MÓDULO 3: La clínica. El paciente con demencia.

El paciente con demencia.

Declinación cognitiva en el adulto mayor.

La esfera emocional. La depresión. Evaluación de las crisis. Diagnóstico

diferencial.

El impacto funcional. Evaluación de la capacidad funcional en el adulto mayor.

BIENVENIDOS A NUESTRA CLASE 6

Estimados Colegas Abordaremos en esta clase temas pertenecientes al MÓDULO 3. En esta parte de la clase trabajaremos los siguientes: Autoras de este apartado: Dra. Bárbara L. Fox y Lic. Valeria Casal Passion

Declinación cognitiva en el adulto mayor.

El impacto funcional. Evaluación de la capacidad funcional en el adulto mayor.

Los problemas médicos y psicosociales que afectan al paciente anciano pueden

ocasionar un deterioro en su capacidad funcional. Las actividades a evaluar se

dividen en este contexto en dos tipos:

Actividades de la vida diaria (AVD): son las que se necesitan para atender al cuidado personal e incluyen: aseo, vestido, alimentación, traslados desde un lugar a otro en la casa (de la silla a la cama, por ejemplo), y caminar.

Actividades instrumentales de la vida diaria (IADL): son más complejas que las anteriores, y son exigidas en la vida independiente, por ejemplo manejar dinero, ir de compras, salir de la casa, realizar tareas domésticas y usar el teléfono.

Evaluación de AVD (Escala de Barthel)

Evaluación de IADL (Lawton y Brody)

Existen evaluaciones como el índice de Barthel para las AVD que podría arrojar los

siguientes resultados en un puntaje de 0 a 100:

Indice de Barthel:

- 0-20 dependencia total

- 21-60 dependencia severa - 61-90 dependencia moderada - 91-99 dependencia escasa - 100 independencia

A su vez para las IADL presentamos la evaluación desarrollada en el Philadelphia

Geriatric Center (Lawton y Brody), cuyo puntaje máximo de 8 informaría la máxima

independencia.

Son algunas de las evaluaciones que pueden tenerse en cuenta.

Enfoque del adulto mayor con deterioro cognitivo

Las principales causas de deterioro cognitivo en los ancianos son el síndrome

confusional, la demencia y la depresión. Estas patologías pueden presentarse

aisladas o pueden coexistir.

Existen pilares fundamentales para el

enfoque de estos pacientes con deterioro

intelectual:

1) detectar y corregir todos los factores capaces de causar déficit cognoscitivo 2) detectar comportamientos peligrosos o potencialmente peligrosos, como dejar abiertas llaves de gas o salir de la casa sin rumbo fijo

3) determinar si el paciente está capacitado para seguir manejando su auto y para seguir realizando su trabajo sin comprometer su integridad ni la de otras personas

4) evaluar la lista de medicamentos que recibe el paciente y eliminar todos los que no sean necesarios

5) asegurarse la adecuada administración de los medicamentos: si el paciente los recibe por sus medios, asegurarse de que no existan errores ni olvidos; si el paciente no es capaz de manejar su tratamiento, evitar que tenga los medicamentos a su alcance; en todos los casos cerciorarse de su adecuada y completa ingesta (que no queden restos en la cuchara o en el vaso, que el paciente no los escupa)

6) considerar la posibilidad de consumo de alcohol o medicamentos no indicados

7) evaluar la necesidad de incorporar cuidadores y asistentes 8) buscar signos de malos tratos atribuibles a cuidadores sometidos a

demasiado estrés 9) detectar y tratar enfermedades intercurrentes 10) atender los requerimientos de la persona con deterioro cognitivo y Demencia

y su familia en el afrontamiento de la situación 11) en todos los casos en los que se observe un comportamiento anormal o un

empeoramiento repentino del estado mental, buscar nuevas enfermedades y errores o cambios en la administración o dosificación de los medicamentos

Una reflexión especial merece el uso de medicamentos en el anciano. La vejez

ocasiona cambios en el modo como el cuerpo metaboliza y emplea los

medicamentos. Esto se debe a cambios relacionados con la edad en el aparato

digestivo, a la mayor proporción de tejido adiposo, al menor riego sanguíneo al

encéfalo, a deficiencias en las funciones hepática y renal, a alteraciones

cardiovasculares, etc. Estos cambios hacen necesarios en muchos casos ajustes

de las dosis empleadas. Por otra parte, los ancianos se recuperan más lentamente

de los efectos adversos de muchos medicamentos, y en la mayoría de los casos

nuestros pacientes reciben varias drogas para el tratamiento de distintas patologías.

Esto se agrava por el hecho de que distintos especialistas pueden indicar

tratamientos diferentes sin evaluar el listado de medicamentos que el paciente

recibe y las potenciales interacciones medicamentosas. Entre los fármacos, los que

tienen efectos anticolinérgicos son los que más frecuentemente producen efectos

secundarios en la esfera cognoscitiva (ej. antidepresivos y antihistamínicos).

La nicotina, el alcohol y la cafeína -por sí mismas o por interacción con otras drogas

que el paciente reciba-, pueden ocasionar trastornos cognoscitivos.

Algunos medicamentos, considerados habitualmente “inofensivos” y que son de

venta libre, como los antigripales pueden interactuar con los medicamentos

recetados. Es obligación del médico interrogar directamente acerca de la

administración de estos “otros” medicamentos y drogas “sociales”.

Tratamiento médico

Las causas de deterioro intelectual detectadas deben tratarse. En caso de no

encontrarse causa alguna, o si no hay mejoría luego de tratarse la patología

intercurrente y corregirse los factores desencadenantes, puede recurrirse a bajas

dosis de drogas antipsicóticas.

La alteración de las funciones cognoscitivas puede deberse a infecciones leves,

como por ejemplo una vaginitis o un absceso subungueal, al uso de fármacos -aún

cuando se los utilice a dosis “terapéuticas”-, a la presencia de un bolo fecal o una

retención aguda de orina, a la aparición de un dolor, o cambios en el entorno

(cambios de habitación, internaciones, mudanzas, ingreso a geriátrico), a un

hematoma subdural pequeño –aún cuando no se recuerden antecedentes de

traumatismos encéfalo craneanos importantes-, a alteraciones en las

concentraciones séricas de electrolitos –sodio, calcio-, a desajustes en los niveles

de glucemia o de hormonas tiroideas.

Evaluación del paciente

La demencia es diagnosticada ante el evidente trastorno intelectual y la afección en

la vida diaria y aspectos psicosociales del paciente, por lo que su detección

temprana conforma un desafío y una urgente necesidad.

Los siguientes aspectos son relevantes a tener en cuenta ante la presencia de un

adulto mayor en nuestro consultorio y/o las diversas áreas de los distintos agentes

de salud:

- la esfera emocional

- motricidad: movimiento. Además de la observación existen instrumentos

específicos de evaluación

- conducta

- cognición

El factor tiempo es importante en relación al tiempo de aparición de la

sintomatología. Éste es considerado a la hora de diagnóstico diferencial, según la

antigüedad de aparición, entre: delirium, depresión, deterioro cognitivo leve y

demencia.

Los tests neuropsicológicos comenzaron a tener auge a partir de la década del 50.

En el año 1975 Marshal Folstein publicó el Mini Examen del Estado Mental,

conocido como el Mini Mental Test, el cual comentaré a posteriori.

La neuropsicología crece como disciplina e interviene en el diagnóstico de la

enfermedad de Alzheimer y en la elaboración de tratamientos de rehabilitación. “La

importancia de la evaluación neuropsicológica se advierte aún más claramente en

los criterios del NINCDS-ADRDA para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer

(Mc Khann y cols., 1984). Estos criterios establecen que para poder hablar de

“enfermedad de Alzheimer probable” ésta deberá estar: a) avalada por los datos del

examen clínico; b) documentada por el Mini Examen del Estado Mental (Folstein y

cols, 1975), o prueba similar y c) deberá ser confirmada por una evaluación

neuropsicologica.”1 A través de esta última podrá detectarse el trastorno cognitivo.

Hay dos clases de pruebas, estas son:

“- Pruebas de screening: realizadas por el médico en el consultorio de asistencia

primaria, el neurólogo, psiquiatra o geriatra general. Las baterías o tests más

frecuentemente usados son el MMSE (Folstein y cols, 1975), la Batería de los 7

minutos (Solomon, 1998), el Test del Reloj (Freedman y cols, 1984) y el

Cuestionario del Estado Mental (Pfeiffer, 1975).

- Pruebas de diagnóstico: realizadas en el Servicio de Neuropsicología. a) Baterias neuropsicológicas enlatadas como el ADAS (Rosen y col 1984), el

DRS (Matis, 1988) o el SKT (Erzigkeit, 1989). Estas escalas han sido el Gold Standard de las escalas cognitivas usadas en ensayos farmacológicos. Sin embargo, son demasiado extensas para ser utilizadas en el consultorio asistencial, y demasiado simples para un Laboratorio de Neuropsicología.

b) Protocolo de neuropsicología: consiste en la evaluación con baterías o tests dirigidos a las diferentes funciones neuropsicológicas…”2

1 Burin, D; Drake M.A, Harris, P. Evaluación neuropsicológica en adultos. Ed. Paidos. Buenos Aires, 2007. 2 Ob.Cit. Pag 65.

Las pruebas neuropsicológicas deberían poder ser tomadas por médicos u otros

profesionales tratantes para evaluar rápidamente el trastorno neurocognoscitivo

del paciente y su diagnóstico diferencial con demencia y otros cuadros para su

posterior derivación inmediata o inicio del tratamiento adecuado.

“Un “test de detección” difiere de un “test de diagnóstico”. Un test de detección

identifica pacientes que pueden tener la enfermedad, pero ello no implica un

diagnóstico. Los tests de detección son aplicados a poblaciones de pacientes en

riesgo de tener una patología. Un “test de diagnóstico” es usado para establecer

o confirmar un diagnóstico y es usualmente utilizado en aquellos individuos con

un test de detección positivo (Gifford y Cummings, 1999).

En asistencia médica deben ser utilizados tests de detección con alta

sensibilidad, sencillos en su manejo, de corta duración, bien adaptados,

estandarizados normatizados en el lugar donde se van a utilizar.”3

La evaluación diagnóstica consta de:

- evaluación psiquiátrica

- exámen físico

- laboratorio

- evaluación neuropsicológica

- neuroimágenes

Evaluación cognitiva.

Ésta se inicia en una entrevista inicial, observando al paciente y hablando con él. Lo

observado y lo que conste en esta entrevista inicial, serán tenido en cuenta

posteriormente inclusive a la hora de elaborar un plan de tratamiento Si se detectan

problemas en la esfera cognitiva será necesario hacer una evaluación detallada del

estado psíquico que incluya los siguientes aspectos:

la capacidad del paciente para comprender el lenguaje usado en la evaluación

su experiencia académica

sus antecedentes culturales

la presencia de problemas sensitivos o motores

la presencia de otras patologías coexistentes

3 Ob.Cit. Pag 65.

En la entrevista inicial es importante tener en cuenta: (la misma no siempre puede

ser respondida por el paciente, por lo que se requerirá la presencia del familiar)

la forma y presentación del síntoma inicial

presencia de síntomas asociados

tiempo que ha transcurrido desde la aparición de los primeros síntomas y el

curso de la enfermedad o deterioro en sí mismo

Con preguntas simples es importante evaluar las siguientes esferas cognitivas:

Atención

Memoria

Lenguaje: lectura, escritura

Función visuoespacial

Visión

Oído

Función ejecutiva

Esfera emocional

Praxias

Estado del paciente anterior a la aparición de síntomas

Otras condiciones médicas

Posteriormente abordaremos la entrevista inicial integral creativa, la cual aborda

lo cognitivo que presenta el paciente y los aspectos creativos. Estos aspectos

permiten elaborar posteriormente un plan de tratamiento integral cognitivo/creativo.

Existen baterías cognitivas completas que frecuentemente se administran en varias

sesiones. A continuación explayaremos evaluaciones de simple aplicación para

cualquier agente de salud. De detectarse indicio de Deterioro Cognitivo se debe

realizar la derivación pertinente para la realización de la evaluación neurocognitiva

completa y la derivación médica y terapéutica correspondiente.

Hay funciones necesarias de ser evaluadas para el diagnóstico de la Demencia,

estas son: la memoria, funciones ejecutivas, lenguaje y atención. Ante la sospecha

en la entrevista (desde la intervención de cualquier agente de salud) este examen

es de simple aplicación.

No nos explayaremos o profundizaremos en las evaluaciones porque excedería el

contenido de este Seminario.

El Miniexamen del Estado Psíquico de Folstein es un estudio estandarizado, de

fácil aplicación, y que requiere sólo unos minutos. Su especificidad y su sensibilidad

son del 85% para establecer trastorno neurocognoscitivo, especialmente en

individuos cultos. Es uno de los mejores métodos para evaluar el estado psíquico

actual del enfermo. El tiempo de toma es de 10 minutos.

Consta de los siguientes ítems:

Valoración de la orientación o Nombre : estación, fecha, día, mes, año (un punto para cada nombre) o Nombre : dónde se encuentra (hospital, casa, consultorio, etc), piso,

ciudad, país, continente (total cinco puntos)

Valoración de la capacidad de registro o Identificar tres objetos por su nombre y pedir a la persona que lo repita

(un punto para cada objeto)

Valoración de la capacidad de atención y cálculo o Restar a 100 y 7 y continuar en forma seriada cinco veces (un punto

para cada resta)

Valoración de la capacidad de recordar o Recordar los tres objetos que se le mostraron antes (se otorga un

punto por cada objeto)

Valoración del lenguaje o Nombrar lápiz y reloj (un punto por cada objeto) o Repetir una frase, por ej. “Para cada perro hay un garrote” (un punto) o Seguir una orden de tres frases, por ejemplo: “Tome el papel, dóblelo

por la mitad y póngalo sobre la mesa” (un punto por cada orden) o Escribir “Cierre los ojos”, y pedir a la persona que obedezca esta orden

escrita (un punto) o Pedir a la persona que escriba una frase (un punto) o Pedir al paciente que copie un diseño, por ejemplo el de dos

pentágonos que se interceptan (un punto)

Adaptado de Harrison. Principios de Medicina Interna, 16ed.

El puntaje máximo es de 30. Los pacientes ancianos normales alcanzan

puntajes de 24 a 30. Los pacientes con trastorno cognoscitivo alcanzan

valores de 0 a 22 puntos. Debe destacarse que se trata de un test de

screening, y que la detección de valores inferiores a lo normal debe

seguirse de una evaluación más profunda.

Es útil hacer un examen inicial y comparar los resultados con valoraciones

posteriores.

Test del Reloj:

El test del reloj es otra evaluación de fácil aplicación. Aporta datos en relación al

funcionamiento cognitivo global del paciente.

Dependiendo de la versión que se utilice, el tiempo de toma es de 2 a 20 minutos.

No se utiliza como único test, complementa otras evaluaciones ya que no evalúa la

memoria, la principal función alterada en los cuadros demenciales.

Se utiliza para la “detección de trastornos viso-espaciales, semánticos y ejecutivos

en pacientes con deterioro cognitivo…Existen distintas formas de administración así

como de puntuación. Todas comparten el pedido al sujeto que dibuje la cara de un

reloj con una hora determinada. Sin embargo, en algunas versiones el círculo ya

está impreso…y en otras se le indica primero que dibuje un círculo…

El Test del Reloj ha demostrado ser de utilidad en la evaluación de pacientes con

enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, demencia con Cuerpos de

Lewy, lesiones focales cerebrales, síndrome depresivo o esquizofrenia, entre

otras…

La eficacia del Test del Reloj en la detección de demencia parece depender de la

severidad que distintas formas de administración y puntuación del test del reloj

permitieron diferenciar pacientes con demencia severa de sujetos normales. Sin

embargo, no todas las formas de administración o puntuación fueron igual de

eficaces en la identificación de pacientes con demencia leve o moderada. La

educación y la edad son otras dos variables que influyen el test…”4

Otra evaluación completa es el Test Addenbrooke's Cognitive Examination-Versión

Argentina 2013 (ACE III). Este ha demostrado una alta sensibilidad en su aplicación

para la evaluación del deterioro cognitivo.

Es importante tener en cuenta que las evaluaciones deben ser aplicadas en

un ambiente tranquilo tratando de evitar cualquier tipo de distracciones para el

paciente, ni otras personas presentes más que el examinador y el paciente, si

tenemos en cuenta que los pacientes con trastornos cognitivos suelen dispersarse

fácilmente.

Aún se continúa evaluando cuál es el mejor protocolo para evaluar adecuadamente

a los pacientes con trastorno cognitivo y para los pacientes añosos.

Hay test autoevaluativos como el Cuestionario de Quejas Mnésicas o Cuestionarios

de Depresión. Considero que esas evaluaciones carecen de objetividad en el

sentido que algunos pacientes no son conscientes de sus propios síntomas. Esto

ocurre ante una incipiente demencia; en este caso se utilizan test standarizados.

También se recurre a entrevistar a la familia que en la generalidad de las veces

4 Ob. Cit. Pag. 81

aportan datos muy importantes para el diagnóstico y tratamiento del paciente, pero

otras veces la familia tampoco advierte o niega el deterioro incipiente de su familiar.

A su vez los tests tampoco deben ser largos en su aplicación. El tiempo de

evaluación debe ser breve.

Es de suma utilidad observar al paciente mientras se toma la evaluación y lo que

manifiesta durante la toma. Es importante tomar nota de sus manifestaciones, si hay

que repetirle las consignas, si se dispersa con facilidad, si interrumpe, etc.

La esfera emocional. La depresión. Evaluación de las crisis. Diagnóstico

diferencial.

La importancia de tratar el tema de la depresión en el adulto mayor radica en

que la prevalencia de esta enfermedad es mayor en la población de la tercera edad

que en la población general: se calcula que entre el 5 y el 10% de los adultos

mayores padecen de depresión. Por otra parte, el riesgo de suicidio –complicación

temida en todo paciente depresivo-, es máximo en este grupo etario.

Tienen un riesgo particularmente alto de padecer depresión los sujetos que transiten

por alguna/s de las siguientes situaciones:

enfermedades de aparición reciente, como fracturas o accidentes cerebrovasculares

carencia de apoyo social

ingreso reciente a una residencia geriátrica

pérdida reciente de un ser querido

alcoholismo

También el riesgo se eleva en los pacientes con antecedentes de enfermedad

psiquiátrica.

Según la Organización Mundial de la

Salud, en las próximas décadas aumentará

considerablemente la población longeva.

“Entre 2000 y 2050, la proporción de los

habitantes del planeta mayores de 60 años

se duplicará, pasando del 11% al 22%. En

números absolutos, este grupo de edad

pasará de 605 millones a 2000 millones en

el transcurso de medio siglo.” (OMS). A su vez esta Organización manifestó

recientemente su preocupación por el aumento de los cuadros depresivos a nivel

mundial.

¿Duele envejecer?, ¿a qué responde esa dolencia?

De la vida intrauterina a la vida exterior, de niños a adolescentes y así,

adoleciendo, somos jóvenes, luego adultos jóvenes, adultos y adultos mayores.

¿A qué pérdidas nos enfrentamos al envejecer? La pérdida del cuerpo joven,

la pérdida del rol social según los casos. Estas pérdidas remiten a otras anteriores

y a la pérdida primordial, a saber, la castración. Dependiendo como haya resuelto

las pérdidas anteriores, el adulto mayor resolverá ésta. A esta forma de resolución

le agregamos algo que pertenece a la esfera o dimensión social: hoy la pérdida no

se tolera, la enfermedad se metaforiza en la búsqueda de una salvación, el hombre

busca desesperadamente trascender la materialidad de la carne.

Como hemos mencionado anteriormente, la vejez en tanto etapa evolutiva del

sujeto, conforma una crisis. Durante el transcurso de todas las crisis evolutivas que

el sujeto atraviesa, se pierde el estado anterior. Es un momento de pérdida.

Viñeta clínica:

“O” es una paciente de 72 años institucionalizada en una residencia geriátrica. Con

la finalidad de “estar cuidada” ella acepta la propuesta de sus hijos: vivir en una

residencia.

Concurre periódicamente junto a una acompañante al cine, teatro o diferentes

eventos sociales. Sus hijos le plantean la necesidad de alquilar su departamento ya

que éste “quedó vacío”. La paciente transita esta situación como una pérdida,

reeditando entonces las pérdidas anteriores. La más reciente: lo que ella identifica

como la pérdida de su independencia.

Antes de su institucionalización ella administraba su campo y se manejaba de

manera independiente. Ciertos episodios precipitaron la decisión de su

institucionalización y el hecho de tener que ser acompañada para salir a la calle fue

a causa de su adicción al alcohol. Si bien esta adicción posee una remisión

sostenida, existe la posibilidad latente de volver a tomar, sobre todo en momentos

que la exponen a nuevos cambios, con la concomitante ansiedad y angustia.

A fines de alquilar su propiedad “O” debe reencontrarse con todas sus pertenencias

y decidir con qué quedarse, qué “llevar al campo”, “qué darle a mis hijos”, “qué

quedarme yo”. “O” manifiesta angustia ante este cambio tan profundo, ya que la

expone nuevamente a una situación de pérdida y pregunta: “¿qué me queda

después?, ya di todo”. Se trabaja con esa pregunta en sesiones posteriores. “O” es

una mujer que ha leído mucho, le apasiona el arte y se le sugiere la posibilidad de

escribir. Ella lo interpreta en primera instancia como una posibilidad de catarsis. No

está lejos de la concepción griega del arte y lo que ellos buscaban en la experiencia

estética. Se le brindará la posibilidad de decir su palabra y escucharse, la posibilidad

de un producto creativo. Inicialmente se le brinda la posibilidad, como dijera

Heidegger, de desocultar, de develar su verdad.

Durante esta etapa de la vida, como otras en las que el sujeto transita

situaciones de pérdida, surge esta sensación: situación de dolencia, la vivencia

dolorosa y la posibilidad de la depresión. Muchas veces los déficits cognitivos en

sujetos de la tercera edad enmascaran una depresión. Es importante entonces su

diagnóstico diferencial. La depresión puede definirse como “un estado que tiene

como condición la pérdida de una relación objetal, y en la cual el contenido ideativo

es el de que dicha pérdida torna imposible la realización de un deseo al que se está

intensamente fijado.”5

La depresión conlleva el sentimiento de tristeza. Sujetos de la tercera edad, por las

razones que hemos explayado anteriormente, transitan situaciones de pérdida y es

común en ellos la presencia de cuadros depresivos. Esta deberá evaluarse teniendo

en cuenta varios aspectos relacionados a la historia del sujeto, defensas anteriores,

forma de resolución de crisis anteriores y estructura psíquica del sujeto. Para ello

se deberá contar no solo con la evaluación clínica del paciente sino con la

información provista por la familia.

La mayoría de las depresiones en los sujetos que nos convocan, están relacionadas

a experiencias no asimilables de su vivencia actual.

Viñeta clínica:

E, es un paciente de 61 años. Concurre al médico ya que presenta quejas

mnésicas, estas en su mayoría descriptas por su familia. Según los relatos de su

familia y en menor medida del paciente, este presenta: déficit en memoria, atención

y concentración. Las evaluaciones neurocognitivas se habían realizado previamente

en un reconocido centro de la Argentina y luego fue derivado para la realización del

tratamiento pertinente. El diagnóstico del psiquiatra y neurólogo derivantes fue:

trastorno adaptativo con ánimo depresivo. En las evaluaciones presentadas y las

realizadas por nuestro equipo, el paciente presentaba afectadas: la atención, la

concentración y la memoria. Estos déficits no afectaban sus actividades de la vida

diaria pero sí su vida anímica y aspectos volitivos.

Luego de las primeras entrevistas se devela el motivo o la razón por la cual la

memoria y otras funciones cognitivas estaban alteradas. E estaba desocupado

hacía ya 3 años, luego de haber sido despedido de una empresa donde ocupaba

un puesto gerencial. Dada su edad E no encontraba trabajo a la altura de lo que

esperaba: un puesto gerencial.

Se inicia el tratamiento identificando claramente el motivo de la angustia y se deriva

a E al área de psicología y musicoterapia para la realización de un tratamiento. En

el transcurso del mismo los síntomas cognitivos que E presentaban comenzaron a

remitir y, visto desde el punto de vista psiquiátrico, E comienza a adaptarse a esta

realidad. Se interviene con E en forma individual a través de una visión integradora.

5 Salvarezza, L. pag 61. Ob. Cit.

Merece una mención el tema del estrés relacionado a ciertas experiencias vitales

de las personas de la tercera edad.

Los adultos mayores, más allá de los

déficits cognitivos, poseen

mecanismos de defensa más lábiles

que en etapas anteriores de la vida.

Gerald Caplan habla de la

importancia del apoyo social y de la

incidencia del mismo en la aparición

y relevancia del estrés. El estrés es

considerado por Caplan como factor de riesgo (ejemplo: el A.C.V., déficits

cognitivos) y como efecto de las enfermedades, entre otros. El apoyo social es el

brindado, al sujeto o a los sujetos que atraviesan crisis, por “los individuos

significativos, los grupos y la comunidad. El funcionamiento de tales sistemas de

apoyo puede cambiar el equilibrio en situaciones de crisis ligadas a cambios vitales;

y en marcado contraste con otros factores de la ecuación puede modificarse

fácilmente mediante una intervención preventiva…” Caplan sostiene que la

intervención del apoyo social puede influir en el resultado del estrés.

Al apoyo social lo llamaremos redes de apoyo y las mismas revisten vital

importancia para el curso de cualquier crisis o padecimiento humano. Los otros

significativos son evolutivamente importantes, lo sabemos, claro está, desde y para

la constitución del sujeto.

Caplan describe las características cognitivas de las fases de postimpacto. Las

mismas han sido descriptas en relación a sucesos vividos por personas que han

sufrido ataques terroristas y desastres climáticos, entre otros.

Ciertos sucesos de la vida y el curso de alguna enfermedad son hechos traumáticos

que pueden atacar al yo con tal violencia que podría desorganizarlo. Como hemos

mencionado con anterioridad la capacidad que tenga el sujeto para superarlo en

relación a sus mecanismos de defensa y como haya superado sus pérdidas o crisis

vitales anteriores influirán en la resolución o no de la crisis.

Por lo tanto la violencia con que el yo registre el trauma puede ser importante.

“Inmediatamente después del impacto del acontecimiento, habrá probablemente un

período de confusión y de alteración de la conciencia durante varias horas, seguido

de un sentimiento de irrealidad, y un intento de negar o evadir la importancia del

acontecimiento esto puede durar varios días. Cuando finaliza esta reacción empieza

la fase que Tyhurst llamó de disturbio, siendo su principal característica el

cataclismo emocional que acompaña la toma de conciencia más o menos realista

de la naturaleza y magnitud de las pérdidas a las que el sujeto debe adaptarse en

ese momento…Los cambios cognitivos esperables no se confinan en la fase

inmediata del postimpacto. Continúan en la fase de disturbio, aunque en menor

grado, e incluso durante este período están oscurecidos por dramáticas y dolorosas

tensiones. Además, cuando nos centramos en los últimos intentos para ganar

control sobre el estrés y recomponer la vida como consecuencia de los cambios

producidos por el acontecimiento desastroso, los elementos cognitivos se

entrelazan inextricablemente con los afectivos y los conativos para moldear la

conducta adaptativa de los individuos, en particular la planificación y ejecución de

los cambios del ambiente y en esfuerzos por adaptarse a la nueva situación”

(Caplan, G 1993).

La desorganización cognitiva está caracterizada por la confusión, desorientación,

oscurecimiento de la conciencia y carencia de conciencia de lo que rodea al sujeto.

La Organización Mundial de la Salud trabaja en pos de las personas de la tercera

edad a través de programas de salud activa, favorece la conciencia mundial sobre

los derechos de este grupo etario, ofrece planes contra el maltrato y dolencias

devenidas de la falta de compromiso social y advierte sobre las consecuencias de

la falta de planes sociales que favorezcan su salud física y mental.

Luego, un paciente que ha tenido un accidente

cerebro vascular, por ejemplo, con

consecuencias de lesiones invalidantes

atraviesa una etapa de duelo. ¿Se pierde el

cuerpo?, hemos analizado las fragmentaciones

a nivel de lo corporal. ¿Cómo se manifiesta

esta pérdida en el cuerpo? La enfermedad

expone a nuestros pacientes ocasionalmente a

la pérdida funcional del cuerpo. Cuando

hablamos del cuerpo perdido, hablamos de la

pérdida funcional del cuerpo y de la pérdida

simbólica, o sea del significado que le otorga el paciente a su pérdida. Esta pérdida

impactará en la noción de esquema corporal que posee el paciente debiendo

transitar allí una elaboración e incorporación de un nuevo esquema corporal. Por

esto es importante develar la imagen corporal del paciente y transitar junto a él la

noción que tenía y tiene de su esquema corporal. El develamiento de la imagen

corporal nos aportará datos en relación al registro inconsciente de su cuerpo y de

sus relaciones a través de él, placeres, privaciones y frustraciones. Esto es

importantísimo a la hora del tratamiento para poder trazar la historia de su cuerpo.

Los sujetos de esta edad, tal cual lo he expresado, también atraviesan la pérdida de

su rol social. Son llamados “la población pasiva”. Gran parte de ellos dependen del

Estado a través del sistema de jubilación. Están expuestos a la pérdida de

funcionalidad, independencia y posiblemente su rol social y familiar. Asociamos esta

etapa de duelo con la descripta por Freud en Duelo y Melancolía. La enfermedad,

la pérdida del rol social y familiar son hechos traumáticos que amenazan al yo en

su integridad. El miembro o cuerpo perdido es equivalente a lo que sostiene Freud

en relación a la pérdida del objeto amado.

“El duelo es, por lo general, la reacción a la pérdida de un ser amado o de

una abstracción equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etc

Es también muy notable que jamás se nos ocurra considerar el duelo como un

estado patológico y someter al sujeto a un tratamiento médico, aunque se trata de

un estado que le impone considerables desviaciones de su conducta normal.

Confiamos, efectivamente, en que al cabo de algún tiempo desaparecerá por sí solo

y juzgaremos inadecuado e incluso perjudicial perturbarlo.” 6

La expresión duelo, “señala por sí sola la renovación que aporta la perspectiva

psicoanalítica a la comprensión de un fenómeno psíquico en el que tradicionalmente

sólo se veía una atenuación progresiva y espontánea del dolor que provoca la

muerte de un ser querido. Para Freud, este resultado final es la última etapa de todo

un proceso interior que implica una actividad del sujeto, actividad que, por lo demás,

puede fracasar, como muestra la clínica de los duelos patológicos.

La existencia de un trabajo intrapsíquico de duelo viene atestiguada según Freud,

por la falta de interés por el mundo exterior que aparece con la pérdida del objeto:

toda la energía del sujeto parece acaparada por su dolor y sus recuerdos, hasta que

«…el yo, obligado, por así decirlo, a decidir si quiere compartir este destino (del

objeto perdido) al considerar el conjunto de las satisfacciones narcisistas que

comporta el permanecer con vida, se determina a romper su lazo con el objeto

desaparecido» . Para que tenga lugar este desprendimiento, que hará finalmente

posibles nuevas catexis, es necesaria una tarea psíquica «Cada uno de los

recuerdos, cada una de las esperanzas mediante las cuales la libido se hallaba

ligada al objeto, son presentificadas, sobrecatectizadas, y sobre cada una de ellas

se realiza el desprendimiento de la libido». En este sentido se ha dicho que el

trabajo del duelo consistía en «matar al muerto>.

Freud mostró la gradación existente entre el duelo normal, los duelos patológicos

(el sujeto se considera culpable de la muerte ocurrida, la niega, se cree influido o

poseído por el difunto, cree padecer la misma enfermedad que produjo la muerte de

éste, etc.) y la melancolía. De un modo muy esquemático podría decirse que, según

Freud, en el duelo patológico pasa a primer plano el conflicto ambivalente; en la

melancolía se pasa a una etapa suplementaria: el yo se identifica con el objeto

perdido…”7

“Aceptamos también el paralelo, a consecuencia del cual calificamos de «doloroso»

el estado de ánimo del duelo.

¿En qué consiste la labor que el duelo lleva a cabo? A mi juicio, podemos describirla

en la forma siguiente: el examen de la realidad ha mostrado que el objeto amado no

existe ya y demanda que la libido abandone todas sus ligaduras con el mismo.

Contra esta demanda surge una oposición naturalísima, pues sabemos que el 6 Freud. S. Obras Completas. Duelo y Melancolía. 1915. 7 Laplanche, J. Pontalis, J.B. Diccionario de Psicoanálisis. Pp 435-436. Paidos. Buenos Aires. 1997

hombre no abandona gustoso ninguna de las posiciones de su libido, aun cuando

les haya encontrado ya una sustitución. Esta oposición puede ser tan intensa que

surjan el apartamiento de la realidad y la conservación del objeto por medio de una

psicosis desiderativa alucinatoria. Lo normal es que el respeto a la realidad obtenga

la victoria. Pero su mandato no puede ser llevado a cabo inmediatamente, y sólo es

realizado de un modo paulatino, con gran gasto de tiempo y de energía de carga,

continuando mientras tanto la existencia psíquica del objeto perdido. Cada uno de

los recuerdos y esperanzas que constituyen un punto de enlace de la libido con el

objeto es sucesivamente despertado y sobrecargado, realizándose en él la

sustracción de la libido. No nos es fácil indicar en términos de la economía por qué

la transacción que supone esta lenta y paulatina realización del mandato de la

realidad ha de ser tan dolorosa. Tampoco deja de ser singular que el doloroso

displacer que trae consigo nos parezca natural y lógico. Al final de la labor del duelo

vuelve a quedar el yo libre y exento de toda inhibición…

En el duelo el mundo aparece desierto y empobrecido ante los ojos del sujeto.

En primer lugar, el duelo normal supera también la pérdida del objeto, y absorbe,

mientras dure, igualmente todas las energías del yo. Mas, ¿por qué no surge en ella

ni el más leve indicio de la condición económica, necesaria para la emergencia de

una fase de triunfo consecutiva a su término? No nos es posible dejar respuesta a

esta objeción, que refleja nuestra impotencia para indicar por qué medios

económicos lleva a cabo el duelo su labor. Quizá pueda auxiliarnos aquí una nueva

sospecha. La realidad impone a cada uno de los recuerdos y esperanzas, que

constituyen puntos de enlace de la libido con el objeto, su veredicto de que dicho

objeto no existe ya, y el yo, situado ante la interrogación de si quiere compartir tal

destino, se decide, bajo la influencia de las satisfacciones narcisistas de la vida, a

cortar su ligamen con el objeto abolido…

Podemos, pues, suponer que esta separación se realiza tan lenta y paulatinamente,

que al llegar a término ha agotado el gasto de energía necesario para tal labor.

Es fácil decir que la presentación (de cosa) inconsciente del objeto es abandonada

por la libido. Pero en realidad esta presentación se halla representada por

innumerables impresiones (huellas inconscientes de las mismas), y la realización

de la sustracción de la libido no puede ser un proceso momentáneo, sino, como en

el duelo, un proceso lento y paulatino…

No podemos determinar si comienza simultáneamente en varios lugares o sigue

cierto orden progresivo. En los análisis se observa que tan pronto queda activado

un recuerdo como otro, y que las lamentaciones del enfermo, fatigosas por su

monotonía, proceden, sin embargo, cada vez de una distinta fuente inconsciente.

Cuando el objeto no posee para el yo una importancia tan grande, intensificada por

mil conexiones distintas, no llega su pérdida a ocasionar un estado de duelo o de

melancolía. La realización paulatina del desligamiento de la libido es, por tanto, un

carácter común del duelo…

…el duelo mueve al yo a renunciar al objeto, comunicándole su muerte y

ofreciéndole como premio la vida para decidirle; así disminuye, cada uno de los

combates provocados por la ambivalencia, la fijación de la libido al objeto,

desvalorizándolo, denigrándolo y, en definitiva, asesinándolo. Es muy posible que

el proceso llegue a su término en el sistema inconciente, una vez apaciguada la

cólera del yo o abandonado el objeto por considerarlo carente ya de todo valor.

Ignoramos cuál de estas dos posibilidades pone fin regularmente o con mayor

frecuencia a la melancolía, y cómo este final influye sobre el curso subsiguiente del

caso. El yo puede gozar quizá de la satisfacción de reconocerse como el mejor de

los dos, como superior al objeto.”8

Desmitificamos e insistimos en un concepto: la vejez no es la etapa de la vida en la

que se presentan la mayor cantidad de duelos pero sí es una etapa en la que el

sujeto puede estar más expuesto a la vulnerabilidad y los mecanismos existentes

(orgánicos y psíquicos) pueden ser más débiles que en etapas anteriores. La vejez

es una etapa evolutiva y reiteramos que nuestra vida evoluciona transitando

diversas crisis.

Los duelos por las pérdidas que hemos descripto, característicos de esta etapa de

la vida, conforman un proceso vital y como tal debe resolverse en el tiempo que el

paciente necesite, con el apoyo pertinente profesional y el de sus redes de apoyo.

Existen, como también hemos expresado, los duelos patológicos: dificultad de

aceptar la pérdida o reacción desmedida ante ella. A nivel social hemos analizado

este aspecto. La experiencia social actual está caracterizada por la no tolerancia y

rechazo de la pérdida.

A nivel del sujeto que nos convoca, diversas situaciones pueden desencadenar un

duelo patológico: fallecimiento de seres amados (cónyuge, hijos, amigos), momento

de la jubilación, mudanzas, institucionalización, enfermedad, etc.

El duelo patológico transita las mismas etapas que un duelo normal pero con

características diversas. Cuando el paciente comienza a transitar un duelo

patológico, en su etapa inicial es difícil de identificar y en ese momento no concurre

a la consulta. “La relación que se establece con los objetos siempre es una relación

compleja donde coexisten actitudes contradictorias hacia ellos, lo que recibe el

nombre de ambivalencia. Los objetos no son sólo malos, o sólo buenos, o solo

necesitados, etc. Esta relación se establece por pares contradictorios bueno-malo,

cuidado-agresión, necesitado-rechazado, etc., pero habitualmente y en un intento

de preservar la relación, ésta se disocia y aparece en la conciencia uno solo de los

términos, el otro queda reprimido y, en consecuencia, fuera de ella.

En la segunda fase del duelo patológico el objeto perdido se internaliza y el yo

adquiere diversos grados de identificación con aquel, pero en la internalización se

8 Freud. S. Obras Completas. Duelo y Melancolía. 1915

reinstala la primitiva relación ambivalente, entonces el yo queda atrapado en ella

convirtiéndose en su víctima. Como en este estado no se produce una

desintegración psicótica de la personalidad, la discriminación entre mundo interno y

mundo externo es pertinente, razón por la cual para el yo la pérdida sigue siendo

exterior a él y los consecuentes ataques resultantes de la ambivalencia son dirigidos

hacia fuera. Los reproches hacia el objeto se intensifican al mismo tiempo que se

instala la sensación de que el mundo está vacío: el paciente está apático, acentúa

su retracción y está muy triste. La inestabilidad emocional es evidente, con

episodios de descargas agresivas sin motivo aparente. Aún cuando pueda

manifestar que su dolor no es tan intenso como al principio, su estado aparente no

experimenta mejoría. Existen diversos trastornos del ritmo del dormir que pueden

ir desde la hipersomnia diurna hasta grados variables de insomnio, pero lo

característico es la frecuencia de pesadillas de las cuales se despierta angustiado,

y la constancia de sueños del tipo de los que se presentan en las neurosis

traumáticas, es decir con la presencia manifiesta y reiterada del objeto perdido. El

paciente se ve desaliñado, descuidado en su aseo personal y en el de su casa. No

es infrecuente que desarrolle o intensifique hábitos alcohólicos o drogadicción,

especialmente a psicofármacos automedicados. Esta etapa puede durar varias

semanas. En la tercera fase la readaptación fracasa. Aparecen con frecuencia los

autoreproches culposos, se acentúa la abulia y el paciente aparece irresoluto y

temeroso. La vivencia del motivo determinante aparece ya lejana y hasta él mismo

puede perder la conexión entre causa y efecto al sentir que estado actual es

inexplicable y sin solución. En esta etapa pueden producirse alteraciones profundas

y duraderas de la estructura de la personalidad, pero en general el sentido de

realidad está conservado. No obstante, la posibilidad de suicidio es cierta, por lo

que es preciso tener cuidado especial y, sobre todo, contar con el apoyo de

familiares o allegados para cuidarlo.”9

Estos pacientes muchas veces concurren al médico afectados por alguna dolencia

orgánica: trastornos digestivos, cardíacos, quejas mnésicas. Lo que estos síntomas

pueden encubrir es en realidad un cuadro como el descripto en nuestra viñeta clínica

precedente. Vuelvo a reiterar aquí la necesidad de una visión integradora y de la

urgencia del ejercicio de una escucha significativa.

No se puede precisar el tiempo de evolución de un duelo, dependerá de los

mecanismos de defensa que posea el sujeto, del hecho desencadenante, entre

otros.

Pueden presentarse casos en los que el duelo evolucione hacia un cuadro maníaco,

caracterizado por negación, “excitación, hiperactividad, aceleración del curso del

pensamiento, fuga de ideas y verborrea. Puede acompañarse de alcoholismo y

drogadicción, como también de una especie de fuga en actividades diversas,

especialmente en el trabajo. Insisto en la peligrosidad de esta reacción, pues en los

9 Salvarezza, L. pp 71, 72. Ob cit

viejos esta hiperactividad en todos los campos puede no ser resistida en el nivel

corporal, y así producir reactivación o agravamiento de viejas dolencias o aparición

de otras nuevas que comprometan su estado físico.”10

Apelamos en las instancias terapéuticas a la creación y a la creatividad.

Abordaremos este tema en clases posteriores.

El arte es una forma de intervenir en lo humano. El arte posee en sí mismo una

función activadora y nos permite como recurso intervenir en el atravesamiento de

las pérdidas y las crisis que la vida conlleva.

Diagnóstico diferencial entre Depresión y Demencia

Un instrumento eficaz para este diagnóstico

inicial precoz es el Test ACE, que

mencionamos anteriormente. Luego se

realizará la derivación pertinente a fin de

profundizar las evaluaciones. Roca, M y otros

refieren que “la versión en español del ACE es

capaz de diferenciar los cambios cognitivos

observados en trastornos anímicos de los que

se encuentran en las demencias incipientes.

La alta prevalencia de trastornos anímicos y su

conocido efecto sobre el funcionamiento

cognitivo hacen necesario en la práctica clínica diaria que una herramienta breve de

cribado pueda diferenciarlos de los trastornos cognitivos observados en las

demencias iniciales. En contraste con lo observado en pacientes con demencias,

los pacientes con depresión mayor no presentan diferencias importantes en ninguno

de los subtest propuestos por el ACE. Esta circunstancia puede estar indicando que

los trastornos cognitivos generados por la depresión suelen ser más leves que los

observados en las demencias, tanto DTA como DFT. A diferencia del trabajo de

Dudas et al [10], en el presente trabajo el grupo de DTA difirió de los depresivos

también en tareas de fluidez verbal fonológica. Como bien se menciona en el trabajo

de Dudas et al [10], la evidencia acerca de las dificultades en la fluidez verbal de

pacientes con depresión es controvertida, habiendo trabajos que la observan [18] y

trabajos que no [19]. En nuestra muestra no se observaron diferencias significativas

entre controles y pacientes con depresión en ninguna de las tareas de fluidez verbal,

mientras que sí se encontraron diferencias significativas entre ellos y los pacientes

con demencia. Como puede observarse, nuestro trabajo incluyó

predominantemente sujetos con un alto grado de educación (primaria y secundaria

10 Salvarezza, L. p 63. Ob Cit.

completas), por lo que no pueden generalizarse estos resultados a pacientes con

menor nivel educacional. Asimismo, aunque el diagnóstico de depresión es clínico

y no depende de escalas, reconocemos como una debilidad de la presente

investigación no contar con alguna de ellas que pueda controlar estos hallazgos

según la gravedad de los síntomas anímicos. Futuros estudios deberán incluir

algunas de estas escalas (p. ej., inventario de Beck o escala de depresión de

Hamilton). Debido a la alta prevalencia, los costes sociales del deterioro cognitivo

en la tercera edad y la emergencia de terapias útiles, existe un creciente consenso

para realizar un cribado cognitivo como rutina en las clínicas de atención primaria

[20]. Los objetivos de un cribado cognitivo en la práctica clínica primaria difieren

considerablemente de aquéllos de la epidemiología de las demencias. También

difieren los métodos para evaluar su utilidad. Diversos estudios realizados en

clínicas de atención primaria durante los últimos 20 años documentaron altos

porcentajes de subdiagnóstico de las demencias [21]. Valcour et al [22] encontraron

que la demencia era infradiagnosticada en el 67% de los pacientes afectados, y en

un 91% cuando el deterioro era leve. Sin embargo, si un instrumento breve y simple

resulta efectivo, el 93% de los médicos generalistas lo usaría [23].

En conclusión, la versión en español del ACE es una herramienta útil para

detectar demencia y diferenciar a los pacientes con demencia incipiente de los

controles normales. Además, es capaz de diferenciar a los pacientes con un

síndrome demencial inicial de los pacientes con quejas de memoria asociadas a los

trastornos anímicos de la edad adulta. Su brevedad, su fácil aplicación y su alto

grado de sensibilidad hacen del ACE una herramienta ideal para que la empleen los

profesionales de la atención primaria de la salud en la detección de este tipo de

trastornos cognitivos, que suelen confundir al profesional en la práctica clínica

cotidiana.”11

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Copyright 2017 Red de Salud enLazos – Todos los derechos reservados

11 M. Roca, T. Torralva, P. López, J. Marengo, M. Cetkovich, F. Manes. Diferenciación entre demencias en

estadio inicial y depresión utilizando la versión española del Addenbrooke’s Cognitive Examination. REV

NEUROL 2008; 46 (6): 340-34