy práctica clínica, etc.

Por otra parte, CCOO coincide plena-mente con el análisis de situación que ex-pone. Por un lado, resaltando el alto valorque tiene nuestro modelo sanitario y su le-gitimación social a un precio razonable, loque demuestra su eficiencia. Por otro lado,en cuanto a la insuficiencia financiera queatraviesa en estos momentos, advirtiendoque en un futuro se verá agravado por lavariación demográfica (más habitantes yde edad más avanzada), la incorporaciónde nueva tecnología y gasto farmacéuticoy que, por tanto, se tendrá que avanzar enun modelo de financiación que garanticeese déficit con fondos finalistas.

Por último, CCOO destaca las ausenciasdel documento. Por un lado, que no seavanza en los contenidos de política deRecursos Humanos, para lo que CCOO re-clama la constitución inmediata de la mesasectorial de Sanidad; en la que se deberíaabordar los contenidos relacionados con laclasificación profesional, categorías profe-sionales, carrera profesional, formación entodas sus facetas, acreditación, valoración,baremos, especialidades de Enfermería, ni-veles de cualificación profesional, que segarantice el derecho a la movilidad detodos los profesionales por el Sistema, etc.

Por otro lado, que no existe una declara-ción expresa en el documento por laapuesta por el sector público en la línea dela proposición de modificación de la Ley15/97; no se recoge la necesaria coordina-ción entre los servicios sanitarios y socio-sanitarios como eje para la eficiencia delgasto y evitar duplicidades de coste inne-cesarios; y, por último, habría que redefinir


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la participación institucional en el seno delMinisterio, redefiniendo el papel del ForoMarco y la mesa sectorial de Sanidad.

Para CCOO el proceso de Diálogo Socialsigue abierto en la búsqueda de esteacuerdo o Pacto por la Sanidad, te-niendo en cuenta que los trabajos de lacomisión del Senado y del Congresotampoco han concluido.

Sin embargo, no se escapa que esteacuerdo ha quedado condicionado por elAcuerdo del Consejo Interterritorial delSNS. Podrá alcanzarse un acuerdo si“condicionado” no equivale a “limitado” y,por tanto, el Gobierno entiende que elAcuerdo en el contexto del Diálogo Social“a posteriori” puede y debe incluir materiasno abordadas en el Acuerdo del CISNS, ono suficientemente matizadas.

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5. Conclusiones de la Jornada ‘Atención Primaria en

el buen gobierno del SNS’Jornada organizada por la FSS-CCOO

e IEbugs, el 27 de octubre de 2010


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JORNADAS DE ATENCIÓN PRIMARIA ENEL BUEN GOBIERNO DEL SNS

El 27 de octubre de 2010, la Federaciónde Sanidad y Sectores Sociosanitarios deCCOO (FSS-CCOO) organizó, con la cola-boración del Instituto de Estrategia y BuenGobierno Socia, Sanitario y Sociosantiario(IEbugs), una jornada de debate y análisissobre la situación de la ‘Atención Primariaen el Buen Gobierno del SNS’.

Planteábamos la jornada desde la pers-pectiva que nuestro SNS ha profesado unatemprana vocación por desarrollar la Aten-ción Primaria (AP) como estructura y comoestrategia; las trasformaciones a partir dela mitad de los años 80 es una de lasseñas de identidad de la llamada “reformasanitaria”. Sin embargo, el contexto decambio nunca fue el mismo que el del‘NHS’ británico, y los recursos económi-cos, competenciales, de prestigio profesio-nal, y de poder, no han ayudado a situar ala AP como agente del paciente y copilotode los microsistemas sanitarios locales.

La cohorte pionera de profesionales queimpulsaron los equipos de AP y los centrosde salud han conseguido enormes realiza-ciones, haciendo que la AP renazca comovehículo de una serie de disciplinas cien-tíficas, técnicas y profesionales; y el mé-rito ha sido hacerlo a partir de un mediodonde sólo había y se esperaba un filtrode pacientes para ordenar la demandadel especialista.

La fuerte orientación comunitaria y labuena preparación clínica han cambiado elmarco de competencias de nuestra AP, yéste es un activo claro de las reformas delSNS que trajo a España la democracia.

Sin embargo, el comportamiento de lasinstituciones y de la sociedad no ha sidoconsecuente ni favorable. Ya hace unos

años que se ha evidenciado la necesidadde una reflexión sobre los problemas dela AP, así como de una eventual revitali-zación del proceso de reformas. El pro-yecto AP-21 fue un intento de respuestaa esta percepción.

Dentro de un mundo donde la fascinacióntecnológica y la “sociedad del espectá-culo” parece que entronizan lo noticiable,los especialistas hospitalarios que puedenexhibir intervenciones o equipos muy lla-mativos tienen más ventaja para captar laatención y, por ello, atraer el reconoci-miento social y beneficiarse en mayor pro-porción de los flujos incrementales deasignación de recursos.

Sin embargo, desde el punto de vista téc-nico, se precisa de la AP para conseguirmayor racionalidad y eficiencia del con-junto del sistema y, con la transición epide-miológica (cronicidad, pluripatología, etc.),la AP pasa a ser el nodo esencial para res-puestas eficientes y sensatas.

En la jornada promovida por la FSS-CCOO, en la que colaboró IEbugs, se ce-lebraron dos mesas redondas que aborda-ron la situación de la AP ante los cambiosde Gestión hacia Organizaciones Sanita-rias Integradas y se planteaba la necesidadde una segunda reforma en este ámbito.

Las mesas fueron moderadas por LuisÁngel Oteo y Agustín Reoyo, miembros delIEbugs y de la Escuela Nacional de Sani-dad del Instituto de Salud Carlos III, queparticiparon como ponentes:

Participaron la presidenta de la SociedadEspañola de Directivos de Atención Prima-ria, Marta Aguilera, el profesor de la Es-cuela Andaluza de Salud Pública, SergioMinué, el exdirector general de Cohesión yCalidad del SNS del Ministerio de Sanidady Política Social, Alberto Infante, el presi-


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dente de SEMFYC, Josep Basora, y la pre-sidenta de la Asociación de Federacionesde Enfermería Comunitaria y Atención Pri-maria (FAECAP), Marta Pisano.

La jornada fue inaugurada por el secretariogeneral de la FSS-CCOO, Antonio Ca-brera, y el balance y las consideracionesgenerales de la jornada fueron realizadaspor José Ramón Repullo.

Repullo replanteó el resumen de la jornadadesde dos preguntas:

• ¿Un SNS sostenible?• ¿Necesita más o menos AP?

Una respuesta breve que se alcanzó aambas preguntas es que el SNS debe sersostenido y sostenible, y que nuestra res-ponsabilidad es legarlo a la siguiente ge-neración; pero que la senda actual nogarantiza su sostenibilidad, lo que significaque hay que actuar y poner en marcha im-portantes trasformaciones.

Entre ellas, el SNS español debe completarsu apuesta inicial por desarrollar una po-tente AP; una de las claves de racionalidady sostenibilidad. Más AP, mucha más APes necesaria para un SNS sostenible.

CONTEXTO: Nuevos tiempos, duros tiem-pos para el SNS

En la historia de la democracia, ha habidosiete operaciones de rescate de la sanidadpública para liquidar las deudas acumula-das; la última gestionada tras la Conferen-cia de Presidentes de 2005. La malanoticia es que con la crisis económica, ycon las reglas de juego del nuevo sistemade financiación autonómico, que entró enfuncionamiento en enero de este año, noson posibles rescates similares; no hayséptimo de caballería que nos salve, ni me-cenas que vengan a pagar esta ronda de

déficit. Cuando afloren todas las facturasde los cajones, posiblemente nos encon-traremos que el gasto sanitario público es-tará entorno al 7% del PIB (o algo porarriba), con lo que no será sencillo mante-ner la reivindicación de incrementar subs-tancialmente la financiación sanitaria.

Por tanto, el crecimiento externamentesostenido debería ser substituido por cre-cimiento internamente sostenible. Significalo que parece: que lo que aumente en unlado deberá disminuir en otro. Malas noti-cias, pues toda reasignación implica sacri-ficios y resistencias feroces al cambio,especialmente cuando los agentes políti-cos y algunos sociales no saben trasmitiry explicar la situación o, incluso peor,cuando se autoengañan creyendo que losproblemas se disolverán por arte de magia.

La organización de la asistencia sanitaria yla atención primaria: ¿cómo mejoramos laintegración?

Se trata de mejorar la continuidad y la ra-cionalidad. En el reciente informe de la So-ciedad Española de Directivos de AtenciónPrimaria (SEDAP), se dibujan tres aborda-jes diferentes que se han experimentadoen las CCAA: la gerencia única de área(1 gerencia para 2 niveles), la autonomíade gestión, y la gestión integrada de pro-cesos clínicos.

Diferentes abordajes y propósitos, que, cu-riosamente, acaban dirigiendo la acciónhacia estrategias muy similares: acceso ainformación clínica electrónica, tecnologíasde información y comunicación, guías clí-nicas, potenciación de la Enfermería, e in-clusión de lo sociosanitario.

Algunas modas de fuera están incorpo-rando nueva terminología. El Chronic CareModel, y el Modelo Kaiser Permante. Qui-zás convenga interpretar con cautela estas


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modas, para evitar un hospitalocentrismode nuevo cuño, al basar en los servicios deatención especializada el tratamiento delas enfermedades crónicas. En todo caso,y desde la perspectiva de la AP, pareceque lo fundamental no es la enfermedadcrónica, sino el paciente que padece di-chas enfermedades.

En cualquier abordaje o estrategia pareceque se precisa fortalecer la AP en recursos,pero también en prestigio y relevancia pro-fesional, lo que implica un cambio cultural.

Para gestionar los cambios se precisan di-rectivos. La profesionalización es esencialpara estabilizar y dar calidad a esta funciónesencial de gestión; pero también hay quecambiar normas para desburocratizar or-ganizaciones clínicas que en nada se be-nefician de los modelos de gestiónadministrativa tradicional.

En 2005 hubo una eclosión de modelos degerencia única de área. Hay indicios deque estos modelos llevan a que las preo-cupaciones y dedicación de los directivosse sesguen hacia los problemas de los ser-vicios de atención especializada, inclusocuando al frente de estas Gerencias hay unperfil de AP. La capacidad de influir en lasagendas políticas y gestoras, unido al im-pacto mediático que supone la “fascina-ción tecnológica” hacen que este modelopresente asimetrías notables.

No hay que olvidar que en el Reino Unidoel modelo ha sido otorgar a la AP capaci-dad económica para influir en los hospita-les. Quizás la diferencia estriba en que allíla AP está incrustada en el genoma funda-cional del NHS, mientras que en Españatuvo un acceso tardío, y su mantenimientoen la agenda pública y la agenda políticaha implicado un esfuerzo adicional; unageneración pionera de profesionales que

ha tenido que remar aguas arriba, con pocagarantía de que se estabilicen los logros.

Las condiciones ambientales no han sidotampoco propicias. A la fascinación tecno-lógica, se ha unido la tendencia consu-mista y alienada de los pacientes; pocopropicia a asumir responsabilidades sobresu propia salud y más proclive a un con-sumo pasivo y caprichoso de productos des-acoplados con marchamo de innovacióntecnológica o farmacológica.

¿Habría que pensar en hacer una nuevareforma de la reforma?

No parece razonable; tejer y destejer elmanto de las reformas interminables, esuna opción agotadora y estéril. Y, además,aparta la atención y el esfuerzo de buscarrespuestas a los retos que tenemos. Másque pensar en rediseños, se trata de seguirconsecuentemente la senda de los cam-bios de AP con ajustes a las modificacio-nes que se han ido produciendo en elentorno sanitario y social.

Hay muchos argumentos para la continui-dad del modelo de AP. Los barómetros yencuestas a ciudadanos, pacientes y pro-fesionales indican que hay un nivel deaceptación amplio, y que las expectativasson positivas y estables; más en la accesi-bilidad geográfica, la acogida personal y larespuesta profesional; menos en la ac-cesibilidad temporal y la resolutividad(que son señales que llevan tiemposiendo desatendidas).

Parece que también hay algunas falacias yexageraciones. La escandalosa hiperfre-cuentación se apoya en datos de la OCDEque incluyen consultas privadas, dentistasy otros contactos que no son hospitaliza-ciones. Lo cual no significa que no hayauso excesivo e inapropiado, pero situar lafrecuentación entre 4 y 5 al año (y no entre


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8 y 9) desactiva la supuestamente ur-gente necesidad de copagos disuasoriospor consulta.

La estrategia AP-21, ¿puede ser la revita-lización que se necesita para el modelo es-pañol de Atención Primaria?. Las dudassobre la poca ejecutividad con la que seconcibió, sin embargo, no permiten des-preciar su gran utilidad para dar visibilidadpolítica e institucional a la AP y los proble-mas y retos que debe superar; inclusopuede ser una palanca para que los colec-tivos profesionales que quieren impulsarla,despeguen una “tensión creativa”, apo-yada en esta estrategia AP-21. Este mo-delo de equilibrio inestable implicavisualizar la realidad de que “nada es au-tomático ni está garantizado para siem-pre”. De todas formas, parece que laAdministración General del Estado deberíahacer algo más (o mucho más) que crearel cauce para facilitar la tarea épica de lu-char por el modelo.

Desde las organizaciones profesionales deprimaria este AP-21 se ve más bien comoun pacto amplio que fue posible en un mo-mento determinado, pero que sería posi-blemente irrepetible en las condicionesactuales. Por ello, se trata de apoyarse enél y profundizarlo. La encuesta deSEMFYC sobre los avances de las diversasestrategias muestra que en general haypocos avances, pero que se avanza. Seintenta vencer esta lentitud exasperantecon una ofensiva generosa de crear unespacio común, una Casa de la AtenciónPrimaria, en la cual quepa mucha gentedel mundo profesional, ciudadano, sindi-cal, de pacientes, etc.

Dentro de la AP, queda también por des-plegar toda la potencialidad de la Enferme-ría; quizás la nueva especialización enEnfermería Familiar y Comunitaria puedaser útil para redirigir la atención y dar una

inflexión a este proceso de desarrollo yprogresión profesional. Su aportación enpromoción y prevención es fundamental,porque el cambio de comportamientos(high touch – alto contacto), puede supo-ner ventajas importantes frente a perfilesmás intervencionistas (high tech – alta tec-nología); tratamientos menos pasivos,menos farmacológicos, más participativos,más de cambio del entorno del paciente.Pueden ser esenciales en esta senda depromover la salud y prevenir la enferme-dad. Junto a ello, la cronicidad y el lide-razgo en el espacio sociosanitario abren unterritorio donde no hay límites prácticos ala promoción y contribución de los profe-sionales de la Enfermería.

Epílogo: ¿hospitales contra primaria?; bue-nos profesionales aliados por mejorar lasalud del paciente

Los hospitales sufren un grave problema;la tendencia a la hiperespecialización y a lafragmentación del proceso asistencial, pre-senta la paradoja de “excelentes procedi-mientos y mala medicina”. La AtenciónPrimaria no es la alternativa al Hospital, yaque los propósitos de ambas son diferen-tes y necesariamente complementarios;alimentar la hostilidad es claramente con-traproducente.

Los buenos profesionales tienen que ir te-jiendo alianzas entre niveles y servicios,para dar mejor respuesta a los problemasde cronicidad, pluripatología, y necesidadesde pacientes ancianos, frágiles y terminales. La medicina efectiva del futuro tiene queser sensata (racional, apropiada, propor-cional, clemente, cordial y compasiva); ypara ello se precisa la contribución detodos, y un papel central de los médicos yenfermeras de la Atención Primaria deSalud como agentes cercanos y perma-nentes del paciente y su familia.


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DOCUMENTO DE PROPUESTAS

1. SOBRE FINANCIACIÓN

El SNS debe mejorar aún más su eficienciay eficacia, además de producirse una fi-nanciación adicional que debiera ser fina-lista, para asegurar la suficiencia financieradel SNS, y estableciendo como priorida-des del Sistema: la equidad, la seguridad,la calidad y la eficiencia.

2. SOBRE COMO MEJORAR LA COOR-DINACIÓN INTERNIVELES (ATENCIÓNHOSPITALARIA Y AP)

• Dirigir la gestión, con independencia delmodelo por el que se opte, hacia estrate-gias que garanticen: acceso a informa-ción clínica electrónica, tecnologías deinformación y comunicación, guías clíni-cas, potenciación de la Enfermería, e in-clusión de lo sociosanitario.

• Fortalecer la Atención Primaria; en recur-sos, pero también en prestigio y relevanciaprofesional, lo que implica un cambio cul-tural. Para ello, se deberá invertir el actualdesequilibrio en el peso que representa laAP en el presupuesto global sanitario,avanzando hacia, al menos, un 20% deltotal de gasto sanitario.

• Para gestionar los cambios se precisandirectivos. La profesionalización es esen-cial para estabilizar y dar calidad a estafunción esencial de gestión, pero tambiénhay que cambiar normas para desburocra-tizar organizaciones clínicas que en nadase benefician de los modelos de gestiónadministrativa tradicional.

• Por lo tanto, modelos diversos, aún noevaluados; estrategias similares, pendien-tes de avance real. La buena noticia es que

podemos integrar procesos sin tener ne-cesariamente que unificar estructuras.Podemos avanzar en la integración quemás interesa al paciente, la de la respuestacoordinada de todos los profesionales,servicios y niveles asistenciales a sus pro-blemas de salud, avanzando en la integra-ción clínica. Se puede dejar un margen devariación y comparación en los modelosorganizativos desde los cuales se abordaesta integración clínica.

• La AP, eje básico del SNS, debe desarro-llarse aplicando de forma inmediata lo con-tenido en la estrategia AP-21.

3. SOBRE COMO IMPULSAR REFORMASEN EL SISTEMA

• Más que proponer nuevas reformas, elobjetivo debería pasar por desarrollar loscriterios definidos en la estrategia AP-21,a través de sus cinco ejes; mejorando lacalidad de los servicios al ciudadano, laefectividad y la resolución, la continuidadasistencial, la participación y el desarrolloprofesional y la eficiencia, la gestión y laorganización.

• Transformar la AP en Agencia de Saludde los ciudadanos, adecuar los RRHH y lagestión de la organización para garantizardemora cero en la atención a los ciudada-nos, impulsar la participación ciudadana,optimizar la cartera de servicios, potenciarlas actividades de promoción y prevención.

• Garantizar la accesibilidad de las prue-bas diagnósticas a los facultativos deatención primaria, mejorar las tecnologíasde la información y la efectividad en losprocedimientos administrativos desarro-llados por los profesionales sanitarios, im-pulsar la elaboración e implantación deguías clínicas así como el uso racional yde calidad de los medicamentos.


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• Estimular todos los cambios que favorez-can la continuidad asistencial entre prima-ria y atención hospitalaria, y potenciar lacoordinación con salud pública. Impulsarmodelos resolutivos de atención conti-nuada/urgencias. Aumentar la implicaciónde los profesionales en la atención domici-liaria y en la atención a las personas conproblemas de dependencia.

• Favorecer la formación continuada y laactividad docente. Incentivar actividades deinvestigación. Aumentar la motivación y pro-mover la evaluación de las competenciasprofesionales y de la calidad de los centros.

• Generalizar un modelo de calidad total.Impulsar la planificación sanitaria con laparticipación de los profesionales sanita-rios y los ciudadanos. Impulsar el liderazgoen la organización como una herramientafundamental de calidad. Impulsar los órga-nos de gobierno en las áreas de salud conrepresentación de los profesionales y ciu-dadanos. Incrementar la descentralizaciónde la gestión en los centros de salud paramejorar los resultados. Impulsar el trabajoconjunto y el desarrollo profesional com-partido entre médicos de familia, pediatrasy enfermeras. Impulsar los sistemas de in-formación sanitaria.

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FSS-Andalucía. Trajano 1-7º

41002 Sevilla • 954 50 70 02

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FSS-Aragón. Pº de la Constitución 12-5º

50008 Zaragoza. 976 48 32 79

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FSS-Asturias. Sta. Teresa de Jesús 15-bajo.

33005 Oviedo. 985 96 40 43

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FSS-Canarias. Méndez Núñez 84

38001. Sta. Cruz de Tenerife • 922 60 47 65

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FSS-Cantabria. Santa Clara 5-2º

39001 Santander. 942 36 73 34

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Magdalena 1.

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FSS-Catalunya. Vía Layetana 16-4º

08003 Barcelona. 93 481 28 45

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FSS-Ceuta. Alcalde Fructuoso Miaja 1

11701 Ceuta. 956 51 62 43

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29804 Melilla. 952 67 61 89

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31003 Pamplona. 948 15 33 43

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FSS-País Valenciá. Pza. Napols i Sicilia 5

46003 Valencia. 96 388 21 65

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Federación de Sanidad y Sectores Sociosanitarios CCOOPza. Cristino Martos 4-2º. 28015 Madrid. Telf.: 91 540 92 85

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www.sanidad.ccoo.es

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