B-Atencion de Pacientes en Medicina Interna Pag 1-26.

Atención de pacientes en medicina interna

Yoon Kang y Alison J. Whelan

Atención general del paciente hospitalizado

Es posible esbozar un enfoque general para los problemas comunes, pero el tratamiento debe ser individualizado. Se deben explicar minuciosamente al paciente todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, incluidos los riesgos y beneficios posibles, y las alternativas. Esta explicación minimiza la ansiedad y permite que el paciente y el médico sepan qué esperar.

1. Indicaciones hospitalarias A. Las indicaciones de hospitalización deben ser escritas sin

demora tras evaluar a un paciente. Cada conjunto de indicaciones debe incluir la fecha y hora de realización y la firma legible del médico. Todas deben ser claras, concisas, organizadas y legibles.

B. Para garantizar que no se omitan medidas terapéuticas importantes, el contenido y la organización de las indicaciones de hospitalización deben seguir la siguiente rutina (p.ej., memorizar la fórmula mnemotécnica DDC SLAI DLSMA). 1. Diagnóstico de ingreso, lugar y médico a cargo del

paciente 2. Diagnósticos pertinentes para la atención de enfermería 3. Condición del paciente 4. Signos vitales: indicar tipo (temperatura, frecuencia

cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial [PA]), frecuencia y parámetros para notificar al médico (p.ej., PA sistólica <90)

5. Limitaciones de la actividad 6. Alergias, sensibilidades y reacciones medicamentosas

previas 7. Instrucciones de enfermería (p.ej., sonda de Foley con

drenaje por gravedad, cuidado de heridas, peso diario) 8. Dieta 9. Líquidos intravenosos (IV), incluyendo composición y

velocidad de infusión 10. Sedantes, analgésicos y otros medicamentos por razón

necesaria 11. Medicamentos, incluyendo dosis, frecuencia y vía de

administración 12. Análisis de laboratorio y estudios radiográficos

C. Las ind icac iones deben ser revaluadas con frecuencia y modificadas según lo dicte el estado del paciente. Al cambiar una indicación, se debe cancelar expresamente la anterior antes de escribir la nueva.

D. La profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP) con

heparina subcutánea (SC) o medias con grado de compresión creciente se debe considerar para todos los pacientes hospitalizados.

E. Las indicaciones de medicamentos para tomar segú n neces idad deben ser evaluadas cuidadosamente para evitar interacciones medicamentosas adversas. Se debe especificar el intervalo mínimo de dosificación (p.ej., cada 4 h).

F. Se deben formular por escrito las precauciones contra caídas para los pacientes con antecedentes de caídas o en alto riesgo de sufrirlas (p.ej., personas con demencia, síncope, hipotensión ortostática). Es necesario considerar las precauciones contra convulsiones para individuos con antecedentes o riesgo de convulsiones. Algunas precauciones son barandas acolchadas en la cama y una vía aérea oral y un abatelenguas a la cabecera del enfermo. Las indica -

2 C 1. Atención de pacientes en medicina interna

ciones de su jeción se emiten para pacientes que, por su conducta destructiva o peligrosa, pueden lesionarse o interferir con su tratamiento. Las indicaciones de sujeción deben ser reconsideradas cada 24 horas.

G. La planificación del alta empieza en el momento de la hospitalización. Se debe evaluar la situación social y las posibles necesidades después del alta, como oxigenoterapia domiciliaria. Es importante coordinar tempranamente con enfermería, servicios sociales y coordinadores/administradores de casos para facilitar un alta eficiente. II. Tratamiento farmacológico

A. Las reacciones adversas a los medicamentos son frecuentes y su incidencia aumenta en proporción con la cantidad de fármacos que se tomen. Pueden ser alérgicas, idiosincrásicas o intensificaciones dependientes de la dosis de efectos conocidos. La incidencia de estas reacciones puede disminuir si se siguen los principios que se enuncian a continuación. 1. Registrar cuidadosamente en la historia clínica las

reacciones previas a medicamentos, el agente involucrado y la reacción adversa.

2. Usar tan pocos medicamentos como sea posible. 3. Tener en cuenta las interacciones farmacológicas .

Para añadir un fármaco nuevo, hay que examinar primero con sumo cuidado el esquema farmacológico actual del paciente. Véanse en el apéndice C los medicamentos de uso más difundido y sus interacciones.

4. Tener en cuenta el metabolismo, la vía de excreción y los efectos adversos importantes de cada medicamento utilizado. Determinar las dosis individualmente, de acuerdo con la edad, el peso, y las funciones renal y hepática de cada paciente.

5. Informar sobre las reacciones farmacológicas poc o frecuentes a los organismos pertinentes. En los Estados Unidos de América (EUA), el programa MEDWATCH ofrece un método sencillo para comunicar voluntariamente las reacciones adversas a los medicamentos. B. Las prescripciones deben incluir el nombre del paciente, la fecha, el nombre del medicamento, la dosis, la vía de administración, la cantidad que se entregará, las instrucciones para el esquema de dosificación y la firma del médico. Se deben limitar las renovaciones autorizadas, sobre todo para pacientes que parecen tener tendencias autodestructivas. Para los narcóticos escribir entre paréntesis todos los números en letras [p.ej., entregar 30 (treinta), dosificaciones 2 (dos)].

Atenc ión de pacientes hospitalizados con cuadros agudos

Los pacientes hospitalizados presentan, a menudo, síntomas nuevos o recurrentes que requieren evaluación y tratamiento. Por lo general, la evaluación incluirá un interrogatorio dirigido, con una descripción completa del síntoma (p.ej., factores que lo disminuyen y lo desencadenan, calidad del síntoma, síntomas asociados y evolución del síntoma, detallando si comenzó súbitamente, gravedad, duración y episodios previos);

Examen físico; revisión de los problemas médicos; revisión de los medicamentos, con atención especial a fármacos recientemente suspendidos o añadidos y ajuste de dosis reciente, y análisis de los procedimientos recientes. La evaluación inicial, el comienzo agudo y la gravedad de los síntomas que refiera el paciente y las posibilidades diagnósticas determinarán si corresponde profundizar la evaluación. En esta sección se presenta un enfoque para los síntomas que los pacientes refieren más frecuentemente.

I. El dolor torácico es un síntoma que refieren a menudo los pacientes hospitalizados, y su intensidad no siempre se correlaciona con la gravedad de su causa. El dolor torácico debe ser evaluado para diferenciar causas potencialmente fatales, como infarto de miocardio, disección aórtica y embolia pulmonar, de causas menos graves. Para el interrogatorio inicial se deben considerar los otros problemas médicos del paciente, en particular episodios cardíacos o vasculares previos, factores de riesgo cardíaco y factores que lo predisponen a una embolia pulmonar. Lo ideal es que el examen físico se realice durante un episodio de dolor e incluya signos vitales con PA bilateral, un detenido examen cardiopulmonar y ab-

Atención de pacientes hospitalizados con cuadros agudos 3

dominal e inspección y palpación del tórax en busca de posible traumatismo, exantema por herpes zóster y reproducibilidad del dolor. En la mayoría de los pacientes, es apropiado evaluar la oxigenación y solicitar radiografía de tórax y electrocardiograma (ECG). El tratamiento del dolor torácico se orientará por las posibilidades diagnósticas. Si la isquemia cardíaca es una posibilidad, el tratamiento inicial debe incluir oxigenoterapia, aspirina masticable y nitroglicerina sublingual 0,4 mg, o sulfato de morfina , 1-2 mg IV o ambos. El tratamiento de la cardiopatía isquémica se analiza en el capítulo 5. Si el dolor torácico puede ser de origen gastrointestinal (GI), también se puede administrar una combinación 1:1 de Melox® y difenhidramina (30 mi de cada uno). Típicamente, la costocondritis responde al tratamiento con antinflamatorios no es feroides (AINE).

II. La disnea suele ser causada por un trastorno cardiopulmonar, como insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), isquemia cardíaca, broncospasmo, embolia o infección pulmonar, y debe ser evaluada de manera rápida y minuciosa. La evaluación ini-cial debe incluir un análisis de los antecedentes médicos en busca de enfermedad pulmonar o cardiovascular de base, un interrogatorio dirigido y un examen cardiopulmonar detallado que incluya signos vitales comparando los hallazgos actuales con los documentados anteriormente. En la mayoría de los casos, resulta útil evaluar la oxigenoterapia. La evaluación inicial y la gravedad de los diagnósticos sospechados indicarán si se requieren otras medidas diagnósticas y terapéuticas.

III. La fiebre acompaña a muchas enfermedades y es un valioso marcador de la actividad de la enfermedad. Puede causar aumento del catabolismo tisular, mayor consumo de oxígeno, deshidratación, exacerbación de la insuficiencia cardíaca, delirio y convulsiones. Por ello, es necesario determinar su causa tan pronto como sea posible. Las infecciones son una posibilidad importante; otras posibilidades son reacciones a medicamentos, neoplasias malignas, vasculitis e infarto tisular, pero éstos son diagnósticos de exclusión. A. Evaluación. El diagnóstico diferencial para la fiebre es muy

amplio, y tanto la prontitud como la complejidad de los estudios dependerán de las posibilidades diagnósticas consideradas en el contexto de la estabilidad clínica y el estado inmunológico del huésped. 1. El interrogatorio debe incluir cronología de los síntomas,

síntomas asociados, medicamentos, posibles exposiciones y antecedentes completos sociales y de viajes. El examen físico debe incluir control de la temperatura oral o rectal medida siempre en el mismo lugar. En el paciente hospitalizado, se debe prestar especial atención a cualquier exantema, nuevo soplo, acumulación anormal de líquidos, accesos intra vasculares y dispositivos permanentes, como tubos gástricos o sondas de Foley. En el paciente neutropénico, la piel, la cavidad oral y la zona perineal deben ser examinadas con cuidado en busca de lesiones de la mucosa.

2. Por lo general, la evaluación diagnóstica incluye radiografía de tórax, biometría hemática con recuento diferencial, exámenes bioquímicos en suero incluido pruebas de función hepática, análisis de orina, hemocultivos y urocultivos. Si está clínicamente indicado, se

realizarán cultivos de colecciones de líquido anormales, esputo, líquido cefalorraquídeo y heces. B. El tratamiento de la fiebre está indicado para prevenir secuelas perjudiciales y molestias para el paciente. El golpe de calor y la hipertermia maligna son emergencias médicas que requieren rápida detección y tratamiento (véase capítulo 26).

1. Los fármacos antipiréticos pueden ser administrados regularmente hasta que se haya controlado la enfermedad de base. La aspirina y el paracetamol son los medicamentos de elección (325-650 mg por vía oral [VO] o por vía rectal [VR], cada 4 h). Se debe evitar la aspirina en adolescentes con posibles infecciones virales, porque esta combinación ha sido asociada con síndrome de Reye.

2. Las mantas hipotérmicas (refrescantes) pueden ser eficaces, pero requieren un control minucioso de la temperatura rectal. Con frecuencia, producen temblores excesivos y molestias para el paciente. Deben ser retiradas cuando la temperatura del paciente desciende a menos de 39°C.

3. Se debe considerar la posibilidad de antibioticoterapia empírica para pacientes hemodinámicamente inestables, en quienes una infección es la principal posibilidad diagnóstica, y para pacientes neutropénicos y esplenectomizados (véase capítulo 21).


IV. Las alteraciones del estado de alerta tienen un amplio diagnóstico diferencial que incluye etiologías neurológicas (p.ej., accidente vascular cerebral [AVC], delirio), metabólicas (p.ej., hipoxemia, hipoglucemia), tóxicas (p.ej., efectos medicamentosos, abstinencia del alcohol) y otras. Se debe considerar la infección (p.ej., infecciones urinarias, neumonía, etc.), porque es una causa común de cambios del estado de alerta en ancianos y pacientes con enfermedad neurológica de base. El interrogator io médico debe centrarse particularmente en medicamentos, demencia o trastorno neurológico de base, y antecedentes de consumo de alco-hol. Se debe hacer un interrogatorio dirigido con el paciente, pero la familia y el personal de enfermería pueden proporcionar detalles adicionales útiles. En general, el examen físico debe incluir los signos vitales, la búsqueda de focos de infección y exámenes cardiopulmonares y neurológicos detallados, entre estos últimos una evaluación del estado de alerta. Las determinaciones de glucemia y saturación de oxígeno arterial son razonables en la mayoría de los pacientes. También pueden resultar útiles la determinación de electrólitos séricos, creatinina, biometría hemática, análisis de orina y radiografía de tórax. Otras evalua-ciones, como tomografía computarizada (TC) de cráneo y punción lumbar, dependerán de los hallazgos iniciales y las posibilidades diagnósticas. El tratamiento de trastornos específicos se analiza en el capítulo 25. V. Las náuseas/vómitos, la diarrea y el estreñimien to se

analizan en el capítulo 17. VI. Un exantema puede ser una recurrencia de una enfermedad

cutánea crónica, una manifestación de una enfermedad general o una dermatitis por contacto o una reacción medicamentosa. Las reacciones medicamentosas de Stevens-Johnson se analizan en el capítulo 11 (véase "Tratamiento dermatológico"). Vil. Las crisis hipertensivas en el hospital se suelen deber al

tratamiento inadecuado de la hipertensión esencial. La evaluación y las decisiones terapéuticas deben tener en cuenta la PA basal, los síntomas (p.ej., dolor torácico o dificultad respi-ratoria) y los medicamentos antihipertensivos actuales y básales. Es necesario considerar la hipertensión asociada con síndromes de abstinencia (p.ej., alcohol, cocaína, etc.) y la hipertensión de rebote asociada con una interrupción repentina de fármacos antihipertensivos (p.ej., clonidina, antagonistas (B-adrenérgicos). Estos cuadros deben ser tratados según se detalla en el capítulo 4. La hidratación parenteral y el control inadecuado del dolor pueden exacerbar la hipertensión y deben ser reconocidos y tratados en forma apropiada.

VIII. El dolor es subjetivo, y su tratamiento debe ser personalizado. Las mediciones objetivas, como la taquicardia, no son fiables. Una respuesta al placebo no distingue el dolor orgánico del psicógeno. Por lo general, el dolor agudo requiere tratamiento sólo temporal. Para el dolor crón ico, se deben usar preparados no narcóticos, siempre que sea posible. Los anticonvulsivos y antidepresivos son más útiles que los narcóticos para el dolor neurológico. En ocasiones, el dolor es refractario al tratamiento convencional, y pueden ser apropiadas modalidades no farmacológicas, como bloqueos nerviosos, simpatectomía y terapia de relajación. A. El paracetamol tiene efectos antipiréticos y analgésicos, pero no antinflamatorios o antiplaquetarios.

1. Preparados y dosis. El paracetamol, 325-1000 mg, cada 4-6 h (dosis máxima, 4 g/día), se expende en forma de comprimidos, cápsulas oblongas, líquido y supositorios. Se recomienda evitarlo o administrarlo con cautela en dosis bajas a pacientes con enfermedad hepática.

2. Efectos adversos. La principal ventaja del paracetamol es su falta de toxicidad gástrica. No obstante, la toxicidad hepática puede ser grave y la sobredosis aguda con 10-15 g puede causar necrosis hepática fatal (véase capítulo 26). B. La aspirina tiene efectos analgésicos, antipiréticos y antinflamatorios.

1. Preparados y dosis. La aspirina se administra en dosis de 325-1000 mg VO, cada 4 h, según necesidad (dosis máxima, 3 g/día) para aliviar el dolor. Los supositorios (300-600 mg, cada 3-4 h) pueden irritar la mucosa y tienen una absorción variable. Los comprimidos con cubierta para protección entérica y los salicilatos no acetilados pueden lesionar menos la mucosa gástrica que la aspirina simple o amortiguada. Los salicilatos no acetilados también carecen de efectos antiplaquetarios.

2. Efectos adversos. Los efectos secundar ios relac ionados con la dosis son acúfenos, vértigo y pérdida de audición. La dispepsia y la hemorragia Gl, efectos ocasionales, pueden ser graves. Las reacciones de hiper-

Atención de pacientes hospitalizados con cuadros agudos 5

Sensibilidad, como broncospasmo, edema de laringe y urticaria, son poco frecuentes, pero pueden afectar a pacientes con asma y pólipos nasales. Los pacientes con reacciones alérgicas o broncospasmos por aspirina no deben recibir AINE. El uso crónico excesivo puede producir nefritis | intersticial y necrosis papilar. La aspirina debe ser administrada con | cautela a pacientes con enfermedad hepática o renal. | 3. Efectos antiplaquetarios. Pueden persistir hasta 1 semana después de una sola dosis. Se recomienda no administrar aspirina a pacientes con j trastornos hemorrágicos conocidos, los que reciben tratamiento anticoagulante y las embarazadas. Se debe considerar la suspensión de la aspirina antes de una intervención quirúrgica programada. ;

C. Los AINE poseen propiedades analgésicas, antipiréticas y antinflamatorias mediadas por la inhibición de la cicloxigenasa. Todos

los AINE tienen efica cia y toxicidad similares, con un perfil de efectos secundarios parecido al de ;

los salicilatos. Los AINE deben administrarse con cautela a pacientes con al teraciones de la función renal o hepática (véase capítulo 24). El trometamol ketorolaco es un analgésico que puede

ser administrado por vía intramuscular (IM) o IV y, con frecuencia, se lo utiliza después de una cirugía; no obstante, el tratamiento parenteral

no debe superar los 5 días. La nefrotoxicidad es más pronunciada por la vía IM que por la oral. D. Los inhibidores de la cicloxigenasa-2

(cox-2) actúan fundamentalmente sobre la cox-2, que es la forma inducible de la cicloxigenasa y una importante me-

; diadora del dolor y la inflamación. Los inhibidores de la cox-2 no

tienen efectos significativos sobre la agregación plaquetaria o sobre la mucosa gástrica. Los preparados disponibles en la

actualidad son celecoxib y rofecoxib. El meloxicam también está en el mercado, pero es menos selectivo para la cox-2. Los inhibidores de la cox-2 no se deben administrar a pacientes con reacciones alérgicas o broncospasmos por aspirina u otros AINE, y el celecoxib está con-

traindicado para pacientes con reacciones de tipo a lérgico a las sulfonamidas. E. Los analgésicos opiáceos son

farmacológicamente similares al opio o la morfina, y son los medicamentos de elección cuando se desea una analgesia sin acción

antipirética. La tabla 1-1 enuncia las dosis para un mismo nivel de analgesia. 1. Preparados y dosis

a. El dolor constante requiere una analgesia continua (las 24 horas) con dosis suplementarias (según necesidad) para las crisis en tratamiento. Cada paciente debe ser mantenido con la dosis mínima que proporcione una analgesia adecuada. Si se requieren dosis suplementarias frecuentes, se debe aumentar la dosis de mantenimiento o disminuir el intervalo entre dosis.

b. Si no se puede lograr una analgesia adecuada con la dosis máxima recomendada de un narcótico, o si los efectos secundarios son intolerables, se debe cambiar a otro preparado, empezando con la mitad de la dosis de poder analgésico equivalente.

Tabla 1-1. Dosis de analgésicos opiáceos de igual potencia analgésica

Fármaco Inicio de acción (min) Duración (h) IM (mg) VO (mg)

Fentanil 7-8 1-2 0,1 NA Levorfanol 30-90 6-8 2 4 Hidromorfona 15-30 4-5 1,5-2,0 7,5 Metadona 30-60 6-8 10 20 Morfina 15-30 4-6 10 60* Oxicodona 15-30 4-6 15 30 Meperidina 10-45 2-4 75 300 Codeína 15-30 4-6 120 200

NA = no aplicable. Nota: Las equivalencias se basan en estudios con dosis única. *Se considera una proporción IM:oral de 1:2-3 para las dosis múltiples.


c. Siempre que sea posible se deben usar medicamentos orales. Las vías parenteral o transdérmica son útiles para pacientes con disfagia, vómitos o alteraciones de la absorción GI. Se debe administrar inicial- f mente la dosis más baja y aumentarla gradualmente hasta obtener una analgesia adecuada.

d. La administración IV continua proporciona niveles uniformes en sangre y permite un rápido ajuste de dosis. Se deben usar fármacos con vida media corta, como la morfina. Con la analgesia controlada por el paciente , se suele controlar el dolor posquirúrgico o de personas con enfermedad terminal. Este tipo de analgesia mejora el alivio del dolor, disminuye la ansiedad y reduce la dosis total requerida.

2. Medicamentos seleccionados a. Se pueden usar preparados de sulfato de morfina de liberación

inmediata (SMLI) y sostenida (SMLS) (SMLI, 5-30 mg VO, cada 2-8 h; MS Contin®, 15-120 mg VO, cada 12 h; o un supositorio). El elixir puede ser útil para pacientes con disfagia. A medida que se desarrolla tolerancia, se pueden necesitar dosis más altas de morfina para controlar el dolor,

b. La hidromorfona (2-4 mg VO, cada 4-6 h; 1-2 mg IM, IV o SC, cada 4- ' 6 h) es un potente derivado de la morfina. Se puede administrar con cautela por vía IV. También se presenta como supositorio de 3 mg.

c. La meperidina (50-150 mg VO, SC o IM, cada 2-3 h) causa menos espasmo biliar, retención urinaria y estreñimiento que la morfina, pero produce más depresión respiratoria y es un depresivo miocárdico. Está contraindicada para pacientes que reciben inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y en aquellos con insuficiencia renal (la acumulación de metabolitos activos causa excitación del sistema nervioso central [SNC] y convulsiones). Hay mayor riesgo de convulsiones con las dosis repetidas; por lo tanto, no se recomienda la administración crónica. La hidroxizina (25-100 mg IM, cada 4-6 h) administrada simultáneamente puede reducir las náuseas y potenciar el efecto analgésico de la meperidina.

d. La metadona es muy eficaz por VO, y suprime los síntomas de abstinencia de otros opiáceos, debido a su vida media extendida. Aunque tiene una vida media de eliminación prolongada, su acción analgésica es mucho más breve.

e. La oxicodona y el propoxifeno se prescriben generalmente como combinaciones orales con aspirina o paracetamol. Los preparados disponibles son oxicodona con paracetamol (5 mg/325 mg VO, cada 6 h), oxicodona con aspirina (4,5 mg/325 mg VO, cada 6 h), y propoxifeno con p paracetamol (50 mg/325 mg o 100 mg/650 mg, cada 6 h).

f. La codeína también se puede administrar en combinación con aspirina o paracetamol. Es un antitusígeno eficaz en una dosis de 10-15 mg VO, cada 4-6 h.

g. El fentanil se presenta como parche transdérmico de liberación prolongada de 72 horas. Tiene un comienzo de acción inicial lento. Se asocia con una alta incidencia de depresión respiratoria.

h. Los fármacos agonistas-antagonistas mixtos (butorfanol, nalbufina, oximorfona, pentazocina) ofrecen pocas ventajas y producen más efectos adversos que los otros fármacos. <

3. Precauciones. Los opiáceos están contraindicados para

pacientes con enfermedad aguda, cuando el patrón y el grado del dolor son signos diagnósticos importantes (p.ej., traumatismo de cráneo, dolor abdominal). También pueden aumentar la presión intracraneal. Los opiáceos se deben administrar con cautela a pacientes con hipotiroidismo, enfermedad ;

de Addison, hipopituitarismo, anemia, enfermedad respiratoria (p.ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, cifoescoliosis, obesidad ; grave), desnutrición grave, debilidad o cardiopatía pulmonar crónica. Se debe ajus tar la dosis para pacientes con deterioro de la función hepática. Las fenotiazinas, los antidepresivos, las benzodiazepinas y el alcohol potencian los efectos adversos de los opiáceos. La tolerancia se desarrolla ' con el uso crónico y coincide con el progreso de la dependencia física. La dependencia física se caracteriza por un síndrome de abstinencia (ansie-

Tratamiento con fármacos sedantes y psicoactivos 7

dad, irritabilidad, diaforesis, taquicardia, molestias GI e inestabilidad de la temperatura) cuando el fármaco se interrumpe en forma súbita. Puede sobrevenir después de sólo 2 semanas de tratamiento. Un antagonista de los opiáceos (p.ej., naloxona) puede precipitar un síndrome de abstinencia tras apenas 3 días de tratamiento. Esto se puede minimizar si el medicamento se reduce lentamente a lo largo de varios días. 4. Efectos adversos y tóxicos. Aunque unos individuos toleran algunos preparados mejor que otros, con dosis de potencia analgésica equivalente se observan pocas diferencias.

a. Los efectos sobre el SNC son sedación, euforia y contracción pupilar. b. La depresión respiratoria está

relacionada con la dosis y es especialmente pronunciada después de la administración IV. c. Los efectos

cardiovasculares son vasodilatación periférica e hipoten-sión, en especial después de la administración IV.

d. Los efectos GI son estreñimiento, náuseas y vómitos. Los pacientes medicados con opiáceos deben recibir

ablandadores de heces y laxantes. Las náuseas y vómitos pueden disminuir si el paciente se mantiene acostado. Las

benzodiazepinas, los antagonistas de la dopamina (p.ej., proclorperazina, metoclopramida, etc.) y el ondansetrón

pueden ser usados como antieméticos. Los opiáceos pueden precipitar mega-colon tóxico en pacientes con

enfermedad intestinal inflamatoria. e. La retención urinaria puede ser causada por la hipertonía vesical, ure-

teral y del esfínter uretral. f. El prurito sobreviene la mayoría de las veces con la

administración raquídea. F. El tramadol es similar a los opiáceos, pero tiene menor

potencial de adicción y de abuso. 1. Preparados y dosis. Se pueden administrar de 50 a 100

mg VO, cada 4-6 h. Se recomienda reducir la dosis para ancianos y pacientes con disfunción renal o hepática.

2. Efectos adversos. Uno de los efectos sobre el SNC es la sedación, y se debe evitar el consumo simultáneo de alcohol, sedantes o narcóticos. También pueden presentarse náuseas, vértigo, estreñimiento y cefalea. No se ha comunicado depresión respiratoria en las dosis prescritas, pero puede producirse con una sobredosis. El tramadol no debe administrarse a pacientes que está n tomando un IMAO.

G. Los anticonvulsivos (gabapentina, valproato), amitriptilina y mexiletina son

fármacos orales que se utilizan para el dolor neurológico. Los ancianos no

deben recibir mexiletina.

Tratamiento con fármacos sedantes y ps icoact ivos

Ansiedad/insomnio A. Principios de tratamiento. Los sedantes-hipnótic os y

ansiolíticos están entre los fármacos más prescritos en los EUA. Esto se debe, fundamentalmente, a la popularidad de las benzodiazepinas para tratar el insomnio y la ansiedad.

1. El insomnio se puede deber a diversos trastornos médicos o psiquiátricos de base. Sus posibles causas incluyen trastornos del estado de ánimo y por ansiedad, trastornos por abuso de sustancias, medicamentos comu-nes (p.ej., betabloqueadores, corticoides, broncodilatadores, etc.), apnea del sueño, hipertiroidismo y mioclonías nocturnas. Antes de iniciar un tratamiento farmacológico para el insomnio, se deben intentar técnicas conduc íales y de relajación.

2. La ansiedad se puede observar en el trastorno por ansiedad, la depresión, los trastornos por abuso de sustancias, el hipertiroidismo y las convulsiones parciales complejas. Determinar exactamente su causa de base es esencial para un tratamiento eficaz. El tratamiento con ansiolíticos para situaciones transitorias que provocan ansiedad debe ser breve.

3. El uso regular de benzodiazepinas genera dependencia física, y es importante procurar que el tratamiento para el insomnio no dure más de 4 se-

C 1. Atención de pacientes en medicina interna

manas; ciertos trastornos por ansiedad primarios pueden justificar un uso más prolongado. La interrupción súbita de un tratamiento prolongado con las dosis terapéuticas habituales puede producir síndrome de abstinencia, que consiste en excitación psicomotriz, irritabilidad, insomnio, temblores, palpitaciones, cefalea, molestias GI y alteraciones de la percepción. La interrupción repentina de las benzodiazepinas también puede causar convulsiones y delirio. 4. Los sedantes-hipnóticos potencian los efectos de otras

sustancias que deprimen el SNC, como el alcohol y los opiáceos.

B. Las benzodiazepinas son eficaces como ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivos y relajantes musculares. El uso debe ser a corto plazo, pues generan tolerancia y dependencia. Tienen un potencial de abuso considerable. La tabla 1-2 enuncia algunas benzodiazepinas y sus dosis. 1. Farmacología. La mayoría de las benzodiazepinas se

convierten por oxidación a metabolitos activos en el hígado. El lorazepam, el oxazepam y el temazeparn tienen metabolitos inactivos, por lo cual pueden ser útiles para ancianos y personas con enfermedad hepática. El triazolam también tiene un metabolito inactivo, pero puede producir un insomnio de rebote significativo y hay mayor riesgo de convulsiones cuando se lo suspende. El triazolam se debe administrar con extrema cautela a los ancianos. La toxicidad de las benzodiazepinas aumenta con la desnutrición, edad avanzada, enfermedad hepática, consumo simultáneo de alcohol, otros depresivos del SNC, isoniazida y cimetidina. Las benzodiazepinas con vida media prolongada pueden acumularse en forma sustancial, incluso con una dosis diaria única. Este efecto es especialmente problemático para los ancianos, en quienes la vida media puede ser de dos a cuatro veces más larga.

2. Indicaciones y dosis a. El alivio de la ansiedad y el insomnio se logra con

las dosis detalladas en la tabla 1-2. El tratamiento debe empezar con la dosis mínima recomendada, con un esquema de dosificación intermitente. El temazepam se toma 1-2 horas antes de acostarse.

b. El tratamiento agudo del status epilepticus incluye diazepam o lorazepam parenteral (véase capítulo 25).

c. Las benzodiazepinas alivian los espasmos del músculo esquelético. El diazepam, 2-10 mg VO, 3-4 veces/día, puede ser usado por períodos

Tabla 1-2. Benzodiazepinas seleccionadas

Preparado

Vía

Dosis

Vida media (h) Alprazolam

VO

0,75-4,0 mg/24 h (en 3 dosis)

11-15 Clorazepato VO 7,5-60 mg/24 h (en 1-4 dosis) 30-100

Clordiacepóx VO 15-100 mg/24 h (en dosis 6-30 Diazepam VO 6-40 mg/24 h (en 1-4 dosis) 20-50 IV 2,5-20 mg (lentamente) 20-50 Flurazepam VO 15-30 mg al acostarse 50-100 Lorazepam* VO 1-10 mg/24 h (en 2-3 dosis) 10-20

IVoIM 0,05 mg/kg (4 mg máx.) 10-20 Midazolam IV 0,035-0,100 mg/kg 1-12 IM 0,08 mg/kg 1-12 Prazepam VO 20-60 mg/24 h (en 3-4 dosis 36-70 Oxazepam* VO 30-120 mg/24 h (en 3-4 dosis) 5-10 Temazepam VO 15-30 mg al acostarse 9-12 Triazolam* VO 0,125-0,250 mg al acostarse 2-3

*Los metabolitos son inactivos.


breves para tratar la ciática, el dolor articular temporomandibular y otros trastornos con espasmo muscular asociado.

d. Antes de procedimientos como la cardioversión, el diazepam 2-5 mg IV o el midazolam 1-3 mg IV, a lo largo de 2-5 minutos, alivian la ansiedad y logran que el paciente recuerde menos el procedimiento.

e. El delirium tremens y los primeros signos de abstinencia del alcohol pueden requerir altas dosis de benzodiazepinas.

Con frecuencia, se prescribe clordiacepóxido o lorazepam (véase capítulo 25). 3. Toxicidad

a. Los efectos secundarios pueden ser somnolencia, vértigo, fatiga e incoordinación. Se debe advertir a los pacientes sobre las alteraciones psicomotrices y los peligros de conducir, incluso tras una sola dosis de estos fármacos. También es necesario alertarlos sobre la posibilidad de amnesia anterógrada.

b. Los ancianos son más sensibles a estos fármacos y pueden sufrir caídas, excitación psicomotriz paradójica y

delirio. c. La admin istración IV de diazepam y midazolam

puede causar hipotensión y paro respiratorio o cardíaco en individuos sin enfermedad de base. Los pacientes con compromiso respiratorio pueden presentar depresión respiratoria incluso con el medicamento oral.

d. Se puede desarrollar tolerancia a las benzodiazepinas, y la dependencia puede aparecer con tan sólo 2-4 semanas de tratamiento. El síndrome de abstinencia empieza 1-10 días después de disminuir rápidamente la dosis o de suspender el tratamiento en forma súbita, y puede prolongarse varias semanas. La aparición de los síntomas de abstinencia y su gravedad parecen depender de la dosis y la duración del tratamiento, pero también se los ha comunicado después de un tratamien-to breve con el espectro de dosis recomendado. Los síntomas pueden variar de disforia leve e insomnio a cólicos abdominales, calambres musculares, vómitos, diaforesis, temblores y convulsiones. Los fármacos de acción corta e intermedia se deben disminuir a razón de 10-20% cada 5 días, con una reducción más lenta en las últimas semanas; los de acción prolongada se pueden suspender más rápidamente.

C. La buspirona es un ansiolítico con pocos efectos secundarios y sin potencial de abuso y dependencia. No tiene efecto sedante o hipnótico y no interactúa con el etanol. No genera tolerancia ni síndrome de abstinencia. Los efectos secundarios son náuseas, cefalea e insomnio. La dosis inicial acostumbrada es de 5 mg VO, 3 veces/día, aumentando a 10 mg, 3 veces/día, según necesidad. La respuesta inicial se observa en 2 semanas, con beneficios óptimos a las 4-6 semanas.

D. El zolpidem es un derivado imidazopiridínico de acción hipnótica, útil para tratar el insomnio. No causa síndrome de abstinencia, insomnio de rebote o tolerancia, y por su rápido comienzo de acción es útil para iniciar y mantener el sueño. Los efectos secundarios son cefalea, somnolencia diurna y

malestar GI. No se debe adm inistrar a pacientes con apnea obstructiva del sueño. La dosis inicial es 5 mg para ancianos y 10 mg para otros pacientes, aumentando a 20 mg, según necesidad. Las personas con cirrosis deben recibir dosis más bajas.

E. El zaleplón es otro fármaco no benzodiazepínico de acción hipnótica, útil para el insomnio. Tiene una vida media de aproximadamente 1 hora, y no posee metabolitos activos. Los efectos secundarios son somnolencia, vértigo y trastornos de la coordinación. Se debe administrar con cautela a personas con compromiso de la función respiratoria. La dosis inicial es 5 mg para ancianos o personas con disfunción hepática, y 10-20 mg para otros pacientes.

F. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) con acciones sedantes (p.ej., doxepina y amitriptilina) son útiles en el trastorno generalizado por ansiedad, y la imipramina puede ser usada para las crisis de pánico. Cuando los ATC se prescriben a personas con trastornos por ansiedad, pueden inducir una reacción de hiperestimulación inicial.

G. La trazodona es un antidepresivo que puede resultar útil para tratar la ansiedad o el insomnio graves y, por lo general, no se la emplea para la depresión. Es altamente sedante, causa hipotensión postural y ha sido asociada con ectopia ventricular y priapismo. No se han comunicado muertes o complicaciones


cardiovasculares en pacientes que toman trazodona como único medicamento. Con la trazodona se pueden producir varias interacciones farmacológicas ^ (véase apéndice C).

H. La melatonina puede tener algún beneficio para prevenir el insomnio asociado con los cambios horarios por viajes y, en un estudio, fue superior al placebo para mejorar la eficiencia del sueño en ancianos. 1. Los antihistamínicos de venta libre se pueden usar para

lograr la sedación y controlar la ansiedad, sobre todo para personas con antecedentes de droga-dicción, pero son sólo

mínimamente eficaces para inducir el sueño. Los efectos secundarios anticolinérgicos limitan su uso. Depresión A.

Principios de tratamiento. Es preciso investigar ideas suicidas u homicidas

en las personas con antecedentes conocidos de depresión o en quienes se sospecha este trastorno. Aquellas con ideas activas, un plan de acción o ambos necesitan ser vigiladas por una persona que se dedique individualmente a ellas. Se deben considerar trastornos psiquiátricos y médicos que pueden remedar o empeorar la depresión, como otros trastornos del estado de ánimo, abuso de sustancias e hipotiroidismo. Se debe solicitar una consulta psiquiá trica para pacientes con características psicóticas o con ideas suicidas u ho-micidas, y determinar su capacidad para tomar decisiones relacionadas con la atención de su salud.

B. La farmacoterapia es el tratamiento más eficaz y bien estudiado para la depresión de moderada a grave sin síntomas psicóticos (tabla 1-3). Todos los » antidepresivos conocidos tienen una eficacia general similar. Los síntomas depresivos pueden reiterarse. Los ancianos deben recibir como dosis inicial la mitad de la dosis inicial habitual y, a menudo, tienen una respuesta más tardía al tratamiento. Los antidepresivos pueden provocar episodios maníacos en pacientes con trastorno afectivo bipolar de base; por lo tanto, se deben investigar antecedentes de episodios maníacos en las personas que llegan a la consulta con depresión. 1. ATC

a. Propiedades farmacológicas. Los ATC bloquean la recaptación de la norepinefrina y la serotonina. Son potentes antihistamínicos y anticolinérgicos, y deben ser administrados con cautela o, en ciertos casos, no administrados a pacientes con glaucoma, enfermedad cardiovascular o hipertrofia prostática. Su metabolismo, por el hígado, puede diferir notablemente entre distintos individuos. Se los usa poco, porque han aparecido nuevos antidepresivos que causan menos efectos secundarios. En general, conviene no administrarlos a ancianos. ^ b. Los medicamentos se deben seleccionar individualmente, en función de la respuesta a tratamientos previos, el perfil de efectos secundarios y el grado de sedación que induce el fármaco. Los niveles plasmáticos de determinados ATC pueden facilitar el tratamiento del paciente. La amitriptilina es útil para pacientes deprimidos, para quienes la sedación puede ser beneficiosa. Sin embargo, no debe ser usada para tratar el insomnio, a menos que éste sea una manifestación de la depresión y, por sus profundos efectos anticolinérgicos, en general, no se la administra a los ancianos. La dosis inicial habitual de amitriptilina es 50 mg VO al acostarse. Esta dosis puede ser aumentada en 25-50 mg, ^ cada 2-3 días, según necesidad, hasta un máximo de 200-300 mg/día, en dosis divididas. Por lo general, los pacientes necesitan 2-4 semanas para lograr una respuesta clínica significativa. c. La

sobredosis de ATC es una causa frecuente de muerte por sobredosis de fármacos en los EUA. Como los ATC se administran a pacientes en alto riesgo de suicidio, las prescripciones deben limitarse a un f total de 1 g, sin renovaciones, en las primeras etapas del tratamiento y mientras el paciente parezca estar en peligro de suicidio. d. Efectos secundarios y toxicidades. (Véase capítulo 26 para tratamiento de sobredosis.) Los efectos anticolinérgicos son visión borrosa, estreñimiento, xerostomía, taquicardia y retención urinaria. Los medicamentos que afectan el metabolismo hepático y otros fármacos anticolinérgicos, como los antihistamínicos, intensifican estos efectos. Los efectos cardiovasculares son hipotensión postural y depresión mio-


Tabla 1-3. Fármacos antidepresivos seleccionados

Preparado Dosis inicial habitual (mg)* Espectro de dosis diaria (mg)

Tricíclicos

Amitriptilina 50 100-300

Desipramina 50 100-300 Imipramina 50 100-300 Nortriptilina 25 75-150 Tetracíclico

Maprotilina 75 150-225 Inhibidores de serotonina Citalopram 20 20-40 Fluoxetina 20 20-80 Paroxetina 20 20-60 Sertralina 50 50-200 Otros

Trazodona 50 150-400 Bupropión 100 450 Mirtazapina 15 15-45 Venlafaxina 75 75- 375

* Administrar la mitad de la dosis a ancianos.

cárdica. Pueden sobrevenir arritmias, taquicardia y cambios ECG, como prolongación de los intervalos QRS o QT y cambios en la onda ST-T. Los ATC deben ser administrados con cautela, o no administrados, a pacientes con enfermedad card iovascular. Pueden tener interacciones con muchos medicamentos (véase apéndice C). Las reacciones de hipersensibilidad incluyen exantemas, leucopenia e ictericia colestática. El grado de sedación varía según los preparados. Otros efectos sobre el SNC son ansiedad, confusión, temblores y disminución del umbral de convulsiones. Los ATC no se deben administrar más allá del primer trimestre del embarazo. Se deben controlar sus niveles séricos durante el tratamiento con nortriptilina y desipramina.

2. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) no están químicamente relacionados con los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, y son los antidepresivos de uso más difundido, debido a su tolerabilidad y seguridad (véase tabla 1-3). Actúan inhibiendo la captación presináptica de la serotonina. Son metabolizados por el hígado. Nunca se deben administrar ISRS simultáneamente con IMAO o antes de 14 días de terminar el tratamiento con éstos. Por lo general, se recomienda tomarlos por la mañana. El Citalopram es el más selectivo de los ISRS para la bomba de recaptación de la serotonina. Su vida media de eliminación de 1,5 días (que aumenta a 3-4 días en los ancianos) permite una dosificación de una vez al día. Ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo han mostrado mejorías significativas en los síntomas depresivos, incluso a una semana de iniciado el tratamiento, con el beneficio máximo en dosis de 20-40

mg/día. En ensayos comparativos con otro fármaco, el Citalopram fue, al menos, tan eficaz como otros ISRS y como la mayoría de los ATC. Sus efectos adversos más frecuentes son náuseas, xerostomía, somnolencia o insomnio y aumento de la sudoración. El citalopram tiene menos efecto inhibitorio sobre las enzimas del citocromo P450 que otros ISRS. La fluoxetina puede ser usada para tratar la depresión y también puede ser útil para los trastornos obsesivo-compulsivos.


Se expende como preparado líquido. Comienza a actuar tras 2-4 semanas de iniciado el tratamiento. Tiene como promedio una vida media de 7 v días, lo cual la vuelve menos apropiada para los ancianos y debe ser suspendida 5 semanas antes de iniciar un IMAO. Como manifestaciones de toxicidad , puede causar excitación psicomotriz, convulsiones y vómitos. La paroxetina puede inhibir la recaptación de norepinefrina y tiene más actividad anticolinérgica que otros ISRS. El espectro de dosis habitual es ^ de 20-60 mg. Puede ser sedante y tiene un alto potencial de interacciones farmacológicas, pero puede ser útil para pacientes deprimidos con insomnio. Puede prolongar el tiempo de sangría de pacientes que están tomando anticoagulantes orales. La sertralina puede tener efectos levemente activadores y lo mejor es tomarla por la mañana. El espectro de dosis habitual es de 50-200 mg/día, y se la debe tomar con las comidas. La fluvoxamina es un ISRS, sin relación química con otros ISRS ni con la clomipramina, y está indicada para tratar el trastorno obsesivo-compulsivo. Su espectro de dosis es de 100-300 mg/día y puede tener múltiples interacciones farmacológicas. Los efectos secundarios frecuentes de los ISRS son ansiedad, cefalea, insomnio, náuseas, disfunción sexual y perdida de peso. Otros efectos menos comunes, pero clínicamente significativos, son híponatremia, hipercolesterolemia y hematomas. Pueden causar síndromes de abstinencia.

3. La trazodona es un antidepresivo que puede ser útil para tratar la ansiedad o el insomnio graves. En general, no se la utiliza para la depresión, debido a su perfil de efectos secundarios, que incluye sedación, arritmias, hipotensión postural y priapismo. La nefazodona es un análogo de la trazodona con menos efectos secundarios, y útil para pacientes suicidas. Ambos fármacos tienen un alto riesgo de interacciones farmacológicas.

4. El bupropión es un compuesto feniletilamínico que se indica actualmente para tratar la depresión y, en su preparado de liberación prolongada, también ayuda a dejar de fumar. Se metaboliza en el hígado y tiene varios metabolitos activos. Como efectos secundarios, puede causar excitación psicomotriz, inquietud, insomnio y convulsiones relacionadas con la dosis; se lo debe administrar con cautela a pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos o a los que están abandonando los ansiolíticos o el alcohol. En combinación con fármacos dopaminérgicos, puede aumentar el riesgo de alucinaciones o delirio. Posee menos efectos anticolinérgicos que los ATC y no provoca disfunción sexual. La dosis inicial para la depresión es 100 mg, 2 veces/día, y puede aumentarse a 100 mg, 3 veces/día, en 4-7 días. La dosis del preparado de liberación prolongada que se utiliza para el trata- t miento contra el tabaquismo es de 150-300 mg/día. Antes de iniciar un IMAO, se necesita un período de lavado de 2 semanas.

5. La venlafaxina bloquea la recaptación de serotonina y norepinefrina. Puede ser más eficaz que los ISRS para pacientes con depresión grave. ^ Tiene un bajo riesgo de interacciones farmacológicas. Sus efectos secundarios son náuseas, anorexia, vértigo, disfunción sexual y elevaciones de la PA diastólica relacionadas con la dosis. Puede causar síndrome de abstinencia si se la suspende súbitamente. La dosis inicial es de 75 mg, con una dosis máxima de 225-375 mg/día en dosis divididas. También se ex-

pende como preparado de liberación prolongada apto para una sola dosis diaria. Cuando se cambia a un IMAO, se necesita un período de lavado de 2 semanas.

6. La mirtazapina antagoniza los receptores serotoninérgicos y los receptores centrales presinápticos c^-adrenérgicos. La dosis inicial es de 15 mg al acostarse, con una dosis máxima de 45 mg. Se ha comprobado que al ^ administrar mirtazapina simultáneamente con alcohol y diazepam se pueden exagerar las alteraciones motoras que provocan el alcohol y el diazepam solos, pese a los efectos mínimos sobre los niveles plasmáticos reales de mirtazapina. Es necesario advertir a los pacientes que no deben tomar benzodiazepinas ni alcohol durante el tratamiento con mirtazapina. Otros efectos secundarios de este fármaco son sedación, estimulación f del apetito y aumento de las enzimas hepáticas. También se han observado neutropenia y agranulocitosis. Se necesita un período de lavado de 2 semanas antes de iniciar un IMAO.


7. Los psicoestimulantes, como el metilfenidato y la dextroanfetamina, pueden mejorar el estado de ánimo. Pueden ser útiles para el tratamien- ' to a corto plazo del aislamiento social o el retardo psicomotor

de los ancianos con depresión. ! 8. Los IMAO (fenelzina, tranilcipromina, isocarboxazid) se

utilizan para tratar la depresión y los trastornos por ansiedad. Pueden causar una crisis

>' hipertensiva al interactuar con alimentos que contienen tiramina y con otros fármacos. Los medicamentos que pueden precipitar esta reacción son las aminas simpatomiméticas (p.ej., las que contienen los anticongestivos y los preparados anorrectales), la meperidina, la metildopa y la levodopa. Los alimentos con los que pueden interactuar son cerveza, habas, higos en lata, ciertos quesos, hígado de pollo, chocolate, arenque, carnes

" procesadas, vino tinto y levaduras. El tratamiento requiere la administración inmediata de un antagonista alfa-adrenérgico, como fentolamina, 5 mg administrados en inyección IV lenta, cada 4-6 horas, hasta que se estabilice la PA. Se recomienda tener a mano norepinefrina por si se produce una respuesta hipotensiva exagerada. Los IMAO no deben ser utilizados

1 con depresores del SNC o ISRS. Se han informado convulsiones, hiperpirexia, colapso circulatorio y muerte después de una sola dosis de meperidina en pacientes tratados con IMAO.

9. El tratamiento electroconvulsivo es el más eficaz para la depresión mayor y la catatonía. También puede ser útil para la manía y la psicosis de , aparición aguda. En general, su uso se limita a pacientes en quienes el tratamiento farmacológico ha fracasado y a los que tienen fuertes tendencias suicidas. Se realiza bajo anestesia, y puede ser administrado de manera segura a personas de todas las edades y en presencia de la mayoría de las enfermedades médicas. La única contraindicación absoluta es la h ipertensión intracraneal. Las contraindicaciones relativas son infarto de miocardio reciente, enfermedad pulmonar grave, ICC grave, hipertensión grave y trombosis venosa. Es preciso contrabalancear estos riesgos con los de suicido, inanición e inmovilidad. Los efectos adversos son cefalea, confusión, pérdida de la memoria, mialgias y arritmias menores. La muerte ocurre en aproximadamente 1 de cada 10.000 pacientes y, en general, se asocia con cardiopatía, senectud e hipertensión.

10. Los estabil izadores del estado de án imo son el litio y ciertos anticonvulsivos. El litio se usa para tratar el trastorno afectivo bipolar. Como tiene un índice terapéutico estrecho, es necesario controlar cuidadosamente sus niveles séricos durante el tratamiento. También se debe con-

< trolar la función renal, y reducir la dosis en pacientes con disfunción renal. El espectro terapéutico es 0,6-1,2 mEq/1. Los efectos secundarios comunes son temblores, polidipsia, poliuria, aumento de peso, malestar GI, y depresión benigna y reversible de la onda T en el ECG. Como reacciones adversas, puede provocar bocio, diabetes insípida nefrógena

(DIN), leucocitosis e hipercalcemia. Puede interactuar con numerosos fármacos (véase apéndice C). Los niveles séricos >1,5 mEq/1 se asocian con ataxia, depresión del

SNC, convulsiones, molestias GI, arritmias e hipotensión. La toxicidad se trata con medidas de sostén. Si la función renal es adecuada, se puede acelerar la excreción con diuresis osmótica e infusión de bicarbonato de sodio. La hemodiálisis elimina eficazmente el litio y está indicada para la toxicidad grave. El divalproato de sodio también está indicado para tratar el trastorno afectivo bipolar. Sus efectos secundarios son sedación, náuseas, aumento de peso, aumento de las enzimas hepáticas, pancreatitis y trombocitopenia. Puede interactuar con múltiples fármacos, en particular con otros anticonvulsivos y ansiolíticos. Se pueden controlar los niveles sanguíneos, y el nivel terapéutico generalmente aceptado es 50-150 mg/ml. El trastorno afectivo bipolar también se puede tratar con otros anticonvulsivos, como carbamazepina, lamotrigina, gabapentina y topiramato, pero todavía se está investigando su eficacia.

| III. Los fármacos neurolépticos o antipsicóticos se utilizan para tratar los síntomas psicóticos y para controlar las náuseas, los vómitos y el hipo refractario. Su po-

: tencia y sus efectos secundarios son muy variables. No generan adicción y la sobredosis rara vez es fatal.


A. Los neurolépticos más recientes tienen menos efectos secundarios y mayor tolerabilidad, y son más eficaces que los de generaciones anteriores. Si bien pueden causar síntomas extrapiramidales, discinesia tardía y parkinsonismo, lo hacen con menos frecuencia que los fármacos más antiguos (véase secc. III.B). Pueden ser útiles para tratar la demencia en el contexto de la psicosis (véase secc. III.B.2.e) La risperidona es un derivado benzoisoxazólico, anta-gonista serotoninérgico y dopaminérgico. Sus efectos secundarios son sedación, hipotensión, amenorrea secundaria a hiperprolactinemia y aumento de peso. El ECG puede mostrar un intervalo QT prolongado. La olanzapina es una tienobenzodiazepina que actúa sobre los receptores dopaminérgicos, serotoninérgicos, histamínicos, alfa-adrenérgicos y muscarínicos. Como efectos secundarios, puede provocar sedación y aumento de peso. El espectro de dosis habitual es 5-20 mg. La quetiapina es un derivado dibenzotiazepínico que actúa sobre los receptores dopaminérgicos, serotoninérgicos y o^ y oCg-adrenérgicos. Sus efectos secundarios son sedación e hipotensión. El espectro de dosis habitual es 150-750 mg/día en dosis divididas. Se recomienda efectuar exámenes oftalmológicos anuales para pacientes que toman quetiapina, porque este fármaco ha sido asociado con una mayor incidencia de cataratas. La clozapina es un derivado dibenzodiazepínico que actúa sobre múltiples receptores. Puede causar sedación, hipotensión, taquicardia, aumento de peso, sialorrea, convulsiones dependientes de la dosis y, en raras ocasiones, agranulocitosis. Conviene vigilar la aparición de leucopenia mediante recuentos leucocitarios cada 1-2 semanas. La dosis se aumenta lentamente hasta llegar a 300-450 mg/día en dosis divididas.

B. Neurolépticos más antiguos 1. Propiedades farmacológicas. Estos fármacos

tienen efectos anticolinérgicos y anti-a-adrenérgicos. La vida media en el plasma de la mayoría de los fármacos es de 10-20 horas, pero su acción clínica puede ser más breve. Deben ser administrados con cautela a pacientes con deterioro de la función hepática. Los antiácidos dificultan la absorción de los preparados orales.

2. Indicaciones y dosis a. Síntomas psicóticos agudos. El medicamento

de elección habitual es el haloperidol 1-5 mg (dosis más baja para ancianos) por VO, IM o IV. Esta dosis puede repetirse cada hora hasta alcanzar el efecto deseado. El tratamiento con haloperidol ha sido asociado con prolongación del intervalo QT. El riesgo aumenta en pacientes con anomalías electrolíticas, y se deben realizar todos los esfuerzos posibles para mantener los electrólitos (sobre todo el potasio y el magnesio) dentro del espectro normal.

b. Tratamiento antipsicótico crónico. Estos medicamentos pueden ser usados para tratar la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, la de-presión psicótica, la manía y las demencias (salvo la demencia con cuerpos de Lewy) con manifestaciones psicóticas. También pueden ser útiles para los trastornos por depresión y ansiedad. Las dosis de mantenimiento son 50-400 mg/día para la clorpromazina, 20-60 mg/día para la proclorperazina, 1-15 mg/día para la flufenazina y 1-15 mg/día para el haloperidol. Existen preparados inyectables de acción prolon-gada de flufenazina y haloperidol.

c. Náuseas y vómitos. Por lo general, la proclorperazina se administra en una dosis de 5-10 mg VO, IM o IV, 4 veces/día, o como supositorio de 25 mg, 2 veces/día. Pueden presentarse reacciones distónicas, especialmente en pacientes jóvenes.

d. El hipo refractario se puede controlar con clorpromazina en la dosis eficaz mínima (p.ej., 10-25 mg VO, cada 4-6 h; 25-50 mg IM, cada 3-4 h;

25-100 mg VR, cada 6-8 h). Hay que tener en cuenta los procesos patológicos asociados con el hipo refractario, como enfermedades pulmonares y abscesos infradiafragmáticos.

e. Para controlar la excitación psicomotriz y la psicosis en pacientes con delirio o demencia, son esenciales las

intervenciones conducíales (p.ej., reorientación reiterada, luz brillante durante el día, evitar la sujeción, asegurar que el

paciente tenga sus gafas o audífonos), junto con la administración simultánea de antipsicóticos potentes o sin ella.

sedantes y psicoactivos 15

El haloperidol en dosis bajas es el medicamento de elección para el delirio agudo en ancianos que exhiben conductas peligrosas para ellos mismos o que obstaculizan la atención médica. Las dosis iniciales de 0,25 mg VO o IM pueden aumentarse según necesidad hasta lograr la dosis mínima eficaz. El haloperidol en dosis bajas raras veces causa hipotensión, compromiso cardiovascular o sedación excesiva. Una vez que los síntomas específicos responden y el estado del paciente se estabiliza, se debe intentar la suspensión gradual del medicamento. Para pacientes con excitación psicomotriz o psicosis crónica asociada con demencia, se prefieren los neurolépticos más recientes (véase secc. III.A). El síndrome crepuscular se refiere al empeoramiento de la confusión por la noche, y se asocia con demencia, delirio y ambientes desconocidos. Si las intervenciones conducíales, como aumentar la iluminación, reforzar la atención y mantener un ambiente familiar, no resultan eficaces, un tratamiento antipsicótico a corto plazo puede ser beneficioso.

C. Reacciones adversas. En general, los medicamentos menos potentes, como la clorpromazina, son más sedantes y tienen más efectos secundarios anticoli-nérgicos; los más potentes, como el haloperidol, producen menos sedación y menos efectos anticolinérgicos, pero más reacciones

extrapiramidales. 1. En ocasiones, la hipotensión postural tras la

administración IM puede ser aguda y grave. Si se produce una hipotensión significativa, suele ser suficiente con administrar líquidos IV y colocar al paciente en la posición de Trendelenburg. Si se necesitan vasopresores, deben usarse norepine-frina o fenilefrina. La dopamina puede exacerbar el estado psicótico.

2. Los efectos anticolinérg icos son xerostomía, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento y taquicardia.

3. Las reacciones extrapiramidales incluyen reacciones distónicas agudas caracterizadas por tortícolis, opistótonos, tics, muecas, disartria o crisis oculogíricas, que se producen poco después de iniciado el tratamiento. Estos efectos se tratan eficazmente con difenhidramina, 25-50 mg, o benztro-pina, 1 mg VO, IM o IV. En ocasiones, es necesario reiterar las dosis. Las reacciones parkinsonianas se producen en las primeras etapas del tratamiento y pueden requerir la administración de fármacos antiparkinsonia-nos, como la benztropina (1-2 mg VO o IM). La acatisia es una sensación de inquietud motriz, por la que el paciente experimenta la necesidad de moverse constantemente. Se produce al comienzo del tratamiento y puede ser tratada con reducción de la dosis o sustitución por un fármaco menos potente. Los antagonistas P-adrenérgicos, las benzodiazepinas y los anticolinérgicos también han sido usados en combinación con el fármaco antipsicótico. La discinesia tardía es un efecto adverso tardío caracterizado por movimientos involuntarios de los labios, la lengua, la mandíbula y las extremidades. Puede ser reversible interrumpiendo el antipsicótico.

4. El síndrome neuroléptico maligno es una complicación infrecuente y potencialmente fatal del tratamiento con antipsicóticos. Se manifiesta clínicamente por rigidez, acinesia, alteración del estado de alerta, fiebre, taquicardia y alteraciones de la PA. Una rigidez muscular grave puede causar rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda. Las anomalías de laboratorio son elevaciones de la creatincinasa, las enzimas hepáticas y los leucocitos (véase capítulo 25).

5. Las reacciones adversas menos frecuentes de los antipsicóticos son fotosensibilidad, urticaria y exantemas maculopapulares, que suelen desaparecer cuando se interrumpe el fármaco agresor. En raras ocasiones, se produce una icteric ia colestásica, por lo general durante el primer mes de tratamiento, que suele ceder al suspender el medicamento. Se puede desarrollar una leucopenia transitoria; la agranulocitosis es rara durante los primeros 3 meses de tratamiento. Cuando pacientes que están tomando estos medicamentos presentan infecciones, se deben efectuar recuentos de leucocitos.

6. La clozapina puede provocar taquicardia, hipotensión y convulsiones. También puede causar agranulocitosis grave; los pacientes que la reciben deben participar en el programa de clozapina, que incluye recuentos de leucocitos semanales.


Tratamiento de pacientes sometidos a cirugía

La atención médica de los pacientes operados presupone tratar la enfermedad de base de manera apropiada y tomar las precauciones para evitar las complicaciones médicas perioperatorias. La cirugía programada presenta menos riesgos de complicaciones po-soperatorias que la de urgencia, porque hay oportunidad de mejorar el estado general del paciente tratando la desnutrición, las anomalías metabólicas y electrolíticas, la hi-poxemia y la anemia. En situaciones de urgencia, una demora excesiva de la cirugía para estabilizar al paciente puede resultar perjudicial. 1. Cuestiones cardiovasculares

A. La evaluación del riesgo preoperatorio tiene la finalidad de minimizar las complicaciones cardíacas perioperatorias en pacientes sometidos a una cirugía no cardíaca. Una evaluación apropiada permite estimar racionalmente los riesgos y beneficios de la cirugía programada. (JAm Coll Cardiol 1996;27:910; Ann Intem Med 1997;127:309).

1. Evaluación del riesgo clínico. El interrogatorio, el examen físico y el ECG son componentes importantes de la evaluación del riesgo preopera-torio. Los marcadores clínicos de riesgo perioperatorio de episodios cardíacos pueden ser agrupados en mayores, intermedios y menores (tabla 1-4). La presencia de marcadores mayores exige un tratamiento intensivo que puede llevar a postergar o cancelar la cirugía programada; los in -termedios identifican a los pacientes con riesgo aumentado de episodios cardíacos, que pueden necesitar otros estudios; los marcadores menores solos no se asocian con un aumento del riesgo perioperatorio (J Am CoL Cardiol 1996;27:910). En el riesgo preoperatorio también influyen la ca-pacidad funcional, expresada como equivalentes metabólicos {metabolü equivalents, MET), las enfermedades concomitantes, la edad avanzada ^ el riesgo asociado con el tipo de cirugía. Son procedimientos de alto riesgo quirúrgico las operaciones prolongadas o de urgencia y la cirugíc valvular o vascular, mientras que la cirugía de cabeza y de cuello, le endarterectomía carotídea y la cirugía intraperitoneal e intratorácica soi procedimientos de riesgo quirúrgico intermedio. Los procedimientos en doscópicos y dermatológicos, la cirugía mamaria y la extirpación de ca táralas se consideran de bajo riesgo. El algoritmo de la figura 1-1 resu me las recomendaciones para el tratamiento preoperatorio, según el riesg» clínico. Los grupos con riesgo clínico alto y bajo son altamente predicti vos de la gravedad de la estenosis coronaria {Circulation 1996;94:1563^ En el grupo de riesgo intermedio, la gravedad de la enfermedad corona ria es incierta; es el que más

puede beneficiarse con estudios no invasi vos adicionales. La evaluación preoperatoria y el tratamiento intraope ratorio deben orientarse a eliminar estos factores y reducir el riesgo d un episodio cardíaco (infarto de miocardio, angina inestable, ICC, arrit mía y muerte). La capacidad funcional moderada o excelente (>4 MEI incluye la capacidad para correr una distancia corta, subir un tramo d escalera o ascender una colina. La incapacidad para realizar este nivel d actividad indica deficiente capacidad funcional (<4 MET).

2. Pruebas no invasivas de la función cardíaca. En la evaluación preoperí toria, estos exámenes ofrecen su máxima utilidad cuando se desconoce ; hay enfermedad coronaria, su tipo o gravedad. Se deben realizar este exámenes a los pacientes con riesgo clínico intermedio, si tienen deficier te capacidad funcional o si serán sometidos a cirugía mayor. Las pruebe ergométricas tienen su máxima utilidad para evaluar a pacientes co dolor torácico nuevo e inexplicable, y aquellos con enfermedad coronari incierta o mal caracterizada (JV Engí J Med 1996:333:1752). También s puede usar la ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina y la prueba c talio con dipiridamol para evaluar a los pacientes con riesgo clínico inte: medio (Ann Intem Med 1996;124:770). Se debe efectuar cateterismo ca:

díaco preoperatorio a pacientes con pruebas de esfuerzo muy positivas y aquellos con alto riesgo clínico, quienes serían candidatos para una reva cularización, independientemente de la cirugía no cardíaca programadaTratamiento con fármacos

Tratamiento de pacientes sometidos a cirugía 17

Tabla 1 -4. Marcadores clínicos de mayor riesgo cardiovascular perioperatorio

Marcadores mayores Síndromes coronarios inestables

Infarto de miocardio reciente (>1 semana, <1 mes) con signos de riesgo isquémico importante según síntomas clínicos o estudio no invasivo

Angina inestable o grave (clase III o IV de la clasificación canadiense) Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada Arritmias importantes

Bloqueo auriculoventricular de alto grado Arritmias ventriculares sintomáticas con cardiopatía de base Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular

descontrolada Valvulopatía grave

Marcadores intermedios Angina de pecho leve (clase I o II de la clasificación canadiense) Infarto de miocardio previo según interrogatorio u ondas Q patológicas Insuficiencia cardíaca congestiva compensada o previa Diabetes mellitus

Marcadores menores Edad avanzada (>70 años) ECG anormal (HVI, BRI, anomalías del segmento ST-T) Ritmo diferente del sinusal Baja capacidad funcional (p.ej., incapaz de subir un tramo de escalera con comestibles) Antecedentes de AVC Hipertensión sistémica descontrolada

BRI: bloqueo de rama izquierda; HVI: hipertrofia ventricular izquierda. Fuente: Modificado de Fleisher LA, Eagle KA. Screening for cardiac disease in patients having non- cardiac surgery. Ann Intem Mea 1996;124:769.

B. Monitorización hemodinámica. Este tipo de monitorización con catéteres arteriales pulmonares o intrarteriales facilita el tratamiento de pacientes de alto riesgo con antecedentes o presencia de ICC (incluyendo galope por S3 o distensión venosa yugular), estenosis aórtica, angina reciente o infarto de miocardio. La prudencia hace obligatoria la monitorización invasiva para la mayoría de los pacientes ancianos y aquellos en alto riesgo de presentar hipotensión intra operatoria (p.ej., personas sometidas a procedimientos vasculares). La monitorización se debe prolongar durante 48 horas después de la operación, hasta que los líquidos se hayan movilizado al espacio vascular.

C. Tratamientos médicos 1. Los inhibidores de la enz ima convertidora de la

angiotensina (ECA) y la digoxina se deben considerar para el tratamiento preoperatorio de pacientes con signos y síntomas de insuficiencia cardíaca sistólica. Un eco-cardiograma preoperatorio puede ser útil para pacientes con ICC.

2. Se deben seguir administrando fármacos antianginosos en el período perioperatorio. Si no se pueden tomar por

VO, se deberá recurrir a otras vías de administración (p.ej., nitratos tópicos o nitratos o antagonistas P-adrenérgicos IV). La nitroglicerina intraoperatoria está indicada para pacientes de alto riesgo que están recibiendo un nitrato oral y tienen signos activos de isquemia sin hipotensión. Se debe considerar el tratamiento preoperatorio con antagonistas (3-adrenérgicos para pacientes en alto riesgo de cardiopatía, con el fin de reducir los efectos cardíacos del estrés perioperatorio (Ann Intern Med 1996;124:768) y la mortalidad posterior (N Engí J Med 1996;335:1713).

Tratamiento de pacientes sometidos a cirugía 19

3. En la mañana de la cirugía, se deben administrar fármacos antiarrítmicos en las dosis habituales a pacientes con antecedentes de arritmias. La lidocaína puede ser útil para pacientes con antecedentes familiares de muerte súbita o de arritmias ventriculares sintomáticas. La mayoría de los anestésicos generales prolonga la vida media de la lidocaína, por lo que pueden sobrevenir efectos tóxicos. En la mayoría de los casos, se deben controlar los niveles séricos de lidocaína. D. Cuadros específicos 1. Si se sospecha estenosis aórtica, los pacientes deben

ser sometidos a una evaluación ecocardiográfica preoperatoria. Cuando la estenosis es sintomática, antes de la cirugía programada se debe efectuar un reemplazo de válvula aórtica o una valvuloplastia percutánea con balón. Del mismo modo, un reemplazo valvular o una valvuloplastia antes de la cirugía pueden ser beneficiosos para los pacientes con estenosis mitral grave.

2. Es importante detectar la insuficiencia aórtica y mitral, porque la reducción de la poscarga y la profilaxis antibiótica pueden ser beneficiosas para los pacientes que la presentan.

3. Cuando está indicado, se deben colocar marcapasos transvenosos permanentes antes de la cirugía programada (véase capítulo 7). Se debe recurrir a los marcapasos transvenosos temporarios o los marcapasos transtorácicos antes de la cirugía, para pacientes que si bien tienen indi-caciones para un marcapasos permanente, no pueden someterse al implante en forma segura antes de la cirugía.

4. La hipertensión estable con PA diastólica <110 mmHg no aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares (Med Clin North Am 1993;

77:352). El fármaco antihipertensivo debe continuarse durante la mañana de la cirugía. Es importante evitar la interrupción de betabloqueado-res y clonidina. Si no se pueden administrar fármacos orales por un período prolongado, se los reemplazará por preparados IV o transdérmicos (véase capítulo 4).

5. Los pacientes con prótesis valvulares están expuestos a complicaciones, debido a la anticoagulación crónica (véase capítulo 19) y a endocarditis bacteriana (véase capítulo 14). E. Complicaciones posoperatorias frecuentes

1. Hipertensión. La sedación, la analgesia y el oxí geno son muy eficaces para tratar la hipertensión en el período posoperatorio inmediato. Una hipertensión marcada se debe controlar con nitroprusiato IV o nitroglicerina (véase capítulo 4). También pueden ser eficaces el enalapril, 0,625-1,25 mg IV; el labetalol, 20-40 mg IV; la nicardipina, 5 mg IV, y la hidralazina, 5-10 mg IV o IM. Se pueden administrar diuréticos con cautela 24-48 horas después de la cirugía, tras la movilización de líquidos al espacio vascular o cuando hay signos de una sobrecarga de volumen que compromete la oxigenación.

2. El tratamiento óptimo de las extrasístoles ventriculares consiste en corregir las alteraciones hidroelectrolíticas. El tratamiento antiarrítmico específico está reservado para pacientes con compromiso hemodinámico o arritmias potencialmente fatales (véase capítulo 7).

3. La mejor manera de tratar las taquicardias

supraventriculares es corregir las causas que las precipitaron, como medicamentos, fiebre, hipoxe-mia y anomalías electrolíticas, particularmente la hipopotasiemia y la hi-pomagnesemia. El tratamiento inmediato puede requerir medicamentos (p.ej., adenosina) o cardioversión directa (véase capítulo 7). El ritmo se debe normalizar con digoxina, betabloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio VO o IV. Los antiarrítmicos de clase la y III deben ser reservados para ritmos refractarios y mal tolerados. En general, los fármacos reguladores de la frecuencia cardíaca administrados perioperato-riamente a pacientes sin cardiopatía de base se pueden suspender antes del alta hospitalaria.

4. Generalmente, la insuficiencia cardíaca se debe al aporte de líquidos exó-genos. Los diuréticos son el tratamiento de elección. Se debe tener en cuenta la posibilidad de isquemia o infarto de miocardio posoperatorios.

5. El infarto de miocardio tiende a sobrevenir dentro de los 6 días de un procedimiento quirúrgico. Frecuentemente es indoloro. En pacientes sin sig-


nos de enfermedad coronaria, la vigilancia ECG suele limitarse a aquellos que, en la fase perioperatoria, presentan signos y síntomas sugestivos de isquemia miocárdica. Si pacientes con enfermedad coronaria co-nocida o sospechada se someten a procedimientos con alta incidencia de morbilidad cardiovascular, se debe efectuar ECG en el preoperatorio, en el posoperatorio inmediato y en los 2 días siguientes. También puede ser útil determinar los niveles de troponina de pacientes con signos clínicos de isquemia miocárdica.

II. Complicaciones pulmonares. El riesgo de complicaciones pulmonares es máximo en presencia de factores como enfermedad pulmonar aguda o crónica, tabaquismo, obesidad, cirugía abdominal o torácica, edad avanzada y tiempo de anestesia >3 horas. Se debe recomendar a los pacientes que dejen de fumar 3-4 semanas antes de una cirugía programada.

A. La evaluación preoperatoria de pacientes con enfermedad pulmonar conocida o con síntomas que la sugieren debe incluir espirometría, gasometría sanguínea arterial (GSA) y (en ocasiones) gammagrafía para evaluar la función pulmonar regional. La espirometría es útil para diagnosticar la neumopatía de base y determinar su gravedad, pero no hay una buena correlación entre los resultados específicos de las pruebas de función pulmonar y el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. La cirugía programada de pacientes con exacerbaciones de asma se debe postergar hasta que se haya controlado la crisis aguda. La anestesia general puede inducir broncospasmo; por lo tanto, antes de una cirugía, los pacientes con enfermedad reactiva de las vías aéreas deben recibir tratamiento broncodilatador intensivo para optimizar la función pulmonar. Los antibióticos preoperatorios deben reservarse para pa-cientes con signos desinfección en el examen del esputo.

B. El tratamiento posoperatorio de pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica debe incluir un control frecuente de la saturación de oxígeno y de GSA según necesidad, y monitorización espirométrica a la cabecera del enfermo. Se debe recurrir con cautela a los fármacos sedantes y narcóticos para minimizar la depresión respiratoria, pero es necesario lograr un alivio adecuado del dolor. Conviene alentar a los pacientes a hacer inhalaciones profundas (p.ej., espirometría forzada) y a toser, como prevención y tratamiento de la atelectasia. La espirometría forzada alcanza su máxima eficacia si, antes de la cirugía, se instruye adecuadamente a los pacientes acerca de la técnica. El drenaje postural y la fisioterapia del tórax también pueden ser útiles. Es posible que se necesiten antibióticos y broncodilatadores para tratar infecciones y broncospasmo.

III. La anticoagulación para prevenir la TVP se analiza en el capítulo 19.

IV. Tratamiento crónico con glucocorticoides. Los pacientes que reciben este tratamiento pueden requerir dosis perioperatorias de refuerzo de hidrocortisona (véase capítulo 23).

Atención oftalmológica general

I. El examen físico completo debe incluir evaluación externa del ojo y el párpado;

tamaño, forma y reactividad de las pupilas; función de los músculos extraocula-res; y campo y agudeza visual. También es necesario realizar una fundoscopia directa.

II. Síntomas oculares. Los cambios en la visión deben ser evaluados por un oftalmólogo. Una pérdida repentina de la visión requiere atención especializada en las primeras horas del episodio. El ardor y la comezón suelen ser causados por trastornos oculares relativamente menores. La sensación de un cuerpo extraño debe ser evaluada primero por eversión del párpado superior y examen de las pestañas, la esclerótica y la conjuntiva en busca de un cuerpo extraño, que se debe extraer cuidadosamente con un hisopo de algodón embebido en solución fisiológica normal. Si no se observa un cuerpo extraño, se debe irrigar el ojo con solución fisiológica normal. Si la sensación persiste, el paciente debe ser derivado a un oftalmólogo.

III. El traumatismo ocular requiere evaluación oftalmológica urgente.

Atención oftalmológica general 21

IV. El enrojecimiento de los ojos es un problema frecuente que se puede deber a conjuntivitis, lesión o ulceración de la córnea, un cuerpo extraño, glaucoma agudo, endoftalmitis (infecciones infraoculares), iritis, escleritis y epiescleritis. Los pacientes con alteraciones de la agudeza visual deben ser derivados a un oftalmólogo, al igual que aquellos con lesión o ulceración de la córnea, glaucoma agudo, endoftalmitis, iritis o escleritis. A. La conjuntivitis es una inflamación de la mucosa ocular con

infección o sin ella, y se manifiesta por comezón, ardor y secreción, sin que disminuya la visión. Los pacientes con conjuntivitis prolongada o grave, o con alguna disminución de la visión, deben ser derivados a un oftalmólogo. No se deben usar los lentes de contacto hasta que los síntomas hayan desaparecido y los lentes hayan sido reemplazados o bien lavados y esterilizados minuciosamente. 1. La conjuntivitis viral se caracteriza por una secreción

acuosa y adenopatía preauricular con infección respiratoria alta asociada; muchas veces es bilateral. Por lo general, los síntomas desaparecen en 7-10 días, pero pueden durar hasta 3 semanas. Es necesario advertir a los pacientes para que eviten el contacto con otras personas (p.ej., estrechar la mano, compartir toallas o almohadas). Las compresas tibias proporcionan alivio sintomático cuando hay acumulación de secreciones o formación de costras, sobre todo temprano por la mañana. En general, no se recomiendan los descongestivos oculares, como la nafazolina o la tetrahidrozolina, debido a sus efectos secundarios, como hiperemia de rebote e hipersensibilidad.

2. La conjuntivitis bacteriana se presenta con secreción purulenta y suele ser unilateral. Los antibióticos de amplio espectro, como las gotas de sulfato de ^rimetoprima y sulfato de polimixina B, 4 veces/día, o ungüento oftálmico de sulfato de polimixina B y bacitracina zinc, 4 veces/ día, suelen ser eficaces. La sulfacetamida, gotas oftálmicas al 10%, 4 veces/día, aunque también se puede usar, se asocia con una incidencia mucho mayor de reacciones alérgicas. Los colirios de tobramicina o gen-tamicina deben quedar reservados para infecciones más serias. La conjuntivitis gonocócica y por clamidia requiere antibióticos (VO o IM) suficientes como para tratar la enfermedad diseminada (véase capítulo 14). Se deben efectuar los cultivos apropiados si se sospecha infección gonocócica o por clamidia.

3. La conjuntivit is alérgica se presenta con comezón, secreción mucosa blancuzca y edema conjuntival pastoso. En ocasiones, también se observan síntomas alérgicos de las vías aéreas superiores. Las compresas frías brindan alivio sintomático. La nafazolina combinada con un antihistamínico (p.ej., feniramina) puede aliviar la comezón. La olopatadina 1 gota, 2 veces/día, es una combinación antihistamínica y descongestiva. Los colirios de cro-moglicato de sodio también pueden ser eficaces. No se deben administrar glucocorticoides por vía general ni como col irios. Los antihistamínicos por vía general pueden aliviar el prurito.

4. La conjuntivitis tóxica o por hipersensibilidad remeda las inflamaciones virales y alérgicas. Con frecuencia, se deben a antibióticos, descongestivos oculares, soluciones para lentes de contacto y el maquillaje para ojos. El

tratamiento consiste en suspender el fármaco agresor. B. La lesión de la córnea puede ser causada por traumatismo o infección.

1. Las abrasiones de la córnea y las conjuntivas deben ser evaluadas con fluoresceína. Una tira estéril embebida con fluoresceína se coloca debajo del párpado inferior. La fluoresceína se esparce por el ojo con las lágrimas. Después de un segundo, se extrae la tira y se enjuaga el ojo con solución fisiológica estéril o enjuague ocular. Las lesiones en la conjuntiva o en la córnea se tiñen de amarillo verdoso brillante al ser examinadas con la lámpara de Wood. Las lesiones menores deben ser irrigadas y tratadas con antibióticos en forma de ungüento oftálmico. Si se coloca un parche, se lo debe retirar a las pocas horas para hacer una revaluación. La referencia al oftalmólogo se debe hacer dentro de las 24 horas. Es posible que se necesiten analgésicos. Las abrasiones extensas requieren evaluación urgente. Un oftalmólogo debe examinar diariamente las abrasiones por material vegetal o contaminado hasta que estén totalmente curadas, para vigilar que no se desarrolle una infección. Las personas

22 C 1. Atención de pacientes en medicina interna que usan lentes de contacto deben acudir a un oftalmólogo para que éste examine las abrasiones. Las abrasiones nunca se deben tratar con glucocorticoides tóp icos o gotas anestésicas. 2. Los pac ientes con úlceras corneales deben ser derivados inm ediata-mente a un oftalmólogo. Es importante evitar los antibióticos hasta que se haya realizado la evaluación oftalmológica y, en ninguna circunstancia, se deben prescribir colirios con corticoides.

V. El glaucoma se caracteriza por una pérdida progresiva del campo visual causada por una lesión nerviosa secundaria al aumento en la presión infraocular.

A. El glaucoma de ángulo abierto es la causa más frecuente de glaucoma y se debe a una disfunción del retículo trabecular, aunque la gonoscopia muestre que las estructuras del ángulo son normales. Es asintomático, y la etiología es multifactorial. Los factores que exponen a un mayor riesgo de desarrollar un glaucoma de ángulo abierto son antecedentes familiares de la enfermedad, edad, raza negra, diabetes, hipertensión y miopía. El tratamiento consiste en la aplicación tópica de agonistas colinérgicos o adrenérgicos, antagonistas (3-adrenérgicos, inhibidores de la anhidrasa carbónica (brinzolamida, dorzola-mida) e inhibidores de la prostaglandina (latanoprost). Se pueden agregar inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía general, si los preparados tópicos no reducen adecuadamente la presión infraocular (véase secc. Vil).

B. El glaucoma de ángulo estrecho se produce por obstrucción de la salida del humor acuoso a través del retículo trabecular. Algunos signos frecuentes son hiperemia conjuntival, edema de córnea y midriasis parcial arrefléxica. Un aumento súbito de la presión puede causar midriasis; dolor ocular, facial o ambos; náuseas; vómitos; pérdida de agudeza visual, con la aparición de halos de colores alrededor de las luces o sin ella. Un glaucoma agudo de ángulo estrecho debe ser tratado de inm ediato en coordinac ión con un oftalmólogo. Se puede tratar con acetazolamida, 250 mg VO o IV; timolol al 0,05%, 1 gota, 2 veces/día; y apraclonidina al 0,5%, 1 gota, 2 veces/día, además de otros fármacos tópicos. Para los casos leves, se requiere referencia oftalmológica dentro de las primeras 12 horas.

VI. Medicamentos oftálmicos A. Los antibióticos oftálmicos se expenden como colirios o

ungüentos. En general, es suficiente el sulfato de trimetoprima y sulfato de polimixina B tópico oftálmico o sulfacetamida al 10%, 1 gota, 4 veces/ día, o ungüento, 4 veces/día. Los colirios de tobramicina y gentamicina deben reservarse para indicaciones específicas. Se debe evitar el ungüento de sulfato de polimixina B y sulfato de neo-micina, pues causa hipersensibilidad ocular.

B. Los corticoides oftálmicos deben ser prescritos sólo por un oftalmólogo. Pueden causar cataratas, glaucoma, perforación ocular y exacerbación de las infecciones.

C. Para la dilatación, una sola gota de tropicamida al 0,5% generalmente es adecuada para una oftalmoscopia directa a la cabecera del enfermo. La dilatación de las pupilas puede inducir (en raras ocasiones) un glaucoma agudo de ángulo estrecho, que en general sobreviene varias horas después de instilar las gotas midriáticas (véase secc. V.B). Esto se puede evitar usando fármacos menos potentes, como 1 gota

de fenilefrina al 2,5% o tropicamida al 0,5%. Las lágrimas artificiales proporcionan alivio sintomático para la sequedad conjuntival.

D. Los descongestivos oculares, como la tetrahidrozolina y la nafazolina, son fármacos adrenérgicos leves que se presentan en combinación con un antihis-tamínico ocular (feniramina) o con fenilefrina. Alivian la irritación menor y producen vasoconstricción de los vasos sanguíneos superficiales. El uso excesivo puede provocar reacciones de hipersensibilidad o hiperemia de rebote. La dilatación de las pupilas puede precipitar un ataque agudo de glaucoma de ángulo estrecho.

Vil. Efectos generales de los fármacos oculares. Los medicamentos oftálmicos son

muchas veces una causa insospechada de síntomas que refieren los pacientes.

A. Con frecuencia, los agonistas colinérgicos para el glaucoma (pilocarpina, carbacol) causan dolor frontal continuo y sordo. La toxicidad colinérgica puede causar rinorrea, sialorrea, diaforesis, calambres y otras molestias GI y efectos sobre el SNC.

B. Las anticolinesterasas para el glaucoma y el estrabismo (ecotiofato, isoflu-rofato, bromuro de demecario) pueden causar efectos secundarios similares a

Tratamiento dermatológico 23

los de los colinérgicos. Muchos pacientes experimentan efectos secundarios leves, en especial parestesias. El ecotiofato inhibe la seudocolinesterasa sérica; por lo tanto, se lo debe suspender varias semanas antes de la cirugía para evitar una posible toxicidad de la succinilcolina. Si es necesario, se pueden medir las concentraciones eritrocitarias de seudocolinesterasa.

C. Los agonistas adrenérgicos para el glaucoma (epinefrina, dipivefrina) pueden causar activación adrenérgica con efectos secundarios cardiovasculares, en especial arritmias. La dipivefrina es un profármaco que se activa mayormente en el ojo y, por ende, produce menos complicaciones de este tipo.

D. Los antagonistas (3-adrenérgicos para el glaucoma (timolol, levobunolol, be-taxolol, metipranolol) se absorben a través de la mucosa y suelen alcanzar niveles plasmáticos importantes tras una dosis tópica. Algunos efectos secun-

» darios típicos son broncospasmo, braquicardia, ICC, alteraciones del estado de ánimo y alteraciones neurológicas. El betaxolol y el metipranolol son car-dioselectivos, y tienen menos efectos secundarios generales.

E. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica para el glaucoma (acetazolamida,

metazolamida) casi siempre causan acidosis metabólica y parestesias. Otros ^ efectos frecuentes son alteraciones del estado de ánimo, fatiga, anorexia, molestias GI y diarrea. En ocasiones, pueden provocar cálculos renales y, por lo tanto, no se los debe administrar a pacientes con antecedentes de litiasis renal. Pueden inducir hipopotasiemia, en particular si se administran simultáneamente con diuréticos tiazídicos. En raras ocasiones, se ha informado > anemia aplástica idiosincrásica. La metazolamida causa menos acidosis metabólica que la acetazolamida.

F. Los ciclopléjicos para la uveítis (atropina, escopolamina, ciclopentolato) son antagonistas parasimpáticos que pueden producir toxicidad general. En raras ocasiones, causan rubefacción facial, desorientación, molestias GI y taquicardia. Los niños pequeños tienen más probabilidades de absorber una dosis tóxica de atropina, cuando ésta es utilizada para la cicloplejía del cristalino y del cuerpo ciliar, previa a la determinación de errores de refracción.

G. Los adrenérgicos usados para dilatar la mipila (fenilefrina) pueden tener un alto grado de absorción sistémica. Pueden'causar hipertensión a una pequeña proporción de pacientes que reciben la solución al 10% para la dilatación de la pupila. En contadas ocasiones, la fenilefrina ha sido asociada con complicaciones hemorrágicas secundarias a una crisis hipertensiva.

VIII. Evaluación prequirúrgica de pacientes con patologías oculares. La cirugía oftalmológica se puede realizar con anestesia retrobulbar, general, tópica o por debajo del espacio de Tenon. Como los procedimientos retiñíanos y orbitarios i pueden durar 2-6 horas y muchas veces se realizan bajo anestesia general, la evaluación cardíaca es importante (véanse figura 1-1 y tabla 1-4). Las complicaciones de la anestes ia local pueden ser convulsiones, hipotensión, bradicardia, colapso cardiovascular y depresión o paro respiratorio. Las coagulopatías pueden producir hemorragia retrobulbar, una complicación potencialmente de-^ sastresa. Sin embargo, gracias a las diversas opciones de anestesia, se puede continuar con la anticoagulación en los pacientes que lo necesitan. Se recomienda coordinar el plan de acción con el cirujano oftalmológico.

Tratamiento dermatológico

Principios de tratamiento. El enfoque inicial para cualquier lesión dermatológica incluye un interrogatorio minucioso y un examen físico. Al realizar el interrogatorio, es importante considerar el comienzo de la lesión o las lesiones, el tiempo de evolución y el modo de progresión; los síntomas asociados con ella, como prurito o fotosensibilidad; síntomas generales (p.ej., fiebre, malestar general, artralgias); nuevos detergentes, lociones y jabones; y medicamentos actuales o recientemente incorporados. El examen físico permitirá determinar las características de las lesiones, su tamaño, forma y distribución (p.ej., focal o generalizada, con compromiso de la mucosa o sin él), tipo de lesión primaria y presencia de lesiones secundarias.

A. Las lesiones primarias surgen en una piel previamente normal. Las máculas son lesiones planas, no palpables y coloreadas, de menos de 2 cm de diáme-


tro; un parche es una mácula de 2 cm o más. Las pápulas son lesiones elevadas, palpables y sólidas de hasta 1 cm de diámetro. Los n odulos son pápulas que llegan a medir 1-5 cm de diámetro y los tumores son nodulos de más de 5 cm de diámetro. Las placas son lesiones elevadas con la parte superior plana, y miden más de 1 cm de diámetro. Un eritema es una zona elevada y erite-matosa con un edema cutáneo localizado, que puede ser una pápula o una placa. Una vesícula es una lesión elevada y serosa, llena de líquido, de menos de 1 cm de diámetro, mientras que una ampolla es una vesícula de más de 1 cm de diámetro y una pústula es una vesícula llena de leucocitos. Un quiste es una lesión encapsulada con contenido líquido o semisólido. Las telangiectasias son dilataciones de pequeños vasos sanguíneos de tono rojo o azulado. 1. Típicamente, la infección por herpes simple causa

vesículas agrupadas en torno de la boca o los genitales, y puede ser confirmada por tinción de Tzanck o cultivo.

2. El pénfigo vulgar provoca bullas flaccidas y erosiones en la piel y en la boca. El penfigoide ampollar se manifiesta como una bulla tensa sobre piel enrojecida y, por lo general, no afecta la boca. Ambos son trastornos cutáneos primarios y pueden ser diagnosticados por biopsia.

B. Las lesiones secundarias se originan en alteraciones de las primarias. Las erosiones son una pérdida de epidermis que causa una ruptura superficial de la integridad cutánea, mientras que las úlceras son una pérdida epitelial que genera una ruptura más profunda. Las excoriaciones son erosiones lineales causadas por rascado. Las fisuras son grietas lineales en la piel. La costra es un exudado desecado de suero, pus o sangre. La descamación define el aspecto escamoso de la piel causado por una sobreabundancia de estrato córneo, como eczema, psoriasis e infecciones micóticas superficiales. Estas afecciones cutáneas se pueden acompañar de prurito, inflamación, deficiente hidratación y susceptibilidad a la irritación. Siempre se debe tratar de identificar la patología de base e instituir el tratamiento correspondiente.

C. Otros términos dermatológicos frecuentes. La liquenificación es un engrosa-miento de la piel que aparece áspera y con pliegues marcados. La atrofia es una pérdida cutánea, y puede aparecer como una zona de piel adelgazada y brillante con desaparición de las marcas normales de los pliegues cutáneos (atrofia epidérmica), o bien como una depresión en la piel (pérdida de tejido dérmico o subcutáneo con epidermis intacta). La cicatr iz es un cambio en la piel causado por un traumatismo o inflamación; pueáfe ser eritematosa, hipo-pigmentada o hipertrófica.

D. Restauración de la hidratación adecuada 1. La piel seca es frecuente en personas mayores y en

muchos pacientes con dermatosis. Inmediatamente después del baño y de secarse con toalla, la persona afectada se debe aplicar un humectante. Se deben usar jabones extragrasos. Sólo se deben enjabonar el rostro, las axilas, las zonas cru-rales, los pies y, obviamente, las zonas sucias. Es necesario aplicar emolientes lubricantes con frecuencia, frotándolos vigorosamente en la piel. Algunos productos conocidos son

Aquaphor®, Eucerin®, lanolina, Nivea®, vaselina blanca y productos que contienen urea.

2. La humedad excesiva en zonas intertriginosas requiere un secado minucioso seguido por la aplicación de un polvo (no almidón de maíz) o un vendaje seco con un material absorbente. En casos graves con macera-ción, exudado y erosión, se debe aplicar un vendaje con pomada de hi-drocortisona, un antimicótico empírico tópico, o ambos (véase secc. II.D). Las superficies cutáneas deben mantenerse separadas por materiales absorbentes.

E. El prurito y el ardor pueden hacer que la persona afectada se rasque en forma descontrolada, perpetuando así el trastorno de base. Un eczema es típicamente pruriginoso. En presencia de prurito, también se deben buscar infestaciones; por ejemplo, sarna. El prurito sin dermatitis justifica estudios adicionales, porque, a menudo, es un síntoma que acompaña a enfermedades renales o hepáticas y, en ocasiones, se asocia con neoplasias malignas. 1. Los corticoides tópicos pueden aliviar el prurito (tabla 1-

5). 2. Los antihistamínicos por vía general (antagonistas del

receptor de H^), como difenhidramina o hidroxizina 25-50 mg, cada 6 horas, suelen propor-

Tratamiento dermatológico 25

Tabla 1 -5. Glucocorticoides tópicos usados con frecuencia

Ungüentos y cremas Lociones y soluciones Baja potencia Hidrocortisona al 1% Locion de

hidrocortisona al 1% Desonida al 0,05%

Potencia media Triamcinolona, acetonido al 0,1% Loción de triancinolona,acetonido al 0,1% Flurandrenolida al 0,05% Solucion de fluocinolona,acetonido al 0,01% Fluocinolona, acetonido al 0,025% Loción de valerato de betametasona al 0,1% Valerato de betametasona al 0,1% Dipropionato de betametasona al 0,05%

Alta potencia Halcinonida al 0,1% Solucion de fluocinonida al 0,05% Fluocinonida al 0,01% y 0,025% Desoximetasona al 0,25%

Máxima potencia* Propionato de clobetasol al 0,05%

Dipropinato de betametasona al 0,05%

,

en vehículo optimizado

Puede causar supresión suprarrenal.

cionar alivio para los pacientes con prurito. También son útiles para tratar

la urticaria (véase capítulo 11). F. Control de la inflamación. La inflamación se manifiesta por

eritema, descamación, edema o vesículas. La tabla 1-5 clasifica los corticoides tópicos usados con frecuencia, según el tipo de base y la poteoicia del preparado. 1. Base. Los ungüentos y las cremas son más lubricantes

que los geles, las lociones y las soluciones. Los primeros son más oclusivos y, por ende, más potentes. Las bases de ungüento son mejores para secar las descamaciones, mientras que una crema es más apropiada para la dermatitis ecze-matosa rezumante. Las lociones, los geles y las soluciones son fáciles de usar en zonas con pelo, incluido el cuero cabelludo.

2. Potencia. La elección del corticoide tópico depende de la gravedad de la inflamación, la zona por tratar y la duración esperada del tratamiento. Los corticoides fluorados son significativamente más potentes que la hidrocortisona o los no fluorados, y no deben ser usados en el rostro. Un preparado de hidrocortisona al 1% es apropiado para la ingle, el rostro y las zonas intertriginosas, y puede ser usado sin riesgos durante períodos prolongados. La triamcinolona al 0,1% es más potente que la hidrocortisona, y se la utiliza típicamente para tratar la dermatitis crónica en el torso y las extremidades de adultos. Los corticoides muy potentes, como el dipropio-nato de betametasona o el clobetasol, son eficaces para tratar piel gravemente inflamada, pero pueden causar atrofia. Los corticoides tópicos muy potentes también pueden causar supresión del eje hipofisario-suprarrenal.

3. Dosis. La dosis de corticoides tópicos depende de la situación clínica. Se los debe aplicar 2-4 veces/día. Cuando se utiliza crema o ungüento, se necesitan alrededor de 25-40 g para cubrir todo el cuerpo de un adulto.

4. Oclusión. Una envoltura plástica oclusiva aumenta la potencia de los productos, pero debe reservarse para lesiones graves y resistentes. Puede causar retención del sudor, atrofia, maceración, foliculitis y supresión del eje hipofisario-suprarrenal si están comprometidas grandes extensiones de piel. G. Protección cutánea

1. Se puede recurrir a los guantes de algodón o de goma para evitar un contacto excesivo con el agua o sustancias químicas irritantes. Los de algodón absorben el sudor de las palmas y deben ser lavados o cambiados con frecuencia.


2. Las cremas y ungüentos que actúan como barrera y contienen siliconas pueden prevenir el contacto de la piel sensible con sustancias químicas irritantes, pero no reemplazan las barreras mecánicas. II. Tratamiento de enfermedades específicas

A. Eczema es un término que connota piel inflamada. La dermatitis por contacto es una forma de eczema causada por alérgenos o irritantes externos. Puede ser causada por el níquel contenido en piezas de joyería, adhesivos en vendajes o dispositivos de monitorización, sustancias químicas en detergentes o jabones de lavandería, ungüentos tópicos y otros irritantes de la piel. La dermatitis por contacto se manifiesta por eritema, descamación o pápulas y placas edematosas. También se pueden formar vesículas y ampollas. Como parte del tratamiento, es importante identificar el fármaco causal e interrumpir su contacto con la piel. La dermatitis leve responde a los glucocorticoides tó-picos de alta potencia. Las lesiones más extensas y las que comprometen el rostro deben ser tratadas con prednisona, 0,5-1,0 mg/kg/día, durante los primeros 3 días, suspendiendo gradualmente el tratamiento a lo largo de 10 días. Las lesiones graves (p.ej., contacto de zonas extensas con hiedra venenosa) pueden requerir hasta 3 semanas de prednisona. Pueden ser intensamente pruriginosas (véase secc. I.E).

B. La dermatitis crónica (p.ej., dermatitis atópica o por estasis, dishidrosis) se produce en presencia de una insuficiencia venosa, en pacientes atópicos y en ancianos, cuya piel tiende a resecarse en el invierno. Se caracteriza por lique-nificación, descamación, prurito intenso e hiperpigmentación. Muchas veces, el rascado agrava la dermatitis crónica. Un tratamiento eficaz incluye hidra-tación, alivio del prurito y control de la inflamación. Es beneficioso el uso frecuente de emolientes, antihistamínicos por vía general y ungüentos con corticoides. El éxito en el tratamiento de la dermatitis por estasis requiere disminuir el edema de las extremidades inferiores. Se pueden formar úlceras por estasis en un lugar donde se ha producido un traumatismo dentro de la zona de dermatitis. No hay acuerdo sobre la util¿¿ad de los antibióticos tópicos y generales.

C. Urticaria y angioedema. Estos temas se tratan en el capítulo 11.

D. Intertrigo. En zonas intertriginosas, donde la piel está ocluida y húmeda, puede haber maceración en lugar de descamación. Esta forma de dermatitis se denomina intertrigo y se desarrolla en los pliegues del cuerpo (la mayoría de las veces debajo de las mamas y el panículo abdominal) por frotación de piel contra piel. La zona puede ser colonizada por levaduras o bacterias. Se trata con un corticoide tópico de baja potencia para reducir la inflamación y los síntomas, combinado con crema de nistatina, ketoconazol o econazol, si se sospecha una micosis cutánea. Las superficies cutáneas deben mantenerse limpias, separadas, frescas y secas.

E. La necrólisis epidérmica tópica (NET), una de las pocas verdaderas urgencias dermatológicas, es una reacción farmacológica que se manifiesta por ampollas y erosión de más del 30% de la superficie corporal. Las zonas afectadas suelen remedar quemaduras de segundo grado. La NET afecta típicamente la mucosa oral y ocular, y puede ser fatal. Los medicamentos agresores más fre-cuentes son las sulf amidas, la penicilina, la carbamazepina, los barbitúricos, la difenilhidantoína (fenitoína), la lamotrigina y el alopurinol. El tratamiento incluye interrupción inmediata del fármaco agresor sospechado, aisla-miento para minimizar las infecciones exógenas y reposición de líquidos y electrólitos. En los estadios tempranos, también se puede considerar la cor-ticoterapia general, aunque su uso es controvertido.

F. Síndrome de Stevens-Johnson. Véase capítulo 11.

B-Atencion de Pacientes en Medicina Interna Pag 1-26.

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