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SECRETARA DE ESTADODE INMIGRACIN Y EMIGRAC INMINISTERIO

DE TRABAJ OE INMIGRACIN DIRECCIN G ENERAL DE LA CIUDADANA

ESPAOLA EN EL EXTERIOR

SOLICITUD DE AYUDAS ASISTENCIALES EXTRAORDINARIAS PARA ESPAOLES EN EL EXTERIOR

PROGRAMA 2

1. Datos de la convocatoria

Centro directivoDIRECCIN GENERAL DE LA

CIUDADANA ESPAOLA EN EL EXTERIORAO N Exp.

Denominacindel Programa

AYUDAS ASISTENCIALES EXTRAORDINARIAS PARA ESPAOLES EN EL EXTERIOR

Orden TAS/561/2006, de 24 de febrero, modificada por Orden TAS/874/2007, de 28 de marzo

2. Datos del/de la SolicitanteApellidos: Nombre:

Fecha y lugar de nacimiento: DNI Local: N inscripcin consular:

Domicilio:

Localidad: Provincia / Estado:

Pas: Cdigo Postal: Telfono / e-mail:

N Pasaporte/DNI/NIF (Espaol) : Fecha inscripcin consular:

3. Causas que motivan la solicitud de ayuda:

Insuficiencia de recursos Gastos de asistencia sanitaria en el exterior

Gastos de asistencia jurdica Gastos extraordinarios derivados de la emigracinOtros gastos

BREVE EXPLICACIN DE LAS CAUSAS

CUANTA SOLICITADA () :

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4. Ingresos del/de la solicitante y su unidad familiar procedentes de Organismos/Entidades locales (ltimos 12 meses y en moneda local):

DNI Local Nm. Registro MatrculaConsular Pasaporte Apellidos Nombre Parentesco Tip

5. Ingresos del/de la solicitante y su unidad familiar procedentes de Organismos/Entidades espaolas (ltimos 12 meses y en Euros):

DNI Local Nm. Registro MatrculaConsular Pasaporte Apellidos Nombre Parentesco Tip

TOTAL INGRESOS UNIDAD FAMILIAR(incluido el solicitante)

Moneda local: Eu

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6. Documentos que se aportan (1)

Pasaporte espaol vigente en el que conste la inscripcin en el Registro de Matrcula Consular como residente o, en su defecto,certificacin consular que acredite este extremo, tanto del solicitante como, en su caso, del cnyuge, si este fuera espaol.

DNI del pas de emigracin del solicitante y, en su caso, del cnyuge y dems miembros que componen la unidad econmica deconvivencia.

Certificacin acreditativa de la convivencia familiar, en su caso.

Libro de familia, si procede. En su defecto, se aportar certificado de matrimonio y nacimiento del resto de los miembros de la unidadfamiliar.

En caso de separacin legal o divorcio, se aportar la correspondiente sentencia judicial firme o certificacin registral.

Partida de defuncin del cnyuge, en su caso.

Certificacin o justificante acreditativo de los ingresos, rentas o pensin de cualquier naturaleza que perciba el interesado y/o losfamiliares a su cargo, o, de no percibirse, declaracin responsable del solicitante.

Acreditacin responsable de no estar incurso en ninguna de las prohibiciones recogidas en los apartados 2 y 3 del artculo 13 de la Ley38/2003, General de Subvenciones o, en su defecto, declaracin responsable del solicitante otorgada ante la autoridad administrativa.

(1) Las fotocopias deben ser compulsadas con el original. Los documentos aportados al expediente en un idioma distinto del castellanodebern ir traducidos (al menos de forma sucinta) a este idioma.

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD no estar incurso en ninguna de las prohibiciones recogidas en los apartados 2 y 3 del artculo 13 dela Ley 38/2003, General de Subvenciones, y que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, y acepto someterme a las normasde la convocatoria, comunicar los cambios de domicilio, facilitar la informacin y documentacin que se solicite, en su caso, y permitir y facilitarla labor de los inspectores-evaluadores.

En ____________________, a ______ de __________________________ de ___________Firma del / de la soli citante

A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIN EN EL EXTERIOR

INFORME EMITIDO POR LA CONSEJERA DE TRABAJO E INMIGRACIN, SECCIN DE TRABAJO E INMIGRACIN OCONSULADO GENERAL DE ESPAA EN _______________________ CUANDO LA COMPETENCIA PARA RESOLVERCORRESPONDA A LA DIRECCIN GENERAL DE LA CIUDADANA ESPAOLA EN EL EXTERIOR, EXPLICANDO LASRAZONES DE LA PROPUESTA.

CUANTA DE LA AYUDA: Euros

PROPUESTA:

Favorable

Desfavorable

Fecha, firma y sello

ADVERTENCIA AL INTERESADO

Los datos consignados en la solicitud tienen como exclusiva finalidad la determinacin del cumplimiento de los requisitos para acceder a laayuda por parte de la Direccin General de la Ciudadana Espaola en el Exterior, que es la responsable del fichero constituido para eltratamiento de los datos.

Autorizo la cesin de mis datos a otras Administraciones, Instituciones y Fundaciones pblicas espaolas con la finalidad de obtener o

completar la ayuda del Ministerio de Trabajo e Inmigracin: S No

Conforme a lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, podr ejercer el derecho de acceso,rectificacin, cancelacin y oposicin mediante un escri to dirigido a la Direccin General de la Ciudadana Espaola en el Exterior.

SR. DIRECTOR GENERAL DE LA CIUDADANA ESPAOLA EN EL EXTERIORPgina 3 de 3