Suplemento especial de PáginaI12

VI Salud pública, el tema postergado

¿Cómo enfrentarla pobreza

y la desigualdad?BIBLIOTECA BERNARDO KLIKSBERG

Colección declarada por unanimidad de “Interés económico y cultural de la ciudad” por el Poder Legislativo de la Ciudad de Buenos Aires.

1 Especulando con losalimentos

El Consejo de Paz y Justicia del Vaticano de-claró (24/10/11) ante los explosivos datos so-ciales: “Para funcionar correctamente, la eco-nomía necesita ética, y no de cualquier clase,

sino centrada en las personas”.Interpretándolo, Miller, profesor de Teología Cató-

lica (Dayton University), dice: “Está claro que el Va-ticano está con los Ocupa Wall Street y otros, que lu-chan por el retorno de la ética y el buen gobierno a unsector financiero que ha crecido fuera de todo controldespués de 30 años de desregulación” (The New YorkTimes, 25/10/11).

El 80 por ciento de la humanidad gana menos dediez dólares por día.

Con eso, más de uno de cadasiete tiene hambre, no puedecomprar los alimentos básicosque están subiendo de precio.Aumentaron en un 39% en unaño. Los pobres del mundo de-dican el 70% de sus ingresos acomprarlos.

¿Por qué aumentan? Incidenfactores como los biocombusti-bles, el cambio climático, elaumento de la demanda deChina e India, pero el más in-fluyente, según Der Spiegel(4/9/11), es la especulación enlos mercados financieros. En elúltimo trimestre de 2010 se tri-plicó la inversión en materiasprimas agrícolas, en compara-ción con el anterior.

Para Olivier de Schutter, re-lator de la ONU sobre el dere-cho a la alimentación, dadaslas dificultades en los merca-dos financieros, grandes inver-sores están operando en elmercado a futuro de alimen-tos. Un informe de la Unctadconcluye que sus actividades“empujan los precios de lasmaterias primas mucho másallá de los niveles que justifi-carían los datos fundamentalesdel mercado”.

Según la FAO, sólo el 2% delos contratos de futuro sobrematerias primas terminan hoyen una operación real. El 98%se vende de antemano por es-peculadores que están interesa-dos en ganancias rápidas.

Torero, del Ifpri, describe: “Los precios reales siguenlos precios de los futuros. El supuesto futuro transfor-ma el presente; a su vez las expectativas de mayoresganancias venideras animan al acaparamiento a quie-nes aún poseen mercancías reales, lo que a su vezvuelve a empujar al alza los precios. La entrada de lasfinanzas ha desequilibrado por completo el mercado

alimentario, tan predecibleen otros tiempos”.

Goldman Sachs ganó en el2009 más de 5000 millonesde dólares especulando enmaterias primas. La terceraparte de sus beneficios netos.

2 La epidemia de obesidad

Según las últimas estima-ciones de la OrganizaciónMundial de la Salud, de los57 millones de muertesanuales, 36 son causadasprincipalmente por cuatroenfermedades: las cardiovas-culares, la diabetes, las respi-ratorias y el cáncer. Entresus razones centrales: las die-tas no saludables, el tabaco,el alcohol y la falta de acti-vidad

Se estima que en EE.UU.actualmente el 32% de losniños y adolescentes del paísson obesos o tienen sobrepe-so. Ello genera un fuerte au-mento en la diabetes tipo 2,alta presión sanguínea y ele-vado colesterol. A pesar delos progresos en la medicina,estos niños pueden vivirmenos años que sus mismospadres.

Uno de los factores deobesidad son las grasas ultra-saturadas. Están en produc-tos que tienen aceites parcialmente hidrogenados,entre ellos muchos de los típicos fast foods, las papasfritas, diversos productos de panadería y pastelería.Tienen ventajas comerciales para los expendedoresde comida rápida y los restaurantes, porque conservanmejor el producto y mejoran su apariencia. Destruyenel colesterol bueno y aumentan el malo. Yansky (pre-sidente de la Asociación Cardiológica de EE.UU.) es-tima que un 2% de aumento en el consumo de estasgrasas resulta con el tiempo en un 25% de incremen-to en la posibilidad de desarrollar una enfermedad co-ronaria. En América latina y el Caribe, según la Or-ganización Panamericana de la Salud (OPS), una re-ducción del 2 al 4% en su consumo prevendría entre50.000 y 220.000 infartos anuales.

Es el negocio versus la salud pública.El Estado de California prohibió las grasas ultrasatu-

radas en sus 88.000 restaurantes. La Ciudad de NuevaYork las prohibió asimismo en sus 20.000 restaurantes,y fijó que están obligados a mostrar a los inspectoreslos aceites que usan y las etiquetas del que compraron.

Michelle Obama se ha puesto al frente de una cam-paña nacional contra la obesidad infantil. El equipode especialistas que convocó propuso:� la industria alimentaria tiene que elaborar para los

niños productos con valor nutricional, no “comidabasura”.� los medios deberían enfatizar en sus programas pro-ductos saludables.� el gobierno debería incentivar el aumentos de laproducción de alimentos saludables.� el gobierno y las comunidades locales deberían di-fundir mensajes simples sobre nutrición, como: tomeagua en lugar de bebidas con azúcar, coma mas frutas,vegetales y granos integrales, elija productos lácteossin grasas.� las escuelas deben asegurar recreos para que los chi-cos se movilicen y hagan ejercicios. El gobierno, lasempresas y las fundaciones deberían aumentar el nú-mero de parques seguros y lugares para ejercicio, espe-cialmente en los barrios pobres.

En Francia, varios ministros propusieron aumentarlos impuestos a las bebidas refrescantes para bajar suconsumo, causando según refiere The Financial Times(19/9/11) “la ira de Coca-Cola” y otras. En algunospaíses europeos se incorporó la educación nutricionala la currícula escolar.

En los países escandinavos, se diseñaron “corredoresde seguridad” para fomentar que los niños vayan a piea la escuela.

II DOMINGO 6 DE NOVIEMBRE DE 2011 DOMINGO 6 DE NOVIEMBRE DE 2011 III

El Financial Times (19/9/2011), pide editorialmentea las empresas que “deberían ser parte del combate alas enfermedades no transmisibles” contribuyendo conla reducción de sal, azúcar y grasas en sus productos yhaciendo un marketing más responsable que no estéenfocado a los niños o aliente el sobreconsumo”.

En América latina, la obesidad ha crecido. En Méxi-co, según la Secretaría de Salud, el 47% de la pobla-ción infantil tiene sobrepeso y, de seguir con la ten-dencia en el 2015, todo el presupuesto de salud federalse destinaría a enfermedades de la obesidad.

La OPS ha convocado a las empresas alimentariaslideres a practicar la responsabilidad social empresarialy declarar la región, en algunos años, zona libre de gra-sas ultrasaturadas.

3 El negocio del tabaco

Hay en el mundo 1100 millones de fumadores, untercio de toda la población de 15 años o más. 800 mi-llones están en países en desarrollo. La reducción delconsumo en los países mas ricos ha llevado a las gran-des empresas a intensificar su presión sobre los poten-ciales fumadores de los más pobres, especialmente mu-jeres y jóvenes.

El tabaco es la causa pro-bable de cerca de 25 enfer-medades. Entre ellas, el cán-cer del pulmón como se sa-be, pero también intervieneen enfermedades del cora-zón, infarto, enfisema, tuber-culosis, neumonía, hiperten-sión, arteriosclerosis y aneu-risma aórtica.

Un año después de dejarde fumar el riesgo de enfer-medad coronaria se reduceen 50% y en 15 años el ries-go relativo de morir por ellapara un ex fumador es casisimilar al de un no fumador.

Los bebés que están ex-puestos al humo durante losprimeros 18 meses de vidatienen un aumento del 60%en el riesgo de tener bron-quitis, neumonía y asma.

Cada año, el tabaco pro-duce cinco millones demuertes, 14.000 por día. Sesuma que un tercio de losadultos del mundo están ex-puestos a humo de segundamano, son “fumadores pasi-vos”, y ello produce 600.000muertes prematuras por año.

Para el 2020, el tabaco pue-de cobrar más víctimas que elsida, la tuberculosis, la morta-lidad materna, los accidentesde tránsito, los homicidios ysuicidios combinados.

La OMS pide aumentarfuertemente la carga fiscal

sobre la venta de cigarrillos. Un aumento del 10% delos precios puede hacer descender el consumo en 4%.Si fuera de 70%, evitaría un 25% de las muertes actua-les por tabaco.

La OMS sancionó un convenio marco para el con-trol del tabaco (2005). Establece prohibir la publici-dad y el patrocinio de marcas de cigarrillos a cualquiertipo de actividad, impedir la interferencia de la indus-tria en políticas de salud pública, prohibir el contactode las tabacaleras con los jóvenes y establecer espaciospúblicos libres de humo.

Hacerlo realidad implica enfrentar intereses podero-sos, y con una enorme capacidad de lobby.

Lo ejemplifica el caso de Herman Cain, la nueva es-trella en la carrera por la candidatura republicana a lapresidencia de EE.UU., que encabeza las preferenciasdel Tea Party. Según informa The New York Times(23/10/2011), entre 1996 y 1999 fue el gerente generalde la Asociación Nacional de Restaurantes. Se alió es-trechamente con las productoras de cigarrillos paraimpedir que se prohibiera fumar en los restaurantes.Tambien atacó bajar los límites de alcohol en la san-gre y el aumento del salario horario mínimo.

La alianza con la industria del tabaco fue total. LaAsociación se metió en temas que no tenían nada que

ver con ella, como oponerse a la elevación del impues-to a los cigarrillos, y al uso de presupuestos federalespara demandar a los fabricantes de cigarrillos por frau-de. La R.J. Reynolds Tobacco Company fue la princi-pal financiadora de la asociación. Su director deAsuntos Públicos, Meyne, fue nombrado en el Conse-jo Directivo de la Asociación de Restaurantes, y Cainen el Consejo Directivo de Nabisco, que se había fu-sionado con Reynolds. Meyne anota en un email in-terno que “la asociación ha hecho virtualmente todolo que le hemos pedido, e incluso nos nombró en suConsejo Directivo”.

El último aviso televisivo de Cain en su actual cam-paña mostró al director de la misma fumando todo eltiempo del aviso. Cualquier coincidencia, es real.

Hay 150.000 muertes anuales en América latina porel cigarrillo. Es una región muyatractiva para los grandes mo-nopolios. Si no se da la respues-ta adecuada, se pronostica queen el 2020 las muertes serán400.000.

Gran parte de los países de laregión han firmado el Conve-nio Marco de la OMS; sin em-bargo, ella se queja de un mar-cado incumplimiento. Sólo unaminoría ha prohibido efectiva-mente la publicidad del tabacoen radio y TV. En muchos sepuede todavía fumar en hospi-tales y centros educativos. Uru-guay ha sido reconocido por laOMS como primer país de lasAméricas y tercero del mundoen sancionar en el 2006 la pro-hibición de fumar en recintoscerrados y áreas laborales, sinexcepciones. A iniciativa delgobierno nacional, Argentina dictó una ley de avanza-da a nivel internacional, la Ley de Regulación de lapublicidad, promoción y consumo de los productoselaborados con tabaco (promulgada el 13/6/2011).

4 Los determinantes sociales de la salud

La salud no depende sólo de los sistemas de salud. Esun producto final de una serie de determinantes socia-les. Como lo resalta Mirta Roses, directora de la OPS(2010), son “agua potable, nutrición, educación, vi-vienda, empleo, seguridad”. Agrega: “Si tiene todoeso, un 70% de su salud está bien”.

El enfoque de determinantes sociales de la salud per-mite razonar la producción de salud o de enfermedadcomo un tema complejo y amplio en el que múltiplesfactores externos a los sistemas de atención generanen estrecha interacción un resultado final.

El peso de los determinantes sociales hace que en unamisma ciudad puede haber desniveles extremos. Así:� En el área de Calton, en la ciudad de Glasgow, Es-cocia, la esperanza de vida es de 54 años. En cambio,en el área cercana de Lenzie, East Dunbartoshire, es de82 años.� En el barrio marginal de Embakasi, en Nairobi,

Después de revisar en los números anteriores “Los escándalos éticos” (I), “¿Por qué lacrisis económica mundial?” (II), “¿Qué pasa con los jóvenes?” (III), “El debate sobre la

seguridad ciudadana” (IV), y “Mitos y racionalizaciones sobre la pobreza y lainequidad” (V), el autor reflexiona sobre la salud en el mundo. Kliksberg fue designado

por la Organización Mundial de la Salud miembro del Comité de Alto Nivel queplanificó el Congreso Mundial de Determinantes Sociales de la Salud (19/21 de

octubre de 2011), al que asistieron 1200 representantes de 135 países, y fue uno delos expositores centrales del Congreso.

Sin palabras“La estatura promediode las mujeres pobresha descendido endécadas recientes. Laestatura es unindicador confiable dedesnutrición infantil,enfermedad y pobreza.Ha bajado en 14 paísesafricanos y estáestancada en 21 másen Africa y Américalatina. Las mujerespobres nacidas en lasúltimas dos décadasestán peor que susmadres y abuelasnacidas después de laSegunda Guerra. Eldirector del estudio, S.V. Subramainian, afirma:‘El mundo es un lugarno mejor, sino peorpara ellas’. Las brechasmayores en altura entremujeres pobres y ricasestán en Guatemala yHonduras.”Informe de la Escuelade Salud Pública deHarvard (New YorkTimes, 26/4/11).

Efectos novisibles de lacrisisEn una encuesta adesempleados enEE.UU., más del 50 porciento dijeron quesufren ansiedad odepresión, que sesienten avergonzados y que han tenidoconflictos con susfamilias y amigos.Encuesta realizada del 19 al 25 de octubredel 2011.

mueren antes de cumplir cinco años de edad 254 decada mil niños. En toda la ciudad de Nairobi el pro-medio es de 62.� En el municipio de San Pedro Garza García, en laciudad de Monterrey, en México, la mortalidad in-fantil era en el 2010 de 18,4. En esa misma ciudaden tres municipios vecinos la duplicaba, General Za-ragosa, 37,9; Mier y Noriega, 37,5, y Rayones, 36.

Como lo hace notar Amartya Sen (2010):“El ambiente epidemiológico en el que vive una perso-

na puede tener un significativo impacto sobre la morbili-dad y la mortalidad. El acceso a los servicios de salud yla naturaleza del seguro médico, tanto público como pri-vado, son algunas de las influencias más importantes so-bre la vida y la muerte. Igual ocurre con los otros servi-cios sociales, incluyendo la educación básica y el orden ydisciplina de la vida urbana al igual que el acceso al co-nocimiento médico moderno”.

Sen lo demuestra en un trabajo pionero (ver Sen yKliksberg, Primero la gente, 15ª edición, 2015).

Analiza las tasas de mortalidad por décadas en In-glaterra entre 1901 y 1960. Los momentos en quemás bajaron fue en las décadas en las que se dieron laprimera y la segunda guerras mundiales.

Muestra que la explicación de este sorprendenteresultado está en políticas públicas muy activas deri-vadas del mismo esfuerzo bélico. Entre ellas, el mejo-ramiento de la prestación pública de servicios de sa-lud y alimentación en esas décadas. Se redujo el con-sumo de alimentos per cápita pero aumentó el acce-

so a ellos, porque se compar-tieron más equitativamente, através de la intervención es-tatal, bajando la desnutrición.

Por otra parte, se establecióen Inglaterra en la década1941-51 el Servicio Nacionalde Salud.

A similares conclusiones lle-gan otras investigaciones. AsíBidani y Ravallion (1997),examinando 35 países en desa-rrollo, encuentran una correla-ción positiva entre gasto públi-co en salud y esperanza de viday reducción de la mortalidad

infantil. Grupta, Verhoeven y Tiongson (1999), pro-baron que el gasto en atención primaria está asociadocon la baja de las tasas de mortalidad infantil.

Sulbrandt (2010) comprueba que los éxitos en sa-lud pública de Costa Rica se basan, ente otros facto-res, en que el gasto público en salud ha representadoen los últimos 30 años cerca de un 6% del productointerno bruto, más que la gran mayoría de los paísesde América latina. Según los datos de Cepal (2010),era en el 2009 del 6,6%. En Perú estaba en el 1%,Guatemala 1.4%, en Colombia 2.2%, en RepúblicaDominicana 2.4% y en México 3.1%.

Las indicaciones para políticas públicas activas ensalud y una inversión importante también surgen delos desajustes que produce dejar el tema al mercado.Como lo señalo Musgrave (1996) sintetizando diver-sas investigaciones:

“Mientras que ninguna de las razones para la inter-vención del Estado es solamente para el sector de salud,ciertas fallas del mercado son peores aquí que en otrasáreas de la economía”.

Los gobiernos no dan de por sí la debida priorizacióna asignar recursos para la salud. Una investigación enHarvard (Chunling Lu y otros, 2010), mostró que elcrecimiento en el producto bruto per cápita en paísesde bajos ingresos no llevó a un aumento significativoen el gasto público en salud, entre 1995 y el 2006.

Una de las razones que explican estas actitudes esla asunción de la visión ortodoxa de que primero sedeben volcar todos los esfuerzos al crecimiento, yluego de que se logre, vendrá el momento de dedicarfondos a salud y educación.

La amplia investigación realizada por la OMS conla conducción de Jeffrey Sachs (OMS, 2002) sobrelas relaciones entre desarrollo y salud destruyó estavisión “piloto automático”.

La inversión sostenida en salud así como tambiénen educación, fue un prerrequisito del desarrollo, enlas economías más exitosas en décadas recientes y noun hecho posterior. Ella es una explicación centralde su performance económica.

La investigación halló así que la mejora en la inges-ta nutritiva en Inglaterra y Francia en los siglos 19 y20 fue determinante en el ascenso de su productividadlaboral y el aumento del producto bruto per cápita.

En Africa, al revés. La no inversión en temas fun-damentales como la malaria, llevó a una pérdida enel producto bruto que se estima de 100.000 millonesde dólares.

Según el estudio de la OMS, la inversión en saludproduce una tasa de retorno sobre la inversión difí-cilmente igualable, 600%.

La incidencia decisiva de una inversión públicasostenida en salud puede observarse no sólo al nivelmacro sino en experiencias sociales avanzadas comoel Grameen Bank en Bangladesh.

El Banco de los pobres, creado por el Premio No-bel de la Paz Muhammad Yunus, ha mejorado la si-tuación de sus más de ocho millones de prestatariosen ese país y ha sido replicado en decenas de países.

Una evaluación (Todd, 1996) encontró que habíabeneficiarios del Grameen que después de 10 años depréstamos seguían en la pobreza. La causa común enla mayoría de los casos era un tema externo al Ban-co, la salud.

Un integrante de la familia en un país de débilprotección en salud pública había tenido una enfer-medad seria. Ello obligó a la familia a vender susbienes para procurar asistencia médica. Yunus creóun seguro médico del mismo Grameen.

En el 2007, la lista de los que menos invertían ensalud pública estaba encabezada por las dictaduras deMyanmar (1,9% del Producto Bruto), y GuineaEcuatorial (2,1%) (país petrolero). Ambos figuranentre los países con mayor mortalidad infantil delmundo. En Guinea Ecuatorial mueren 90,1 niñospor cada 1000 nacidos vivos y en Myanmar 63,4.

Figuran asimismo entre los países que menos in-vierten en salud pública algunos de los principalespaíses petroleros, todos con regímenes autoritarios.Tales los casos de: Kuwait, 2,2% del Producto Bruto;Omán, 2.4%; Libia, 2,7%; Emiratos Arabes Unidos,2,7%; Arabia Saudita, 3,4%; Bahrein, 3,7%; Qatar,3,8%. No es posible en estos países argumentar queno hay recursos para salud.

Además, como resalta Amartya Sen, los serviciosde salud requieren fuertes insumos de mano de obra,y en los países pobres, los costos respectivos son mu-cho menores que en los ricos.

¿De qué depende que haya políticas públicas queprioricen a la salud? Un factor central es la participa-ción ciudadana en todas sus formas.

La presencia activa de la ciudadanía en los proce-sos de formación de las políticas públicas exigiendoque las necesidades básicas de la gente sean prioridadreal, su monitoreo para que ello se cumpla, su juicioevaluador, significan una presión continua que es vi-tal para la mejora de la calidad de la política pública.

Esa presión democrática ha incidido fuertementeen el ascenso de los presupuestos de salud en diversospaíses latinoamericanos en los años recientes. Los lí-deres transformadores han tenido en ella una base deapoyo muy importante para realizar cambios a favorde la gente.

Por otra parte, la ciudadanía latinoamericana hacomprendido después de su dura experiencia en los’90, con la apelación exclusiva al mercado, que el rolde la política pública es crucial en áreas como salud.Una abrumadora mayoría superior al 80% consideraen encuestas como el Latinbarómetro que algunos delos grandes determinantes sociales de la salud deberí-an estar en manos del Estado.

5 Las soluciones existen

Trabajar por la salud pública requiere imprescindi-blemente atacar las grandes causas de enfermedadcomo la desnutrición, la obesidad, el tabaquismo, yotras, y democratizar el acceso a los determinantessociales de la salud.

Así un estudio reciente de la Escuela de Salud Pú-blica de Harvard (2010) halló que más de 2000 mi-llones de personas no tienen acceso adecuado a tra-tamientos quirúrgicos.

Mientras que las regiones ricas tienen 14 salas deoperación por cada 100.000 habitantes, en las debajos ingresos hay menos de 2, a pesar de tener unpeso más alto de enfermedades necesitadas de ciru-gía.

Las distancias en salud pública repercuten en lasposibilidades de desarrollo de los países. De acuerdocon estimaciones de la Comisión de Salud de laUnión Europea, el 50% del diferencial de crecimien-to entre países pobres y ricos se debe a la mala saludy la menor esperanza de vida.

Se necesitar priorizar seriamente la inversión ensalud y renovar las políticas públicas.

Los países que encabezan las tablas de avances ensalud del planeta, como los escandinavos, Japón, Ca-nadá y otros, tienen todos una característica común,la salud es gestionada fundamentalmente por el Esta-do, son sistemas públicos.

Han demostrado que la gestión pública es clavepara obtener resultados para todos y optimizar el usode recursos.

Después de años donde en América latina hubofuertes intentos por revertir logros anteriores, y pri-vatizar en este campo,y entregarlo al mercado, en elmarco de los nuevos modelos de inclusión impulsa-dos por la ciudadanía, los países del Mercosur y otrosson hoy referencias muy estimulantes de cómo laspolíticas públicas con apoyo de la ciudadanía puedenmejorar la salud colectiva.

En la Argentina, en la gestión presidencial del2003 al 2011, se logró establecer sólidamente losmedicamentos genéricos, poner los medicamentosbásicos al alcance de toda la población, y expandirconsiderablemente la red hospitalaria y mejorar sucalidad.

Por otra parte, se ha trabajado intensivamente so-bre determinantes sociales de la salud. Se ha elimina-do virtualmente la desnutrición por la que la Argen-tina era nota de tapa en el mundo al terminar la ges-tión Menem. Así, por ejemplo, en una provincia co-mo Tucumán, donde perecían niños casi diariamentepor desnutrición, se redujo a virtualmente cero.

Cuando finalizó la década neoliberal ortodoxa enel Gran Buenos Aires, sólo el 40% de la poblacióntenía acceso a cloacas y agua potable. Hoy es el 72%.

El programa “Asignación Universal por Hijo” cre-ado por la presidenta Cristina Fernández de Kirch-ner ataca directamente determinantes sociales críti-cos para los 4 millones de niños hijos de trabajadoresinformales y para las mujeres pobres embarazadas. LaPresidenta volvió a actualizar recientemente el in-greso para los niños y sus familias.

En Brasil, la gestión Lula atacó a fondo la desnutri-ción con el programa estrella “Hambre Cero”, y el Es-tado está protegiendo con salud pública al 90% de supoblación. Dilma Rousseff ha lanzado “Brasil sin Mise-ria”, que se propone sacar en tres años de la pobreza alos 16 millones de personas en pobreza extrema. Elplan tiene tres ejes: inclusión económica, ingreso mí-nimo garantizado y acceso a servicios públicos. Implicauna inversión de 4.000 millones de dólares por año.

En Uruguay, la reforma de salud del gobierno delFrente Amplio extendió el seguro público del 30 al70 por ciento de la población y se propone llegarpronto al ciento por ciento.

Es posible mejorar la salud pública en el mundo.La ética más elemental exige ponerlo en primer lu-gar. La salud requiere ser tratada como un tema “deurgencia ética”.

IV DOMINGO 6 DE NOVIEMBRE DE 2011

Libertad ysalud“Las libertades yposibilidades quesomos capaces deejercer dependen denuestros logros ensalud.”Amartya Sen, PremioNobel de Economía