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“Bacteriemia relacionadacon catéteres
de larga duración”
Benito AlmiranteH.U. Vall d’Hebron
Barcelona
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Tipos de catéteres vascularespermanentes
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Magnitud del problema
HUVH
(PRA: 450.000 hab.)
Estimación España
(PRA: 45.000.000 hab.)
Catéteres permanentescolocados (2007)
Catéteres en uso actual(Nov 2008)
Nefrología
Onco-hematología
Nutrición
484
2.407
80
2.307
20
≂ 50.000
≂ 240.000
≂ 8.000
≂ 23.000
≂ 2.000
HUVH: Hospital Universitari Vall d’HebronPRA: Población de referencia asistida
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Efectos adversos del uso decatéteres vasculares
Complicaciones mecánicasrelacionadas con la inserción
Oclusión del catéter
Trombosis venosa
Infecciones relacionadas con loscatéteres
Bacteriemia: complicación más grave,con importante morbilidad y mortalidad
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Complicaciones asociadas con loscatéteres permanentesYildizeli B, et al. J Vasc Access 2004
Tipo de complicación Nº de casos Retirada catéter
Perioperatoria
Largo plazo
Infección
Trombosis
Extravasación
Fractura catéter
13 (5,7 %)
15 (6,6 %)
5 (2,2 %)
3 (1,3 %)
3 (1,3 %)
4 (1,8 %)
----
10 (4,4 %)
5 (2,2 %)
1 (0,4 %)
----
4 (1,8 %)
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Tipos de infecciones relacionadas conel uso de los catéteres vasculares
Infecciones locales
Supuración lugar de inserción
Infección del túnel
Infecciones sistémicas
Bacteriemia no complicada
Complicaciones metastásicas (endocarditis,osteomielitis, abscesos cerebrales opulmonares, endoftalmitis)
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Clínica de la infección relacionada con eluso de los catéteres vasculares
Tunelitis
Supuración Port-a-cath®
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Clínica de la infección relacionada con eluso de los catéteres vasculares
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Tromboflebitis sépticavena yugular interna
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Clínica de la infección relacionada con eluso de los catéteres vasculares
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Clínica de la infección relacionada con eluso de los catéteres vasculares
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0
10
20
30
40
50
60
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Year
n
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50% HAIE
Total IE HAIE % HAIE
Prevalencia endocarditis relacionada con laatención sanitaria (ERAS)
H.U. Vall d’Hebron (2000-2007)
Fernández-Hidalgo N, et al. CID 2008
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Factores asociados con las ERASH.U. Vall d’Hebron (2000-2007)
n=78 (%)
Bacteriemia catéter venoso*
Admisión ≤ 6 meses
Recambio valvular (≤ 2 meses)
Fístula arteriovenosa para hemodiálisis
Manipulación urológica
Colonoscopia
Cateterismo cardíaco
Colocación marcapasos
Acupuntura
Gastrostomía
Bacteriemia abdominal post-cirugía
25
23
10
7
5
2
2
1
1
1
1
32,1
29,5
12,8
9
6,4
2,6
2,6
1.3
1.3
1.3
1.3
* 8 CVP(6
S. aureus 75%)
7 CVCtra
nsitorio
(1S. aure
us 14%)
10 CVCperm
anente(4
S. aureus 40%)
Fernández-Hidalgo N, et al. CID 2008
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Frecuencia de las bacteriemias asociadas a los catéteres vasculares
Maki DG et al. Mayo Clin Proc 2006
0
5
10
15
20
25
CP
Venoca
th
Arter
ial
Dru
mCVC
Hem
od. T
Hem
od. P
CVC
tun.
Port-a
-cat
h
0
1
2
3
4
5
6
x 100 catéteres x 1000 días utilización
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Microbiología de las infecciones asociadas con eluso de los catéteres vasculares permanentes
Organismo Infección asociadacon el catéter
Bacteriemiaasociada
con el catéter
Cocos Gram +
SCN
S. aureus
Enterococo
Bacilos Gram –
Candida spp.
65 – 84 %
26 – 77 %
15 – 20 %
2 – 18 %
9 – 55 %
0 – 11%
29 – 79 %
17 – 77 %
0 – 32 %
0 – 18 %
21 – 53 %
0 – 11 %
Calfee DP. Seminars Infect Control 2001
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Etiología bacteriemia catéter hemodiálisis
Gram positivosS. aureusEstafilococos plasmo –E. faecalisOtros CGP
Gram negativosP. aeruginosaEnterobacterias
Candida spp.
75 – 85 %40 – 50 %20 – 30 %
< 5 %< 5 %10 %5 %5 %5 %
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30%
11%
12%
7%
27%
3%10%
SCN S. aureus Enterococo Otros G + Gram - Anaerobios Hongos
Etiología de la bacteriemia en el paciente oncológicoWisplinghoff et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1103-10
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Groeger, J. S. et. al. Ann Intern Med 1993;119:1168-1174
Microbiologic Isolates: First Device-related Bacteremia or Fungemia
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Mecanismos de contaminación de los catéteres vasculares
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Factores asociados con las infecciones delos catéteres permanentes
Calfee DP. Seminars Infect Control 2001
Relacionados con elcatéter
Relacionados conlos cuidados del
catéter
Relacionados con elpaciente
Hickman vs reservorio
Composición del catéter*
Catéter multilumen*
Trombosis del catéter*
Acceso yugular
Asepsia piel inadecuada
Fallo en uso de medidasde barrera máximas en
inserción
Colonización conexión
Falta asepsia enmanipulaciones (accesosmúltiples, “catéter para
todo”, sangre*)
Inmunodepresión
Neutropenia*
Prematuridad
Foco distante deinfección*
* Evidencia limitada o controversia
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Prevención de las bacteriemiasasociadas con los catéteres
vasculares permanentes
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Groeger, J. S. et. al. Ann Intern Med 1993;119:1168-1174
I. Selección del catéter e inserción
Los reservorios implantables tienen menor riesgo de infecciones......
.... y además ofrecen una mayor comodidad y seguridad para los pacientes
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I. Selección del catéter e inserciónAndrivet P et al. CID 1994
Catétertunelizado(n = 107)
Catéter notunelizado(n = 105 )
P
Duración del catéter
Bacteriemias totales
Tasas /100 días
BRC
112,5 ± 9,5
26
0,22 / 100 días
7
119 ± 9
25
0,20 / 100 días
5
NS
NS
NS
NS
Los catéteres tunelizados NO tienen un riesgo menor de bacteriemia......
......pero ofrecen más seguridad para los pacientes por su mejor estabilidad
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I. Selección del catéter e inserción
Los catéteres de silicona tienen un menor riesgo debacteriemia que los de cloruro de polivinilo para laadministración de nutrición parenteralMitchell A, et al. Br J Surg 1982
Siempre que sea posible se ha de colocar un catéter con unasola luz. La tasa de bacteriemia aumenta en relación con elnúmero de luces del catéter y con los accesos a las mismasYoung C, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1988Early TF, et al. South Med J 1990
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I. Selección del catéter e inserción
• Estudios con diferentes tipos de catéteres venosos centrales•Tiempo de catéter muy variables• No evaluación de aparición de resistencias antimicrobianas• No estudios farmaco-económicos• Efecto beneficioso en función de tasas iniciales y medidas asépticas
Pero....
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Raad I, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1994Hu KK, et al. Clin Infect Dis 2004
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I. Mantenimiento del catéter
Los accesos a los catéteres se deben de realizar con las medidasmáximas de asepsia (higiene de manos y guantes estériles)La antisepsia de la piel y, fundamentalmente, de la conexión sonesencialesLos accesos a la conexión se han de limitar lo máximo posibleUtilizar apósitos adecuados para los catéteres externosO’Grady NP, et al. Clin Infect Dis 2002
La prevención de la trombosis en catéteres no implantables puederealizarse con solución salina tras cada utilización o con heparinasódica si no se prevee su uso en un período superior a las 2-3 semanas.En los implantables se utilizará siempre heparina (intervalo demantenimiento 2-3 meses)National Institute for Clinical Excellence. June 2003. www.nice.org.uk
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Valoración y limitaciones
La mayoría de estudios no sonciegos
Se evalúan diversos antimicrobianos
Falta incluir variables comomortalidad e ingresos hospitalarios
La mayoría son catéteres de cortaduración (máx 3-4 meses)
Ausencia de evaluación sobredesarrollo de resistencias
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Cinco medidas “estrella” para reducir lasbacteriemias relacionadas con los
catéteres en UCI
Medidas de barrera máximas para la inserción delos CVC
Higiene de manos en cualquier manipulación
Evitar el acceso femoral para los CVC
Utilizar clorhexidina como antiséptico
Retirar de forma precoz todos los catéteres nonecesarios
Pronovost P et al. NEJM 2006;355:2725-32
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Aplicación de las medidas deprevención
Líderes de opinión en cada unidad
Educación previa y continuada del personal
Compromiso de aplicación
Lista de comprobación diaria de todas ycada una de las medidas
Vigilancia continuada de las tasas deinfección ajustadas por días de exposicióna los catéteres vasculares
Pronovost P et al. NEJM 2006;355:2725-32
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“Antibiotic lock therapy”
Tratamiento conservador si no existensignos graves de infección en el punto deinserción
“Cebado” del catéter con antibióticosestables a concentraciones muy elevadascon o si heparina
Generalmente asociada a terapiasistémica
Duración variable (1-muchas semanas)
Diálisis: “cebado” coincidiendo con lassesiones de tratamiento
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“Antibiotic lock therapy”. Contraindicaciones
Infección del túnel del catéter
Pacientes graves con riesgo vital ocon complicaciones metastásicassistémicas
Patógenos muy virulentos (Ej.:Candida, S. aureus)
Recidiva por el mismomicroorganismo de un tratamientoconservador previo
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Gracias por vuestra atención