Beneficios y riesgos de trh y ca ginecologico julio 2011

Dr. Cristian Francisco

• Obstetra – Ginecologo/Oncólogo• Jefe de la Clínica de Patología de Cérvix y

colposcopía. Hospital de “La Mujer Dominicana” (HMD)

• Docente Universitario de Pre-grado Cátedra de Obstetricia y Ginecología, Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD)• Post-grado Residencias Médicas de Obstetricia y Ginecología, Hospital Maternidad Ntra. Sra. De La Altagracia (HMNSA) y Hospital de “La Mujer Dominicana” (HMD).• Asesor y Jurado de Trabajos Cientificos

Investigativos (UASD)• Miembro de la Comision de la Elaboración de las

Normas y Protocolos en Patologias de Cervix y Mamas, Ministerio de Salud.

• Conferencista Nacional e Internacional1


2

3

La Terapia De Reemplazo Hormonal(TRH) con Estrógenos, se inicia en la década de los anos 40, con el objeto de:

a.- Reducir algunas enfermedades (cardiovasculares y osteoporosis).b.- Mejorar la calidad de vida de las

pacientes menopáusicas.

Las consecuencias de esta terapia sustitutiva, de más de 70 años, esta siendo revisada, de acuerdo a una revisión realizada por el Instituto Nacional del Cáncer de EEUU, la influencia de esta modalidad terapéutica es relación a algunas patologías oncológicas, entre ellas el Cáncer Ginecológico

Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario

4

HIPOTALAMO:FACTOR DE LIBERACIÓN

HIPOFISIS LIBERACION DE

GONODATROPINA

ESTIMULACION DE CELULAS

GONADALES

HORMANASESTEROIDEASHORMANAS

ESTEROIDEAS


5

Las hormonas ováricas son: Estrógenos Y Progestágenos, son las hormonas femeninas. Producidas por los ovarios, y su producción va

disminuyendo desde la peri/menopausia.

Su producción mantiene el bienestar interno (homeostasis) en límites normales a pesar de las

variaciones en la entrada o la salida de sustancias, agua, glucosa, minerales (sodio, potasio, calcio y otros),

moléculas ambientales, etc.

Participa en la regulación de nuestro Crecimiento Y Desarrollo, Reproducción, Comportamiento Y

Envejecimiento.


6

Desde La

Peri/Menopausia, su

médico puede aconsejarle

tomar Estrógenos sólos o

asociados a Progesterona

sintética (progestágenos),

lo que se conoce como

Terapia de Reemplazo

Hormonal (TRH).


7

Beneficios y Riesgos de

Terapia de Reemplazo Hormonal

a Cáncer Ginecológico

Dr. Cristian FranciscoObstetra-Ginecologo/Oncólogo

Docente Universitario

IntroducciónAunque el cáncer no está directamente relacionado con la menopausia, los cánceres más importantes de la mujer afectan a esta sobre todo en el período del Climaterio y del Post-Climaterio, entre los 50 y los 70 años.

Los cuatro tipos de cáncer observados con mayor frecuencia en esta etapa de la vida son:

Cáncer de:

1. Mama 2. Cervix 3. Endometrio 4. Ovario

8Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario

Estrogenodependencia

9

1. Dos de estos cánceres son estrógeno-dependientes, crecen bajo la influencia de la hormona folicular ovárica (estradiol).

1. Aunque no se puede decir que los estrógenos causen el cáncer, si pueden considerarse como:

1. Un factor de riesgo, 2. Un factor estimulante, 3. Un factor desencadenante.

http://www.iqb.es/menopausa


10

TERAPIA DE REEMPLAZO

HORMONAL EN LA MENOPAUSIA

Y CANCER

La TRH se asocia

con moderada

elevación del

riesgo de cáncer

mamario, pero

reduce el de

cáncer colorrectal.


La TRH (Terapia Reemplazo Hormonal)

Es administrar por vía exógena (comprimidos parches ) Estrógenos que el organismo ha dejado de producir de forma natural.


Restituyendo el adecuado

nivel hormonal

1. Alivia los sofocos,

2. Adelgazamiento de la pared vaginal

3. Trastornos urinarios,

4. Disminución de la densidad ósea

5. Complicaciones cardiovasculares.


Cancer

13

No obstante uno de los inconvenientes o efectos

secundarios que se derivan de este

tratamiento El incremento en el riesgo de aparición

de cáncer

La Progesterona

terapia Estrogénica

Se añaden ciclos de otra hormona

+Dr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario

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Se debe insistir en la TRH, estos inconvenientes desaparecen, y es

de unos cuatro o cinco años que se considera que se ha alcanzado la

máxima efectividad en la prevención de la osteoporosis o

las Enfermedades Cardiovasculares.

Muchas mujeres abandonan la TRH a los pocos meses, debido a efectos secundarios como

• Los calambres musculares, • Tensión en las mamas, • La irritación localizada de la piel, • Las náuseas, etc,


• Exploración Ginecológica• Mamografía

15

Durante TRH es aconsejable que se realicen controles médicos

• La Tensión Arterial• Peso Corporal • Niveles De Glucemia,

Colesterol, Y Ácido Úrico, Estudio Hepático,


16

TRH

Preocupación por el uso de la (TRH) en la menopausia es sobre el Riesgo de

Cáncer.

La TRH reduce los síntomas climatéricos , ejerce acciones favorables sobre el Metabolismo Óseo

y La Osteoporosis.

Alcances adversos, se destacan el efecto promotor sobre el Cáncer de Endometrio,

Cáncer de Mama y Probablemente de Ovario.


17

Beneficios y Riesgos

de TRH en Cancer

Ginecológico


18

Terapia de Reemplazo Hormonal(TRH)

Terapia de Sustitucion Hormonal (TSH)

Terapia Hormonal Sustitutoria (THS)

Protócolo de Tratamiento Médico

para las Mujeres en la:


1919

1. Perimenopausia 2. Menopausia

Quirúrgica 3. Menopausia

TRHDr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario

Densidad Mamaria,

un factor clave para prevenir el Cáncer

Su aumento se asocia con un riesgo mayor; y es un indicador para una

terapia preventiva


SAN ANTONIO, Texas.- A medida que pasan los años, las mujeres no deberían sólo de prevenir las arrugas. Debe prestarle atención a un aumento anormal de la densidad mamaria. Las áreas que se ven más claras en una mamografía- nos ayudará a prevenir el cáncer de mama.

Director del Centro Británico de Investigación Oncológica, de Londres 31° Simposio sobre Cáncer de Mama.

SAN ANTONIO, Texas.- 15 de diciembre de 2008


Doctor Jack Cuzick

En general, la densidad del tejido mamario disminuye con la edad, especialmente a partir de la menopausia. « Se mantiene bastante estable hasta alrededor de los 45 años y entonces empieza a decaer hasta + - los 65 años. Las células son reemplazadas por tejido graso.»

Doctor Jack Cuzick, Director del Centro Británico de Investigación Oncológica

Londres.


«La Densidad está Asociada a Cáncer de Mama»

23

Estrógenos

Testosterona

Densidad Mamaria

Asociados riesgo

Cáncer de Mama

Mujeres Posmenopáusicas

Niveles circulantes de hormonas


Estudio Nurse’s HealthJ Natl Cancer Inst 2007; 99: 1178-1187.

24

Estudio Nurse’s HealthJ Natl Cancer Inst 2007; 99: 1178-1187.

Los riesgo estaban asociados al Cáncer de Mama.

Alto nivel de Densidad

Mamográfica más riesgo

de Ca Mama

El estudio evaluó los niveles de:• Estradiol • Estradiol Libre

• Testosterona• Testosterona Libre


Densidad Mamográfica


Estudios han mostrado que las mamografías de screening son menos exactas en las mujeres que usan TRH que en las no usuarias, aumentando por lo tanto los riesgos de resultados falsos (+) y falsos (-).

El uso de la TRH se asocia con un aumento en la Densidad Mamaria y este hecho está ligado a la disminución de la sensibilidad de la mamografía para la detección de patología.

26

Comparadas con mujeres con el nivel más bajo de densidad mamaria

Mamografías

Alto nivel de

DensidadMamaria

4 CaMama


El riesgo de cáncer de mama fue particularmente alto para mujeres con:

• Ambas mamas densas y• Altos niveles de hormonas.


Mamografías

El incremento del riesgo asociado con una mayordensidad mamaria persiste por nueve añosdespués del screeningmamográfico.

Aunque la relación entreambos es fuerte elMecanismo por el cual ladensidad mamariaaumenta este riesgopermanece aún desconocido.


La densidad mamaria se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama tras la terapia hormonal

Una investigación sugiere que la densidad de las mamas podría ser un marcador intermedio útil del cambio en el riesgo de este cáncer

El aumento en la densidad mamaria ¿motivo? del incremento en el cáncer de mama en un estudio de mujeres en terapia con Estrógeno y Progestina


Cáncer de mama Tamoxifeno o Anastrozol.

The Lancet Oncology

Cancer Research UK (Reino Unido) observaron a más de 4.000 mujeres posmenopáusicas tratadas con Anastrazol (inhibidores no esferoidales

de la aromatasa) o Tamoxifeno

• Las participantes que informaron tener sofocos, sudoración nocturna o dolor en las articulaciones dentro de los tres meses de tratamiento eran más propensas a permanecer libres del cáncer.


Los niveles de Esteroides Sexuales y el % de densidad mamográfica

Son independiente predictor al riesgo de cáncer de mama

El aumento de densidad mamaria y el riesgo Cáncer

es independiente de los niveles hormonales.


Estudio del Reino Unido, 1,3 millones de mujeres uso de hormonas

1. Que Tomaron 2. No Tomaron

32

1. Beral V, Million Women Study Collaborators. Ovarian cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2007; 396:1703–1710.

2. Reeves GK, Beral V, Green J, Gathani T, Bull D. Hormonal therapy for menopause and breast cancer risk by histological type: A cohort and meta-analysis. Lancet Oncology 2006; 7:910–918.

3. Beral V, Bull D, Reeves G, Million Women Study Collaborators. Endometrial cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2005; 365(9470):1543–1551

1. Lancet 2005; 365(9470):1543–15512. Lancet Oncology 2006; 7:910–918.3. Lancet 2007; 396:1703–1710.


• Concluyó estudio de la WHI.

Estrógeno más Progestina incrementan el riesgo de Ca. invasor de mama

Pacientes Tiempo Cancer de Mama

Riesgo

Tomaron Hormonas

5 años si 24%

Tomaron El Placebo

5 años No 0 %

El aumento correspondió a 8 casos más de cáncer de mama por cada 10 000 mujeres que tomaron Estrógeno más Progestina durante un año, en comparación con 10 000 mujeres que tomaron el placebo (*)

* Journal of the American Medical Association 2003; 289(24):3243–3253


34

Mujeres Tiempo Disminución

Estrogeno sólo

Tipos de CaMama

Histerectomízadas 7 años 20 % Uso Ca de mama Estadio Inicial

Y Ca. ductal

Tomar Estrógeno sólo Y riesgo de cáncer de mama

Estudio de la WHI

El estudio del uso de Estrógeno solo un incrementó importante en el número de mamografías anormales.

Journal of the American Medical Association 2006; 295(14):1647–1657


35

T R H

Una de las funciones del estrógeno es promover el crecimiento normal de

células en los senos y el útero.

El uso de estrógeno por mujeres que ya han sido diagnosticadas con cáncer de mama puede causar que el tumor crezca más.

Los estudios: Uso de hormonas para los síntomas de la menopausia y las

supervivientes del cáncer de mama

Han producido resultados conflictivos.

¿Deben usar TRH las mujeres con historial de

cáncer Ginecológico?


Reportes

No Pacientes

Estrogeno EstrogenoProgestina

Tiempo Cáncer

378 uso uso 4 11

378 no uso No uso 2 13

No Pacientes

Estrogeno EstrogenoProgestina

Tiempo Cancer

434 uso uso 2 26

434 No uso No uso 2 7

36

Estudio No Pacientes

Ca Mama

TRH Tiempo Incremento Riesgo Ca

15 1415 ( +) uso 2 0

15 1998 ( - ) uso 2 0

Maturitas 2006; 53(2):123–132http://www.cancer.gov/espanol/cancer/hojasinformativas/hormonas-menopausia


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Localizacion Progesterona Fase Luteal

Estrógeno más Progesterona

Estrogeno

Endometrio AccionAntiproliferativa

( + )

Mamas AccionProliferativa

( + )

Cáncer

Estas observaciones dejan sin base la utilización de la Progesterona en las pacientes que necesiten THR y antecedentes de histerectomía,

mientras que en las que conservan el útero, existe la tendencia a usar bajas dosis de progesterona.


38

Existe una relación directa entre el tiempo de exposición a los Estrógenos exógenos y el aumento del riesgo de padecer Cáncer de Mama.

No debe utilizarse TRH, en quien ha padecido Cáncer de Mama.


39

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO Y CÁNCER DE ENDOMETRIO

40

La utilización masiva de Estrógenos (E)

en las pacientes posmenopáusicas, se

incrementó paulatinamente, hasta

alcanzar en 1960, un número

significativo de pacientes.

Diez años más tarde, en la década de

los setenta, quedó claramente expuesto

que la utilización de los E, aumenta en 6

a 8 veces, el riesgo de padecer cáncer

de endometrio.

Para evitar esta patología, se

recomienda en los casos en que esté

indicado, solo utilizar E, en pacientes

previamente histerectomizadas.


41

Dixie Carter ha fallecido a causa de cáncer de endometriomurió como consecuencia de las complicaciones del cáncer

de endometrio. Dixie, tenía 70 años y ha sido una actriz sensacional.

Dixie Carter muere de Cáncer de Endometrio


El 75% de los casos de Ca de endometrio ocurren después de los 50 años

73% al 92% se encuentran en estadios I y II según la clasificación FIGO 88.

El grupo etáreo entre los 55 y los 65 años es el más afectado.

En pacientes menores de 40 años sólo se encuentra un 5% y antes de los 50 años alrededor del 20%.

En USA el cáncer de endometrio es la primera causa de tumores del aparato genital femenino,


43

el uso de Estrógenos estados Hiperestrogénicos Endógenos

inducen alCarcinoma Endometrial

875 postmenopáusicas

3 años placebo Estrógeno Progesterona

Estrógenos Progesterona

Hiperplasia Adenomatosa o Hiperplasia Atípica del Endometrio

1% de riesgo

% de riesgo 34% riesgo

Hiperplasia Hormonoinducidos

3/6 meses

96% Regresión Gambrell

PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions)


44

Terapia Hormonal De Reemplazo

Estrógenos Carcinoma Endometrial

RR de 2.8

10 años o más3

eleva a 9.0

Descon tinuado

5.01.81.0

24 meses24-48 meses >48 meses

www.encolombia.com/TERAPIA_HORMONAL. junio 2011


cáncer de endometrio

controles inyecciones de estrógeno

Crema de estrógeno

300 pacientes 207 pacientes 5.9 % 5.1 %

45

No constituyeron un factor de riesgo significativo

The Endometrial Cancer Collaborative Group


46

El riesgo de cáncer

endometrial permanece elevado por 5 y más años

luego de descontinuar

la terapia estrogénica

sin oposición .

El estudio también

reveló que los

estrógenos conjugados producían

mayor riesgo que los

sintéticos

las pacientes que

presentan adenocar cinoma de

endometrio, bajo terapia

de reemplazo

con estrógenos

más progesterona

.

presentan enfermedad limitada al

útero y usualmente son de bajo

grado histológico, en cerca del 90% de los

casos.

Se asocia con

excelente pronóstico

no hubo diferencias

entre las dosis de 0,625 y 1,2

mgrs.

http://www.encolombia.com/TERAPIA_HORMONAL_MENO2-1.HTMDr. Cristian Francisco. Obstetra-Ginecologo/Oncólogo. Docente Universitario

47

Los beneficios de la THR son

mayores cuando se inicia

precozmente.

Reporta un mayor riesgo

para cáncer de seno para las pacientes con

THR por más de 5 años de

tratamiento.

El grupo más afectado está entre los 60 y

65 años

Colditz del Nurses' Health Study


48

Efecto de TRH y riesgo de

Cáncer de Ovarios

TRH

y

Ca

OVARIO


49

Se presenta entre los 45 y los 55 añosSe debe a que los Ovarios dejan de producir óvulos y se disminuye la producción de las Hormonas femeninas

La Menopausia es una fase en la vida de la mujer en la cual termina su ciclo fértil.

La ProgesteronaEl Estrógeno

E / P

TRH

y

Ca

OVARIO


50

Durante la menopausia, muchas mujeres desarrollan algunos síntomas, que pueden ser incómodos.

Para que los síntomas sean menos severos, se creó la

llamada “TRH”: Prescribir, una dosis extra

de las hormonas femeninas.

TRH

y

Ca

OVARIO


51

Comunidad Científica

Los Riesgos que Implica La TRH durante

La Menopausia

Son mayores que los Beneficios,en la mayoría de las mujeres.

TRH está relacionada con el incremento del 29% en el

riesgo de desarrollar cáncer del ovario.

Investigadores de la Universidad de Oxford en Inglaterra

TRH

y

Ca

OVARIO


TRH fue determinante en el 29% de aumento de riesgo de desarrollar Ca de Ovario comparado con las mujeres que nunca habían tomado TRH.

52

Relación entre el Ca. de Ovario y la TRH

Las mujeres que tomaron la TRH por 5 años o más tuvieron un 45% más de riesgo de desarrollar Ca de ovario comparado con las que nunca tomaron esa terapia

Comparación

Pacientes Condición Antece dentes

Años Ca de Ovario

Riesgos45% TRH

126,920 Post-Menopausica

No CaNo SOB

9 424 69% ---E + P18% ---E13% ----TRH otras

TRH

y

Ca

OVARIO

Investigadores de la Universidad de Oxford en Inglaterra


53

TRH

y

Ca

OVARIO

Million Women Study Collaborators


En relación a la posibilidad de aumento de Ca de Ovario, en pacientes postmenopáusicas tratadas con E como TRH

La American Cancer Society, sobre 211.581 mujeres postmenopáusicas, observadas durante 14 años (1982-1996). Los resultados de este estudio, muestran que laTRH , por más de 10 años, aumenta el riesgo de padecer cáncer de ovario.

Otro trabajo, fue realizado por el Instituto Nacional del Cáncer, de los EEUU. Se evaluaron 40.762 mujeres posmenopáusicas, durante el período 1979- 1998, aunque la observación continúa.

Los resultados preliminares, muestran que el uso de los E, aumenta el riesgo de Ca de Ovario

54

TRH

y

Ca

OVARIO


55

• Estudio• Diagnóstico

• Tratamiento

• Prevencion• Pesquisa• Terapia• Complicaciones

• Prevencion• Pesquisa• Terapia• Complicaciones

56

EL CANCER

EN LA

MENOPAUSIA


Obstetra-Ginecologo/Oncólogo

Docente Universitario


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Dr. Cristian Francisco, Ginecologo/Oncólogo Docente Universitario 58

Beneficios y riesgos de trh y ca ginecologico julio 2011

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