FACTORES DE LA COAGULACIÓN!

¿Qué son los Factores de la Coagulación?

Son proteínas de la sangre que controlan las hemorragias.

Los factores de la coagulación circulan en la sangre sin estar activados. Cuando un vaso sanguíneo sufre una lesión se inicia la cascada de la coagulación y cada factor de la coagulación se activa en un orden específico para dar lugar a la formación del coagulo sanguíneo.

Si cualquiera de los factores de la coagulación faltara o no funcionara adecuadamente, la cascada de la coagulación se interrumpe. Cuando esto ocurre, no se forma el coágulo sanguíneo y la hemorragia continua durante mas tiempo del que debiera.

El tratamiento óptico para el paciente debe de ser inmediato para corregir el defecto hemostático al primer signo de una hemorragia, desde las medidas locales hasta la terapia sustitutiva con la dosis apropiada o recibir tratamiento profiláctico previo a una cirugía o profilaxis primaria.

El tipo de producto de la coagulación que debemos elegir

dependerá del tipo de

enfermedad del paciente y la

dosis administrada del sitio de la

hemorragia y la duración del

producto depende de la vida

Media del factor deficiente.

Deficiencia de la

proteína de la

Coagulación.

Patrón de la Herencia:

Prevalencia: Vida Media:

Terapia sustitutiva:

Factor Fibrinógeno.

Autosómico recesivo Raro 3-4 días FibrinógenoCrioprecipitados, PFC.

Factor II Autosómico dominante o recesivo.

Extremadamente raro.

2-5 días CCP, PFC

Factor V Autosómico recesivo 1:1 000 000 nac. 15-36 horas

PFC

Factor VII Autosómico recesivo 1: 500 000 nac. 4-7 horas Factor VII, CCP, PFC

Factor VIII(Hemofilia A)

Recesivo ligado al cromosoma sexual X

1: 10 000 nac.1: 5 000 nac. de

varones

8-12 horas Factor VII, DDAVP para hemofilia leve o

moderada, crioprecipitados, PFC provisto de factor VIII

Factor IX(Hemofilia B)

Recesivo ligado al cromosoma sexual X

1: 1 000 000 nac.1:30 000 nac. de

varones

20-24 horas

Factor IX, CCP, PFC

Factor X Autosómico recesivo 1: 500 000 nac. 32-48 horas

CCP, PFC

Factor XI Autosómico dominante

4% Judíos Ashkenazi

40-48 horas

Factor IX, PFC

Factor XIII Autosómico recesivo Raro 12 días Factor XIII, Crioprecipitados, PFC

Factor de von Willebrand

Autosómico dominante,

Autosómico recesivo(Tipo 3 severo)

1: 1 000 nacimientos 1:1000 000 nacimientos

8-12 horas Tipo 1, 2A2M: DDAVP, F. VIII, FvW, Crioprecipitados.Tipo 2B: F. VIII/ FvW, crioprecipitadosTipo 2N: F. VIII/FvW, crioprecipitados, DDAVPTipo 3: F. VIII/FvW, criprecipitados, C. plaquetarios.

PLASMA FRESCO CONGELADO:

Contiene todos los factores procoagulantes & anticoagulantes en concentraciones de 80-100% del normal.

Esta indicado para reemplazar los factores específicos de la coagulación en aquellos pacientes cuando los concentrados de la coagulación no están disponibles.

Otro uso es cuando se requiere administrar factores múltiples de la coagulación como en el caso de coagulopatías severas.

CRIOPRECIPITADOS:La transfusión de crioprecipitados se realiza mediante descongelamiento entre 30°-37°C en baño María & debe de administrarse inmediatamente; no se debe de re congelar el producto & se administra con un filtro de 40µ.

En algunas partes del mundo es el tratamiento de primera línea para pacientes con Hemofilia A & enfermedad de von Willebrand

Aunque en otras partes los pacientes reciben concentrados de factor VIII & FvW, fibrinógeno, Factor XIII, Fibrinectina, etc.

La dosis de los crioprecipitados depende del diagnostico , del sitio de la hemorragia & la frecuencia de la vida media de cada factor.

El objetivo del tratamiento en pacientes con defectos en la coagulación es incrementar el nivel plasmático del factor deficiente mediante la administración de concentrados que contengan el tipo de factor que se encuentre disminuido, o medicamentos que faciliten la liberación a la circulación del factor como la desmopresina en pacientes con hemofilia A leve & enfermedad de von Willebrand.

“CONCENTRADO DE FACTOR VIII” Son usados en pacientes con hemofilia A ó clásica

para el mejo de algunas hemorragias agudas o para evitar o controlar las hemorragias en pacientes quirúrgicos.

Los concentrados del FVIII se clasifican de acuerdo a su pureza en: pureza intermedia, alta pureza y muy alta pureza. El termino pureza se refiere a la actividad especifica o al contenido del factor en UI/mg de proteína, sin embargo la actividad especifica no es una buena medida de pureza porque la albumina es agregada como una proteína acarreadora y algunos factores contienen FvW.

Los de pureza intermedia contienen de 1-50 UI de FVIII:C, alta pureza de actividad especifica de 50-200 UI y los concentrados ultrapuros o de alta pureza, estos son obtenidos con anticuerpos monoclonales y los factores recombinantes.

Entre los factores recombinantes algunos son estabilizados con albúmina, mientras que otros se estabilizan con sucrosa.

El factor VIII tiene una vida media de 8 a 12 horas. La mayoría de los pacientes alcanzan la concentración sérica dentro de los diez minutos después de la administración del factor VIII.

“ CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTOMBINICO” El concentrado del complejo protrombínico

es un producto sanguíneo contenido del pool del plasma humano o del sobrenadante del crioprecipitado, es purificado para obtener un concentrado de Factor II.

Existen dos tipos de CCP: los activados y los no activados, la diferencia entre ambos es que los CCP no activados contienen menor cantidad de componentes activados: Factor VIIa, Ixa, y Xa.

> Indicaciones La indicación más importante para el uso del

CCP es el tratamiento de episodios hemorrágicos en pacientes con inhibidor contra el factor VIII o factor IX, la presencia de estos inhibidores bloquea el factor VIII o IX que se transfunde por lo que la hemorragia no puede ser controlada adecuadamente.

Los CCP se han seguido considerando como el tratamiento de primera línea para este tipo de pacientes. Los CCP y los CCPa se han utilizado satisfactoriamente en pacientes con hemofilia B e inhibidor, en este caso es más recomendable el use del factor VIIa recombinante.

>Complicaciones La trombogenicidad se ha asociado

con los CCP principalmente con los no activados , existen eventos que están asociados con los factores de riesgo como la: coexistencia de enfermedad hepáticas, factores de riesgo conocidos para el desarrollo de trombosis venosa como la intervención quirúrgica.

Así mismo evita su uso en situaciones con factores de riesgo para la trombosis.

> Ventajas y desventajas del CCPa Es eficaz en el control de las hemorragias

de pacientes que desarrollan inhibidores, es seguro para recibir tratamiento .

Las desventajas de los CCP a son las

siguientes: a) ningunos de los CCP y los CCPa pueden ser predecibles en su eficacia; b) no hay pruebas de laboratorio para monitorear su eficacia; c) dosis altas o repetidas pueden producir trombosis, las recomendaciones para evitar esta complicación han sido especificad o anterioridad.

CONCENTRADO DE FACTOR VIIa RECOMBINANTELa FDA aprobó el uso comercial en EUA para el

tratamiento de hemorragias en pacientes con inhibidor y hemofilia.

Este factor es obtenido por la empresa Novo-Nordisk (NovoSeven).

DOSIS PROMEDIO: 90 mg/kg/dosis, cada 2 hrs por la vida media corta del factor VII.

DESVENTAJA: falta de monitoreo de su eficacia; evidencias preliminares sugieren que la hemostasia ocurre cuando el factor VII alcanza una concentración de 8 UI/Ml.

INGERSLEV y COL: Reportan eficacia para su uso en casa en pacientes con inhibidor y hemorragia aguda, el tratamiento consistió de dos inyecciones de rFVIIa a intervalos de 2 a 3 hrs.

CONCENTRADO DE FACTOR VII PORCINO (HYATE:C)

INDICADO: Para pacientes con hemofilia quienes desarrollan inhibidor, debido a la especificidad del inhibidor por la especie; se ha reportado reactividad cruzada al factor VII porcino y varia de 0-75% en promedio 25%.

Los pacientes con inhibidor menor de 5 UB deben recibir de 20-50 UI de factor VII porcino/kg de peso para una hemorragia aguda.

DOSIS RECOMENDADA: Con inhibidores de 5-50 UB es de 100 U1/kg y con mas de 50 UB de 100 a 600 UI/kg;

PERSONAS CON MAS DE 50 UB DE INHIBIDOR: No responden adecuadamente con factor VII porcino por lo que se deben buscar otras alternativas de tratamiento.

DESMOPRESINAEl acetato de desmopresina (1- deamino-8-D-arginina

vasopresina; DDAVP)

Es un análogo sintético de la vasopresina que fue sintetizado en 1967 con gran capacidad hemostática.

En 1977 este derivado de la hormona antidiurética fue usado por primera vez para tratar pacientes con hemofilia A y EvW.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) la incluyo como droga esencial por su capacidad de incrementar los niveles de factor VIII y de factor de von Willebrand sin productos sanguíneos; esto fue en 1980.

PUEDE MEJORAR:

manifestaciones hemorrágicas

padecimientos congénitos o adquiridos de la

hemostasia

enfermedad de von Willebrand

hemofilia A

defectos hereditarios de la función plaquetaria

Uremia

Cirrosis

Cirugía cardiovascular.

Defectos en adhesividad plaquetaria

El incremento en los niveles plasmáticos del factor VIII y del FvW ocurre también en personas sanas y en pacientes con niveles altos de estos factores.

Ademas acorta el tiempo de sangrado y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), debido a la liberación del FvW y al FVIII:C.

VIDA CORTA: La liberación en plasma en grandes cantidades de activador del plasminogeno tisular(t-PA), que genera la formación de plasmina, la cual une en complejo con su inhibidor la alfa-2-antiplasmina, resulta innecesario inhibir la fibrinólisis cuando la desmopresina es usada.

El endotelio vascular es la fuente principal del FvW; la desmopresina actúa por medio de un receptor que se encuentra localizado en la superficie de la célula endotelial.

La desmopresina incrementa de 2 a 10 veces las concentraciones basales de FVIII:C con una vida media de 2 a 5 hrs.

El FvW incrementa entre 3 a 5 veces con una vida media de 6 a 9 hrs.

El t-PA se incrementa de 3.5 a 6 veces con un pico máximo a los 30 min, realizar antes de su utilización la prueba a la desmopresina para conocer cual es el nivel que se incrementa y de esa manera determinar el grado de respuesta.Mannucci y col.

Documentaron: taquifilaxia o disminución en dosis repetidas.No utilizar el producto en pacientes con riesgo trombótico.

HEMOSTATICOS LOCALESLlamados sistémicos se han administrado en pacientes con defectos de la hemostasia(hereditaria o adquirida) para evitar o disminuir los requerimientos transfusionales y evitar los riesgos inherentes a la transfusión de componentes sanguíneos.

Hemostáticos locales se encuentran: Las fibrinas adhesivas El alginato El lápiz estiptico Bismuto Colágena Antifibrinoliticos Esponjas Celulosa oxidada Veneno de la víbora de Rusell Trombina tópica …

El objetivo de fibrinas adhesivas:Imitar la ultima fase de la coagulación sanguínea, pueden ser producidas en forma casera, utilizando crioprecipitados en forma autologa o alógena.

FORMACIÓN: Fibrinógeno, trombina, cloruro de calcio, algunas factor XIII (FXIII) y antifibrinoliticos de administración local.

UTILIZACIÓN:En cirugía para disminuir hemorragias en estos pacientes y por otro lado disminuir los requerimientos transfusionales.

ACTÚAN:Como sistema de liberación lenta y extienden su periodo de tiempo; esto permite la erradicación de infecciones que son resistentes a terapia sistemática, pueden utilizarse para liberar localmente quimioterapia como taxol; otro uso es la combinación de fibrinas adhesivas con citosinas como el factor de crecimiento de fibroblastos para promover la endotelizacion del injerto vascular in vivo.

En 1990 se desarrollo en el banco central de sangre un hemostático local denominado “Coagulite” constituido por crioprecipitados (fibrinogeno y FXIII) trombina y acido aminocaproico.

Empleado en pacientes con hemofilia y otras deficiencias heredadas y en alteraciones hemostáticas adquiridas con buenos resultados.

El Coagulite es obtenido de plasma fresco congelado por el método de congelación y descongelación rápida.

En una jeringa se mezclan los crioprecipitados 5 cc con 3 cc (750 mg) de acido aminocaproico y en la segunda jeringa se prepara la trombina 50 UI diluida en 2 cc de solución fisiológica.El contenido de ambas jeringas se vierte en una torunda y se coloca en el sitio de la hemorragia y debe permanecer por lo menos durante 4-6 horas aprox.