IV Cap í tu lo 21

Evaluación del estado de bienestar fetal en el parto. Diagnóstico y tratamientoJ.M. Laílla Vicens

El objetivo del control fetal durante el trabajo de parto es la detección precoz de la pérdida del bienestar fetal, como conse-cuencia de una hipoxia fetal y secundariamente a la aplicación de medidas efectivas, ya sea manteniendo el feto intraútero o con la extracción del mismo, para preservar la integridad del feto y el neonato.

Métodos de valoración del estado de bienestar fetal durante el partoLos métodos para valorar el estado de bienestar del feto durante el parto son continuación de los utilizados durante la gestación (v. cap. 11), teniendo en cuenta que la presencia de las contrac-ciones uterinas, así como la necesidad de realizar un diagnóstico inmediato nos obligará a realizar algunas puntualizaciones.

Coloración del líquido amnióticoComo se ha comentado en capítulos anteriores, la coloración del líquido amniótico es un parámetro poco fiable del estado de bienestar fetal. La presencia de un líquido teñido de meconio es indicador de que existe o ha existido una situación hipoxémica reciente, pero no valora si ha sido o no compensada por el feto. El líquido amniótico de coloración clara o transparente en sí mismo es indicador de normalidad fetal. Sólo la presencia de un líquido amniótico fuertemente teñido e impregnado de me-conio se correlaciona con una pérdida del bienestar fetal (1-3).

Control de la frecuencia cardíaca fetalComo hemos visto en el control anteparto, la frecuencia cardía-ca fetal (FCF) es el método más utilizado para el control de las gestaciones de alto riesgo, e incluso en las de bajo riesgo. Su fácil interpretación y la posibilidad de realizarla en períodos cortos de tiempo repetidos permite llevar a cabo un seguimiento del feto que se considera adecuado para una correcta atención antenatal (4). Durante el parto sucede algo semejante, y ya clásicamente con los estetoscopios de auscultación directa se conocía que aquellos fetos que latían lentamente o que presen-taban variaciones en su latido correspondían a recién nacidos en mal estado.

Los métodos de auscultación del latido fetal se han ido per-feccionando y conjuntamente ha mejorado su fidelidad. Los métodos actuales que utilizan la señal acústica (fonocardiogra-

296

ma), ultrasónica (ultrasonograma) o eléctrica (electrocardio-grama) permiten obtener registros que miden la variabilidad latido a latido, y con ello, proporcionan una imagen o un regis-tro exacto de lo que está sucediendo en el feto.

Se han expuesto ya los modos de que se dispone para poder obtener un registro continuo de la FCF durante la gestación. Durante el parto, estos métodos pueden ser más exactos, ya que la rotura de la bolsa amniótica permite insertar un electrodo directamente en la presentación fetal y así obtener una señal eléctrica a partir del electrocardiograma del feto, sin interfe-rencias y de un modo totalmente fiable (5).

Hay que aceptar que habitualmente, en el curso de partos normales o de bajo riesgo, se siguen utilizando monitores que valoran la FCF, con sensores externos y basados esencialmente en la ultrasonografia; la ventaja que aportan estos métodos está en que permiten realizar registros continuos o valoraciones ais-ladas, desde las fases más iniciales del parto, cuando el cuello uterino todavía está poco dilatado y la bolsa amniótica está íntegra, y también permiten una mayor movilidad a la paciente. Esta mayor comodidad en casos de ausencia o bajo riesgo puede suplir la mayor fiabilidad del registro interno.

Todos los monitores utilizados durante el parto para regis-trar la frecuencia cardíaca deben a su vez registrar simultánea-mente y en coincidencia en el tiempo la dinámica uterina, ya que en la valoración de los registros durante el parto, además de la valoración de la línea de base y de su variabilidad, y de la presencia de aceleraciones, tiene un valor muy importante el estudio de las desaceleraciones relacionadas con las con-tracciones uterinas (6).

La valoración de la FCF se puede realizar de forma intermi-tente o de forma continuada, comprobándose que si se realiza correctamente en partos de bajo riesgo no se modifican los resultados perinatales (7).

La valoración intermitente debe hacerse (8):j En el primer período del parto cada 15-30 minutos, y du-

rante 1 minuto, tras una contracción. Otro sistema es hacer auscultaciones de la FCF con ventanas de 20 minutos cada hora.

j En el segundo período del parto, se hará cada 5 minutos durante 1 minuto.

La monitorización continua de la frecuencia cardíaca está indicada en los partos de alto riesgo o cuando en uno de bajo riesgo exista

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una auscultación intermitente dudosa o patológica (9). La aus-cultación continua se puede realizar mediante control externo o interno. La fiabilidad de la monitorización interna es mayor.

Los parámetros que se deben valorar, y que se explican a continuación, son (10) la línea de base y su variabilidad, las aceleraciones de la FCF y las desaceleraciones.

Línea de baseLos valores de normalidad (120-160 lat/min), así como su va-loración en cuanto a la aparición de bradicardia o taquicardia, son las mismas para la gestación y el parto.

Variabilidad de la línea de baseEn la valoración de la variabilidad de la línea de base durante el parto se pueden considerar dos tipos de variabilidad, siempre que se utilice un registro de señal eléctrica que mida la variación latido a latido, que corresponderá a la variabilidad a corto plazo, que representa la variabilidad normal del ciclo eléctrico cardía-co, y la variabilidad a largo plazo, que es la que se consideraba durante la gestación.

La variabilidad a corto plazo muestra una diferencia media de entre uno y dos latidos por minuto, y la variabilidad a lar-go plazo, entre cinco y 25 latidos por min. Se considera que la variabilidad a corto plazo se debe a variaciones en el tono parasimpático y la variabilidad a largo plazo a la influencia del sistema simpático.

La interpretación de la variabilidad de la línea de base es la misma que durante la gestación, pero teniendo presente que es-ta alteración en la variabilidad podrá ser inducida por múltiples fármacos de tipo analgésico, ansiolítico o anestésico, utilizados durante el parto. Asimismo, la posibilidad de diferenciar una variabilidad de corto plazo y otra de largo plazo permitirá fijar que ante una hipoxia grave, la primera que se modificará será la variabilidad a corto plazo y posteriormente la de largo plazo. Druzen (1979) ha demostrado que en la fase más inicial de una situación hipoxémica se produce un aumento de la variabilidad general, es decir, tanto de corto como de largo plazo, debido al estímulo simpático y parasimpático inducido por un leve déficit de la saturación de oxígeno.

Figura 21-1 Desaceleraciones precoces de la frecuencia cardíaca fetal.

Aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetalLas aceleraciones de la FCF durante el parto suelen obedecer a ajustes circulatorios en respuesta a cada contracción o a mo-vimientos fetales, y no reflejan ninguna situación de hipoxia fetal. Se ha descrito que durante el parto, a diferencia de los controles durante la gestación, se puede presentar también una aceleración de la FCF; en compresiones de cordón durante una contracción, la referida contracción produciría una oclusión de la vena umbilical, mientras mantendría la circulación arterial, lo que provocaría una aceleración de la FCF, con una misión reguladora de la referida circulación, sin ninguna evidencia de hipoxemia ni de hipoxia (11,12).

DesaceleracionesDe todas las manifestaciones de la FCF hasta ahora estudiadas, estas son a las que se debe prestar mayor atención. Las desace-leraciones durante el parto se interpretan siempre de acuerdo con la contracción uterina, y para establecer su valor diagnós-tico y pronóstico es necesario tener en cuenta tres parámetros importantes (13-15): el inicio de la desaceleración, el momento en que la desaceleración es máxima y la periodicidad o repeti-ción de estas desaceleraciones.

De acuerdo con estos parámetros, se establecen tres tipos de desaceleraciones: precoces, tardías y variables.

DESACELERACIÓN PRECOZ O DIP ISe trata de una imagen especular de la contracción uterina, es decir, se inicia conjuntamente con la contracción uterina (precoz). Su punto de máxima pérdida de latidos fetales co-rresponde al de máxima intensidad de la contracción, y la FCF se normaliza al finalizar la contracción. La causa de esta desaceleración precoz se relaciona con el aumento de presión intracraneal que se produce durante el encajamiento de la ca-beza fetal, aumentado por el efecto de la contracción uterina. También son reflejo del estímulo vagal producido por cualquier alteración a nivel umbilical, como la presencia de vueltas de cordón, estiramientos o compresiones del mismo (fig. 21-1).

Las desaceleraciones precoces que suelen presentarse de forma constante en todas las contracciones uterinas no tienen

298 Parte IV Asistencia al parto

significado patológico alguno si se presentan de forma aislada; por esta razón no debe tomarse ninguna medida activa en relación con el riesgo de pérdida del bienestar fetal.

DESACELERACIÓN TARDÍA O DIP IIA diferencia de la desaceleración precoz, la forma tardía se inicia cuando la contracción se ha iniciado; se considera un desfase de 15 s, y además la FCF recupera el nivel de la línea de base ya terminada la contracción uterina, es decir, correspondería a una imagen especular de la contracción uterina, pero desplazada en el tiempo, un mínimo de 15 s (fig. 21-2).

Su presencia tiene un significado distinto al de las desacele-raciones precoces; así, la sola presencia de una desaceleración tardía o su presencia aislada en un registro cardiotocográfico durante el parto, no tienen un significado determinado, pero la repetición periódica en todas las contracciones supone un déficit de oxigenación fetal producido por la contracción, y el tiempo en que tarda en aparecer la desaceleración se

Figura 21-2 Desaceleraciones tardías de la frecuencia cardíaca fetal.

Figura 21-3 Desaceleraciones variables, con línea de base a nivel normal (140Corresponde a un feto que probablemente no presente trastornos hipóxicos

corresponde al tiempo en que tarda la hipoxemia en alcanzar el miocardio y el sistema nervioso central del feto.

La persistencia de desaceleraciones tardías comportará la aparición de una taquicardia basal progresiva y, posteriormente, la pérdida de la variabilidad de la línea de base, señal inequívoca del empeoramiento de la hipoxia fetal y de la pérdida de bienes-tar del propio feto. Las desaceleraciones periódicas tienen, por tanto, un claro significado patológico, tanto mayor cuanto mayor sea la persistencia con que se manifiesten.

DESACELERACIONES VARIABLES O DIP VARIABLEDifiere de las dos anteriores en que tanto su inicio como su am-plitud, duración y forma son variables de una a otra desaceleración, sin mantener un patrón fijo. Su relación con la imagen de la con-tracción no mantiene ninguna relación. La desaceleración variable se suele acompañar de una leve aceleración de la FCF que le pre-cede antes de una brusca pérdida de los latidos fetales (fig. 21-3).

Su significado por la variabilidad del patrón también suele ser más difícil de interpretar; se considera que tiene mucho que ver con las compresiones del cordón umbilical, pero que su presencia se correlaciona en muchos casos con fetos que presentarán trastornos de acidosis e hipoxia que representarán pérdidas del bienestar fetal. Estas situaciones se relacionan con la periodicidad de dichas desaceleraciones, así como con su mayor duración y la pérdida de latidos en el punto máximo de bradicardia. Por consiguiente, la presencia de un patrón de desaceleraciones tardías y/o variables profundas y durables debe obligarnos a extremar el control fetal o a proceder activamente en beneficio del mismo (16-21).

Equilibrio ácido-básico fetalLa reducción de intercambio de gases a nivel placentario comporta una acidosis respiratoria por acumulación de CO

2 en la circula-

ción fetal, que se convierte en hidrogeniones, alguno de los cuales queda libre y produce un descenso del pH sanguíneo. Al mismo tiempo, la disminución de la oxigenación fetal induce una res-puesta fetal de cambio de un metabolismo tisular de tipo aerobio a otro anaerobio, con producción de ácido láctico, que se disocia

lat/min), con buena variabilidad y recuperación rápida de la desaceleración. .

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en hidrogeniones y lactato. La mayor parte de estos hidrogeniones son tamponados en los tejidos por las bases existentes, pero los restantes pasan a la sangre ocasionando una acidosis metabólica.

Por estos dos mecanismos, el déficit de aporte de oxígeno al feto se traduce por una acidosis. En una primera fase se produ-cirá una acidosis respiratoria, acompañada de un aumento de la pCO

2, que es lo que se observa en hipoxias agudas. La presencia

de una acidosis metabólica se originará por la acumulación de metabolitos ácidos o, lo que es lo mismo, por un déficit de bases. El déficit de bases medido en miliequivalentes por litro (mEq/l), significa la cantidad de bases que se precisan para neutralizar la acidosis existente. La acidosis metabólica es el resultado de una hipoxia crónica y significa que el feto ha estado aprove-chando sus recursos para evitar que ésta se produzca. Cuando ha agotado su capacidad de compensación es cuando aparece la acidosis metabólica, constituyendo una grave manifestación de pérdida del estado de bienestar del feto.

Al inicio de la década de 1970, E. Saling (22) describió un mé-todo para obtener una muestra de sangre del feto con la finalidad de medir la pCO

2 y, de forma indirecta, la pO

2. Pero teniendo

en cuenta que uno de los primeros mecanismos adaptativos del feto ante una circunstancia de hipoxia es la vasoconstricción periférica para mantener una buena oxigenación en los órganos centrales, estas determinaciones no se correspondían con la exactitud esperada con el estado del feto y el recién nacido. En cambio, se observó que el pH de la sangre fetal periférica sí tenía una capacidad predictiva sobre el estado del recién nacido (23).

El método para obtener una muestra de sangre de la presentación fetal consiste en la introducción de un amnioscopio a través de la vagina y del cuello uterino, que debe tener una dilatación suficien-te para permitir su paso y llegar a contactar con la presentación fetal, de preferencia cefálica. La bolsa amniótica debe estar rota. Con un sistema de iluminación adecuado, se procede a limpiar la zona en donde se va a proceder, mediante una torunda y una so-lución de suero fisiológico. Mediante una lanceta o microcuchilla sujeta a un mango de longitud algo superior al del amnioscopio se procede a hacer una puntura, evitando realizar una incisión, en la zona del cuero cabelludo limpiada; de allí fluirá una pequeña gota de sangre, que se recogerá rápidamente con una pipeta de cristal para evitar su contacto con el oxígeno ambiental. La obtención de esta muestra se puede realizar por simple capilaridad dentro de la pipeta, pero si fuera necesario podemos ayudarnos con una simple aspiración. Es muy importante que la muestra sanguínea conteni-da dentro de la pipeta sea una columna continua sin burbujas de aire. Esta pipeta se traslada rápidamente al microanalizador, que proporcionará el resultado del equilibrio ácido-básico. Mientras esto tiene lugar se hará compresión con una torunda sobre la zona de la puntura; con esto es suficiente para realizar una correcta hemostasia. En los casos en que se haya realizado una pequeña incisión se procederá de igual modo, pero debe tenerse en cuenta que la hemostasia tarda más tiempo en producirse, ya que en muchas ocasiones se ha producido un desgarro de pequeños vasos que tardan más en coaptar.

Los valores normales obtenidos en la sangre del cuero cabe-lludo de la presentación corresponden a un pH con valor igual o superior a 7,25 U pH, aunque se acepta que en el período expul-sivo puede descender hasta 7,20 U pH. La pCO

2 oscila entre 40 y

48 mmHg, y el déficit de bases es de −3 a −6 mEq/l. Estas mismas cifras que expresan el déficit de bases, cuando llevan signo positivo se refieren al exceso de bases (24,25). El grado de la acidosis meta-bólica, calculado por el déficit de bases, nos da una aproximación al tiempo que el feto ha estado expuesto a la hipoxia.

En cuanto el pH de la sangre de los vasos umbilicales, se considera un buen índice del estado del recién nacido y de la repercusión que el proceso del parto haya podido suponer sobre la hipoxia del recién nacido. El valor del pH de la vena um- bilical en condiciones de normalidad debe ser de 0,05-0,06 UpH por encima del de la arteria umbilical. Investigando el défi- cit de bases en las muestras obtenidas de la arteria y la vena um- bilical, se obtienen datos que orientan sobre la duración de la hipoxia. Un déficit de bases elevado en la arteria y un valor nor- mal en la vena es indicativo de una hipoxia aguda, mientras que valores elevados en ambos vasos son indicativos de hipoxia cró- nica y posibilidad de daño mayor en el recién nacido (26).

La determinación del equilibrio ácido-básico fetal permite una cuantificación del grado de hipoxia del feto, así como la posibilidad de conocer la capacidad adaptativa o compensato-ria que tiene el feto y, por consiguiente, poder establecer una valoración pronóstica a corto plazo de su situación (27,28). La dificultad radica en que se trata de un método invasivo, que requiere un cierto grado de entrenamiento y que no permite disponer de una valoración continua; por ello, se puede consi-derar un método que complementa al registro continuo de la FCF, que resulta mucho más precoz a la hora de determinar las situaciones de riesgo y en fijar, cuando se sospecha una circuns-tancia de hipoxia fetal, la indicación para realizar una determi-nación del equilibrio ácido-básico fetal y tomar una decisión según el resultado obtenido.

Por sus características invasivas, la obtención de una muestra de sangre fetal tiene también sus contraindicaciones, derivadas de la imposibilidad de realizar dicha prueba analítica, como son el tipo de presentación, ya que aunque se ha descrito la posibili-dad de realizar el análisis de la sangre fetal en una muestra obte-nida de una parte fetal que no sea el cuero cabelludo, la realidad es que la dificultad es mayor y los resultados se correlacionan peor con la realidad clínica. Para realizar dicha prueba es nece-sario que la bolsa esté rota, así como que exista una dilatación mínima para poder introducir el amnioscopio. La presencia de una enfermedad materna con riesgo biológico de transmisión hemática, como puede ser la presencia de anticuerpos de la hepatitis C o de la inmunodeficiencia adquirida, contraindica también la realización de esta determinación. Por último, debe tenerse cuidado en conocer si la madre ha tomado recientemente alguna medicación que pueda alterar el mecanismo de hemos-tasia y pudiera pasar al feto y, por consiguiente, impidiese una correcta coagulación en el mismo, como por ejemplo ocurre con las hidantoínas o con ciertos antiagregantes plaquetarios (29).

Una circunstancia que debe tenerse en cuenta en cuanto a la valoración del microanálisis de sangre fetal es en los casos en que exista una acidosis materna de tipo metabólico, por ejemplo en la diabetes, ya que entonces existirá dificultad para la elimi-nación fetal de CO

2, ácido láctico, pirúvico e hidrogeniones,

y la presencia de un pH fetal bajo no significa con seguridad una hipoxia fetal. En estos casos, el estado fetal se diagnosticará con mayor certeza, valorando la diferencia fetomaterna, que en casos de normalidad debe oscilar entre 0,10 y 0,15 UpH; valores de entre 0,16 y 0,20 UpH corresponderán a situaciones prepa-tológicas; y por encima de 0,20 UpH indicarán, independien-temente de los valores absolutos, una verdadera hipoxia fetal.

El control del equilibrio ácido-básico en los vasos umbilicales es siempre de gran importancia para conocer el estado del recién nacido. Su obtención es muy fácil y bastará obtener una mues- tra por punción directa de dichos vasos, inmediatamente des-pués del nacimiento (30,31). En condiciones maternas de norma-

300 Parte IV Asistencia al parto

Cuadro 21-1 Monitorización e intervencionismo obstétrico

Tasa global de cesáreas: OR, 1,53; IC del 95%, 1,17-2,01Tasa global de cesáreas por RPBF: OR, 2,55; IC del 95%,

1,81-3,53Tasa global de tocurgia: OR, 1,23; IC del 95%, 1,02-1,49Tasa global de tocurgia por RPBF: OR, 2,50; IC del 95%,

1,97-3,18

RPBF, riesgo de pérdida de bienestar fetal.Tomada de Vintzileos y cols., 1995 (92).

lidad, el pH de la sangre de la arteria umbilical debe ser superior a 7,20 UpH, y el de la vena de entre 5 y 7 centésimas superior. Valores en arteria umbilical por debajo de 7,10 UpH indican que ya se pue- de haber producido una inhibición de los sistemas enzimáti- cos fetales y, por consiguiente, una disminución del aprovechamien- to energético del metabolismo de los hidratos de carbono con repercusión fetal. Si el pH en la arteria umbilical es inferior a 7,00 UpH, el daño en el recién nacido puede ya ser importante y precisa mecanismos de reanimación enérgicos y precoces.

La acidosis hipóxica tiene dos formas clínico-analíticas que en la práctica clínica suelen combinarse en grado variable según el caso:j Acidosis respiratoria, consistente en la disminución del pH

y de la pCO2, elevada con un déficit de bases normal. Refleja

la alteración en el intercambio de gases, pero es limitada en el tiempo. Las complicaciones secundarias posnatales son poco frecuentes y el pronóstico es excelente. Si existe un deterioro más prolongado en el intercambio gaseoso, se activan mecanismos fisiológicos compensatorios para mejorar la disponibilidad de O

2.

j Acidosis metabólica: pH y déficit de bases de más de 12 mmol/l. Estos recién nacidos suelen estar asintomáticos.

Se considera que inmediatamente después del parto existe un descenso que denominaríamos fisiológico de los valores del pH, debido a la centralización del flujo sanguíneo que se produce por el propio hecho del expulsivo; por ello es muy importante que en los recién nacidos deprimidos se coloque un catéter en los vasos umbilicales que nos permita obtener otra muestra de la sangre fetal, en un período de 15-20 minutos, que reflejará con mayor exactitud el verdadero estado del recién nacido y nos permitirá establecer con mayor exactitud un pronóstico futuro.

Fiabilidad de las pruebas de control del bienestar durante el partoExiste una opinión bastante unánime acerca de que el mejor método para el control del estado de bienestar durante el parto es el estudio de la FCF, principalmente en forma de monito-rización continua, aunque actualmente existen estudios que consideran que la forma de control discontinuo aporta también información suficiente para conocer el estado fetal.

De la FCF se valorarán especialmente tres parámetros du-rante el parto:

1. Las alteraciones de la línea de base, sobre todo la bradi-cardia.

2. La variabilidad de la misma, con especial interés en la aparición del ritmo silente.

3. La presencia de desaceleraciones, principalmente tardías y variables.

Sólo la presencia de uno de estos patrones en la FCF debe hacer sospechar que existe un riesgo de pérdida del estado de bienes-tar fetal y, por consiguiente, será indicación de profundizar en el conocimiento del mismo; para ello se realizará una determi-nación del equilibrio ácido-básico en sangre fetal.

La monitorización continua de la FCF durante el parto tiene una especificidad del 80%. Si a ella añadimos la valoración del equilibrio ácido-básico, con las indicaciones que hemos dado, podemos alcanzar especificidades de un 95%. Larma et al. (16) manifiestan que la situación de acidosis metabólica en el feto se produce durante el parto en un 1% de los mismos, pero la tasa de cesáreas por esta indicación si sólo se utilizan los criterios ba-sados en el control de la FCF son del 3,5%. Hay que aceptar que

existe un porcentaje de fetos que, a pesar de un control correcto y exhaustivo, pueden presentar una hipoxia, principalmente aguda, que se escape a los métodos de seguimiento habitual.

Mucho se ha discutido sobre si estos métodos de control fetal repercutían de forma positiva o negativa en el intervencionismo obstétrico, sin aportar los beneficios esperados. Es evidente que la monitorización fetal, entendida como la utilización con-tinuada de aquellos métodos que han demostrado ser útiles para conocer el estado del feto durante el parto, disminuyen la mortalidad fetal y neonatal. Así, Vintzileos et al. (32), en un es-tudio comparativo, obtuvieron una odds ratio (OR) favorable de 0,41, con un intervalo de confianza (IC) del 95% de 0,17-0,98. Estos mismos autores aceptan unos aumentos en el intervencio-nismo obstétrico que no siempre se han correspondido con un beneficio fetal evidente en el momento de la decisión obstétrica, como se ve en el cuadro 21-1. Una revisión más reciente de la Cochrane Review Database (2001) confirma estos resultados.

Con las consideraciones planteadas es necesario preguntarse cuál debe ser el futuro en un tema tan importante como es el del bienestar fetal. A nuestro entender hay que considerar dos aspectos:

1. Mejorar el control fetal anteparto.2. Investigar nuevos métodos de control complementario

a la monitorización de la FCF durante el parto.

Nuevos métodos para el control fetal durante el partoCon el objetivo de conseguir un método de determinación se-micontinua del pH fetal, mediante la colocación de un electrodo en la presentación fetal que nos permitiera una lectura del pH hístico cada 10 s, se siguió el procedimiento de estudios en los que se utilizaron técnicas semejantes, con sensores transcutá-neos y subcutáneos, para conocer la pO

2. Todos estos métodos,

aunque tienen un fundamento científico correcto, no pueden aplicarse de forma sistemática en la asistencia diaria, ya que es-tos electrodos son muy frágiles y pierden fácilmente adhesividad con el tejido fetal, dando valores que en la mayoría de los casos no corresponden a un análisis correcto de la realidad.

Un método que se ha manifestado con mayores posibilidades de ser utilizado es la determinación continuada de la saturación de O

2, conocido como pulsioximetría fetal, que se basa en los

principios de la pletismografía óptica y la espectrofotome-tría para determinar la frecuencia de pulso y la saturación del oxígeno fetal. Los sensores utilizados en la pulsioximetría fetal son de reflectancia y están situados uno al lado de otro, lo que permite la medición de la saturación de oxígeno fetal en la piel de la cara o de cualquier otra parte de feto (33-37).

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Tabla 21-1 Relación entre la pulsioximetría y el equilibrio ácido-base

Pulsioximetría (%) Equilibrio ácido-base (%)

Valor predictivo positivo

56 55

Valor predictivo negativo

81 82

Sensibilidad 29 23

Especificidad 93 91

Tomada de Carbonne y cols., 1997 (97).

Varios estudios han correlacionado los resultados de la pul-sioximetría fetal con los patrones de la FCF, y han obtenido una buena correlación, así como también con los análisis de sangre de la calota fetal (tabla 21-1).

Un punto importante que se debe considerar desde el punto de vista clínico es cuál es el punto de corte o umbral crítico que diferencia los fetos asfícticos de los que no lo son. Diferentes estudios han demostrado que el valor predictivo de unos niveles de saturación de oxígeno inferiores al 30% es comparable al de un pH inferior a 7,20, obtenido de la calota fetal.

A pesar de lo apuntado hasta ahora, no todos los estudios encuentran una buena correlación entre los resultados de la pulsioximetría y la hipoxia y acidosis fetal, pero en ningún estudio se ha tenido en cuenta el origen y la duración de la hipoxia, circunstancias muy importantes para realizar una correcta valoración de la técnica.

En las últimas dos décadas ha existido un interés creciente en el estudio del electrocardiograma (ECG) fetal (38-41). Los trabajos realizados en animales de experimentación han aportado los conocimientos básicos de la respuesta eléctrica del miocardio en situaciones de normalidad y de hipoxia. Al igual que sucede en el adulto, los descensos de la pO

2 quedan compensados por aumen-

tos en el flujo coronario y en la masa de hematíes para mantener el metabolismo aerobio, como se ha mencionado anteriormente, si se produce una discrepancia entre el aumento del trabajo cardíaco y el aporte de oxígeno existirá una elevación de la onda ST, pero si se asocia a un metabolismo anaeróbico, a semejanza de un patrón isquémico, se manifestará con un aplanamiento o desaparición de la onda ST. A partir de estos hallazgos, se está experimentando con un analizador específico de la onda ST del ECG fetal, denominado método STAN, con el objetivo de utilizarlo conjuntamente con el control de la FCF para mejorar su valor predictivo.

Nos encontramos aún en una fase experimental, y los estudios que se han completado parecen indicar que la asociación de un método STAN a la simple monitorización de la FCF disminu-ye el número de indicaciones de intervencionismo obstétrico por riesgo de pérdida del bienestar fetal y aporta una mayor facilidad a los obstetras para diagnosticar una hipoxia, y como consecuencia, consigue una mejora de los resultados perinatales.

Tratamiento intraútero del riesgo de pérdida de bienestar fetalHasta ahora se ha expuesto la forma de diagnóstico de una al-teración del estado de bienestar fetal, en el sentido de una patología hipóxico-isquémica. Se debe considerar que este

diagnóstico tiene dos partes: una primera de sospecha, basada esencialmente en la valoración de la FCF; y una segunda, ya diagnóstica, que aportará el estudio del equilibrio ácido-básico del feto.

Ante un registro de la FCF sospechoso se deben adoptar ya medidas preventivas, entendiendo que el feto –sin entrar en una situación de pérdida del estado de bienestar– está siendo sometido a una situación hipóxica que le ha obligado a poner en marcha los sistemas de compensación, adaptación y protección; por consiguiente, se considera una situación de riesgo (42) y se iniciarán los siguientes procedimientos:

1. Valoración del estado materno, considerando todos aquellos factores que pueden ser origen de la situación hipóxica. Se determinarán la presión arterial, la pre-sencia de fiebre, taquicardia o una situación de ayuno prolongado, que puede ocasionar una cetoacidosis, principalmente si la madre es diabética; y se procederá a la corrección de la alteración si la hubiera.

2. Valoración del registro tocográfico, descartando cual-quier anomalía, principalmente del tipo de hiperdina-mia (hipertono, polisistolia, aumento de la intensidad de las contracciones). Se colocará a la paciente en decúbito lateral derecho, reduciendo o retirando la perfusión oxitócica si la hubiere, e incluso, en caso necesario, se administrarán fármacos uterorrelajantes, de acción rápida y vida media corta, como pueden ser los b-mi-méticos.

3. Tras la toma de estas medidas, y en el caso de que el registro de FCF no mejore de forma evidente, se colocará a la paciente en posición ginecológica, realizando una exploración para descartar un prolapso de cordón, y se aprovechará para realizar una toma de sangre fetal para microanálisis sanguíneo fetal y actuar en consecuencia.

La actuación obstétrica se basará siempre según el resultado del pH. Así:j Valores de pH iguales o superiores a 7,25 UpH durante el

período de dilatación y 7,20 UpH en período expulsivo se consideran normales y permiten el seguimiento del parto tras la corrección de las posibles circunstancias que hayan ocasionado las alteraciones de la FCF. El control a partir de este momento deberá ser más estricto.

j Valores de pH inferiores a 7,25 UpH y superiores o iguales a 7,15 UpH obligan a frenar la estimulación de las contraccio-nes y a relajar el útero con la administración de b-miméti-cos para mejorar la llegada de sangre oxigenada al feto, y re- petir el pH a los 20-30 minutos. Si el pH ha aumentado en 0,05 UpH se permitirá seguir con el parto con registro car-diotocográfico continuo y repitiendo el pH a los 30 minu- tos. En caso de persistir las alteraciones de la FCF o descen-der de nuevo el pH, se procederá a la extracción fetal. Si el pH no aumenta, se indicará la extracción fetal inmediata.

j Valores de pH inferiores a 7,15 UpH obligan a la extracción inmediata del feto, y mientras se prepara la vía vaginal o la cesárea, se procederá a la perfusión de b-miméticos.

En el caso de que el registro de FCF se considere ya patológico, es decir, presencia de un ritmo silente mantenido o de una bradicardia persistente más de 2 minutos o desaceleraciones variables constantes en todas las contracciones, se procederá del mismo modo pero con mayor rapidez, sin demorar la rea-lización del análisis de sangre fetal. En el caso de que ésta no fuera posible, por las condiciones de la paciente u otros pro-blemas se procederá a la administración de b-miméticos hasta

302 Parte IV Asistencia al parto

la relajación del útero y la extracción fetal, por la vía menos agresiva y rápida para el feto (43,44).

En todos los casos, pero más cuando se haya actuado desde el punto de vista obstétrico ante una hipoxia fetal, deberá valorar-se el equilibrio ácido-básico en sangre de cordón, para conocer el estado real del neonato y establecer la pauta de control o tratamiento posterior. La determinación y el conocimiento de estos valores también tiene interés para poder conocer el tipo de acidosis y así poder realizar una aproximación a su etiología.

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Capítulo 21 Evaluación del estado de bienestar fetal en el parto. Diagnóstico y tratamiento e-25©

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Autoevaluación1. ¿Cuál de los siguientes métodos para el control del bienestar fetal en el

parto tiene una mayor fiabilidad?a. El color del líquido amnióticob. La frecuencia cardíaca fetalc. El equilibrio ácido-básico fetald. Todos son igualmente útilese. Volumen del líquido amniótico

Correcta: b. Existe una opinión unánime sobre que el mejor método para el control del bienestar durante el parto es el estudio de la frecuencia cardíaca fetal.2. La valoración intermitente de la frecuencia cardíaca, en el segundo

período del parto, debe hacerse:a. Cada 5 minutos durante 1 minutob. Cada 10 minutos durante 1 minutoc. Cada 15 minutos durante 1 minutod. Cada 16 minutos durante 1 minutoe. Cada 20 minutos durante 1 minuto

Correcta: a. En el segundo período del parto, la valoración intermitente de la frecuencia cardíaca fetal debe hacerse cada 5 minutos durante 1 minuto.3. Los principales parámetros que se deben valorar de la frecuencia car-

díaca fetal son:a. Línea de baseb. Variabilidad de la línea de basec. Aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetald. Desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetale. Todas las opciones anteriores

Correcta: a, b y d. De la frecuencia cardíaca fetal se valorarán especial-mente: las alteraciones de la línea de base, sobre todo la braquicardia, la variabilidad de la línea de base y las desaceleraciones, principalmente tardías o variables.4. Los valores normales en la sangre del cuero cabelludo de la presentación

son:a. Iguales o superiores a 7,25 UpHb. Superiores a 7,30 UpHc. Superiores a 7,35 UpHd. Inferiores a 7,15 UpHe. Inferiores a 6,50 UpH

Correcta: a. Los valores normales obtenidos en la sangre del cuero cabe-lludo de la presentación corresponden a un pH igual o superior a 7,25 UpH, aunque se acepta que en el período expulsivo puede descender hasta 7,20 UpH.

5. La monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal durante el parto tiene una especificidad del:a. 50%b. 60%c. 80%d. 30%e. 40%

Correcta: c. Si se le añade la valoración del equilibrio ácido-básico tiene una especificidad de hasta el 95%.6. Ante un registro de frecuencia cardíaca fetal sospechoso, no debe

realizarse:a. Valoración materna: presión arterial, fiebre, taquicardia, ayuno

prolongado o cetosis, o diabetesb. Valoración del registro tocográfico, descartando una hipertonía o

polisistolia. Colocando a la gestante en decúbito lateral si es precisoc. Exploración de la gestante para descartar un prolapso de cordónd. Determinación del pH fetal; son normales cifras de pH iguales o

superiores a 7,25 UpH en el período de dilatación y de 7,20 UpH en el período expulsivo

e. Terminación inmediata del partoCorrecta: e. No debe terminarse el parto sin haber realizado previamente las actuaciones que se especifican.7. Si los valores de pH son inferiores a 7,25 UpH y superiores o iguales a

7,15 UpH, no debe realizarse:a. Terminación inmediata del partob. Frenar la estimulación de las contraccionesc. Relajar el útero con la administración de b-miméticosd. Repetir el pH a los 20-30 minutose. Colocación de la gestante en decúbito lateral

Correcta: a. No debe terminarse el parto sin haber realizado previamente las actuaciones que se especifican.8. Si los valores del pH son inferiores a 7,15 se ha de realizar:

a. Terminación inmediata del partob. Frenar la estimulación de las contraccionesc. Relajar el útero con la administración de b-miméticosd. Repetir el pH a los 20-30 minutose. Colocación de la gestante en decúbito lateral

Correcta: a. Si los valores del pH son inferiores a 7,15 UpH, se ha de realizar extracción inmediata del feto.