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 Academia Nacional de Medicina. Boletín ANM-Venezuela. MUCI R. Marzo 2012. Volumen 4, Nº 39, Sección I

Sección I - Editori ales

Mi Leatham: loa nostálgica a un fiel estetoscopio (Parte II) 

 Autor - Direcc ión electrónica

Dr. Rafael Muci-Mendoza - rafael@muci.com Código

2012-4-39-I-39

Entre el hombre y su forma natural de vivir, se han interpuesto máquinas de toda laya, desde nuestro relojpulsera hasta la computadora u ordenador y su gigantesca hija virtual, la Internet; artilugios como el libroelectrónico Kindle eBook sin olor a libro nuevo; la sucesión de iPod, iPhone, iPad, teléfonos celulares - ¡Ayyde los ¨mensajitos¨ de texto…!-, que constituyen una inexorable amenaza bienvenida y deseada; peroademás, los tentáculos de la industria de los instrumentos médicos y de las drogas terapéuticas, que haninvadido sin consentimiento lo más íntimo de nuestras almas cambiando nuestro más preciado fondo. Elhombre moderno vive pues, inmerso en una existencia técnica y dominado por ella, de modo que hablar ysentir el carácter demoníaco de la técnica acerca de la que predicaron antiguos filósofos, no, no es unaentelequia, pues el ser humano no se escapa de su dominio y esclavitud. Nos gobierna, sojuzga y oprime. Enforma irreversible e inexorable la técnica va cambiando nuestras vidas y transformándola según su antojo,

pues sugestionado por su argumentación, en apariencia puramente científica, el médico consciente oinadvertidamente, se presta a ser una marioneta de bastardos intereses comerciales. No obstante, nadie enel mundo desarrollado podría vivir sin un televisor, un horno de microondas o un automóvil; por nuestra parte,los médicos no podríamos renunciar a las ventajas de los exámenes complementarios de laboratorio, losrayos X, la resonancia magnética, la tomografía computarizada o la ecosonografía que permiten ampliarnuestra acción diagnóstica, preventiva y curativa haciéndolas más salvadoras que nunca. ¡Mirad, loshombres se han convertido en las máquinas de sus propias máquinas! El problema entonces, no radica enlas máquinas, sino en la forma como el médico se ha relacionado con ellas. Su coste compite malamente conla simplicidad de la clínica, más humana, mucho más económica para los problemas simples –que son lamayoría- y más a la mano. No obstante, la industria y los médicos nos hemos empeñado en desacreditarla yhacerla indigna de ser enseñada a las nuevas generaciones. Ahí vemos con tristeza la deformación ingénitade los MIC –¨médicos integrales comunitarios¨-, que de ¨integrales¨ solo el nombre tienen; médicos quedespués de ¨graduados¨ tienen que ir a los hospitales a mediocremente rellenar sus pozos de insipiencia,

que como árboles nacidos torcidos, nunca sus ramas enderezarán. Han sido engañados mediante ofertainsincera, engañosa y vil, de enseñarles la más humana de las ciencias - la medicina-, mediante interacciónen un aula cerrada con una computadora, que para colmo, ha sido infectada con programas elaborados porotros con ideologías fracasadas y en ausencia del cuerpo inerte del cadáver o de la interacción con el servivo que sufre. Y así, conducidos por un invidente, como en la Parábola de los Ciegos de Pieter Brueghel, ElViejo (1568), al caer el ciego que les guía, caen los otros que le siguen detrás (. ¿Cómo examinar unpaciente, si nunca les enseñaron las sólidas bases que deben preceder al examen ni las sencillas técnicassemiotécnicas a las cabeceras de los pacientes para descubrir al enemigo en su madriguera y trasmitir laesperanza que la palpación trae aparejada? Vaya usted a un CDI –Centro de Diagnóstico Integral- regentadopor la Misión Médica Cubana y podrá ver que la historia clínica de los pacientes brilla por su ausencia y queel ¨diagnóstico¨ se hace puramente sobre la base del motivo de consulta mediante imágenes y exámenescomplementarios, si bien expresados correctamente en medidas del Sistema Internacional de Unidades(unidades SI) sugerido por la OMS desde 1977 en unidades básicas, p.ej., mM –milimoles- y no mediante las

unidades convencionales empleadas en nuestro país como mg, mcg o ng, y que luego, cuando el pacientees forzado por la circunstancia de resolver su insoluble problema de salud, va a un hospital tradicional, el CD-disco compacto- que le suministran, carece de toda utilidad pues en los centros públicos no haycomputadoras y los exámenes no son comprendidos. ¡Tiempo y recursos perdidos! ¡Tiempos de cerebrosdescerebrados en alquiler! ¡Dadivas inservibles! ¡Y la enfermedad que progresa…! . Bajo la ¨protección¨ deun asesino sin escrúpulos, la medicina venezolana pierde su rumbo y su sentido humanitario. La técnica, alvolver al mundo más amplio, abre nuevas posibilidades al hombre y economiza sus esfuerzos, a condición deque éste la domine y la obligue a obedecerle, bajo la premisa de no ser un esclavo de su propia creación, alcomprender que tiene sus indicaciones precisas, pero también sus contraindicaciones y limitaciones (porejemplo, su coste elevado, que alguien deberá pagar) y un empinado potencial de hacer daño (sea por loserrores diagnósticos dimanados de la interpretación de las imágenes, sea por complicaciones inherentes a suempleo). Percibiendo la técnica en una equilibrada dimensión, puede ser más humana y eficaz que la cordialsimpatía hacia el enfermo, o la cierta afectación de interés superficial por el hombre como persona sin elconocimiento de su empleo. A medida que las máquinas se vayan haciendo más semejantes a los hombres,los hombres se irán haciendo más semejantes a las máquinas (Krutch). Durante el proceso de aprendizaje,

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si bien en sus primeros pacientes el estudiante se muestra educado y reverente, en la medida en que vaatendiendo a más y más de ellos y adquiere más conocimiento médico y responsabilidad, se enfoca más enel problema somático y tiende a olvidar el paciente a quien ausculta su corazón. Les insistimos en no mostrarsorpresa o cambiar de cara al encontrar un hallazgo que consideren serio pues el paciente está atento allenguaje gestual y más aún al verbal, -¨ ¡Vengan a oír este ´tronco´ de soplo de regurgitación mitral…!¨,expresión que nunca será olvidada, venga de quien venga. La clínica es la máxima expresión del oficio de la

medicina. Su inconveniente radica en que no es hereditaria y en que es el arte más costoso de adquirir por loamplio de su espectro y por lo difícil e inacabable de su aprendizaje. La historia clínica es la gran herramientade que se vale el clínico para desentrañar la enfermedad y comprenderla en sus áreas somática, psicológicay del mundo externo o ambiente en la cual se desarrolla; es reunir e integrar pausada y metódicamente suspartes como piezas de un rompecabezas –síntomas y signos-, descifrar significantes y significados yalcanzar así una hipótesis o impresión diagnóstica presuntiva lo más precisa posible que necesitará o no, delempleo de exámenes de laboratorio o complementarios de tipo instrumental para un diagnóstico positivo Unapequeña porción de ese conocimiento adquirido se refiere a la auscultación y a ello vamos a confinar nuestrorelato: Escuchar es el inicio de la evaluación, requiere cercana proximidad al enfermo, es inmediato ypersonal; seguidamente serán puestos en marcha de los sentidos restantes (Figura 3). La tecnología de altocoturno siempre tendrá su momento, vendrá después, de segundo... La clínica debe ser la primera y asísiempre debe ser... El arte auscultatorio alcanzó su máximo apogeo muchas décadas antes de migeneración. Después de la Primera Guerra Mundial la radiología se desarrolló rápidamente pero todavía los

clínicos basaban sus diagnósticos en los hallazgos clínicos. El avance de la radiología diagnóstica comenzóa erosionar su credibilidad, comenzó a desconfiarse de su subjetividad. En la década sesenta, en undepartamento de radiología de uno de los mejores hospitales del mundo colgaba de la pared un estetoscopioy bajo él, se leía esta lapidaria inscripción: ¨Raros e inusuales fragmentos bien preservados de uninstrumento conocido como ´estetoscopio (tipo biaural)´-circa de 1918-, antiguamente de uso común en eldiagnóstico de las enfermedades cardíacas y respiratorias. Este aparato fue inventado por Läennec acomienzos del siglo XIX y tuvo empleo general hasta la era radiológica¨[1]-¨Bien –digo a mis alumnos- Vamosa entendernos. Es de pobre técnica, muy mal gusto y desprecio por el método semiotécnico, auscultar porsobre la ropa del paciente. Es muy probable que se entumezca la transmisión de los sonidos y la exploraciónse transforme en mueca: los soplos y ruidos se hagan inaparentes y para colmo, se generen ruidosartefactuales indeseables. Más valdría que en esa propaganda gubernamental de buenos médicoscomunitarios examinando pacientes vestidos, trasluciera una técnica depurada. Pasaron los tiempos en queel profesor colocaba un pañuelo de seda sobre el pecho del paciente para ejercer la auscultación inmediata;

por favor ¡No ofendan el arte exhibiendo una mala técnica!¨ (Figura 4). Figura 4. Mala técnica: Oyendo porsobre la ropa vs. un concentrado Richard Cabot, M.D., ausculta a un paciente ante una audiencia en Boston(1926); además de fundar las Conferencias Clínico-Patológicas del Massachusetts General Hospital – monumento al diagnóstico diferencial-, también describió el eponímico soplo diastólico de Cabot-Locke,benigno, de ocasional ocurrencia en la anemia severa y sin relación con enfermedad valvular cardíaca.Nuestra edad se enorgullece de las máquinas que piensan, y recela de los hombres que tratan dehacerlo…H. Mumford Jones (1892-1980) La versatilidad del estetoscopio para buscar la enfermedademboscada es digna de encomio; dejando de lado la auscultación cardíaca y pulmonar –informaciónfácilmente accesible a cualquier estudiante-, llego a ser fastidioso y machacón recordándole a mis alumnosque cualquier sitio de la economía por donde transite una gran arteria o se aposente algún órgano, es buenopara asentar el estetoscopio y percibir los murmullos que expresan lamentos de enfermedad, y sin quereragotar el tema nos ocuparemos de seguidas… Viajaremos pues en dirección céfalo-caudal aplicando nuestroestetoscopio donde la presunción de enfermedad nos guíe, y apreciemos su gran valor práctico. Su

contribución en el diagnóstico de aterosclerosis ha recibido escasa atención. El hecho de que exista en elpaciente un terreno vasculopático o inductor de arteriosclerosis como la diabetes mellitus, la gota, ladislipoproteinemia o la hipertensión arterial crónica, obliga a determinar la necesidad de su pesquisa pormedios clínicos. Sin embargo, no debemos olvidar el efecto que causas generales externas o internas comoel ejercicio, la fiebre, síndromes de alto gasto cardíaco y un hematocrito menor de 25% pueden producir en lageneración o acentuación de soplos. Hay que dejar entonces que baje la marea, para juzgarlos en su justovalor. Un soplo craneal normal, sin significación patológica, se encuentra hasta en un 60% de niños hasta los4 años de edad; desde allí decrece, 35% en adultos jóvenes y tan sólo en un 9% de los viejos ¿Por qué nolos oímos? Simplemente porque no los buscamos. - En un estudio, la percepción de soplos cranealestransitorios en 85% de niños entre los tres meses y cinco años con meningitis purulenta contrasta con el 22%del grupo control con fiebre, señalando un fiable signo diagnóstico. - Un soplo craneal que se incrementao se hace continuo con la compresión carotídea parcial, indica estenosis importante de alguna rama delcírculo de Willis. - Entre nosotros, el Dr. Abraham Krivoy se ha referido al ̈ arte olvidado de la auscultación

ocular, cefálica y carotídea en la ayuda diagnóstica de la patología neurológica¨ encontrando soplos en1.03% de sus pacientes (Tribuna Médica, 1972;35:A2).Sobre el oído pueden ocasionalmente auscultarse

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algunos tinnitus vasculares como el de la hipertensión intracraneal idiopática (pseutodumor cerebral) y enmalformaciones arteriovenosas intracraneales o de la órbita. Falsos soplos orbitarios pueden escucharse alaplicar la membrana sobre el ojo; se aconseja que el paciente mantenga la boca abierta para reducir el ruidode fondo de la actividad muscular del orbicular de los párpados. - Soplos verdaderos se escuchan enfístulas arteriovenosas (FAV) orbitarias o carótido-cavernosas (FCC). Las FCC postraumáticas, llamadastambién directas, producen un soplo continuo sístolo-diastólico con cadencia de maquinaria, de alta tonalidad

y a veces de gran intensidad, difícil de obliterar con la compresión de una sola carótida, que puede serauscultado en las fosas temporales, órbitas y aún en el cuello, y si es muy fuerte, hasta en el sacro. No esraro que al palpar suavemente con un dedo en el ángulo interno del ojo se perciba un suave frémito ocosquilleo. Los signos orbitarios y oculares característicos hacen el diagnóstico [2] (Figura 5). Figura 5.Fístula carótido-cavernosa directa y su cortejo signológico: ¨Arterialización¨ de las vénulas conjuntivales – ahora de color purpúreo-, engrosamiento y tortuosidad venular retiniana y parálisis del 6º nervio cranealizquierdo, soplo craneal continuo y compresión carotídea ipsolateral a la fístula. En el cuello de niños ytambién en adultos antes de los 20 años, es frecuente percibir el hum o zumbido venoso fisiológico (bruit dediable); es un ruido continuo y profundo, mejor audible aplicando suavemente la membrana con el pacientede pie o sentado y abolido al acostarse, con maniobra de Valsalva o cuando se presiona firmemente la venayugular proximal; suele confinarse a la vena yugular interna derecha en la parte baja del cuello, pero puedetambién percibirse sobre la izquierda y en la subclavia. En ocasiones, puede oírse en la parte superior deltórax originando confusión con un ductus arterioso persistente. Hemos notado que colocando el dedo índice

muy suavemente sobre la vena yugular, puede palparse en forma de un frémito o ¨suave murmullo¨. Otrascondiciones que se comportan como estados hiperquinéticos con elevado gasto cardíaco como el embarazo,el hipertiroidismo la presencia de fístulas arteriovenosas sistémicas de gran tamaño, el beriberi (avitaminosisB1), anemia crónica, sepsis e hipercapnia.En la enfermedad de Graves Basedow y especialmente en el bociotóxico hipertiroideo y más aún en la ¨tormenta tiroidea¨, presumiblemente como resultado del incremento dela vascularización de la glándula tiroidea, se ausculta un ¨ruido de maquinaria¨ inmediatamente por encimadel extremo medial de la clavícula; el soplo no es audible directamente sobre la glándula sinoinmediatamente a la derecha (menos a la izquierda); se adscribe a un ¨hum¨ venoso. La percusiónauscultatoria (¨auscopercusión¨) en la cual se percute mientras se ausculta, fue introducida por Laënnec y enaños posteriores enfatizada por John Guarino, M.D. Mediante ella, se define y clarifican hallazgos de laauscultación aislada. Puede ser empleada casi en cualquier parte del cuerpo (en lo particular yo la empleo amenudo en el tórax, pero puede usarse en la cabeza y hasta la vejiga urinaria) (Figura 6). Figura 6. Auscultación percutoria respectivamente del pulmón y cráneo, sobre el esternón y la frene empleando la

membrana sobre el torso y sobre la oreja, (Guarino JR. J Kansas Med Soc 1974;75:193-194; Brit MedJ.1882;284:1075-1077) El tumor del glomus carotídeo, paraganglioma o quemodectoma, es considerado unórgano secretor, ubicado a nivel de bifurcación de la arteria carótida común, y que actúa comoquimiorreceptor; suele ser benigno, con tejido muy vascularizado pudiendo auscultarse un soplo sístolo-diastólico y aún un palparse frémito local. Los soplos cervicales asintomáticos han recibido especial atención,especialmente en lo concerniente a la estenosis aterosclerótica de la arteria carótida común en subifurcación. Debe tomarse en cuenta sin embargo, que cuando la obstrucción es completa, puede oírse unsoplo por derivación de la sangre hacia la carótida externa y aún, por estenosis aterosclerótica de la misma. Aunque el riesgo de accidentes isquémicos cerebrales es más elevado en pacientes con estenosis carotídeainterna, en la mayoría de los casos los enfermos presentan previamente síntomas clínicos premonitorios quepermiten sospecharla. Más importante aún es que los portadores de soplos en esa localización tienen unmayor riesgo de eventos isquémicos cardíacos que cerebrales [3]; insistimos a nuestros alumnos que en elmomento de su búsqueda simultáneamente observen la oreja en la búsqueda del signo de Frank o pliegue

diagonal del lóbulo de la oreja, también relacionado con la enfermedad coronaria. Figura 7. Signo de Frankdel lóbulo de la oreja asociado a enfermedad coronaria. En la mujer carece de importancia por su formaciónrelacionada con el uso de zarcillos y aretes. En la estenosis carotídea el soplo ocurre hasta en un 50% de loscasos por la formación de una placa parcialmente obstructiva en el origen de la carótida interna y supresencia nos indica que no hay trombosis obstructiva. Ocasionalmente, cuando este soplo se extiende haciala primera parte de la diástole es indicativo de una inusual y eficiente circulación colateral que sortea elobstáculo. En el tórax además de los sonidos de enfermedad respiratoria o valvular cardíaca puedeauscultarse:-El soplo mamario puede estar presente en 15% de las mujeres durante la etapa tardía delembarazo y la lactancia; es telesistólico con un elemento diastólico temprano, audible entre el segundo ytercer espacio intercostal pudiendo confundirse con un ductus arterioso persistente o enfermedad valvularaórtica de los cuales se distingue por su desaparición haciendo presión lateral con la membrana. Resulta delaumento del flujo sanguíneo local vía ramas perforantes anteriores de la arteria mamaria interna. Además, enlos últimos meses del embarazo pueden auscultarse soplos de eyección inocentes por aumento del gasto

cardíaco y del volumen sanguíneo a menudo con anemia. En el abdomen, la aposición del estetoscopiosobre su pared rinde también pingües beneficios. - Es bien conocida la búsqueda de ruidos hidroaéreos y su

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ausencia en casos de ¨íleo fisiológico¨ luego de la cirugía abdominal, seguida posteriormente de peristaltismoaudible cuando se reinicia, y de no ocurrir, el silencio indica alguna anormalidad en la convalecencia; o íleoparalítico algunos días después de cirugías, minimizado en las laparoscópicas. Es además conocido quecuando la tensión arterial sistémica desciende por debajo de 90 mmHg desaparece y hay silencio abdominal,y que en la sospecha de trauma visceral la ausencia de ruidos gravita en su favor. También en casos decólico nefrítico, su desaparición es la regla, lo que ayuda en el diagnóstico.- Otro sitio de auscultación lo

constituye la arteria renal cuya estenosis es causa de hipertensión arterial secundaria –en ocasiones¨acelerada-maligna¨-. A menudo produce un soplo sistólico que puede ser más audible presionandofirmemente el estetoscopio contra la pared abdominal a unos 5 cm a la derecha o izquierda del ombligo. Supresencia no sólo nos hablará de su existencia sino también del lado donde la estenosis yace… Para suconfirmación, existirá entonces una indicación razonada de ecoDoppler arterial.- Sobre el lóbulo derecho delhígado y en casos de absceso hepático amebiano (llamado en su época hepatitis supurada de los paísescálidos), puede auscultarse el signo de Acosta Ortiz; al favor de la cavidad del absceso se auscultannítidamente los latidos del corazón sobre el lóbulo derecho. Además, en cirrosis hepáticas puede auscultarseun hum venoso, y soplos venosos continuos con frémito en casos de circulación colateral entre el ligamentofalciforme y la pared abdominal -¨cabeza de medusa¨-, de soplos en casos de hepatoma maligno y carcinomadel cuerpo del páncreas –audible en el hipocondrio izquierdo y causado por la compresión de la arteriaesplénica por el tumor-, frotes en casos de perihepatitis y en metástasis que afloran en la superficie dehígado. Igualmente sucede con el bazo donde pueden auscultarse frotes en casos de infartos esplénicos o

soplos en aneurisma de la arteria esplénica.La auscultación en reposo a lo largo del trayecto de la aortaabdominal, las ilíacas y las arterias femorales proximales es también venero de información. Combinada conotros aspectos de la exploración brinda información inmediata y de bajo coste que muchas veces elimina lanecesidad de pruebas más complicadas. Un soplo sistólico indica el sitio exacto de un área de estenosisarterial hemodinámicamente significativa. En algunos pacientes con aterosclerosis obliterante total, porsupuesto que nada se oirá; no obstante, su presencia unilateral sobre la arteria enferma indicará suestenosis. Puede sensibilizarse su presencia luego de ejercicio de las extremidades. En la angina abdominalo síndrome de insuficiencia arterial de la arteria mesentérica superior puede auscultarse un soplo intermitentecon cambios de posición del decúbito.En el miembro superior, su mayor importancia radica en el síndromedel arco aórtico y costillas cervicales, y el síndrome de la salida torácica o cérvico-torácica que abarcadiversas condiciones clínicas que son consecuencia de la compresión intermitente o persistente de losdistintos elementos del paquete neurovascular a su salida del tórax hacia el brazo (de la costilla cervical, delescaleno anterior, costoclavicular, de la hiperabducción de brazo y del pinzamiento neurovascular).En estas

condiciones puede haber un soplo sistólico sobre la arteria subclavia. Debe tenerse en cuenta que soplosarteriales inocentes pueden modificarse y desaparece mediante la extensión de los hombros. Figura 8.Doctor David Littmann con su estetoscopio ¨ideal¨ de 1961 y a su lado, el estetoscopio de Rappaport-Sprague de 1960. Usé ambos, pero nunca pudieron reemplazar a mi Leatham… Otros de los usos nomédicos del estetoscopio, a primera vista banales, incluye su empleo por ladrones para abrir antiguas cajasfuertes con cerradura de combinación y usado para oír, a medida que se da vuelta al dial, la caída en sulugar de los fiadores de la cerradura. Una descripción acerca de cómo emplearlo está en el pie de página [4].El estetoscopio también ha sido empleado por mecánicos automotrices para detectar fallas en los cilindros;por plomeros para verificar fugas en tuberías y aún, por el personal de escuadrones anti-bomba parainactivarlas. Se ha escrito igualmente, acerca de cómo suplir la ausencia del instrumento en una situación deemergencia: Un vaso o una copa de beber vino aplicada en el área de reparo; además sirve para fisgonearconversaciones en habitaciones adyacentes... Colofón. El doctor Dickinson Richards (1895-1973),cardiólogo y fisiólogo, correcipiente del Premio Nobel de Medicina o Fisiología 1956 por el desarrollo del

cateterismo cardíaco, dijo en 1962, ¨Para que un estetoscopio funcione dos cosas se hacen necesarias: ¡PorDios!, un hombre enfermo en un extremo y un médico en el otro…¨Muchas veces no se sabe para qué selleva colgando un estetoscopio, quienes lo usan y para qué lo emplean. En ocasiones se usa más comomartillo de reflejos que para auscultar el corazón; en otras sin embargo, no sólo se lleva con orgullo, sino quetambién se emplea con provecho; no obstante, su empleo y el de la semiología en general, ha devenido enun bien muy frágil e indefenso ante el progreso y el desenfreno de la técnica. Debemos entonces preservarloy no sólo encontrar y utilizar aquellas técnicas que nos hagan ampliar nuestra visión del enfermo, único eirreproducible, pero sin ser esclavos de ella; se hace necesario pues dominarla y nunca ser dominado porella…Mi estetoscopio Leatham, inanimado, pero atado a mi emocionalmente al través del sentimiento y lanostalgia, pareciera haber cumplido conmigo su expectativa de vida, siempre noble, dispuesto y silencioso,facilitándome amplificar mi propio escuchar y mi inacabable aprendizaje; pero ni él ni yo, estamos aúnpreparados para vivir esa existencia vegetativa que podría implicar una jubilación que nos conduzca a lamuerte biográfica. No, aún no… Y así, ¨inseparables camaradas como no se encuentran mil, a mi lado él ha

marchado¨ al paso vigoroso de la mi práctica, y así, seguiremos ayudando dentro de nuestras magras

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posibilidades a aquellos otros, portadores de pesados fardos de penas, también viajeros en la ruta de la vidacon quien nos hemos topado en nuestro camino.

[1] Peart WS, Rob C. Arterial auscultation. Lancet.1960;2:219-220.[2] Proptosis ocular pulsátil, quemosis

conjuntival, ¨arterialización¨ de los vasos conjuntivales, parálisis o paresia del 6º nervio craneal, distensión ytortuosidad de las vénulas retinianas.[3] La enfermedad aterosclerótica severa de las carótidas, aunqueexistente, según hemos observado y por razones no comprendidas, tiene una baja prevalencia en el mediovenezolano si se compara por ejemplo con población norteamericana. 6 ¿Por qué maravillosa…? Porque lapiel es un importante órgano de comunicación y de expresión de emociones a través de su color, temperaturay textura. La palpación o el toque se experimentan afectivamente como emoción que puede trasmitir por unaparte, reconocimiento, empatía y seguridad, y por la otra rabia y hostilidad. Montagu (2), enfatiza que larealidad se presenta al infante a través de la piel, y que la satisfacción táctil durante la infancia y niñez esfundamental para un desempeño saludable subsecuente. Más importante aún, los bebés reconocen el estadoanímico de sus madres de la misma forma que los pacientes de sus médicos…[4] Goldfarb A. How to Openan Older Safe With a Stethoscope. Coloque la campana del estetoscopio en la puerta de la caja fuerte cercadel mecanismo de combinación. Gire el dial hacia la derecha lentamente hasta que escuche la cerradura.Esto representa el primer número de la combinación. Gire el dial a la izquierda poco a poco hasta que

escuche la cerradura. Esto representa el segundo número de la combinación. Gire el dial hacia la izquierdahasta que el bloqueo no se mueve. Esto representa el último número de la combinación. Presione haciaabajo la palanca para abrir la puerta de la caja fuerte.Amanda Goldfarb became a freelance writer in 2006.She has written many articles for "Oviedo TRI-Lights," "Cool Runnings" and several other health- and fitness-related blogs. She has also contributed to her town's tri-club newsletter. Goldfarb obtained her Bachelor of Arts degree in English from the University of Central Florida and is currently pursuing a degree in emergencymedical services.

Figura 1. Sir  William  Osler  (1849‐1919), padre  de  la  moderna medicina  interna,  auscultando un  paciente 

asistido por sus colegas quienes lo sostienen en decúbito lateral izquierdo o posición de Pachón. Al lado, el 

estetoscopio modelo Ware que utilizaba 

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Figura  2.  Mala técnica: Oyendo por sobre  la  ropa vs. un concentrado Richard Cabot, M.D., ausculta a un 

paciente ante una audiencia en Boston (1926) 

Figura 

3. 

Auscultación 

percutoria 

respectivamente 

del 

pulmón 

y 

cráneo, 

sobre 

el 

esternón 

y 

la 

frene empleando la membrana sobre el torso y sobre la oreja,