BENZODIACEPINAS: SU USO EN ANESTESIOLOGÍA

Autor:

JEFERSON ROBERTO MANCILLA LEÓN

Código: 08182026

Presentado a: Dr. Pedro Nel Chacón

Médico Anestesiólogo

Clínica Chicamocha

BUCARAMANGA, SEPTIEMBRE 21 DE 2012

ESCUELA DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE SANTANDER

UDES

BENZODIACEPINAS: SU USO EN ANESTESIOLOGÍA.

Jeferson Roberto Mancilla León *

*Estudiante Universidad de Santander, Escuela de Medicina, VIII Semestre.

Cuando se asigna un fármaco a la clasificación de sedantes hipnóticos, indica que su principal uso terapéutico es producir sedación dentro de lo cual podemos incluir alivio de la ansiedad, o estimular el sueño. En esta ocasión al referirme como estudiante a las benzodiacepinas, señalo que la literatura marca vehementemente y de manera importante, que éstos fármacos hacen parte del grupo de los sedantes hipnóticos junto a otro grupo importante de los barbitúricos, entre otros medicamentos.

Las benzodiacepinas y su actividad ansiolítica fueron descubiertas por Leo H. Sternbach en los laboratorios Hoffman – La Roche en Nueva Jersey, atribuido como “un hecho fortuito” y constituyente de un excelente ejemplo de búsqueda y descubrimiento de medicamentos a partir del ensayo al azar de nuevos compuestos preparados1.

Un sedante ó ansiolítico eficaz debe reducir la ansiedad y ejercer un efecto calmante. Un hipnótico debe producir somnolencia y estimular el inicio y mantenimiento de un estado de sueño. Los efectos hipnóticos implican una depresión más profunda del sistema nervioso central que la sedación, y esto puede lograrse con las benzodiacepinas y otros medicamentos como los barbitúricos, entre otros.2

Las benzodiacepinas constituyen el perfil más importante de los sedantes hipnóticos. Sin embargo no he mencionado que entre

los usos de estos fármacos también se incluye su función anticonvulsivante y relajante muscular. Con su uso se puede producir pérdida del conocimiento con grandes dosis de benzodiacepinas y se han empleado ampliamente diazepam, Lorazepam y midazolam para la medicación pre-anestésica y para complementar o inducir y conservar la anestesia.3

CONFORMACIÓN QUÍMICA

En el sentido más riguroso, el término BZD se refiere a la estructura molecular (Fig. 1), compuesta de un anillo de benzeno (A) acoplado a un anillo de diacepina (B). Puesto que todas la BZD Importantes contienen también un anillo sustituyente 5-arilo (C), el término benzodiacepina se utiliza en general para referirse al núcleo completo de tres anillos.

Las BZD más utilizadas se pueden dividir en tres subgrupos:

- 1,4-Benzodiacepinas: Contienen átomos de nitrógeno en las posiciones 1 y 4 del anillo diazepínico. A este grupo pertenecen las BZD más importantes desde el punto de vista terapéutico, e incluyen a diazepam, clordiazepóxido y lorazepam.

- 1,5-Benzodiacepinas: Contienen átomos de nitrógeno en las posiciones 1 y 5 de anillo diazepínico. Ej. Clobazam.

- Benzodiacepinas tricíclicas: Se componen a menudo del núcleo 1,4 benzodiacepina con un anillo adicional acoplado en las posiciones 1 y 2. Algunos de este grupo son el alprazolam, triazolam y midazolam.4

MECANISMO DE ACCIÓN

Ejercen su acción ocupando el receptor GABA y facilitando su acción inhibitoria natural de este neurotransmisor sobre la transmisión neuronal, favoreciendo la apertura de los canales de cloro, lo cual se va a traducir en una hiperpolarización de la membrana y como consecuencia una inhibición de la actividad neuronal, con lo cual va a conducir a sus efectos ya anteriormente mencionados. 5

FARMACOCINÉTICA

Las benzodiacepinas son sustancias lipofílicas a pH fisiológico, característica que facilita su paso rápido al SNC y la barrera placentaria (pudiendo deprimir el feto), y su gran volumen de distribución, lo que da lugar en la clínica a un inicio rápido y vida media breve.

La biotransformación se produce a nivel hepático mediante dos procesos: la vía oxidativa y la conjugación con ácido glucurónico, viéndose alterada en enfermedades hepáticas, con la edad y el alcoholismo. Otra característica es que el midazolam carece de metabolitos activos, no así el diazepam que produce dos metabolitos: oxacepam y dismetildiazepam, responsables de su vida media particularmente larga. 5

Tras una inyección intravenosa de 0.1 a 1 mg/kg de diazepam, el fármaco se distribuye con rapidez hacia el cerebro, pero a diferencia del tiopental (barbitúrico), tarda varios minutos en iniciarse la somnolencia.

La concentración en el plasma disminuye con rapidez a causa de la redistribución, con un tiempo medio inicial de 10 a 15 minutos, sin embargo en muchos casos vuelve a la somnolencia con una concentración incrementada de diazepam en el plasma después de seis a ocho horas. Éste efecto sucede a la absorción desde el tubo digestivo después de la excreción por la bilis.

La iniciación de la somnolencia es ligeramente más lenta después de administrar Lorazepam y un poco más rápida en el caso del midazolam, el tiempo medio de redistribución de Lorazepam es más del doble que el del diazepam. El midazolam y su metabolito activo alfa-hidroximidazolam se eliminan con vidas medias de cerca de tres horas.

FARMACODINAMIA

Todas las benzodiacepinas deprimen el SNC de forma dosis-dependiente produciendo sus diferentes efectos. De igual forma actúan produciendo una disminución del consumo de Oxígeno a nivel cerebral, protegiéndolo de la hipoxia. Esta acción es menos intensa que los barbitúricos.

Cuando se utilizan solas tienen un leve efecto hemodinámico, de hecho son sustancias seguras en enfermos cardiópatas o ancianos. El midazolam a dosis de 0,2 mg/kg reduce de forma ligera la presión arterial media, por fracción directa sobre las resistencias vasculares, manteniendo la frecuencia cardiaca, la presión de llenado y el gasto cardíaco. El diazepam y el midazolam parecen reducir los niveles séricos de catecolaminas.

Sobre el sistema respiratorio, su efecto depresor aparece a dosis mayores de 0,1 mg/kg de peso Intravenosa para el midazolam. Esta acción es rápida cuando se utiliza en bolo, más en personas de edad avanzada o en presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El efecto depresor de la ventilación se ve incrementado por acción sinérgica, cuando se utiliza con opioides, pudiendo llegar a la apnea. Esta acción se ve incrementada en situaciones de riesgo.

En estados de hipovolemia la dosis de midazolam deben reducirse, sobre todo cuando se utilizan por vía intravenosa ya que se encuentra reducida su eliminación, acentuándose sus efectos cardiovasculares: vasodilatación que disminuye la presión arterial al lado de la reducción del gasto cardíaco que puede incrementar una situación de riesgo. Su uso obliga a una reposición previa de la volemia.5

El diazepam no produce ni emesis ni la previene, y tiene pocos efectos en las funciones renal, hepática o reproductiva. Aunque el fármaco induce a una relajación del musculo espástico que es mediada por el sistema nervioso central, carece de efecto en la unión neuromuscular y no intensifica ni antagoniza las acciones de los relajantes musculares específicos.

EFECTO ANESTÉSICO – SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

En las dosis para complementar o inducir anestesia, las benzodiacepinas producen sedación, reducción de la ansiedad ante un evento quirúrgico y amnesia en un 50% o más de los pacientes. La amnesia puede durar hasta seis horas y es, de manera característica anterógrada, con poco o ningún efecto retrógrado.

La depresión del sistema nervioso central inducido por estos fármacos, se anula con el antagonista específico llamado flumazenil disponible para uso general.3

ANESTESIA

Por último quiero señalar gracias a lo encontrado en la literatura las indicaciones para el uso de estos valiosos medicamentos como lo son las benzodiacepinas. Resultan muy útiles como agentes únicos para procedimientos que no requieren analgesia, como endoscopia, cardioversión, cateterismo cardíaco y diversos procedimientos diagnósticos. Se puede dar diazepam (5 a 10 mg) por vías oral, intramuscular o intravenosa, como medicación preanestésica cerca de una hora antes que el paciente sea trasladado a la sala de operaciones. Preferiblemente se opta por la vía oral e intravenosa porque el diazepam por ejemplo resulta ser muy irritante o doloroso si se inyecta por vía intramuscular, además ciertos datos sugieren que las inyecciones intramusculares producen biodisponibilidad variable.

Para la inducción anestésica, las benzodiacepinas se dan por vía intravenosa

con el fin de evitar las molestias dolorosas que envuelve su administración intramuscular, disminuir el riesgo de trombosis venosa, la solución de diazepam debe inyectarse con lentitud en la rama lateral de un sistema de administración intravenosa que esté funcionando. No debe aplicarse tan rápido para evitar el suministro de una dosis excesiva durante el periodo de retraso del inicio de acción. Una dosis de 0.6 mg/kg de diazepam administrada a un adulto suele dar por resultado una sucesión de somnolencia, amnesia y por último pérdida del conocimiento.

La administración de midazolam o Lorazepam es semejante, pero requiere entre una tercera parte y la mitad de la dosis necesaria de diazepam, y ambos fármacos son menos irritantes para las venas.

Una utilidad muy especial de las benzodiacepinas es la prevención de las convulsiones inducidas por los anestésicos locales durante las técnicas regionales.3

PRESENTACIONES

Podemos encontrar las benzodiacepinas de las siguientes formas:

DIAZEPAM: Valium ampollas x 10 mg, Tab. 10 mg. Dosis Via Oral: 0,1 -0,3 mg/kg. Dosis Intravenosa: 0.04 – 0.3 mg/kg.

LORAZEPAM: Ativan, tabletas x 1 y 2 mg.

MIDAZOLAM: Dormicum, ampollas x 5 mg y por 15 mg, Tab. X 7,5 mg. Dosis via oral: 0.1 – 0,5 mg/kg. Dosis Intravenosa: 0.01 – 0.1 mg/kg.

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS

Las benzodiacepinas son drogas poco tóxicas, con un amplio margen de seguridad, los efectos colaterales se relacionan directamente con la automedicación y la medicación crónica o excesiva.

Los efectos colaterales son parcialmente dosis- dependientes. El riesgo de efectos colaterales sobre el SNC aumenta con la edad y la dosis en su uso crónico.

Los efectos colaterales como aturdimiento, lasitud, incoordinación motora, ataxia, debilitamiento de funciones psicomotoras y mentales, desorganización del pensamiento, confusión mental, disartria, amnesia anterógrada (benéfico en la anestesia), boca seca y gusto amargo.

Otros efectos indeseables de las benzodiacepinas son cefalea, debilidad, visión borrosa, vértigo, nauseas, vómitos y dolor epigástrico.

Con menos frecuencia puede observarse dolor articular, dolor de pecho o incontinencia.6

Referencias Bibliográficas:

1 Raviña, E., Medicamentos: un viaje a lo largo de la evolución histórica del descubrimiento de fármacos, Universidad Santiago de Compostela, España, Primera Edición, pp. 119.

2 Katzung, B. Farmacología básica y clínica, Novena Edición, Editorial manual moderno, México, 2005.

3 Goodman, A., Hardman, J., Limbird, L., Molinoff, P., Ruddon, R., Las bases farmacológicas de la terapéutica, McGraww-Hill, IX Edición, Volumen 1, 1996, página 353.

4 Micó, J., Gilbert-Rahola, J., Benzodiacepinas y drogodependencias.

5 Carrasco, M., Ayuso, F., Fundamentos básicos de anestesia y reanimación en medicina de urgencias, emergencias y catástrofes, Vol. 2, Ediciones ARAN, España, 2006, Pág. 197.

6 Valsecia, M., Malgor, L., Farmacología de las benzodiacepinas y de la transmisión gabaergica, psicofarmacología, capítulo 2, página 12. Disponible en: http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/volumen5/2_benzodiaz.pdf