FORMATO DE CONOCIMIENTO E INSCRIPCIÓN DE

PROVEEDORES Y CONTRATISTAS CÓDIGO: FAD-CO-016 VERSIÓN: 3 FECHA: 04 /12/2018

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Termobarranquilla S.A. E.S.P. • Dir.: Calle 18 N°. 39 – 250 – Soledad – Atlántico – Colombia • PBX.: 375 99 00 www.tebsa.com.co • NIT: 800.245.746-1

CÓDIGO TEBSA 1. INFORMACION GENERAL DE LA EMPRESA

PERSONAL NATURAL PROVEEDOR DE BIENES LOCAL

PERSONA JURIDICA PROV. SERVICIOS / CONTRATISTA NACIONAL NOTA: Persona Jurídica, indicar el nombre como figura en el Certificado de Existencia y Representación de la Cámara de Comercio. Persona Natural, indicar el nombre como figura en el documento de identidad. Nombre y Apellidos o Razón Social:

Número de identificación: NIT C.C. P.P. 1.1. Información Del Proveedor SEDE PRINCIPAL (RUT): SEDE QUE ATIENDE A TEBSA:

Dirección Dirección

Ciudad Ciudad

Teléfono Teléfono

Página WEB Página WEB

Actividad Económica Actividad Económica

Ocupación, profesión y Oficio Ocupación, profesión y Oficio Nombres y correos electrónicos de las personas que ocupan los siguientes cargos:

Vendedor Contacto:

Correo electrónico

Celular del vendedor

Jefe/ coordinador de Ventas

Correo electrónico

Asignado para recaudo de cartera

Correo electrónico

Gerente/Representante Legal

Correo electrónico

Número de empleados fijos Tiempo de funcionamiento de la empresa (años) Personas expuestas públicamente Usted o el representante legal de la Empresa: ¿Maneja o manejó recursos públicos en los últimos dos años? SI NO ¿Detenta algún grado de poder público? SI NO ¿Goza de reconocimiento público? SI NO

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1.2 Información tributaria Tipo de Actividad a la que se dedica Ventas servicios Régimen al que pertenece Común Simplificado Es Gran Contribuyente SI NO Es Autoretenedor de: Renta IVA ICA No es autoretenedor 1.3 Información Bancaria AUTORIZAMOS A TERMOBARRANQUILLA S.A. E.S.P. PARA CONSIGNAR LOS VALORES CORRESPONDIENTES AL PAGO DE NUESTRAS FACTURAS EN LA CUENTA QUE RELACIONAMOS A CONTINUACIÓN:

Nombre del titular Cuenta Bancaria:

No. de Cuenta Bancaria:

Nombre del Banco:

Nombre de la Sucursal:

Ciudad de la Sucursal: TIPO DE CUENTA Ahorros Corriente

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE PROVEEDOR - CONTRATISTA

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2. INFORMACION RELATIVA A PERSONAS JURIDICAS

Escritura o documento de Constitución No. de fecha:

Notaria No. ciudad:

Matrícula Mercantil No. ciudad:

Duración de la sociedad desde hasta:

Capital:

Autorizado: $ suscrito $ pagado $

Tipo de Empresa

Privada Pública Mixta

3. INFORMACION DEL GERENTE / REPRESENTANTE LEGAL PRINCIPAL

Nombre:

Apellido:

No. identificación NIT C.C. P.P.

Ocupación, Profesión u Oficio

Correo electrónico

4. INFORMACION DE LOS BENEFICIARIOS FINALES

Favor complete la información de los accionistas, personas naturales o jurídicas con participación igual o mayor al 5%

Nombres y Apellidos o Razón Social

Número de identificación NIT C.C. P.P.

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Nombres y Apellidos o Razón Social

Número de identificación NIT C.C. P.P.

Nombres y Apellidos o Razón Social

Número de identificación NIT C.C. P.P.

Nombres y Apellidos o Razón Social

Número de identificación NIT C.C. P.P.

Nombres y Apellidos o Razón Social

Número de identificación NIT C.C. P.P.

5. INFORMACION FINANCIERA

Año Capital suscrito

Total activos: Total pasivos

Activo corriente pasivo corriente

Total Patrimonio

6. SISTEMA DE GESTION

6.1 Su empresa cuenta con alguna de las siguientes certificaciones:

Marcar con una X Certificado En proceso NO Ente Certificador

Calidad ISO 9001

OSHA 18001 – ISO 45001

Ambiental ISO 14001

Certificación BACS

Otra:

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Marcar con una X Ejecutado En proceso NO

Sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo

Sistema de Administración de Riesgos de LA/FT (SARLAFT)

Programa de Ética Empresarial

Otro:

7. EQUIPOS Y TALLERES (Aplica únicamente para contratistas)

7.1. Su empresa cuenta con:

Marcar con una X Propios Alquilados NO

Talleres

Equipos

Herramientas

8. EXPERIENCIA DE LA EMPRESA*Proveedores de bienes contestar únicamente las columnas 1,4 y 5 *Proveedores de Servicios/contratistas contestar todas las columnas según aplique

1 2 3 4 5 CLIENTE CONTRATO / AÑO VALOR PERSONA CONTACTO TELEFONO

OBSERVACIONES:

6.2 De los siguientes programas y sistemas, cuales son ejecutados por su empresa:

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9. TERMINOS Y CONDICIONES

Con la firma del presente documento declaro y garantizo que, a partir de la fecha y durante la relación comercial con TEBSA, cumplo y daré cumplimiento al artículo 31 de los términos y condiciones de las órdenes de Termobarranquilla S.A. E.S.P., y especialmente:

a. Garantizo que mis activos y los activos de la empresa (si es aplicable) provienen de actividades lícitas.

b. Los recursos pagados por TEBSA no serán utilizados directa o indirectamente en actividades ilícitas.

c. Los bienes o servicios que serán proporcionados a TEBSA no son producto directo o indirecto de una actividad ilícita propia o de un tercero.

d. Certifico que la información que proporcionado en este formulario es veraz.

10. HABEAS DATA

AUTORIZACION USO DE DATOS PERSONALES Y PROTECCION DE DATOS. Autorizo de forma previa, expresa, específica y calificada a TERMOBARRANQUILLA S.A. E.S.P. (en adelante “la compañía”) y a las demás sociedades del grupo y/o terceros vinculados o relacionados con la misma, ubicados dentro y fuera del territorio nacional, dentro de los parámetros previstos en las Leyes 1266/08 y 1581/12 (y la normativa que las modifique, adicione o derogue) y el Decreto 1377/13 y los parámetros fijados por la Corte Constitucional en las Sentencias C-1011/08 y C-748/11, para recolectar, almacenar, mantener, usar y transferir sus datos personales; incluyendo su utilización para la verificación en listas de control de LA/FT y Ética Empresarial, entre otros, aun cuando aquellos sean sensibles, con la finalidad única y exclusiva de desarrollar relaciones comerciales.

De igual forma, aceptamos la Política de Tratamiento de Datos Personales de La Compañía, que se encuentra disponible en la página web www.tebsa.com.co Sección Hebeas Data, y reconoce sus derechos de conocer, actualizar y rectificar los datos e información que ha suministrado a la Compañía, y el conocimiento de los mecanismos para hacerlos efectivos.

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL:

HUELLA INDICE DERECHO REPRESENTANTE LEGAL:

FECHA:

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http://www.tebsa.com.co/

CLIENTERow1: CONTRATO AÑORow1: VALORRow1: PERSONA CONTACTORow1: TELEFONORow1: CLIENTERow2: CONTRATO AÑORow2: VALORRow2: PERSONA CONTACTORow2: TELEFONORow2: CLIENTERow3: CONTRATO AÑORow3: VALORRow3: PERSONA CONTACTORow3: TELEFONORow3: CLIENTERow4: CONTRATO AÑORow4: VALORRow4: PERSONA CONTACTORow4: TELEFONORow4: CLIENTERow5: CONTRATO AÑORow5: VALORRow5: PERSONA CONTACTORow5: TELEFONORow5: CLIENTERow6: CONTRATO AÑORow6: VALORRow6: PERSONA CONTACTORow6: TELEFONORow6: CLIENTERow7: CONTRATO AÑORow7: VALORRow7: PERSONA CONTACTORow7: TELEFONORow7: CÓDIGO TEBSA: N: OffB: OffL: OffNA: OffC: C: OffC3: OffC4: OffC5: OffC6: OffC7: OffC-5: Off

P: P: OffP3: OffP4: OffP5: OffP6: OffP7: OffP-5: Off

Ciudad: Teléfono: Página WEB: Actividad Económica: Ocupación, profesión y oficio: Dirección: Vendedor Contacto: Correo electrónica: Celular del vendedor: Jefe/coordinador de ventas: Asignado para recaudo de cartera: Gerente/Representante Legal: Correo electrónico: Correo electronico-: Número de empleados fijos: Tiempo de funcionamiento: SI: OffSI-: OffNO: OffNO-: OffCheck Box14: OffV: OffS: OffSe: OffSi: OffICA: OffAuto: OffA: OffCo: OffNombre: No de cuenta: Banco: Sucursal: Cuidad: Text18: Fecha_af_date: Notaria: Matrícula: cuidad: desde: hasta: Autorizado: Suscrito: Pagado: M: OffPr: OffPu: OffNombre Gerente: Apellido Gerente: Número de identificación: Check Box4: OffDirección1: Ciudad1: Teléfono1: Página WEB1: Actividad Económica1: Ocupación, profesión y oficio1: Ocupación, profesión u oficio: Correo electronico: Correo electronico2: Número de identificación3: Nit3: OffBeneficiarios finales: Número de identificación4: Nit4: OffBeneficiarios finales2: Número de identificación5: Nit5: OffBeneficiarios finales3: Número de identificación6: Nit6: OffBeneficiarios finales4: Beneficiarios finales5: Nit7: OffNúmero de identificación7: Año: Total activos: Total pasivos: Pasivo corriente: Total patrimonio: Otra: SST: Calidad ISO 9001: Ambiental: BASC: Otro1: 1: Off2: Off3: Off4: Off5: Off6: Off7: Off8: Off9: Off10: Off11: Off12: Off13: Off14: Off15: Off16: Off17: Off18: Off19: Off23: Off24: Off25: Off26: Off30: Off31: Off32: Off33: OffOtro-1: Otro-2: Otro-3: Otro-4: 20: Off21: Off22: Off27: Off28: Off29: Off34: Off35: Off36: Off37: Off38: Off39: Off40: Off41: Off42: Off43: Off44: Off45: OffOBSERVACIONES: OBSERVACIONES1: Fecha35_af_date: SER: OffJU: OffNO-1: OffSI-1: Offcuidad-1: Comun: OffNO-2: OffNúmero de identificación-5: NIT-5: OffCapital suscrito: IVA-5: OffActivo corriente: Nombre y Apellido o Razón Social: