Bases Inmuno 2012-PPT

Dr Miguel F GalicchioInmunología Pediátrica

Hospital de Niños “Victor J. Vilela”Rosario

Curso Actualización en Inmunizaciones 2012 –HNRG-

•Los principales mecanismos efectores del sistema inmunitario son tres: producción de anticuerpos, inflamación y citotoxicidad.

•Hay 2 tipos de antígenos inmunizantes: los T- dependientes que requieren del estímulo de las células Th2 para iniciar la producción de anticuerpos y los T- independientes, que no la necesitan. Para permitir que los antígenos T-independientes puedan cumplir con las características de los T- dependientes o sea, ser inmunógenos en menores de 2 años de vida, producir respuesta tipo IgG y por lo tanto generar memoria inmunológica de larga duración, hay que conjugarlos con un transportador proteico.

•La primera exposición de un individuo a un antígeno vaccinal, se denomina

PUNTOS PRINCIPALES

•La primera exposición de un individuo a un antígeno vaccinal, se denomina inmunización primaria (respuesta primaria) . La segunda o posteriores exposiciones al mismo antígeno se denomina inmunización secundaria (respuesta secundaria) y la respuesta generada es más intensa y duradera que la primera.

• Los 4 requisitos generales para la elaboración de una vacuna ( se cumplen totalmente en las inmunizaciones a virus vivos atenuados): activación de las células presentadoras de antígenos, activación de linfocitos T y B con la formación de gran cantidad de células de memoria y persistencia de los antígenos en los tejidos linfoides donde los linfocitos B de memoria continúan produciendo anticuerpos a lo largo del tiempo.

•En reacciones anafilácticas moderadas a severas la adrenalina es la medicación de elección.


BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNAS

LOS PRINCIPALES MECANISMOS EFECTORES del sistema inmunitario son tres: producción de anticuerpos, inflamación y citotoxicidad.• El antígeno pasa al interior de una célula presentadora de antígenos; ésta expone, en su superficie, fragmentos del mismo asociados con el complejoprincipal de Histocompatibilidad (MHC) de clase II.

• Entonces, células T inactivas reconocen el complejo constituido por antígeno y MHC y se multiplican en consecuencia.

• Las células T activadas median los tres mecanismos efectores a través de laproducción de citoquinas específicas (anticuerpos, inflamación y citotoxicidad).producción de citoquinas específicas (anticuerpos, inflamación y citotoxicidad).

LAS CELULAS T ayudan a las células B a producir anticuerpos. • La unión del antígeno a inmunoglobulinas de superficie sirve de señal de lascélulas B; al mismo tiempo, el antígeno pasa al interior de las células presentadoras de antígeno, que lo degradan en péptidos y estos se asociancon las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad de clase II y activan a las células T coadyuvantes inactivas.

• El antígeno ligado y las señales de las células T coadyuvantes activadasprovocan que las células B comiencen a multiplicarse y a diferenciarse en células plasmáticas secretoras de anticuerpos.


CPA LThHLA II TCR

LTh

activado

antígeno

LTh R IL 2


CPA: células presentadoras de antígenoLTh: linfocitos T helperMo: macrófagosLB: linfocitos B

LTh

LB

anticuerposINMUNOGLOBULINAS

LTh

Mo activado

INTERLEUQUINAS


BASES INMUNOLOGICAS DE LAS VACUNASInmunógenos y Antígenos

INMUNOGENICIDAD

ES LA CAPACIDAD DE UN AGENTE INFECCIOSODE INDUCIR INMUNIDAD ESPECIFICA.

Antigenicidad: es la capacidad de un antígeno de ser reconocido y unirse a un receptor de células T o B específicos.

PARA QUE UNA VACUNA SEA INMUNOGENA YPARA QUE UNA VACUNA SEA INMUNOGENA YEFICAZ DEBE INDUCIR:

• EL TIPO APROPIADO DE RESPUESTA INMUNE (HUMOR AL, CELULAR O AMBAS)

• RESPUESTA INMUNITARIA EN EL LUGAR ADECUADO (SANGRE, MUCOSAS)

• RESPUESTA INMUNITARIA FRENTE AL ANTIGENO ADECUADO

• INMUNIDAD PROTECTORA DE LARGA DURACION


FACTORES DETERMINANTES DE INMUNOGENICIDAD

1- Naturaleza fisicoquímica de la sustancia:- moléculas extrañas al huésped- peso molecular- complejidad química- estable y biodegradable

2- Características genéticas del huesped.

3- Método de administración del inmunógeno:

Inmunogenicidad Inmunogenicidadincrementada disminuída

DOSIS Intermedia Elevada o bajaVIA subcutánea > intraperitoneal > endovenosa/ intra gástricaFORMA Particulada Soluble

Desnaturalizada NativaADYUVANTES Liberación lenta Liberación rápida

Bacteriano No bacteriano


VACUNAS:TIPOS DE ANTIGENOS

T dependientes:

• La mayoria son Ag proteicos

• Son inmunógenos en < de 2 años

• Respuesta de Ac de tipo IgG

• Dejan memoria inmunológica

T independientes:

• La mayoria son PLS, LPLS y haptenos

• Poco inmunógenos en < de 2 años

• Respuesta de Ac de tipo IgM

• No originan memoria inmunológica



PARA OBTENER UNA RESPUESTA de anticuerpos óptima a una estructurade carbohidratos (PLS) que no acostumbra ser inmunogénica para lascélulas T, se une covalentemente al carbohidrato una proteína portadora.El glucoconjugado es procesado por las CPA, que presentan los epítoposde la proteína portadora a las células T coadyuvantes. Estas células Tactivadas ayudarán a las células B que han sido señaladas por la unión delcarbohidrato e inmunoglobulinas específicas expuestas en la superficie.carbohidrato e inmunoglobulinas específicas expuestas en la superficie.CPA: célula procesadora de antígeno PLS: polisacárido

Para permitir que los antígenos T-independientes puedan cumplir con lascaracterísticas de los T- dependientes o sea, ser inmunógenos en menoresde 2 años de vida, producir respuesta tipo IgG y por lo tanto generar memoriainmunológica de larga duración, hay que conjugarlos con un transportadorproteico (carrier) como el toxoide tetánico y diftético (es el caso de la vacunatriple bacteriana conjugada con el componente H influenzae tipo b) o a otrasproteínas (ej: vacuna antineumococo heptavalente).


VACUNAS:RESPUESTA DE ANTICUERPOS ANTE ANTIGENOS

POLISACARIDOS (PLS)

Ag PLS Linf B virgen Linf B activado

IgMIgMactivación


VACUNAS:RESPUESTA DE ANTICUERPOS ANTE ANTIGENOS

CONJUGADOS POLISACARIDOS (PLS)- PROTEINAS

CPA Conjugado PLS- Proteina Ly B

Ly Th 2 activación diferenciación

IL 4,5,6

Plasmocito

IgG IgGIgG

Ly B memoria

CPA: células presentadoras de antígenoLTh2: linfocitos T helper tipo 2Ly B: linfocitos B


INMUNIDAD MEDIADA POR ANTICUERPOSMECANISMOS ESPECIFICOS DE ELIMINACION

DEL ANTIGENO

ANTICUERPOS:

FUNCION: Eliminación de exotoxinasMicroorganismos extracelulares

MECANISMOS:

Neutralización de toxinas bacterianas

Neutralización de virus

Opsonización- activación de macrófagos

Activación del complemento

Lisis por células NK (ADCC)


ANTICUERPOS: Funciones efectoras

microbio

Mo

NEUTRALIZACION DEMICROBIOS Y TOXINAS

OPSONIZACION Y FAGOCITOSIS

Ly B anticuerpos

Mo

complemento

LISIS MICROBIOS

OPSONIZACION Y FAGOCITOSIS CONFRAGMENTOS DELCOMPLEMENTO

INFLAMACION


VACUNAS:CLASIFICACION MICROBIOLOGICA

LINFOCITOS:

FUNCION: Eliminación de microorganismos intracelulares

MECANISMOS:

Citotoxicidad por LT citotóxicos

Activación de macrófagos infectados por bacterias por las células Th1


Respuesta Primaria: De anticuerpos puede dividirse en 4 fases:

-Fase de latencia: es el tiempo que transcurre entre la exposición al antígeno y ladetección de anticuerpos en el suero. Dura de 5 a 10 días. Es el tiempo que transcurre desde la entrada del antígeno vaccinal hasta la activación de los linfocitos T y B, es decir en tomar contacto con el antígeno, proliferar y diferenciarse.-Fase exponencial: se produce un importante incremento de la concentración de anticuerpos en el suero, reflejando un incremento en el número de células plasmáticaproductoras de anticuerpos.-Fase de estabilidad: el título de anticuerpos permanece estacionario (equilibrio entre laproducción y degradación de anticuerpos)


producción y degradación de anticuerpos)-Fase de declinación: la concentración de anticuerpos decrece como reflejo del declive de la respuesta inmune y la progresiva eliminación del antígeno.

Respuesta secundaria:La reexposición al mismo antígeno vaccinal al cabo de un tiempo induce una

respuesta inmune secundaria mucha más intensa y duradera que la primaria. La fasede latencia es más corta, el incremento de títulos de anticuerpos más rápido y los niveles alcazados más elevados, continuando la producción durante un largo período Incluso años. La mayoría de los anticuerpos producidos son de tipo IgG. Lo que distingue la respuesta inmune primaria de la secundaria es la memoria inmunológicagenerada durante la respuesta primaria, la cual es específica y de larga duración.


RESPUESTA INMUNE

Ag CPA T helper (CD4)

1ercontacto

IL 4IL 5IL 6

HLA II

CD4

CD40 LCD40

Ly B

B memoria

Ly B

PLASMOCITO

Ig M RESP PRIMARIAIg G


RESPUESTA INMUNE

Ag CPA T helper (CD4)

1ercontacto

2do

IL 4IL 5IL 6

HLA II

CD4

CD40 LCD40

Ly B

B memoria

2docontacto Ly B

PLASMOCITO

Ig M RESP PRIMARIAIg G

Ig G RESP SECUNDARIAIg M


RESPUESTA INMUNE PRIMARIA Y SECUNDARIA

RESPUESTA PRIMARIA

RESPUESTA SECUNDARIA

NIVEL DE AgSERICOS

Fase latencia

Fase exponencial

Fase estabilidad

Fase dedeclinación

0 7 14 21 DIAS

PRIMER CONTACTO CON CONTACTO CONEL ANTIGENO EL ASEGUNDO NTIGENO


ANTICUERPOS IgM e IgG EN RESPUESTAS INMUNESPRIMARIAS Y SECUNDARIAS

RESPUESTA PRIMARIA

RESPUESTA SECUNDARIA

TITULO DEANTICUERPOS

IgM IgG

0 7 14 21 28 35 42 DIAS

EXPOSICION PRIMARIA EXPOSICION SECUNDARIA


RESPUESTA DE ANTICUERPOS

Parámetro Resp. Primaria Resp. Secundaria

Ly B que responden LB vírgenes LB memoria

Cél Present Ag Macrófagos LB (> ria)

Latencia 5 - 10 días 1 - 3 días

Pico título Antic Bajo alto

Persistencia título Corta Larga

Tipos de Antic IgM > IgG IgG, IgA (Sabin)

Afinidad Ac x Ag Baja Elevada

Inducción Todos losAg Ag Pr (T depend)

Dosis de Ag p/ Elevadas Bajasinducir Resp. (adyuvantes)



Requisitos de una vacuna:

El conocimiento de la respuesta inmunológica a los diferentes agentesinfecciosos permite enunciar 4 requisitos generales para la elaboración de una vacuna: (se cumplen totalmente en vacunas a virus vivos atenuados)

1- Activación de las células presentadoras de antígenos para iniciar el procesamiento antigénico.procesamiento antigénico.

2- Activación de linfocitos T y B con la formación de gran cantidad de célulasde memoria.

3- Reconocimiento por los linfocitos T de múltiples epítopes.

4- Persistencia de los antígenos en los tejidos linfoides donde los linfocitos B de memoria continúan produciendo anticuerpos a lo largo del tiempo.


Definición : conjunto de

procedimientos y técnicas que

son utilizados para la administración de vacunas


� Interacción comunicacional.

� Fase preparatoria de los recursos necesarios.

� Administración del biológico.


� Observar el estado general del individuo.

� Preguntar a los padres si el niño está bien.

� Preguntar a los padres sobre contraindicaciones.contraindicaciones.

� Preguntar a los padres sobre reacciones previas a las vacunas.


� Explicar en forma clara y concisa las ventajas de la vacunación, características de la enfermedad a prevenir, reacciones esperadas 2º a las vacunas, qué hacer frente a éstas.

Sugerir analgesia� Sugerir analgesia

� Fijar cita para próxima vacunación.


Definición: Se considera anafilaxia a cualquiera de las siguientes situaciones siempre y cuando, se manifieste por los menos 1 de los 3 criterios en el lapso de minutos a horas (Allergy 66 (2011) 1–14).

� Comienzo inmediato de los síntomas con compromiso cutáneo y/o mucoso y por lo menos 1 de los siguientes:� compromiso respiratorio (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxia)� compromiso cardiovascular (hipotensión, colapso)

� Dos o más de los siguientes que ocurran rápidamente posterior a la exposición a un determinado antígeno.

� compromiso cutáneo o mucoso� compromiso cutáneo o mucoso� compromiso respiratorio� compromiso cardiovascular� síntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal tipo cólico, vómitos)

� Hipotensión posterior a la exposición a un antígeno ya conocido por elpaciente.El diagnóstico es basicamente clínico

La anafilaxia mediada por IgE, IgG, complemento o complejos inmunes es denominada anafilaxia mediada inmunológicamente versus la anafilaxia no alérgica (antes llamada reacción anafilactoide).


� En niños su presentación infrecuente

� (<de 1 caso cada 200.000 inmunizaciones).

� La intensidad del proceso se relaciona con la velocidad de instalación de los síntomas.velocidad de instalación de los síntomas.

� Se presenta con un amplio espectro de signos y síntomas.

� La recurrencia no es infrecuente.


Aparatos y Sistemas

Signos y síntomas

� Piel y mucosas

Eritema- urticaria- prurito nasal- Edema periorbitario- angioedema- rubefacción- palidez- cianosis

� Aparato respiratorio

a) vías aéreas superiores: estornudos- rinorrea- ronquera- edema glosofaríngeo- estridor estridor b) vías aéreas inferiores: disnea- broncoespasmo- sibilancias- apnea- asfixia

� Aparato cardiovascular

Taquicardia- arritmia- hipotensión- paro

� Aparato gastrointestinal

Disfagia- náuseas- vómitos- cólicos intestinales- diarrea- incontinencia

� Aparato genitourinario

Cólicos uterinos- incontinencia urinaria

� Sist. Nervioso Ansiedad- convulsiones- pérdida de la conciencia


� Calmar al paciente

� Llamar de inmediato a un apoyo o referente

� Colocar al paciente en posición de seguridad

Asegurar vía aérea� Asegurar vía aérea

� Valorar los signos síntomas


� GRADO I : eritemas – urticaria

� GRADO II : alteraciones gastrointestinal –problemas respiratorios-hipotensión leve

� GRADO III : hipotensión� GRADO III : hipotensión

� GRADO IV : paro respiratorio- cardiaco

� GRADO V: reacción fatal


� Reacciones leves � Reacciones moderadas � Reacciones severas

La adrenalina es el pilar del tratamiento y se debe administrar de inmediato.

� El retraso en su administración empeora el pronóstico.Dosis: 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg o 1 décima cada 10 kg de � Dosis: 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg o 1 décima cada 10 kg de peso) de la concentración 1/1000.

� Dosis máxima: 0,3 a 0,5 ml. Puede repetirse cada 5 – 15 minutos

� Vía de administración: INTRAMUSCULAR (región antero lateral del muslo)

.


RIESGORIESGORIESGORIESGO VITALVITALVITALVITAL

SI NOSI NOSI NOSI NO

TRATAMIENTO de URGENCIA 1. Posición de Trendelemburg / cabeza 1. Posición de Trendelemburg / cabeza

sobreelevada 2. Medicación de 1º elección Adrenalina, asociar antihistamínicos y corticoides 3. Oxigeno 4. Evaluar necesidad de vía parenteral 5. Medicación sintomática 6. Traslado a centro de mayor complejidad

Existen actualmente en el mercado dispositivos de a utoinyección de adrenalina (Epi-Pen) a dosis de 0,15 ml y 0,30ml. (0.15 ml en menores 30 kg y 0.30 ml en mayores 30 kg) Curso Actualización en Inmunizaciones 2012 –HNRG-

MEDICACION DE ANAFILAXIAMEDICACION DE ANAFILAXIAprincipio dosis Lugar

anatómicoMáximo repetición

oxigeno

Adrenalina1/10001 ml =1mgAmpolla de 5 ml

0,01 ml / kg ( 1 decima cada 10 kg

IM (1ª elección)

/ SC. Mejorsitio: cara lateral muslo

0,3-0,5 ml Cada 15-20 minutosMáximo 3 dosis

AntihistaminicosDifenhidramina

Inicial: 1-2 mg/kg/dosis

IM / EV / VO 300mg/24 hs VO

Mantenimiento 2 -5 mg/kg/24 horas

Hidrocortisonametilprednisolona

Inicial 4-10 mg /kg/dosis Mantenimiento 5 mg/ kg/24 hs cada 6 hs EVInicial 1-2 mg/kg/dosisMantenimiento2 mg /kg/dosis

EVEV / IM

250 mg/dosis EV


� Reacciones vasovagales (bradicardia)

� Hipoglicemia

� Reacciones histéricas


� No utilizar la adrenalina como 1º elección por sus efectos adversos.

� Suponer que los corticoides y antihistamínicos pueden sustituir a la adrenalina.

� No buscar rápidamente un acceso vascular.� No buscar rápidamente un acceso vascular.

� Confiarse cuando existe una mejoría.

� No derivar al paciente a un centro de mayor complejidad.


� Interrogar sobre posibles alergias antes de aplicar la vacuna.

� Evitar nuevas exposiciones al antígeno causante.

� Mantener en control a cada paciente 15 a 30 minutos luego de la administración de la vacuna.

Confeccionar una identificación para el paciente � Confeccionar una identificación para el paciente alérgico y recomendar que la lleve y la presente siempre.


¿QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN PRESENTADO REACCIÓN ANAFILACTICA PREVIA ANTE

LA APLICACIÓN DE UNA NUEVA VACUNA?

•Sería deseable que en aquellos pacientes con alergia alimentaria confirmada

(huevo, leche) que se relacionan con el contenido de algunas vacunas,

portarán un informe escrito por el especialista para poder ser premedicados

previo a la aplicación del antígeno vaccinal.

Las vacunas cultivadas en embrión de pollo (antigripal y fiebre amarilla) tienen mayorposibilidad de producir anafilaxia porque tiene mayor concentración de proteínas del posibilidad de producir anafilaxia porque tiene mayor concentración de proteínas del huevo y la mayoría tienen ovoalbúmina.

Las vacunas cultivadas en fibroblastos de embrión de pollo (parotiditis, sarampión) tienen menor dosis de proteínas del huevo y dan menor reacción anafiláctica. Pero tienen neomicina y gelatina que ser causas de anafilaxia.

Así también aquellos que recibieron una vacuna y desarrollaron reacción anafiláctica,pueden no ser alérgicos alimentarios, pero pueden presentar alergia a antibióticos (neomicina, polimixina B que se utilizan como conservantes) o alérgicos a la gelatinaque se utiliza como estabilizador.


Premedicación a administrar en estos pacientes:(24 a 48 hs previo al acto vacunal)

- Difenhidramina 2 a 5 mg/kg/día - Prednisona 1 mg/kg/día

- Dejar al paciente en control por el término mínimo de

¿QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN PRESENTADO REACCIÓN ANAFILACTICA PREVIA ANTE

LA APLICACIÓN DE UNA NUEVA VACUNA?

- Dejar al paciente en control por el término mínimo de 4 horas

- Realizar el procedimiento en un lugar que cuente con servicio de cuidados intensivos pediátricos

- Consultar con el especialista en alergia ya que en ciertos casos se puede confirmar mediante pruebas cutáneas el antígeno específico al cual se reacciona.


MUCHAS GRACIAS


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