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Por favor escribir con letra de imprenta
CURSO DE ESPECIALIZACIÓN / MASTER / DOCTORADO (para el cual solicita la Beca de estudio)
Nombre del Programa:
¿Cómo nos conoció?
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y Apellidos:
OTROS ESTUDIOS E IDIOMAS
INFORMACIÓN ACADÉMICA
Fecha y País de Nacimiento: Nacionalidad:
Pasaporte/Documento de Identidad: Profesión:
Comuna / Región: País:
Domicilio:
Correo Electrónico:
Ciudad: Código Postal:
Teléfono: Fax:Móvil/Celular:
Universidad/Institución Titulación
Postgrado SI NO
Universitario SI NO
Técnico SI NO
Secundaria SI NO
Tipo de vivienda: Casa Depto. Propia Alquilada Otra Condición
Depende económicamente de los padres: SI NO Ingreso económico familiar mensual:
SITUACIÓN ECONÓMICA FAMILAR
Categoría ocupacional al que pertenece el jefe de familia:
La familia posee negocio: Actividad:SI NO Vehículo: SI NO
Nombre del cónyuge:
Actividad: Hijos: SI NO Cantidad
SOLICITUD DE BECA
PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANOArzobispo Larraín Gandaril las, No.70 (ex. 260) Providencia, Santiago de Chile, C.P 7500955
Tel. (56-02) 928 97 00 / Fax. (56-2) 341 7519 [email protected]
PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANOArzobispo Larraín Gandaril las, No.70 (ex. 260) Providencia, Santiago de Chile, C.P 7500955
Tel. (56-02) 928 97 00 / Fax. (56-2) 341 7519 [email protected]
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Declaro bajo juramento que estos datos son verdaderos
INFORMACIÓN LABORAL
Nombre de la Institución/Empresa:
Dirección:
Sitio Web:
Ingresos Mensuales: Egresos Mensuales:
Comuna / Región: País:
Ciudad: Código Postal:
Actividad: Fax:Teléfono:
Cargo: Área:Tiempo en el cargo:
¿Actualmente está trabajando? SI NO
Nombre y Apellido Teléfono/Celular Cargo Correo Electrónico
REFERENCIAS LABORALES Y PERSONALES (no familiares)
Institución/Empresa Dirección Ciudad Teléfono
EMPLEOS ANTERIORES
Firma Fecha