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321www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (6): 321-329

ORIGINAL

Introduccin

El desarrollo de la corteza cerebral es un proceso complejo que fundamentalmente se extiende desde la sexta semana gestacional, cuando se produce la llegada de los primeros neuroblastos, hasta las 26 semanas, coincidiendo con la ltima onda de mi-gracin neuronal. En condiciones normales, la cor-teza muestra una organizacin neuronal columnar en la que el anlisis citoarquitectnico permite iden-tificar una distribucin laminar formada por seis capas que, en sentido exterior-interior, son: Molecular o zonal: formada por muchas fibras y

alguna clula del tipo Cajal-Retzius. Granular externa: capa densa formada por clu-

las piramidales y clulas estrelladas. Piramidal externa: capa gruesa constituida por

clulas piramidales.

Granular interna: capa densa formada por clu-las piramidales y clulas estrelladas.

Ganglionar o piramidal interna: formada por c-lulas piramidales de disposicin laxa.

Capa multiforme: constituida por varios tipos ce-lulares [1].

La polimicrogiria es un tipo de malformacin del desarrollo cortical descrita por primera vez por Bielschowsky en 1915, que se caracteriza por la presencia de mltiples y pequeas circunvolucio-nes fusionadas por la capa molecular [2]. Histolgi-camente, se distinguen tres tipos de polimicrogiria: No laminada o de dos capas: constituida por una

capa molecular seguida de una agrupacin celu-lar desorganizada y homognea.

De cuatro capas: tras la capa molecular fusiona-da hay una agrupacin celular, seguida por otra

Variabilidad clnica de la polimicrogiria: a propsito de 35 nuevos casos y revisin de la bibliografa

Marina Flotats-Bastardas, ngel Snchez-Montaez, Elida Vzquez-Mndez, Arantxa Ortega-Aznar, Susanna Boronat-Guerrero, Miquel Raspall-Chaure, Mireia del Toro-Riera, Francina Munell, Alfons Macaya-Ruiz, Manuel Roig-Quilis

Introduccin. El estudio diagnstico de polimicrogiria mediante resonancia magntica ha facilitado la publicacin de va-rias series de pacientes en las que las manifestaciones clnicas predominantes varan considerablemente.

Objetivo. Conocer la variabilidad fenotpica de la polimicrogiria basndose en la serie de pacientes atendidos en nuestro servicio y la revisin de la bibliografa.

Pacientes y mtodos. Estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados de polimicrogiria mediante resonancia mag-ntica y seguidos en consultas durante los aos 1989-2011.

Resultados. De un total de 44 pacientes, nueve fueron excluidos por no cumplir los criterios diagnsticos radiolgicos propuestos por Barkovich. La polimicrogiria fue bilateral en 22/35 pacientes (una frontal, 21 perisilvianas) y unilateral en 13/35 (dos frontales, el resto perisilvianas). Todos los pacientes con polimicrogiria bilateral tenan algn tipo de discapaci-dad intelectual, un 71% tena retraso global del desarrollo, un 75% tena trastorno oromotor y un 40% tena epilepsia. Los pacientes con polimicrogiria unilateral presentaron discapacidad intelectual (65%), retraso global del desarrollo (55%), trastorno oromotor (55%) y epilepsia (55%), estando asintomticos dos pacientes (2 aos de edad). La presentacin clni-ca de los pacientes dependa de la edad: en el perodo neonatal, el sntoma gua fue el trastorno oromotor; antes de los 2 aos, el retraso global del desarrollo; y partir de los 2 aos, la epilepsia.

Conclusin. En este estudio, a diferencia de otras series, el sntoma ms prevalente fue la discapacidad intelectual (inde-pendientemente del tipo de polimicrogiria), seguido del trastorno oromotor y, en menor medida, la epilepsia.

Palabras clave. Epilepsia. Malformacin cortical. Parlisis pseudobulbar. Polimicrogiria. Resonancia magntica. Sndrome perisilviano.

Servicio de Neuropediatra (M. Flotats-Bastardas, S. Boronat- Guerrero, M. Raspall-Chaure, M. del Toro-Riera, F. Munell, A. Macaya-Ruiz, M. Roig-Quilis); Servicio de Neurorradiologa Peditrica (A. Snchez-Montaez, E. Vzquez-Mndez); Servicio de Anatoma Patolgica, Neuro- patologa (A. Ortega-Aznar); Hospital General Universitari Vall dHebron. Barcelona, Espaa.

Correspondencia: Dra. Marina Flotats Bastardas. Servicio de Neuropediatra. Hospital General Universitari Vall dHebron. Pg. Vall dHebron, 119-129. E-08035 Barcelona.

E-mail: [email protected]

Aceptado tras revisin externa: 10.07.12.

Cmo citar este artculo:Flotats-Bastardas M, Snchez- Montaez A, Vzquez-Mndez E, Ortega-Aznar A, Boronat-Guerrero S, Raspall-Chaure M, et al. Variabilidad clnica de la polimicrogiria: a propsito de 35 nuevos casos y revisin de la bibliografa. Rev Neurol 2012; 55: 321-9.

2012 Revista de Neurologa

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M. Flotats-Bastardas, et al

capa con alto contenido en fibras, seguida a su vez de una cuarta capa de contenido celular que limita con la sustancia blanca cortical.

De seis capas: se visualizan todas las capas corti-cales, pero existe fusin de la capa molecular, lo que permite diferenciarla de la poligiria o la mi-crogiria (mltiples circunvoluciones no fusiona-das por la capa molecular).

Los tres tipos de polimicrogiria pueden coexistir en un mismo tejido [3-6].

Se ha postulado que, en la polimicrogiria de dos capas, el dao disruptivo debe ocurrir entre la 13. y la 18. semana gestacional, pudiendo ser ste de na-turaleza exgena (txica, isqumica, infecciosa) o bien genticamente determinado (errores congni-tos del metabolismo o enfermedades monognicas, cromosmicas o sindrmicas). Se cree que la polimi-crogiria de cuatro capas se debe a una lesin isqu-mica entre las semanas gestacionales 20-24, en don-de la hipoperfusin del primordio de las capas corti-cales producira una necrosis laminar intracortical, daando la estructura radial de la clula glial, con la consiguiente alteracin en la migracin/organiza-cin neuronal. En la polimicrogiria de seis capas se desconoce la cronologa del dao disruptivo [3,5].

Cada vez se conoce un mayor nmero de tras-tornos genticos que pueden causar polimicrogiria, y el diagnstico en estos casos es importante para un adecuado consejo en caso de futuras gestacio-nes. El ms frecuente es el sndrome de microdele-cin 22q11.2 (prevalencia estimada de 1/4.000), cuyo fenotipo clnico es: facies dismrfica, disfuncin ve-lopalatina, malformaciones cardacas, discapacidad intelectual e inmunodeficiencia [7-9]. Con menor frecuencia, pero notificadas en varias familias, son las mutaciones con carcter recesivo del gen GPR56, cuyo fenotipo clnico es retraso mental, epilepsia, ataxia, alteraciones en la movilidad ocular, y que ra-diolgicamente se caracteriza por polimicrogiria frontoparietal bilateral con hipoplasia del tronco cerebral y del cerebelo [10].

Se han descrito otras mutaciones menos frecuen-tes, a razn de 1-3 casos familiares, como las ligadas al cromosoma X en el gen SRPX2, cuyo fenotipo in-cluye epilepsia parcial benigna de la infancia con puntas centrotemporales, retraso del lenguaje o re-traso mental y polimicrogiria perisilviana, o muta-ciones en genes autosmicos recesivos, siendo til en estos casos conocer el fenotipo clnico asociado a la polimicrogiria: si radiolgicamente asocian dis-morfia de ganglios basales y disgenesia de cuerpo calloso, pueden buscarse mutaciones en el gen de la tubulina (TUBA o TUBB); la presencia de anomalas

oculares o trastornos endocrinolgicos sugiere erro-res congnitos de glucosilacin (CDG1Q), sndro-me de Warburg-micro (RAB3GAP) o sndrome de Knobloch (COL18A1); si se asocia un sndrome de Hirschprung, debe descartarse el sndrome de Goldberg-Shprintzen (KIAA1279); y si radiolgica-mente se sospecha un sndrome pseudo-TORCH, pue-den existir mutaciones en el gen OCLN [6,11,12].

El diagnstico de polimicrogiria se realiza me-diante el estudio anatomopatolgico, pero gracias al avance en las tcnicas de neuroimagen y, espe-cialmente, al uso de la resonancia magntica (RM) a partir del ao 1980, ha sido posible establecer el diagnstico de polimicrogiria en vida con un eleva-do grado de certeza, demostrndose, en algunas se-ries de pacientes, la correlacin entre los hallazgos radiolgicos y los neuropatolgicos [13-16].

Los criterios radiolgicos para establecer la sos-pecha diagnstica de polimicrogiria fueron actuali-zados por Barkovich en el ao 2010, y consisten en: patrn giral anmalo asociado a una irregularidad de la unin crtico-subcortical, con grosor cortical normal, disminuido o aumentado. Basndose en es-tos criterios, ha descrito tres tipos de presentacin radiolgica de la polimicrogiria: Patrn tosco, formado por un crtex de grosor

aumentado. Patrn delicado, formado por un crtex delgado. Patrn en diente de sierra, formado por un crtex

delgado con mltiples y pequeas circunvolucio-nes de poca profundidad que, a su vez, se pliega sobre s mismo formando surcos profundos [17-21].

La polimicrogiria tiene varias formas de presenta-cin clnica, cuya frecuencia vara, segn los datos recogidos en la bibliografa, en funcin del rea de inters clnico de los grupos que han comunicado las principales series. Considerando las diferentes publicaciones en conjunto, las presentaciones ms frecuentes son: retraso global del desarrollo (RGD) o discapacidad intelectual (DI) (70-90%), epilepsia (61-87%), trastorno oromotor (TOM) o parlisis pseu-dobulbar (44-100%) y hemi/tetraparesia (10-60%) [14,22-26]. Los grupos especializados en epilepsia y en ciruga de la epilepsia (para los cuales la valora-cin neurorradiolgica es fundamental para un buen resultado quirrgico) son los que notifican mayor prevalencia de epilepsia, a diferencia de otros gru-pos clnicos, donde el sndrome pseudobulbar es el sntoma ms predominante.

Basndose en esta diversidad clnica, hemos re-visado la incidencia de esta malformacin en nues-tro servicio, as como la variabilidad y prevalencia de sus manifestaciones clnicas.


Variabilidad clnica de la polimicrogiria

Pacientes y mtodos

Presentamos un estudio retrospectivo de todos los pacientes atendidos en el servicio de neurologa pe-ditrica de nuestro hospital. Los pacientes fueron diagnosticados de polimicrogiria mediante RM des-de enero de 1989 a mayo de 2011. Las imgenes fue-ron revisadas por dos neurorradilogos peditricos y se excluyeron aquellos pacientes que no cumplan los criterios radiolgicos propuestos por Barkovich [21]. Doce de estos pacientes fueron publicados en un estudio previo [27]. La polimicrogiria, segn su extensin, se clasific en bilateral o unilateral, si-mtrica o asimtrica, y se valor si afectaba o no la regin perisilviana.

Se diagnostic de RGD a aquellos pacientes que, con una edad inferior a 4 aos, presentaban una al-teracin del neurodesarrollo en dos o ms reas se-gn la escala de desarrollo de Denver o Llevant. Asi-mismo, se diagnostic de DI a aquellos pacientes que, con una edad igual o mayor a 5 aos, disponan de un estudio de cociente intelectual < 85 [28]. En aquellos casos en los que no se dispona de estudio neuropsicolgico, la discapacidad intelectual se de-fini, en funcin del tipo de escolarizacin, en tras-torno de aprendizaje (pacientes con escolarizacin

ordinaria que reciban refuerzo en alguna asignatu-ra o adaptacin curricular) o retraso mental (pacien-tes que acudan a un centro de educacin especial).

El TOM se diagnostic si los pacientes presenta-ban algn sntoma de disfuncin pseudobulbar: al-teracin en la succin o masticacin, babeo anor-mal para la edad del desarrollo, alteracin en la de-glucin y disartria o anartria.

Se estableci el diagnstico de epilepsia si los pa-cientes haban presentado a lo largo del perodo de seguimiento como mnimo dos crisis epilpticas, y se defini farmacorresistencia si, para el control de stas, precis tres o ms frmacos antiepilpticos.

Resultados

Entre enero de 1989 y mayo de 2011, un total de 84 pacientes atendidos en el Servicio de Neurologa Peditrica fueron diagnosticados de malformacin cortical mediante estudios realizados con RM cere-bral. De la poblacin inicial se identificaron 44 pa-cientes cuya malformacin cortical era compatible con polimicrogiria. Se excluyeron tres pacientes por no disponer de neuroimagen para su revisin, y seis por no cumplir los criterios diagnsticos radiolgi-

Figura 1. Neuroimagen (a) y necropsia (b-d) del paciente excluido por no cumplir los criterios diagnsticos radiolgicos: a) imagen axial potenciada en T2 a las 6 semanas de edad; el asterisco blanco muestra crtex delgado y rugoso en la regin perisilviana derecha; b) Aspecto aberrante de la capa molecular de la corteza, que sugiere fusin de circunvoluciones adyacentes (flecha) y laminacin en cuatro capas (I-IV); c) Compleja disposicin pseudoglandular del crtex debido a un giro y capa molecular completamente sumergidos; d) Fusin evidente de la capa molecular que se proyecta en dedo de guante centrada por un vaso; e) Crtex anormalmente delgado en una polimicrogiria laminada en cuatro capas. SB: sustancia blanca.

a b

d

c

e



cos propuestos por Barkovich, con lo que la mues-tra final fue de 35 pacientes.

Se obtuvo confirmacin anatomopatolgica de polimicrogiria en un paciente, que curiosamente, ha-ba sido excluido por no cumplir todos los criterios radiolgicos de polimicrogiria (Fig. 1). Al examen macroscpico, la apariencia de la superficie cortical era irregular, siendo la lesin perisilviana bilateral, y en los cortes coronales la fusin de algunos giros pequeos aparentaba un engrosamiento del ribete cortical. Histolgicamente, la fusin de la capa mo-lecular era constante y, en ocasiones, la polimicrogi-ria adoptaba un patrn no laminado, con proyeccio-nes de la capa molecular perpendiculares a la super-ficie en forma de dedo de guante y acompaadas de un vaso central. En otras zonas, el crtex malforma-do era delgado, con una laminacin en cuatro capas, y en otras zonas la polimicrogiria del tipo seis capas formaba un lmite claro con el crtex normal adya-cente. Este paciente presentaba tambin hipoplasia del cuerpo calloso y displasia de los ncleos dentados.

Los datos clnicos de los 35 pacientes se resumen en la tabla I. Las prdidas de seguimiento fueron de 10 pacientes, de los cuales tres fallecieron (dos du-rante el perodo neonatal). Los pacientes fueron se-guidos una media de 5,3 aos (rango: 0-17 aos; me-diana: 5 aos) y se diagnosticaron con una edad media de 2,8 aos (rango: 0-15 aos; mediana: 6 meses).

Se determin la etiologa en nueve pacientes, diagnosticndose: tres infecciones congnitas por citomegalovirus, tres microdeleciones 22q11 (dos con polimicrogiria unilateral derecha, una con poli-

microgiria bilateral simtrica), un caso con sndro-me PHACES (malformacin de la fosa posterior, hemangioma, malformaciones arteriales, malforma-ciones cardacas, anomalas oculares, anomalas es-ternales) y dos monosomas (8q13, 1q31).

En la tabla II se clasifican los pacientes segn la extensin de la polimicrogiria, y en las figuras 2 y 3 se muestran algunas imgenes de la serie. La mayo-ra de los pacientes fueron diagnosticados de polimi-crogiria bilateral (63%), de predominio perisilviano y simtrico, y en aquellos casos con asimetra hubo una mayor afectacin del hemisferio derecho. De los pacientes con polimicrogiria unilateral, la mayora fueron de predominio perisilviano, mostrando tam-bin mayor afectacin del hemisferio derecho. La mitad de los pacientes (15/35) presentaba, adems, alguna lesin cerebral asociada, como agenesia par-cial o total de cuerpo calloso (n = 8), gliosis (n = 5), asimetra en la va corticoespinal en el tronco cere-bral (degeneracin walleriana) (n = 5), heterotopas (n = 2) o hipoplasia del vermis cerebeloso (n = 1).

La sintomatologa clnica de los pacientes se re-sume en la tabla III. La media de edad de inicio de las manifestaciones fue de 17 meses (rango inter-cuartlico: 2 meses-30 meses). Dos pacientes esta-ban asintomticos con una edad de 2 aos y de 6 meses, respectivamente. La DI, junto con el RGD, fueron los sntomas ms prevalentes. Se obtuvo va-loracin neuropsicolgica en nueve pacientes que presentaron cociente intelectual borderline (dos ca-sos de polimicrogiria bilateral) o retraso mental (tres casos de polimicrogiria unilateral, cuatro de poli-

Tabla I. Caractersticas clnicas de los pacientes.

Pacientes Porcentaje

Sexo femenino 16/35 46%

Sexo masculino 19/35 54%

Microcefalia 8/35 23%

Macrocefalia 4/35 11%

Fenotipo dismrfico 15/35 43%

Otras malformaciones 8/35 23%

Asociadas a fenotipo dismrfico 7/8 88%

Cardiovasculares 4/8 50%

Artrogriposis 2/8 25%

Poli/sindactilia 3/8 38%

Tabla II. Clasificacin de los pacientes segn la extensin de la polimi-crogiria.


Polimicrogiria bilateral 22/35 63%

Simtrica 18/22 82%

Asimtrica 4/22 18%

Asimtrica de predominio derecho 3/4 75%

Perisilviana 21/22 95%

Frontal 1/22 5%

Polimicrogiria unilateral 13/35 37%

Derecha 11/13 85%

Perisilviana 12/13 85%

Frontal 2/13 15%



microgiria bilateral). De los 24 pacientes con TOM, el 88% present disartria o anartria, y el 67% altera-ciones en la succin o masticacin, siendo el babeo (46%) y la alteracin en la deglucin (33%) los sn-tomas menos frecuentes. La epilepsia apareci en un 40% de casos, siendo la media de edad de inicio de las crisis en torno a los 4 aos (rango intercuart-lico: 6 meses-7 aos). Todos los pacientes con inicio de crisis antes de los 12 meses fueron diagnostica-dos de polimicrogiria bilateral y la mayora (4/5) present crisis en forma de espasmos epilpticos. Los pacientes con inicio de las crisis entre los 2 y 10 aos lo hicieron en forma de crisis focales secunda-riamente generalizadas, siendo el 60% (4/7) diag-nosticados de polimicrogiria unilateral.

En la tabla IV se clasifican las manifestaciones clnicas segn la extensin de la polimicrogiria. Los pacientes con polimicrogiria bilateral tenan mayor sintomatologa, siendo ms prevalente la DI (89%) del tipo retraso mental que la epilepsia (41%). Los pacientes con polimicrogiria unilateral presentaban la misma incidencia de RGD (54%), TOM (54%) y epilepsia (54%), y el 15% estaba asintomtico.

La figura 4 ilustra la distribucin de los pacien-tes segn la edad de inicio de las manifestaciones clnicas y la extensin de la polimicrogiria. Los pa-

cientes con polimicrogiria bilateral presentaban los primeros sntomas en torno al ao de vida (rango intercuartlico: 3 meses-1 ao) y los pacientes con polimicrogiria unilateral en torno a los 2 aos (ran-go intercuartlico: 4 meses-3 aos). Cuando la clni-ca se inici en el perodo neonatal, el sntoma pre-dominante fue el TOM (5/7), mientras que si la cl-nica se inici antes de los 2 primeros aos de vida, el sntoma predominante fue el RGD (16/17). A partir de los 2 aos (4/7) y de los 10 aos (2/2), el sntoma predominante fue la epilepsia.

Discusin

Los resultados de este estudio retrospectivo demues-tran que la polimicrogiria perisilviana bilateral, ade-

Tabla III. Sintomatologa clnica en el conjunto de los pacientes.


Retraso global del desarrollo 25/35 71%

Trastorno oromotor 24/35 69%

Discapacidad intelectual 24/27 89%

Trastorno del aprendizaje 6/23 26%

Retraso mental 18/23 78%

Asociada a retraso global del desarrollo

18/23 78%

Epilepsia 14/35 40%

Inicio < 1 ao 5/14 36%

Inicio 1-2 aos 0/14 0%

Inicio 2-10 aos 7/14 50%

Inicio > 10 aos 2/14 14%

Farmacorresistente 7/14 50%

Sin tratamiento 2/14 14%

Asintomticos 2/35 6%

Tabla IV. Sintomatologa clnica segn la extensin de la polimicrogiria.


Retraso global del desarrollo 25/35 71%



Trastorno oromotor 24/35 69%



Discapacidad intelectual 24/27 89%




No valorable 4




Sin discapacidad 3/9 33%

No valorable 4

Epilepsia 14/35 40%



Asintomticos 2/35 6%

Polimicrogiria bilateral 0




ms de ser ms frecuente que la polimicrogiria uni-lateral, tiene una presentacin clnica ms precoz (en torno al ao de vida) y con mayor nmero de sntomas, siendo los ms prevalentes la DI, del tipo retraso mental, el RGD y el TOM (principalmente en forma de disartria). En los casos de polimicrogi-ria bilateral, la epilepsia es el sntoma menos preva-lente (41%) y, en nuestra experiencia, se inicia en la mitad de los casos en forma de espasmos epilpticos durante el primer ao de vida. Los casos con polimi-crogiria unilateral pueden ser asintomticos (15%) o presentar los primeros sntomas a lo largo de la in-fancia, siendo la DI (54%) ligeramente ms preva-lente que el RGD, el TOM y la epilepsia.

Se determin la etiologa en nueve pacientes, siendo la mayora de causa gentica (n = 5). En nues-tro estudio slo se realizaron estudios genticos en aquellos casos que asociaban dismorfias faciales u otras anomalas no especficas del fenotipo, siendo

la entidad ms frecuente el sndrome de microdele-cin 22q11.2 (tres pacientes). Del mismo modo que en otras series, hemos comprobado la predileccin por el lado derecho (dos pacientes con polimicrogi-ria unilateral), fenmeno que se ha atribuido a una hipoperfusin asimtrica durante el desarrollo em-briolgico [8,29]. Asimismo, los estudios de volu-metra y de anlisis de ndice de giracin en pacien-tes con sndrome de microdelecin 22q11.2 sugie-ren que todos estos pacientes presentan anomalas en el desarrollo cortical con un rango de gravedad variable, que abarcara desde la polimicrogiria a pa-trn giral simplificado o menor ndice de giracin, siendo el espectro ms grave en aquellos casos que asocian cardiopata estructural [9]. Basndose en los datos de nuestra serie, es razonable plantearse si en el futuro debera ampliarse el estudio del sndrome de microdelecin 22q11.2 a todos los pacientes con sospecha de polimicrogiria a pesar de que no aso-

Figura 2. Neuroimgenes de cinco pacientes del estudio con afectacin polimicrogrica cortical (asterisco blanco) uni y bilateral. Imgenes axial potenciada en T2 (a) y coronal FLAIR (b) de un paciente de 8 aos con epilepsia (crisis sensitivas), donde observamos alteracin cortical frontal basal unilateral izquierda, adems de tortuosidad de los vasos del polgono de Willis, que contribuy al diagnstico de sndrome PHACES. Im-genes axial (c) y coronal del perodo neonatal (d) potenciadas en T2 de paciente polimalformada (labio leporino, sindactilia), donde se visualiza engrosamiento cortical y alteracin del patrn giral en la regin insular derecha y heterotopias subependimarias atriales ipsilaterales. Hasta la fecha de la ltima visita (2 aos), la paciente se encuentra asintomtica. Imgenes axial (e) y coronal (f) potenciadas en T2 en paciente de 20 me-ses de edad diagnosticado de sndrome de microdelecin 22q11.2 con trastorno oromotor (TOM) y discapacidad intelectual (tipo borderline). Las flechas indican desorganizacin y aumento del grosor cortical frontal-parietal e insular del lado derecho, junto con ligera distorsin del asta frontal homolateral. Imgenes axial potenciada en T2 (g) y sagital potenciada en T1 (h) de paciente de 4 aos de edad con TOM, epilepsia y discapacidad intelectual (retraso mental) que muestran polimicrogiria insular unilateral derecha asociada a moderada ventriculomegalia dismrfica. Imgenes axial potenciada en T2 (i) y coronal potenciada en T1 (j) de un paciente de 12 aos de edad con TOM, epilepsia y discapacidad intelectual, con polimicrogiria insular bilateral y disgenesia del esplenio del cuerpo calloso.

a

b

c

d

e

f

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j



cien cardiopata o fenotipo caracterstico, tal y como sugieren algunos autores [29,30].

Una de las limitaciones de este estudio es que la DI ha sido confirmada/cuantificada mediante estu-dios neuropsicolgicos en tan slo nueve pacientes. Segn la informacin clnica, sabemos que los pa-cientes con polimicrogiria bilateral tienen mayor porcentaje de retraso mental, a diferencia de los pa-cientes con polimicrogiria unilateral, donde el por-centaje de pacientes con DI tipo trastorno de apren-dizaje, DI tipo retraso mental o sin DI son pareci-dos. Existen en la bibliografa numerosos trabajos que analizan el tipo de DI asociada a la polimicrogi-ria, siendo llamativa la discrepancia de puntuacio-nes entre la funcin intelectual no verbal (ms con-servada) y la verbal (siendo, a su vez, peor el len-guaje expresivo que el receptivo). Estas diferencias parecen correlacionarse con la asociacin a trastor-no oromotor, extensin de polimicrogiria y presen-cia o no de fascculo arcuato en el anlisis radiol-gico mediante tractografa [22,31-33].

En nuestra serie, la prevalencia de TOM es del 70% y, en algunos casos, es la nica manifestacin clnica evidente durante el perodo neonatal, siendo ste, por tanto, un signo gua de malformacin cor-tical. Resulta interesante mencionar que en los pa-cientes con polimicrogiria unilateral, el TOM est presente en el 54% de los casos, hecho difcil de comprender, puesto que las reas relacionadas con funciones bulbares estn tanto ipsi como contrala-teralmente inervadas, por lo que la disfuncin cl-nica del sistema oromotor presupone una afecta-cin bilateral [1]. Alternativamente, la explicacin po-dra deberse a un mayor porcentaje de pacientes diag-nosticados de sndrome de microdelecin 22q11.2, cuya entidad per se se asocia a TOM, pero en esta serie en tan slo dos de los siete pacientes con poli-microgiria unilateral se confirm la delecin. Estas cuestiones, junto con la evidencia de casos con po-limicrogiria unilateral que tras un estado de encefa-lopata epilptica desarrollan un trastorno oromotor no siempre reversible, presuponen que, o bien la

Figura 3. Neuroimgenes de cinco pacientes del estudio con afectacin polimicrogrica cortical (asterisco blanco) uni y bilateral. Imgenes axial potenciada en T1-IR (k) y coronal potenciada en T2 (l) en paciente de 12 aos con polimicrogiria opercular bilateral simtrica; el paciente present durante la evolucin trastorno oromotor (TOM), epilepsia y discapacidad intelectual (DI) tipo retraso mental. Imgenes axial potenciada en T1-IR (m) y coronal potenciada en T2 (n) de un paciente de 12 aos con epilepsia, TOM y DI (tipo retraso mental) y polimicrogiria insular bilateral. Im-genes axial potenciada en T1-IR (o) y coronal potenciada en T2 (p) de un paciente de 15 aos con epilepsia, TOM y DI (retraso mental) que mues-tran polimicrogiria insular bilateral simtrica y gran quiste interventricular tipo cavum vergae (punta de flecha blanca). Imgenes axial potenciada en T1-IR (q) y coronal potenciada en T2 (r) de un paciente de 8 meses con TOM, epilepsia y DI (retraso mental) que muestran polimicrogiria parietal bilateral asimtrica de predominio izquierdo. Imgenes axial potenciada en T1-IR (s) y coronal potenciada en T2 (t) de un paciente fallecido du-rante el perodo neonatal polimalformado (cardiopata, poliesplenia, polidactilia) y dismrfico que muestran una leve afectacin insular posterior bilateral asimtrica de predominio izquierdo junto con una moderada dilatacin de las astas ventriculares occipitales.

k

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m

n

o

p

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r

s

t



malformacin cortical es ms extensa de lo demos-trable mediante RM, o bien las conexiones intra/interhemisfricas son malfuncionantes [22].

En este estudio vemos que la epilepsia no es el sntoma ms prevalente en los casos con polimicro-giria bilateral, y puede ser una de las manifestacio-nes clnicas de la polimicrogiria unilateral, con la misma prevalencia que el TOM y el RGD. Estos da-tos son diferentes de los notificados en la bibliogra-fa [14,22-25] y, probablemente, se deba a varias ra-zones, entre ellas los sesgos de seleccin (siendo el TOM una rea de inters en nuestro servicio [27, 34]) y el tiempo de seguimiento: en nuestra serie, un 15% de los pacientes con polimicrogiria unilate-ral est asintomtico, y el paciente con manifesta-ciones clnicas ms tardas, en forma de epilepsia, estaba afecto de polimicrogiria unilateral, por lo que, probablemente, en las series de adultos, tanto la incidencia de polimicrogiria unilateral como la in-cidencia de epilepsia es ms notoria respecto a las series peditricas [26].

Hemos comprobado que el porcentaje de farma-corresistencia (50%) es similar al comunicado en otras series [14,23,25], y podemos aadir que, hasta la fecha, un solo paciente se encuentra sin trata-miento y libre de crisis, ocho aos despus de la su-presin de la medicacin.

Uno de los pacientes excluidos por no cumplir criterios radiolgicos de polimicrogiria falleci a los 11 meses de vida, diagnosticndose, mediante estu-dio anatomopatolgico, polimicrogiria bilateral. En vida se le haban realizado tres estudios mediante RM (9 das, 6 semanas y 6 meses de vida) y, a pesar de que la regin perisilviana era anormal, sta no cumpla los criterios diagnsticos radiolgicos de po-limicrogiria. Probablemente, la limitacin diagnsti-ca de la RM puede relacionarse con la menor resolu-

cin del equipo de RM disponible en ese momento (1,5 T) y al estadio de mielinizacin de un paciente de tan corta edad [19]. Pese a no poder establecer una sospecha fundamentada en los criterios de Bar-kovich, el diagnstico se confirm mediante anlisis histolgico, prueba que sigue siendo la nica que es-tablece el diagnstico definitivo cuando es posible realizarla [5,6,35-37]. En un futuro no muy lejano, la implementacin sistematizada de la tractografa (in-corporando la medicin de la fraccin de anisotropa y el clculo de la difusividad media), la incorporacin de los equipos de 3 T (en un futuro, 7 T), as como el uso de otras tcnicas de medicina nuclear, nos per-mitan aumentar la sensibilidad para realizar el diag-nstico de polimicrogiria en vida [33,38-41].

En conclusin, basndonos en nuestra experien-cia, todos los pacientes con polimicrogiria bilateral diagnosticados mediante RM durante la edad pe-ditrica tienen algn tipo de discapacidad intelec-tual y hasta un 77% un TOM, siendo la incidencia de epilepsia del 40%. Los pacientes con polimicro-giria unilateral pueden estar desde asintomticos (15%) a tener alguna manifestacin clnica, siendo ms probable la DI (65%) que el TOM, el RGD o la epilepsia (incidencia del 54%).

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Figura 4. Edad de inicio de los sntomas segn la extensin de la polimicrogiria: nmero de pacientes y porcentaje sobre el total.

Neonatal < 2 aos 2-10 aos > 10 aos Asintomticos

Bilateral Unilateral

23%

15% 15%8%

18%

59%

31% 31%

20

15

10

5

0



Clinical variability of polymicrogiria: report of 35 new cases and review of the literature

Introduction. The study of polymicrogyria with magnetic resonance imaging (MRI) has made possible the report of several series of patients in which the main clinical manifestations differ considerably. The aims of the study were to review the literature and to know the clinical variability of the patients attended in a neuropediatric service.

Patients and methods. A retrospective study was conducted between 1989-2011 for the patients attended in our neuro-pediatric service and diagnosed of polymicrogyria by MRI.

Results. On the totality of 44 patients having polymicrogyria, 9 did not satisfy de inclusion criteria (Barkovichs radiological criteria). The polymicrogyria was bilateral in 22/35 patients (1 frontal, 22 perisylvian) and unilateral in 13/35 (2 frontal, the rest perisylvian). All patients with bilateral polymicrogyria had intellectual disability, 71% had global development delay, 75% had oromotor disorder and 40% had epilepsy. Patients with unilateral polymicrogyria had the following symptoms: 65% intellectual disability, 55% global development delay, 55% oromotor disorder, 55% epilepsy and 2 patients where free of symptoms (the oldest 2 year old). The initial symptoms were depending upon the age: the oromotor disorder was the most common in the newborn period, global development delay if the symptoms started before 2 years old and after 2 years epilepsy was the initial most common symptom.

Conclusion. In our study the most common symptom was intellectual disability (independently of the type of poly-microgyria), followed by oromotor disorder and, with fewer proportion, epilepsy (in contrast with other series)

Key words. Cortical malformation. Epilepsy. MRI. Perisylvian syndrome. Polymicrogyria. Pseudo bulbar palsy.

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