Ejercicios1. Paciente de 20 años con otalgia, cefalea y fiebre es diagnosticado con

OMA. Plantee:

a. Tratamiento de elección

Amoxicilina 80-90 mg/kg/día cada 8 horas por 5-7 días

b. tratamientos alternativos

Tratamiento antibiótico de la otitis media aguda.

fracaso clínico

a las 48-72

horas de

tratamiento

fiebre ≥ 39° C o

importante

otalgia

Fracaso del

tratamiento

anterior

alergia a la penicilina

ácido

clavulánico 8:1

80 mg de

amx/kg/día

cada 8 horas

5-10 días

ácido

clavulánico 8:1

80mg /kg/día

cada 8 horas

7-10 días

ceftriaxona IM

50 mg/kg/día

3 días

Reacción no

anafiláctica

cefpodoxima proxetilo o

cefuroxima axetilo

5-10 días

reacción

anafiláctica

azitromicina o claritromicina

c. Mecanismo de acción de los fármacos mencionados

Las penicilinas inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana, estas son

enzimas que están involucradas en los estados terminales del ensamblaje de

la pared celular bacteriana y en el rearmado de la pared celular durante el

crecimiento y división. Las penicilinas se unen e inactivan las PBPs lo que

resulta en el debilitamiento de la pared celular bacteriana y posterior lisis.

Los inhibidores de las betalactamasas actúan uniéndose irreversiblemente a la

enzima betalactamasa previniendo la hidrólisis del anillo betalactámico de la

penicilina. El inhibidor primero forma con un agente betalactámico un complejo

no covalente el cual es completamente reversible. Los inhibidores de la

betalactamasa también actúan reconociendo el residuo de serina en el sitio

activo de la enzima betalactamasa. La estructura del inhibidor es abierta y es

formado un complejo acilenzima covalente con el residuo de serina. Esto

previene a la enzima betalactamasa de la hidrólisis de la penicilina y la

liberación de la enzima.

2: Paciente de 25 años con historia de cuadro respiratorio de 3 semanas

caracterizado por flujo nasal mucopurulento, con mal olor, halitosis, dolor

facial, goteo retrofaríngeo. Se diagnostica sinusitis por clínica y Rx de

Watter. Establezca y justifique el tratamiento de elección y dos tratamientos

alternativos.

Etiología 

Los senos paranasales son normalmente estériles. Los gérmenes que con

más frecuencia causan sinusitis aguda purulenta son: Streptococcus

pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis. Con menos

frecuencia se aislan enterobacilos, Staphylococcus aureus, Streptococcus

pyogenes, Pseudomonas aeruginosa. Las bacterias anaerobias en

asociación con los anteriores se aislan en pocos casos (especialmente en

sinusitis maxilar de origen dental). A veces el proceso infeccioso está

causado por una asociación de gérmenes. 

Las sinusitis nosocomiales se observan en pacientes con intubación naso-

traqueal o sonda naso-gástrica, siendo los agentes etiológicos más

frecuentes los bacilos gram negativos y S. aureus. Una sinusitis aguda

fétida unilateral hace pensar en su origen dentario con  la participación de

gérmenes anaerobios. 

En huéspedes inmunodeprimidos la sinusitis puede estar causada por

hongos: especies de Aspergillus, Histoplasma, etc. 

En sinusitis crónicas aumenta la frecuencia de enterobacilos, Pseudomonas

spp. y anaerobio.

SINUSITIS Y OTITIS MEDIA AGUDAS COMUNITARIAS

PLAN TERAPÉUTICO y duración

Elección Amoxicilina 10 días  o amoxicilina/clav 10 d o cefuroxime-axetil 10 d

Especialmente en alérgicos a betalactámicos:

Claritromicina 10 d o azitromicina 1,5 g en 3 a 5 días  o clindamicina 7-10 d

En infección grave o complicada Cefalosporina III G (ceftriaxona o cefotaxime) i/v

(INFECTO)

Tratamiento de elección:

Amoxicilina:

La amoxicilina es una penicilina semi-sintética similar a la ampicilina, con

una mejor biodisponibilidad por vía oral que esta última. Debido a su mejor

absorción gastrointestinal, la amoxicilina ocasiona unos mayores niveles de

antibiótico en sangre y unos menores efectos gastrointestinales (en

particular, díarrea) que la ampicilina. La amoxicilina tiene un espectro de

actividad antibacteriana superior al de la penicilina, si bien no es estable

frente a las beta-lactamasas.

Mecanismo de acción:

Los antibióticos beta-lactámicos como la amoxicilina son bactericidas.

Actúan inhibiendo la última étapa de la síntesis de la pared celular

bacteriana uniéndose a unas proteínas específicas llamadas PBPs

(Penicillin-Binding Proteins) localizadas en la pared celular. Al impedir que

la pared celular se construya correctamente, la amoxicilina ocasiona, en

último término, la lisis de la bacteria y su muerte. La amoxicilina no resiste

la acción hidrolítica de las beta-lactamasas de muchos estafilococos, por lo

que no se usa en el tratamiento de estafilococias. Aunque la amoxicilina es

activa frente a los estreptocos, muchas cepas se están volviendo

resistentes mediante mecanismos diferentes de la inducción de b-

lactamasas, por lo que la adición de ácido clavulánico no aumenta la

actividad de la amoxicilina frente a estas cepas resistentes.

Administración oral:

Adultos, adolescentes y niños de más de 40 kg: las dosis recomendadas

son de 500 mg cada 12 horas o 250 mg cada 8 horas. En el caso de

infecciones muy severas o causadas por gérmenes menos susceptibles, las

dosis pueden aumentarse a 500 mg cada 8 horas. (VADECUM).

Tratamiento alternativo:

Claritromicina:

La claritromicina es un antibiótico perteneciente al grupo de los

macrólidos.

Mecanismo de acción:

La claritromicina ejerce su acción antibacteriana por interferir la

síntesis de proteínas en las bacterias sensibles ligándose a la

subunidad 50S ribosomal. La claritromicina ha demostrado actividad

in vitro frente a cepas de bacterias y frente a aislados clínicos. El

espectro antibacteriano in vitro de claritromicina es el siguiente:

Bacterias sensibles:

Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus

viridans, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Haemophilus parainfluenzae, Neisseria gonorrhocae, Listeria

monocytogenes, Pasteurella multocida, Legionella pneumophila,

Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter pylori, Campylobacterjejuni,

Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Branhamella

catarrhalis, Bordetella pertussis, Borrelia burgdorferi, Staphylococcus

aureus, Clostridium perfringens, Peptococcus niger,

Propionibacterium acnes, Bacteroides melaninogenicus,

Mycobacterium avium, Mycobacterium leprae, Mycobacterium

kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortmitum,

Mycobacterium intracellulare.

INDICACIONES Y POSOLOGIA:

La claritromicina está indicada en el tratamiento de las infecciones

causadas por microorganismos sensibles.

Administración oral:

Adultos: Infecciones del tracto respiratorio superior, tales como

faringitis, amigdalitis y sinusitis.

Las dosis habituales son:

Adultos: Un comprimido o un sobre de 250 mg, 2 veces al día. En

infecciones más severas, la dosis puede incrementarse a 500 mg, 2

veces al día. La duración habitual del tratamiento es de 6 a 14 días.

(VADECUM)

Azitromicina:

La Azitromicina es un antibiótico macrólido semisintético activo in vitro

frente a una amplia gama de microorganismos gram-positivos y gram-

negativos, como:

- Aerobios gram-positivos: Staphylococcus aureus, Streptococcus

pyogenes (estreptococos beta-hemolíticos grupo A), Streptococcus

pneumoniae, estreptococos alfa-hemolíticos (grupo viridans) y otros

estreptococos, y Corynebacterium diphtheriae, entre otros.

- Aerobios gram-negativos: Haemophilus influenzae y parainfluenzae,

Morarella catarrhalis, entre otros.

INDICACIONES y POSOLOGIA

La Azitromicina está indicada en el tratamiento de las infecciones

producidas por microorganismos sensibles, tales como: Infecciones

del aparato respiratorio superior e inferior (incluidas otitis media,

sinusitis, faringoamigdalitis, bronquitis y neumonía), producidas por

los gérmenes citados anteriormente, entre otros: S. pneumoniae, H.

influenzae y parainfluenzae, B. catarrhalis.

La Azitromicina debe administrarse en una sola dosis al día. La pauta

de dosificación, según las infecciones, es la siguiente:

- Adultos (incluidos los pacientes ancianos): La dosis total es de 1,5 g,

la cual debe ser administrada en forma de 500 mg (en una sola toma)

al día durante 3 días consecutivos. Como alternativa, la misma dosis

total puede ser administrada durante 5 días, con una dosis de 500 mg

el primer día, seguidos de 250 mg diarios del día 2 al 5. (VADECUM).

3. Un varón de 40 años es ingresado al Hospital Roberto Calderón por neumonía, se le indica tratamiento con penicilina cristalina, 3 días después de su ingreso desarrolla signos y síntomas de meningitis. Usted piensa que se ha complicado porque la enfermedad está siendo causada por Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina. ¿Cuáles son las alternativas de tratamiento? Explique y justifique su respuesta.

La enfermedad neumocócica aparece cuando los microorganismos que colonizan la nasofaringe y la bucofaringe se diseminan hasta localizaciones alejadas, como los pulmones (neumonía), los senos para nasales (sinusitis), los oídos (otitis media) y las meninges (meningitis). La bacteriemia, con ulterior diseminación de la enfermedad a otras partes del organismo, puede asociarse a cualquiera de estos procesos infecciosos.

El aumento de la resistencia a la penicilina se asocia a la menor afinidad de los antibióticos por las proteínas de unión a la penicilina incluidas en la pared de la célula bacteriana. Los pacientes infectados por bacterias resistentes presentan mayor riesgo de pronóstico desfavorable.

Se pueden utilizar cefalosporinas de primera o segunda generación: cefazolina, cefamandol o cefuroxima.

La cefazolina es una cefalosporina inyectable de primera generación que muestra una mayor actividad hacia las bacterias gram-positivas que otras cefalosporinas de la misma familia. Aunque su actividad frente a las bacterias gram-negativas es limitada, la cefazolina ocasiona unos niveles plasmáticos de antibióticos mayores que los de otras cefalosporinas de primera generación y una semi-vida más prolongada. Igual que otros antibióticos beta-lactámicos, la cefazolina es bactericida. Inhibe el tercer y último paso de la síntesis de la pared bacteriana, uniéndose específicamente a unas proteínas denominadas PBPs, proteínas presentes en todas las células bacterianas, aunque la afinidad hacia las mismas varía de una especie bacteriana a otra.

Cefuroxima: al igual que todos los antibióticos beta-lactámicos de la clase de las penicilinas y cefalosporinas, la cefuroxima inhibe el tercer y último paso de la síntesis de la pared bacteriana al unirse a unas proteínas específicas de la pared bacteriana llamadas proteínas de unión a las penicilinas.

Las cefalosporinas, la eritromicina y el cloranfenicol (para la meningitis) son fármacos alternativos eficaces en los individuos alérgicos a penicilina.

4- En el servicio de ortopedia de hospital Manuel de Jesús Rivera se encuentra hospitalizado Pedro de 3 años de edad, con diagnóstico de artritis séptica en la cadera derecha. Si el principal patógeno causal es Staphylococcus aereus.

Que tratamiento debe recibir este paciente? Explique y justifique su respuesta.

La administración inmediata de antibióticos por vía general y el drenaje de la articulación enferma pueden evitar la destrucción del cartílago, la inestabilidad y la deformidad articular. Una vez obtenida las muestras de sangre y de líquido sinovial para realizar los cultivos, deben administrarse los antibióticos presuntamente eficaces contra las bacterias detectadas en los frotis o contra los patógenos probables teniendo en cuenta la edad del paciente y los factores de riesgo. Al principio se instalaran bactericidas por vía intravenosa, no es preciso instalar antibióticos directamente en la articulación para obtener concentraciones suficientes en el tejido y liquido sinovial.

El tratamiento farmacológico de elección son los beta lactámicos en este caso penicilinas.

Pero va depender del tipo de colonia o cepa que se encuentre en el sitio de infección ya que hay cepas resistentes a meticilina y sensibles a ella.

En caso que se a sensible a meticilina se debe dar meticilina o nafcilina, en casos que sea cepa de Staphylococcus no productores de penicilasas dar como primera elección bencilpenicilinas, otra opción son las isoxazolpenicilinas las cuales son muy buenas en la terapia de ostiomielitis y artritis séptica.

En caso que sea resistentes a penicilina G, meticilina no se podría usar ningún tipo de penicilinas ni cefalosporinas y carbapenémicos ya que poseen el mismo mecanismo de resistencia compartido en las tres familias, en estos casos se debe

cambiar el tipo de antibiótico a un glipéptido como lo es la vancomicina intravenosa 1 gramo cada 12 horas.

5. A su consulta, acude niño de 2 años en brazos de su madre, con historia

de iniciar lesiones nodulares múltiples induradas, dolorosas a la palpación,

que luego fluctúan espontáneamente, con material purulento fétido,

compatible con forunculosis.

1. ¿En caso de necesitar una penicilina, cuál escogería?

Forunculosis es una infección cutánea por estafilococos (generalmente

Staphylococcus aureus) formada por una agrupación de forúnculos con extensión

de la infección al tejido subcutáneo. Las lesiones presentan supuración profunda,

son de lenta curación y producen cicatrices.

En el caso de utilizarse una penicilina sería una penicilina isoxazólicas (meticilina)

que inhiben el crecimiento de la mayoría de los estafilococos productores de β-

lactamasa. La dosis es 250 mg IM diarios por Kg de 4 a 6 dosis.

Existe además de antibióticoterapia, tratamiento local que consiste en:

Limpieza local con agua-jabón y antisépticos suaves (permanganato de

potasio 1/10.000, sulfato de cobre, chlorhexidine)

Aplicaciones tópicas con polyvidona yodada.

Antibióticos locales: crema con ácido fusídico o bacitracina o mupirocina.

Cubrir la lesión sin usar esparadrapo.

2. Si el paciente es alérgico a las penicilinas, ¿cuál o cuáles serían sus

opciones terapéuticas?

Si el paciente fuese alérgico a las penicilinas pueden ser tratados con

cefalosporinas de primera generación (si la alergia no involucra una reacción

anafiláctica). De hecho debido a que las cepas habituales de Staphylococcus

aureus son resistentes a la penicilina, cabe destacar que el uso de Cefalexina o

Cefadroxilo, son las drogas de elección a dosis de 50-100 mg/Kg/día 3 o 4 veces

al día o bien 250-500 mg de 3 a 4 veces al día durante 10 días.

Otra alternativa sería utilizar macrólidos. La eritromicina es una opción en

pacientes alérgicos a los β-lactámico, en dosis de 50 mg/Kg/día 4 veces al día por

7 a 10 días.

6: Paciente de 25 años que acude al hospital Roberto Calderón con historia de cuadro respiratorio de una semana de evolución, se siente cansado, su temperatura es de 39°C y la radiografía de torax muestra una reacción de condesación en el lóbulo medio derecho. Se establece el diagnostico de Neumonia Comunitaria. El paciente es hospitalizado y usted decide utilizar Cefalosporina de III generación.

¿Cuál a cuales utilizaría para este paciente?

Se puede utilizar Ceftriaxona o Cefotiaxime porque las dos son muy activas contra cocos gram positivos. Pero es más común en nuestro país utilizar Ceftriaxona 1 o 2 gramos intravenosa o intramuscular cada 24 horas, dependiendo de la gravedad de la infección y de la susceptibilidad del microorganismo al antibiótico. Las dosis máximas son de 4 g al día.

Después de una dosis intramuscular, las máximas concentraciones séricas tienen lugar entre 1 y 4 horas. La unión del antibiótico a las proteínas del plasma es del orden del 58 a 96%. La ceftriaxona se distribuye ampliamente en la mayor parte de los órganos, tejidos y fluidos, incluyendo la vesícula biliar, el hígado, los riñones, los huesos, útero, ovarios, esputo, bilis y los fluidos pleural y sinovial.

Si hubiese sospechado de una Neumonia por Mycoplasma Pneumoniae ¿Qué cefalosporina de III generación utilizaría?

No se utiliza ninguna cefalosporina porque ninguna es activa frente a Mycoplasma Pneumoniae.

El tratamiento utilizado en neumonía por Mycoplasma es sintomático, utilizando AINES para mejorar los síntomas (no se le debe dar ácido acetilsalicilico en niños) además utilizando antibióticos vía oral como azitromicina, eritromicina o claritromicina de 500 mg cada 8 horas, si la neumonía es grave se debe hospitalizar y aplicar antibiótico intravenoso más oxígeno.

7.- Paciente de 30 años que acude con historia de fiebre, vómitos y cefalea de una semana de evolución. Después de realizar su historia clínica y examen físico se establece diagnóstico de Meningitis. El paciente es hospitalizado y se inicia tratamiento con cefalosporinas de 3era generación.

a. ¿Qué patógenos son los más frecuentes productores de meningitis a esta edad?Según los síntomas y la edad del paciente la meningitis es causada por la bacteria Neisseria meningitidis

b. ¿Qué cefalosporina de 3era generación se puede utilizar?

Cefotaxima y ceftriaxona debido a que estas dos alcanzan concentraciones elevadas en el LCR especialmente cuando existe una inflamación meníngea.

c. Si se tratara de un paciente de 70 años en el que usted sospecha como patógeno Listeria Monocygotogenes, ¿Qué cefalosporina de 3era generación utilizaría? Explique.

Ninguna debido a que las cefalosporinas no son activas contra la Listeria Monocygotogenes. Así que utilizaría penicilinas que son bacteriostáticos o amino glucósidos y glucopeptidos que son bactericidas.

Mario tiene 25 años y tiene sobrepeso, acude a las fiestas de santo domingo, y sufre herida por arma corto punzante en abdomen, siendo intervenido en el hospital Roberto calderón ese mismo día, y a las 48 horas postquirúrgico hay salida de secreciones purulentas de área quirúrgica. El cultivo de secreciones revela la presencia de pseudomonas Aeruginosa con sensibilidad a cefalosporinas.

¿Cuáles son los fármacos de elección para tratar sepsis intraabdominales?

Los carbapenemes deben emplearse únicamente en infecciones graves producidas por bacterias multirresistentes. Están indicados en el tratamiento de bacteriemias, septicemias, infección intraabdominal, ente otas.

Los fármacos de este grupo presentan un espectro de acción muy amplio, en el que se incluyen bacterias grampositivas y gramnegativas aerobias y anaerobias. Carecen de actividad frente a S. aureus resistente a la meticilina, Enterococcus faecium, Corynebacterium Jeikeium y Stenotrophomonas maltophilia.

Existen pequeñas diferencias entre los componentes actuales del grupo: asi, el imipenem es mas activo frente a los microorganimos grampositivos, mientras que

el meropenem lo es frente a algunos gramnegativos. El ertapenem presenta escasa actividad frente a P. aeruginosa, Acinetobacter spp y otros bacilos gramnegativos no fermentadores.

¿Cuáles son las cefalosporinas con actividad contra pseudomona?

Las cefalosporias de tercera generación aumentan el espectro y su actividad porque presentan mayor resistencia a la hidrolisis por B-lactamasas. La ceftacidima es activa frente a pseudomonas aeruginosa, aunque presenta menor actividad que otras cefalosporinas de tercera generación frente a cocos grampositivos. También es otra alternativa la cefepima en caso de sospecha de infección por pseudomona Aeruginosa

¿Qué mecanismo de resistencia ha desarrollado Psudomona Aeruginosa hacia los antibióticos?

Pseudomonas aeruginosa es resistente, tanto de manera natural como adquirida, a un gran número de antibióticos, como cefalosporinas de primera y segunda generación, tetraciclinas, cloranfenicol y macrólidos. Esto se debe a las características de su membrana celular que tiene propiedades excepcionales de impermeabilidad. La resistencia a los antibióticos usualmente activos sucede en el medio hospitalario. Las cepas pueden transmitirse entre ellas el material genético que media la resistencia, incluso a partir de otras bacterias Gram negativas como las enterobacterias. Otro factor preocupante es la capacidad de P. aeruginosa de tornarse resistente en el curso del tratamiento antibiótico. Los mismos antibióticos son capaces de inducir los mecanismos de resistencia que un aislamiento tiene latentes. Se ha evidenciado que en 10.2% de los tratamientos para P.aeruginosa emerge una cepa resistente que antes del tratamiento era sensible. Esta inducción de resistencia varía dependiendo de cada antibiótico. Por ejemplo, ceftazidima, una cefalosporina de tercera generación con actividad antipseudomonas, tiene el más bajo riesgo de inducir resistencia en bacterias previamente sensibles a ceftazidima; en contraste, imipenem presenta la más alta tasa de emergencia de resistencia después del tratamiento.