Balance de agua y electrolitos

El cuerpo humano está compuesto de agua en un 60% del peso total. Los tejidos magros como el musculo y los órganos sólidos contienen más agua que la grasa y el hueso. Como resultado, los varones delgados jóvenes tienen una proporción mayor del peso corporal en forma de agua que las personas de edad avanzada o las obesas. El agua corporal total se divide en 2 compartimentos: El compartimento intracelular compuesto por un 40% de agua, y el compartimento extracelular compuesto por 20%; este a su vez se divide en plasma (5%) y compartimento intersticial (15%). El agua corporal total se mide con métodos de dilución de un indicador. Se han usado los volúmenes de distribución de NaBr y sulfato radiactivo para medir el agua corporal total en la práctica clínica. El volumen del compartimento intracelular se determina de forma indirecta al restar el volumen extracelular del agua corporal total.

Una persona normal consume diariamente un promedio de 2000ml de agua, alrededor de 75% por ingestión y el resto se extrae de alimentos sólidos. Las pérdidas diarias de agua incluyen 800 a 1200 ml por la orina, 250ml por las heces y 600 ml como perdidas insensibles. Estas últimas ocurren a través de la piel en un 75% y los pulmones en un 25%, y pueden aumentar por diferentes factores como fiebre, hipermetabolismo e hiperventilación.

Importancia y necesidades

Es importante conocer las divisiones en compartimientos ya que una deficiencia de líquido extracelular a menudo requiere reanimación con soluciones isotónicas en pacientes quirúrgicos y traumatizados. Es vital la reposición de líquidos en este tipo de pacientes y conocer las cantidades que se debe administrar. Normalmente se habla de un consumo diario de agua de 40 ml/kg/día, siendo de 30 a 50 ml/kg/dia el rango normal y esto depende de cada paciente como la edad, las necesidades, o las comorbilidades con las que llega.

La composición química normal de los compartimentos del líquido extracelular está equilibrado entre el catión principal, sodio, y los principales aniones, cloruro y bicarbonato. Los cationes potasio y magnesio y los aniones fosfato y proteínas se encuentran en el intracelular. De estos, el sodio y el potasio tienen principal interés; el sodio tiene propiedades osmóticas y electrolíticas permanece unido con el agua. El potasio tiene propiedades de conducción y difusión. El consumo diario normal de estos electrolitos son: Na: 2 mEq/kg/dia, y K: 1 mEq/kg/dia.

Cambios en la concentración

Los cambios del sodio sérico son inversamente proporcionales al agua corporal total. Por consiguiente, las anomalías en ésta se reflejan como anomalías en la concentración de sodio.

Hiponatremia: La concentración de sodio disminuye cuando hay un exceso de agua extracelular en relación con este ion. En casi todos los enfermos con hiponatremia, disminuye como consecuencia del agotamiento o la dilución del mismo. El consumo excesivo de agua o el exceso iatrogénico por administración intravenosa de agua libre pueden causar hiponatremia. Los pacientes posoperados son particularmente propensos a secretar más hormona antidiurética (ADH), la cual aumenta la reabsorción de agua libre proveniente de los riñones, situación que causa expansión del volumen e hiponatremia. Por lo general, este hecho se autolimita, ya que tanto la hiponatremia como la expansión de volumen disminuyen la secreción de ADH. Además diversos fármacos tienen capacidad de retener agua y ocasionar hiponatremia, las personas de edad avanzada son susceptibles a esta condición. La hiponatriemia por agotamiento resulta de un menor consumo de sodio o de un aumento de la pérdida de líquidos que contienen sodio. Entre las causas se encuentran una reducción en la ingesta de sodio, como en una dieta baja en sodio, o la alimentación entérica, la cual casi siempre es baja en sodio; las pérdidas gastrointestinales (vómito, aspiración nasogástrica prolongada o diarrea); y pérdidas renales (diuréticos o una nefropatía primaria). Por último, es posible observar hiponatremia cuando hay un exceso de soluto en relación con el agua libre, como en estados de hiperglucemia sin tratamiento o al administrar manitol. Cuando se valora la hiponatriemia en presencia de hiperglucemia, es necesario calcular la concentración corregida de sodio como sigue: Por cada 100 mg/100 ml de incremento de la glucosa plasmática por arriba del valor normal debe disminuir el sodio plasmático 1.6 meq/L. Los signos y síntomas de hiponatriemia dependen del grado de esta última y de la rapidez con que ocurrió. Las manifestaciones clínicas tienen principalmente su causa en el sistema nervioso central y se relacionan con intoxicación celular hídrica y los incrementos concurrentes de la presión intracraneal. La insuficiencia renal oligúrica también puede ser una complicación temprana en caso de hiponatriemia grave.

Hipernatremia: Esta alteración resulta de una pérdida de agua libre o por un aumento del sodio en casos en los que hay exceso de agua. La hipernatriemia hipervolémica suele deberse a la administración iatrogénica de líquidos que contienen sodio (incluso bicarbonato de sodio) o un exceso de mineralocorticoides, como se observa en el hiperaldosteronismo, el síndrome de Cushing y la hiperplasia suprarrenal congénita. La hipernatriemia normovolémica se relaciona con causas renales (diabetes insípida, diuréticos, nefropatía) o extrarrenales (gastrointestinales o piel) de pérdida de agua, aunque las mismas condiciones pueden dar como resultado hipernatriemia hipovolémica. Como los síntomas se relacionan con la hiperosmolaridad, predominan los efectos en el sistema nervioso central. El agua pasa del espacio intracelular al extracelular en respuesta a un espacio extracelular hiperosmolar, lo que da por resultado deshidratación celular. Esta situación origina tracción en los vasos cerebrales y da lugar a hemorragia subaracnoidea. Los síntomas del sistema nervioso central pueden variar desde inquietud e irritabilidad hasta convulsiones, coma y muerte. Tambien pueden

darse signos clásicos en hipernatremia hipovolémica como taquicardia, ortostasis e hipotensión, así como mucosas secas y viscosas.

Hiperpotasemia: se define como una concentración de potasio mayor de los límites normales de 3.5 a 5 mEq/L. Se debe a un consumo excesivo de potasio, aumento de la liberación del potasio de las células o deterioro de la excreción renal. El incremento del consumo se puede deber a complementos orales o intravenosos, así como a transfusiones sanguíneas. La hemólisis, rabdomiólisis y lesiones por aplastamiento pueden alterar las membranas celulares y liberar potasio hacia el líquido extracelular. La acidosis y un incremento rápido de la osmolalidad extracelular por hiperglucemia o administración de manitol aumentan la concentración sérica de potasio ocasionando el desplazamiento de iones potasio al espacio extracelular. Los síntomas de hiperpotasiemia son sobre todo gastrointestinales, neuromusculares y cardiovasculares. Entre los síntomas gastrointestinales están náusea, vómito, cólicos intestinales y diarrea; los síntomas neuromusculares comprenden desde debilidad a parálisis ascendente hasta insuficiencia respiratoria. Las manifestaciones cardiovasculares varían de cambios en el electrocardiograma (ECG) a arritmias y paro cardiacos. Las alteraciones en el ECG que se podrían observar en la hiperpotasiemia son onda T picuda, ampliación del QRS, onda P aplanada, intervalo PR prolongado y fibrilación ventricular.

Hipopotasemia: Esta alteración es más común que la anterior en el paciente quirúrgico. Las causas pueden ser consumo inadecuado; excreción renal excesiva; pérdida de potasio en secreciones patológicas del tubo digestivo, como en el caso de la diarrea, fístulas, vómito, o gasto nasogástrico alto; o desplazamiento intracelular como se observa en la alcalosis metabólica o en el tratamiento con insulina. Los síntomas de hipopotasiemia , igual que los de hiperpotasiemia, se deben principalmente a causas gastrointestinales, neuromusculares y cardiacas, y pueden abarcar íleo, estreñimiento, debilidad, fatiga, disminución de reflejos tendinosos, parálisis y paro cardiaco. Las alteraciones en el ECG que hacen pensar en hipopotasiemia son ondas U, aplanamiento de la onda T, cambios en el segmento ST y arritmias.

Aporte energético en el paciente quirúrgico

El objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirúrgico es evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o de la lesión. El paciente tiene necesidades calóricas diarias para poder generar energía y cumplir sus funciones a partir de estas. Este gasto energético en un estado basal se puede medir mediante la ecuación de Harris benedict:

GBE en hombres: 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (T) – 6.76 (E) kcal/dia

GBE en mujeres: 65.51 + 9.56 (P) + 1.85 (T) – 4.68 (E) kcal/dia

Estas ecuaciones, ajustadas según el tipo de estrés quirúrgico, son adecuadas para estimar las necesidades energéticas en más de un 80% de los pacientes hospitalizados. Después de un traumatismo o septicemia, aumentan las demandas de sustrato energético y se requiere una cantidad de calorías no

proteínicas mayor que la del gasto de energía calculado. Estas calorías no proteínicas adicionales que se proporcionan después de una lesión suelen ser 1.2 a 2.0 veces más que el gasto de energía en reposo calculado, según el tipo de lesión.

El suministro de 25 – 35 kcal/kg/dia cubrirá adecuadamente las necesidades energéticas en la mayor parte de pacientes posquirúrgicos, con un riesgo bajo de sobrealimentación. Este suministro de calorías tiene que racionarse en proteínas, carbohidratos, y grasas. Cada gramo de proteína equivale a 4 kcal, grasas 9 kcal, y cada gramo de carbohidrato 4 kcal.