NOMBRE: ……………………………………………FECHA:…………………………………………………HC:……………………………………………………….

EDAD:………………………………PESO:.................................

PARENTERALHORA V.O. CANT. TIPO CANT. P.I. ORINA OTROS CANT.8 – 99 – 1010 – 1111 – 1212- 1313 - 14

T. INGRESO B. H.T. EGRESO D. U.

14 – 1515 – 1616 – 1717 – 1818 – 1919 - 20

T. INGRESO B. H.T. EGRESO D. U.

20 – 2121 – 2222 – 2323 – 2424 – 0101 - 02

T. INGRESO B. H.T. EGRESO D. U.

02 – 0303 – 0404 – 0505 – 0606 – 0707 - 08

T. INGRESO B. H.T. EGRESO D. U.

TOTAL INGRESOS:………………………………………………… BALANCE HIDRICO:……………………………………………….