UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA : BIOLOGIA E HISTOLOGIA

DOCENTE : DRA. VIOLETA MORIN AGUIRREDR. CARLOS HOLGUIN MAURICCI

CICLO : I-2013

ALUMNAS : RIOFRIO CALDERON MARIELA RODRIGUEZ SILVA KAREN

RUFINO ATOCHA JHOANA SANCHEZ GUERRERO LILIBETH

SANDOVAL IPANAQUE KARLA SEMINARIO GARCIA FRESCIA TALLEDO SANDOVAL MARGARITA TUME SANCHEZ LESLY VELASCO ZURITA CAYETANA VELASQUEZ BARCO MERCEDES

PIURA – PERÚ2012

MARIELA RIOFRIO CALDERON

KAREN RODRIGUEZ SILVA

ANEMIA APLASTICA

INTRODUCCIÓN

La aplasia medular grave adquirida (AMGA) es una enfermedad infrecuente en niños, con una incidencia anual estimada entre 2 y 6 casos por millón de habitantes, pero produce una elevada morbimortalidad.

Si no recibe tratamiento, presentauna mortalidad en torno al 50% dentro de los 6 primeros meses tras el diagnóstico. Las infecciones y las hemorragias son lasprincipales causas de muerte.

En niños que disponen de undonante familiar HLA idéntico, el trasplante alogénico de médula ósea es el tratamiento de elección, con el que se obtienes tasas de supervivencia a largo plazo sin enfermedad del 70 al90%.

Dado que sólo entre un 20 y un 25% de los pacientesdisponen de un donante familiar histocompatible, se han realizado trasplantes alogénicos con donantes alternativos. Han sido utilizados familiares parcialmente compatibles, donantes no emparentados fenotípicamente idénticos y células progenitoras procedentes de cordón umbilical, con resultados menos satisfactorios.

Otra alternativa terapéutica en ausencia de familiar HLA idéntico es la utilización de medicación inmunosupresora y factores de crecimiento leucocitario.

Presentamos los resultados obtenidos en un estudio retrospectivo en 27 niños con AMGA sometidos a trasplante de médula ósea alogénico procedente de donantes hermanos HLA idénticos.

ANEMIA APLASTICA.

Este trastorno fue descrito por Paul Ehrlich en 1888 y en 1904 Chauffard lo denominó con el término de anemia aplástica (AA).La incidencia es de 2 a 6 por millón de personas. La edad de comienzo está entre los 20 y 25 años y se describe fundamentalmente en 2 etapas de la vida: la adolescencia, el adulto joven y los ancianos. No existe diferencia entre los sexos.

ETIOLOGÍA

La AA puede ser constitucional o adquirida. Del 70 al 80 % de esta última es idiopática y el resto puede ser el resultado del daño directo de la médula ósea (MO) por agentes físicos o químicos (radiaciones ionizantes, drogas citotóxicas, benceno, insecticidas, pinturas, etc.). En el 13 % de los casos aparece asociación con un agente farmacológico (antiinflamatorios no

esteroideos, sulfamidas, algunos sicotrópicos, allopurinol y oro). Con la introducción del cloranfenicol en los Estados Unidos de Norteamérica, se observó una alta incidencia de la AA, y se demostró in vitro que éste inhibe la síntesis de proteínas y el ADN en los progenitores hematopoyéticos, produce supresión reversible de la MO relacionada con la dosis y raramente una forma severa irreversible no relacionada con la dosificación.Sin embargo, actualmente este fármaco es muy utilizado en todo el mundo sin aumento demostrable de la incidencia de esta enfermedad.La AA puede estar precedida por infecciones virales como la hepatitis no A no B no C no G,el virus de Epstein Barr y del herpes simple. También se describe asociada con trastornos inmunes (lupus eritematoso sistémico, enfermedad injerto contra huésped, fasciculitis eosinofílica, hipogammaglobulinemia), timoma9 y embarazo, con curación al término de éste.

FISIOPATOLOGÍA

La causa del fallo de la hematopoyesis en la AA parece ser multifactorial y se han invocado varias teorías para explicar su fisiopatología.

I.Ausencia o defecto de los precursores hematopoyéticos.

Con el trasplante de médula ósea singénico se logra una recuperación hematopoyética completa en el 50 % de los enfermos, con la simple infusión de un número adecuado de células de médula ósea normales, el aumento de las alteraciones nucleares en algunos pacientes, la existencia de alteraciones cromosómicas y el defecto en las 3 líneas celulares en el síndrome de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)/aplasia. Estos resultados sugieren una alteración de las células precursoras.El número de células CD34+ y otros precursores hematopoyéticos disminuyen, así como su capacidad funcional, lo que se demuestra en cultivos de médula ósea con y sin factores de crecimiento.Muchos enfermos tratados con inmunosupresión (IS) recobran aparentemente la función medular, pero persiste pancitopenia moderada con cambios dismielopoyéticos en la MO. Además la síntesis de ADN que está disminuida durante la fase aguda de la enfermedad, se mantiene baja después del tratamiento IS. Estos resultados reflejan trastornos de la función celular y sugieren un defecto en la proliferación que persiste después del tratamientoLa existencia de una hematopoyesis clonal en la AA se plantea sobre la base de 3 observaciones clínicas: el síndrome HPN/aplasia, las enfermedades clonales tardías y las evidencias en análisis moleculares de clonicidad al diagnóstico de la enfermedad, lo que demuestra un patrón clonal de inactivación del cromosoma X con reordenamiento genético de los inmunorreceptores de tipo policlonal y oligoclonal de las células T.Algunos autores niegan la existencia de células premalignas al inicio de la enfermedad, otros consideran la AA como un trastorno premaligno, y sugieren que existe una alteración al nivel medular que en dependencia del grado del daño celular previo, la intensidad de los mecanismos inmunes, la resistencia de las células a los agentes agresores y la edad del paciente, puede evolucionar hacia una AA, HPN, leucemia aguda o un síndrome mielo-diaplástico (SMD).

II. Afectación del microambiente medular.

Una alteración en el microambiente pudiera ser responsable de una deficiente replicación celular en la MO, aunque su papel como único mecanismo fisiopatológico es poco probable. Algunos autores encuentran una disminución de la capacidad de proliferación de las células estromales, lo que no se confirma en otros estudios.En ratones con AA y daño del microambiente medular no hay corrección por trasplante de médula ósea (TMO), pero sus células son capaces de restaurar la hematopoyesis cuando se infunden a ratones irradiados. Esto se atribuye a una deficiencia en la producción del ligando del c-Kit por el estroma. Aunque esta alteración no ha sido descrita en el humano, sí se han detectado otras alteraciones del microambiente en estos pacientes.Los niveles séricos de los factores estimuladores de colonias están generalmente elevados en la AA, como res-puesta biológica a la pancitopenia. Se ha descrito una disminución de la inter-leucina 1 y el factor de crecimiento de las células progenitoras multipotentes (CPM). La disminución aislada de estos factores no está reconocida como causa única de la enfermedad, sin embargo, una menor producción de éstos puede ser un problema añadido al defecto de base. Se han asociado niveles elevados de los factores con manifestaciones clínicas leves o moderadas, y disminuidos en pacientes que responden lentamente a la inmunosupresión (IS).

III. Reacción inmune contra el tejido hematopoyético

Para la mayoría de los autores, la destrucción de la hematopoyesis por el sistema inmune desempeña un papel central en la fisiopatología de la AA. Esta hipótesis se sustenta en la respuesta de los pacientes a suero antilinfocítico, la supresión in vitro de la proliferación celular en MO normal por células de enfermos y la necesidad de inmunosupresión previa a la realización del TMO singénico.Para tratar de definir los mecanismos inmunes que ocurren en esta patología se han realizados varios estudios, pero la ausencia de un modelo animal, el escaso número de células sensibles al ataque inmune y la heterogeneidad de la enfermedad han impedido alcanzar conclusiones definitivas. Se han descrito múltiples mecanismos inmunológicos en la AA: alteraciones de los linfocitos T con producción de gamma interferón y factor de necrosis tumoral que actúan sobre la mitosis, aumentan la expresión del antígeno Fas en las células CD34+ y la apoptosis en las células hematopoyéticas; depresión de las colonias hematopoyéticas en MO normal por células mononucleares de sangre periférica y MO de pacientes con AA; proliferación limitada en número de células T en pacientes dependientes de la ciclosporina A (CsA), que indica la presencia de algún estímulo antigénico en la MO; observación de un clon de células CD34+ capaces de destruir células hematopoyéticas autólogas, existencia de inmunocomplejos; inhibición de la formación de colonias hematopoyéticas mediadas por monocitos macrófagos y en casos raros la producción por linfocitos B de anticuerpos inhibidores de la actividad medular.Como en muchos otros trastornos inmunes se ha observado una predisposición genética unida a los antígenos de histocompatibilidad (HLA) clase II, fundamentalmente el HLA-DR2.

Se ha demostrado una mayor frecuencia del alelo DRB1*1501 en el genotipo que determina el HLA-DR2, lo cual pudiera estar asociado con la susceptibilidad inmune en la aplasia.Aunque los mecanismos por los cuales un agente químico o biológico alteran la inmunidad no están bien definidos, la asociación con drogas se ha inferido por estudios epidemiológicos, nunca por análisis de laboratorio sistemáticos, y es poco probable que una célula o citocina aislada sea la única causa de la enferme-dad.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza por las manifestaciones clínicas secundarias a la pancitopenia: fatiga, astenia, palpitaciones, taquicardia, palidez cutáneo-mucosa, equimosis, petequias, gingivorragia, hemorragias viscerales e infecciones frecuentes. En el aspirado y en la biopsia de MO además de la hipocelularidad con depresión de los 3 sistemas hemopoyéticos, puede existir un aumento de linfocitos, células plasmáticas, fibroblastos, y en ocasiones hemofagocitosis. En la actualidad, un grupo de investigadores sugiere la utilización de métodos no invasivos, como la resonancia magnética, para la clasificación y cuantificación del contenido medular.La observación de eritroblastos circulantes en sangre periférica puede hacer suponer un error diagnóstico, sin embargo, se han descrito pacientes con AA típica y eritroblastos circulantes con buena respuesta a los tratamientos específicos.

Se describen factores de mal pronóstico, tales como: hemorragias y rápido deterioro clínico al inicio de la enfermedad, mayor intervalo de tiempo entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico, sexo masculino, más del 70 % de células no mieloides en médula ósea, reticulocitopenia, neutropenia y trombocitopenia severas y menos del 11 % de utilización del hierro en el estudio ferrocinético. En algunos estudios la edad, la etiología, las cifras de hemoglobina y la celularidad de la MO no tienen valor pronóstico aislado.

Aunque existen varias formas de clasificar la severidad de la enfermedad, internacionalmente son aceptados los criterios de Camitta que definen como AA severa: 1. MO con menos del 25 % de la celularidad normal o menos del 50 % de celularidad con menos del 30 % de tejido hematopoyético y 2. Al menos 2 de los 3 estudios periféricos siguientes: número absoluto de neutrófilos menor de 500/m L, plaquetas menores que 20,000/m L y anemia con porcentaje de reticulocitos corregido menor de 1 %. La neutropenia severa (menor de 200/m L) determina un subgrupo muy severo de peor pronóstico.

Dentro de la AA merece una consideración especial la forma congénita o anemia de Fanconi. Clínicamente se asocia con zonas de hiperpigmentación de la piel (manchas café con leche), baja talla corporal, anormalidades esqueléticas como: ausencia del pulgar, ausencia o hipoplasia del primer metacarpiano, pulgares con 3 falanges, disminución del número de puntos de osificación, ausencia del radio de un brazo o de ambos, atrofia hipotenar y otras. Malformaciones renales: agenesia renal y riñón en herradura; alteraciones del sistema nervioso, microcefalia, microoftalmia, retraso

mental, ptosis parpebral, estenosis del conducto lagrimal, sordera, estravismo, nistagmo e hiperreflexia. También se ha descrito hipogenitalismo y atrofia del bazo.

Su diagnóstico se realiza entre los 6 y 8 años de edad, aunque puede aparecer en etapas posteriores de la vida; en el adulto puede ser difícil si no presenta malformaciones congénitas o antecedentes familiares de la enfermedad.

El diagnóstico definitivo se realiza por la hipersensibilidad celular a agentes clastogénicos como el diepoxibutano y la mitomicina Cy la presencia de anormalidades cromosómicas descritas al menos en 5 genes y definidas por los grupos de complementación A, B, C, D y E, de los cuales el C ya fue clonado en el cromosoma 9q. Estudios preliminares sugieren que el genotipo de este grupo afecta el fenotipo de la enfermedad y que tiene valor pronóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe realizarse con todos los trastornos con pancitopenia. La anemia megaloblástica presenta celularidad medular normal con cambios megaloblásticos; las enfermedades con hiperesplenismo secundario, integridad o hiperplasia de los 3 sistemas en la MO. Los síndromes mielodisplásticos se acompañan de hipocelularidad medular en el 20 % de los casos, pero generalmente existen signos de dismielopoyesis, alteraciones cromosómicas y baja expresión del CD34, las leucemias agudas raramente semejan una aplasia, pero este cuadro puede verse especialmente en niños con leucemia linfoblástica aguda y en ancianos con leucemia no linfoide aguda. En la mielofibrosis la aspiración de MO es muy difícil y en la biopsia se observa fibrosis no grasa; las enfermedades que infiltran MO también pueden producir pancitopenia, pero la presencia de células extrañas al parénquima medular hace el diagnóstico.La HPN en ocasiones se presenta en formas aplásicas, sobre todo en el niño pequeño. Alrededor del 50 % de las aplasias tiene una prueba de Hams positiva y en algunos pacientes los precursores hematopoyéticos son anormalmente sensibles a la lisis mediada por complemento. Del 9 al 13 % de las aplasias evolucionan a la HPN y el 58 % de las HPN pueden desarrollar una aplasia. Se ha demostrado la ausencia de la fosfatidilinositol glicosilada (FIG) en pacientes con AA típica y déficit de la glicoproteína 1 en monocitos, granulocitos, eritrocitos y plaquetas en ambas patologías. Esta relación se conoce como síndrome HPN/aplasia y se describe una disminución in vitro del número y función de las células progenitoras que afecta por igual a clones celulares normales y deficientes de FIG.La base bioquímica del fallo medular en la HPN es desconocida; algunas observaciones sugieren que los clones deficientes de FIG están presentes normalmente en las células hematopoyéticas y se expresan si son estimulados. Con algunas moléculas de adhesión a los linfocitos también se

unen a la FIG, es posible que las células deficientes escapen del ataque inmune.

TRATAMIENTO

Aunque se describen remisiones espontáneas tardías, es importante iniciar el tratamiento de la AA inmediatamente después del diagnóstico y debe estar dirigido a la identificación y eliminación de posibles factores etiológicos, tratamiento de las complicaciones secundarias a la pancitopenia y restauración de la hematopoyesis normal. La introducción de las transfusiones de plaquetas y el desarrollo de nuevos antibióticos como medidas de soporte en el tratamiento, modificaron considerablemente la historia natural de la enfermedad.

Las infecciones bacterianas en pacientes neutropénicos pueden ser rápidamente fatales y ante la sospecha de infección está indicado el uso de antibióticos de amplio espectro por vía parenteral. La infección por Pneumocistis carinii y/o hongos especialmente candidas y aspergillus debe ser considerada. Las sepsis por virus son raras.Las hemorragias no son muy frecuentes y los enfermos toleran valores bajos de plaquetas sin sintomatología grave. No existen evidencias de que el uso profiláctico de plaquetas sea superior a utilizarlas sólo cuando existen manifestaciones hemorrágicas. La hemoglobina debe mantenerse alrededor de 70 g/L y se recomienda el uso de agentes quelantes del hierro en los enfermos politransfundidos. En los pacientes candidatos a TMO debe evitarse el uso de transfusiones, porque aumenta el riesgo de rechazo al injerto y nunca deben utilizarse hemoderivados de pacientes cercanos para evitar la sensibilidad a antígenos del donante de MO.Según los conocimientos actuales de la fisiopatología de la enfermedad, el tratamiento para restaurar la hematopoyesis normal debe estar dirigido a la reposición de las células progenitoras mediante el TMO o a la supresión del proceso inmunológico.

TRANSPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

El TMO es el tratamiento curativo de elección en los pacientes jóvenes, ya que remplaza las células progenitoras hematopoyéticas por MO normal. Las principales desventajas son que sólo una minoría de los pacientes tienen un hermano HLA-idéntico que pueda ser donante y que pueden ocurrir complicaciones graves relacionadas con este proceder como infecciones, neumontis intersticial y enfermedad injerto contra huésped (EICH). El fallo del injerto ocurre con mayor frecuencia que en otras patologías, especialmente en pacientes politransfundidos. En la actualidad se comunica una sobrevida global del 50 al 90 % entre los 3 y 10 años de seguimiento.

La mejoría de los resultados se atribuye a la introducción de la globulina antitimocítica y dosis bajas de radioterapia en el régimen de acondicionamiento (RA), utilización de la ciclosporina A (CSA) en la prevención y tratamiento de la EICH, así como a mejoría de los tratamientos de apoyo. En pacientes sin respuesta a la IS, el TMO puede ser una terapia

de rescate con iguales resultados de sobrevida global que cuando se utiliza como tratamiento inicial.El TMO de donantes no familiares fenotípicamente idénticos, precedidos de RA intensivos es útil en niños y adultos jóvenes sin donante familiar que no respondan a la IS convencional.El trasplante de donantes parcialmente compatibles se ha realizado poco, con resultados no satisfactorios. Actualmente se emplean otras fuentes alternativas como las células progenitoras de la sangre periférica y del cordón umbilical.

INMUNOSUPRESIÓN

Esta terapéutica ha demostrado ser eficiente en la AA, con un 40 a 80 % de respuesta a una droga o a la combinación de éstas. Las recaídas se producen en el 30 % de los enfermos y la respuesta a un segundo ciclo es en general buena. A diferencia del TMO en general no se restaura totalmente la hematopoyesis normal y persisten anemia, leucopenia y/o trombocitopenia ligeras o moderadas, pero sin requerimientos de transfusiones, ni riesgo severo de infecciones. Esta recuperación sólo parcial se cree que se deba a una inhibición mantenida de la MO por los linfocitos o a una pérdida irreversible de las células progenitoras.

Los inmunosupresores más utilizados son inmunoglobulinas purificadas de plasma de animales inmunizados con timocitos de niños en el caso de la gammaglobulina antitimocítica (GAT) y linfocitos del conducto torácico para la gammaglobulina antilinfocítica (GAL). Ambas producen lisis de los linfocitos T del humano, aunque también actúan sobre los linfocitos B, las células asesinas naturales, monocitos, células de adhesión y se ha comunicado que estimulan la proliferación de las células T in vitro y promueven la secreción de algunos factores de crecimiento. Lacombinación de varios mecanismos de acción podría ayudar a explicar los mejores resultados obtenidos en relación con otros inmunosupresores específicos contra las células T y las respuestas tardías al tratamiento. La administración de gammaglobulinas se puede acompañar de aumento transitorio de las enzimas hepáticas, manifestaciones tóxicas de tipo anafilácticas y más frecuentemente de enfermedad del suero.

Estas 2 últimas complicaciones pueden ser atenuadas con la asociación de corticosteroides. La CsA es otro inmunosupresor que actúa por inhibición de la producción de citocinas por los linfocitos T y bloquea la inducción de los receptores de la interleucina 2, evitando la activación de las células T. Con su uso se describen resultados contradictorios, algunos comunican hasta el 50 % de remisión inicial sin diferencias significativas con la GAL y otros respuestas ocasionales. El tratamiento con esta droga requiere el monitoreo y ajuste de la dosis según los niveles de creatinina. Actualmente se utilizan protocolos de IS intensiva, donde se combinan drogas con diferentes mecanismos de acción; se obtienen respuestas más rápidas y completas del 60 al 80 % de los pacientes y menor índice de recaídas. En un estudio se plantea que el uso de GAL y CsA demora la recaída, pero no disminuye su frecuencia y la aparición de enfermedades clonales es mayor que cuando se utiliza solamente la GAL.

El seguimiento evolutivo ha demostrado que no existe meseta, con un 15 a 30 % de recidivas. Aunque más del 50 % de los enfermos responden a otro ciclo de tratamiento, tienen menor supervivencia que los que no recaen.Nuevos inmunosupresores se han incorporado en la actualidad, como la ciclofosfamida, el receptor de moléculas de citocinas solubles y los anticuerpos monoclonales contra los linfocitos T con resultados esperanzadores.

CORTICOSTEROIDES

La utilización de dosis altas de corticosteroides como tratamiento de IS ha sido muy discutida. El 50 % de respuesta comunicado por Bacigalupo y otros en 1979 no se ha reproducido en otros estudios.La asociación de dosis variables de corticosteroides con otros inmunosupresores también es contradictoria. Algunos trabajos describen buenos resultados en la respuesta inicial, no así en la sobrevida total, y otros lo contradicen. Es importante destacar que los corticosteroides aún en dosis bajas producen toxicidad significativa.

ANDRÓGENOS

Producen respuesta hematológica ocasionalmente, pero no aumentan el sobre-vida. Se comunica una mortalidad de más del 60 % en los primeros meses en pacientes tratados solamente con andrógenos y corticosteroides. Algunos beneficios se describen cuando se asocian con otros inmunosupresores, específicamente en aplasias moderadas y mujeres.

FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICOS

Normales o elevados en la mayoría de los pacientes con AA. La administración de factores estimuladores de colonias granulocíticas (FEC-G) y/o gránulo-macrófago (FEC-GM) farmacológicos puede aumentar el número de neutrófilos, pero generalmente en pacientes con mielopoyesis residual y sin neutropenia severa. El empleo combinado de factores con mecanismos sinérgicos y efecto multilineal (interleucina 3, FEC-GM, trombopoyetina y eritropoyetina), pudiera mejorar la respuesta terapéutica en algunos enfermos.El uso de estos factores como único tratamiento inicial no es recomendable, porque los resultados no son adecuados y porque la demora en la administración de IS ó TMO disminuye las posibilidades de respuesta del paciente. Están indicados para acelerar la recuperación de los neutrófilos después del trasplante, durante la IS para estimular temporalmente la producción de los granulocitosy en el paciente neutropénico crónico que no responde a la terapia convencional.El TMO, al lograr el remplazo total de las células progenitoras, es el tratamiento curativo de elección de la AA en el paciente joven que tiene un donante HLA idéntico y condiciones físicas adecuadas. Sin embargo, las complicaciones tempranas durante el proceder y tardías como la EICH crónica, esterilidad, disfunciones endocrinas y enfermedades malignas, aumentan la morbiletalidad de éste. La IS no logra restaurar la hematopoyesis totalmente, pero desaparecen los requerimientos de transfusiones y disminuye el riesgo de infecciones y sangramientos. Las manifestaciones tóxicas son menos severas y mejor

toleradas por enfermos en malas condiciones generales, pero más de un tercio de los pacientes tienen recaídas y tiene el gran inconveniente de la mayor frecuencia de enfermedades malignas tardías.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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CONCLUSIONES

Los estudios realizados son contradictorios al comparar la sobrevida global con estos tratamientos.

Algunas consideraciones sí parecen bien definidas: los niños, adolescentes y adultos jóvenes deben ser trasplantados, los pacientes sin donantes o mayores de 40 a 45 años deben ser tratados con IS y

los pacientes de alto riesgo, con neutropenia severa, deben recibir tratamiento inmunosupresor intensivo.

El desarrollo de nuevos métodos de laboratorio y terapéuticos y el descubrimiento de similitudes entre la AA y otras enfermedades mediadas por células T han llevado a comprender mejor los mecanismos capaces de producir fallo de la función medular y avanzar en el conocimiento y tratamiento de esta patología.

Los progresos futuros dependen de la realización de estudios multicéntricos prospectivos, por lo que los pacientes con AA deben ser referidos a hospitales especializados con experiencia en esta enfermedad.

INTRODUCCIÓN

La anemia es una patología frecuente en niños. Dentro de los Síndromes de Insuficiencia Medular Congénito (SIMC), se encuentra la aplasia pura de precursores eritroides. Objetivo: Plantear a los SIMC, en un recién nacido, con anemia grave. Paciente y Método: Niño de 3 meses, con anemia grave, que recibe a las 48 hs de vida, una transfusión de sangre, que debe repetirse a los 7 días y al mes. Presenta serología viral negativa. A la microscopía óptica, se ve anemia hemolítica, con predominio de esferocitos, y marcada reticulocitopenia. Requiere múltiples transfusiones en los cuatro primeros meses de vida y por no responder a la terapia con hierro oral, se realiza estudio medular y biopsia de médula ósea, confirmando el diagnóstico de aplasia eritroide pura, sin malformaciones congénitas. Responde parcialmente al tratamiento con corticoides y recibe transfusiones mensuales. Llegó al año de vida y carece de donante histoidéntico. La anemia es una patología frecuentemente diagnosticada en niños. Se define con valores de hemoglobina o hematocrito, dos desvíos estándar, por debajo de la media normal para edad y sexo.

Dentro de los síndromes de insuficiencia medular congénitos, (SIMC), se encuentra la anemia de Blackfan-Diamond, caracterizada por anemia macrocítica, reticulocitopenia y ausencia pura de precursores eritroides en médula ósea, con proliferación granulocítica y megacariocítica normal; habría una alteración o falla en la célula primitiva eritroide.Se describen más de 400 casos. El 25% presenta malformaciones congénitas y cosanguineidad. Es de comienzo insidioso con valores de hemoglobina de 2 a 4 g/dl, requiriendo un alto régimen tranfusional, con aumento progresivo de hierro y hemosiderosis.La trerapéutica principal es el corticoide, las transfusiones y el trasplante de médula ósea para los que no responden. La literatura incluye un grupo de 4 pacientes con un seguimiento de 4 años.

DIAMOND BLACKFAN SYNDROME:

El síndrome de Diamond Blackfan es una causa poco frecuente de la anemia en los recién nacidos y lactantes. Se analizaron las características clínicas y de laboratorio en 20 pacientes, seguidos durante un período de 30 años. Hemos encontrado que en el 85% de los casos el diagnóstico se hizo en el primer año, y la mayoría eran mujeres. 45% de los pacientes tenían bajo peso para la fecha de nacimiento. La característica más importante en el examen físico, además de la palidez, fue la talla baja, en la mayoría de los casos no hubo anormalidades físicas.100% los niveles de hemoglobina por debajo de macrocitosis registrados normal, y reticulocitopenia, sin afectar a las series hematológicas. 85% de los casostuvieron una respuesta positiva a los corticosteroides. De los 3 no, 2 fallecieron y 1sobrevive con dependencia a transfusiones de glóbulos rojos y hemosiderosissecundaria, ya que la falta de donantes hizo un trasplante de médula óseaimposible. En este grupo de trasplante debe ser considerado como el tratamiento más adecuado, como las otras alternativas han tenido poco éxito.Se denomina anemia de Diamond-Blackfan (ADB) o anemia aneritroblástica a aquella anemia que se caracteriza por presentar una hipoplasia congénita selectiva de la serie roja, definida por macrocitosis, reticulocitopenia y disminución marcada o ausencia del compartimento eritroide en médula ósea, sin compromiso del resto de las series hematológicas. Su incidencia es de 4 a 5 casos por 1 000 000 de nacidos vivos al añoy se han descrito, hasta 1997, aproximadamente 530 casos.

LA PRIMERA PUBLICACIÓN AL RESPECTO

La realizaron en 1938 Diamond y Blackfan y la describen así: "Esta condición se caracteriza por anemia lentamente progresiva, de aparición muy precoz en la infancia, sin tendencia hemorrágica, con solo moderada leucopenia y con producción de un número disminuido e inadecuado de reticulocitos por la médula ósea, la que muestra moderada hipoplasia", haciendo así la diferenciación con la anemia aplástica. Veinticinco años después, Diamond recopila alrededor de 133 casos confirmando el mismo patrón de presentación clínica y describe la evolución del cuadro con el uso de corticoesteroides.Actualmente se considera a la ADB como una entidad clínica muy heterogénea en cuanto a su presentación y evolución, confirmándose en estos pacientes un mayor riesgo de desarrollar enfermedades malignas, por lo cual los esfuerzos se han centrado en el trasplante de médula ósea y en la identificación de los defectos genéticos asociados.Los objetivos de esta revisión, que acumula la experiencia de 30 años, son: llamar la atención en nuestro medio sobre la sospecha diagnóstica de esta patología frente a una anemia en el período de recién nacido y de lactante menor y describir las diferentes evoluciones clínicas observadas, discutiendo en cada una de ellas las conductas terapéuticas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 20 pacientes con diagnóstico de ADB atendidos desde enero de 1968 a diciembre de 1998 en la Unidad de Hematología-Oncología del Hospital Roberto del Río, del Servicio de Salud Metropolitano Norte de Santiago.De las historias se analizaron los antecedentes perinatales y los hallazgos clínicos al momento del diagnóstico como edad, sexo, peso, talla y la presencia de malformaciones asociadas, pesquisadas ya sea a través del examen físico y/o por estudios de imágenes complementarios: ecografía abdominal, ecocardiografía, radiografías óseas, etc.Se consignaron los valores de hematocrito, hemoglobina, volumen corpuscular medio, recuento de leucocitos y de plaquetas y % de reticulocitos. Se realizó mielograma en todos los pacientes y estudio citogenético a partir de 1970.En cuanto al seguimiento de los pacientes, estos fueron controlados en el policlínico de Hematología de nuestro hospital. La frecuencia de los controles clínicos y de laboratorio hematológico básico fue variable en cada paciente, dependiendo del tipo de respuesta al tratamiento indicado. Estos controles se mantuvieron por lo menos desde el diagnóstico a la edad de 14 años 11 meses y 29 días.En todos al diagnóstico se utilizó tratamiento con corticoides: prednisona a dosis de 1 a 2 mg/kg/día. Se consideraron como "respondedores" aquellos pacientes que presentaron aumento de reticulocitos y del nivel de hemoglobina entre la 1ª y la 4ª semana de iniciado su uso y que dejaban de requerir transfusiones de concentrados de glóbulos rojos. Fueron catalogados como "refractarios" al tratamiento aquellos pacientes que no cumplían con estos requisitos.Las transfusiones de glóbulos rojos fueron indicadas con valores de hemoglobina < 6 a 7 g/dl o < 10 g/dl si el paciente presentaba alguna patología aguda intercurrente (bronconeumonía).

Además se evaluaron las complicaciones relacionadas con el tratamiento, la aparición de patologías oncológicas en la evolución de los casos y la sobrevida del grupo.

RESULTADOS

De los 20 pacientes evaluados, 15 eran de sexo femenino y 5 de sexo masculino, lo que da una relación de 3:1. La edad promedio al diagnóstico fue de 7 meses, con un rango de 15 días a 4 años 7 meses y en el 85% de los casos el diagnóstico se planteó antes del año de edad.Solo tres de los 20 pacientes (15%) presentaban algún antecedente perinatal de importancia (un paciente con rotura prematura de membranas y dos casos de amenaza de aborto), pero en el 45% (9/20) existía el antecedente de bajo peso de nacimiento (menor o igual a 2 500 g). El hallazgo más frecuente al examen físico fue la talla baja, en 8 de los 20 pacientes, además de dos casos de labio leporino, uno con costilla cervical y uno catalogado como dismorfia facial no clasificable dentro de ningún síndrome o genopatía. Se descartaron otras anomalías asociadas (renales, cardíacas, etc.) en todos los pacientes, realizando un estudio programado para tal efecto.En el estudio de laboratorio hematológico básico realizado en estos pacientes, al diagnóstico destaca: el nivel de hemoglobina (Hb) fue en promedio 5,9 g/dl (rango 2,9 a 8,4 g/dl), el número de leucocitos fue mayor a 5 000 x mm3 en el 75% de los casos y se encontró un recuento normal de plaquetas en el 100% de ellos. Todos presentaron aumento del volumen corpuscular medio (VCM). El valor promedio de reticulocitos fue de 0,5%, con un rango de 0 a 4,2%. El mielograma demostró, en la totalidad de los casos, eritroblastopenia, con normalidad de las otras series hematológicas y se describe la presencia de linfogonias en cuatro casos.Se realizó estudio citogenético (cariograma) a todos los pacientes desde el año 1970 en forma rutinaria (17/20), siendo normal en el 100% de los casos.En cuanto a la respuesta a corticoides observada, el 85% de los casos (17/20) respondió a su uso de acuerdo a los criterios antes señalados y se observó refractariedad a ellos en el 15% (3/20). De los pacientes considerados como "respondedores" a prednisona es importante diferenciar tres grupos de respuesta durante el período de observación:a) Remisión mantenida al suspender corticoides: 52,9% (9/17).b) Remisión mantenida con bajas dosis de corticoides (dosis menores de 1 mg de prednisona día por medio): 41,2% (7/17).c) Remisión mantenida con altas dosis de corticoides (dosis mayores de 1 mg/kg de prednisona día): 5,9% (1/17).

En los pacientes refractarios a corticoides se utilizaron otros tratamientos: dos recibieron anabolizantes (Adroyd) en los primeros años de esta experiencia clínica y el caso de diagnóstico más reciente recibió tratamiento inmunosupresor con un ciclo de metilprednisolona + ciclosporina + gamaglobulina ev y un ciclo de timoglobulina + metilprednisolona, sin respuesta.El 100% de los pacientes requirieron al menos tres transfusiones de glóbulos rojos al momento del diagnóstico, requerimientos que disminuyeron dependiendo de la respuesta a corticoides. De todos los pacientes solo uno ha requerido transfusiones de glóbulos rojos en forma permanente, correspondiendo al paciente que no respondió a ninguno de los esquemas terapéuticos antes detallados, manteniéndose actualmente con transfusiones cada 20 a 25 días y uso de desferrioxiamina para manejo de la sobrecarga de hierro, ya que no es posible efectuar trasplante de médula ósea por falta de donante compatible.

En relación a complicaciones del tratamiento con prednisona: 20% (4/20) de los pacientes presentaron síndrome de Cushing e hipertensión arterial asociada, que se manejaron readecuando las dosis de prednisona. Hay un paciente con sobrecarga de hierro severa secundaria a transfusiones múltiples, a pesar del uso de quelantes. Con respecto a la talla baja asociada al uso crónico de corticoides, que correspondió a 8 pacientes, su impacto fue difícil de evaluar, ya que en 40% de nuestros casos se presentaba talla baja desde el diagnóstico, conformando parte del síndrome asociado a esta patología.

CONCLUSIONES

Frente a un recién nacido con anemia grave, considerar a los SIMC.

Frente a un RN sin antecedentes de jerarquía con anemia severa, debemos considerar a los SIMC dentro de los diagnósticos diferenciales, dada su frecuencia en este grupo etario.

La anemia es un trastorno frecuente de la sangre que ocurre cuando la cantidad de glóbulos rojos es menor que lo normal, o cuando la concentración de hemoglobina en sangre es baja.

La anemia puede ser debida a diferentes causas y estas se relacionan muy bien con las variaciones de forma y tamaño de los Glóbulos Rojos.

Generalmente, la anemia se detecta durante un examen médico que incluye análisis de sangre que miden la concentración de hemoglobina y la cantidad de glóbulos rojos.

El tratamiento de la anemia aplástica incluye la eliminación del agente causal, el cuidado de soporte con transfusión de glóbulos rojos

y plaquetas cuando sea necesario, profilaxis y tratamiento de infecciones bacterianas y fúngicas, la terapia inmunosupresora y el transplante de médula ósea

INTRODUCCION

La aplasia medular adquirida es una alteración hematológica caracterizada por la existencia de pancitopenia y médula ósea aplásica o hipoplásica. Los criterios diagnósticos y su clasificación de acuerdo con su gravedad (moderada, grave o muy grave) según el International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study Group1 se exponen en la tabla 1. Los síndromes de fracaso medular congénito deben ser excluidos en los niños que presentan citopenias e hipoplasia medular antes de diagnosticarlos de aplasia medular adquirida (AMA), dado que el pronóstico y la actitud terapéutica varían radicalmente entre ambos procesos. La AMA es una enfermedad infrecuente en la infancia, con una incidencia anual que oscila entre los 2 y los 6 casos por millón de habitantes en Europa y Estados Unidos. Su incidencia es más alta en la India y en Japón debido a diferencias en los factores inmunogenéticos y ambientales2.

El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) de un donante familiar de locus del antígeno de histocompatibilidad (HLA) idéntico es el tratamiento de elección en la AMA grave y muy grave en la infancia3,4. En los pacientes que carecen de un donante familiar adecuado debe utilizarse tratamiento inmunosupresor5 y en caso de fracaso del mismo puede realizarse un TPH utilizando donantes alternativos, como no emparentados o emparentados parcialmente compatibles6.

Los resultados obtenidos con TPH de donante familiar idéntico han ido mejorando a lo largo de los últimos 20 años gracias a nuevos regímenes de acondicionamiento y de profilaxis de la enfermedad injerto contra el huésped (EICH) y a mejoras en los tratamientos de soporte. El Grupo Español para el Trasplante de Médula Ósea en Niños (GETMON) publicó los resultados obtenidos en España en la década de 1980 con la utilización de TPH de donante familiar compatible en AMA9. Este trabajo tiene como objetivo completar dicho estudio con los pacientes que recibieron trasplantes hasta el año 2004

HIPOPLASIA MEDULAR CON PEQUEÑA CLONA HPNM. Aymerich1, M. Suárez-Lledo2, A. Martínez-Trillos2, J.L. Aguilar1, M. Rozman1, B. Nomdedéu2, N. Villamor11Unidad de Hematopatología.2Servicio de Hematología.Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS.Universidad de Barcelona

Motivo de consulta: Mujer de 29 años sin alergiasmedicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, controlada desde hace 6 meses en consulta externa por trom-bocitopenia descubierta en el transcurso de un controlanalítico. Tras el estudio inicial se catalogó de trombo-citopenia periférica y no se realizó tratamiento al man-tener unas cifras de plaquetas de 60-70 × 109/L. A lostres meses de iniciada la plaquetopenia se añade ane-mia y leucopenia moderadas.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Mononucleosis infec-ciosa a los 10 años. Candidiasis vaginal tratada conitraconazol hace 9 meses. Ingreso por pielonefritisaguda con bacteriemia por E. coli hace 3 meses y re-suelta con antibioticoterapia, donde se objetiva la apa-rición de neutropenia y anemia moderadas junto a laplaquetopenia inicial.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Normal, salvo leve palidez cu-táneo-mucosa. No se palpan adenopatías ni viscero-megalias.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

HEMOGRA-MA:

Leucocitos: 3,80 × 109/L; neutrófilos: 2,0 × 109/L, hemoglobina: 101 g/L; VCM: 101 fL; reticulocitos: 33,7 × 109/L; plaquetas: 44 × 109/L; VPM 9,5 fL. El examen citológico de la sangre periférica no mostró anomalías morfológicas en ninguna de las series, ni en la órmula leucocitaria.

BIOQUÍMICA:

Perfil hepático, renal, proteínas totales, complemento (C3, C4, CH50): normales, así como LDH, haptoglobina y bilirrubina. Serologías víricas:

VHB, VHC, VIH, IgM VEB, IgG eI gM parvovirus B19, IgG CMV negativas; IgG EBV y IgG VHH6 positivas. Autoanticuerpos y aloanticuerpos: Anticuerpos antitisulares, ANA, anti-DNA, test de Coombs directo y anticuerpos irregulares normales o negativos. El estudio inmunohematológico de las plaquetas (PIFT, anticuerpos por inmunofluoerescencia directa/indirecta y eluido) no detectó anticuerpos antiplaquetarios.

MIELOGRAMA:

El aspirado inicial en el momento de la trombocitopenia fue normocelular con presencia de las tres series hematopoyéticas. Los megacariocitos eran abundantes y algunos mostraron un citoplasma basófilo. Estos hallazgos fueron compatibles con una trombocitopenia de origen periférico. El mielograma realizado cuando se asoció la anemia y leucopenia fue de celularidad rica, con presencia de las tres series hematopoyéticas y aumento de la eritroblástica. Los megacariocitos fueron cuantitativa y cualitativamente normales. Asimismo, la serie blanca mostraba un aspecto normal (Figura 1).

Biopsia de médula ósea(Figuras 2-3): Arquitectura medular alterada por la existencia de áreasde hipoplasiaaplasia junto a otras normocelulares. Presencia de lastres series hematopoyéticas. Disminución de la granulocítica y de la megacariocítica. Escasa presencia de linfocitos y de células plasmáticas. Edema y hemorragia intersticiales. Índice pronóstico = 4 (disminución de la celularidad hematopoyética: grado II; infiltración linfoplasmocítica: grado I; hemorragia intersticial: grado 1/2 = 0,5; edema interfibrilar: grado 1/2 = 0,5). Índice de FAG: 142. Compatible con aplasia medular (patrón en damero).Inmunofenotipo de sangre periférica (Figura 4): un 0,8% de eritrocitos son CD59 negativos, un 1-2% de neutrófilos muestran déficit de CD16, CD24, CD66 y CD55 y un 1-3% de los monocitos muestran déficit de CD14 y CD55. Citogenética de médula ósea: 46 XX [20]. Diagnóstico: Hipoplasia medular con pequeña clona HPN.

EVOLUCIÓN:

Se inició tratamiento con ciclosporina 100 mg/12 horas. Actualmente pendiente de la valoración de la respuesta al tratamiento.

DISCUSIÓN:

La aplasia medular (AA) tiene una incidencia de 2-4/1.000.000 hab/año. No hay diferencias de género y predomina en pacientes jóvenes (edad mediana: 30 años). El diagnóstico se establece por la presenci de citopenia en dos o más series hematopoyéticas junto a una pérdida de más del 25% de la celularidad de la médula ósea, demostrada por biopsia, en ausencia de infiltración neoplásica, tratamiento quimioterápico previo o fibrosis, teniendo en cuenta que en este parámetro es fundamental la edad.

Según la etiología, puede ser idiopática (5-80%) o secundaria (14-95%) a irradiación, drogas, tóxicos industriales, agentes químicos, virus, enfermedades autoinmunes, timoma u otras situaciones1.

El estudio de la histopatología medular mediante biopsia es obligado para el diagnóstico de AA. Su estudio revela la desaparición más o menos absoluta del parénquima hematopoyético, con sustitución por células grasas, junto con diversos tipos de lesión intersticial, tales como edema, hemorragia e infiltración linfoplasmocitaria. La distribución de estas lesiones puede ser uniforme o bien heterogénea alternando zonas de aplasia con otras normales o incluso hiperplásicas, configurando la llamada aplasia en damero.

Según éstos, la AA se clasifica en moderada, severa o muy severa1 (Tabla 1).

La patofisiología de la AA no se conoce con certeza, pero la

hipótesis más extendida es la de mecanismo inmunitario mediado por proliferaciones oligoclonales de linfocitos T contra la stem cell, lo que produce apoptosis e insuficiencia medular. Parece que los linfocitos T podrían activarse por un mecanismo de reacción cruzada con antígenos presentes en la stem cell o bien por polimorfismos genéticos de las citocinas. En los casos con incidencia familiar, se postula la hipótesis del acortamiento de los telómeros por mutaciones que conlleva una deficiente capacidad proliferativa de la célula madre hematopoyética3.

La HPN es una alteración clonal de la stem cell hematopoyética causada por una mutación somática adquirida en el gen PIG-A, que bloquea la biosíntesis del sistema de anclaje GPI (glucosil-fosfatidil-inositol) y, en consecuencia, la expresión de proteínas GPI-ligadas en la clona afectada. Este déficit se pone bien de manifiesto mediante el estudio inmunofenotípico por citometría de flujo, que es la técnica de elección para la detección de esta anomalía4. La ausencia de CD59 en la superficie de los hematíes explica la hemólisis intravascular que caracteriza a esta enfermedad. El déficit de CD59 condiciona la falta

Moderada Neutrófilos > 0,5 × 109/ L

Grave Al menos dos de los siguientes criterios:Neutrófilos < 0,5 × 109/LPlaquetas < 20 × 109/LReticulocitos corregidos por el hematocrito < 1%

Muy grave Neutrófilos < 0,2 × 109/LResto de parámetros, igual al anterior

de inactivación de los últimos componentes de la cascada del complemento sobre los hematíes, lo que conlleva la hemólisis5.

La presencia de una clona HPN asintomática, sin clínica ni biología de hemólisis, es un hallazgo frecuente en el curso de la AA, que puede evolucionar y llegar a manifestarse clínicamente. Al 40-50% de los pacientes con AA se les puede detectar la presencia de una clona HPN por citometría de flujo5-7. En la mayoría de los casos el porcentaje de la clona HPN es pequeño, lo que no se traduce en manifestaciones de hemólisis. Se supone que estas clonas aparecen porque al disminuir la población normal de stem cells se pone de manifiesto la presencia de clonas defectuosas, que pueden incluso encontrarse en individuos normales, o bien por daño directo del ADN de la stem cell por activación de señales proapoptóticas8. Se ha descrito que la presencia de estas pequeñas clonas HPN en la AA puede conferir una mejor respuesta al tratamiento inmunosupresor y, por ello, un pro-nóstico más favorable9.

Nuestra paciente presentaba una hipoplasia medular moderada en damero con un IP bajo y con la presencia de una pequeña clona HPN: datos, todos ellos, indicativos de buen pronóstico y buena respuesta al tratamiento. Inició tratamiento inmunosupresor con ciclosporina y actualmente esta pendiente de evaluación de la respuesta.

CONCLUSIONES

Esta experiencia confirma que el trasplante de progenitores hematopoyéticos de donante familiar compatible es el tratamiento de elección para la aplasia medular grave adquirida, con un porcentaje de supervivencia libre de episodios del 90 % en la actualidad.

La HPN es una alteración clonal de la stem cell hematopoyética causada por una mutación somática adquirida en el gen PIG-A, que bloquea la biosíntesis del sistema de anclaje GPI (glucosil-fosfatidil-inositol) y, en consecuencia, la expresión de proteínas GPI-ligadas en la clona afectada. Este déficit se pone bien de manifiesto mediante el estudio inmunofenotípico por citometría de flujo, que es la técnica de elección para la detección de esta anomalía4.

El estudio de la histopatología medular mediante biopsia es obligado para el diagnóstico de AA. Su estudio revela la desaparición más o menos absoluta del parénquima hematopoyético, con sustitución por células grasas, junto con diversos tipos de lesión intersticial, tales como edema, hemorragia e infiltración linfoplasmocitaria. La distribución de estas lesiones puede ser uniforme o bien heterogénea

alternando zonas de aplasia con otras normales o incluso hiperplásicas, configurando la llamada aplasia en damero.

La aplasia medular (AA) tiene una incidencia de 2-4/1.000.000 hab/año. No hay diferencias de género y predomina en pacientes jóvenes (edad mediana: 30 años). El diagnóstico se establece por la presenci de citopenia en dos o más series hematopoyéticas junto a una pérdida de más del 25% de la celularidad de la médula ósea, demostrada por biopsia, en ausencia de infiltración neoplásica, tratamiento quimioterápico previo o fibrosis, teniendo en cuenta que en este parámetro es fundamental la edad.

INTRODUCCIÓN

La mayoría de las proteínas de la AF (A, B, C, E, F, G, I, L, M) La anemia de Fanconi (AF) es un síndrome de fragilidad cromosómica, autosómico recesivo y ligado al X, que presenta malformaciones congénitas muy diversas y en diferentes órganos en el 70 % de los casos, insuficiencia medular progresiva y tendencia a enfermedades malignas sobre todo leucemia mieloide (LMA) y tumores sólidos. Entre las características clínicas se señala la baja talla de comienzo prenatal (60 %), pigmentación carmelita de la piel (65 %), microcefalia (30 %), ptosis palpebral (25 %), estrabismo, nistagmo y microftalmía, defecto radial (50 %) que incluye hipoplasia, aplasia del pulgar, pulgar supernumerario, aplasia o hipoplasia de radio, anomalías de los tractos urinario y renal (25 %) con hipoplasia acompañada o no de malformaciones renales, uréteres dobles, hipospadias, micropene, testículos pequeños, criptorquídia y pancitopenia de grado variable que puede llegar a la aplasia medular.Genéticamente, la AF es una enfermedad muy heterogénea. Hasta el momento, se han descrito 12 grupos de complementación (A, B, C, D1, D2, E, F, G, I, J, L y M), definidos por estudios de fusión celular, de los cuales 11 de ellos han sido identificados. De estos, el grupo de complementación FANCA es el más frecuente y presenta un amplio espectro de mutaciones, siendo las grandes forman un complejo nuclear necesario para la posterior activación del D2 mediante la ubiquitinación de la lisina 561 en respuesta a los agentes de enlaces cruzados. El D2 activado unido con otras proteínas tiene un importante papel en la reparación del ADN.Otros rasgos celulares son la sensibilidad frente al daño oxidativo, fallos en el ciclo celular, niveles elevados de apoptosis, regulación

deficiente de la transcripción y disfunción de los telómeros, estructuras que se encuentran situadas en el extremo de los cromosomas, cuya función es protegerlo de la degradación, impedir que se unan entre sí y favorecer la diferenciación correcta de los mismos durante los procesos de división celular. En estos pacientes existe un acortamiento de los telómeros, que es el responsable de la inestabilidad del gen, la apoptosis celular, las alteraciones hematológicas y el cáncer, lo cual se ha demostrado por técnicas cuantitativas de hibridación in situ fluorescente (FISH)

  PRESENTACION DE CASOS  Uso de la prueba de rupturas cromosómicasen el estudio de la anemia de FanconiDra. KaliaLavaut Sánchez; Dr. Juan C. Jaime Facundo; Dr. Aramís Núñez Quintana; Dra. Valia Pavón Morán; Prof. Porfirio Hernández Ramírez; Dr. Sergio Machín   La anemia de Fanconi es un desorden genético recesivo con ambos patrones de herencia, autosómico y ligado al sexo, caracterizada por diferentes malformaciones congénitas, fallo de médula ósea y una elevada predisposición a desarrollar tumores sólidos y leucemia mieloide aguda. Es una enfermedad monogénica con expresión citogenética dada por inestabilidad cromosómica tanto espontánea como provocada por agentes inductores de enlaces cruzados en las cadenas de ADN. Se presentan 2 pacientes masculinos, hermanos, de 5 y 7 años de edad, con malformaciones congénitas e insuficiencia medular. Se les realizó el estudio de rupturas cromosómicas con el uso del diepoxibutano y se observaron múltiples rupturas y figuras radiales, lo que confirmó el diagnóstico.

PRESENTACIÓN DE CASOS

CASO N° 1:

Paciente de 7 años de edad, masculino, que asistió a consulta a los 6 años de edad por anemia, con antecedentes prenatales y perinatales negativos. El examen físico mostró baja talla (de comienzo prenatal), microcefalia, microftalmía, coloración bronceada de la piel, manchas café con leche en el tórax, e hipoplasia de ambos pulgares. Los exámenes hematológicos evidenciaron: hemoglobina 84 g/L, reticulocitos 0,8 %, plaquetas 60 x 109 y leucocitos 5,4 x 109. En los estudios evolutivos siempre se confirmó pancitopenia.

En el medulograma se encuentra una celularidad disminuida con ausencia de megacariocitos, pero con el resto de los sistemas normales. En el estudio citogenético en sangre periférica con el uso de diepoxibutano, para investigar la existencia de rupturas cromosómicas, se analizaron 30 metafases, con fórmula cromosómica de 46, XY y se observó un total de 19 rupturas, imagen de trirradio del cromosoma 2 y una tasa de ruptura de 0,63. El enfermo requirió transfusiones frecuentes y falleció a los 9 años de edad debido a complicaciones hemorrágicas.

CASO N° 2:

Paciente masculino, de 5 años de edad con antecedentes de parto pretérmino, que asistió a consulta por malformaciones congénitas y el antecedente de anemia de Fanconi en su único hermano. Al examen físico se encontró baja talla de comienzo prenatal, microcefalia, microftalmía, color bronceado de la piel, pulgares de localización proximal en ambas manos, hipospadias y criptorquídia. Tenía una hemoglobina de 107 g/L, plaquetas 160 x 109, leucocitos 7,8 x 109. Los hemogramas evolutivos mostraron descenso de las cifras de hemoglobina y plaquetas, mientras que los leucocitos se mantenían en valores normales. En el estudio citogenético en sangre periférica con el uso de diepoxibutano, se analizaron 30 metafases, con una fórmula cromosómica 46, XY y se observaron 22 rupturas, cromosomas acéntricos, 3 figuras radiales y una tasa de ruptura de 0,73 (figs. 1 y 2).

Evolutivamente el paciente mantiene la hemoglobina y cifras de plaquetas bajas, con tratamiento de esteroides, sin requerimiento transfusionales.

  DISCUSIÓN

La anemia de Fanconi es una enfermedad con un patrón de herencia frecuentemente autosómico recesivo, por lo que en esta situación se necesitan las 2 copias del gen mutado para que se produzca la enfermedad. Si 2 individuos portadores de la mutación tienen descendencia, existe la probabilidad de que el 25 % de la misma tengan ambas copias no funcionales; estos son los enfermos de AF. Esta probabilidad se comporta como evento independiente para cada embarazo. La existencia de casos ligados al sexo es una condición extremadamente infrecuente. Las malformaciones congénitas están presentes en el 60-75 % de los niños.En nuestros pacientes, las alteraciones del pulgar, hiperpigmentación de la piel, baja talla de comienzo prenatal y la edad de aparición de las manifestaciones hematológicas, coinciden con la literatura revisadaEl diagnóstico basado en observaciones clínicas puede presentar dificultad debido a la gran variabilidad de síntomas que muestran, unido a que un porcentaje variable de los pacientes con AF no muestran malformación alguna, motivo por el cual los estudios citogenéticos y moleculares resultan de gran importancia. La confirmación diagnóstica de la enfermedad se realiza mediante estudios de fragilidad cromosómica (prueba de rupturas) inducidas por agentes clastógenos. En nuestro laboratorio se introdujo el estudio con el uso del diepoxibutano en cultivo de 72 horas de linfocitos, que permite confirmar la anemia de Fanconi en ambos pacientes. En una proporción de pacientes, menos del 10 % el estudio puede resultar negativo debido al mosaicismo somático, estos individuos presentan 2 poblaciones de células T en sangre, una de ellas sensible al DEB y otras no; esta población resistente es el resultado de sucesos recombinacionales o de conversión génica, que revierten el alelo patogénico a su estado normal, lo cual dificulta el diagnóstico. En aquellos pacientes con alta sospecha clínica de AF y negatividad en el estudio, debe repetirse el estudio en cultivo de fibroblastos para evidenciar las rupturas cromosómicas. La introducción de esta técnica nos permite realizar diagnóstico de la enfermedad aún sin estar presentes las alteraciones hematológicas. Como complemento del diagnóstico citogenético en la AF, resulta conveniente determinar la mutación responsable de la enfermedad. Mediante el análisis mutacional se pueden identificar los portadores de la enfermedad y realizar estudios de diagnóstico prenatal o preimplantacional. Todas estas pruebas permiten confirmar el diagnóstico de la enfermedad, aspecto muy importante para tomar la conducta terapéutica. La terapia de elección para los pacientes con AF se basa en el trasplante de progenitores hematopoyéticos obtenidos a partir de donantes histocompatibles sanos. Los mejores resultados se obtienen cuando el trasplante se realiza en edades tempranas y cuando el paciente ha recibido un número reducido de transfusiones.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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CONCLUSIONES

La confirmación diagnóstica de la enfermedad se realiza mediante estudios de fragilidad cromosómica (roturas de cromosomas) inducidas por agentes clastógenos como el diepoxibutano (DEB), que generan enlaces cruzados en las cadenas de ADN. Para realizar este estudio, los linfocitos T de la sangre se ponen en cultivo en presencia y ausencia de DEB, exponiéndose posteriormente a colchicina, siguiendo los métodos citogenéticos convencionales. En este prueba se tiene en cuenta el número, tipo de roturas cromosómicas detectadas en cada célula y la distribución de estas, efectuándose el cálculo del porcentaje de células con roturas, el número medio de roturas por célula y presencia de figuras radiales, lo que permite confirmar el diagnóstico y detectar mosaicismos, es decir, la presencia de 2 subpoblaciones celulares en los cultivos tratados con DEB, una sin roturas cromosómicas y otra con muchas roturas por célula. Este estudio no es útil para detectar el estado de portador.El objetivo de este trabajo es presentar dos hermanos con anemia de Fanconi, su cuadro clínico y mostrar los resultados obtenidos con el uso de la técnica con diepoxibutano, estandarizada en nuestro laboratorio.

INTRODUCCIÓN

El Lupus Sistémico Eritematoso es una enfermedad de etiología desconocida en la que autoanticuerpos e inmunocomplejos patogénicos ocasionan la destrucción de células y tejidos. La etiología del lupus sistémico eritematoso es desconocida. Aunque esta enfermedad puede ocurrir a todas las edades, es más frecuente entre las mujeres jóvenes. Se estima la prevalencia de esta enfermedad en 20 a 80 casos por cada 100.000 habitantes/año.

 Los autoanticuerpos producidos ocasionan la formación de inmunocomplejos que, al acumularse en tejidos y órganos conducen a las lesiones sintomáticas más o menos extensas. Los órganos más afectados por estos depósitos son los glomérulos, la piel, los pulmones, el líquido sinovial y otros muchos otros sitios. La respuesta inmunológica anormal incluye una hiperactividad de los linfocitos T y B y una regulación inadecuada de dicha hiperactividad.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad mutisistémica autoinmune, que afecta a mujeres casi en 90% de todos los casos; la incidencia en varones varia de 4% a 22%, según distintas series, por lo que la proporción mujer/varón es de aproximadamente 9 a 1. A continuación, presentamos el caso de un varón que debutó con compromiso articular, fenómeno de Raynaud, vasculitis cutánea y mononeuritis múltiple. Además, se realiza una discusión a propósito del caso, sobre las características clínicas e inmunológicas del LES en el paciente varón, en base a literatura mundial y nacional.  

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE

PRESENTACIÓN DE UN CASODra. Myrna Rodríguez Acar,* Dra. Themis Gutiérrez Oliveros, Dr. Alberto Ramos GaribayEl lupus eritematoso cutáneo (LEC) se subdivide en LEC agudo, subagudo y crónico, los cuales se diferencian por su aspecto clínico, su aspecto histológico y su evolución así como su asociación con lupus sistémico. El lupus eritematoso agudo se localiza en el rostro (“rubor de lobo”) o en forma diseminada. El lupus subagudo tiene un aspecto anular o psoriasiforme. La variante crónica comprende el lupus discoide, localizado o generalizado, el lupus tumidus, el pernio y la paniculitis lúpica.1

DEFINICIÓN

El lupus eritematoso discoide (LED) es un padecimiento benigno, que afecta piel y mucosas; se caracteriza por placas de tamaño variable con eritema y escama, que en su evolución cursa con atrofia y cambios pigmentarios. La histología es característica. El 50% de los pacientes presenta alteraciones a nivel hematológico y serológico.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Aunque el LED puede presentarse en niños y ancianos, es más común en individuos entre los 20 y 40 años de edad. El LED es más frecuente en mujeres que en hombres, en una proporción 3:2 a 3:1. Se registran alrededor de 4 a 5 casos por cada 1,000 personas. Ocurre en todas las razas, aunque existen investigaciones que sugieren que el LED tiene una mayor prevalencia en la raza negra. Aproximadamente, el 5% de los pacientes que presentan LED localizado, desarrollarán lupus eritematoso sistémico (LES).3

ETIOPATOGENIA

Se desconoce la causa exacta, aunque se sabe que existe predisposición genética. Se describen tres factores para el desarrollo de la enfermedad: herencia de genes susceptibles, inducción de la inmunidad, expansión del proceso autoinmune y daño inmunológico directo.3

FACTORES GENÉTICOSSe ha reportado asociación con HLA-B7, -B8, -Cw7, -DR2, -DR3 y –DQw1. Se ha propuesto que como resultado de las mutaciones somáticas, el control de los linfocitos se pierde y, después de un periodo latente, aproximadamente 4 años para las mujeres y 2 años para los varones, se manifiestan los signos clínicos de la enfermedad.No sólo las células B, sino también las células T participan en la patogénesis. Esto es obvio en el lupus eritematoso discoide, donde las células T citotóxicas atacan a los queratinocitos epidérmicos produciendo degeneración hidrópica de la capa basal.4

FACTORES AMBIENTALES La aparición de las lesiones puede ser precipitada por una variedad de factores. Pueden iniciar después de un traumatismo (11%), estrés mental (12%), quemadura solar (5%), infección (3%), exposiciónal frío (2%) y embarazo (1%). Aunque también se ha reportado que dos terceras partes de las lesiones inician espontáneamente. Una vez que las lesiones se desarrollaron, las exacerbaciones ocurren después de la exposición solar o traumatismo. Ocasionalmente, algunos medicamentos como la isoniacida, penicilamina, griseofulvina y dapsona pueden precipitar un cuadro de LED.2

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En la mayoría de los pacientes, la enfermedad se limita a cabeza y cuello (LED localizado), aunque un pequeño porcentaje puede cursar con lesiones diseminadas.2 El lupus discoide forma placas bien delimitadas con tres lesiones elementales:

1. eritemade tipo congestivo, bien definido sobre todo en los bordes, con finas telangiectasias.

2. escama fina, blanquecina, adherente, hundidas en “clavo” en los orificios foliculares, que pueden dar un aspecto de punteado blando, áspero al tacto; las escamas finas y adherentes al desprenderse recuerdan tachuelas de alfombra o tapiz (signo del tapicero).

3. atrofia cicatrizal con predominio en el centro de las lesiones (con frecuencia sin pigmento), en ocasiones con telangiectasias y manchas hiperpigmentadas.1 La cara es el sitio más afectado; también se presenta en piel cabelluda, pabellones auriculares externos, nariz, brazos, piernas y tronco, en menor grado. Las lesiones pueden ser bilaterales, aunque no necesariamente simétricas, o unilaterales.2 Las formas tempranas y activas son eritematosas. Las lesiones antiguas son atróficas, con hipo o hiperpigmentación.La piel cabelluda se afecta en el 60% de los pacientes con LED; se ha reportado alopecia cicatrizal irreversible en un tercio de los pacientes.2 Las mujeres son afectadas 2 a 5 veces más. El LED en piel cabelluda es un marcador de cronicidad. Los pacientes acuden a consultar por caída de pelo, prurito y ardor en piel cabelluda.

Las lesiones en el pabellón auricular externo producen considerable atrofia y cicatrización. Se pueden observar hoyuelos foliculares anchos que contienen escama, principalmente en la concha o fosa triangular del oído. Esto ocurre en un tercio de los casos de LED; aunque también puede ocurrir en pacientes con LES. LED Diseminado. Este ocurre casi siempre en mujeres que usualmente son fumadoras. Su apariencia puede ser indistinguible de las lesiones papuloescamosas del lupus eritematoso cutáneo subagudo, aunque la cicatrización ocurre en la mayoría de los pacientes con LED.

Esta variedad suele ser persistente, resistente al tratamiento y se asocia con alteraciones psicológicas severas. Las lesiones en el dorso de manos, palmas y ortejos ocurren en el 6% de los pacientes. Pueden aparecer placas purpúricas en las rodillas o tobillos. Otra variedad diseminada es la telangiectasia reticular, usualmente aparece en los brazos, piernas y pantorrillas.2 Cambios en las uñas. La hiperqueratosis subungueal es más común que la coloración rojo-azul de la lámina ungueal con estrías longitudinales. Estos cambios responden a la administración de cloroquina. Mucosas.

Se afectan en el 24% de los pacientes. Laslesiones en la mucosa nasal ocurren en el 9%. Los labios muestran ligero engrosamiento, con rugosidad y coloración rojiza, algunas veces con ulceración

superficial y costras. La curación ocurre con cicatrización. Las lesiones eritematosas se observan en la vulva en un 5% o alrededor del ano.

Lesiones oculares. Pueden cursar con edema y coloración rojiza en la conjuntiva. Se observan placas eritematosas en los párpados inferiores en el 6% de los pacientes, que llegan a estar asociadas a cicatrización conjuntival. Las lesiones producen prurito y se exacerban después de traumatismo o exposición solar.

ALTERACIONES EN EXÁMENES DE LABORATORIO

Los pacientes con LED presentan una incidencia de alteraciones de laboratorio del 55%. Se puede encontrar anemia, leucopenia o trombocitopenia en un tercio de los pacientes, y la velocidad de sedimentación globular se eleva en el 20%. Se han reportado falsos positivos para sífilis en el 26% de los casos. El factor reumatoide es positivo en el 17% de los pacientes. Los anticuerpos antinucleares son positivos en un 35%, con un patrón “homogéneo” dos veces más frecuente que el patrón “moteado”. Los anticuerpos antinucleares son más comunes en personas ancianas, con mayor tiempo de evolución y daño más extenso. La incidencia de anticuerpos anti–DNAvaría del 0-27%. Los pacientes positivos son más susceptibles de desarrollar LES. Los anticuerpos anti-DNA de cadena sencilla ocurren en una quinta parte de los pacientes y pueden indicar enfermedad diseminada y progresiva. El título de anti-DNA disminuye después del tratamiento con cloroquinas. Se puede encontrar un título bajo de anticuerpos anti-Roen el 10% de los pacientes con LED, pero no implican un mayor riesgo de desarrollar LEC subagudo. Los niveles séricos de complemento están reducidos ocasionalmente.2

La presencia de anti-Ro/SSA o anti-La/SSB están asociados a fotosensibilidad. La irradiación de los queratinocitos con UVB induce su apoptosis, resultando en la translocación de antígenos nucleares (Ro, La, Sm) a la membrana celular.9

HISTOPATOLOGÍA

Las lesiones de LEC presentan una histopatología característica que consiste en hiperqueratosis, atrofia de epidermis, degeneración hidrópica de la capa basal, engrosamiento de la membrana basal, edema en dermis, depósito de mucina en dermis e infiltrado de células mononucleares en la unión dermoepidérmica y dermis, con focos perivasculares y perianexiales.3

El engrosamiento y tortuosidad de la membrana basal es más aparente con la tinción PAS (periodic acid-Schiff)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las lesiones clásicas de LED son difíciles de confundir con otras dermatosis, sin embargo pueden confundirse con otros desordenes que produzcan placas eritematosas persistentes en cara como la erupción polimorfa lumínica; granuloma facial; sarcoidosis; infiltración linfocítica de Jessner; linfocitoma cutis; lupus vulgaris y sífilis tardía. La histopatología de cada una de estas enfermedades es característica e inconfundible.3PRONÓSTICO

Las lesiones de LED que no reciben tratamiento tienden a ser persistentes. Las más antiguas, con mayor escama y atrofia tardan más en remitir. La atrofia se observa en el 57% de los pacientes, la alopecia cicatrizal en el 35%; 35% también cursan con cambios pigmentarios.

La remisión completa con el curso de los años se puede observar en el 50%. Las recaídas ocurren después de la exposición solar, frío, traumatismo o estrés mental después de meses o años de remisión. A pesar de las recaídas, el paciente se mantiene en buen estado general.Aunque la mitad de los pacientes cursan con anormalidades hematológicas y serológicas, el riesgo de desarrollar LES es aproximadamente del 6.5%. Es mayor en los pacientes con LED diseminado (22%) que el LED confinado a cabeza y cuello (1.2%). Los pacientes con LED que muestran signos de nefropatía, artralgias y títulos de anticuerpos antinucleares de 1:320 o más deben ser vigilados cuidadosamente por el riesgo de desarrollar LES.

CAMBIOS NEOPLÁSICOS EN LED

El carcinoma epidermoide y, menos frecuente, el carcinoma basocelular aparecen ocasionalmente en las cicatrices del LED, particularmente en piel cabelluda, orejas, labios y nariz. La incidencia es del 3.3%.2

TRATAMIENTO

El manejo inicial de los pacientes con cualquier forma de lupus eritematoso cutáneo debe incluir la evaluación para descartar actividad de LES. Todos los pacientes deben recibir instrucción acerca de la protección solar y evitar el uso de medicamentos fotosensibilizantes como hidroclorotiazida, tetraciclinas, griseofulvina y piroxicam.

TRATAMIENTO LOCAL

Protección solar. Explicar a los pacientes que eviten la exposición solar, utilicen sombreros y protectores solares. Glucocorticoides locales. Aunque algunos autores prefieren el uso de esteroides de mediana potencia para la cara, el uso de esteroides potentes, como el propionato de clobetasol 0.05% o dipropionato de betametasona 0.05% producen mayor beneficio en el LEC. La aplicación es dos

veces al día en la piel enferma por 2 semanas, seguido de 2 semanas de descanso para minimizar el riesgo de complicaciones locales como atrofia y telangiectasias. Los glucocorticoides tópicos clase I o II en solución y gel son una buena alternativa para el tratamiento en piel cabelluda. Glucocorticoides intralesionales. Los glucocorticoides intralesionales (suspensión de acetónido de triamcinolona) es útil para el tratamiento de LED. Los bordes activos de las lesiones deben ser infiltrados. El tratamiento intralesional está indicado para lesiones hiperqueratósicas de bordes infiltrados o lesiones que no responden a los glucocorticoides tópicos.3 Inhibidores de calcineurina. Los inhibidores de calcineurina, tacrolimus y pimecrolimus, se han utilizado en pacientes con LED demostrando efectividad, sin el riesgo de inducir atrofia o suprimir el eje hipotálamo-hipofisiario.Se necesitan estudios aleatorizados, doble ciego para investigar la efectividad de estos macrólidos tópicos para el tratamiento del LEC.10-12

TRATAMIENTO SISTÉMICO

ANTIMALÁRICOS. El tratamiento de primera intención de los lupus cutáneos corresponde a los antimaláricos, en especial a la hidroxicloroquina y a la cloroquina, en dosis de 6.5 mg/kg/d y 4 mg/kg/d respectivamente. La eficacia no se observa antes de los 3 meses de tratamiento, momento en el que se produce una clara mejoría clínica en más del 80% de los casos. El modo de acción de los antimaláricos en los lupus cutáneos no se conoce con exactitud pero es posible que tengan un efecto fotoprotector, antiinfalamatorio e inmunológico. Los efectos secundarios son principalmente la afección ocular. Son frecuentes los depósitos córneos y asintomáticos en más de la mitad de los casos. La retinopatía es más grave puesto que puede repercutir en la agudeza visual. La hidroxicloroquina y la cloroquina no deben utilizarse simultáneamente porque aumentan el riesgo de retinopatía. Los pacientes deben ser evaluados en oftalmología cada 6 a 12 meses durante el tratamiento.1Los antimaláricos pueden producir síntomas gastrointestinales miopatía, pigmentación grisácea en la piel, el pelo y las uñas. También pueden producir reacciones cutáneas que incluyen prurito, dermatitis exfoliativa, alopecia, otosensibilidad, eritrodermia y reacción liquenoide.Se han observado alteraciones hematológicas como leucopenia y anemia aplásica; toxicidad ocular por la acumulación del medicamento, que puede ser en la córnea, y en este caso el depósito es reversible. Cuando el depósito es en la retina produce un daño irreversible, que contraindica seguir con la terapia.Antes de iniciar el tratamiento con hidroxicloroquina o cloriquinas, deben realizarse biometría hemática completa, pruebas de función hepática y renal; estos exámenes deben repetirse cada 4-6 semanas después de iniciar el tratamiento y después cada 4-6 meses.3 El tabaquismo inhibe la respuesta a los antimaláricos. Un estudio realizado por Jewell y McCauliffe en 61 pacientes con LEC demostró una diferencia significativa (P < 0.0002) en la respuesta a los antimaláricos en fumadores (40%) contra no fumadores (90%).

OPCIONES NO INMUNOSUPRESORAS

Algunos pacientes con LEC refractario responden a diaminodifenilsulfona con una dosis inicial de 100 mg una vez al día, que puede incrementarse a 200-300 mg/día de ser necesario. Sus efectos adversos son la hemólisis y la metahemoglobinemia.

La isotretinoína a dosis de 0.5-2 mg/kg/día y acitretin, 10-50 mg/día también se han utilizado, pero su eficacia es limitada por sus efectos secundarios (teratogenicidad, hiperlipidemia y xerosis de piel y mucosas). La talidomida a dosis de 50-300 mg/día es notablemente eficaz en el LEC refractario a otros medicamentos. Varios estudios han reportado una respuesta efectiva del 85-100%. Sus efectos secundarios son teratogenicidad, neuropatía sensitiva, somnolencia y constipación.

GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS

Debe hacerse un esfuerzo en evitar el uso de glucocorticoides sistémicos en pacientes con lupus limitado a la piel. En los casos agudos puede utilizarse prednisona, 20-40 mg/día, dosis única por la mañana como terapi suplementaria durante el inicio de los antimaláricos. La dosis debe reducirse lo más pronto posible debido a las complicaciones a largo plazo de los glucocorticoides.

OTROS INMUNOSUPRESORES

La azatioprina (1.5-2 mg/kg/día vía oral) puede actuar como un ahorrador de esteroides en los pacientes con LEC severo. El micofenolato de mofetilo (25-45 mg/kg/ día vía oral) es un inhibidor potente, selectivo, no competitivo y reversible de la inosin-monofostatodeshidrogenasa (IMPDH); inhibe, por tanto, la síntesis de novo del nucleótido de la guanosina, sin incorporación al ADN. Está indicado para el LEC recalcitrante, incluyendo el LED erosivo en palmas y plantas. El metotrexate (7.5-25 mg por semana, vía oral) es efectivo para el LEC refractario.

CASO CLÍNICO

Paciente del sexo femenino de 63 años de edad, empleada doméstica, originaria de Tlaxcala y residente de México, D.F., quien presenta una dermatosis localizadaa cabeza de la que afecta piel cabelluda y ambosconductos auditivos externos; de piel cabelluda,afecta el área coronal, (Figuras 1, 2 y 3).

Las regiones temporoparietal derecha y retroauricular izquierda; del conducto auditivo externo, (Figuras 4 y5) afecta ambas conchas y borde de hélix izquierdo. Bilateral y asimétrico. Dermatosis de aspecto monomorfa constituida por eritema, escama fina, blanquecina, adherente y atrofia que confluyen para formar 6 placas, de forma irregular, la mayor mide 17 x 10 cm, y la menor, 3 x 2 cm, de borde hiperpigmentado, que han dejado zonas de alopecia cicatrizal de evolución crónica y ardoroso.

Al interrogatorio refiere haber iniciado hace 26 añoscon “caída de pelo, comezón y ardor” en piel cabelluda. Acudió con múltiples médicos generales que le indicaron tratamientos tópicos no especificados, sin mejoría. Con los datos clínicos se realizó el diagnóstico presuntivo de:

a) lupus eritematoso cutáneo, variedaddiscoide; b) alopecia cicatrizal, por lo que se realizó biopsia incisional y se solicitaron exámenes de laboratorio.

El reporte histopatológico describió una epidermis con hiperqueratosis ortoqueratósica, zonas de hemorragia, tapones córneos, áreas de atrofia y degeneración hidrópica de la capa basal, así como engrosamiento de la membrana basal. En dermis superficial observaron infiltrados linfocitarios moderadamente densos dispuestos en focos que rodean a vasos y anexos (Figuras 6 y 7).

Figura 1. En la región coronal se observa eritema, escama y atrofia que confluyen para formar una placa de forma irregular, borde hiperpigmentado, que mide 17 x 10 cm.

Figura 2. Vista lateral de la paciente en la que se observa la placa de mayor tamaño en área coronal y dos placas en pabellón auricular izquierdo.

Figura 3. Región temporoparietal derecha presenta placa con gran actividad y borde hiperpigmentado que es común en la población mestiza.

EXÁMENES DE LABORATORIO:

• Biometría hemática completa, química sanguínea, pruebas de función hepática y examen general de orina: valores normales. VSG 41 mm/h• Anticuerpos antinucleares: negativo• Anticuerpo anti-DNA doble cadena: 75 U/mL (rango: 0-50 U/mL)• Anti-Sm: negativo• Anti-Ro (SS-A): positivo• Anti-La (SS-B): positivo

En base a la topografía, morfología e histología características de esta dermatosis, se confirmaron los diagnósticos presuntivos y se inició tratamiento con pantalla solar, clobetasol crema, hidroxicloroquina 200 mg/día y talidomida 100 mg/día, además fue referida a medicina interna para suspender la hidroclorotiazida e iniciar nuevo antihipertensivo.

COMENTARIO

El motivo de reportar este caso es debido al cuadro clínico e histología característicos de esta dermatosis que fue diagnosticada de forma tardía, resultando en alopecia cicatrizal. Actualmente, la paciente presenta afección cutánea aislada y no ha presentado manifestaciones sistémicas que hagan sospechar en LES.

Cabe destacar que el anticuerpo anti-DNA positivo refleja la actividad de las lesiones cutáneas y el riesgo de la paciente de presentar LES en un futuro. El LEC se considera la tercera causa más común de incapacidad en el trabajo debido a enfermedad dermatológica después de la dermatitis atópica y dermatitispor contacto. El diagnóstico temprano, tratamiento y educación del paciente son imperativos para mejorar su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

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CONCLUSIONES

Es característico su presentación como formas graves con compromiso multisistémico: 90%; con una alta incidencia de nefropatía con formas histopatológicas severas.

Esta enfermedad crónica está jalonada por múltiples complicaciones determinadas por la enfermedad con sus empujes y remisiones así como por su tratamiento siendo las más frecuentes las infecciones, síndrome de Cushing, insuficiencia renal crónica, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

Su manejo terapéutico debe ser dirigido por un equipo multidisciplinario con experiencia en esta patología y sus frecuentes complicaciones. Si bien el tratamiento deberá ser individualizado se propone uniformizar la conducta frente a las situaciones clínicas más frecuentes.

Cabe destacar que el anticuerpo anti-DNA positivo refleja la actividad de las lesiones cutáneas y el riesgo de la paciente de presentar LES en un futuro. El LEC se considera la tercera causa más común de incapacidad en el trabajo debido a enfermedad dermatológica después de la dermatitis atópica y dermatitispor contacto. El diagnóstico temprano, tratamiento y educación del paciente son imperativos para mejorar su calidad de vida.

INTRODUCCIÓN

El momento en que se debe iniciar el estudio de una adenopatía dependerá de factores como la edad del paciente, el tamaño del ganglio, sus características o el contexto clínico en que aparece. El proceso diagnóstico debe comenzar con una correcta anamnesis y, minuciosa exploración física, que nos orientarán en la decisión acerca de las técnicas complementarias que debemos solicitar. Las adenopatías pueden ser superficiales o profundas. Las primeras (cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales) son accesibles a la palpación, pero para la valoración de las profundas (mediastínicas y abdominales) es necesario recurrir a técnicas de imagen.Es prudente un período de observación de 3 a 4 semanas en pacientes con nódulos localizados y un cuadro clínico benigno. La adenopatía generalizada deberá siempre suscitar una investigación clínica adicional y, en general, los nódulos linfáticos de más de 1 cm de diámetro se consideran anormales. Cuando está indicada una biopsia nodular, la biopsia escisional del nódulo más anormal será la que mejor permita al patólogo establecer un diagnóstico.

PACIENTE CON ADENOPATÍAS, TOXICODERMIA Y LEUCEMIA AGUDA CON DIFERENCIACIÓN EOSINOFÍLICA DE CARÁCTER CLONALE. Luño1, C. Sanzo1, R. Llorente1, E. Fuente2, M. González1, A. Fernández3, F. Jonte1, E. Fanjul1, B. Ordóñez3, A. Díaz11Servicio de Hematología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 2Servicio de Anatomía Patológica y 3Servicio de Hematología. Hospital de Cabueñes. Gijón (Asturias)

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente de 55 años de edad, remitido a nuestro centro en mayo de 2007, con el diagnóstico de leucemia aguda. A su ingreso refería astenia, anorexia, disgeusia y pérdida de 20 kg de peso en los últimos 8 meses, junto con fiebre elevada de reciente aparición.

HISTORIA CLÍNICA: Varón, ex fumador desde hace 9 años, ulcus gástrico H. pylori positivo tratado. En diciembre de 2006, tras biopsia de adenopatía axilar, fue diagnosticado de enfermedad de Hodgkin estadio IV-B. En aspirado de médula ósea, eosinofilia (12%) constituida por eosinófilos anormales, 3% células hiperbasófilas con núcleo grande y 1 o 2 nucléolos con 7% de blastos (Figura 1: A-C). La biopsia ósea fue hipercelular con frecuentes eosinófilos, sin células CD30 ni CD15 positivas, que excluía infiltración por linfoma de Hodgkin (LH). No se realizó estudio cito-genético. Recibió BEACOPPx2 con importante mielosupresión. En febrero de 2007 ingresó por insuficiencia respiratoria, observándose en TAC un patrón con áreas en vidrio deslustrado.El estudio A-P del lavado broncoalveolar mostró una celularidad constituida por neutrófilos, eosinófilos y algunas células gigantes que se consideraron Reed-Sternberg (RS). Con tratamiento antibiótico desaparecieron las alteraciones radiológicas. Por ausencia de respuesta, recibió ABVDx2 precisando soporte con FSC-G, EPO y hemoderivados. Tras el 2.º ciclo presenta pancitopenia y blastosis periférica siendo diagnosticado de leucemia aguda.

EXPLORACIÓN FÍSICA:Adenopatías cervicales, axilares e inguinales (las mayores, de 2 cm). Hepatomegalia de 2 cm por debajo del reborde costal. Máculas cutáneas hiperpigmentadas muy extensas y confluentes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Hemograma: Hb 71 g/L; VCM: 91,2 fL; reticulocitos: 52,2 × 109 /L; plaquetas: 57 × 10 9 /L; leucocitos: 1,66 × 10 9 /L (blastos: 6%; cayados: 2%; segmentados: 6%; eosinó- filos: 59%; monocitos: 2%; linfocitos: 21%). En el frotis de sangre periférica, blastos de tamaño grande, citoplasma escaso basófilo, agranular, con vacuolas ocasionales y sin bastones de Auer, eosinófilos atípicos, muchos multilobulados (hasta 7 segmentos), otros inmaduros.

Neutrófilos hipogranulares displásicos. Estudio de coagulación: TTP: 48,2’’ (R1.6); TP: 17,6’’ (R1.5); tasa de protrombina: 51%; TT: 18’’ (R1.4); fibrinógeno derivado: 458 µg/ dL; DD: 339 ng/mL.

Bioquímica general: LDH: 1.876 U/L; úrico: 8,9 mg/dL; urea: 52 mg/dL; creatinina: 1,16 mg/dL. Pruebas de función hepática: normales, excepto BbT (1,21 mg/dL) y Bb I (0,32 mg/dL). Proteínas totales: 58,4 g/LM; albúmina: 29,1 g/L. Serología de virus: VIH, parvovirus B19, HBs Ag, anti HBC, anti HBs y anti VHC: negativos. EBV, herpes simple, varicela–zóster y CMV IgG: positivos. Toxoplasma, TPHA y RPR negativos. Mielograma: Normocelular con infiltración blástica 23,4%, 1% promielocitos, 0,5% metamielocitos, 0,5% cayados, 0,5% segmentados, 30% eosinófilos, 2,5% monocitos y 14,5% linfocitos. Los blastos eran de tamaño mediano-grande, con elevada relación N/C, 1-3 nucléolos, citoplasma basófilo, sin granulación ni bastones.

Frecuentes clasmatosis Serie mieloide madura escasa y displásica, metamielocitos y mielocitos gigantes e hipogranularidad en serie madura. Serie eritroblástica 27,2%, sin aparentes rasgos displásicos. Megacariocitos normales. Hiperplasia del SMF con hemofagocitosis. Citoquímica: mieloperoxidasa negativa en blastos. Inmunofenotipo MO: blastos 16%, CD45, CD34, CD117 (30%), DR, CD33, CD13, CD7, CD56 y CD4 positivos, y MPX, CD15, Cd14, CD11b, CD11c y Ags B y T negativos. Eosinofilia 52%.

Estudio ultraestructural:Blastos 32%, 65% MOP positivos a nivel de cisterna perinuclear, Golgi, cisternas del RER y gránulos, 1/3 de estos blastos MOP positivos eran de mayor tamaño con nucléolos gigantes. El 35% restante, eran MOP negativos y de gran tamaño, en ocasiones con dos trozos nucleares y grandes nucléolos que recordaban células RS (Figura 2). El 34% de la celularidad eran eosinófilos EOP positivos CNK resistentes con importantes anomalías subcelulares y desviación izquierda. Las series mieloide madura no eosinofílica, eritroblástica y megacariocítica presentaban rasgos displásicos (Figura 3: H-I). Intensa hiperplasia del SMF con fagocitosis. Cariotipo en médula ósea: 45,XY,- 7,t(12;13)(q12;p11)[15]/46,XY[5].

HIBRIDACIÓN IN SITU flUORESCENTE:Monosomía 7 en 52% de los núcleos (Figura 4). Se descartó del(5q), inv(16), reordenamiento BCR/ABL y reordenamiento PDGFRA. Biología molecular: Se descartaron por RT-PCR translocaciones BCR-ABL, AML-ETO y CBFB-MYH11. No se detectó alteración en los genes FLT3 ni NPM1. Biopsia de MO: áreas normo e hipocelulares, eosinofilia y fibrosis reticulínica focal.

PAAF DE ADENOPATÍA:

Frecuentes linfocitos maduros, segmentados, 10% eosinófilos (uno de ellos, inmaduro) y blastos de morfología indiferenciada. No se vieron células de Reed-Sternberg (RS), siendo el inmunofenotipo de los blastos similar al de MO. Biopsia cutánea: Espongiosis basal, edema de la dermis papilar y discreta dermatitis con eosinofilia, compatible con toxicodermia. TC toracoabdominal: Disminución en número y tamaño de adenopatías axilares respecto al control de dos meses antes. Hepatomegalia.

EVOLUCIÓN: Recibió inducción según el protocolo Pethema (DNR-Ara-C 3/7), disminuyendo notablemente el tamaño de las adenopatías, con sólo leve mejoría de la pigmentación cutánea. También se observó desaparición transitoria de la blastosis periférica con progresión inmediata. Recibió reinducción con un ciclo EMA sin respuesta, siendo éxitus en progresión.

DIAGNÓSTICO:LAM eosinofílica (LAE) con displasia multilineal y monosomía 7 asociada.

DISCUSIÓN: El diagnóstico de leucemia aguda eosinofílica requiere, junto a los hallazgos típicos de leucemia aguda mieloide, anemia, trombocitopenia y blastosis en sangre y médula ósea, la presencia de diferenciación eosinofílica en la médula y eosinófilos leucémicos en sangre. Los blastos son agranulares en microscopía óptica, y junto a ellos hay una importante proporción de células inmaduras eosinofílicas.Los eosinófilos son claramente dismórficos, con asincronía N/C, núcleos que muestran signos de maduración y citoplasma poco granulado que contiene gránulos anormales, que con frecuencia carecen de refringencia por la ausencia de gránulos con cristaloide. Son frecuentes las formas maduras multilobuladas. El examen al microscopio electrónico es fundamental ya que permite confirmar la participación de eosinófilos inmaduros, la severa dismorfia nuclear y el predominio de gránulos inmaduros sin cristaloide. Con la reacción de peroxidasa incubada con CNK, es posible demostrar la peroxidasa característica de los gránulos eosinófilos, que es resistente al cianuro potásico.Hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías son hallazgos exploratorios frecuentes, mientras que no hay lesiones cardiacas o neurológicas secundarias a la liberación del contenido tóxico de los gránulos, características de la leucemia eosinofílica crónica (LEC). La ausencia de esta patología podría estar en relación con el carácter agudo de la LAE y/o con la ausencia o menor potencial tóxico de los gránulos inmaduros del eosinófilo. Puede existir también afectación cutánea como consecuencia de extensos infiltrados eosinófilos.Las anomalías citogenéticas descritas en los raros casos de LAE incluyen translocaciones que afectan a los cromosomas 10 y 11, mientras que anomalías del cromosoma 12 se han descrito en LAM con eosinofilia y fenotipo distinto de LAE. La monosomía 7, como en el caso que presentamos, es un hallazgo citogenético característico

de síndrome mielodisplásico y de neoplasias mieloides secundarias a terapia, no de LAE. Respecto a si la sobreexpresión de WT1 pudiera ser frecuente en LAE permitiendo el diagnóstico diferencial con LEC, son muy pocos los casos estudiados. El tratamiento de LAE no es diferente al de otras leucemias agudas. El caso que presentamos cumple todas las características de leucemia aguda eosinofílica de inicio extramedular con sólo 10% de blastos en MO al inicio, adenopatías, hepatomegalia y afectación cutánea. En ella los eosinófilos son la línea celular dominante en la clona leucémica, como lo demuestra el hecho de que a partir de blastos indiferenciados, y tras su diferenciación a blastos mieloperoxidasa-negativos, ultraestructural y fenotípicamente mieloides, exhiben diferenciación granular eosinofílica desde los más precoces estadios del desarrollo, además de las características dismórficas reseñadas previamente.

Se trata, según los criterios establecidos por la clasificación OMS 2008, de una LAE con cambios relacionados con mielodisplasia, tanto por la presencia de displasia multilineal como por la existencia de monosomía 7 asociada que confirma el carácter clonal de la eosinofilia. El diagnóstico inicial de LH, que podría sugerir la posibilidad diagnóstica de eosinofilia asociada a una coexistente neoplasia mieloide y linfoide, creemos que puede ser excluido tras la revisión clínica, morfológica, histopatológica y citogenética del caso en su conjunto.

PARA RECORDAR

• Los pacientes con eosinofilia (> 0,5 × 10 9 /L) pueden ser incluidos en tres categorías: eosinofilias reactivas, eosinofilias clonales y eosinofilias idiopáticas. • Las eosinofilias reactivas pueden aparecer asociadas a linfomas, sobre todo linfomas de Hodgkin y LNHT, así como a leucemias agudas linfoblásticas. En general, en estos procesos los eosinófilos no forman parte de la clona maligna, por lo que es importante la evaluación detallada del paciente y el estudio morfológico, histopatológico, citogenético y molecular.• Los eosinófilos forman parte de la clona maligna en diversas hemopatías: leucemia eosinofílica crónica, mastocitosis sistémica, leucemia mielomonocítica crónica, leucemia mielomonocítica juvenil, leucemia mieloide crónica, leucemia mieloide crónica atípica, algunas leucemias mieloides agudas, síndromes mielodisplásicos y, en raras ocasiones, leucemias agudas linfoblásticas. • La leucemia eosinofílica es una leucemia con fenotipo poco común que probablemente es el reflejo de la menor frecuencia de la línea

celular eosinofílica en sangre y médula ósea. Su diagnóstico requiere la confirmación de que el fenotipo eosinófilo es el dominante en la clona leucémica.

BIBLIOGRAFÍA

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CONCLUSIONES

El rendimiento diagnóstico fue significativamente mayor cuando la biopsia transbronquial y el PTB se utiliza en combinación que cuando se usan solos, sobre todo en pacientes sin afectación parenquimatosa. Hubo pocas complicaciones y la tolerancia fue buena. 

Con la reacción de peroxidasa incubada con CNK, es posible demostrar la peroxidasa característica de los gránulos eosinófilos, que es resistente al cianuro potásico.

Los blastos son agranulares en microscopía óptica, y junto a ellos hay una importante proporción de células inmaduras eosinofílicas. Los eosinófilos son claramente dismórficos, con asincronía N/C, núcleos que muestran signos de maduración y citoplasma poco granulado que contiene gránulos anormales, que con frecuencia carecen de refringencia por la ausencia de gránulos con cristaloide.

INTRODUCCIÓN:

La Peliosis Hepática (PH) es una condición muy infrecuente en pediatría, caracterizada por la presencia de múltiples cavidades sanguíneas en el parénquima hepático, asociada al uso prolongado de estrógenos o corticoides, El Síndrome Mielodisplásico (SMD) es una alteración hematológica compleja que puede evolucionar a leucemia y que puede requerir para su tratamiento medicamentos relacionados al desarrollo de PH. La "peliosis hepatis" o peliosis hepática (PH), es un trastorno benigno de baja frecuencia, descrito por Wagner en 1861 y por Schoenlak en 1916, quien introdujo el término ''peliosis ", que significa "púrpura", debido al color observado en el tejido hepático por extravasación sanguínea. Se caracteriza por la presencia de cavidades quísticas con contenido sanguíneo, de forma, tamaño y distribución variable en el hígado. También ha sido descrita en pulmón y otros órganos que pertenecen al sistema retículo endotelial como bazo y ganglios linfáticos1,2.En adultos la PH se ha relacionado con condiciones patológicas como tuberculosis, fibrosis quística e infección por VIH. También ha sido notificada después del uso de fármacos como esteroides anabólicos, azatriopina, 6-tioguanina, 6-mercaptopurina y anticonceptivos. La PH en niños, ha sido asociada a condiciones crónicas como fibrosis quística, malnutrition, Anemia de Fanconi, tumores adrenales, Síndrome de Marfan, cardiopatías congénitas o posterior a trasplante renal15.El Síndrome Mielodisplásico (SMD) es una alteración hematológica poco frecuente en pediatría que puede evolucionar a falla medular y leucemia, requiriendo tratamientos prolongados y complejos que pueden asociarse a complicaciones como la PH.La sospecha precoz de este tipo de complicación, que puede ser de riesgo vital para el paciente, permite un manejo oportuno y efectivo, disminuyendo lamorbimortalidad asociada. Los avances en las técnicas de Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) en relación al tratamiento del SMD y de otros síndromes de falla medular, han permitido disminuir los riesgos asociados al uso prolongado de esteroides.

Con el objetivo de sensibilizar a los pediatras y hematólogos pediatras sobre la importancia de una sospecha dirigida y precoz de una complicación poco frecuente, reportamos un caso de PH en una paciente adolescente con diagnóstico de SMD tipo citopenia refractaria, en tratamiento con anticonceptivos orales y esteroides por un largo período.

"Peliosis Hepatis" Como Complicación del Uso de Anticonceptivos Orales en una Paciente con Mielodisplasia

CASO CLÍNICO

Paciente de 13 años, sexo femenino, con diagnóstico de SMD desde agosto 2002 por pancitopenia: Hematocrito (Hto) 17%, Hemoglobina (Hb) 5,8 g/dL, Volumen Corpuscular Medio (VCM) 102 fL, reticulocitos 1,6%, leucocitos 3 200 x mm3, recuento absoluto de neutrófilos (RAN) 1 536, y plaquetas 17 000 xmm3. Mielograma con celularidad aumentada, presencia de megacariocitos, displasia eritroide, con precursores multinucleados, disociación de lama-duración núcleo-citoplasma y eritroblastos con restos nucleares en el citoplasma. La serie granulocítica mostró hipogranulación, alteración en la distribución de los granulos y pseudopelger. Además hemoglobina fetal 2,9% (valor normal hasta 2%) y estudio citogenético de médula ósea normal, por lo que se diagnosticó SMD tipo citopenia refractaria.La paciente inició tratamiento según Protocolo del Programa Infantil de Drogas Antineo-plásicas (PINDA) con ácido fólico, multivitamínicos, vitamina C, ácido tranexámico y transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas según requerimientos.Evolucionó durante el año 2002 con episodios repetidos de metrorragia que requirieron hospitalizaciones frecuentes, uso de anovulatorios a permanencia (dosis de estrógeno 30 ug día), ácido tranexámico y transfusión de glóbulos rojos y plaquetas.Debido a su evolución, con dependencia de transfusiones cada 21 días, se planteó como principal alternativa terapéutica un TPH, procedimiento que no pudo realizarse por no disponer de un donante familiar compatible, que era la indicación según protocolo en ese momento

Debido a metrorragias repetidas se aumentó la dosis de estrógenos hasta 90 ug por día para lograr atrofia del endometrio. Se realiza biopsia de médula ósea que confirma hipoplasia severa, con ausencia de blastos (figura 2). Debido a la evolución con hipoplasia medular, se efectúa tratamiento inmunosupresor con linfoglobulina antitimocítica de origen equino en dosis de 15 mg/kg/día por cinco días; ciclosporina en dosis de 10 mg/kg/día y metilprednisolona en dosis de 5 mg/kg/día durante cinco días, luego prednisona oral en dosis de 1 mg/kg/día hasta el día 28. A partir de ese día, la dosis de corticoides se mantuvo en 7,5 mg/día. Presenta respuesta parcial a tratamiento inmunosupresor a los 90 días, persistiendo hipocehilaridad y ausencia de megacariocitos en el mielograma de control.A los 2 años de evolución, consulta por dolor abdominal difuso, tipo cólico, de inicio agudo. El hemograma mostró leucocitos 3 600 x mm3, Hto 17%, Hb 5 g/dL y plaquetas de 5 000 x mm3. En la ecografía y tomografía computada abdominal destaca hígado con múltiples imágenes hipoecogénicas distribuidas en ambos lóbulos hepáticos, de 5 y 7 cm de diámetro ubicadas en los segmentos hepáticos IV y V respectivamente (figuras 3 y 4), sugerentes de PH. El diagnóstico se plantea por las imágenes radiológicas y por las condiciones de la paciente no se realiza biopsia hepática.Se decide suspender estrógenos y para disminuir posibilidad de metrorragia masiva con riesgo vital, se plantea histerectomía. Se presenta su caso clínico en comité de ética de nuestro hospital y, de acuerdo con la paciente y su familia, se planifica una histerectomía. Previo a esta intervención presenta episodio de hemoperitoneo, el que fue manejado médicamente. Posterior a su estabilización clínica, se realizó histerectomía sin complicaciones. Un mes después de la cirugía se repitió infusión de linfoglobulina, corticoides y ciclosporina, sin respuesta hematológica. Luego de la suspensión de estrógenos, se observó en los controles ecográficos regresión del tamaño de las lesiones hepáticas, sin resolución completa.Por falta de respuesta del SMD al tratamiento médico realizado, se inicia cuidado paliativo, trasladándose a su domicilio en el norte del país, donde continuó en contacto, vía telefónica, con el equipo médico de nuestra unidad y se mantuvo contransfiísiones de glóbulos rojos y plaquetas según condición clínica en el hospital de su ciudad.

Fallece por probable hemorragia intracraneana a los 2 años 8 meses del diagnóstico. No se realizó autopsia.

DISCUSIÓNCreemos interesante presentar el caso de una paciente adolescente con SMD que evolucionó con una PH, complicación poco frecuente asociada a su tratamiento y realizar una revisión actualizada de la literatura en relación a esta condición clínica.El SMD constituye un grupo heterogéneo de alteraciones clónales de la célula madre hematopoyética totipotencial, caracterizado por hematopoyesis inefectiva asociado con médula ósea frecuentemente hipercelular y citopenias periféricas de severidad variable. Su frecuencia es de 0,5 a 1,5 casos por millón en niños menores de 15 años. Su incidencia es relativamente baja, lo que corresponde a un 3 a 5% de las enfermedades hematológicas malignas de la infancia, pero representa un grupo de pacientes de difícil manejo que constituyen un desafío para el hemato-oncólogo. La evolución natural del SMD puede caracterizarse por una progresión a pancitopenia, ocasionando la muerte por hemorragia severa y/o infecciones graves. Por otro lado, un 20 a 30% de los casos evolucionan a leucemia aguda de tipo mieloide en el plazo de un año aproximadamente. El tratamiento actual de la citopenia refractaria con dependencia transfusional o con exceso de blastos debe ser el TPH, lo que aumenta significativamente las probabilidades de sobrevida.El SMD se puede clasificar en: SMD asociado a enfermedad genética o alteraciones cromosómicas, como Síndrome de Down o Neurofibromatosis; SMD secundarios a quimioterapia previa y SMD primarios, como citopenia refractaria, citopenia refractaria con exceso de blastos, citopenia refractaria con exceso de blastos en transformación y leucemia mielomonocíticajuvenil.El caso que presentamos es de una paciente con SMD tipo citopenia refractaria, que debutó con una médula ósea hipercelular, pero que evolucionó hacia una hipoplasia medular severa. Este SMD hipoplásico tendría un mecanismo fisiopatológico similar al descrito en los casos de Anemia aplástica. La evidencia actual demuestra que la inhibición de células proge-nitoras mediada por linfocitos T, puede causar pancitopenia en ambos trastornos, y las células progenitoras hematopoyéticas pueden ser anormalmente susceptibles a la acción de linfocitos T, debido a la sobreexpresión del receptor Fas, lo que favorece la apoptosis de estas células a nivel medular. En este tipo de pacientes si no es posible realizar TPH, se plantea como alternativa la inmunomodulación con linfoglobulina antitimocito y ciclosporina. En la literatura se describe que aquellos pacientes que presentan médula ósea hipoplásica, cariotipo normal y < 5% de blastos tienen unaposibilidad de respuesta a este tipo de tratamiento que varía de 34 a 47%. Nuestra paciente no respondió completamente a la terapia inmunosupresora, sin embargo, se consiguió disminuir la frecuencia de transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas durante un tiempo.La evolución hacia una pancitopenia persistente con una médula hipoplásica, se manifestó principalmente con trastornos hemorrágicos, que complicaron gravemente la evolución de la paciente, siendo algunas de las hemorragias de riesgo vital. Con el

objetivo de poder controlar estos síntomas y no disponiendo de un donante familiar para TPH de acuerdo a las indicaciones de ese momento, se usó por tiempo prolongado corticoide, ciclosporina y estrógenos, siendo esta asociación de fármacos el factor gatillante de la PH, como se describe en la literatura.La PH es una condición benigna muy infrecuente, que se caracteriza por la presencia de múltiples cavidades de forma irregular y tamaño variable, con contenido sanguíneo, que se distribuyen principalmente en el parénquima hepático. La causa es desconocida, pero se han descrito distintas asociaciones con enfermedades malignas, infecciones como VIH y tuberculosis, diabetes mellitus, falla renal y fármacos, como andrógenos anabólicos y anticonceptivos orales. Sin embargo, en un 25-50% de los casos no hay una condición identificada. Se han postulado numerosas teorías para explicar la fisiopatología de la PH. Estas incluyen la obstrucción del flujo sanguíneo centrolobular y sinusoidal, necrosis hepatocelular y efectos tóxicos en la barrera sinusoidal.La presentación clínica es variable, pudiendo ser asintomática, con lesiones focales hepáticas diagnosticadas como hallazgo en un examen radiológico, puede debutar como hepatomegalia o disfunción hepática y con menor frecuencia manifestarse inicialmente con complicaciones tales como falla hepática, colestasis, hipertensión portal y hemoperitoneo secundario a ruptura espontánea de una lesión hepática. La evolución natural de la PH es desconocida, puede fluctuar desde la resolución de las lesiones a falla hepática o hemorragia intraperitoneal fatal.La tomografía computada (TC) con contraste permite una mejor caracterización de las lesiones. Se observan zonas de aspecto heterogéneo e hipodensidad con respecto al parénquima no comprometido. En la fase arterial hay zonas no perfundidas con dilatación vascular sin evidencias de shunts y también lesiones de gran tamaño que presentan un centro que gana contraste y que en la fase portal presentan progresión centrífuga, pudiendo encontrarse acumulación de contraste en estas áreas en fase tardía, llegando a observarse isodensas en la medida que transcurre la evaluación. Estas lesiones no ejercen efecto de masa, lo que las diferencia de lesiones de tipo metastático o tumoral. También pueden verse hematomas de localización subcapsular, en distintos estados de evolución y en aquellos casos en que existe sangramiento activo al momento del examen se puede ver extravasación del contraste.El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con adenomas, que se comportan como hiperdensos en fase arterial y se hacen isodensos con el resto del parénquima en fase portal. También se debe diferenciar del heman-gioma, que presentará llene desde la periferia hacia el centro en la fase arterial, para hacerse isodenso en fase portal. En el caso de las hiperplasias nodulares, éstas son hipervasculares en fase arterial, haciéndose isodensas en fases portal y tardía. Por último las metástasis hipervasculares en fase arterial se hacen hipodensas en fases tardías debido al lavado rápido de contraste y por otro lado frecuentemente producen distorsión de la trama vascular.La Resonancia Magnética puede mostrar un patrón normal o lesiones levemente hiperintensas en secuencias TI y T2, pudiendo agregarse

pequeños focos hiperintensos debido a la presencia de metahemoglobina1.La PH se debe sospechar en pacientes con tratamiento esteroidal prolongado y/o uso de anticonceptivos orales, dolor abdominal e imágenes sugerentes. Su tratamiento debe ser multidisciplinario y debe incluir apoyo intensivo de medicina transfusional. En la actualidad, el desarrollo de alternativas terapéuticas más efectivas en el manejo de los Síndromes de falla medular (Anemia de Fanconi, Anemia de Blackfan Diamond, entre otros) y de los SMD, incluido el TPH de donante no relacionado enalgunos casos seleccionados, podrían evitar complicaciones graves asociadas al tratamiento prolongado con esteroides y otros fármacos, mejorando las posibilidades de sobrevida en este grupo de pacientes de manejo muy complejo.

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CONCLUSIONES

La peliosis es una entidad patológica benigna muy rara, tanto así que este reporte es el primero realizado en nuestro país.

En la peliosis hepática, las cavidades están distribuidas al azar, de forma irregular y con tamaños y extensión variables.

Su identificación requiere de un alto índice de sospecha, en pacientes con tratamiento prolongado con drogas o tóxicos conocidos capaces de producir la enfermedad y que presentan dolor abdominal persistente o imágenes sugestivas.

El diagnóstico es incidental y en otras ocasiones de exclusión.

El tratamiento depende de la causa subyacente.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Sjögren (SS) se consideró en sus inicios una enfermad local de las glándulas parótidas; fue ganando en

categoría con el paso del tiempo llegando a considerarse una enfermedad reumática, inclusive, como una variante de la artritis reumatoide desde los inicios y hasta mediados del siglo XX, de la cual, posteriormente se distinguió para obtener categoría propia como una enfermedad inmunológica donde las células dianas serían las glándulas de secreción externa, describe un cuadro clínico muy amplio de variantes evolutivas con diferentes cualidades, entre las que se encuentran linfomas y otros tipos de afecciones tumorales como parte de su progresión natural.1

Por tratarse de una entidad que se sospecha con poca frecuencia, sobre todo en su forma primaria, la mayoría de las referencias describen lesiones de alguna de las glándulas que afecta de forma especiífica, o elementos aislados del cuadro clínico, razón por la cual es común encontrar poca objetividad en las descripciones de sus elementos más puntales, expresados en un número variado de síndromes cada vez más diagnosticados como elementos secundarios en el curso de otros procesos morbosos.El conocimiento de la amplia gama de signos y síntomas que pueden presentar estos enfermos en cualquier aparato o sistema, facilitaría un diagnóstico más temprano, o un índice de sospecha alto que repercutiría de manera favorable en la morbilidad de estos pacientes, facilitando de manera objetiva el seguimiento de ellos por su consulta externa, y evitar complicaciones en ocasiones irreversibles, o estadios severamente avanzados por falta de un manejo médico adecuado y oportuno.

SÍNDROME DE SJÖGREN

Se realiza una revisión de las bases de datos a las que se puede acceder a través de Internet sobre temas de medicina, así como de las principales revistas y sitios que tratan sobre afecciones reumatológicas buscando los conceptos más actuales que se presentan sobre el síndrome de Sjögren (SS), elementos de su cuadro clínico y complicaciones que pudieran ser útiles para el personal médico que labora en todos los niveles de salud donde se puedan presentar pacientes con esta entidad, logrando recuperar 71 citas de los últimos años útiles para nuestros

fines, de las que exponemos los elementos más actuales encontrados en cuanto a los mecanismos etiopatogénicos presentes en su evolución, cuadro clínico, terapéutica y complicaciones más frecuentes.

DESARROLLO

Es una enfermedad autoinmune caracterizada por un infiltrado de células linfomonocitarias y atrofia acinar de las glándulas exocrinas, que producen una disminución o ausencia de las secreciones glandulares y sequedad de piel y mucosas; las manifestaciones clínicas más frecuentes son: xeroftalmía, xerostomía y el aumento de las glándulas parótidas.

Clasificación

1. Síndrome de Sjögren primario (SSp): Caracterizado por la xeroftalmía, la xerostomía y otros rasgos clínicos y biológicos de la afección. 2. Síndrome de Sjögren secundario (SSs): Está presente la xeroftalmía y/o la xerostomía, generalmente menos intensa que en el SSp, asociada a una enfermedad o situación autoinmune bien identificada

EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad tiene una prevalencia entre un 2 y 5 % en la población general, afectando con preferencia a las mujeres entre la cuarta y sexta décadas de la vida, son más frecuente los hallazgos relacionados con la disminución de la secreción vaginal y la presencia de síntomas generales.

Debido a su carácter crónico suele tener un efecto adverso sobre la calidad de vida de los pacientes que la sufren, tiene con frecuencia un curso variable con períodos de exacerbación

y remisión de los síntomas, que incluyen estados subclínicos apenas perceptibles por el enfermo.

PATOGENIA

En la patología del SS se pueden identificar 3 fases o etapas cuya concatenación van desde la predisposición a padecer la enfermedad hasta su desarrollo.

La primera fase, que resulta asintomática, incluye los factores internos o intrínsecos en el individuo, entre los que se encuentran los factores hormonales y el material genético de este.

Otro factor en esta primera fase está dado por las hormonas sexuales, relacionado con la mayor frecuencia que se presenta en las mujeres respecto a los hombres (9-10 / 1); lo cual está asociado al concepto de que los estrógenos son inmunoestimulantes y los andrógenos inmunosupresores en los procesos autoinmunes.

La segunda fase, denominada fase de iniciación, está caracterizada por alteraciones que se presentan en los mecanismos de apoptosis celular de tipo no inflamatorio, favorecidos por elementos locales y factores medioambientales o extrínsecos al individuo.

La tercera fase es la mejor comprendida por las múltiples investigaciones que existen al respecto. Está dada por la respuesta inflamatoria tanto celular como mediada por factores solubles, y va a ser la responsable de la destrucción del epitelio secretor de las glándulas afectadas, dando lugar al cuadro clínico de la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SÍNDROME DE SJÖGREN

Las manifestaciones clínicas en el SS han sido descritas desde finales del siglo XIX como una enfermedad caracterizada por sequedad de la boca y los ojos, que a partir de 1888 se denominó síndrome de Mikulicz, al describirla el cirujano Johann Mikulicz en un paciente, que además presentaba agrandamiento bilateral de la glándulas parótidas. Desde entonces se han ido identificando nuevos datos clínicos que han ampliado el concepto de esta entidad, llegando a plantearse que estos pueden presentar tres categorías diferentes:

1. Los síntomas generales observados en todos los procesos morbosos de carácter sistémico asociados a la presencia de IL-1 y el TNF. 2. Las manifestaciones clínicas asociadas a la disminución de la secreción de las glándulas exocrinas. 3. Las manifestaciones extraglandulares, relacionadas casi siempre con niveles elevados de inmunocomplejos circulantes (ICC) y a la presencia de autoanticuerpos órganos específicos.

XEROFTALMÍA

La principal manifestación ocular es la sequedad del ojo o xeroftalmía, provocada por la infiltración de linfocitos en la zona y destrucción de acinos y conductos de las glándulas lagrimales.

Las manifestaciones clínicas incluyen fotofobia, sensación de arena en los ojos, prurito, quemazón, e inclusive, dolor al parpadeo; en la exploración se corrobora hiperemia conjuntival y disminución de la agudeza visual, queratosis filamentaria (con descamación de columnas del epitelio), que permanecen adheridas al mismo, semejando fibras mucosas a las que se puede asociar procesos infecciosos. El curso crónico de la enfermedad, puede dar lugar a episcleritis o escleritis, y con la pérdida continúa de células epiteliales de la esclera, aparecer una escleromalacia, que en los casos más graves puede llegar a perforarse. Para evaluar el ojo seco se utilizan diferentes pruebas diagnósticas; las de mayor sensibilidad han resultado ser el test de Schirmer y la tinción con Rosa de Bengala.

La xeroftalmía puede ser ocasionada por otras situaciones

XEROSTOMÍA

El elemento oral característico del SS es la xerostomía o sequedad de la mucosa bucal, producida por la disminución de la secreción de las glándulas salivales, que al ser lesionadas por el infiltrado linfocitario, producen manifestaciones clínicas dadas por la sensación de sed, dificultad con la masticación y la deglución, para lo cual el paciente tiene necesidad de ingerir líquidos constantemente. A estos elementos se les puede asociar cambios en el tono de la voz, disminución de la agudeza del gusto, lengua seca, hiperémica y dolorosa, halitosis, gingivitis, periodontitis y caries dentales.

La xerostomía puede ser ocasionada por otros procesos

El 30 % de los pacientes refieren historia de hipertrofia de las glándulas parótidas, lo cual generalmente es unilateral e intermitente, aunque puede ser bilateral hasta en el 10 % de los casos, dando la característica "Fascie de Ardilla". En la palpación, la consistencia de las glándulas suele estar aumentada, pero no resultan fluctuantes ni hipersensibles.

El diagnóstico diferencial de la tumefacción en las glándulas parótidas del SS debe hacerse con una variada gama de afecciones que tienen diferentes etiologías y mecanismos fisiopatológicos, entre ellas tenemos las de origen infeccioso en glándulas salivares mayores (virales o bacterianas), de origen tumoral, seudolinfomas, la sarcoidosis y por depósito de material amiloide.

Para determinar si existen alteraciones del funcionamiento de las glándulas salivales se pueden indicar un grupo de exámenes, con una mayor o menor sensibilidad para el diagnóstico, estos son:

-Sialografía. -Ultrasonido de las glándulas parótidas. -Gammagrafía parotídea. - Resonancia magnética parotídea. - Biopsia labial de glándulas salivales menores.

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS

La lesión en el SS del aparato respiratorio puede tener diferentes localizaciones; la presencia en el epitelio traqueobronquial del infiltrado linfomonocitario suele originar la disminución de las secreciones normales del árbol respiratorio y producir sequedad de la mucosa nasal, orofaríngea, traqueal y bronquial (xerotráquea), la traducción clínica es la disfonía y tos crónica no productiva (tos seca), cuando predomina la lesión bronquial, puede aparecer disnea secundaria al proceso inflamatorio, debido al infiltrado linfocitario peribronquial.

Cuando la infiltración linfomonocitaria aparece en el parénquima pulmonar, da lugar a la fibrosis pulmonar intersticial, que suele ser bilateral y difusa. Clínicamente se puede manifestar por tos, disnea y ser la responsable de la neumonía intersticial linfocítica (LIN).

La infiltración linfocítica del parénquima pulmonar puede evolucionar a linfomas malignos, principalmente al tipo linfocítico B no Hodgkin, con destrucción del tejido local no linfoide e invasión de otros tejidos linfoideos vecinos como los ganglios regionales.

MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS

Las manifestaciones cutáneas más frecuentes encontradas entre los reportes del SS son la fotosensibilidad y la xerodermia; esta última se traduce por la ausencia de sudor y resequedad marcada de la piel, debido a la infiltración linfocitaria de glándulas sudoríparas y sebáceas; en ocasiones las capas superficiales de la piel pueden descamarse y presentase de forma similar a una lesión de psoriasis.

La afectación de las glándulas apocrinas de los genitales externos femeninos produce sequedad y atrofia de la vagina, condicionando prurito y dispareunia, tornando las relaciones sexuales cruentas y dolorosas.

Es frecuente encontrar púrpuras en el SS; además de las de origen vasculítico, pueden presentarse asociadas a la macroglobulinemia de Waldenstrom y las crioglobulinemias. Menos frecuentes son las de origen trombocitopénico y las causadas por hiperviscosidad.

La asociación de púrpura cutánea e hipergammaglobulinemia recibió el nombre de púrpura cutánea de Waldenstrom, posteriormente se ha comprobado que ambas son manifestaciones extraglandulares del SS.

Otras lesiones dermatológicas que se describen en el SS son el eritema anular, similar al del lupus eritematoso cutáneo subagudo, las lesiones del lupus eritematoso neonatal, sarcoidosis cutánea, esclerodermia, amiloidosis y los procesos linfoproliferativos malignos; en estos casos, aunque raros, son específicamente por linfocitos T. Z

MANIFESTACIONES DIGESTIVAS

La disfagia es frecuente en estos pacientes, debido a la hiposialia, la hipomotilidad del tercio superior del esófago, así como una disminución de tono del esfínter esofágico inferior.

Se puede observar disminución en la secreción de pepsinógeno, hipoclorhidria o aclorhidria manifestándose por náusea, dispepsia y dolor epigástrico discreto.

Tanto el páncreas como el hígado contribuyen con sus secreciones en el lumen, y pueden estar afectados en el SS.

MANIFESTACIONES MÚSCULO ESQUELÉTICAS

La frecuencia de la afección muscular inflamatoria en el SSp varía de 0 a 9 % según los estudios de diferentes series.45-47 Los dolores musculares difusos y generalizados (mialgias) es lo más común; no obstante, se presentan otras alteraciones que se pueden dividir en sintomáticas: mialgias, asociación SS-

dermatomiositis, secundaria a medicamento y asintomáticas: miosotas focal, granulomatosa o por vasculitis.

Metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y rodillas, con discreta rigidez matinal, que no evoluciona a la anquilosis ni a la destrucción articular. Las manifestaciones articulares, la xeroftalmía y la xerostomía forman parte de la triada clásica del SSp.

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

Además de observar la anemia asociada a los procesos inflamatorios crónicos en un 30 % de estos enfermos, es frecuente la presencia de leucopenia, anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica, mielodisplasia o anemia aplástica.

Se han reportado casos de anemia perniciosa con bajos niveles séricos de vitamina B12, asociada a la disminución del factor intrínseco y la secreción gástrica.

El aumento en el suero de la beta 2 microglobulina, proteína de bajo peso molecular secretada por algunas células nucleadas, está relacionado con el desarrollo de adenopatías periféricas, esplenomegalia y la posibilidad de evolucionar a un linfoma.

El factor reumatoideo (FR) es positivo en la mayoría de los casos cuando se buscan por diferentes pruebas analíticas. Puede estar formado por inmunoglobulinas IgM, IgG o IgA. Con frecuencia se asocian cifras muy elevadas de FR a pacientes con SS de largo tiempo de evolución.

La presencia de inmunoglobulinas que precipiten con el frío, es una de las situaciones más graves del SS y puede desarrollar una crioglobulinemia mixta tipo II (IgG policlonal e IgM monoclonal con actividad del FR), que es una de las responsables de la vasculitis descrita en esta entidad, capaz de desarrollar un grupo de manifestaciones extraglandulares como la neuropatía periférica, lesión glomerular, fenómeno de Raynaud, púrpura cutánea y artralgia. El riesgo de evolución a un linfoma no Hodgkin, principalmente de la clase linfocítica B, está presente entre un 4 y un 6 % de los pacientes, tanto en el SSp como en el SSs. Entre los elementos clínicos que orientan sobre esta situación tenemos: el aumento de volumen de las parótidas, adenopatías periféricas, esplenomegalia y tratamientos con inmunosupresores. De igual forma estudios analíticos como la disminución de las IgM, negativización del FR, aparición de proteínas monoclonales, aumento de las alfa 2 microglobulinas y presencia de crioglobulinemia mixta, deben alertar ante esta posibilidad.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

No son frecuentes en el SSp, aunque puede detectarse pericarditis por ecografía en el 30 % de los casos; por lo general asintomática y sin repercusión hemodinámica.

Puede presentarse bloqueo auriculoventricular congénito en relación con los anticuerpos Anti-Ro / SS-A maternos.

MANIFESTACIONES RENALES

La lesión histológica más frecuente encontrada en el riñón de los pacientes con SS reportada en todos los estudios dirigidos a este fin, es el infiltrado linfomonocitario intersticial (nefritis intersticial), situado en el intersticio del riñón y alrededor de los túbulos contorneados, principalmente distales, que produce fibrosis tubular y da lugar a alteraciones funcionales tubulares.

La glomerulonefritis es poco frecuente y está en relación con el depósito de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular, formados por FR monoclonal junto a IgG e IgA policlonal; se han descrito glomerulonefritis mesangial y membranoproliferativa en la patología de esta entidad.

MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS

El aumento de reportes de casos en los últimos tiempos con todo tipo de manifestaciones neurológicas en el SS ha despertado el interés de su estudio en el que se invocan dos mecanismos patogénicos: la presencia de células inmunocompetentes, con posibilidades de producir autoanticuerpos neuronales en el líquido cefalorraquídeo y las lesiones vasculíticas, presentes en la vaso nervorum de neuronas en estos pacientes. No obstante, el análisis a profundidad de muchos de estos estudios de forma retrógrada, ha mostrado que algunas de las manifestaciones neuropsíquicas descritas en el SS, han sido por otra causa, o no son más frecuentes que en la población general.

AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

La forma más común es la neuropatía periférica (NP), su manifestación es insidiosa y su curso benigno, puede pasar inadvertida tanto para el paciente como para el médico, y solo revelarse en un examen neurológico riguroso o en un

electromiograma. Pueden presentarse como neuropatías sensitivas puras, pero lo más frecuente son las neuropatías sensitivo-motoras de evolución crónica, que afectan de forma simétrica la porción distal de los miembros. Los síntomas más frecuentes son los negativos (pérdida de la sensibilidad), que se refieren como adormecimiento en las regiones distales de los miembros; menos frecuentes resultan los síntomas positivos (percepción errónea de los estímulos) que se informan como frialdad, hormigueo o ardor de la zona afectada.

La neuropatía del trigémino generalmente es asimétrica y ocasiona parestesia facial que se acompañan de hipogeusia, dolor mandibular y atrofia asimétrica de los músculos maseteros; el examen de la sensibilidad muestra hipoestesia facial en forma de cebolla, que empeora cuando se acerca a la nariz.

Las neuropatías sensitivas puras de los ganglios dorsales se han reportado con cierta frecuencia en el SS, sin embargo, su asociación con procesos linfoproliferativos, primarios o metastásicos a este nivel, nos obliga a tenerlos en cuenta y ser cautelosos en el momento de evaluar estas manifestaciones.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL SS

El interés por tener un concepto global sobre el SS, ha dado lugar al desarrollo de diferentes criterios, que unidos, facilitan y orientan al diagnóstico de la enfermedad. En el cuadro 5 exponemos los de la comunidad europea, por considerar que son los que abarcan el mayor número de elementos que representan a esta entidad.

No obstante, el diagnóstico del SS se hace con un minucioso examen físico e interpretación de los estudios complementarios, aun a pesar de que no tengamos el número de elementos necesarios para el diagnóstico según los criterios europeos. Tales criterios se emplean para los pacientes que los cumplen y en los que participen en investigaciones de esta enfermedad.

Cuatro de los seis criterios son necesarios para el diagnóstico de síndrome de Sjögren; deben ser excluidas otras enfermedades como la sarcoidosis, enfermedad de trasplante contra huésped, SIDA y los linfomas.

TRATAMIENTO

El tratamiento, como se comprende, debe estar encaminado en primera instancia a contrarrestar los síntomas locales propios de la sequedad en las mucosas.

Algunos factores como el cigarro, bebidas alcohólicas, comidas secas y medicamentos anticolinérgicos deben evitarse. Resulta importante la higiene bucal, ingerir líquidos abundantes y sustitutos de la saliva; de igual forma el uso de gafas para evitar la irritación ocular debido al aire, el polvo y la luz, el empleo de humidificadores nocturnos y el uso de lágrimas artificiales son elementales para contrarrestar la xeroftalmía.

El uso de la ciclosporina A en concentraciones de 0,05 o 0,1 % 2 veces al día, y el suero del paciente centrifugado y diluido al 20 % a razón de una gota cada 2 h, se han utilizado de forma local con buenos resultados en la xeroftalmía.

La pilocarpina en dosis de 15 mg/día repartidas en tres tomas por vía oral, ha mostrado contrarrestar los efectos de la xeroftalmía y la xerostomía, con pocos efectos adversos. El cevimeline, un estimulante colinérgico de los receptores muscarínicos tipo 3 de las glándulas salivales y lagrimales, se utiliza a razón de 30 mg/día dividido en tres tomas, el cual produce un aumento de las secreciones glandulares y mejora los síntomas de sequedad.

Los aines pueden mejorar el cuadro inflamatorio articular, pero debemos tener en cuenta que la disminución de las pepsinas gástricas y la resequedad oral y esofágica pueden llegar a acentuar los efectos adversos de estos medicamentos en el aparato digestivo. El uso de la cloroquina a razón de 5 mg/kg/día ha sido útil en el tratamiento de las manifestaciones articulares, no así en las manifestaciones de resequedad oral y ocular.

Los esteroides, el metotrexate, ciclofosfamida y la ciclosporina por vía oral o parenteral, se reservan para complicaciones viscerales como la neumonitis intersticial, nefritis o afecciones del sistema nervioso central; en estos casos, la prednisona es la droga de elección en la mujer embarazada.

En ocasiones es necesario usar la ciclofosfamida en bolos endovenosos o el clorambucil para tratar complicaciones severas del tipo de las vasculitis o la presencia de crioglobulinas que ponen en peligro la vida del paciente.

Existen reportes del uso de la leflunemida y los inhibidores biológicos del TNF en el tratamiento del SS con resultados favorables.

Para concluir queremos señalar, que el SS resulta una entidad multifactorial con una gran expresividad desde el punto de vista clínico, que nos hace sospecharla ante aquellos pacientes que presentan resequedad ocular y oral, asociada o no a otras entidades, considerándoseles por esto primaria o secundaria.

La aplicación de los criterios europeos para su definición, nos facilita su planteamiento; aunque no cumplirlos, no da la posibilidad de excluir el diagnóstico definitivo.

Los avances actuales en medios diagnósticos y terapéuticos para el SS hacen posible su control desde fases muy tempranas, teniendo un pronóstico mucho más favorable que el que se planteaba años atrás.

El tratamiento de las enfermedades asociadas al SS debe ser dirigido por el especialista afín con ellas; la presencia de elementos que orienten una evolución tumoral, debe ser valorada por el oncólogo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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CONCLUSIONES

El SS es una enfermedad autoinmune sistémica que precisauna doble aproximación terapéutica, centrada por un ladoen el tratamiento de las manifestaciones originadas por lasequedad de las mucosas y, por otro, en el tratamiento delas manifestaciones extraglandulares. A pesar de la novedadque ha representado la introducción de los nuevos fármacos agonistas muscarínicos, deben realizarse en el futuroestudios que empleen dosis diferentes de las propuestasactualmente, que permitan individualizar al máximo el tratamiento. También es necesario analizar el efecto terapéuticode estos fármacos en distintos grupos de pacientes que presenten procesos asociados, como enfermedades cardiovasculares o pulmonares crónicas controladas, enfermedadeshematológicas o infecciones virales crónicas56, además deevaluar de forma específica la tolerancia y la efectividad terapéutica en pacientes de edad avanzada.Es posible que el manejo terapéutico del paciente con SSen los próximos años incluya, como tratamiento de fondopara la sequedad, fármacos agonistas muscarínicos, comola pilocarpina, además de la utilización de fármacos biológicos con acciones específicas sobre la etiopatogenia del SS,como el rituximab, en los pacientes con complicaciones extraglandulares sean de tipo autoinmune o linfoproliferativo.

Además de la aparición de nuevos fármacos inmunodepresores o biológicos, las futuras investigaciones sobre el tratamiento del SS incluirán posiblemente terapias génicas capaces de modificar el desequilibrio entre la apoptosis y laregeneración del epitelio glandular57o la implantación demecanismos biomecánicos o glandulares (quizá originadosa partir de células madre [stem cells]) capaces de sustituirlas glándulas exocrinas que ya no son funcionantes.

LESLY TUME SANCHEZMARGARITA

EL SIDA

INTRODUCCION:

El SIDA se convirtió en la gran epidemia del siglo XX, muchos factores se encuentran afectados por el impacto del SIDA. Este impacto no se limita con exclusividad a las estadísticas sanitarias. Plantea además, un grave problema económico dado el alto costo que implica la asistencia médica de los pacientes. A su vez, el SIDA tiene una repercusión social, y ha modificado conductas y hábitos.

Desde un punto de vista científico debe reconocerse que se ha avanzado en el conocimiento de la fisiopatogenia de la infección, los mecanismos de daño inmunológico, sus formas clínicas, su evolución a través del tiempo y la prevención y el tratamiento de muchas infecciones oportunistas que son la habitual causa de muerte de los pacientes. El empleo de drogas antirretrovirales mejoró y prolongó la sobrevida de muchos enfermos.

Pero la realidad nos muestra que la enfermedad todavía no tiene un tratamiento curativo, y es por esta razón, la lucha debe centrarse en adecuadas tareas de prevención en la lucha contra el SIDA.

Se podría decir que en la actualidad la única vacuna es la buena información y que sólo hay algo más peligroso que el SIDA: La ignorancia .Infórmate.

CONCEPTO:

En el sida la inducción de la apoptosis en células sanas contribuye a la deficiencia del sistema inmunológico, característica de la enfermedad. El virus del sida (HIV) infecta básicamente los linfocitos T "auxiliares", usando como puerta de entrada a la proteína de superficie CD4. La "llave" que encaja en el CD4 y abre esa puerta es la proteína vírica gp120 (una proteína unida a azúcares, cuya masa es de 120 kDa). Las personas con sida pierden gran parte de esos linfocitos, pero la mayoría de los que mueren no parecen estar infectados y se ha comprobado que muchos mueren por apoptosis. Los estudios recientes sugieren que la gp120, también presente en la

sangre de los portadores del HIV, activaría el suicidio de las células no infectadas al unirse con la CD4. Las interacciones entre las proteínas Fas y FasL, cuya producción aumenta durante la infección, harían lo mismo. Los linfocitos T citotóxicos (aunque no contienen el CD4) también son llevados al suicido, pues dependen de los factores de crecimiento derivados de los linfocitos T auxiliares para evitar el proceso.

ETAPAS:

La mayoría de la gente contempla las enfermedades en términos simples: si uno se siente enfermo, está enfermo; si uno se siente sano, está sano. Sin embargo, las cosas son más complicadas en relación con el VIH. Como el VIH afecta al sistema inmunológico mucho antes de que aparezcan síntomas, los doctores están usando el término "Enfermedad del VIH" para referirse al espectro completo de la enfermedad, desde la infección hasta el desarrollo de enfermedades oportunistas en etapas más posteriores (el Sida es, en realidad, "la enfermedad avanzada del VIH").

El tiempo que toma el desarrollo de la enfermedad en cada persona es muy variado. Sin embargo, en la mayoría de las personas, la enfermedad se desarrolla lentamente, pues la inmunodeficiencia severa no sucede hasta varios años después de la infección. Para el común de la gente, los síntomas de las infecciones oportunistas no aparecen sino hasta dentro de unos diez años después de la infección inicial. La línea progresiva que ofrecemos a continuación representa la experiencia de muchas personas VIH positivas:

INFECCIÓN

El VIH entra a la corriente sanguínea e infecta las células T (o células CD4), que son parte del sistema inmunológico. Las personas con VIH son consideradas portadoras del virus inmediatamente después de su infección.

Aunque no se sabe con certeza hasta qué punto pueden tener la capacidad de trasmitir el virus, algunos estudios sugieren que esta capacidad varía con el tiempo.

Las personas con VIH pueden trasmitirle el virus a otras, independientemente del tiempo que hayan tenido el virus. No se necesita tener síntomas o verse enfermo para tener el VIH. De hecho, muchas personas se ven saludables por muchos años aunque tengan el virus en sus cuerpos. La única forma de averiguar si una persona tiene el VIH es tomar una prueba de anticuerpos.

INFECCIÓN AGUDA 

Cerca del 70% de la gente tiene síntomas fuertes durante su seroconversión (el momento en que el cuerpo comienza a producir los anticuerpos contra el virus) parecidos a los de la gripe. Estos

síntomas, que duran algunos días, pueden incluir fiebre, dolor de cuerpo y escalofríos, sudoración nocturna y salpullidos o erupciones de la piel. No son los síntomas de un resfriado común, sino que se parecen a los de una gripe fuerte. El resto de la gente con VIH no sufre estos síntomas iniciales de "infección aguda", o los síntomas son tan leves que no se dan cuenta. Debido a que los síntomas son de carácter general, podrían ser causados por muchas otras enfermedades, como la gripe.

Los síntomas de esta infección pueden confundirse con los síntomas de otras enfermedades. Por ejemplo, si una persona tuvo actividades de riesgo hace unos días y ahora tiene estos síntomas, es posible que los síntomas fueran de esta infección reciente con VIH, es también probable que la persona haya contraído el VIH y que tenga alguna otra infección.

CONVERSIÓN 

Este término se refiere al momento en que el cuerpo comienza a producir los anticuerpos contra el virus. Aproximadamente, el 97% de la gente que tiene el VIH desarrolla los anticuerpos dentro de los primeros 3 meses de la infección. El resto desarrolla los anticuerpos dentro de los primeros 6 meses. (Véase "Detección de la enfermedad" para averiguar más detalles sobre el periodo de espera.)

DETERIORO DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO 

En la mayoría de los casos en que no hay una intervención con un tratamiento, el virus parece dañar lentamente al sistema inmunológico durante años después de la infección (tal vez porque el cuerpo es capaz de combatirlo durante este tiempo). Más adelante, sin embargo, suele ocurrir un rápido deterioro del sistema inmunológico y el virus se reproduce más activamente. Este daño puede ser observado a través de análisis de sangre, tal como la disminución del conteo de células T, incluso antes de que se experimenten síntomas.

Las personas con VIH deben ver a un doctor para que éste pueda monitorear sus sistemas inmunológicos. Al hacerse exámenes de laboratorio (como los conteos de células T) y observar la variación de los resultados con el tiempo, pueden tener una mejor idea sobre posibilidades de tratamientos y cambios de tratamientos. Para muchas enfermedades, pueden comenzar a tomar un tratamiento preventivo aún antes de desarrollar síntomas. Este concepto se conoce como "cuidado temprano" y "profilaxis". La idea es que si se ofrece tratamiento a personas que aún no tienen síntomas, tendrán más posibilidades de mantenerse saludables y con mejor calidad de vida. Es muy importante que las personas VIH positivas se sientan cómodas para consultar a un médico aún si se sienten bien ahora, pues el VIH podría ya estar dañando al sistema inmunológico.

SÍNTOMAS LEVES Y NO ESPECÍFICOS 

Una vez que el sistema inmunológico ha sido dañado, muchas personas comienzan a experimentar algunos síntomas leves (salpullidos en la piel, fatiga, pequeñas pérdidas de peso, transpiración nocturna, etc.). Casi todas las personas con VIH, si no todas, experimentarán síntomas leves como éstos antes de desarrollar enfermedades más serias. Aunque el pronóstico varía mucho según el acceso que se tenga a apoyos, servicios y tratamientos preventivos, en general se considera que una persona normal tarda de siete a diez años en empezar a notar los primeros síntomas.

Estos síntomas no son específicos del Sida. Sin embargo, las personas con VIH deben prestarles atención. Usualmente, los síntomas aparecen cuando el virus ha causado daño considerable al sistema inmunológico. Por eso, no se debe esperar hasta que aparezcan síntomas para obtener atención médica. Tampoco se debe esperar hasta que haya síntomas para tomar el examen de anticuerpos del VIH.

SÍNTOMAS MÁS GRAVES / ENFERMEDADES E INFECCIONES OPORTUNISTAS

Cuando el daño al sistema inmunológico es más severo, las personas experimentan infecciones oportunistas (llamadas así porque son causadas por organismos que no producen enfermedades en personas con un sistema inmunológico normal, pero aprovechan la "oportunidad" de manifestarse en las personas afectadas por el VIH). La mayoría de estas enfermedades y afecciones más graves entran dentro de la definición de Sida que aprobaron los CDC (Centros de Control y Prevención de Enfermedades). En San Francisco, un estudio con hombres homosexuales muestra que el promedio de tiempo para recibir un diagnóstico de Sida en hombres VIH positivos es de alrededor de diez años.

Un diagnóstico de Sida no significa necesariamente que la persona morirá pronto. Algunas personas han vivido varios años después de su diagnóstico, pero es importante que la gente que está en esta etapa de la enfermedad reciba cuidado médico adecuado para tratar cualquier síntoma o enfermedad que se le desarrolle.

La gente con Sida ha desarrollado el término de "vivir con el Sida" para describir su experiencia. Preferimos este término porque implica la acción y el control personal que pueden ayudar a mantener una visión positiva y una vida más larga. A medida que el término "Enfermedad por VIH" se vuelve más común, mucha gente está también usando la frase "vivir con el VIH" para referirse a cualquier persona que tenga el virus.

¿Todos los que tienen el VIH terminan enfermándose?

Nadie lo sabe.

Algunos investigadores consideran que es posible que en un pequeño porcentaje de aquellos que tienen el VIH, el sistema inmunológico es capaz de derrotar al virus [especialmente con algunos de los nuevos tratamientos]. Su hipótesis es que a medida que los tratamientos existentes se vayan usando en una etapa más temprana del desarrollo de la enfermedad, y que se descubran y se empiecen a aplicar nuevos tratamientos, la enfermedad podrá ser pospuesta y posiblemente evitada. Desafortunadamente, algunos estudios muestran que la mayoría de las personas con VIH que no reciben tratamiento terminan enfermándose de Sida. Los estudios a largo plazo con hombres homosexuales de San Francisco que se infectaron entre 1978 y 1980 muestran que en 1992 el 85% había desarrollado Sida y el 15% no tenía síntomas de la enfermedad.

Nadie sabe si estos hombres terminarán desarrollando el Sida o qué porcentaje de las personas VIH positivas desarrollarán síntomas en los próximos años. Algunas personas que sobreviven mucho tiempo quizás pueden hacerlo porque su cuerpo tenga una química especial o acceso a una combinación de apoyo médico, emocional y espiritual, pero no se sabe la razón exacta. Otras personas experimentan un deterioro de salud aun con acceso a todas estas cosas. Lo cierto es que no se conoce la respuesta todavía, pero los científicos siguen investigando cuál puede ser la causa de que algunas personas puedan mantenerse saludables tanto tiempo.

Resumiendo, según el estado de desarrollo de la enfermedad se pueden distinguir tres fases:

Fase inicial, precoz o aguda: el paciente puede no presentar síntomas:

Independientemente del mecanismo de trasmisión, los síntomas que aparecen tras el contagio del VIH guardan relación con la dosis infectante, la virulencia de la cepa y la capacidad de respuesta del sujeto infectado.

El VIH se disemina e invade muchos tejidos, especialmente el sistema linfático. El paciente infectado puede no presentar sintomatología.

Manifestaciones clínicas más frecuentes en la fase aguda:

1. Fiebre y/o sudoración, 97%

2. Adenopatías, 77%

3. Odinofagia (dolor al tragar), 73%

4. Erupción cutánea, 70%

5. Artralgias y mialgias (dolor de articulaciones y músculos), 58%

6. Trombopenia, 51%

7. Leucopenia, 38%

8. Diarrea, 33%

9. Cefalea (dolor de cabeza), 30%

10. Eevación de las transaminasas, 23%

11. Anorexia, náuseas o vómitos, 20%

12. Hepato o esplenomegalia (aumento del tamaño de hígado o bazo), 17%

Fase intermedia o crónica: esta fase tiene una duración variable, que se estima en varios años, y en ella persiste la proliferación viral, aunque a bajo nivel. Los pacientes suelen ser asintomáticos, con adenopatías o sin ellas, cifra baja de plaquetas y mínimos trastornos neurológicos.

Aunque existen amplias variaciones individuales, se estima que en 10 años el 50% de los adultos y el 80% de los niños habrá evolucionado a estadios más avanzados, aunque la progresión de la enfermedad puede verse influida por numerosos factores.

Fase final, de crisis o de sida: coincide con una profunda alteración del estado general del paciente, aparición de graves infecciones oportunistas y alteraciones neurológicas: Coincide clínicamente con una profunda alteración del estado general del paciente (wasting syndrome, síndrome de desgaste), aparición de graves infecciones oportunistas, ciertas neoplasias y alteraciones neurológicas. Es el momento en el que se considera que el infectado por el VIH tiene sida.

El pronóstico de supervivencia es variable; parecen influir la edad, el mecanismo de contagio y la forma de presentación. El tratamiento con antirretrovirales ha mejorado la supervivencia: antes de su utilización se encontraba entre 30-50% a los 2 años y era menor del 10-20% a los 4 años.

CONCLUSIONES:

El sida es una de las enfermedades más polémicas que hay en nuestra actualidad, ya que aun no se encuentra la cura para esta enfermedad.

En el sida la inducción de la apoptosis en células sanas contribuye a la deficiencia del sistema inmunológico, característica de la enfermedad.

En la mayoría de las personas, la enfermedad se desarrolla lentamente, pues la inmunodeficiencia severa no sucede hasta varios años después de la infección.

INTRODUCCION:

La erradicación del VIH en el paciente infectado no parece posible con los tratamientos actuales. Propiamente hablando, hoy el SIDA es incurable. Sin embargo, muchos de los procesos oportunistas que comprometen la vida de los pacientes con SIDA tienen tratamiento eficaz. Además, la administración de fármacos anti-retrovirales ha permitido alargar considerablemente la supervivencia de los sujetos seropositivos, de manera que la enfermedad se ha convertido en un proceso crónico.

A pesar del amplio desarrollo que ha alcanzado la investigación de esta enfermedad en los últimos años, no parece aún cercana la posibilidad de disponer de una vacuna eficaz.

USO DE FÁRMACOS

En el momento actual hay alrededor de 15 fármacos que se están utilizando en el tratamiento de la infección por el VIH. El tratamiento incluye la combinación de varios fármacos antirretrovirales que evitan el deterioro inmunológico y suprimen la replicación viral. La terapia antirretroviral (TAR) es compleja, pues supone la administración de al menos tres fármacos (triple terapia) con un elevado número de tomas y de comprimidos por día, que producen efectos adversos, interaccionan con otros fármacos y que deben de tomarse en presencia o ausencia de alimentos.

El nombre genérico -o principio activo- de los medicamentos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa son: la zidovudina, didanosina, zalcibatina, estavudina, lamivudina, abacavir zialgen, cuyos nombres comerciales son Retrovir, Videx, HIVID, Zerit, Epivir, Zialgen. De los medicamentos inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa son: nevirapina, delavirdina y efavirenz, y sus nombres comerciales son Viramune, Rescriptor y Sustivida. Los ihibidores de la proteasa son: indinavir, ritonavir, saquinavir y

nelfinavir, y sus nombres comerciales son: Crixizan, Norvir, Invirasey Viracept.Con estos fármacos se consigue una reducción del progreso de la enfermedad y de la aparición de infecciones oportunistas, con lo que se ha logrado una extraordinaria reducción de la mortalidad y de los ingresos hospitalarios de los pacientes VIH positivos. Se comprende, por la complejidad de la medicación, la importancia de una exacta dosificación y administración. Tres días sin tomar correctamente la medicación pueden ser suficientes para hacer fracasar el tratamiento. Asimismo se ha de cuidar con esmero el estado nutricional del enfermo VIH (+), pues condiciona el curso de la enfermedad. En efecto, una malnutrición aumenta la morbilidad por alterar el normal funcionamiento del organismo ya que empeora la tolerancia al tratamiento.

Estos fármacos tienen un gran coste motivado por las prolijas y exhaustivas investigaciones que han desarrollado las grandes industrias farmacéuticas. Gracias a ellas, en los países desarrollados, se puede decir que el SIDA se ha convertido en una enfermedad crónica, y aunque en la actualidad incurable ha dejado de ser mortal.

La tragedia es en los países pobres, especialmente de Africa, que no tienen medios económicos para sufragar unos gastos tan importantes. La Convención sobre el SIDA que tuvo lugar en Sudáfrica, el año 2001, de los países afectados de Africa, auspiciada por la ONU, ha denunciado la situación que padecen: hoy por hoy el SIDA es la primera causa de mortalidad de dicho continente, dada la imposibilidad de obtener fármacos asequibles a su economía, pues el coste de la medicación está valorado en una media de un millón cien mil pesetas a millón y medio (6610 - 9000 euros), por persona y año. En consecuencia, se reclama el abaratamiento de dichos fármacos, así como la posibilidad de fabricación de medicamentos genéricos de dichos principios activos. Por desgracia, la realidad sigue siendo muy desoladora.

CONCLUSIONES:

En la actualidad se está trabajando con 15 fármacos para combatir el sida, ya que aún no se encuentra una ampolla que sea eficaz.

Estos fármacos tienen un gran coste motivado por las prolijas y exhaustivas investigaciones que han desarrollado las grandes industrias farmacéuticas.

La administración de fármacos anti-retrovirales ha permitido alargar considerablemente la supervivencia de los sujetos seropositivos, de manera que la enfermedad se ha convertido en un proceso crónico.

APOPTOSIS EN EL SIDA:

INTRODUCCION:

La activación generalizada del sistema inmune luego de la infección por HIV conduce a la exacerbaciónde los mecanismos de apoptosis, no sólo en los linfocitos T CD4, sino también en linfocitos T CD8 y linfocitos B. Los macrófagos desempeñan un importante papel en la remoción de las células apoptóticas, impiden su acumulación en los cultivos in vitro y pueden contribuir a la eliminación selectiva de linfocitos CD4+ in vivo, a través de mecanismos indirectos. Se discute la utilidad de un procedimiento de cultivo de célulasMononucleares obtenidas a partir de sangre periférica de pacientes HIV+, para evaluar las interacciones celulares, la apoptosis y la multiplicación viral in vitro. El método no involucra el agregado exógeno de estímulos ni el co-cultivo con células alogeneicas, pero permite la replicación viral, especialmente en células de estirpe macrofágica. Se propone que la remoción de las células apoptóticas por los M/M durante el cultivo otorga el estímulo necesario para su diferenciación y para albergar la replicación viral in vitro.

SIDA:

Los estudios sobre la patogénesis de la enfermedad causada por la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) han contribuido a establecer un vínculo entre la depleción linfocitaria T y la magnitud de la replicación del HIV in vivo. Sin embargo, los mecanismos por los cuales la replicación del HIV afecta la homeostasis de las células T no han sido totalmente aclarados.Se han identificado un conjunto de procesos capaces de ocasionar la muerte de las células T in vitro dentro del contexto de la infección por el HIV, pero en ningún caso se ha podido demostrar fehacientemente cuales son los que están realmente involucrados en laDepleción selectiva de los linfocitos T CD4+ (T CD4) in vivo. El estado de inmunodeficiencia que define la etapa final de la infección por el HIV (sindrome de inmunodeficiencia adquirida, SIDA) es secundario al descenso númerico de los T CD4 y al trastorno funcional de los linfocitos CD4+ remanentes. Para explicar la depleción de los T CD4 subsecuente a la infección por el HIV, se han propuesto mecanismos directos e indirectos. Los efectos citopáticos directos del virus y la formación de sincicios con pérdida de la viabilidad celular se sugieren como causa de la depleción selectiva de T CD4 en el SIDA. Pero es difícil probar que ocurren in vivo en la magnitud esperada para justificar la pérdida casi total del compartimiento linfocitario CD4.La regulación fisiológica de la homeostasis de los T CD4 está influenciada por el balance entre la replicación y la muerte por apoptosis. Esta forma de muerte celular programada está estrechamente regulada y depende, entre otras cosas, de la expresión de una familia de ligandos y sus correspondientes receptores relacionados al factor de necrosis tumoral (ligandos TNF, FasL, TRAIL, receptores TNFR, Fas/Apo-1/CD95, TRAIL R)3 y del estado de activación de los T CD44. Resultó lógico analizar el papel de la apoptosis en la depleción linfocitaria causada por la infección por el HIV, pensando que podría estar vinculada directa o indirectamente con la disminución del número de T CD4 circulantes y con el deterioro progresivo de su función.

Los trabajos de Gougeon y col5 llamaron la atención acerca del aumento de la apoptosis post activación in vitro, observada en los cultivos de leucocitos mononucleares periféricos de pacientes HIV+. Estos autores propusieron que la muerte por apoptosis era una de las causas principales de la depleción de los linfocitos T CD4 en el SIDA. La interacción de los T CD4 con moléculas derivadas del virus (gp120, Tat) parecía “sensibilizar” a estos linfocitos tornándolos más lábiles a los estímulos de activación colocados en los ensayos in vitro6,7. Más adelante esta hipótesis fue cuestionada, pues se demostró que las células que morían por apoptosis en los cultivos, no eran solamente las CD4+. Por el contrario, el aumento de la apoptosis era más llamativo en los linfocitos CD8+ y aún en los linfocitos B CD20+8,9.La activación linfocitaria y la replicación persistente del HIV son una constante desde el inicio de la infección, aún en las etapas asintomáticas. La activación continuada del sistema inmune se ha

vinculado a la disfunción del sistema luego de la infección por el HIV y puede ser la raíz de la exacerbación del mecanismo de apoptosis.En este sentido, los estudios realizados sobre marcadores celulares de activación y apoptosis en diferentes estadios de la infección por el HIV, sugirieron una asociación entre la activación crónica del sistema inmune (causada por la respuesta propia contra el HIV o por la respuesta inmune a las infecciones secundarias a la inmunodeficiencia), la apoptosis y la progresión de la enfermedad. En la Figura 1 se presentan resultados de nuestro laboratorio que avalan esta hipótesis1. Así, los índices de apoptosis espontánea e inducida por estímulo al complejo CD3/TCR, aumentan en los pacientes a medida que la enfermedad progresa hacia el SIDA. Por otra parte, la apoptosis es mayor a medida que la linfopenia CD4 se acentúa con la progresión de la enfermedad (Figura 2). Considerando los mecanismos por los cuales la apoptosis por activación (AICD, activation induced cell death) puede estar exacerbada en el SIDA, se encontró que ésta era independiente del sistema Fas/FasL y que podía o no ser mediada por la activación de laS caspasas12. Las caspasas son proteasas intracelulares que poseen un grupo funcional de cisteína en el sitio activo y clivan a su substrato a nivel de un grupo aspartato. Esta familia de enzimas proteolíticas es clave en la cascada de la apoptosis, ya sea en la apoptosis inducida por receptores (death receptors) como en la apoptosis dependiente de un estímulo letal mediada por una alteración de las mitocondrias y por la liberación de citocromo C. Una de estas enzimas, la ICE (interleukin 1-b converting enzyme-like protease) está involucrada en la AICD de los linfocitos T de los pacientes HIV+ que involucra al sistema TRAIL12, Pero en los linfocitos de pacientes HIV+, tambien la apoptosis inducida como respuesta a la activación del sistema Fas/FasL está aumentada, con participación de las caspasas. No toda la apoptosis inducida por AICD en los linfocitos de pacientes HIV+ es dependiente de ICE, y recientemente se propuso que la ligazón del co-receptor para el HIV CXCR4 y del receptor CD4 con proteínas de la envoltura viral induciría una rápida apoptosis independiente de caspasas y Fas/FasL (CD95)15. Como algunas citoquinas producidas por los linfocitos T, especialmente T CD4 del tipo Th1 (IL-2), son protectoras de la apoptosis y su producción está disminuida a consecuencia de la infección por el HIV, se sugiere que parte de la apoptosis en los linfocitos HIV+ se debe a su carencia. Sin embargo el agregado externo de IL-2 a los sistemas de ensayo, no es capaz de revertir la pérdida de viabilidad en forma completa16. La IL-2 es capaz de rescatar in vitro a parte de los linfocitos que progresan espontáneamente a la apoptosis. Esto se debe a su efecto inhibidor de la modulación negativa de la proteina Bcl-2 (producto del gen bcl-2 perteneciente a una familia de genes involucrados en la modulación de la apoptosis), fundamentalmente a nivel de inhibición o activación de la vía de activación de las caspasas disparada como resultado de la liberación del citocromo-C mitocondrial. Se ha descrito un descenso de Bcl-2 en los linfocitos de pacientes HIV+, el cual guarda una relación inversa con el aumento de expresión de Fas en los linfocitos y FasL en los macrófagos de los pacientes infectados con HIV. Estos trastornos son más acentuados a medida que progresa la enfermedad causada por el HIV. Por otra parte en los pacientes HIV+

se ha demostrado un aumento en la apoptosis linfocitaria espontánea que parece estar ligado a la activación generalizada que sucede in vivo y que crece con la progresión de la enfermedad.Finalmente, el papel de las células de estirpe monocito/ macrofágica (M/M) es importante en el proceso de apoptosis. Los M/M reconocen tempranamente a las células que han iniciado el proceso apoptótico, pues estas exponen en el exterior de la membrana plasmática grupos de fosfatidil serina, que disparan la fagocitosis y procesamiento de las células apoptóticas por los M/M.Los M/M se encargan de “limpiar” el medio ambiente de las células cuyo programa de muerte por apoptosis ha sido desencadenado. La acumulación de células apotóticas en un cultivo de células mononucleares depende, por lo tanto, de su generación aumentada y también de la capacidad depurativa del sistema M/M. Por otra parte el aumento de expresión de FasL en la membrana de los M/M de pacientes HIV+, puede contribuir a la inducción de apoptosis mediada por FasL/Fas en linfocitos Fas+ de pacientes HIV+18. Un resumen de las distintas causas del aumento de apoptosis en los pacientes con infección por HIV se presenta en la Tabla 1.Recientemente desarrollamos un sistema de cultivo de células mononucleares humanas que permite la interacción estrecha entre linfocitos, M/M y células dendríticas. Este se realiza en ausencia de estímulos exógenos y permite recuperar el HIV a partir de los propios leucocitos mononucleares de cada paciente, sin necesidad de recurrir al cultivo mixto, estímulo mitogénico o agregado de citoquinas al medio. El sistema parece especialmente adecuado para el estudio de la replicación del HIV en M/M y para el análisis de la influencia de la apoptosis y la diferenciación de los M/M en la replicaciónviral. Los M/M se organizan en forma de agregados multicelulares con linfocitos de distinta clase, se diferencian y multiplican dando origen a células gigantes multinucleadas (CGM) y adquieren marcadores de activación a lo largo del cultivo, manteniendo su viabilidad hasta más de 25 días de cultivo. Constantemente los M/ M y CGM fagocitan y digieren las células muertas durante el cultivo, eliminando así los debris celulares y cuerpos apoptóticos. Con este método es posible demostrar replicación viral luego de 15-25 días de cultivo, aún en células mononucleares cultivadas de pacientes tratados por períodos mayores a dos años con terapia antirretroviral combinada exitosa (negativización de la carga viral con técnicas de PCR ultrasensible, < 50 copias RNA HIV / ml). En general, los resultados de aislamiento son mejores en pacientes en estadios intermedios de la enfermedad cuyos niveles de apoptosis espontánea no son demasiado elevados. Los tiempos óptimos para el aislamiento viral son relativamente tardíos (>14 días), lo que apoya el hecho de que las células M/M son las fundamentales proveedoras de HIV en este sistema.Al analizar los resultados de distintos investigadores, queda claro que la mayor parte de la evidencia experimental apunta a la exacerbación de los mecanismos apoptóticos como consecuencia de la infección por HIV. Es importante destacar que las causas del aumento de la apoptosis linfocitaria en el HIV son múltiples, y probablemente estén vinculadas de manera fundamental con la activación generalizada del sistema inmune, la cual desemboca en su agotamiento. El esquema

presentado en la Figura 3 resume esta propuesta. Finalmente, la introducción del tratamiento antirretroviral altamente efectivo(HAART), además de modificar la carga viral plasmática, la sobrevida de los pacientes y su calidad de vida, corrige los valores aumentados de marcadores relacionados a la apoptosis linfocitaria y a la activación generalizada del sistema inmune de manera que es posible suponer que la apoptosis es una buena medida indirecta del estado de activación generalizada (y por ende del daño potencial al sistema inmune), y su evaluación puede resultar útil para monitorear la eficacia del tratamiento HAART.

CONCLUSIONES: El papel de las células de estirpe monocito/ macrofágica (M/M)

es importante en el proceso de apoptosis. Estos reconocen tempranamente a las células que han iniciado el proceso apoptótico.

Que las causas del aumento de la apoptosis linfocitaria en el HIV son múltiples, y probablemente estén vinculadas de manera fundamental con la activación generalizada del sistema inmune, la cual desemboca en su agotamiento.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS EN EL PACIENTE CON SIDA

INTRODUCION:

La entrada del virus de inmunodeficiencia humana en el organismo es reconocida por el sistema inmunológico como un antígeno uniéndose mediante la glicoproteína (GP 120) al receptor cd4 de los linfocitos cd4 (los más afectados), macrófagos y otras células del sistema inmune. También a través de su proteína GP 4, se fusiona a otro receptor de la superficie celular. De esta forma, el virus introduce su material genético dentro de la célula infectada y la reverso transcriptasa produce ácido desoxirribonucleico (ADN) de cadenas dobles. Esta información queda guardada en el núcleo celular integrado al cromosoma, donde permanece en latencia como ADN viral hasta que diversos agentes estimulen su expresión y replicación celular y hacen que se copie en ácido rinonucleico (ARN) mensajeros y utilice de esta forma a la célula hospedera para producir y ensamblar las proteínas virales y la convierta en una verdadera fábrica de nuevos virus que van a infectar a otras células, lo cual va agotando progresivamente el sistema inmune. Las partículas víricas

infecciosas así producidas invaden otras células vecinas y eluden mecanismos de inmunidad.

DISCUSIÓN

PATOGENIA.

Aunque la mayor parte de los efectos neurotóxicos directos del VIH ha sido atribuido previamente al producto del gen de la envoltura, la gp120, y la proteína reguladora tat, estudios recientes han demostrado que la proteína Vpr del virus del SIDA es altamente neurotóxica, pues provocan una apoptosis neuronal y significativas y puede ser uno de los mecanismos moleculares de la encefalopatía inducida por este virus. Durante la primo infección por el VIH, suele haber infección temprana del cerebro y las meninges, provocada por acción directa del virus y, en ocasiones, puede ser asintomática. La antigenemia en el Líquido Cefalorraquideo (LCR) en diferentes estadios de la enfermedad es la expresión del acusado neurotropismo del virus.Los macrófagos (las microglias son las principales células inmunes del sistema nervioso que participan en la enfermedad cerebral inflamatoria) tienen una significativa función en la defensa del hospedero contra la invasión de los microorganismos. Los astrocitos se comportan como células inmunes efectoras en el sistema nervioso; sin embargo, ambos tipos de células pueden tener una doble función:

1. Ampliar los efectos de inflamación los intermediarios del daño celular.

2. Efecto protector del Sistema Nervioso Central (SNC).

Como resultado de la alteración del sistema inmune, los macrófagos, microglias y astrocitos infectados por el virus producen neurotoxinas y neurotropinas, moléculas tóxicas (citoquinas y oxido nítrico entre otros) que provocan una alteración estructural y funcional de las neuronas. Esta neurotoxicidad se invoca en la patogenia de la demencia asociada al SIDA.

El monocito macrófago es resistente al efecto citopático del virus, actúa como células reservorio y permite su replicación constante y su diseminación a los tejidos. Esta característica de invasión temprana y multiplicación viral en el sistema nervioso es típica también en la infección por lentivirus. También hay invasión de linfocitos y promielocitos, y se ha aislado el virus en núcleos basales, neuroglias y células del endotelio capilar. Se reportan elevados niveles del virus en el LCR como es expresión de la replicación en el sistema nervioso. El factor de necrosis tisular estimula la neurodegeneración mediante la inhibición en el SNC del factor 1 de crecimiento ligado a la insulina (IGF-I) lo que provoca muerte neuronal.

La posible resistencia natural a la infección por el VIH se explica por la presencia de alelos Aw28 Bw70s y de histocompatibilidad (MHC-I) relacionados con la disminución el riesgo de transmisión. Sin embargo, el alelo AW19 se vincula con el incremento de las posibilidades de contaminación.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS EN EL PACIENTE CON SIDA.

Alrededor del 30-60 por ciento de los pacientes infectados por el virus presenta a lo largo de su evolución un trastorno neurológico, ya sea por acción directa del virus sobre el encéfalo, por infecciones oportunistas, tumores, trastornos autoinmunes, encefalopatías metabólicas o medicamentos y alteraciones vasculares de causa incierta. Entre las enfermedades más comunes se destacan el complejo demencia-sida, las meningitis asépticas, la mielopatía vacuolar, etc. Los trastornos psiquiátricos y psicológicos pueden depender de la demencia, o ser aislados, incluso en individuos sin otros síntomas.

Durante la etapa terminal ocurren un síndrome definido como complejo demencia-sida, su incidencia aumenta a medida que disminuyen los linfocitos cd4. Inicialmente el paciente refiere pérdida de la memoria y el interés por su entorno y lentitud del pensamiento, junto con signos de afectación motora, con imposibilidad para la marcha o incoordinación para realizar movimientos delicados con las manos. Al progresar la enfermedad el paciente desarrolla un cuadro clínico claro de demencia subcortical y en algunos casos aparecen signos de mielopatía asociada al complejo demencia-sida. El LCR muestra cambios no específicos y en la Resonancia Magnética se aprecian áreas de

desmielinización difusas o locales en los hemisferios cerebrales y cambios en los ganglios basales. Otros pacientes al inicio presentan alteraciones psiquiátricas en forma de psicosis o agitación psicomotriz, lo que pueden dificultar el diagnóstico inicial enormemente.

La leuco encefalopatía multifocal progresiva ha aumentado la frecuencia de su aparición, es una enfermedad desmielinizante, rápidamente relacionada con el poliomavirus virus humano replicado en los oligodendrocitos. La aparición de enfermedades oportunistas y neoplasias están condicionadas por la inmunodepresión. La toxoplasmosis cerebral es una infección causada por el toxoplasma gondi, y es la causa más frecuente de infección local y de lesiones ocupantes intracerebrales en pacientes con SIDA. La tuberculosis, meningitis por criptococosis y en menor proporción citomegalovirus, mico bacterias atípicas, candidiasis, sífilis, aspergilosis, varicela zoster, herpes simple y mucormicosis.

En los individuos afectados por el VIH existe un terreno propicio para el desarrollo de tumores malignos. El Sarcoma de Kaposi, el Linfoma no Hodgkiniano de células B, el Linfoma Cerebral Primario del SNC, y el Carcinoma Cervical Maligno, son considerados como marcadores del SIDA. Después de la toxoplasmosis es el Linfoma cerebral primario la segunda afección que se presenta con los efectos de una lesión en masa, y es causa del 20% al 30% de todas las lesiones focales del SNC.

En etapas primarias se produce una meningitis linfocitaria aséptica de curso agudo. En etapas avanzadas suele haber afectación aguda o crónica. A menudo cursa asintomática y constituyen un hallazgo en el LCR que obligan a descartar otras etiologías. Entre las meningitis oportunistas se encuentran la tuberculosa y la criptococosica. Suelen presentarse cuadros de cefalea y fiebre con alteración del estado mental o sin ella, puede haber signos focales por vasculitis o granulomas. El LCR presenta una pleocitosis linfocitaria variable, ocasionalmente polinuclear en la tuberculosis con aumento de proteínas y glucosa baja. En algunos casos puede haber LCR acelular o con proteínas normales e inclusive normales. El 50% de los casos de meningitis tuberculosa presenta infiltrado pulmonar. La determinación de adenosin desaminasa en el LCR es útil para el diagnóstico precoz de la meningitis tuberculosa (sensibilidad de 60 a 100%). La tinción de tinta china demuestra el hongo en el 75% de las meningitis criptococósica y el antígeno criptococosico es positivo en el LCR entre el 90 y 100% y en el suero de 75 a 99%. La proteína C reactiva (PCR) en LCR es útil para el diagnóstico precoz de la meningitis. En cuanto a las mielopatia en el SIDA, éstas pueden ser segmentarias (agudas o subagudas), o difusas (progresiva, subagudo o crónica). La mielopatía vacuolar es la más frecuente. Las alteraciones se localizan en región dorsal con una mayor afectación de los cordones posteriores y laterales.El cuadro clínico está dado por paraplejia espástica simétrica lentamente progresiva, ataxia de la marcha sin signos piramidales, disminución de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en las

extremidades inferiores. La prueba de Romberg es anormal. Hay afectación esfínteriana en fases avanzadas y el 60% presenta incontinencia asociada. El diagnóstico es eminentemente clínico.

Las polirradiculitis lumbosacras o síndrome de la cola de caballo es un cuadro clínico que puede tener diversas etiologías (virales, bacterianas, tumorales). La causa más frecuente es el Citomegalovirus (CMV), aunque siempre debemos buscar tuberculosis. Se presenta pérdida progresiva de la fuerza muscular en miembros inferiores como un curso agudo o sub agudo. El LCR presenta pleocitosis variable, frecuentemente polinuclear, proteínas elevadas y glucosa normal, la evolución es mortal en casi la totalidad en los casos no tratados.

La neuropatía distal simétrica es la más frecuente en pacientes con SIDA. Es una neuropatía axonal de predominio sensitiva y se caracteriza por parestesias distales dolorosas y simétricas sobre todo en miembros inferiores y al examen físico apreciamos: hipostesia en guante y calcetín, déficit motor, hiporreflexia aquilea. Las miopatías más frecuente son la asociada al VIH y la provocada por Azatriopina (azt).En algunos casos el síndrome de caquexia asociada puede corresponder a una miopatía que mejora con el uso de esteroides, la pérdida de la fuerza muscular es progresiva y la afectación es proximal sobre todo en miembros inferiores. Evoluciona a lo largo de los meses.

La miopatía por azatriopina ocurre en pacientes tratados por tiempo prolongado (mayor de seis meses. Presentan pérdida de peso, debilidad muscular proximal, atrofia muscular proximal severa con aumento de la creatinquinasa sérica y potenciales miopáticos. Debe ser producido por una alteración mitocondrial inducida por el fármaco y desaparecen tras la suspensión del medicamento.

CONCLUCIONES:

Esta neurotoxicidad se invoca en la patogenia de la demencia asociada al SIDA. En los individuos afectados por el VIH existe un terreno propicio para el desarrollo de tumores malignos.

Las partículas víricas infecciosas así producidas invaden otras células vecinas y eluden mecanismos de inmunidad. Las

miopatías más frecuente son la asociada al VIH y la provocada por Azatriopina.

PRIMERCASO CLINICO

INTRODUCCION:

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) conduce a una cadena de sucesos en el sistema inmunitario del huésped que resulta en una inmunosupresiónCon el desarrollo del síndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA. Aunque el mecanismo exacto de muerte celular por el virus no ha sido completamente resuelto, existen varias hipótesis citopáticas. El fenómeno princeps en la infección HIV es tanto la disminución como la disfunción de los linfocitos TCD4+. Los linfocitos y las células del sistema monocito/macrófago representan la principal diana del virus HIV. Estas células sirven de reservorio para la persistencia del virus y su transmisión. También se incluyen las células dendríticas, ubicadas en sangre periférica, en los centros germinales de los órganos no linfoides y en las regiones interfoliculares T-dependientes, así como en órganos no linfoides como la piel y membranas mucosas. Son células procesadoras de antígenos y activadoras de las células T. Conjuntamente con las mononucleares de la sangre las células dendríticas juegan un papel crucial en la transmisión del virus HIV, facilitando la infección de las células T-helper CD4+.La exposición del virus HIV a los tejidos linfáticos vía células mononucleares sanguíneas y células dendríticas lleva a cambios moleculares que implican una hipertrofia de los tejidos linfoides infectados en los estadios latentes y precoces de la enfermedad, incluyendo los tejidos linfoideos extranodales como las amígdalas y adenoides.La infección por HIV conlleva un abanico de alteraciones morfológicas que pueden representar la manifestación inicial de la infección en pacientes asintomáticos.

CASO 1

Paciente varón de 38 años remitido desde su ambulatorio en diciembre de 1996 para DTT (drenaje transtimpánico) por otitis serosa OD. Sin antecedentes personal es de interés, de profesión escenógrafo, no refería hábitos tóxicos. Explicaba una clínica de IRN(Insuficiencia respiratoria nasal) bilateral de un año de evolución con taponamiento y acufeno fijo OD. A la exploración observamos un tímpano OD mate con siegle negativo e hipertrofia adenoidea. La ATL (audiometría) mostró hipoacusia mixta OD, con impedanciometría plana OD. Los PEATC (potenciales auditivos) confirmaron la ATL. Se instauró tratamiento antihistamínico sistémico y vasoconstrictores locales sin mejoría. Se intervino de adenoidectomía más drenaje transtimpánico derecho.

CASO 2

Paciente mujer de 27 años remitida desde su ambulatorio en mayo de 1998 por disfagia e IRN por hipertrofia adenoamigdalar para adenoamigdalectomía. De profesión camarera, no refería antecedentes de interés ni hábitos tóxicos. Aquejaba una IRN y sensación de ocupación orofaríngea de año y medio de evolución. A la exploración se observó una hipertrofia amigdalar. La endoscopia de cavum reveló un paquete adenoideo florido.Se intervino de adenoamigdalectomía.En los dos casos estudiados se confirma la presencia de cambios histológicos, compatibles con infección por HIV, por lo que aunque no existía riesgo conocido para la infección, ni tampoco que estuvieran infectados por HIV o que padecieran SIDA, se les remitió a la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital. Los resultados serológicos para ambos pacientes fueron positivos.El material se estudió en parafina con técnicas habituales de HE. Se realizaron técnicas de PAS, plata metenamina, Ziehl Neelsen, citomegalovirus y del Epstein Barr para descartar microorganismos. Las técnicas de inmunohistoquímica se realizaron en los dos casos siguiendo el método de biotina-estreptavirina. Los anticuerpos que se utilizaron fueron citomegalovirus (monoclonal de ratón, 1 :25 DAKO), Epstein Barr virus LMp1 (monoclonal de ratón, 1:25, DAKO), CD20 (monoclonal de ratón, 1:200, DAKO), CD3 (policlonal de conejo, 1:500, DAKO), CD35 (monoclonal de ratón, 1:150, DAKO), CD68 (Kp1) (monoclonal de ratón, 1:100, DAKO), oncoproteína bd2 (monoclonal de ratón, 1:40, DAKO). Se realizó contratinción con hematoxilina de Mayer y también se emplearon controles positivos y negativos.

RESULTADOS:

ESTUDIO MICROSCÓPICO

Los dos pacientes presentaron hiperplasia de folículos y foliculolisis con imágenes irregulares. Las imágenes de los linfocitos pequeños del interior de los folículos constituían un aspecto moteado. En cuanto a la célula del centro se podían observar linfocitos pequeños, activados macrófagos y células blásticas tipo centrocito grande y centroblasto.La zona correspondiente al manto se hallaba reducida, con desaparición a veces. También existían folículos en fase de involución (linfocitos pequeños en los folículos y desaparición de macrófagos). La zonaperifolicular mostró hiperplasia de vénulas del endotelio alto y aumento de inmunoblastos y células plasmáticas con alguna célula gigante multinucleada (CGM) cuyos núcleos se distribuían en la periferia de las células o formando sincitio central. Las CGM se distribuían a lo largo del tejido linfoide y también en relación al epitelio escamoso de superficie, y más frecuentemente en el epitelio escamoso que en el cilíndrico respiratorio.Estos cambios morfológicos corresponden a las fases incipientes de la infección. Las técnicas de PAS, plata metenamina y Ziehl para microorganismos fueron negativas.

ESTUDIO INMUNOHISTOQUÍMICOLa reactividad para células B con CD20 se observó a nivel de los folículos, manto, y menos en las porcionoes parafoliculares. Las células T de patrón arquitectural normal se distribuían en folículos (menos en centro) y más en las zonas interfoliculares e intraepiteliales, tanto del epitelio superficial escamoso y cilíndrico como en el epitelio críptico. Con CD35 para células dendríticas se observó positividad en los centros de los folículos linfoides. La proteína S100 se observó en las células del epitelio escamoso, submucosa y centros germinales en las células gigantes y en las dendríticas del folículo linfoide. Con CD68 (KP1) la positividad fue demostrativa en las CGM, en los macrófagos de los centros y en células del epitelio superficial y de las criptas.Las células gigantes y mononucleadas no mostraron reactividad con marcadores para células T y B. La inmunorreactividad observada con LPM1 del virus Epstein Barr correspondía a células grandes de aspecto blástico y en menor número alguna célula linfoide pequeña. Con técnica para citomegalovirus no se obtuvo reactividad manifiesta.

DISCUSIÓN:

Las manifestaciones del SIDA en la esfera ORL ya se han descrito en la literatura.El virus HIV infecta las células de la sangre periférica, linfocitos, monocitos/macrófagos y células dendríticas. Un primer lugar de tránsito de las células infectadas son los tejidos linfoides llevando a unos cambios morfológicos irreversibles en los ganglios y tejidos linfáticos.En los centros germinales de los ganglios se observan a MO desde una hiperplasia folicular en fases iniciales de la infección, a una involución folicular, hasta finalmente un borramiento de la arquitectura nodal con inmunoblastos y células plasmáticas. Los tejidos linfoides extranodales (anillo de Waldeyer y timo) presentan cambios iguales a los ganglios. Junto a los cambios en los centros germinales y regiones interfoliculares existe la presencia de células gigantes multinucleadas CGM, hecho diagnóstico clave.Su hallazgo se constata en los estadios precoces de la infección pero no en los avanzados. Esto se explica ya que a medida que la enfermedad evoluciona existe una incapacidad del sistema inmune frente a la infección. Si las CGM se suman a otros hallazgos histológicos el diagnóstico de infección HIV es altamente sospechoso. Sin embargo se requiere una confirmación por inmunohistoquímica, hibridización in situ o serología.

En los estadios tempranos de la enfermedad, la hiperplasia folicular del tejido linfoide lleva a un agrandamiento de los tejidos adenoamigdalares. Con la progresión de la enfermedad, las células dendríticas de los centros germinales CDF ganglionares se hacen reservorio del HIV. Con la progresiva inmunosupresión los centros germinales desaparecen produciendo una fuga del HIV, con una incrementada viremia en estadios avanzados de la enfermedad.Además de las CDF existe otro pool de virus en las células dendríticas de la mucosa, de células linfoides y de CGM. Ello explicaría la desviación a célula T que experimentan las CGM asociadas con HIV y su capacidad de reservorio y diseminación. Sin embargo la infección

de las amígdalas y adenoides puede estar mediada tanto por mecanismos CD4-dependientes como no1.Las CGM son reactivas con el CD68 y con la proteína S-100. Los macrófagos no y las células dendríticas sí. Por tanto, la histogénesis de las CGM incluye las células dendríticas pero no una derivación macrofágica. Las CGM de adenoides infectado reaccionan con proteína S-100 y con marcador p55 de las células dendríticas.En presencia de HIV-1 las CGM representan la interacción de las células dendríticas y linfocitos T7. El HIV puede ser llevado a las amígdalas y adenoides a través de la sangre por linfocitos T periféricos, monocitos/macrófagos y células dendríticas. Una ruta alternativa es la infección transmucosa. De este modo, las células dendríticas de las mucosas oral, anal, vaginal y del tracto aerodigestivo superior pueden ser directamente infectadas por el HIV vía transmisión sexual8.La clínica de estos pacientes nos lleva a sospechar la vía de transmisión transmucosa. Los pacientes en fases tempranas tenían la enfermedad limitada a las amígdalas y adenoides pero no tenían adenopatías generalizadas. Se sugieren dos rutas de infección incluyentes entre sí. Una sería la diseminación hemática a través de células sanguíneas periféricas infectadas con descarga a los tejidos linfáticos del organismo. La segunda sería la infección directa de la mucosa aerodigestiva superior3. Así el tejido adenoamigdalar puede funcionar como sitio inductor y efector. El HIV (antígeno) es presentado a la red de células dendríticas foliculares de las amígdalas y adenoides a través de las células sanguíneas circulantes infectadas. Alternativa o simultáneamente, la presentación directa del HIV a las mucosas lleva a una respuesta inmune local.Nosotros presentamos 2 pacientes con hipertrofia amigdalar y adenoidea no pertenecientes a grupos de riesgo. Basándonos en los cambios morfológicos se sospechó la infección por HIV. El examen serológico confirmó la presencia de infección HIV. Por lo que siempre, ante unos cambios histológicos sugestivos de HIV, aunque el paciente no pertenezca a grupos de riesgo o no padezca SIDA, debe completarse y confirmarse el diagnóstico con estudios serológicos.

CONCLUSIONES:

El virus HIV infecta las células de la sangre periférica, linfocitos, monocitos/macrófagos y células dendríticas.

Cuan la enfermedad evoluciona existe una incapacidad del sistema inmune frente a la infección.

SEGUNDO CASO CLINICO

INTRODUCCION

Los virus están asociados desde hace mucho tiempo a desórdenes hematológicos. Reciente-mente los virus de los linfocitos "T" humanos (HTLV o Human T-lymphocyte virus) han sido asociados a varias afecciones hematológicas; así, el virus HTLV-1 a la leucemia linfocílitico crónica, el virus HTLV-2 a la leucemia a células peludas o tricoleucemia y el HTLV-3 (actualmente llamado HIV-1) al SIDA (1-4). La molécula CD4 es el principal receptor para el virus HIV-1, por lo tanto las células que la albergan, incluidos los linfocitos "T", los monocitos, los macrófagos tisulares, las células dendríticas y los megacariocitos, son aquellas prevalentemente infectadas por el virus. La célula progenitora CD34+ tiene un pequeño número de moléculas de superficie CD4, pero probablemente la infección viral no tiene significado clínico. Si bien no se ha probado aún de modo concluyente, se sabe que el virus induce apoptosis, destruyendo así la población de los linfocitos CD4+. Además la interacción del virus con la superficie celular de las células CD34+ puede inducir apoptosis y por lo tanto contribuye a la reducción del número de precursores celulares disponibles. Las anomalías hematológicas presentes reflejan no sólo el efecto del virus sino también anormalidades de la modulación de la hemopoyesis. Se ha descrito anomalías de los modulares intracelulares, como disminución de la eritropoyetina y del factor estimulante de las colonias de los granulocitos-macrófagos y

un aumento de la interleucina. La infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) puede inducir anemia, neutropenia, trombocito-penia o pancitopenia. Es importante tener presente que una anormalidad hematológica de un paciente con SIDA puede ser multifactorial y no sólo estar presente en relación a la infección. La anemia en los pacientes con SIDA se constituye en la alteración hematológica más frecuente, llegando a tener una prevalencia que varía entre el 3,2% en los pacientes asintomáticos hasta 21% en sujetos con un recuento de las CD4 inferior a 249. La literatura anglosajona, en el caso de anemia, describe como la más frecuente a aquella ligada a enfermedad crónica en las personas con SIDA. También se describe cuadros relacionados a anemia carencial (por deficiencia de hierro, folato y vitamina B12) y a anemia hemolítica del tipo inmune. En nuestro país, dadas las condiciones socio-económicas en que vive la mayoría de la población, cobran una gran importancia las anemias carenciales en los pacientes con SIDA, pues una vez diagnosticadas y con un aporte del suplemento necesario, se mejoraría la calidad de vida de estos pacientes. Es importante estudiar el síndrome anémico en los enfermos con SIDA, pues en el Perú, como en la mayoría de los países en vías de desarrollo, la enfermedad sigue aumentando.

MATERIAL Y MÉTODOS

El trabajo de investigación se realizó en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) en estadio síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que acudieron para atención a los hospitales de Lima metropolitana y el Callao, durante el periodo comprendido entre enero y diciembre 2000.  El tipo de estudio fue descriptivo, pros-pectivo, de corte transversal. La población estuvo conformada por 100 pacientes con infección VIH en estadio SIDA que cumplieron con los criterios de selección establecidos.Los criterios de inclusión para el Diagnóstico de SIDA fueron: Prueba confirmatoria para HIV positiva: Wester Blot, recuento de CD4 menor de 200 cel/mL, enfermedad indicatoria de SIDA. Para el diagnóstico de anemia, niveles de hemoglobina en relación a anemia, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es decir, hemoglobina (Hb) menor de 14 g/dL en varones adultos, Hb menor de 12 g/dL en mujeres adultas, Hb menor de 11 g/dL en gestantes y Hb menor de 12 g/dL en niños menores 6 años. Los criterios de exclusión fueron: Pérdidas sanguíneas evidentes en los 3 meses previos al estudio, haber recibido transfusiones sanguíneas o tratamiento con suplementos de hierro, ácido fólico y vitamina B12 seis meses previos al estudio.Se determinó el hemograma procesado con auto analizador Cell Dyn 1,700 de laboratorios Abbott, aspirado de médula oséa en caso de confirmar anemia, dosaje de hierro sérico, saturación de transferrina y ferritina sérica, dosaje de folato sérico y dosaje de vitamina B12. Las muestras fueron procesadas en los diferentes ambientes del departamento de Patología Clínica del Hospital Nacional Dos de Mayo. Según los resultados de la hemoglobina la anemia fue clasificada en leve (varones adultos 10 a 13,9 g/dL, mujeres adultas 10 a 11,9 g/dL,

gestantes 10 a 10,9 g/dL, niños menores de 6 años 10 a 11,9 g/dL), moderada (8 a 9,9 g/dL) y severa (menor de 8 g/dL). Se realizó gráficos porcentuales circulares para expresar el porcentaje del grado de anemia encontrados en el estudio; así como para esquematizar la frecuencia de cada tipo de anemia. RESULTADOS

Se estudió 100 pacientes en estadio SIDA. De ellos, 65 fueron varones y 35 mujeres. La edad de los sujetos testados fluctuó entre los 18 y 60 años. No se tuvo gestantes y niños dentro del estudio. De los 100 pacientes, 60 presentaron anemia severa (60%), 30 anemia moderada (30%) y 10 anemia leve (10%)

La tipificación del cuadro anémico fue: anemia carencial en 70 pacientes (70%) y anemia por enfermedad crónica para 30 de ellos (30%).

De las 70 personas con anemia carencial, 25 tuvieron anemia ferropénica (Figura 2 y Figura 3), 30 presentaron anemia carencial mixta (anemia ferropénica y megaloblástica) y 15 cursaron con anemia megaloblástica ( Figura 4, Figura 5 y Figura 6). De los 45 pacientes con componente megaloblástico, 30 tuvieron deficiencia de folatos y 15 de ellos carencia de vitamina B12. De los 15 pacientes con anemia megaloblástica pura, 4 tuvieron tanto deficiencia de folato como de vitamina B12.Los 30 pacientes con anemia por enfermedad crónica tuvieron hierro sérico bajo y ferritina alta. En este trabajo no se reporta casos de aplasia medular y de anemia hemolítica de tipo inmune.

DISCUSIÓN

El virus del SIDA afecta las células que contienen la molécula CD4, la que se encuentra en las células sanguíneas y hematopoyéticas; por lo tanto, al interactuar con algunas de ellas produce apoptosis, lo que sumado a las anormalidades en la regulación de la hematopoyesis puede no ocasionar desde anemia hasta pancitopenia. La literatura internacional describe como anemia más frecuente la conocida como anemia por enfermedad crónica, la que se caracteriza por una mala utilización del hierro (hierro sérico disminuido y ferritina sérica alta). En este estudio, los hallazgos evidencian que la anemia que predomina en la población estudiada es la llamada carencial, en 70%. Una explicación para ello sería que la mayoría de los pacientes con SIDA pertenece a un nivel socioeconómico bajo, lo que influye en su estado nutricional y en las condiciones de salubridad en que viven. Otro factor seria que en el Perú la mayoría de pacientes con infección VIH, y más aun en estadio SIDA, no recibe tratamiento antirretroviral, hecho que los pone en desventaja en comparación con aquellos que sí lo reciben en los países desarrollados. Todos estos factores estarían a favor de una multicausalidad en la génesis de la anemia.

El protocolo del programa de atención integral del paciente con infección VIH/SIDA no contempla dentro de su manual las manifestaciones hematológicas de estos pacientes. La literatura internacional describe que la anemia es la manifestación hematológica más frecuente; por lo tanto, este trabajo pretende dar luces en relación a la etiología de la anemia en los pacientes con SIDA, haciendo énfasis en que el componente carencial, por las

características socioeconómicas de la población, es un factor importante en su génesis. El grado de anemia predominante fue el severo, con un 60% del total. Este aspecto podría dificultar el tratamiento de esta patología, en el sentido que muchas veces los pacientes requieren de hospitalización para recibir transfusión de paquetes de glóbulos rojos y luego dar el suplemento vitamínico carente. El componente ferropénico se encuentra presente en 25% del total de pacientes estudiados. Las probables causas pueden ser el estrato socioeconómico deprimido al que pertenece la mayoría de los pacientes en estudio; por lo tanto, el acceso a los alimentos de origen animal así como a los servicios básicos y de salud es limitado.

El componente megaloblástico se presenta en 15 de ellos, siendo las posibles causas similares a lo mencionado para la carencia de hierro. La carencia de folatos se evidencia en 10 de los sujetos con anemia megaloblástica, pudiendo ser ocasionada por la frecuente presencia de diarrea crónica y el uso profiláctico del trimetropin/sulfametoxazol (quimioterápico que bloquea la acción de la enzima tetrahidrofolato reductasa), impidiendo la absorción de esta vitamina. La deficiencia de vitamina B12 se presentó en 5 pacientes, pudiendo ser las causas de su origen tanto las diarreas crónicas como el poco acceso de alimento de origen animal. Podríamos sugerir las siguientes recomendaciones:

1) Tipificar el síndrome anémico en todos los pacientes infectados con VIH y sobre todo aquellos en estadio SIDA, para determinar un componente carencial.

2) Incentivar a través de charlas de educación sobre la importancia del régimen dietético, sobre todo en aquellos pacientes que pertenecen a los estratos socioeconómicos deprimidos.

3) Promover el uso de fármacos antirretrovirales en aquellos pacientes con infección VIH en el estadio SIDA, con el fin de disminuir su morbimortalidad.

4) Administrar suplementos multivitamínicos o de hierro en los casos de anemia carencial en los pacientes con infección VIH. 

AGRADECIMIENTOS

Estudio realizado con el apoyo del Instituto de Investigaciones Clínicas-UNMSM y Laboratorio Clínico Blufstein-Lima.

CONCLUSIONES:

Las distintas enfermedades que atacan a un cuerpo que esta bajo en defensas se da por motivos que el sida ataca todas nuestras defensas dejandos sin ninguna oportunidad de defendernos.

El virus del SIDA afecta las células que contienen la molécula CD4, la que se encuentra en las células sanguíneas y hematopoyéticas; por lo tanto, al interactuar con algunas de ellas produce apoptosis, lo que sumado a las anormalidades en la regulación de la hematopoyesis puede no ocasionar desde anemia hasta pancitopenia.

Realizar trabajos de investigación con poblaciones más amplias con fin de esclarecer la etiología del síndrome anémico de los pacientes peruanos en el estadio SIDA; así como describir las manifestaciones hematológicas en esta población, ya que el protocolo del Programa de atención integral al paciente infectado con VIH/ SIDA aún no las contempla.

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA EN PACIENTES CON SIDA

INTRODUCCIÓN

Durante los primeros años de la epidemia de SIDA no se mencionaba a la histoplasmosis entre las infecciones oportunistas frecuentes en

estos pacientes. Como es conocido, en sus inicios, los casos de SIDA se concentraban en los grandes núcleos urbanos de las costas este y oeste de los Estados Unidos (Nueva York y San Francisco, respectivamente), mientras que la zona de más alta endemicidad de la histoplasmosis, localizada en el centro del territorio, permanecía al margen de la epidemia viral; sin embargo, a medida que la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se fue expandiendo hacia el centro del país comenzaron a reportarse en proporciones importantes los casos de histoplasmosis diseminada progresiva (HDP) entre los pacientes con SIDA.

La incidencia de histoplasmosis entre los pacientes VIH positivos varía de una región a otra en dependencia de la endemicidad de cada región. Así, por ejemplo, en Indianapolis se reporta que hasta el 30 % de los infectados por el VIH padecen esta micosis, mientras que en Dallas, Texas, sólo se reporta entre 4 y 5 %; según datos informados por Pérez y otros, la histoplasmosis diseminada se presenta en el 4,2 % de los pacientes cubanos con SIDA.

En Cuba, esta micosis es conocida desde 1951. La mayoría de los casos clínicos se han presentado en su forma pulmonar aguda. Sin embargo, desde la aparición de los primeros reportes en pacientes con SIDA, se pudo comprobar la elevada frecuencia con que aparecían las formas diseminadas de la enfermedad.

En el presente trabajo se muestran los resultados de un estudio descriptivo-retrospectivo realizado entre casos de SIDA con diagnóstico de histoplasmosis diseminada confirmada por necropsia hasta 1994, en Cuba.

MÉTODOS

Se revisaron las historias clínicas y datos de laboratorio de 12 pacientes con SIDA que tuvieron, además, el diagnóstico de histoplasmosis confirmado por necropsias. Se recogieron en encuestas los síntomas y signos más frecuentes, los resultados de exámenes radiográficos y de ultrasonido, así como los resultados del laboratorio clínico. Los estudios micológicos realizados incluyeron cultivos a partir de diferentes muestras clínicas (esputos, hemocultivos y biopsias de lesiones cutáneas) exámenes directos y pruebas serológicas para la detección de anticuerpos (inmunodifusión doble y ELISA).

RESULTADOS

De los 12 pacientes con diagnóstico histopatológico de histoplasmosis diseminada progresiva, 9 eran del sexo masculino (75 %); 10 de ellos pertenecían a la raza blanca (83,3 %) y 2 a la negra. El rango de edades del grupo estuvo entre 18 y 44 años (promedio: 31 a).

En la figura aparecen los signos y síntomas más frecuentes encontrados en estos pacientes. La fiebre y la hepatomegalia se encontraron en el 100 y 92 %, respectivamente. Fueron comunes

también la astenia, la pérdida de peso, la anorexia y las adenopatías cervicales y axilares.

FIGURA. Síntomas y signos más frecuentes en el grupo estudiado.

En piel y mucosas se presentaron lesiones vesico-pustulosas de coloración violácea, no pruriginosas, que en ocasiones llegaban a ulcerarse y podían cubrir todo el cuerpo (58,3 %). La esplenomegalia y los síntomas respiratorios (disnea, tos) se presentaron en el 50 % de los casos. Cuatro pacientes presentaron diarreas durante su evolución.

En los exámenes complementarios se encontró anemia en el 92 % de los pacientes (hemoglobina < 10 g/L); en 4 de ellos (33 %) el conteo de leucocitos estuvo por debajo de 5 000/mL y en 2 (17 %) se encontró trombocitopenia (plaquetas < 150 000). La eritrosedimentación estuvo acelerada en el 67 %.

El ultrasonido abdominal permitió confirmar alteraciones importantes en hígado (58 %) y bazo (42 %), que son de gran interés en el diagnóstico de esta micosis. Cuatro de los 7 pacientes con hepatomegalia (33 %) presentaron también esplenomegalia.

En el 50 % de los exámenes radiográficos de tórax se observaron infiltrados difusos en ambos campos pulmonares.

En 6 pacientes, el conteo de CD4 estuvo disminuido de manera importante (<22 %) con inversión del índice T4/T8. En los otros 6 pacientes estos datos no se tomaron en consideración ya que su determinación no coincidió con el momento de las manifestacionesclínicas de la histoplasmosis.

El aislamiento de Histoplasma capsulatum fue posible a partir de las muestras de biopsias de piel de 3 pacientes, en 2 de los cuales también el hemocultivo fue positivo. En ninguna de las muestras de esputo se obtuvo crecimiento del agente causal. Los 2 únicos cultivos de médula ósea fueron negativos.

Las técnicas serológicas para la detección de anticuerpos (inmunodifusión doble y ELISA) mostraron una sensibilidad muy baja al detectar solamente el 25 % de los casos.

Todos los pacientes recibieron anfotericina B durante la fase de inducción del tratamiento. En la fase de mantenimiento, a 2 se les administró itraconazol y al resto ketoconazol. La complicación más frecuente del tratamiento con anfotericina B fue la flebitis.

DISCUSIÓN

Desde los primeros momentos de la aparición del SIDA, la candidiasis y la criptococosis se destacaron como importantes infecciones oportunistas. No ocurrió lo mismo con ninguna de las 4 grandes micosis endémicas. Todavía hoy continúan siendo raras en estos pacientes la blastomicosis y la paracoccidioidomicosis. Sin embargo, los pacientes infectados con Histoplasma capsulatum y Coccidioidesimmitis son cada vez más numerosos, lo que ha dado lugar a que las micosis causadas por estos 2 patógenos hayan sido consideradas desde 1987 entre las infecciones oportunistas que definen un caso de SIDA según el Centro de Control de Enfermedades (CDC), Atlanta.

Ya en la era pre-SIDA, Goodwin había caracterizado la histoplasmosis diseminada progresiva (HDP).Desde entonces se había señalado la relación directa entre la severidad de los síntomas y la cantidad de levaduras en el interior de los macrófagos hísticos. La forma aguda severa se había descrito con un mal pronóstico, sobre todo en niños. Se conocía su asociación con los diferentes estados de inmunodeficiencia en los cuales adoptaba una forma grave similar a la infantil. No es sorprendente que la infección por HIV, con su destrucción profunda de los mecanismos de inmunidad celular, sea un factor predisponente para el desarrollo de la HDP.

En individuos infectados por el VIH, la HDP puede presentarse como resultado de una infección primaria o de una reactivación de una infección anterior. Evidencias de la primera forma (infección primaria) se obtuvieron a partir de estudios realizados en Indianapolis donde tuvo lugar un drástico incremento de HDP entre los infectados por el VIH. Los estudios serológicos y las radiografías de tórax revelaron la infección primaria.

Por otra parte, en áreas de los EE.UU. donde la histoplasmosis no es endémica o es rara, la reactivación a partir de una enfermedad previa se cree que sea la causa de la gran mayoría de los casos de HDP en seropositivos al VIH. Estas evidencias se han encontrado en la descripción de casos en la ciudad de Nueva York entre inmigrantes caribeños y suramericanos que han residido durante muchos años en esa urbe; la ausencia de síntomas pulmonares pudiera apoyar la propuesta de reactivación endógena en estos pacientes.

La forma de presentación de la HDP en estos pacientes no es específica y es semejante a muchas otras infecciones oportunistas que se presentan como complicación de la infección por el VIH talescomo tuberculosis, otras micobacteriosis y neumonía por Pneumocystic carinii, entre otras.

Al comparar algunos de estos hallazgos con lo reportado en la literatura médica encontramos que, en nuestros casos, las manifestaciones cutáneas, por su elevada frecuencia de aparición, han permitido, en no pocas ocasiones, orientar el diagnóstico de la HDP.

La frecuencia de los síntomas respiratorios encontrados coincide con lo reportado por Johnson y otros; sin embargo, en otras series, Sarosi y Johnson señalan que menos del 10 % de los pacientes había mostrado lesiones focales que incluían derrames pleurales y que la tercera parte de los casos no presentó alteraciones en las radiografías de tórax.

Presentaciones más raras pueden incluir meningitis, abscesos cerebrales y hemorragias gastrointestinales. Estas no se han encontrado hasta el presente en los pacientes cubanos.

Para el diagnóstico de laboratorio de la HDP, uno de los métodos más sencillos es la observación de las células levaduriformes en coloraciones preparadas en extensiones de sangre periférica. Estas se observan como estructuras pequeñas, redondeadas, de 2 a 4 ìm en el interior de leucocitos polimorfonucleares o monocitos. La observación microscópica de las biopsias de las lesiones de piel puede ser igualmente de utilidad. Sin embargo, se considera que la sensibilidad de estas coloraciones para el diagnóstico de la histoplasmosis diseminada es aproximadamente del 43 %. Las coloraciones preferidas son las de PAS, Giemsa y la de metenamina de plata de Gomori.

El cultivo ha sido de gran ayuda para la mayoría de los casos de HDP que se reportan en la literatura. Según Wheat, este método puede llegar a tener una sensibilidad hasta del 92 %,22 aunque en nuestro caso, fue muy inferior (25 %). El cultivo de H. capsulatum es un proceso extremadamente lento; en pacientes con una alta carga parasitaria, tal como ocurre en la mayoría de los pacientes de SIDA, los resultados pueden estar disponibles en 2 semanas; en otros, el hongo puede demorar hasta 6 semanas para crecer. Los hemocultivos en el presente estudio fueron procesados por el método

convencional; otros autores, mediante el método de centrifugación y lisis han obtenido mejores resultados, aunque en la actualidad este método no está disponible en todos los laboratorios.

La sensibilidad de los métodos de detección de anticuerpos puede variar, los resultados más optimistas indican que puede alcanzar hasta 70 y 80 % de sensibilidad; sin embargo, otros autores se mantienen escépticos en cuanto al valor real de la serología en este grupo de pacientes. Las técnicas más empleadas han sido la inmunodifusión doble, la fijación del complemento y, más recientemente, algunos laboratorios han incorporado la técnica de ELISA indirecta. En nuestro laboratorio estas técnicas no han tenido una buena sensibilidad para el diagnóstico en pacientes con SIDA, por lo que fue necesario realizar un reajuste del sistema ELISA indirecto para este tipo de pacientes, en los cuales, como es sabido, la respuesta inmune está seriamente alterada.

Wheat ha desarrollado recientemente un sistema de detección de antígeno polisacárido de H. capsulatum con muy buena sensibilidad (92 %) para el diagnóstico de la histoplasmosis diseminada progresiva en pacientes con SIDA. Su efectividad ha sido probada ampliamente en muestras de suero, orina, LCR y lavados bronquiales. Es un método sensible y específico mediante radioinmunoanálisis (RIA) y ELISA, el cual permite seguir la evolución clínica del paciente durante la terapia.

La droga de elección para el tratamiento de la HDP es la anfotericina B; para la terapia de mantenimiento se recomienda el itraconazol o el ketoconazol. Sólo en aquellas formas benignas o moderadas se recomienda el uso de los azoles como droga de inducción. El fluconazol, hasta el momento, no ha mostrado ser de utilidad.

La asociación entre la histoplasmosis y el SIDA seguramente irá en aumento, particularmente en las zonas donde la histoplasmosis ha sido endémica. Los métodos de diagnóstico deben perfeccionarse; las pruebas serológicas de detección de anticuerpos, aunque de valor muy discutido en este grupo de pacientes, deben continuar siendo indicados como herramientas útiles para el diagnóstico. Es de esperar que los métodos de detección de antígenos logren llegar a ser lo suficientemente sensibles, específicos y económicos como para que permitan su utilización en el diagnóstico temprano de la HDP, lo que a su vez contribuiría a la prolongación de la vida de estos pacientes.

CONCLUSIONES:

Con el objetivo de conocer los principales aspectos clínico-microbiológicos de la histoplasmosis diseminada progresiva, se revisaron las historias clínicas de 12 pacientes con SIDA cuyo

diagnóstico de histoplasmosis había sido confirmado por estudios histopatológicos.

En todos los casos se presentó como una enfermedad febril y de desgaste, con una elevada frecuencia de hepatomegalia y adenopatías generalizadas. Más del 50 % de los pacientes presentó anemia y eritrosedimentación acelerada.

Tanto el cultivo de las diferentes muestras clínicas como las técnicas de detección de anticuerpos mostraron una baja sensibilidad. Se discute la necesidad de perfeccionar los métodos de diagnóstico de laboratorio, en particular aquéllos que permiten la detección de antígeno de manera rápida y específica.

NUEVOS AVANCES DE LA CURA DEL SIDA:

INTRODUCCIÓN:

En la actualidad aun se sigue buscando la cura para el sida, desde que empezó la epidemia del sida en todos los países del mundo afectando a niños, jóvenes y adultos. Los científicos se pusieron a buscar alguna cura para esta enfermedad.Gracias a esa insistencia y a los nuevos avances científicos se puede decir que ya se ha podido encontrar la posible cura para el sida.

POSIBLE CURA DEL SIDA CON AYUDA DE LA APOPTOSIS:

Científicos de la Universidad Hebrea de Jerusalén han diseñado un nuevo mecanismo para hacer que las células infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) sufran el proceso de muerte celular programada o apoptosis. Uno de los mayores problemas que se presentan a la hora de combatir el virus del Sida viene provocado por su capacidad para ocultarse la mayor parte del tiempo dentro de las células a las que infecta. De esta forma, las células permanecen durante mucho tiempo con el genoma del virus (de tan solo nueve genes) insertado en su ADN nuclear. Estos científicos han sido capaces de desarrollar una técnica que consigue eliminar las células que tienen en su núcleo copias insertadas del ADN vírico, evitando de esta forma la formación de nuevos virus.

Esta nueva técnica se basa en la tendencia natural de las células infectadas por VIH a sufrir apoptosis o “suicidio celular”, aunque el proceso no es muy eficaz en condiciones naturales y ha de acelerarse. El tratamiento consistiría en dos proteínas, que tienen por objetivo dos cosas: por un lado ha de conseguir acelerar la integración del material genético del virus en las células afectadas y por otro, hacer que esta integración sea masiva, de forma que sean muchas las copias que entran en una sola célula, para que ésta no pueda resistirlo y opte por entrar en apoptosis. Para evitar la aparición de nuevas partículas víricas, se combinaría este tratamiento con los clásicos inhibidores de proteasas.

A pesar del éxito que han tenido los investigadores al poner a punto el nuevo método, hay que tener en cuenta que todavía queda mucho camino por recorrer, ya que la investigación está en sus primeros pasos. Por el momento estos experimentos solo se han realizado con cultivos celulares, y por tanto queda muchas cosas que resolver antes de plantearlo como terapia para humanos

NUEVO FÁRMACO CONTRA EL VIH, POSIBLE NUEVA CURA DEL SIDA

Se ha descubierto un  nuevo fármaco contra el VIH, fármaco que reduce los efectos secundarios y las resistencias. Por ahora, se ha probado en 18 voluntarios. La pega más importante consiste en el coste de producción.

Los voluntarios han recibido dosis distintas para comprobar la seguridad, el fármaco se basa en un compuesto natural que el organismo utiliza, que es VIRIP (un péptido), que se supone que impediría al VIH clavar su aguijón.

De todas las proteínas que tenía una de las universidades que potenciaron esta investigación, la Universidad de Hannover, probaron una por una hasta encontrar una que neutralizara la infección por VIH, dando con esta, aunque lo neutraliza muy débilmente, pero poco a poco se pretende encontrar la cura definitiva contra el VIH.

El nuevo fármaco descubierto envuelve la punta del arpón del VIH impidiendo que entre en contacto con la membrana de la célula perdiendo la capacidad de infectar el virus. Este fármaco, VIR-576 es muy costoso de producir a gran escala(unos 25000 dólares al año, mientras cuestan 14000 otros antirretrovirales). Además, debe ponerse por vía intravenosa.

Estas dos pegas hacen que los investigadores estén trabajando en un nuevo fármaco análogo a este péptido, que además de ser efectivo tenga menores costes de producción.

El nuevo fármaco podría ser una alternativa a los fármacos que hay en la actualidad contra el VIH, pero lo que es más importante, es un paso más para completar los descubrimientos en la cura contra el VIH, enfermedad contagiosa principalmente por vía sexual que afecta cada vez a más personas. Se espera seguir trabajando en las nuevas alternativas aunque el proceso puede llevar más de 5 años a mayores.

PRESENTAN LOS ÚLTIMOS AVANCES EN LA VACUNA CONTRA:

Desde los años 80 los científicos dijeron que la vacuna contra el VIH/SIDA sería descubierta pronto

Al inicio de la pandemia del Sida en la década de 1980, y después del descubrimiento del VIH, virus que causa la debacle del sistema inmunológico de los pacientes infectados, los científicos pronosticaron que el desarrollo de una vacuna no estaba lejos: en dos años habría una manera de inmunizar contra el microorganismo, opinaron entonces investigadores como el Dr. Luc Montagnier, del Instituto Pasteur, quien ahora es Premio Nobel de Medicina por el hallazgo y caracterización del VIH.

Este martes, con casi 3 millones de nuevas infecciones en todo el mundo y 220 mil personas viviendo con VIH solamente en México, comenzó en Atlanta (Georgia, Estados Unidos) la Conferencia sobre Vacunas contra el VIH/SIDA 2010 con una serie de retos para lograr el desarrollo de una vacuna efectiva.

¿Pero por qué los investigadores no han conseguido una vacuna eficaz que proteja contra el virus que ha causado 2 millones de muertes?

La respuesta es compleja, pero uno de las causas es “que el virus muta muy rápidamente y esquiva así cualquier reacción inmunológica del organismo o inducida por alguna vacuna, porque las células encargadas de atacarlo no lo reconocen”, explica la Dra. Katherine Kripke, del Programa de Investigación en Vacunas del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos.

En dos décadas de investigación, sólo un candidato ha resultado modestamente protector. La vacuna RV144, un proyecto conjunto del ejército estadounidense, el gobierno tailandés y Sanofi-Pasteur, reportó en 2009 sus resultados: sólo un 30% de los 16 mil voluntarios tailandeses que participaron en los ensayos clínicos, se vieron libres de la infección por VIH.

Además, esta vacuna tenía otras limitaciones: se aplicó únicamente en una población heterosexual, se enfocaba en una cepa específica del VIH y mientras pasaba el tiempo, la protección que ofrecía se disipó.

“Los resultados demuestran que una vacuna es posible. Las próximos estudios clínicos incluirán población en mayor riesgo de infección y se harán en otras partes del mundo, donde circulan otras variantes del virus para saber si puede ser útil globalmente”, explica el coronel e investigador Jerome Kim, quien coordinó el proyecto.

CONCLUSIONES:

Los científicos han trabajado mucho para encontrar la posible cura de esta enfermedad que nos asecha a todos sin distinción alguna.

El nuevo fármaco podría ser una alternativa a los fármacos que hay en la actualidad contra el VIH, pero lo que es más importante, es un paso más para completar los descubrimientos en la cura contra el VIH.

Hay una enorme responsabilidad para transmitir un firme mensaje a las autoridades, a las organizaciones políticas y a los jóvenes en el sentido de que es tiempo de dar incentivos a los jóvenes investigadores para que trabajen sobre el VIH. Necesitamos imperiosamente un nuevo espíritu si queremos desarrollar estrategias novedosas y creativas para obtener una vacuna.

JHOANA RUFINO ATOCHALILIBETH SANCHEZ GUERRERO

APOPTOSIS EN LA PIEL

INTRODUCCION GENERAL

La apoptosis es un tipo de muerte celular caracterizado por un conjunto de cambios citoplasmáticos y nucleares inducidos por estímulos, que originan la destrucción de células aisladas dentro de un determinado tejido sin afectar a las células vecinas. Durante el desarrollo, este proceso actúa en la modulación, diferenciación y eliminación de poblaciones celulares, para mantener la integridad de muchos órganos.

Interviene en circunstancias normales como la embriogénesis,la metamorfosis o el recambio celular; y también en situaciones patológicas como enfermedades neoplásicas oautoinmunes. En muchos órganos entre ellos la piel, la apoptosis es un factor importante para mantener la homeostasis del tejido por lo tanto, alteraciones en este proceso favorecerían la sobrevida de células malignas o trastornos del sistemainmune.

En el siguiente trabajo veremos algunas de las enfermedades que causas los desordenes en la apoptosis en la piel como el melanoma maligno, alopicia , linfoma cutáneo entre otras.

INTRODUCCION

El melanoma es una enfermedad bastante común es nuestros días debido principalmente a la alta concentración de rayos ultravioleta que tiene nuestro medio ambiente causante principal de este tipo de cáncer.A continuación describiremos mas detalladamente este cáncer con sus características síntomas formas de detectarlo y para mayor entendimiento se expondrá un caso clínico sobre la enfermedad.

MELANOMA MALIGNO

Es una neoplasia originada en el melanocito y su localización más frecuente es la piel. Existen cuatro formas comunes de melanoma maligno (MM) y varias formas infrecuentes. Dentro de las primeras se encuentran: el lentigo maligno, el melanoma extensivo superficial, el melanoma acrolentiginoso y el melanoma nodular, y dentro de las últimas encontramos al melanoma desmoplásico, al neurotrópico, al MM en nevus congénito, al MM de desviación mínima.Es importante recalcar que las fases tempranas de esta enfermedad son curables y clínicamente distintivas o evidenciables, razón por la cual, el diagnóstico precoz es muy importante. Clínicamente sus características más relevantes pueden agruparse alfabéticamente:

A: Asimetría: en cualquier diámetro considerado B: Bordes: irregulares, mal definidos C: Color: más de un color con áreas rosadas interpuestas (rojo –

blanco – azul – negro – marrón) D: Dimensiones: > 6 mm de diámetro (el tamaño de la goma de

un lápiz) E: Elevación: implica indirectamente un proceso invasivo

MELANOMA SOSCIADO CON LA APOPTOSIS:

• Se ha observado un aumento de p53 tanto en los MM primarios como en los metastásicos (fases tardías del desarrollo tumoral), asociado a progresión del tumorHay aumento de bd-2 en los melanocitos, que podría explicar la resistencia del MM a tratamientos con radioterapia, quimioterapia y citotoxicidad inmunológica

• Algunos trabajos reportan que el enlace entre la integrina avR3 con receptores superficiales de las células de melanoma, inicia señales relevantes en la sobrevida de las células tumorales

TIPOS DE MELANOMA Melanoma lentigo maligno: . Melanoma acrolentiginoso Mucosas (forma más rara)

CASO CLÍNICO SOBRE MELANOMA MALIGNO

Paciente mujer de 49 años, ex-fumadora de 1 paquete de cigarrillos/ día, acudió a nuestra consulta por presentar lesión pigmentada en encía vestibular superior y encía palatina de premaxila. Aportaba informe anatomopatológico de biopsia realizada en otro centro con el diagnóstico de melanoma maligno mucoso. A la exploración presentaba una lesión pigmentada a nivel de la encía vestibular superior de 0,6 x 0,5 x 0,1 cm, y dos lesiones pigmentadas de encía palatina en premaxila, de 1,5 x 1 y 0,9 x 0,6 cm respectivamente. Asimismo, se observaban pequeñas lesiones pigmentadas a nivel de mucosa bucal, labio superior izquierdo, encía inferior izquierda y encía inferior derecha.Con la sospecha diagnóstica de melanoma de mucosa, se realizó biopsia incisional de la lesión situada en encía vestibular superior, con el resultado de melanoma in situ de mucosa oral. Bajo anestesia general se decidió intervenir quirúrgicamente, realizándose exéresis de la región de encía vestibular y paladar de premaxila, con márgenes de seguridad y vaporización del lecho quirúrgico con LASER-CO2. En el estudio histológico de la pieza se obtuvo el diagnóstico de melanoma de mucosa oral con erosión superficial, que infiltraba la porción superficial del corion con espesor máximo de 1,10 mm, muy próximo a los bordes quirúrgicos de resección a nivel de encía superior. De otra parte, el estudio histológico de la biopsia de paladar se informó como melanoma in situ de la mucosa oral que no alcanzaba los bordes quirúrgicos de resección, asociado a melanosis mucosa oral (Fig.1). Las otras pigmentaciones melánicas fueron identificadas como melanosis de mucosa oral, sin signos de malignidad, en mucosa bucal, labio

superior izquierdo, encía inferior izquierda y encía inferior derecha. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. Siete meses después, en el seguimiento, se objetivó una pigmentación melánica a nivel de mucosa gingival y palatina del maxilar superior. Ante una nueva biopsia que confirmó el diagnóstico de recidiva de melanoma de mucosa oral, se decidió intervención quirúrgica con maxilectomía parcial desde el primer premolar derecho hasta el incisivo central derecho, incluyendo encía insertada, mucosa vestibular y palatina y piezas dentales. En el mismo tiempo quirúrgico se procedió a la reconstrucción deldefecto con un colgajo miomucoso de buccinador pediculado superiormente a la arteria facial e injerto óseo de cresta ilíaca anterior (Fig.2). La evolución en el postoperatorio fue favorable. El diagnóstico anatomopatológico fue mucosa de encía y hueso subyacente infiltrados por melanoma, con bordes quirúrgicos libres de infiltración tumoral. El seguimiento 12 meses después de la cirugía no ha demostrado signos clínicos o radiológicos (tomografía computerizada (TC)) de recurrencia locorregional ni diseminación a distancia, con viabilidad del colgajo miomucoso de buccinador y del injerto óseo de cresta ilíaca anteriorCONCLUSIÓN

El melanoma es una enfermedad de la piel que puede presentarse con diversas formas pero sobre todo con lunares que tienen que cumplir ciertas características para ser un melanoma.

El melanoma puede ser curable si es detectado a tiempo cuanto antes se detecte mas posibilidades de cura abra.

Una vez detectado es necesario un tratamiento adecuado para evitar complicaciones que pueden desncadenar en la muerte.

INTRODUCCION

La exposición moderada de la piel a la luz solar tiene efectos beneficiosos, pues la radiación ultravioleta es esencial para la síntesis de vitamina D y, por tanto, para el desarrollo esquelético.

La exposición excesiva, en cambio, es peligrosa, sobre todo para las personas de piel clara que se broncean con dificultad y los pacientes fotosensibles. Existen también datos indicativos de que la luz ultravioleta disminuye la respuesta inmunitaria de la piel.

Estos y más datos podremos verlos en el siguiente trabajo.

LESIONES PREMALIGNAS

Los efectos nocivos de la luz solar resultan evidentes en el eritema solar agudo y, a largo plazo, en el envejecimiento prematuro de la piel. Pero la exposición excesiva a la luz solar es también un factor predisponente para las lesiones cutáneas de carácter maligno y premaligno, como la queratosis actínica, el carcinoma espino-celular, el carcinoma basocelular y el melanoma.

La incidencia de lesiones premalignas y malignas es especialmente elevada entre las personas de piel clara que habitan en países soleados, así como en las personas de piel oscura con vitíligo o albinismo. Muchos de estos casos podrían evitarse con sólo convencer a las personas vulnerables (y, si se trata de niños, a sus padres) de la importancia de evitar las quemaduras solares y disminuir la exposición a las radiaciones solares. La fotoprotección infantil es un asunto prioritario en todo el mundo; es preciso hacer lo posible por poner en marcha programas educativos sobre protección solar en edades muy tempranas. Es muy eficaz el uso de prendas protectoras (p. ej.: tejidos tupidos, sombreros de ala ancha, prendas de manga larga, pantalones largos). Cuando estas medidas resulten impracticables o inaceptables, es importante fomentar el uso de filtros solares con un factor de protección de 15 como mínimo. La gente debe comprender que la atmósfera filtra la luz ultravioleta y, por lo tanto, es preferible no exponerse al sol a mediodía, cuando el sol está en posición casi vertical y es menor la cantidad de atmósfera que atraviesa la luz solar

CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE CON LESIONES PREMALIGNAS

Hombre de 68 años. Residente en el área rural de Marinilla (Ant.). Agricultor.Fumador de 30 cigarrillos al día.Hace aproximadamente 5 años le apareció una pequeña úlcera en el labio inferior que ha progresado hasta formar la lesión que se observa en la fotografía.

PREGUNTAS:

a. ¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable en esta paciente?

Carcinoma escamocelular oral

“Los labios son el sitio más frecuente de cáncer en cavidad oral, y allí se ubican el 12% de los cánceres de cabeza y cuello, de los cuales hasta en el 98% de los carcinomas escamocelulares comprometen el

labio inferior; el carcinoma escamocelular, a su vez, explica hasta el 90% de casos en cabeza y cuello, en general.”1

b. ¿Sobre cuáles lesiones previas pudo desarrollarse esta lesión?

Esta lesión en particular pudo haberse desarrollado sobre una queilitis actínica, que cursa con aumento en el grosor del labio y pérdida del borde bermellón. Se acompaña también, por lo general, de cambios actínicos o dermatoheliosis. De todas las queratosis actínicas (incluyendo la queilitis actínica), hasta el 8% tienen potencial de malignización. Por otro lado, la lesión previa pudo haber sido también una leucoplasia (zona de engrosamiento blanco productora de queratina), aunque esta lesión usualmente aparece sobre la lengua o sobre los carrillos (mucosas), no sobre los labios; en este caso, llama la atención el antecedente de tabaquismo pesado como factor de riesgo para el desarrollo de leucoplasia.

c. ¿Cuáles hallazgos histológicos se presentan en esta lesión?

El carcinoma escamoso in situ se caracteriza por células con núcleos atípicos (grandes e hipercromáticos) en todos los niveles de la epidermis. También se observa hiperqueratosis, acantosis y paraqueratosis confluente, así como abundantes mitosis. Puede haber infiltración eosinofílica.

Cuando rompe la membrana basal, se convierte en carcinoma escamocelular invasivo, con diferenciación y extensión variable de queratinocitossuprabasales atípicos, que va desde formados por células escamosas poligonales dispuestas en lóbulos ordenados con grandes zonas de queratinización, a neoplasias formadas por células redondeadas, muy anaplásicas, con focos de necrosis y sólo queratinización abortiva de células únicas (disqueratosis).

Estos últimos tumores pueden estar tan mal diferenciados, que para establecer de modo definitivo el linaje celular, muchas veces se debe recurrir a la microscopía electrónica para la detección de sitios de unión intercelular de los queratinocitos (desmosomas) o reacción de tejido con anticuerpos a la queratina o antígenos asociados a la membrana.

d. ¿Cuáles complicaciones pueden presentarse?

Complicaciones asociadas al carcinoma escamocelular:

- En los casos de carcinoma escamocelular en cabeza y cuello, la cirugía para estadios avanzados puede llevar a secuelas estéticas importantes.

- Aunque menos del 5% de los carcinomas escamocelulares hacen metástasis a ganglios regionales, cuando esto sucede la supervivencia a 5 años se calcula entre 25 y 45%. En el caso de los

carcinomas escamocelulares de labios y región perioral, los sitios primarios de metástasis son los nódulos linfáticos submentonianos y submaxilares.

-El sitio metástasis a distancia más común son los pulmones (vía hematógena, en estadio avanzado).

- Los pacientes inmunosuprimidos, con múltiples metástasis linfáticas o con adenopatías cervicales mayores de 3 cm tienen un pronóstico más sombrío que el resto de pacientes.

CONCLUSIÓN

Son aquellas patologías que clínicamente e histológicamente pueden considerarse susceptibles a malignizarse.Es decir que aun no son del todo peligrosas pero que tienentodo el potencial de serlo, de convertirse en un cáncer maligno.

El abuso se ciertas sustancias, como es cigarro aumentan el riesgo de contraer alguna lesión premaligna que desencadene un verdadero problema a nivel físico y psicológico.

La mayor parte de las lesiones premalignas se presentan en la cavidad bucal esto se debe a vicios adquiridos a lo largo del tiempo porque este tipo de lesiones no surgen de un momento a otro.

INTRODUCION

El linfoma cutáneo de células T es una enfermedad en la que algunas células del sistema linfático (llamadas linfocitos T) se convierten en cáncer (se vuelven malignas) y afectan a la piel. Los linfocitos son

glóbulos blancos que combaten las infecciones producidos en la médula ósea y otros órganos del sistema linfático. Las células T son linfocitos especiales que ayudan al sistema inmunológico a eliminar del cuerpo las bacterias y otros elementos nocivos.

En el presente trabajo se profundizara este tema y para mayor entendimiento se expondrá un caso clínico de esta enfermedad.

LINFOMACUTANEO DE CELULAS T

¿Qué es el linfoma cutáneo de células T?

El linfoma cutáneo de células T es una enfermedad que se produce

cuando los linfocitos T se vuelven malignos y afectan a la piel. Los

linfocitos T son los glóbulos blancos del sistema linfático que

combaten las infecciones y eliminan, entre otras cosas, las bacterias

nocivas presentes en el cuerpo. El linfoma cutáneo de células T suele

ser un cáncer de evolución lenta y prolongada.

¿Cuáles son los síntomas del linfoma cutáneo de células T?

Los síntomas del linfoma cutáneo de células T dependen de la etapa

del cáncer, es decir, de cuánto se haya diseminado. A continuación,

se enumeran los síntomas más frecuentes del linfoma cutáneo de

células T. Sin embargo, cada individuo puede experimentar los

síntomas de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir los

siguientes:

Etapa Síntomas

Etapa I Parches escamosos y secos de color rojo en la piel. Nódulos linfáticos normales.

Etapa II

Parches escamosos y secos de color rojo en la piel. Nódulos linfáticos normales o de tamaño algo mayor

de lo normal; no canceroso. Tumores en la piel, denominados micosis fungoide.

Etapa III

La mayor parte de la piel está cubierta de escamas, seca y de color rojo.

Nódulos linfáticos normales o de tamaño algo mayor de lo normal; no canceroso.

Etapa IV

La piel está cubierta de escamas, seca y de color rojo. Presencia de células cancerosas en los nódulos

linfáticos. El cáncer se ha extendido a otros órganos.

Los síntomas del linfoma cutáneo de células T se pueden parecer a

los de otras condiciones dermatológicas. Siempre consulte a su

médico para el diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica el linfoma cutáneo de células T?

Además de la historia médica y del examen físico, el médico puede

solicitar la biopsia de un tumor de la piel para confirmar el

diagnóstico. La biopsia es un procedimiento en el que se extraen del

cuerpo muestras de tejido (con una aguja o durante la cirugía) para

examinarlas con un microscopio con el fin de determinar si existen

células cancerosas o anormales.

TRATAMIENTO DEL LINFOMA CUTÁNEO DE CÉLULAS T

El tratamiento específico del linfoma cutáneo de células T será

determinado por su médico basándose en lo siguiente:

Su edad, su estado general de salud y su historia médica.

Qué tan avanzada está la enfermedad.

Su tolerancia a determinados medicamentos,

procedimientos o terapias.

Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.

Su opinión o preferencia.

EL TRATAMIENTO PUEDE INCLUIR:

Quimioterapia  -  tratamiento con medicamentos para

eliminar las células cancerosas.

Radioterapia  -  se emplea un aparato que emite rayos X

para eliminar las células cancerosas y reducir los tumores.

Terapia fotodinámica  -  se emplean cierto tipo de luz y una

sustancia química especial para destruir las células

cancerosas.

En la actualidad, se están realizando ensayos clínicos en los que se

emplea la terapia biológica, también llamada terapia modificadora de

la respuesta biológica (su sigla en inglés es BRM) o inmunoterapia. La

terapia biológica tiene por finalidad lograr que el cuerpo combata el

cáncer utilizando materiales generados por él, o en el laboratorio, de

modo que pueda aumentar, dirigir o restablecer las defensas

naturales contra la enfermedad.

CASO CLÍNICOPaciente mujer de 20 años de edad, natural y procedente de la provincia de Dos de Mayo, en Huánuco; estudiante de educación secundaria, sin antecedentes patológicos de importancia quien desde hace un año y cuatro meses refiere aumento de volumen en cara, de curso intermitente. Los episodios se repiten haciéndose cada vez más duraderos y comprometiendo el total del rostro. Un año antes del ingreso se agregan lesiones faciales pruriginosas, y un mes previo fiebre, disfagia y odinofagia. Al examen físico encontramos una paciente febril con edema facial a predominio palpebral asociado a múltiples lesiones erosivo-costrosas en rostro. Adenopatías de aproximadamente 1cm. no dolorosas, móviles y múltiples en región supraclavicular, axilar e inguinal, además de hepatomegalia. El resto del examen no fue contributorio.

En los exámenes auxiliares observamos un hemograma normal, VSG de 45mm/h, DHL en 582 U/L, perfil hepático normal, pruebas de ELISA para VIH y RPR negativas, y ANA negativo. El aspirado de medula ósea reveló anemia ferropénica y eosinofiliamoderada. En la biopsia de ganglio se observó hiperplasia ganglionar reactiva no específica y en la biopsia de piel ulceración de la epidermis, exocitosis, infiltrado linfoide difuso dérmico y subdérmico, con compromiso perianexial.El estudio inmunohistoquímico mostró antígeno común leucocitario positivo, CD20 negativo y CD3 positivo. La paciente fue diagnosticada como linfoma cutáneo de células T tipo hidroa. Recibió quimioterapia mostrando mejoría temporal de las lesiones.Se realizó la hibridación in situ (HIS) para EBV en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas y se encontró positividad para el gen EBER

LINFOMA RELACIONADO CON APOPTOSIS:

• Se ha relacionado a alteraciones del p53 y al aumento de la expresión de bc1-2• La relación entre el índice de apoptosis y el de proliferación es un factor importante en el diagnóstico y pronóstico de los desórdenes linfoproliferativos cutáneos.

CONCLUSIÓN

Un linfoma sucede cuando los linfocitos se vuelven malignos y afectan la pielPara luchar contra esta enfermedad es necesario saber muchos datos del paciente ya que el tratamiento es especializado.

INTRODUCCIÓN

Es una enfermedad común que produce una pérdida de pelo en el cuero cabelludo y en otras partes del cuerpo. Comienza con una o varias placas redondeadas y lisas. Afecta a hombres y mujeres de todas las edades, pero más a jóvenes.

ALOPECIA AREATA

Es una afección que ocasiona parches redondos de pérdida del cabello y puede llevar a la calvicie total.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

Se desconoce la causa de la alopecia areata. Aproximadamente una quinta parte de las personas con esta afección tienen antecedentes familiares de alopecia.

Se piensa que la alopecia areata es una enfermedad autoimunitaria. Esto ocurre cuando el sistema inmunitario del cuerpo ataca y destruye por error el tejido corporal sano.

La alopecia areata se observa en hombres, mujeres y niños. Un hecho trascendente de en la vida, como una enfermedad, embarazo o traumatismo ocurre antes de la pérdida de cabello en algunos pacientes, pero no en la mayoría de ellos.

LAS FORMAS DE ALOPECIA ABARCAN:

• Alopecia areata: parches de pérdida de cabello, por lo regular en el cuero cabelludo, pero también pueden estar en la barba u otras áreas.

• Alopecia total: pérdida completa del cabello en el cuero cabelludo.

• Alopecia universal: pérdida total de todo el vello corporal.

ALOPECIA RELACIONADA CON LA APOPTOSIS

Se ha relacionado con apoptosis en las papilas dérmicas por citotoxicidad inmunológica.

• La papila dérmica es susceptible a la apoptosis por ionóforos como la beauvericina

CASO CLÍNICO SOBRE ALOPECIA

Paciente prescolar de 4 años de edad, de sexo masculino, proveniente de Linares, previamente sano, que consultó por la presencia de lo que la madre describió como una "herida" pequeña en cuero cabelludo, en la región temporal derecha, de aproximadamente dos meses de evolución, que luego se había extendido a la zona preauricularipsilateral. El niño presentaba prurito y dolor en el área afectada, y había sido evaluado en varias oportunidades, recibiendo múltiples tratamientos con corticoides tópicos, antimicóticos y antibióticos tópicos y sistémicos, sin resolución de las lesiones. El niño tenía un perro como mascota.

Al examen destacaba paciente eutrófico, en buenas condiciones generales. En las regiones temporal y preauricular derechas presentaba una placa infiltrada parcialmente alopécica, con pelos fracturados, eritematosa, exudativa, no descamativa, con micropústulas y costras de aspecto mielisérico en su superficie. Al traccionar suavemente algunos pelos del centro y borde de la placa, éstos se desprendían con facilidad. No se pesquisaron adenopatías.

DIAGNÓSTICO

Tiña capitis inflamatoria o querion de Celso.

DISCUSIÓN

Las micosis que afectan al ser humano pueden ser divididas en superficiales y profundas. Las infecciones micóticas superficiales se denominan dermatofitosis o tiñas, y son producidas por dermatofitos, hongos filamentosos pluricelulares.

La tiña capitis es una dermatofitosis del pelo y cuero cabelludo, causada por diversas especies de los géneros Microsporum y Trichophyton, los que tienen prevalencias variables en distintas áreas geográficas. En Chile, el agente causal más frecuente de tiña capitis es Microsporumcanis, que se encuentra en perros, gatos y conejos, los que son portadores asintomáticos del hongo. El mecanismo de

contagio es principalmente por contacto directo con estos animales domésticos. Otros agentes productores de tiña capitis, muy infrecuentes en nuestro país, como T. tonsurans, pueden transmitirse a través de fomites, ya que pueden permanecer largos períodos de tiempo en cepillos de pelo, peinetas, peluches, muebles y ropa.

CONCLUSIONES

• La alopecia es una enfermedad que puede afectar a hombres y mujeres sin importar la edad, sus causas son diversas y porlotanto también lo son los efectos que pueden variar desde leve a moderada.

• La alopecia no solo afecta la salud física sino también la mental ya que los síntomas son devastadores para la imagen personal de una persona.

INTRODUCCION

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, no contagiosa, que puede dañar considerablemente la calidad de vida de los pacientes. Se ha investigado mucho sobre su origen, pero todavía queda mucho por descubrir. Con esta revisión se pretende poner a disposición de los médicos, especialmente de los dermatólogos, los elementos más importantes sobre la patogénesis de esta entidad, para que sirva de guía y análisis en la orientación, tratamiento y seguimiento de quienes la padecen.

En el siguiente trabajo ampliaremos un poco mas este tema y para mayor entendimiento del lector se expondrá un caso clínico de la psoriasis.

PSORIASIS

La psoriasis es una enfermedad de la piel que causa descamación e inflamación (dolor, hinchazón, calentamiento y coloración). Regularmente las células de la piel crecen desde las capas más profundas y suben lentamente a la superficie, reemplazando constantemente a las células muertas de la superficie. Este proceso se llama renovación celular, y tarda aproximadamente un mes. Con la psoriasis, la renovación celular ocurre en sólo unos pocos días, lo que provoca que las células nuevas suban demasiado rápido y se acumulen en la superficie. En la mayoría de los casos la psoriasis causa parches o placas de piel gruesa, enrojecida y con escamas plateadas. Estas placas pueden producir picor o dolor. A menudo se encuentran en los codos, las rodillas, otras partes de las piernas, el cuero cabelludo, la parte baja de la espalda, la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies. También pueden aparecer en otras partes tales como las uñas de las manos y los pies, los genitales y la parte interior de la boca.

¿A quién le da psoriasis?

A cualquier persona le puede dar psoriasis, pero ocurre más frecuentemente en los adultos. En algunos casos, las personas con psoriasis tienen antecedentes familiares. Ciertos genes parecen estar vinculados a esta enfermedad. La psoriasis aparece con igual frecuencia en hombres y mujeres.

CASO CLÍNICO DE PSORIASIS:

Masculino de 69 años, casado, comerciante, con antecedentes heredo familiares: Madre diabética, finada a los 80 años por infarto agudo del miocardio. Padre se desconocen antecedentes, finado a consecuencia de neumonía cuando el tenia 4 años. Antecedentes personales: Diabético tipo 2, desde hace 30 años tratado a base de dieta e hipoglucemiantes orales, hipercolesterolemia no tratada, infarto agudo del miocardio a los 45 años con presencia de arterosclerosis lo cual se le realizo cirugía de bypass. No hipertenso. También cursa con Psoriasis desde hace 35 años y antecedente de tabaquismo por 25 años, a razón de 1 cajetilla diaria. Actualmente no fuma y refiere haberlo dejado hace 20 años a consecuencia del padecimiento cardiovascular. Por ultimo padeció de neumonía hace 7 años y ulcera gástrica a consecuencia de la ingesta diaria de aspirina. Actualmente medicado a base de Omeprazol y aspirina con capa entérica.

Motivo de Consulta: Psoriasis.Inicia hace 35 años cuadro de psoriasis multi tratada a base de cremas y medicamentos dermatológicos como metotrexate, ciclosporina y PUVA terapia, sin obtener una respuesta satisfactoria, por lo que decidió suspenderlos hace 15 años dándose por vencido. Actualmente acude para intentar una solución por medio de acupuntura.

Inspección: Piel pálida y blanca, rojiza en cara y palmas. Presencia de lesiones rojas en forma de parches y con descamación, en zona de rodillas, axilas, brazos, parrilla torácica y zona lumbar. (No muy extensas) ya que refiere que en tiempo de invierno las lesiones disminuyen considerablemente. En verano se exacerban. También hay presencia de seborrea en cuero cabelludo, tratada con shampoo dermatológico. Uñas presencia de lesiones en puntilleo y micosis.Interrogatorio:S Nervioso: Insomnio ocasional y sueño no reparador, refiere el fácil olvido de cosas.S Digestivo: Mucho Apetito y sobre todo a lo dulce. Sensación de plenitud y distensión abdominal, flatulencia ocasional y ardor en epigastrio después de la ingesta de alimentos muy condimentados. Evacuaciones ocasionalmente pastosas o con estreñimiento moderado.S Respiratorio: Actualmente asintomático, alternancia en el timbre de voz (a veces bajo y luego parece que grita) Refiere frecuentes padecimientos respiratorios con tos y secreciones en estos climas invernales.S Músculo esquelético: Refiere dolores articulares leves en rodillas, pies y columna cervical.S Sentidos: Ojos: presbicia desde hace 20 años.Resto sin datos aparentes.Lengua: Cuerpo obeso con impresiones dentales en los lados, áreas rojas y peladas, con grietas y áreas violáceas con saburra blanca fina.

CONCLUSIONES

• La psoriasis es una enfermedad de la piel que causa descamación e inflamación puede presentarse de varias maneras.

• La psoriasis puede persistir por mucho tiempo, inclusive durante toda la vida.

INTRODUCCION

El liquen plano oral (LP) es una enfermedad mucocutánea crónica, de carácter inflamatorio, etiología desconocida y naturaleza autoinmune, en la que se produce una agresión T linfocitaria dirigida frente a las células basales del epitelio de la mucosa oral.

Las células atacadas desarrollan un complejo mecanismo molecular enfocado a detener el ciclo celular de la reparación del DNA o inducir la apoptosiscon el fin de eliminar células muy dañadas en su DNA. Algunos autores afirman que las células epiteliales del LPO frecuentemente responden aeste ataque con un aumento en las tasas de proliferación.

Sería posible afirmar que los mecanismos moleculares que controlan el crecimiento, proliferación, maduración y apoptosis en las células epiteliales atacadas pueden jugar un papel importante en el proceso de transformación maligna.

Este tema se vera mas a fondo a continuación y para mayor entendimiento se expondrá un caso clínico.

LIQUEN PLANO

El liquen plano generalmente afecta a personas adultas de mediana edad y es menos frecuente en los niños.

SÍNTOMAS

• Lesiones bucales o sensibles o dolorosas (es posible que no se presente molestia en los casos leves);

• localizadas a los lados de la lengua o en el interior de las mejillas;

• ocasionalmente localizadas en las encías• generalmente se localizan en las áreas internas de la muñeca,

las piernas, el torso o en los genitales; • pruriginosas; • iguales en ambos lados (simétricas); • lesión única o grupo de lesiones, con frecuencia en los sitios de

traumatismo de la piel;

SIGNOS Y EXÁMENES

El médico puede hacer un diagnóstico preliminar con base en la apariencia de la piel o las lesiones de la boca.

Una biopsia de la lesión cutánea o una biopsia de la lesión bucal pueden confirmar el diagnóstico. Se pueden realizar exámenes de sangre para descartar hepatitis.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas y acelerar la cicatrización de las lesiones cutáneas. Si los síntomas son leves, es probable que no se requiera tratamiento.

CASO CLÍNICO DE LIQUEN PLANO:

Paciente varón de 46 años de edad que presenta una lesión blanquecina en el dorso lingual derecho compatible con el diagnóstico diferencial de lesiones blancas (leucoplasia, hiperqueratosis local, liquen plano oral). Los antecedentes personales de su historia clínica carecían de interés. No padecía hipertensión arterial, ni hiperlipidemia ni diabetes mellitus. Negaba hábitos tóxicos de consumo de tabaco e ingesta de alcohol. Tampoco recibió tratamiento farmacológicoinpreviorestauraciones dentales (obturaciones de amalgama, galvanismo,..) que pudiesen provocar reacciones liquenoides.

El examen intraoral evidenció la presencia de una única lesión blanca reticular localizada en el dorso derecho de la lengua. En la exploración realizada no se registró la existencia de bordes cortantes o de hábitos de mordisqueo perniciosos de la lengua que justificasen la existencia de la lesión por un origen traumático.

Ante la sospecha de un LPO, se realizó una biopsia que confirmó el diagnóstico clínico al presentar las características típicas de dicha patología, que son hiperqueratosis, degeneración hidrópica de la capa basal e infiltrado dérmico yuxtaepitelial (sobre todo de linfocitos T) .

No se instauró ningún tipo de tratamiento al tratarse de lesiones blancas asintomáticas. Las lesiones presentaron idéntico aspecto en las visitas de seguimiento posteriores.

DISCUSION:

La presentación de este caso clínico ilustra algunos puntos de interés sobre elLPO. Primeramente, las lesiones orales pueden preceder a las lesiones cutáneas, lo que subraya la importancia de esta enfermedad para los profesionales de la odontología resaltando la oportunidad del odontólogo para contribuir a un diagnóstico y tratamiento precoz.

Aunque es raro, pueden aparecer casos de LPO sin relación alguna con el consumo de tabaco, la ingesta de alcohol, tratamientos farmacológicos previos o la presencia en la cavidad oral de restauraciones dentales.

Las lesiones de LPO provocadas por la ingesta de fármacos o relacionado con otras enfermedades como diabetes mellitus, alergias alimentarias, hipertensión arterial o restauraciones metálicas dentales son clínica e histológicamente indiferenciables de las lesiones de LPO idiopático (de origen desconocido). En nuestro caso clínico el paciente no presentaba ni había tenido amalgamas dentales u otras restauraciones metálicas que pudiesen provocar lesiones por efecto de electrogalavanismo (fenómeno de Koebner). Por tanto, es de gran importancia la anamnesis y el registro de antecedentes en el diagnóstico de LPO.

Por último con la presentación de este caso pretendemos resaltar la relevancia de las visitas de control y seguimiento posteriores de las lesiones de LPO debido a su potencial posibilidad de malignización. A pesar de que no existen datos suficientes para considerar el LPO como lesión premaligna, parece ser que es más susceptible de malignizarse cuando se asocia a otros factores carcinogenéticos. Así, la WHO y otros autores han establecido que las formas atróficas y erosivas de liquen plano oral presentan un mayor potencial de malignización.

CONCLUSION

• La causa exacta del liquen plano se desconoce, pero es probable que esté relacionada con una reacción alérgica o inmunitaria.

• El liquen plano generalmente no es dañino y puede mejorar con tratamiento. Generalmente desaparece al cabo de 18 meses.Sin embargo, puede durar de semanas a meses y aparecer y desaparecer durante años.Si el liquen plano es causado por un

medicamento, la erupción cutánea debe desaparecer una vez que éste se suspende.

INTRODUCCIÓN

El eritema multiforme (EM) fue descrito por primera vez por Hebra, en 1866 como una condición relativamente benigna caracterizada por lesiones cutáneas, distribuidas simétricamente. Actualmente es descrito como una enfermedad mediada inmunológicamente, desencadenada por drogas o infecciones, con características clínicas de bulas y ulceraciones en mucosas y piel.El EM puede ser clasificado en cuatro situaciones clínicas, como: eritema multiforme menor (EMm); eritema multiforme mayor (EMM), síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y necrolisis epidérmica tóxica (TEN) o enfermedad de Lyell.1 El EM también se considera que sea un grupo de lesiones inflamatorias agudas con diferentes presentaciones clínicas.

El EMM o síndrome de Stevens-Johnson es caracterizada por reacciones mucocutáneas potencialmente fatales que resultan de hipersensibilidad a factores precipitantes variados, como infecciones

por virus, hongos, bacterias, enfermedades de tejido conjuntivo, neoplasias malignas, vacunas y múltiples medicamentos. La mucosa oral, mucosa genital, labios y conjuntiva son las principales regiones comprometidas. El síndrome de Stevens-Johnson no presenta etiología conocida, probablemente es oriunda de un desorden inmunológico, con el envolvimiento de vasos superficiales, que resulta en un proceso patológico,por lo tanto, las principales causas han sido atribuidas a las drogas.

En el presente trabajo podremos ampliar el tema y entenderlo mejor con un caso clínico.

ERITEMA MULTIFORME

Eritema multiforme es una enfermedad de la piel de causa desconocida, posiblemente mediada por el depósito de complejos inmunes (mayormente IgM) en la microvasculatura superficial de la piel y en la membrana mucosa de la boca que ocurre usualmente después de una infección o una exposición a drogas. Es un desorden común, con una incidencia máxima entre la segunda y tercera década de vida.

El eritema multiforme es un tipo de reacción de hipersensibilidad que se presenta en respuesta a medicamentos, infecciones o enfermedad. Los medicamentos abarcan:

• Barbitúricos• Penicilinas• Fenitoína• Sulfamidas

Entre las infecciones se pueden mencionar:

• Herpes simple• Micoplasma

Se desconoce la causa exacta. Se cree que el trastorno involucra daño a los vasos sanguíneos de la piel, seguido de daño a los tejidos cutáneos.

Algunas formas de esta afección son más graves que otras.

• El eritema multiforme menor no es muy grave. La mayoría de los eritemas multiformes son causados por herpes simple o infecciones por micoplasma.

• El eritema multiforme mayor es más grave y se conoce como síndrome de Stevens-Johnson. La forma más grave es causada generalmente por reacciones a medicamentos, en lugar de infecciones.

• El eritema multiforme ocurre principalmente en niños y adultos jóvenes.

CASO CLÍNICO DE ERITEMA MULTIFORME

Paciente femenina de 36 años de edad, natural de Santiago y residente en los Estados Unidos. Presenta una lesión rojiza que afecta: lengua, labios y carrillo, de larga evolución. Fue tratada con Prednisona en tableta de 2mlg. , 3 veces al día durante varios años y el diagnóstico presuntivo fue de un proceso alérgico, y un cuadro herpético relacionado con dicha lesión. Le hicieron una biopsia pero sin ningún resultado definitivo.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

ERITEMA MULTIFORME

COMENTARIO:

Le preguntamos a la paciente que si tenía la lesión en otra parte del cuerpo y nos dijo que si, que a nivel de los genitales presentaba erosiones que le molestaban. Como sabemos que eritema Multiforme es un complejo sintomático de autoinmunidad inespecífica, dermatológica, que afecta una ó varias mucosas y su diagnóstico es clínico con pénfigo, penfigoide y liquen plano, llegamos a la conclusión que podría ser un eritema multiforme. Además, determinamos que la inyección intralesional era lo más recomendable a base de esteroide, ya que tenemos experiencia previa en aquellos casos de lesiones de autoinmunidad que aparece en la cavidad bucal y hemos obtenido buen éxito.

CONCLUSIONES

• Eritema multiforme es una enfermedad de la piel de causa desconocida, posiblemente mediada por el depósito de complejos inmunes

• Los eritemas varian de gravedad.

INTROCUCCION

El eritema multiforme (EM) o eritema polimorfo es una enfermedad aguda de la piel y/o de las mucosas de naturaleza inmunológica, que puedecomportarse como crónica recurrente,y que se caracteriza por presentar lesiones cutáneas eritemato-bullosas devarios tipos y/o lesiones mucosas pluriorificiales de tipo vesículo-ampollar.

En cuanto a la clínica, clásicamente se distingue entre una forma menor orecurrente y las formas mayores queincluyen el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y el síndrome de Lyell o necró-lisis epidérmica tóxica (NET), aunque hay autores que las consideranentidades diferentes

En el siguiente trabajo podremos ampliar más este tema y para facilitar su comprensión se utilizara un caso clínico.

HERPES ZOSTER

Es una erupción vesicante y dolorosa debido al virus varicella-zoster, que ocasiona la varicela.

CAUSAS

Después de que uno contrae varicela, el virus permanece inactivo (latente) en ciertos nervios del cuerpo. La culebrilla o zóster ocurre después de que el virus se reactiva en estos nervios después de muchos años. La razón por la cual el virus se vuelve activo de nuevo no es clara. Con frecuencia, sólo se presenta un ataque. El zóster se puede desarrollar en cualquier grupo de edad, pero uno tiene mayor probabilidad de desarrollar la afección si:

• Tiene más de 60 años• Le dio varicela antes de cumplir un año• Su sistema inmunitario está debilitado por medicamentos o

enfermedad• Si un adulto o un niño tiene contacto directo con la erupción por

herpes zóster y no ha tenido varicela de niño o no ha recibido la vacuna contra esta enfermedad, puede desarrollar varicela en lugar de zóster.

SÍNTOMAS

El primer síntoma generalmente es un dolor en un solo lado, hormigueo o ardor. El dolor y el ardor pueden ser intensos y generalmente se presentan antes de que aparezca cualquier erupción. En la mayoría de las

personas, se forman parches en la piel, seguidos de pequeñas ampollas.

Las ampollas se rompen, formando pequeñas úlceras que comienzan a secarse y formar costras, las cuales se caen en dos a tres semanas. La cicatrización es rara.

La erupción generalmente involucra un área estrecha de la columna alrededor de la parte frontal de la región ventral o el pecho.

La erupción puede comprometer la cara, los ojos, la boca y los oídos.Los síntomas adicionales pueden abarcar:

Dolor abdominal Escalofríos Dificultad para mover algunos de los músculos en la cara Caída del párpado Fiebre y escalofríos Sensación de malestar general

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de tres años de edad, sin antecedentes patológicos personales ni familiares de relevancia. Con esquema de vacunación completa que incluyó inmunización para varicela al año de vida.

Acude a la consulta de pediatría por presentar, en el tórax anterior y en la mucosa oral, lesiones eritemato-pápulo-vesiculares, de dos días de evolución, sin prurito ni otros síntomas acompañantes. Dos días después del inicio del cuadro se observan, en muslo, genitales y glúteo izquierdo, lesiones eritemato-vesiculares que confluyen entre sí formando racimos, en los dermatomas S1 y S2

Se realiza consulta a dermatología pediátrica y se confirma el diagnóstico clínico de varicela y herpes zoster. Los estudios virológicos informan antígeno de virus varicela-zoster positivo.

Por el buen estado del paciente se decide el manejo ambulatorio con aciclovir a 80 mg/kg/día durante una semana, con buena evolución

CONCLUSIONES

• El herpes zoster es causado por la reactivación del virus de la varicela que se ha mantenido latente en los ganglios nerviosos sensoriales.

• El uso de la vacuna de la varicela es importante y necesario para disminuir las manifestaciones moderadas y graves de esta enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

• http://www.fmed.uba.ar/depto/patologia/melanoma.pdf• http://emedicine.medscape.com/article/1965430-clinical• http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Jh2920s/14.html• http://www.scielo.cl/scielo.• http://www.redoe.com/ver• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article• http://www.fisterra.com

CAYETANA VELASCO ZURITA

ENFERMEDAD DE PARKINSON

INTRODUCCIÓN GENERAL

La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo del sistema nervioso central.  Fue descrita por primera vez en 1817 por James Parkinson, un médico británico que publicó un artículo sobre lo que llamó "la parálisis temblorosa." En este artículo, expuso los síntomas principales de la enfermedad que posteriormente llevaría su nombre.

El riesgo de la enfermedad aumenta con la edad, por ello los analistas esperan que el impacto económico y en la salud pública de esta enfermedad aumente a medida que la población envejezca.

El Párkinson es un trastorno del sistema nervioso central caracterizado por la degeneración de un tipo de células que fabrican una sustancia denominada dopamina, responsable de transmitir la información necesaria para el correcto control de los movimientos.

Cuando hay una marcada reducción del nivel de dopamina, las estructuras que reciben esta sustancia no son estimuladas de manera conveniente y esto se traduce en temblor, rigidez, lentitud de movimientos e inestabilidad postural.El presente Estudio sobre la situación de la enfermedad de Parkinson, sus necesidades y demandas ha sido desarrollado con la pretensión de facilitar la información necesariaacerca de la situación en la que se encuentran las personas afectadas por dicha enfermedad,así como sus familias, con el fin último de abordar correctamente la prestación más adecuada de serviciossanitarios y, muy especialmente, sociales, que respondan a sus principales demandas y necesidades.Para ello, el estudio toma como punto el análisis de la evolución de la enfermedad, y examinando la incidencia de la enfermedad en las personas menores de 65 años. Realizada dicha caracterización se aborda ya la identificación de las necesidades y demandas prevalentes de las personas afectadas y sus familiares, describiendo las dificultades específicas que dicha enfermedad plantea y concluyendo con las propuestas de actuación que respondan a las necesidades descritas. A nivel más detallado se determinar la incidencia epidemiológica de la enfermedad, los efectos de la enfermedad en la vida diaria y en sus diferentes fases, detallar las buenas prácticas para la detención precoz y la rapidez en el diagnóstico, exponer las necesidades y demandas de los afectados y de sus familias.

“DEFINICION DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON”

INTRODUCCION

En la actualidad, el diagnóstico está basado en la clínica, puesto que no se ha identificado ningún marcador biológico de esta enfermedad. Por ello, el diagnóstico de la misma se apoya en la detección de la característica tríada rigidez-temblor-akinesia y en la ausencia de síntomas atípicos, aunque también tiene importancia la exclusión de otros posibles trastornos por medio de técnicas de imagen cerebral o de analíticas sanguíneas. En el año 1997, la Organización Mundial de la Salud estableció que el 11 de abril se celebraría el Día mundial del Parkinson, con el objetivo de acrecentar la concienciación de las necesidades de las personas aquejadas de esta dolencia. Fue esta la fecha escogida al coincidir con el nacimiento de James Parkinson, el médico británico que describió por primera vez la «parálisis agitante», término que él mismo acuñó.

¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DE PARKINSON?

La enfermedad de Parkinson pertenece a un grupo de enfermedades llamadas trastornos del movimiento. Los cuatro síntomas principales son temblor, o temblor en las manos, los brazos, las piernas y la mandíbula o la cabeza; rigidez, o agarrotamiento de las extremidades y el tronco; bradicinesia, o lentitud en los movimientos; e inestabilidad postural, o deterioro del equilibrio. Estos síntomas generalmente comienzan gradualmente y empeoran con el tiempo.  A medida que se vuelven más pronunciados, los pacientes pueden tener dificultad para caminar, hablar o completar otras tareas sencillas.  No todos los que padecen uno o más de estos síntomas tienen la enfermedad, ya que los síntomas a veces aparecen también en otras enfermedades. La enfermedad de Parkinson es a la vez crónica, que persiste durante un extenso período de tiempo, y progresiva, lo que significa que sus síntomas empeoran con el tiempo. No es contagiosa. Aunque algunos casos de Parkinson parecen ser hereditarios y otros pueden rastrearse a mutaciones genéticas específicas, la mayoría de los casos es esporádica, o sea, la enfermedad no parece ser hereditaria.  Muchos investigadores ahora creen que la enfermedad es consecuencia de una combinación de susceptibilidad genética y exposición a uno o más factores ambientales que desencadenan la enfermedad. 

La enfermedad de Parkinson es la forma más común de parkinsonismo, nombre de un grupo de trastornos con características y síntomas similares.   La enfermedad de Parkinson también se llama parkinsonismo primario o enfermedad de Parkinson idiopática. El término idiopático significa un trastorno para el cual aún no se ha encontrado la causa. Aunque la mayoría de las formas de parkinsonismo son idiopáticas, existen algunos casos donde la causa se conoce o se sospecha o donde los síntomas son consecuencia de otro trastorno.  Por ejemplo, el parkinsonismo puede porvenir de cambios en los vasos sanguíneos cerebrales.

CONCLUSION:

El Párkinson es un trastorno del sistema nervioso central caracterizado por la degeneración de un tipo de células que fabrican una sustancia denominada dopamina, responsable de transmitir la información necesaria para el correcto control de los movimientos. Cuando hay una marcada reducción del nivel de dopamina, las estructuras que reciben esta sustancia no son estimuladas de manera conveniente y esto se traduce en temblor, rigidez, lentitud de movimientos e inestabilidad postural.

BIBLIOGRAFIA:

•Asociación europea de pacientes de Párkinson EUROPARK:

http://www.sarenet.es/Parkinson/

• Asociación Párkinson Madrid. En línea: www.Parkinsonmadrid.org

“CAUSAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON”

INTRODUCCION

De momento se desconoce el origen de la enfermedad, exceptuando los casos inducidos por traumatismos, drogodependencias y medicamentos, y algunas formas hereditarias en ciertos grupos familiares. Existen numerosas teorías que intentan explicar el deterioro neurológico que produce esta patología. Se cree que algunos pesticidas y toxinas, junto a cierta predisposición genética, podrían ser los desencadenantes de la enfermedad. También se estudia la posibilidad de que el origen se encuentre en los radicales libres, moléculas que desencadenan un proceso de oxidación que daña los tejidos y las neuronas. El genético es otro de los factores barajados como causantes de esta patología. Existen algunas formas de Parkinson hereditarias en algunos grupos de familias, por lo que la investigación genética puede ayudar a comprender el desarrollo y funcionamiento de la enfermedad.

¿QUÉ CAUSA LA ENFERMEDAD?

La enfermedad de Parkinson se produce cuando las células nerviosas, o neuronas, en un área del cerebro conocida como sustancia negra mueren o se dañan. Normalmente, estas neuronas producen una sustancia química importante en el cerebro conocido como dopamina. La dopamina es un mensajero químico responsable de transmitir señales entre la sustancia negra y la siguiente "estación de relevos" del cerebro, el cuerpo estriado, para producir movimientos suaves y decididos. La pérdida de dopamina produce patrones anormales de activación nerviosa dentro del cerebro que causan deterioro del movimiento. Los estudios demuestran que la mayoría de los pacientes con Parkinson ha perdido 60 a 80 por ciento o más de células productoras de dopamina en la sustancia negra en el momento de la aparición de los síntomas.  Estudios recientes han mostrado que las personas con Parkinson también tienen pérdida de las terminaciones nerviosas que producen el neurotransmisor norepinefrina. La norepinefrina, estrechamente relacionada con la dopamina, es el mensajero químico principal del sistema nervioso simpático, la parte del sistema nervioso que controla muchas funciones automáticas del cuerpo, como el pulso y la presión arterial. La pérdida de norepinefrina puede ayudar a explicar varias de las características no motoras vistas en la enfermedad de Parkinson, inclusive la fatiga y anormalidades con la regulación de la presión arterial.

Muchas células cerebrales de personas con la enfermedad contienen cuerpos de Lewy– depósitos inusuales o agregados de la proteína alfa-sinucleína, junto con otras proteínas.  Los investigadores aún no saben porqué se forman los cuerpos de Lewy o qué papel juegan en el desarrollo de la enfermedad.  Los agregados podrían evitar que la célula funcione normalmente, o en realidad podrían ser útiles, tal vez manteniendo “encerradas” a las proteínas perjudiciales para que las células puedan funcionar.

Los científicos han identificado varias mutaciones genéticas asociadas con la enfermedad, y se han ligado provisionalmente muchos más genes al trastorno.  El estudio de los genes responsables de los casos heredados de Parkinson puede ayudar a los investigadores a comprender tanto los casos heredados como los esporádicos. Los mismos genes y proteínas alterados en los casos heredados también pueden estar alterados en los casos esporádicos por toxinas ambientales u otros factores. Los investigadores también esperan que el descubrimiento de genes ayude a identificar nuevas formas de tratar la enfermedad de Parkinson.

Aunque se reconoce cada vez más la importancia de la genética en la enfermedad de Parkinson, la mayoría de los investigadores cree que las exposiciones ambientales aumentan el riesgo de una persona de contraer la enfermedad. Aún en los casos familiares, la exposición a toxinas u otros factores ambientales puede influir sobre cuándo aparecen los síntomas o cómo evoluciona la enfermedad. Hay un número de toxinas, como la 1-metil-4-fenil-1, 2, 3,6-tetrahidropiridina, o MPTP (encontrada en algunos tipos de heroína sintética), que puede causar síntomas  parkinsonianos en los humanos.  Otros factores ambientales aún no identificados también pueden causar la enfermedad en individuos susceptibles genéticamente.

Los virus son otros posibles desencadenantes ambientales de la enfermedad. Las personas que contrajeron encefalopatía luego de la epidemia de influenza de 1918 estuvieron posteriormente afectadas con síntomas graves y progresivos parecidos al Parkinson. Un grupo de mujeres taiwanesas contrajo síntomas similares luego de padecer infecciones por virus del herpes. En estas mujeres, los síntomas, que más tarde desaparecieron, fueron ligados a la inflamación temporaria de la sustancia negra.

Varias líneas de investigación sugieren que las mitocondrias pueden jugar un papel en el desarrollo de la enfermedad. Las mitocondrias son los componentes productores de energía de la célula y son fuentes principales de radicales libres, las moléculas que dañan las membranas, las proteínas, el ADN y otras partes de la célula. Este daño a menudo se conoce como estrés oxidativo. Se han detectado cambios relacionados con el estrés oxidativo, incluido el daño de radicales libres al ADN, las proteínas y las grasas en los cerebros de pacientes con enfermedad de Parkinson. 

Otra investigación sugiere que el sistema de eliminación celular de proteínas puede fallar en las personas con Parkinson, haciendo que

las proteínas se acumulen en niveles perjudiciales y que desencadenen la muerte celular.  Estudios adicionales han encontrado indicios de que agregados de proteínas que se desarrollan dentro de las células cerebrales de personas con la enfermedad pueden contribuir a la muerte neuronal, y que la inflamación o la sobreestimulación de las células (debido a toxinas u otros factores) puede jugar un papel en la enfermedad.  Sin embargo, el papel preciso de los depósitos de proteínas sigue siendo desconocido.  Algunos investigadores hasta especulan que la acumulación de proteínas es parte de un intento fallido de proteger a la célula. Aunque la disfunción mitocondrial, el estrés oxidativo, la inflamación y muchos otros procesos celulares puedan contribuir a la enfermedad de Parkinson, aún no se ha determinado la causa real de la muerte celular de la dopamina.

CONCLUSION:

En la enfermedad de Parkinson se produce una degeneración en las células de los ganglios basales que ocasiona una pérdida o una interferencia en la acción de la dopamina y menos conexiones con otras células nerviosas y músculos. La causa de la degeneración de células nerviosas y de la pérdida de dopamina habitualmente no se conoce. El factor genético no parece desempeñar un papel importante, aunque la enfermedad a veces tienda a afectar a familias.

BIBLIOGRAFIA:

•http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/

enfermedad_de_Parkinson

•Enfermedad de Parkinson, guía terapéutica de la sociedad catalana de neurología, coordinador Dr. Jaume Kulisevsky Bojarski, Servicio de neurología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Fundación Sociedad Catalana de Neurología http://www.scn.es/sp/form/guias/park/Parkinson.htm

“GENES LIGADOS A LA ENFERMEDAD DE PARKINSON”

INTRODUCCION

Hay una predisposición genética. Los factores genéticos y las posibles mutaciones existentes son fruto de intensos y múltiples estudios en la actualidad. Aún en los casos familiares, la exposición a toxinas u otros factores ambientales puede influir sobre cuándo aparecen los síntomas o cómo evoluciona la enfermedad. Los virus son otros posibles desencadenantes ambientales de la enfermedad.Varios genes ya han sido ligados definitivamente a la enfermedad de Parkinson. Algunos estudios relacionan la aparición de enfermedad de Parkinson con habitantes de áreas rurales, uso de agua de pozo, granjas y exposición a herbicidas y pesticidas.También y en aparente contraposición, otros estudios epidemiológicos han encontrado que la enfermedad de Parkinson es más prevalente en países industriales y áreas con industrias de aleación de acero duro y molinos de pulpa de madera.

¿QUÉ GENES ESTÁN LIGADOS A LA ENFERMEDAD DE PARKINSON?

Varios genes ya han sido ligados definitivamente a la enfermedad de Parkinson. El primero en ser identificado fue la alfa-sinucleína. En la década de 1990, los investigadores de NIH y de otras instituciones estudiaron los perfiles genéticos de una extensa familia italiana y de tres familias griegas con enfermedad de Parkinson familiar y encontraron que su enfermedad estaba relacionada con una mutación en este gene. Encontraron una segunda mutación de la alfa-sinucleína en una familia alemana con Parkinson. Estos hallazgos impulsaron estudios sobre el papel de la alfa-sinucleína en la enfermedad, lo que llevó al descubrimiento de que cuerpos de Lewy de personas con la forma esporádica de la enfermedad contenían agregados de la proteína alfa-sinucleína. Su descubrimiento reveló un enlace potencial entre las formas hereditaria y esporádica de la enfermedad.

En 2003, investigadores que estudiaban la enfermedad de Parkinson heredada descubrieron que la enfermedad en una familia extensa estaba causada por la triplicación del gen de alfa-sinucleína normal en una copia del cromosoma 4.  Esta triplicación causó que personas de la familia afectada produjeran demasiada alfa-sinucleína normal.  Este estudio mostró que un exceso de la forma normal de la proteína podría producir la enfermedad, igual que lo hace la forma anormal.

Otros genes ligados a la enfermedad de Parkinson son la parkina, DJ-1, PINK1 y LRRK2. Parkina, DJ-1 y PINK-1 causan formas raras y de inicio temprano de la enfermedad de Parkinson.  El gen de parkina se traduce como una proteína que normalmente ayuda a las células a descomponer y reciclar las proteínas.  DJ-1 normalmente ayuda a regular la actividad del gen y a proteger las células del estrés oxidativo.   PINK1 codifica a una proteína activa en las mitocondrias. Las mutaciones de este gen parecen aumentar la susceptibilidad al estrés celular.

LRRK2, que se traduce como una proteína llamada dardarina, fue identificada originalmente en varias familias inglesas y vascas y causa una forma de inicio tardío de  la enfermedad.  Estudios subsiguientes han identificado este gen en otras familias con Parkinson al igual que en un pequeño porcentaje de personas que aparentemente tenía la enfermedad esporádica.

Los investigadores continúan estudiando las funciones e interacciones normales de estos genes con el fin de encontrar pistas sobre cómo se desarrolla la enfermedad de Parkinson.  También han identificado un número de otros genes y regiones cromosómicas que pueden jugar un papel en la enfermedad, pero aún no es clara la naturaleza de estos enlaces.

CONCLUSION:

El diagnóstico es a veces difícil e incierto debido a que otras enfermedades pueden causar síntomas de párkinson y que no existe una prueba definitiva para la enfermedad, lo que dificulta aún más la estimación del volumen de personas afectadas. De hecho, el diagnóstico de la enfermedad es, como se verá a lo largo de este trabajo, uno de los problemas que afecta en mayor medida a este colectivo.En ocasiones, la enfermedad de Parkinson es diagnosticada como otros trastornos; depresión por ejemplo, pues además es un hecho que recientes estudios avalan que el 40%9 de los enfermos de Parkinson se manifiestan con una depresión, y hay personas con enfermedades similares que pueden ser diagnosticadas incorrectamente.

BIBLIOGRAFIA:

•Fundación de la Sociedad Catalana de Neurología: Enfermedad del Parkinson. Guía Terapéutica de la Sociedad Catalana de Neurología. En línea: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/ enfermedad_de_Parkinson.pdf

“PERSONAS QUE CONTRAEN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON”

INTRODUCCION

Es una enfermedad presente en todas las regiones del mundo y en todos los grupos étnicos, aunque su prevalencia en la raza caucásica (fluctúa entre los ochenta y cuatro y los doscientos setenta casos por cada cien mil habitantes) es más importante que entre las personas de raza negra y en los orientales, donde parece ser que se registran muchos menos casos.

¿QUIÉN CONTRAE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON?

Cada año se diagnostican cerca de 50,000 norteamericanos con enfermedad de Parkinson, pero obtener un recuento preciso del número de casos puede ser imposible debido a que muchas personas en las etapas tempranas de la enfermedad suponen que sus síntomas se deben al envejecimiento normal y no buscan ayuda médica. Además, el diagnóstico es a veces difícil e incierto debido a que otras enfermedades pueden causar síntomas de Parkinson y que no existe una prueba definitiva para la enfermedad. A veces los médicos les dicen a las personas con Parkinson que tienen otros trastornos, y las personas con enfermedades similares al Parkinson pueden ser diagnosticadas incorrectamente como que tienen la enfermedad.

La enfermedad de Parkinson afecta alrededor del 50 por ciento más a hombres que mujeres, pero las razones de esta discrepancia no son claras.  Aunque aparece en personas en todo el mundo, un número de estudios ha encontrado una mayor incidencia en los países desarrollados, posiblemente debido a la mayor exposición a pesticidas u otras  toxinas en esos países.  Otros estudios han encontrado un riesgo aumentado en personas que viven en áreas rurales y en aquéllos que trabajan en ciertas profesiones, aunque los estudios hasta la fecha no son concluyentes y no son claras las razones de los riesgos aparentes.

Un claro factor de riesgo para la enfermedad es la edad. La edad promedio de inicio es de 60 años, y la incidencia aumenta significativamente con la edad.  Sin embargo, alrededor del 5 al 10 por ciento de las personas con enfermedad de Parkinson tiene una enfermedad de “inicio temprano” que comienza antes de los 50 años de edad.  Las formas de inicio temprano de la enfermedad generalmente son heredadas, aunque no siempre, y algunas han sido

ligados a mutaciones genéticas específicas.  Las personas con uno o más familiares con la enfermedad tienen un aumento del riesgo de contraer ellos mismos la enfermedad, pero el riesgo total aún es solamente 2 a 5 por ciento a menos que la familia tenga una mutación genética conocida para la enfermedad.  Se estima que entre el 15 y 25 por ciento de las personas con la enfermedad sabe que tiene un pariente con la enfermedad. 

En casos muy raros, los síntomas parkinsonianos pueden aparecer en las personas antes de los 20 años.  Esta enfermedad se llama parkinsonismo juvenil.  Se ve más comúnmente en Japón pero se ha encontrado también en otros países.  Generalmente comienza con distonía y bradicinesia, y los síntomas a menudo mejoran con el medicamento levodopa.  El parkinsonismo juvenil a menudo es hereditario y a veces está ligado con un gen mutado de parkina.

CONCLUSIONES:

Globalmente, la incidencia anual de EP es de dieciocho nuevos casos por cada cien mil habitantes, pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la población sea cuantitativamente mayor que la incidencia, registrándose unos ciento sesenta y cuatro casos por cada cien mil habitantes.A nivel mundial, se ha sugerido la existencia de un patrón de prevalencia que decrece de norte a sur. Por otra banda, varios estudios han puesto al descubierto una prevalencia acentuada de EP en el medio rural, especialmente entre los varones. Esto podría ser debido a que la vida en el campo podría incluir diferentes exposiciones medioambientales, como algunas sustancias identificadas en el agua de los pozos o a los pesticidas e insecticidas.

BIBLIOGRAFIA:

• Asociación europea de pacientes de Párkinson EUROPARK: http://www.sarenet.es/Parkinson/

• Asociación Párkinson Madrid. En línea: www.Parkinsonmadrid.org

“SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON”

INTRODUCCION

Los primeros síntomas de la enfermedad de Parkinson son leves y se van haciendo cada vez más notorios con el paso del tiempo. El cuadro inicial típico registra dolores en las articulaciones, dificultades para realizar movimientos, agotamiento. La caligrafía también empieza a cambiar y se torna pequeña e irregular. En el 80 por ciento de los pacientes los síntomas comienzan en un solo lado del cuerpo y luego se generalizan. Asimismo, el carácter varía en los primeros estadios, por lo que es habitual la irritabilidad o la depresión sin causa aparente. Todos estos síntomas pueden perdurar mucho tiempo antes de que se manifiesten los signos clásicos que confirman el desarrollo de la enfermedad.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD?

Los síntomas tempranos de la enfermedad de Parkinson son tenues y se producen gradualmente. Las personas afectadas pueden sentir temblores leves o tener dificultad para levantarse de una silla.  Pueden notar que hablan muy suavemente o que su escritura  es lenta y parece apretada o pequeña. Pueden perder la pista de una palabra o un pensamiento, o pueden sentirse cansados, irritables, o deprimidos sin una razón aparente. Este período muy temprano puede durar largo tiempo antes de que aparezcan los síntomas más clásicos y obvios.

Los amigos o familiares pueden ser los primeros en notar cambios en alguien con enfermedad de Parkinson temprana. Pueden ver que la cara de la persona no tiene expresión y animación (conocido como "carencia de expresión en la cara") o que la persona no mueve un brazo o una pierna normalmente. También pueden notar que la persona parece rígida, instable o inusualmente lenta.

A medida que evoluciona la enfermedad, el temblor que afecta a la mayoría de los pacientes con Parkinson puede comenzar a interferir

con las actividades cotidianas. Los pacientes pueden no ser capaces de sostener firmemente los utensilios o pueden encontrar que el temblor hace que sea difícil leer el periódico. Generalmente el temblor es el síntoma que hace que las personas busquen ayuda médica.

Las personas con Parkinson a menudo desarrollan la llamada marcha parkinsoniana que comprende una tendencia a inclinarse hacia adelante, dar pasos pequeños y rápidos como apurándose hacia adelante (llamada festinación), y balanceo disminuido de los brazos. También pueden tener dificultad para iniciar el movimiento (vacilación del inicio), y pueden detenerse súbitamente al caminar (congelación).

La enfermedad de Parkinson no afecta a todos de la misma manera, y la velocidad de la evolución difiere entre los pacientes.  El temblor es el síntoma principal para algunos pacientes, mientras que para otros, no existe o es muy leve.

Los síntomas de la enfermedad a menudo comienzan de un lado del cuerpo.   Sin embargo, a medida que evoluciona, la enfermedad finalmente afecta ambos lados.  Aún después de que la enfermedad involucra ambos lados del cuerpo, los síntomas a menudo son menos graves en un lado que en el otro.  Los cuatro síntomas primarios de la enfermedad de Parkinson son:

Temblor. El temblor asociado con la enfermedad tiene una apariencia característica. Típicamente, el temblor toma la forma de un movimiento rítmico hacia adelante y hacia atrás a una velocidad de 4-6 latidos por segundo. Puede involucrar el pulgar y el índice y parecer un temblor como "rodar píldoras".  El temblor a menudo comienza en una mano, aunque a veces se afecta primero un pie o la mandíbula. Es más obvio cuando la mano está en reposo o cuando la persona está bajo estrés.  Por ejemplo, el temblor puede volverse más pronunciado unos segundos después de que las manos descansan sobre una mesa.  El temblor generalmente desaparece durante el sueño o mejora con el movimiento intencional.

Rigidez. La rigidez, o resistencia al movimiento, afecta a la mayoría de las personas con enfermedad de Parkinson. Un principio importante del movimiento corporal es que todos los músculos tienen un músculo que se opone. El movimiento es posible no solamente porque un músculo se vuelve más activo sino porque el músculo opuesto se relaja. En la enfermedad de Parkinson, la rigidez sobreviene cuando, en respuesta a señales del cerebro, el delicado equilibrio de los músculos opuestos se perturba. Los músculos permanecen constantemente tensos y contraídos y la persona tiene dolor, o siente rigidez o debilidad. La rigidez se vuelve obvia cuando otra persona trata de mover el brazo del paciente, el cual se moverá solamente  en forma de trinquete o con movimientos cortos y espasmódicos conocidos como rigidez de "rueda dentada".

Bradicinesia. La bradicinesia, o el retardo y pérdida del movimiento espontáneo y automático, es particularmente frustrante debido a que puede hacer que las tareas simples sean algo difíciles.  La persona no puede realizar rápidamente movimientos rutinarios. Las actividades, antes realizadas rápida y fácilmente, como asearse y vestirse, pueden tomar varias horas.

Inestabilidad postural. La inestabilidad postural, o deterioro del equilibrio, hace que los pacientes se caigan fácilmente.  Las personas afectadas pueden desarrollar una postura encorvada en la cual la cabeza está inclinada y los hombros caídos. 

Un número de otros síntomas puede acompañar a la enfermedad de Parkinson. Algunos son menores; otros no lo son. Muchos pueden tratarse con medicamentos o fisioterapia. Nadie puede predecir qué síntomas afectarán a un paciente individual, y la intensidad de los síntomas varía de una persona a otra.

Depresión. Este es un problema común y puede aparecer precozmente en el curso de la enfermedad, aún antes de que se noten otros síntomas. Afortunadamente, la depresión generalmente puede ser tratada con éxito por medio de medicamentos antidepresivos.

Cambios emocionales. Algunas personas con Parkinson se vuelven miedosas e inseguras. Tal vez teman no poder sobrellevar nuevas situaciones. Es posible que no deseen viajar, ir a fiestas o socializar con amigos. Algunas pierden su motivación y se vuelven más dependientes de sus familiares. Otras pueden volverse irritables o atípicamente pesimistas. 

Dificultad para tragar y masticar. Los músculos usados para tragar podrían funcionar con menor eficiencia en las etapas tardías de la enfermedad. En estos casos, los alimentos y la saliva podrían acumularse en la boca y el fondo de la garganta, lo que podría ocasionar ahogos o babeo. Estos problemas también pueden dificultar la obtención de nutrición adecuada.  Los terapeutas del lenguaje y la palabra, los terapeutas ocupacionales y los dietistas a menudo pueden ayudar con estos problemas.

Cambios en el habla. Cerca de la mitad de los pacientes con la enfermedad tiene problemas con el habla. Pueden hablar muy suavemente o con voz monótona, vacilar antes de hablar, arrastrar o repetir las palabras, o hablar demasiado rápido. Un terapeuta del lenguaje puede ser capaz de ayudar a los pacientes a reducir algunos de estos problemas.

Problemas urinarios o estreñimiento. En algunos pacientes, pueden producirse problemas con la vejiga y el intestino debido al funcionamiento incorrecto del sistema nervioso autónomo, responsable de la regulación de la actividad del músculo liso. Algunas personas pueden volverse incontinentes, mientras que otras tienen problemas para orinar. En otras, puede producirse estreñimiento debido a que el tracto intestinal funciona con mayor lentitud. El estreñimiento también puede estar causado por la inactividad, comer una dieta inadecuada o beber pocos

líquidos. Los medicamentos usados para tratar la enfermedad también contribuyen al estreñimiento.  Puede ser un problema persistente y en casos raros, suficientemente serio como para requerir la hospitalización.

Problemas de la piel. En la enfermedad de Parkinson, es habitual que la piel de la cara se vuelva muy aceitosa, particularmente en la frente y en los lados de la nariz. El cuero cabelludo también puede volverse aceitoso, causando caspa. En otros casos, la piel puede volverse muy seca. Estos problemas también son el resultado del funcionamiento incorrecto del sistema nervioso autónomo. Pueden ser útiles los tratamientos estándar para los problemas de la piel. La sudoración excesiva, otro síntoma habitual, generalmente es controlable con medicamentos usados para la enfermedad.

Problemas para dormir. Los problemas para dormir habituales en la enfermedad de Parkinson comprenden la dificultad para permanecer dormido por la noche, sueño intranquilo, pesadillas y sueños emotivos y somnolencia o inicio súbito del sueño durante el día.  Los pacientes con Parkinson nunca deben tomar pastillas para dormir de venta libre sin consultar con sus médicos.

Demencia u otros problemas cognitivos.  Algunas pero no todas las personas con enfermedad de Parkinson pueden desarrollar problemas de la memoria y pensamiento lento.  En algunos casos, los problemas cognitivos se agravan, llevando a una afección llamada demencia de Parkinson tardíamente en el curso de la enfermedad.  Esta demencia puede afectar la memoria, el juicio social, el lenguaje, el razonamiento, u otras habilidades mentales.  Actualmente no hay manera de detener esta demencia, pero estudios han demostrado que un medicamento llamado rivastigmina puede reducir levemente los síntomas.  El medicamento donepezil también puede reducir los síntomas de conducta en algunas personas con demencia relacionada con Parkinson.

Hipotensión ortostática.  La hipotensión ortostática es una caída súbita de la presión arterial que se produce cuando una persona se pone de pie desde una posición acostada.  Puede causar vahídos, mareos y en casos extremos, pérdida del equilibrio o desmayo.  Estudios han sugerido que en la enfermedad de Parkinson, este problema se produce por una pérdida de terminaciones nerviosas en el sistema nervioso simpático que controlan la frecuencia cardíaca y otras funciones automáticas del cuerpo.  Los medicamentos usados para tratar la enfermedad de Parkinson también pueden contribuir a este síntoma.

Calambres musculares y distonía.   La rigidez y falta de movimiento normal asociados con la enfermedad de Parkinson a menudo causan calambres musculares, especialmente en las piernas y dedos de los pies.  Los masajes, las elongaciones y aplicar calor pueden ayudar con estos calambres.  La enfermedad también puede asociarse con distonía, contracciones musculares sostenidas que causan posiciones forzadas o retorcidas.  La distonía en el Parkinson a menudo

está causada por fluctuaciones en el nivel de dopamina del cuerpo.  Generalmente puede aliviarse o reducirse ajustando los medicamentos de la persona.

Dolor.  Muchas personas con enfermedad de Parkinson tienen músculos y articulaciones doloridos debido a la rigidez y a posturas anormales a menudo asociadas con la enfermedad.  El tratamiento con levodopa y otros medicamentos dopaminérgicos a menudo alivia estos dolores hasta cierto punto.  También pueden ayudar ciertos ejercicios.  Las personas con Parkinson también pueden tener dolor debido a la compresión de las raíces nerviosas o los espasmos musculares relacionados con la distonía.  En casos raros, las personas con  Parkinson pueden tener sensaciones punzantes y quemantes inexplicables.  Este tipo de dolor, llamado "dolor central", se origina en el cerebro.  Para tratar este tipo de dolor, pueden usarse medicamentos dopaminérgicos, opiáceos, antidepresivos y otros tipos de medicamentos.

Fatiga y pérdida de la energía.  Las demandas inusuales de vivir con la enfermedad de Parkinson a menudo llevan a problemas de fatiga, especialmente al final del día.  La fatiga puede estar asociada con depresión o trastornos del sueño, pero también puede deberse a estrés muscular o hacer demasiada actividad cuando la persona se siente bien.  La fatiga también puede deberse a la acinesia, los problemas para iniciar o realizar un movimiento.  El ejercicio, buenos hábitos del sueño, estar mentalmente activo y no forzar demasiadas actividades en poco tiempo pueden ayudar a aliviar la fatiga.

Disfunción sexual.  La enfermedad de Parkinson a menudo causa disfunción eréctil debido a sus efectos sobre las señales nerviosas del cerebro o debido a mala circulación sanguínea.  La depresión relacionada con Parkinson o el uso de antidepresivos también pueden causar deseo sexual disminuido y otros problemas.  A menudo estos problemas son tratables.

CONCLUSION:

Presenta varias características particulares: temblor de reposo, lentitud en la iniciación de movimientos y rigidez muscular. La enfermedad de Parkinson afecta aproximadamente al 1 por ciento de la población mayor de 65 años y al 0,4 por ciento de la población mayor de 40 años.

BIBLIOGRAFIA:

•http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/

enfermedad_de_Parkinson

•http://www.sarenet.es/Parkinson/

“DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON”

INTRODUCCION

Actualmente no existen pruebas sanguíneas o de laboratorio que se haya demostrado que ayuden a diagnosticar la enfermedad de Parkinson esporádica.  Por ello el diagnóstico se basa en la historia clínica y en un examen neurológico.  La enfermedad puede ser difícil de diagnosticar con precisión.  Los signos y síntomas tempranos de Parkinson a veces pueden ser descartados como los efectos del envejecimiento normal.  El médico tal vez necesite observar a la persona durante algún tiempo hasta que sea evidente que los síntomas están presentes consistentemente.  A veces los médicos solicitan ecografías cerebrales o pruebas de laboratorio con el fin de descartar otras enfermedades. Sin embargo, las ecografías cerebrales TC e IRM en personas con Parkinson generalmente parecen normales.  Ya que muchas otras enfermedades tienen características similares pero requieren tratamientos diferentes, es fundamental hacer un diagnóstico preciso en cuanto sea posible para que los pacientes puedan recibir el tratamiento adecuado.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON?

El diagnóstico de EP, que es generalmente clínico, puede llegar a revestir una gran complejidad. Esta dificultad en la diagnosis es corriente que aparezca en los primeros estadios de la enfermedad, cuando los síntomas que el paciente presenta pueden ser atribuidos a otros trastornos. Consecuencia directa de este hecho es la elaboración de diagnósticos erróneos.

Es importante dentro de la semiologia de la enfermedad de Parkinson, realizar un exhaustivo interrogatorio para averiguar otras posibles causas que diferencien a la enfermedad de Parkinson con otros posibles sindromes extrapiramidales, ya que de inicio no existe una diferencia clara en el diagnostico por las caracteristicas clinicas que son compartidas por otros transtornos del movimiento.

No existe ninguna prueba de laboratorio o estudio radiológico que permita diagnosticar la enfermedad, aunque algunas empresas de diagnósticos genéticos sí que ofrecen test para la secuenciación de los genes SPARK1, SPARK2 y SPARK4 altamente relacionados con la enfermedad, aunque la detección de mutaciones en estos genes no determina terminantemente el futuro desarrollo de la enfermedad en el individuo. Este tipo de pruebas están dirigidas a familias con alta incidencia de la enfermedad de Parkinson y que los enfermos en su gran mayoría presentaran alguna mutación concreta en alguno de estos genes SPARK. En estos casos se podría secuenciar en alguno de sus descendientes el gen en el cual se presenta la mutación familiar, aunque aún así, la existencia o no de la mutación no asegura la presencia de la enfermedad. Con todo esto ni siquiera es recomendable realizar este tipo de secuenciaciones si no se ha presentado previamente ningún síntoma de la enfermedad, al ser una enfermedad grave y actualmente sin cura, los pacientes rara vez prefieren no saber su futuro con respecto al Parkinson.

También es frecuente que se realicen analíticas sanguíneas con el objetivo de descartar otros posibles trastornos, como el hipotiroidismo (al igual que EP, conlleva una ralentización en los movimientos), una disfunción hepática o patologías autoinmunes. Por otra parte, las técnicas de imagen cerebral, como son la resonancia magnética, la tomografía por emisión de positrones o la tomografía por emisión de fotón único, son eficaces a la hora de excluir otras dolencias que desencadenen síntomas parecidos a los de EP, como un accidente cerebrovascular o un tumor cerebral.

Resulta habitual que los facultativos formulen preguntas al paciente con las que pretenden dilucidar si este consumió alguna clase de estupefaciente o si estuvo expuesto a virus o toxinas medioambientales, para así determinar si un factor específico pudo haber sido la causa de un parkinsonismo. Es objeto de observación la actividad muscular del paciente durante un periodo de tiempo, pues con el avance de la enfermedad los trastornos motores específicos se vuelven más evidentes.

Un indicativo diagnostico suele ser la prueba terapéutica, que consiste en la aplicación de terapia farmacológica con Levodopa (que es considerado el fármaco de elección en el tratamiento de enfermedad de Parkinson) por al menos 30 días observando de cerca la evolución del paciente. Se considera prueba Positiva si responde radicalmente al tratamiento con Levodopa y se considera negativa si no existe respuesta en absoluto. La prueba terapéutica con Levodopa suele ser confirmatoria si se sospecha la enfermedad; sin embargo si la prueba resulta negativa el médico tendrá que seguir investigando otras probables causas del trastorno o realizar estudios de mayor profundidad como los marcadores genéticos.

CONCLUSIÓN:

El Parkinson es difícil de diagnosticar en sus etapas iniciales, ya que se confunde con los síntomas propios de otras patologías. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se efectúa a partir de los síntomas del paciente, ya que no existe ningún marcador químico. Para confirmar el diagnóstico se realiza una tomografía axial computerizada (TAC), que detecta las lesiones cerebrales en el mesencéfalo. Asimismo, son habituales los exámenes de los reflejos. Sin embargo, el mejor medio para detectar esta patología es la observación, ejercida tanto por el médico como por los familiares del enfermo, ya que el contacto permanente les permite confirmar la continuidad o progresión de los síntomas y los posibles cambios tanto físicos como emocionales. En la enfermedad de Parkinson es esencial el diagnóstico precoz, ya que cada tipo de parkinsonismo tiene un tratamiento diferente.

BIBLIOGRAFIA:

•http://www.loni.ucla.edu

•http://www.brainbank.mclean.org

“EL PRONÓSTICO DEL PARKINSON”

INTRODUCCIÓNEl papel que actualmente juegan en esta atención integral las asociaciones de Párkinson es muy importante, pero desde diversos espacios se reclama una respuesta por parte de las Administraciones Públicas, en sus correspondientes competencias y ámbitos de actuación, asumiendo funciones que, en la actualidad se coordinan desde el movimiento asociativo.

¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO?

La enfermedad de Parkinson no es una enfermedad fatal en sí misma, pero empeora con el tiempo. La expectativa de vida promedio de un paciente con Parkinson generalmente es la misma que para las personas que no padecen la enfermedad.  Sin embargo, en las etapas tardías de la enfermedad, la enfermedad de Parkinson puede causar complicaciones como ahogos, neumonía y caídas que pueden llevar a la muerte.  Afortunadamente, hay muchas. La evolución de los síntomas en la enfermedad de Parkinson puede llevar 20 años o más.  Sin embargo en algunas personas la enfermedad evoluciona más rápidamente.  No hay manera de predecir qué curso seguirá la enfermedad en una persona en particular.  Un sistema usado habitualmente para describir cómo evolucionan los síntomas de la enfermedad es la escala de Hoehn y Yahr.

Etapas de Hoehn y Yahr de la enfermedad de Parkinson

Etapa uno:

Síntomas solamente de un lado del cuerpo.

Etapa dos:

Síntomas en ambos lados del cuerpo.  Sin deterioro del equilibrio.

Etapa tres:

Deterioro del equilibrio.  Enfermedad leve a moderada.  Independiente físicamente.

Etapa cuatro:

Incapacidad grave, pero aún es capaz de caminar o estar de pie sin ayuda.

Etapa cinco:

En silla de ruedas o en la cama a menos que reciba ayuda.

Otra escala usada comúnmente es la Escala Unificada de Valoración de la Enfermedad  de Parkinson (UPDRS, siglas en inglés). Esta escala mucho más complicada tiene valoraciones múltiples que miden el funcionamiento mental, la conducta y el ánimo; las actividades de la vida cotidiana y la función motora.  Tanto la escala de Hoehn y Yahr como la UPDRS se usan para medir cómo le va a los individuos y cuánto les están ayudando los tratamientos.

Con el tratamiento adecuado, la mayoría de personas con enfermedad de Parkinson puede vivir vidas productivas durante muchos años después del diagnóstico. 

CONCLUSION:

Las personas con enfermedad de Parkinson que deseen ayudar con la investigación sobre este trastorno pueden hacerlo participando en estudios clínicos diseñados para aprender más sobre la enfermedad o para probar nuevas terapias potenciales. Se dispone de información gratuita sobre muchos de tales estudios en la base de datos sobre ensayos clínicos del gobierno Federal, clinicaltrials.gov. 

BIBLIOGRAFIA

• http://www.ndriresource.org/

•http://www.maprc.com/home/info/registry.aspx

“TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON”

INTRODUCCION

Esta es una patología crónica que, de momento, no tiene curación. El objetivo del tratamiento es reducir la velocidad de progresión de la enfermedad, controlar los síntomas y los efectos secundarios derivados de los fármacos que se usan para combatirla. La dopamina no puede administrarse directamente ya que no puede pasar la barrera entre la sangre y el cerebro. Por este motivo se ha desarrollado una serie de fármacos que favorecen la producción de esta sustancia o retrasan su deterioro y que se administran en función de la gravedad de los síntomas. Así, en las primeras etapas, cuando los síntomas son leves, se utilizan los fármacos menos potentes, como los anticolinérgicos; mientras que para los casos severos y avanzados se utiliza la levodopa, el fármaco más potente hasta el momento para el tratamiento de esta enfermedad.

¿CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD?

Actualmente, no existe una cura para la enfermedad de Parkinson, pero a veces los medicamentos o la cirugía pueden brindar alivio dramático de los síntomas.

Tratamientos farmacológicos

Los medicamentos para la enfermedad de Parkinson comprenden tres categorías. La primera categoría comprende medicamentos que funcionan directa o indirectamente para aumentar el nivel de dopamina en el cerebro.  Los medicamentos más comunes para la enfermedad son precursores de la dopamina, sustancias como levodopa que cruzan la barrera sanguínea-

cerebral y luego cambian a dopamina. Otros medicamentos imitan a la dopamina o previenen o retrasan su descomposición.

La segunda categoría de medicamentos para la enfermedad de Parkinson afecta a otros neurotransmisores corporales con el fin de aliviar algunos síntomas de la enfermedad. Por ejemplo, los medicamentosanticolinérgicos interfieren con la producción o la captación del neurotransmisor acetilcolina. Estos medicamentos ayudan a reducir los temblores y la rigidez muscular, que pueden deberse a tener más acetilcolina que dopamina.

La tercera categoría de medicamentos recetados para la enfermedad comprende medicamentos que ayudan a controlar los síntomas no motores de la enfermedad, o sea, los síntomas que no afectan el movimiento. Por ejemplo, se puede recetar antidepresivos a las personas con depresión relacionada con la enfermedad.

LEVODOPA

El fundamento de la terapia para la enfermedad de Parkinson es el medicamento levodopa (llamado también L-dopa). Levodopa (del nombre completo L-3,4-dihidroxifenilalanina) es una sustancia química simple hallada naturalmente en las plantas y en los animales. Levodopa es el nombre genérico utilizado para esta sustancia química cuando se formula para la utilización medicamentosa en los pacientes. Las células nerviosas pueden utilizar levodopa para fabricar dopamina y volver a llenar el suministro cerebral decreciente. Las personas no pueden simplemente tomar píldoras de dopamina porque ésta no cruza fácilmente la barrera sanguínea-cerebral, un revestimiento de células dentro de los vasos sanguíneos que regula el transporte de oxígeno, glucosa y otras sustancias hacia el cerebro. Generalmente, los pacientes reciben levodopa combinada con otra sustancia llamada carbidopa. Cuando se añade a la levodopa, la carbidopa retarda la conversión de levodopa a dopamina hasta que llega al cerebro, evitando o disminuyendo algunos de los efectos secundarios que acompañan a menudo al tratamiento con levodopa. La carbidopa también reduce la cantidad necesaria de levodopa.

Levodopa tiene mucho éxito en la reducción de temblores y otros síntomas de Parkinsondurante las etapas tempranas de la enfermedad.  Permite a la mayoría de las personas con Parkinsonextender el período de tiempo en el que pueden llevar vidas relativamente normales y productivas.

Aunque levodopa ayuda a la mayoría de personas con enfermedad de Parkinson, no todos los síntomas responden de igual manera al medicamento. Levodopa generalmente ayuda más con la bradicinesia y la rigidez. Los problemas con el equilibrio y otros síntomas no motores pueden no aliviarse en absoluto.

Las personas que han utilizado otros medicamentos antes de iniciar el tratamiento con levodopa tal vez deban reducir o eliminar esos medicamentos con el fin de sentir el beneficio completo de la levodopa. Luego de comenzar la terapia con levodopa, a menudo las personas ven mejorías dramáticas de sus síntomas.  Sin embargo, es posible que necesiten aumentar la dosis gradualmente para obtener

un beneficio máximo. Debido a que una dieta rica en proteínas puede interferir con la absorción de levodopa, algunos médicos recomiendan que los pacientes que toman el medicamento restrinjan su consumo de proteínas durante la primera parte del día o que eviten tomar sus medicamentos con comidas ricas en proteínas.

A menudo la levodopa es tan eficaz que algunas personas pueden temporalmente olvidar que tiene enfermedad de Parkinson durante las etapas tempranas de la enfermedad. Pero la levodopa no es una cura. Aunque puede reducir los síntomas, no sustituye las células nerviosas perdidas y no detiene la evolución de la enfermedad.

La levodopa puede tener una variedad de efectos secundarios. Los efectos secundarios iniciales más comunes son náuseas, vómitos, baja presión arterial e inquietud. El medicamento también puede causar somnolencia o inicio súbito del sueño, lo que puede hacer que conducir y otras actividades se vuelvan peligrosas.  A veces el uso prolongado de levodopa causa alucinaciones y psicosis.  Las náuseas y los vómitos causados por la levodopa se reducen mucho combinando levodopa con carbidopa, lo cual aumenta la eficacia de una dosis menor.

Las discinesias, o movimientos involuntarios comolos tics, retorcimientos y contorsiones comúnmente se desarrollan en las personas que toman grandes dosis de levodopa por un periodo prolongado de tiempo. Estos movimientos pueden ser leves o graves y muy rápidos o muy lentos. A menudo se reduce la dosis de levodopa con el fin de disminuir los movimientos inducidos por el medicamento, sin embargo los síntomas de la enfermedad reaparecen aún con dosis menores.

Los médicos y pacientes deben trabajar en estrecha colaboración para encontrar un equilibrio tolerable entre los beneficios del medicamento y sus efectos secundarios. Si las discinesias son graves, puede considerarse el tratamiento quirúrgico. Debido a que las discinesias tienden a producirse con el uso prolongado de levodopa, a menudo los médicos comienzan con otros medicamentos que aumentan la dopamina en los pacientes más jóvenes con Parkinson y cambian a levodopa solamente cuando esos medicamentos se vuelven ineficaces.

Un enfoque para aliviar estos efectos secundarios es tomar la levodopa con mayor frecuencia y en menores cantidades. 

Las personas con enfermedad de Parkinson no deben dejar de tomar levodopa sin el conocimiento o el consentimiento de su médico debido a que la suspensión rápida del medicamento puede tener potencialmente efectos secundarios serios, como inmovilidad o dificultad para respirar.

Afortunadamente, los médicos tienen otras opciones de tratamiento para algunos síntomas y etapas de la enfermedad de Parkinson. Estas terapias comprenden las siguientes:

Agonistas de la dopamina.  Estos medicamentos, que comprenden bromocriptina, apomorfina, pramipexol y ropinirol, imitan el papel de la dopamina en el cerebro. Pueden administrarse solos o junto con levodopa. Pueden usarse en las etapas tempranas de la enfermedad, o más tarde con el fin de alargar la duración de la respuesta a  levodopa en pacientes que experimentan efectos de disipación o efectos de “on-off”.  Generalmente son menos eficaces que la levodopa para controlar la rigidez y la bradicinesia.  Muchos de los efectos secundarios potenciales son similares a aquéllos asociados con el uso de levodopa, incluidos la somnolencia, inicio súbito del sueño, alucinaciones, confusión, discinesias, edema (hinchazón debida al exceso de líquido en los tejidos del cuerpo), pesadillas y vómitos.  En casos raros, pueden causar conducta compulsiva, como un deseo incontrolable de jugar, hipersexualidad, o hacer compras compulsivamente.  La bromocriptina a veces también causan una acumulación de tejido fibroso en las válvulas cardíacas o en la cavidad pectoral.  Generalmente la fibrosis desaparece al suspender los medicamentos.

Inhibidores de la MAO-B. Estos medicamentos inhiben la enzima monoaminooxidasa B, o MAO-B, que descompone la dopamina en el cerebro.  Los inhibidores de la MAO-B hacen que la dopamina se acumule en las células nerviosas supervivientes y reducen los síntomas de enfermedad de Parkinson.  La selegilina, también llamada deprenyl, es un inhibidor de la MAO-B comúnmente usado para tratar el Parkinson. Los estudios patrocinados por la NINDS han mostrado que la selegilina puede retrasar la necesidad de terapia con levodopa hasta por un año o más. Cuando se administra selegilina con levodopa, ésta parece aumentar y prolongar la respuesta a la levodopa, reduciendo así las fluctuaciones de la disipación.  Generalmente la selegilina se tolera bien, aunque los efectos secundarios son las náuseas, la hipotensión ortostática o el insomnio.  No debe tomarse con el antidepresivo fluoxetina o el sedante mepiridina, ya que combinar seligilina con estos medicamentos puede ser perjudicial.  Un estudio de seligilina patrocinado por NINDS al final de la década de 1980 sugirió que sería útil retrasar la pérdida de células nerviosas en la enfermedad de Parkinson.  Sin embargo, los estudios de seguimiento ponen en duda este hallazgo.  Se está estudiando otro inhibidor de la MAO-B, rasagilina, para determinar si sería útil para retardar la evolución de la enfermedad. 

Inhibidores de la COMT.  COMT es la sigla de catecol-O-metiltransferasa, otra enzima que ayuda a descomponer la dopamina.  En los Estados Unidos se han aprobado dos inhibidores de la COMT para tratar la enfermedad de Parkinson:  entacapona y tolcapona.  Estos medicamentos prolongan los efectos de la levodopa evitando la descomposición de la dopamina.

Los inhibidores de la COMT pueden disminuir la duración de períodos de "off", y generalmente posibilitan la reducción de la

dosis de levodopa de la persona.  El efecto secundario más común es la diarrea.  Los medicamentos también pueden causar náuseas, perturbaciones del sueño, mareos, decoloración de la orina, dolor abdominal, baja presión arterial o alucinaciones.  En pocos casos raros, tolcapona ha causado enfermedad hepática grave.  Por esa razón, los pacientes que reciben tolcapona necesitan una monitorización regular de la función hepática.

Amantadina. Un medicamento antiviral, la amantadina, puede ayudar a reducir los síntomas de la enfermedad de Parkinson y la discinesia producida por la levodopa.  Frecuentemente se usa solamente en las etapas tempranas de la enfermedad.  También puede usarse con un anticolinérgico o con levodopa.  Después de varios meses, la eficacia de amantadina se disipa en hasta la mitad de los pacientes que la toman. Los efectos secundarios de amantadina pueden ser insomnio, piel moteada, edema, agitación o alucinaciones. Los investigadores no están seguros de cómo funciona la amantadina en la enfermedad de Parkinson, pero es posible que aumente los efectos de la dopamina.

Anticolinérgicos. Estos medicamentos, que comprenden trihexifenidil, benztropina y etopropazina, disminuyen la actividad del neurotransmisor acetilcolina y ayudan a reducir los temblores y la rigidez muscular.  Sólo la mitad de los pacientes que reciben anticolinérgicos se benefician, generalmente durante un breve período y solamente con un 30 por ciento de mejoría.  Los efectos secundarios pueden ser boca seca, estreñimiento, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la memoria, visión borrosa y confusión.

Al recomendar un curso de tratamiento, el médico evaluará cuánto trastornan los síntomas la vida del paciente y ajustará la terapia a la afección particular de la persona. Debido a que no hay dos pacientes que reaccionen a un medicamento dado de la misma manera, puede llevar tiempo y paciencia lograr la dosificación adecuada. Aún así, los síntomas podrían no aliviarse completamente.

MEDICAMENTOS PARA TRATAR LOS SÍNTOMAS MOTORES DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Medicamentos que aumentan los niveles cerebrales de la dopamina

Levodopa

Medicamentos que imitan a la dopamina (agonistas de la dopamina)

ApomorfinaBromocriptina

Pramipexol

Ropinirol

Medicamentos que inhiben la descomposición de la dopamina  (inhibidores de la MAO-B)

Selegilina (deprenyl)

Medicamentos que inhiben la descomposición de la dopamina  (inhibidores de la COMT)

Entacapona

Tolcapona

Medicamentos que disminuyen la acción de la acetilcolina (anticolinérgicos)

Trihexifenidil

BenztropinaEtopropazina

Medicamentos con un mecanismo de acción desconocido para la enfermedad de Parkinson

Amantadina

MEDICAMENTOS PARA SÍNTOMAS NO MOTORES

Los médicos pueden recetar una variedad de medicamentos para tratar los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson, tales como depresión y ansiedad.  Por ejemplo, la depresión puede tratarse con antidepresivos estándar como amitriptilina o fluoxetina (sin embargo, como se dijo anteriormente, la fluoxetina no debe combinarse con los inhibidores de la MAO-B).  La ansiedad a veces puede tratarse con  medicamentos llamados benzodiazepinas.  La hipotensión ortostática puede mejorarse aumentando la ingesta de sal, reduciendo los medicamentos antihipertensivos o recetando medicamentos como fludrocortisona. 

A menudo los medicamentos recetados para Parkinson causan alucinaciones, delirios y otros síntomas psicóticos.  Por ello la reducción o suspensión de los medicamentos para Parkinson puede aliviar la psicosis.  Si tales medidas no fueran eficaces, a veces los

médicos recetan medicamentos llamados antisicóticos atípicos, que comprenden clozapina y quetiapina.  Clozapina puede ser útil para controlar las discinesias.  Sin embargo, la clozapina también puede causar un serio trastorno sanguíneo llamado agranulocitosis, por eso las personas que la toman deben monitorizarse la sangre frecuentemente.

CIRUGÍA

Alguna vez tratar la enfermedad de Parkinson con cirugía era una práctica común. Luego del descubrimiento de la levodopa, la cirugía fue limitada a pocos casos.  Los estudios en las últimas décadas han llevado a grandes progresos en las técnicas quirúrgicas y la cirugía vuelve a usarse en las personas con enfermedad avanzada para quienes la terapia medicamentosa ya no es suficiente.

PALIDOTOMÍA Y TALAMOTOMÍA

Los primeros tipos de cirugía para la enfermedad de Parkinson implicaron la destrucción selectiva de partes específicas del cerebro que contribuyen a los síntomas de la enfermedad.  Actualmente los investigadores han refinado mucho el uso de estos procedimientos.  El más común de estos procedimientos es la palidotomía.  En este procedimiento, un cirujano destruye selectivamente una porción del cerebro llamada globo pálido.  La palidotomía puede mejorar los síntomas de temblor, rigidez y bradicinesia, posiblemente interrumpiendo las conexiones entre el globo pálido y el cuerpo estriado o el tálamo.  Algunos estudios también han encontrado que la palidotomía puede mejorar la marcha y el equilibrio y reducir la cantidad de levodopa que necesitan los pacientes, reduciendo así las discinesias inducidas por medicamentos y la distonía.  Un procedimiento relacionado llamado talamotomía implica la destrucción quirúrgica de parte del tálamo cerebral.  La talamotomía se usa principalmente para reducir el temblor. 

Debido a que estos procedimientos causan la destrucción permanente de tejido cerebral, han sido mayormente reemplazados por la estimulación cerebral profunda en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.

ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA

La estimulación cerebral profunda usa un electrodo implantado quirúrgicamente en una parte del cerebro.  Los electrodos están conectados por un cable bajo la piel a un pequeño dispositivo eléctrico llamado generador de pulsos que se implanta en el tórax bajo la clavícula.  El generador de pulsos y los electrodos estimulan el cerebro de forma indolora de una manera que ayuda a detener muchos de los síntomas de la enfermedad.  La estimulación cerebral profunda ha sido ahora aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. y se usa extensamente como tratamiento de la enfermedad de Parkinson.

La estimulación cerebral profunda puede usarse en uno o ambos lados del cerebro.  Si se usa en un lado solamente, afectará los síntomas en el lado opuesto del cuerpo.   La estimulación cerebral profunda se usa principalmente para estimular una de tres regiones cerebrales:  el núcleo subtalámico, el globo pálido o el tálamo.  Sin embargo, el núcleo subtalámico, un área pequeña ubicada por debajo del tálamo, es el objetivo más común.  La estimulación del globo pálido o del núcleo subtalámico puede reducir el temblor, la bradicinesia y la rigidez.  La estimulación del tálamo es principalmente útil para reducir el temblor. 

La estimulación cerebral profunda generalmente reduce la necesidad de levodopa y medicamentos relacionados, lo cual a su vez disminuye las discinesias.  También ayuda a aliviar la fluctuación “on-off” de los síntomas.  Las personas que inicialmente respondieron bien al tratamiento con levodopa tienden a responder bien a la estimulación cerebral profunda.  Mientras los beneficios de esta estimulación pueden ser sustanciales, generalmente no es útil para los problemas del habla, "congelación," postura, equilibrio, ansiedad, depresión o demencia.

Una ventaja de la estimulación cerebral profunda comparada con la palidotomía y la talamotomía es que la corriente eléctrica puede apagarse usando un dispositivo manual.  El generador de pulsos también puede ser programado externamente.

Los pacientes deben regresar al centro médico con frecuencia durante varios meses después de la cirugía con estimulación cerebral profunda con el fin de que médicos capacitados u otros profesionales médicos ajusten la estimulación.  El generador de pulsos debe programarse muy cuidadosamente para que dé los mejores resultados.  Los médicos también deben supervisar las reducciones en los medicamentos de los pacientes.  Después de algunos meses, la cantidad de visitas médicas generalmente disminuye significativamente, aunque los pacientes en ocasiones deban regresar al centro para que se controle su estimulador.  Además, la batería para el generador de pulsos debe cambiarse quirúrgicamente cada tres a cinco años, aunque es posible que alguna vez se disponga de baterías recargables externas. Aún se están determinando los resultados a largo plazo de la estimulación.  La estimulación cerebral profunda no evita que el Parkinson evolucione, y gradualmente algunos problemas podrían regresar.  Sin embargo, estudios realizados varios años después de la cirugía han demostrado que los síntomas de muchas personas siguen siendo significativamente mejores que lo que estaban antes de la estimulación.

La estimulación cerebral profunda no es una buena solución para todos.  Generalmente se usa sólo en personas con enfermedad de Parkinson avanzada y con respuesta a la levodopa que han desarrollado discinesias u otros síntomas “off” invalidantes a pesar de la terapia medicamentosa.  Generalmente no se usa en personas con problemas de memoria, alucinaciones, mala respuesta a la levodopa, depresión grave o mala salud.  La estimulación cerebral profunda

generalmente no ayuda a las personas con síndromes parkinsonianos "atípicos" como la atrofia de sistemas múltiples, la parálisis supranuclear progresiva o el parkinsonismo postraumático.  Generalmente las personas más jóvenes mejoran más que los ancianos después de la estimulación cerebral profunda, pero las personas ancianas sanas pueden someterse a la estimulación y beneficiarse en gran medida.

Como con cualquier cirugía cerebral, la estimulación cerebral profunda tiene complicaciones potenciales, incluidas el accidente cerebrovascular y la hemorragia cerebral.  Sin embargo, estas complicaciones son raras.  También existe el riesgo de infección, que puede requerir antibióticos o hasta el reemplazo de partes del sistema de estimulación.  El estimulador a veces puede causar problemas del habla, problemas del equilibrio o aún discinesias.  Sin embargo, esos problemas generalmente son reversibles si se modifica la estimulación. Los investigadores continúan estudiando la estimulación cerebral profunda y las formas de mejorarla. Están realizando estudios clínicos para determinar cuál es la mejor parte del cerebro para recibir estimulación y para determinar los efectos a largo plazo de esta terapia. También están trabajando para mejorar la tecnología usada en la estimulación.

TERAPIAS DE APOYO Y COMPLEMENTARIAS

Puede usarse una amplia variedad de terapias de apoyo y complementarias para la enfermedad de Parkinson. Entre éstas se encuentran las técnicas fisioterapéuticas estándar, ocupacionales y del lenguaje, que pueden ayudar con problemas tales como los trastornos de la marcha y de la voz, temblores y rigidez, y deterioro cognitivo.  Otros tipos de terapias de apoyo comprenden lo siguiente:

Dieta. En este momento no existen vitaminas, minerales u otros nutrientes específicos que tengan un valor terapéutico comprobado en la enfermedad de Parkinson. Algunos informes iniciales habían sugerido que los suplementos dietéticos podían proteger en la enfermedad de Parkinson. Además, el ensayo clínico en la fase II de un suplemento llamado coenzima Q10 sugiere que grandes dosis de esta sustancia podrían retrasar la evolución de la enfermedad en los pacientes con Parkinson en una etapa temprana. El NINDS y otros componentes de los Institutos Nacionales de Salud están financiando la investigación para determinar si la cafeína, los antioxidantes y otros factores dietéticos pueden ser beneficiosos para prevenir el Parkinson. Aunque actualmente no hay indicios de que ningún factor dietético específico sea beneficioso, una dieta sana y normal puede promover el bienestar general de los pacientes con la enfermedad como lo haría con cualquier otro. Comer una dieta rica en fibra y beber líquidos en abundancia también puede ayudar a aliviar el estreñimiento.  Sin embargo, una dieta rica en proteínas puede limitar la eficacia de la levodopa.

Ejercicio. El ejercicio puede ayudar a las personas con Parkinson a mejorar su movilidad y flexibilidad. Algunos médicos indican

fisioterapia o ejercicios de fortalecimiento muscular para tonificar los músculos y para someter a los músculos rígidos y poco usados a un rango completo de movimiento. Los ejercicios no detendrán la evolución de la enfermedad, pero pueden mejorar la fuerza corporal para que la persona esté menos incapacitada. Los ejercicios también mejoran el equilibrio, ayudando a minimizar los problemas de la marcha, y pueden fortificar ciertos músculos para que las personas puedan hablar y tragar mejor. El ejercicio también puede mejorar el bienestar emocional de las personas con Parkinson, y puede mejorar la síntesis de  dopamina en el cerebro o aumentar los niveles de compuestos beneficiosos llamados factores neurotróficos en el cerebro.  Aunque los programas estructurados de ejercicios ayudan a muchos pacientes, también es beneficiosa una mayor actividad física general como caminar, hacer jardinería, nadar, calisténica, y usar máquinas para hacer ejercicios. Las personas con la enfermedad siempre deben consultar con sus médicos antes de comenzar un nuevo programa de ejercicios. Otras terapias complementarias que usan algunos individuos con enfermedad de Parkinson comprenden terapia con masajes, yoga, tai chi, hipnosis, acupuntura y la técnica de Alexander, que optimiza la postura y la actividad muscular. Existen estudios limitados que sugieren beneficios leves con algunas de estas terapias, pero no retardan la enfermedad de Parkinson y no hay evidencia convincente de que sean beneficiosas.

CONCLUSION:

Ante el problema de la complejidad que supone tanto para pacientes como para sus cuidadores la preparación y toma de la medicación, una de las estrategias que se consideran más necesarias es el desarrollo de talleres y cursos sobre medicación –tal y como ya se están desarrollando en algunas asociaciones-. Se trataría de la preparación de talleres, impartidos por profesionales en los que se aporten criterios para la preparación y toma de la medicación y donde se enseñe a elaborar cuadros de medicación que faciliten estos procesos, aportando exactitud y seguridad a los afectados o a sus cuidadores en este tipo de tareas tan necesarias.• Con frecuencia los cambios en la medicación prescritos por el neurólogo les puede causar reacciones muy adversas, a esto se le ha de sumar la dificultad que suele existir para contactar rápidamente con el neurólogo y el hecho de que los profesionales de atención primaria no siempre se sienten capacitados a reajustar el tratamiento.En efecto, uno de los elementos más negativos de este tipo de medicaciones es el desarrollo de nuevos síntomas y efectos secundarios que generan un gran malestar y pérdida de calidad de vida para el afectado.

BIBLIOGRAFIA

•http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_neuro_sp/parkins.cfm

CONCLUSIONES GENERALES DEL PARKINSON:

El mal de Parkinson se produce cuando las células nerviosas dejan de producir un producto químico importante del cerebro que se llama dopamina. La enfermedad suele comenzar entre los 50 y 65 años, en forma ocasional se ve en pacientes de menor o mayor edad. No afecta la inteligencia del paciente, éste se mantiene activo y aunque la enfermedad de Parkinson es un padecimiento crónico puede ser tratada y controlada eficazmente.

La enfermedad de Parkinson consiste en un desorden crónico y degenerativo de una de las partes del cerebro que controla el sistema motor y se manifiesta con una pérdida progresiva de la capacidad de coordinar los movimientos.

La falta de información acerca de la enfermedad es, posiblemente, una de las principales causas de la falta de articulación de medios y recursos. Este trabajo pretende sentar unas primeras bases sobre la enfermedad de Parkinson y facilitar soluciones consensuadas que respondan a las necesidades tanto de las personas afectadas como de sus familias.

Aunque la enfermedad de Parkinson generalmente evoluciona lentamente, finalmente pueden afectarse las rutinas diarias más básicas, desde socializar con amigos y disfrutar de relaciones normales con familiares a ganarse la vida y cuidar de una casa.  Estos cambios pueden ser difíciles de aceptar.  Los grupos de apoyo pueden ayudar a sobrellevar el aspecto emocional de la enfermedad.  Estos grupos también pueden brindar información valiosa, consejos y experiencia para ayudar a las personas con Parkinson, sus familias y cuidadores a lidiar con una amplia gama de temas, que comprenden ubicar médicos que conocen la enfermedad y arreglarse con limitaciones físicas.

El Parkinson es difícil de diagnosticar en sus etapas iniciales, ya que se confunde con los síntomas propios de otras patologías. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se efectúa a partir de los síntomas del paciente, ya que no existe ningún marcador químico.

Presenta varias características particulares: temblor de reposo, lentitud en la iniciación de movimientos y rigidez muscular. La enfermedad de Parkinson afecta aproximadamente al 1 por ciento de la población mayor de 65 años y al 0,4 por ciento de la población mayor de 40 años. Globalmente, la incidencia anual de EP es de dieciocho nuevos casos por cada cien mil habitantes, pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la población sea cuantitativamente mayor que la incidencia, registrándose unos ciento sesenta y cuatro casos por cada cien mil habitantes.

BIBLIOGRAFIA GENERAL DEL PARKINSON:

•http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_neuro_sp/parkins.cfm

• http://www.ndriresource.org/

•http://www.maprc.com/home/info/registry.aspx

•Asociación europea de pacientes de Párkinson EUROPARK:

http://www.sarenet.es/Parkinson/

• Asociación Párkinson Madrid. En línea: www.Parkinsonmadrid.org

•http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/

enfermedad_de_Parkinson

ANUNCIAN PRIMER TEST CLÍNICO PARA VACUNA CONTRA EL PARKINSON

La empresa Affiris anunció el primer ensayo para elaborar una vacuna contra el mal de Parkinson

El primer ensayo en pacientes para elaborar una vacuna terapéutica contra la enfermedad de Parkinson fue lanzado en Austria, una "primicia mundial", anunció el martes la empresa de biotecnología austríaca Affiris.

"EL PRIMER ESTUDIO CLÍNICO EN EL MUNDO PARA EL DESARROLLO DE UNA VACUNA CONTRA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON FUE LANZADO POR AFFIRIS", indicó la empresa en un comunicado.

La vacuna terapéutica, llamada PDO1A, ataca a una proteína, llamada alfa-synucleína, que desempeña un papel importante en el desarrollo y la progresión de la enfermedad. La PDO1A debe "educar al sistema inmunitario para que éste genere anticuerpos dirigidos contra la alfa-synucleína", explicó Affiris.

"La vacuna ofrece por primera vez la perspectiva de un tratamiento de las causas de la enfermedad de Parkinson", y no sólo de sus síntomas, precisa esta compañía.

Según el estado actual de los conocimientos, la enfermedad de Parkinson es causada por depósitos en el cerebro de alfa-synucleína en forma patológica. Una reducción de los depósitos de esa proteína podría tener efectos benéficos en la evolución del mal, de acuerdo con Affiris.

"Por la primera vez en el mundo, la inmunoterapia es aplicada al tratamiento de la enfermedad de Parkinson", afirmó el director general de la empresa, Walter Schmidt, citado en el comunicado.

La vacuna entró en la primera etapa de su test clínico, efectuado en 32 pacientes en una clínica de Viena. En primer lugar, se trata de determinar si el PDO1A es tolerable y seguro para el ser humano.

Cada paciente es sometido a tests durante 12 meses y el estudio se prolongará hasta fines de 2012, informó a la AFP el responsable médico de este estudio para Affiris, Achim Schneeberger.

Este estudio recibió el apoyo financiero de la fundación del actor norteamericano Michael J. Fox, quien sufre de la enfermedad de Parkinson, por unos 1,5 millones de dólares, agregó Affiris.

Caso clínico: Parkinson

PUBLICADO 20/03/2012

Paciente, hombre de 66 años, diagnosticado de Parkinson hace 2 años. El paciente acude a la consulta porque los temblores involuntarios en sus brazos son cada vez más frecuentes y fuertes. A menudo se le caen las cosas de las manos y tiene una pérdida

notable de agilidad en sus dedos. Es una persona generalmente débil y tiene rigidez general en su cuerpo y perdida de movilidad en las articulaciones. Anda cada vez más despacio y a veces tiene que coger apoyo en las paredes para no caerse.

Aparte de estos síntomas, el paciente comenta que le duele la zona baja de la espalda, las rodillas y los pies. Tiene tinnitus hace muchos años y no duerme bien. Tiene sueño agitado y se despierta varias veces por la noche y entre las 4-5 a la madrugada ya está de pie. Sus heces son secas, orina oscura, boca siempre seca y piel seca. La lengua roja, con poca capa y ligeramente temblorosa. El pulso es fino, vacío y rápido con tendencia a tener presión arterial alta, pero no está diagnosticado de hipertensión.

Además la esposa del paciente comenta que tiene mala memoria y hay ciertos cambios en su carácter, como por ejemplo nerviosismo, irritabilidad y comenta que su marido está como ausente y poco comunicativo. Dice que siempre ha sido una persona dominante, independiente y muy autónoma, últimamente es insoportable, irritado y muy frustrado de su situación de salud.

DIAGNÓSTICO

Desde el punto de vista de Medicina Occidental (MO), podríamos definir la enfermedad de Parkinson como envejecimiento precoz donde las células nerviosas han sufrido cambios y los neurotransmisores: dopamina y acetilcolina se encuentran en desequilibrio produciendo un deterioro motor y cognitivo. La disminución de dopamina causa disminución de la movilidad y el aumento de acetilcolina genera rigidez y temblores.

Según la Medicina Tradicional China (MTC), en la enfermedad de Parkinson pueden convivir diferentes desajustes energéticos de la diferenciación de síndromes. La lesión del Yin es predominante y principal en este caso. Existe deshidratación con piel y boca seca, heces secas, desnutrición en la parte alta con acufenos, insomnio y sueño agitado. Además hay dolor en la zona lumbar, las rodillas y en los pies, dificultad de andar, lengua fina y sin capa, pulso fino y vacío. Los síntomas como debilidad, rigidez general y expresión vacía “estar como ausente”, pulso vacío, nos indican que también existe un cierto grado de deficiencia general y particularmente de Qi. La tendencia a la presión arterial alta, carácter impaciente, nervioso, irritado, orina concentrada, pulso rápido y lengua roja nos llevan a contemplar un cierto grado de Calor en la deficiencia de Yin.

Los temblores en el miembro superior, muy típicos en la enfermedad de Parkinson pueden deberse a varios factores:

• La deficiencia de líquidos orgánicos Yin está muy presente en este caso y puede relacionarse con el estilo de vida, hábitos del paciente con sobrecarga laboral, largos días de trabajo, estrés, pocas vacaciones y descanso, fumador durante los últimos 40 años, consumo moderado pero diario de alcohol, comidas irregulares y

mucha veces en restaurante. La coincidencia de estos factores pudo debilitar progresivamente el Yin de Hígado y Riñón y desencadenar el Viento Interno. La deficiencia de Yin indica un cierto descontrol del Yang que genera el Calor y que a la larga ha podido agravar el Viento Interno que se manifiesta con movimientos y temblores involuntarios.

• La frustración, la ira, el nerviosismo y una vida estresada pueden llevar a un bloqueo del Qi de Hígado, este bloqueo durante muchos años se puede convertir en Calor y desencadenar o agravar el Viento Interno previo y causa los temblores.

• Los temblores también pueden aparecer en un contexto de deficiencia de Qi que no permite un flujo correcta de los fluidos y de la Sangre, desencadena una falta de nutrición hacia los tendones y meridianos por lo que quedan desnutridos.

TRATAMIENTO CON FARMACOPEA CHINA

El objetivo del tratamiento de la enfermedad de Parkinson tanto en MO como en MTC es reducir la velocidad de progresión de la enfermedad y atenuar la sintomatología motora (rigidez, temblor y acinesia). En la medicina occidental el tratamiento farmacéutico intenta restaurar el balance normal entre la neurotransmisión colinérgica y dopaminérgica.

En MTC podemos usar varias herramientas para el tratamiento. Con la fitoterapia podemos nutrir el Yin y fortalecer Qi y Xue. Además, la fitoterapia puede ayudar a reajustar la mala condición del sistema nervioso. La acupuntura es buena opción para calmar los síndromes del viento y mejorar la función de los músculos, tendones, articulaciones y además para aliviar el dolor. El masaje Tuina lo podemos aplicar para mejorar la rigidez muscular y las funciones neurológicas.

Para plantear el tratamiento base con fitoterapia, al principio nos interesa buscar unas fórmulas que nutran el Yin, aclaren el Calor por deficiencia y fortalezcan el Qi, ya que son los síndromes principales en este caso. Podemos aplicar la fórmula Liu Wei Di Huang Wan para nutrir el Yin de Riñón e Hígado. Una fórmula que está compuesta de 6 sustancias: o Emperador: Radix Rehmanniae Preaparata (Di Huang) que nutre Xue y Yin, refuerza la Esencia (Jing) y contribuye a controlar el calor por deficiencia. O Ministros: Fructus Corni y Rhizoma Dioscorea que además de tonificar el Qi y el Jing, nutren el Yin de Riñón. O Asistentes: Rhizoma Alismatis, Cortex Moutan Radicis y Sclerotium Poria Cocos. Todas son sustancias que ayudan a contener una cierta sintomatología de Calor, sobretodo Rhizoma Alismatis y Cortex Moutan pero también favorecen la función del metabolismo y la utilización correcta de los líquidos orgánicos generados por las primeras sustancias.

Liu Wei Di Huang Wan actúa a nivel de Riñón e Hígado, fortalece la función de estos órganos y particularmente el Yin de ambos, contribuye a una mejor nutrición en la enfermedad de Parkinson,

contribuye a ralentizar el deterioro del cerebro, de la médula, huesos y tendones. Liu Wei Di Huang Wan sería la fórmula base del tratamiento.

Para fortalecer el Qi en el caso de predominar los síntomas de decaimiento que dificultan la nutrición y movilidad, podríamos complementar el tratamiento con Radix Astragali. (V006 en Fitoki)

En el caso de predominar los síntomas de Calor por deficiencia, se puede añadir la variación que aclara el Calor y nutre el Yin con Zhi Mu + Huang Bai para formar la fórmula tradicional Zhi Bai Di Huang Wan. (V003 en Fitoki)

Sin embargo, en este caso donde está muy presente la sintomatología de Viento Interno, la fórmula de elección es la fórmula F026 Tian Ma Gou Teng Wan que ayuda a controlar el Viento Interno a la vez de disminuir el Calor por deficiencia y en general consolidar el Yin.

Por lo tanto podemos usar la combinación de fórmulas Fitoki F011 Liu Wei Di Huang Wan + F026 Tian Ma Gou Teng Wan para nutrir del Yin de Hígado y Riñón, fortalecer el Qi, controlar el Calor por deficiencia y estabilizar el Viento Interno.

HISTORIA CLÍNICA

• Nombre: B.S.G.

• Fecha nacimiento: 5 de Enero de 1930.

• Edad: 82 años.

Este paciente fue diagnosticado de Enfermedad de Parkinson a los 70 años.

Empezó a preocuparse por su estado de salud cuando le temblaba la mano al apoyarse. A raíz de este hecho, acudió a su médico, y tras las pertinentes pruebas, le diagnosticaron la enfermedad.

Como síntomas principales, más frecuentes y típicos de la Enfermedad de Parkinson encontramos en este paciente:

• Temblor en reposo.

• Rigidez o endurecimiento muscular.

• Lentitud de los movimientos o bradicinesia.

• Alteración de los reflejos posturales o de enderezamiento.

Además de todos estos, también presenta los siguientes síntomas, encontrados en muchos de los pacientes con Parkinson:

• Disminución del balanceo de los brazos al caminar.

• Inexpresividad facial.

• Disminución del volumen de voz.

• Tendencia a arrastrar los pies al caminar.

• Sensación de quedar pegado al suelo al tratar de iniciar la marcha.

• Dificultades para girar sobre sí mismo.

• Aumento de la cantidad de saliva.

• Alteraciones del sueño.

• Alteraciones en la marcha y en el equilibrio.

• Postura en flexión: Uno de los principales problemas en la Enfermedad de Parkinson, caracterizada por el flexo de cabeza, inclinación de tronco hacia delante, semi-flexión de las articulaciones de caderas, rodillas y tobillos. Fue descrita en 1817, por James Parkinson.

• Alteración de la respiración: Es debida a la disminución de la amplitud del tórax y de los volúmenes pulmonares, entre otras causas, por esa postura en flexión, que causa limitación en la extensión de tronco, de la amplitud articular del tórax y de la columna vertebral.

• Falta de condicionamiento físico: La capacidad física de individuos con Enfermedad de Parkinson ha sido poco documentada en la literatura. Algunos estudios sugirieron que la falta de condicionamiento físico ocurre solamente en los estadios moderado y severo de la enfermedad. Se sabe que el nivel de condicionamiento físico puede no estar relacionado solamente con las alteraciones motoras de la enfermedad, sino que también con el nivel de inmovilidad y sedentarismo presente en estos pacientes.

Como problemas añadidos a su estado de salud, encontramos los siguientes en nuestro paciente:

• Fractura de húmero.

• Sección de la porción larga del bíceps braquial.

• Artrosis.

• Prótesis en ambas rodillas.

• Enfermedad de Dupuytren en ambas manos.

• Estenosis del canal medular.

VALORACIÓN INICIAL

Tomamos como herramienta de evaluación clínica, la Escala de Evaluación unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) , tratándose de una escala multidimensional, fiable y válida con pocos inconvenientes.

Según numerosos estudios, la UPDRS demuestra alta consistencia interna y alta reproducibilidad inter-observador, así como moderada validez de constructo y un factor estructural estable.

Está confeccionada para evaluar 42 ítems divididos en cuatro secciones (sección 1: estado mental, comportamiento y estado de ánimo; sección 2: actividades de la vida diaria; sección 3: examen motor; sección 4: complicaciones de la terapia, y utiliza además la escala de Hoehn-Yahr modificada)

El tiempo de administración de la escala fue declarado entre 10-20 minutos.

En la evaluación de nuestro paciente, nos da como resultado los siguientes valores:

Escala de Evaluación unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS)

Subescala I: Estado mental, comportamiento, humor.

• Deterioro intelectual 0 Nulo.

• Alteración del pensamiento 0 Ausente.

• Depresión 0 Ausente.

• Motivación e iniciativa 1 Leve, olvidos compatibles con falta de atención hacia los acontecimientos, sin otras dificultades.

Subescala II: Actividades cotidianas.

• Lenguaje 1 Levemente afectado. Ninguna dificultad para sen comprendido.

• Salivación 1 Aumento discreto pero evidente de la saliva en la boca, puede haber babeo nocturno.

• Deglución 0 Normal.

• Escritura 4 La mayoría de las palabras son ilegibles.

• Cortar alimentos y manejar cubiertos 2 Puede cortar la mayoría de los alimentos, aunque torpe y lentamente; requiere algo de ayuda.

• Vestido 3 Necesita ayuda importante, pero puede realizar algunas cosas solo.

• Higiene 3 Requiere ayuda para lavarse, cepillarse los dientes, peinarse o ir lavabo.

• Girarse en la cama y ajustarse las sábanas 4 Desvalido.

• Caídas (no relacionadas con bloqueos) 2 Caídas ocasionales, menos de una vez por día.

• Bloqueos 3 Bloqueos frecuentes. En ocasiones cae por ese motivo.

• Deambulación 3 Trastorno importante de la marcha, necesita asistencia.

• Temblor 1 Leve o raramente presente.

• Quejas sensitivas relacionadas con el parkinsonismo 0 Ausentes.

Subescala III: Exploración motora.

• Habla1 Ligera pérdida de expresión, dicción y/o volumen.

• Expresión facial 3 Hiponimia moderada, labios separados ocasionalmente.

• Temblor en reposo 1 Leve o presente infrecuentemente.

• Temblor postural o de intención en las manos 1 Leve, presente en movimientos intencionados.

• Rigidez 0 Ausente

• Movimiento de pinza 1 Leve enlentecimiento y/o reducción de amplitud

• Movimiento de manos 1 Leve enlentecimiento y/o reducción de amplitud.

• Movimientos alternantes rápidos 1 Leve enlentecimiento y/o reducción de amplitud.

• Agilidad en las extremidades inferiores 1 Leve enlentecimiento y/o reducción de amplitud.

• Levantarse de la silla 4 Incapaz de levantarse sin ayuda.

• Postura 3 Postura gravemente encorvada, con cifosis: Puede estar moderadamente inclinado hacia un lado.

• Estabilidad postural 3 Muy inestable, tiende a perder el equilibrio espontáneamente.

• Marcha 3 Alteración importante de la marcha, que requiere asistencia.

• Hipocinesia y bradicinesia del cuerpo 2 Grado leve de enlentecimiento y pobreza de movimientos, claramente anormal. Alternativamente cierta reducción de la amplitud.

Subescala IV: Complicaciones del tratamiento.

A: Discinesias

• Duración ¿En qué porcentaje del día están presentes? 0 Ausencia.

• Incapacidad 0 Nada incapacitantes.

• Discinesias dolorosas ¿Cuán dolorosas son? 0 Ausencia de discinesias dolorosas.

• Presencia de distonía matinal precoz 0 No.

B: Fluctuaciones clínicas

• ¿Puede predecirse la aparición de episodios “off” un tiempo determinado tras la toma de una dosis de medicación? 0 No.

• ¿Aparecen episodios “off” de forma impredecible después de una dosis de medicación? 0 No.

• ¿Se inician bruscamente algunos de los episodios “off”? 0 No.

• ¿En que proporción de las horas diurnas está el paciente en “off”?0 Ninguna.

C: Otras complicaciones

• ¿El paciente presenta anorexia, nauseas o vómitos? 0 No.

• ¿Presenta el paciente algún trastorno del sueño? 1 Si.

• ¿Presenta el paciente ortostatismo sintomático? 1 Si.

En general, nos encontramos frente a un paciente con un estado mental muy bueno para su edad, sin deterioro intelectual, ni alteraciones del pensamiento, ni depresión.

A nivel motor presenta grandes dificultades en cuanto a su postura, la imposibilidad de caminar más allá de 50 metros, la artrosis avanzada... No es capaz de llevar a cabo actividades cotidianas como son el vestido, la higiene, la cocina... pero si se expresa correctamente y es capaz de valerse mediante la palabra en muchas ocasiones.

Permanece al cuidado de personas durante las 24 horas, no sale de casa más que para recibir tratamiento en una Asociación de Parkinson, a la cual es transportado en furgoneta por los trabajadores de la misma.

Refiere mantener un estado de tranquilidad a lo largo del día, siendo consciente de su enfermedad. Manifiesta darse cuenta de sus síntomas y limitaciones como son la pérdida de voz, la parálisis de la musculatura facial, los bloqueos, temblores ligeros, lentitud del movimiento, incapacidad de la marcha, el exceso de saliva...

Numerosos estudios evidencian una asociación importante ente la depresión del paciente y el trastorno funcional. Probablemente, la perspectiva del deterioro de la autonomía personal y el riesgo de sufrimiento crónico pueden predisponer a los síntomas depresivos. En este caso, no nos encontramos un estado depresivo, aun teniendo una autonomía personal muy deteriorada.

OBJETIVOS

Atendiendo a la bibliografía consultada, y proponiéndonos nuestros propios objetivos, encontramos los siguientes a la hora de tratar a pacientes con enfermedad de Parkinson:

Aliviar el dolor. Prevenir retracciones músculo-tendinosas, dolores y

deformidades. Prevenir trastornos circulatorios ocasionados por falta de

movilidad. Prevenir el riesgo de caídas. Potenciar la actividad muscular. Reeducar la postura del paciente. Mejorar la función respiratoria. Mejorar la flexibilidad. Mejorar la función intestinal. Mejorar la movilidad, coordinación, equilibrio, marcha y

reacciones de enderezamiento. Ganar expresividad y funcionalidad de la musculatura orofacial.

Facilitar la ejecución y el control de los movimientos. Facilitar la deglución y la masticación. Favorecer la independencia del paciente.

Como sucede en todas las patologías degenerativas, cuando nos encontramos frente a un paciente de estas características, tiene que prevalecer más en nosotros el entusiasmo por conseguir hacer de ellos personas funcionales.

Esta patología no tiene porque ir asociada a un deterioro cognitivo y esto provoca al paciente una problemática que hemos de minimizar, pues él se da perfectamente cuenta de lo que su cuerpo está experimentando, tenemos que conseguir hacer de su clínica algo positivo, interpretado como mejora de su calidad de vida, a la cual todos tenemos derecho independientemente de nuestra situación clínica.

El impacto negativo de la Enfermedad de Parkinson en la calidad de vida de los pacientes que la padecen, consiste en una gran carga tanto mental como física, superior a otras enfermedades neurológicas crónicas o a otros individuos de la misma edad con enfermedades crónicas.

TRATAMIENTO

El tratamiento comenzará lo más tempranamente posible, tras el diagnóstico de la enfermedad, y será de por vida.

Las alteraciones cognitivas y de la conducta que aparecen en esta enfermedad debido al tratamiento farmacológico o/y a la propia enfermedad puede dificultar la calidad de los demás tratamientos inter-disciplinares.

La evolución de la enfermedad no sigue un curso lineal, sino que existen periodos en los que remite, y otros periodos en los que aparecen nuevos síntomas o se acentúan los que ya existían.

El abordaje de pacientes con Enfermedad de Parkinson será un abordaje multidisciplinar:

La toma de Levodopa cada ocho horas, permite al enfermo de Parkinson aliviar eficazmente la mayor parte de sus síntomas, lo cual, combinado con la utilización de las diferentes técnicas fisioterápicas dirigidas a disminuir la rigidez y el dolor, mantener una postura correcta, mejorar el equilibrio, la coordinación y la marcha, trabajar la motilidad orofacial y las transferencias, y mejorar la función cardiorrespiratoria e intestinal, permiten a este paciente parkinsoniano mantener una calidad de vida aceptable, dentro de sus posibilidades .

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO

Estos pacientes han perdido el automatismo, por lo tanto es importante para ellos que realicen movimientos activos extensos, repetidores, rítmicos y armónicos.

Aplicamos a nuestro paciente el siguiente tratamiento, dividiéndose en dos tipos de sesiones:

SESIÓN CONJUNTA: Grupo de cuatro pacientes con afectación severa.

1. Ejercicios respiratorios: La respiración debe estar presente en toda la sesión, por lo que se realizan al inicio, durante los otros ejercicios y al final de la sesión. Fomentamos una respiración diafragmática mediante ejercicios.

2. Movilización articular: Se llevan a cabo de forma analítica, articulación por articulación, y las realizamos en sedestación:

• Cuello: flexión-extensión, lateralización y rotación.

• Cintura escapular: elevación y descenso de los hombros, antepulsión y retropulsión del hombro, flexo-extensión y abducción-adducción de hombros.

• Codos: flexión-extensión, prono-supinación.

• Muñecas: flexo-extensión, desviaciones cubital y radial y movimientos de circunducción.

• Dedos: pinza manual y abducción-aducción.

• Raquis: flexo-extensión, lateralización y rotación.

• Miembros inferiores: flexo-extensión de caderas, flexo-extensión de las rodillas, y flexión dorsal y plantar y prono-supinación de tobillos.

4. Ejercicios de coordinación: Trabajamos en sedestación por la imposibilidad de trabajar en bipedestación con estos pacientes en concreto. Realizamos lanzamientos de balón y ejercicios de movimientos alternantes de piernas y brazos.

5. Sesión cognitiva básica: El objetivo principal es mejorar el nivel de comunicación del sujeto, así como frenar en la medida de lo posible el deterioro mental.

Realizábamos este trabajo en colaboración con la psicóloga, mientras cada uno de los pacientes recibía fisioterapia a nivel individual.

Se diferencian dos técnicas cognitivas dentro y fuera de las sesiones:

• Orientación a la realidad: Se establece un proceso continuo donde cada interacción con el anciano es una oportunidad para

proporcionarle información actual y común, introducirle en lo que está sucediendo a su alrededor. Debe recordar siempre su nombre, el lugar donde está, hechos que han ocurrido recientemente.

• Reminiscencias y repaso de vida: Técnica y actividad de comunicación que se centra en la memoria intacta o los recuerdos del paciente y constituyen una forma placentera de debate o charla. El término se refiere usualmente al recuerdo de hechos ocurridos en la vida de una persona.

Por la bibliografía consultada, observamos que existen pocos trabajos en la literatura que hablen de los beneficios del ejercicio físico en este tipo de pacientes, pero en todos los consultados, parece haber una tendencia a creer que el ejercicio físico regular (aeróbico), es beneficioso para pacientes con Enfermedad de Parkinson, pues reduce síntomas como la hipocinesia, bradicinesia, disturbios de la marcha, degeneración neuronal; siendo entonces reconocido como una herramienta que ayuda al tratamiento mediante medicamentos .

• SESIÓN INDIVIDUAL: Esta sesión de trabajo iba dirigida a las necesidades llamémoslas “especiales”, de este paciente en concreto. Véanse la fractura de húmero y la enfermedad de Dupuytren.

1. Tratamiento rehabilitador de la Enfermedad de Dupuytren:El programa de ejercicios consiste en flexión y extensión pasiva y activa suave de todas las articulaciones de los dedos. Se insistió en patrones completos de movimiento de flexo-extensión de todos los dedos, incluso del pulgar, y también de la muñeca, ya que existe restricción del movimiento a este nivel también.

2. Movilizaciones pasivas y activas-asistidas de miembro superior: Tratamos de prevenir mediante movilización pasiva y activa asistida, la atrofia por desuso del bíceps braquial derecho. Este paciente sufrió una caída que le llevo a una fractura de la cabeza del húmero, con la sección de la porción larga del bíceps. No acudió al médico, por lo que perdió mucha movilidad de miembro superior.

Con la fisioterapia pretendemos conservar, y si es posible, aumentar la movilidad del brazo, intentando por lo menos, movimientos funcionales para la vida del paciente, como es la flexión y abducción de hombro, y la flexión de codo.

3. Técnicas de desbloqueo motor: Solamente con el comando de voz y la marca de los pasos por parte del fisioterapeuta simulando una marcha militar, servía al paciente para superar los bloqueos a la hora de andar. Al terminar la sesión de fisioterapia, acompañábamos al paciente hasta el automóvil que lo trasportaba a su casa, realizando esta actividad, agilizando de esta manera la marcha del anciano.

EVOLUCIÓN

Durante el tiempo de tratamiento del paciente mediante fisioterapia, su estado general no empeoró, mantuvo siempre una actitud positiva frente al tratamiento y colaboró en todo lo que se le pidió.

Las sesiones en grupo amenizaban el tratamiento, aunque también eran más pesadas para el paciente, puesto que le requerían mayor esfuerzo. Las sesiones individuales, según nos comentaba el paciente, le eran muy beneficiosas, y le liberaban de bastante dolor. A su vez, nos confesaba que las sesiones de fisioterapia, además le proporcionaban un apoyo emocional y social muy grande.

Conseguimos con el tratamiento varios de los objetivos propuestos: Aliviar el dolor, prevenir retracciones músculo-tendinosas, dolores y deformidades, prevenir trastornos circulatorios ocasionados por falta de movilidad, prevenir el riesgo de caídas, potenciar la actividad muscular... Mejoramos pues, la calidad de vida del paciente, en la medida de lo posible.

PROPUESTAS DE MEJORA

En este caso, nos encontramos con un anciano con un nivel de comunicación oral muy bueno, por ello, sería conveniente evitar la pérdida de esta cualidad. Por ello, se incluiría en el programa de rehabilitación este método de tratamiento:

Movilización general de la musculatura facial: Se realizaría con el objetivo de evitar la pérdida de la capacidad gestual, y consistiría en movimientos analíticos de cada músculo facial:

• Elevación de las cejas (frontal y supra-ciliar)

• Cierre y apertura de los ojos (orbicular)

• Aproximación de las cejas (piramidal)

• Despegue de las alas de la nariz (dilatador del ala nasal y zigomático menor)

• Aproximación de las alas de la nariz (transverso de la nariz)

• Sonreír (risorio)

• Hinchar los carrillos (buccinador)

• Elevación del labio superior (elevador labio superior y zigomático mayor)

• Silbar (orbicular de los labios)

• Llevar el labio inferior hacia fuera y hacia abajo (cuadrado del mentón y triangular de los labios).

CONCLUSIONES

La causa de muerte en muchos de estos pacientes es, a menudo, una infección intercurrente, la presencia de otras patologías... Muchas veces es la acumulación de varios problemas (que de forma aislada pueden ser curables), lo que convierte la situación en irreversible. Su tratamiento individualizado, sin embargo, es capaz de producir mejorías sustanciales sintomáticas a pesar de no ser posible incidir sobre la enfermedad básica.

Desde el inicio, la información, difusión y la sensibilización sobre la enfermedad, han sido los objetivos prioritarios de las asociaciones. Son, además, pioneras en potenciar el tratamiento interdisciplinar de la enfermedad, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y de su familia.

En este sentido, es esencial establecer una buena comunicación con el anciano para conocer como le ha afectado la enfermedad, sus molestias y preocupaciones, y a la vez, transmitirle información que le facilite participar activamente en su tratamiento.

En este caso, hemos tenido mucha suerte con este tipo de paciente, que a pesar de tener 82 años, mantiene un buen nivel cognitivo, permitiéndonos un tratamiento fisioterápico cómodo y efectivo.

Aún así no podremos librarnos del deterioro fisiológico ligado al envejecimiento. A pesar de este deterioro inevitable, con el tratamiento fisioterápico conseguimos mejoras generales en la calidad de sus actividades diarias, la movilidad, el estado emocional, apoyo social y bienestar físico del paciente.

"Nunca creáis que la vejez es decadencia, porque fijaos, las salidas y puestas del sol son opuestas, pero son igualmente bellas"

IMPORTANTE AVANCE EN EL TRATAMIENTO DE PARKINSON

Un virus modificado genéticamente palia los síntomas de Parkinson

El primer tratamiento basado en genes para la enfermedad de Parkinson ha mostrado su eficacia en los escáneres cerebrales realizados a continuación a los pacientes que habían recibido el tratamiento como parte de un ensayo clínico. Esto supone un importante hito en la terapia genética, que nunca antes se había utilizado para tratar una enfermedad cerebral degenerativa en humanos.

En el estudio, tratado en este artículo de The Guardian, se inyectó en el cerebro de los pacientes un virus inocuo, modificado genéticamente para transportar un gen humano que calma la actividad de las células nerviosas que en los enfermos de Parkinson se vuelven hiperactivas, interfiriendo con el control de los movimientos.

Once hombres y una mujer recibieron inyecciones directamente en la parte del cerebro más afectada por la enfermedad. Los médicos observaron una mejora importante y los escáneres confirmaron que el tratamiento funcionaba, señalando los circuitos cerebrales implicados en el movimiento que se habían recuperado.

Los pacientes mostraron signos de recuperación un mes después de haber recibido el tratamiento, y entre 3 y 6 meses después se observó un promedio de un 30% de mejora en su movimiento. Uno de los pacientes asombró a lo médicos, dado que las pruebas posteriores mostraron una recuperación en su movimiento de un 65%.

"Los escáneres muestran que el tratamiento corrige la actividad anormal en el cerebro, y esos cambios solo se ven si la terapia funciona", señala el Dr. David Eidelberg, que dirigió el estudio en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York.

Antes de escanear el cerebro de los pacientes, no estaba claro si la mejora se podía deber a un efecto placebo o incluso a la cirugía utilizada por los médicos para inyectar el fármaco en sus cerebros, pero un análisis detallado de los escáneres mostró unos cambios muy concretos en el cerebro de los pacientes que solo se podrían explicar como resultado del tratamiento, señala Eidelberg.

El equipo observó los cambios en varias partes del cerebro, y especialmente en los circuitos que controlan el movimiento. Las redes de neuronas relacionadas con la capacidad cognitiva, que también resultan dañadas por la enfermedad, no mostraron ninguna mejora.

El estudio se ha publicado en la revista Proceedings of the National Academy of Sciences. Los médicos planean realizar un segundo ensayo más amplio para este tratamiento, que se espera comience a principios del próximo año y dure 18 meses,

REVELAN AVANCES PARA ALIVIAR SÍNTOMAS DEL MAL DE PARKINSON

WASHINGTON, ESTADOS UNIDOS.- Científicos estadounidenses anunciaron hoy que han desarrollado dos importantes avances en la lucha para aliviar los síntomas del mal de Parkinson.

En estudios divulgados hoy por la revista Science, científicos del Centro Médico de la Universidad de Duke (Carolina del Norte) y de la Universidad de Stanford (California) indicaron que en ambos casos esos avances profundizan el conocimiento de la enfermedad y abren el camino para nuevos tratamientos.

El mal de Parkinson es un trastorno cerebral que causa temblores, rigidez y problemas de equilibrio. Sólo en Estados Unidos afecta a más de 1.5 millones de personas.

Uno de los métodos desarrollados en ratas con mal de Parkinson consiste en la estimulación eléctrica de la espina dorsal en vez del cerebro para reducir los síntomas de la enfermedad.

Según indicaron los científicos del Centro Médico de la Universidad de Duke, ese procedimiento podría ser una forma más efectiva y menos invasiva del tratamiento.

La estimulación fue aplicada mediante un aparato adherido a la columna vertebral de ratas que tenían bajos niveles de dopamina característicos de las personas con Parkinson en etapas avanzadas.

Al ser accionado el aparato, la lentitud y la rigidez de los animales se transformaron en movimientos acelerados propios de ratas absolutamente saludables.

Según el informe, el cambio se registró en la mayoría de los casos a los 3.35 segundos después de la estimulación eléctrica sobre la médula espinal.

El tratamiento es "fácil de aplicar, menos invasivo que la estimulación cerebral directa y su uso podría generalizarse junto con las medicinas que se recetan para tratar el mal de Parkinson", dijo Anne Deane, profesora de neurociencias de la Universidad de Duke.

El otro método que ha logrado reducir los síntomas del mal de Parkinson en pruebas con ratas es el de la estimulación óptica, pero no sobre zonas específicas del cerebro sino sobre los axones del núcleo subtalámico.

Los axones son las conexiones entre las zonas del núcleo con la superficie cerebral, que hace que también en este caso el tratamiento sea menos invasivo.

"Este procedimiento nos ayuda a comprender mejor los circuitos cerebrales y hasta podría conducir a un nuevo tipo de tratamientos", señaló Karl Deisseroth, profesor de psiquiatría y ciencias de la conducta en la Universidad de Stanford.

"Debido a que esos axones provienen de zonas cercanas a la superficie cerebral, las nuevas terapias podrían ser menos invasivas que la estimulación profunda del cerebro", indicó.

CIENTÍFICOS HALLAN MEDICAMENTO QUE DETIENE EL AVANCE DEL PARKINSON

Por Biut y Agencias 24 mayo, 2012

La popular “cara de póquer” no sólo es adoptada por los jugadores de naipes o por quienes buscan esconder su asombro o incomodidad. El rostro inexpresivo también es un síntoma que exhiben las personas que desarrollan el mal de Parkinson, junto a rigidez en brazos, piernas y el tronco, lentitud en sus movimientos y problemas de equilibrio y coordinación, entre otros. Problemas que podrían evitar miles de personas gracias al trabajo de la Universidad de Colorado en EE.UU. quienes descubrieron que un medicamento llamado fenilbutirato fue capaz de detener el avance de la enfermedad.

El fenilbutirato es usualmente recetado a personas que sufren ciertas enfermedades metabólicas conocidas como trastornos del ciclo de la urea. Pero ahora los investigadores probaron su eficacia contra el parkinson. Para eso disolvieron el fármaco en agua y se lo dieron a beber durante tres meses a ratones de laboratorio jóvenes, programados genéticamente para desarrollar parkinson en su vejez.

Una vez que los roedores alcanzaron las 13 semanas de vida, es decir se habían vuelto ancianos, los científicos les realizaron una serie de pruebas cognitivas y luego analizaron sus tejidos cerebrales en busca de acumulaciones de proteínas tóxicas que producen la muerte de las neuronas dopaminérgicas, una de las causas de la enfermedad. “Los ratones que tomaron el medicamento tenían una mínima acumulación de proteínas y no mostraron una reducción en sus funciones ejecutivas”, dijo a La Tercera Curt Freed, autor principal del estudio publicado en la revista Journal of Biological Chemistry.

En contraposición, los ratones programados para desarrollar parkinson que no consumieron el medicamento mostraron una mayor acumulación de proteínas tóxicas en su cerebro y un menor desempeño en los exámenes a sus funciones cognitivas y ejecutivas.

La clave para el buen resultado que alcanzaron con el fenilbutirato se encuentra en un gen llamado DJ-1. En 2003, investigadores europeos descubrieron que una mutación de este gen estaba involucrada en el desarrollo del parkinson. Posteriormente, en 2005, el grupo liderado por Freed descubrió que la activación de este gen generaba un mecanismo protector adicional: “Era capaz de conducir las proteínas anormales hasta la estructura celular que destruye las proteínas tóxicas”, explica el investigador.

ACTIVANDO UN GEN

Aunque el hallazgo significó un importante paso en la carrera por controlar esta enfermedad, aún faltaba por descubrir el medicamento específico que fuera capaz de encender el gen DJ-1. Luego de

numerosas pruebas fallidas, dieron con lo que buscaban: el fenilbutirato.

En la actualidad, el principal tratamiento que reciben las personas que sufren parkinson es la administración de levodopa, fármaco que se transforma en dopamina en el cerebro y que permite controlar los movimientos involuntarios, evitando los temblores característicos de la enfermedad. Sin embargo, este medicamento no ataca el origen de la enfermedad ni tampoco controla el deterioro de las neuronas dopaminérgicas. En contrapartida, el fenilbutirato previene la acumulación de proteínas tóximas en estas células y evita el daño causado por su excesiva exposición a oxígeno, otras de las causas del mal.

Freed explica que hasta ahora han aplicado el fármaco en 12 personas con parkinson, en quienes buscan probar que éste es un tratamiento seguro para humanos.

MERCEDES VELASQUEZ BARCO

HERPESVIRUS

INTRODUCCIÓN

Los herpesvirus son la principal causa de enfermedad viral en humanos, después sólo de los virus e la influenza y del resfriado común. Son capaces de producir una enfermedad manifiesta o permanecer silentes por muchos años únicamente para ser reactivados luego, por ejemplo como ‘culebrilla’ (zoster). El término

herpes viene del latín herpes que, a su vez, viene del vocablo griego herpein que significa trepar. Esto refleja la naturaleza trepadora o arrastrante de las lesiones cutáneas causadas por muchos tipos de herpesvirus.

Existen por lo menos 25 virus en la familia Herpesviridae (actualmente dividida en tres sub-familias). Ocho o más tipos de herpesvirus se conocen que infectan a los humanos frecuentemente

Una vez un paciente ha sido infectado por un herpesvirus, la infección permanece de por vida. La infección inicial puede ser seguida de latencia con reactivación subsiguiente. Los herpesvirus infectan la mayor parte de la población humana y las personas que viven luego de la mediana edad usualmente tienen anticuerpos a la mayoría de los herpesvirus mencionados a excepción del HVH-8.

TIPOS DE HERPES

HERPES SIMPLES

El miembro prototipo de la familia herpesvirus es el virus herpes simplex (HSV). ExistenDos tipos antigénicos HHV-1 y HHV-2 que comparten actividad antigénica cruzada, peroPatrones de neutralización diferentes y producen patrones clínicos diferentes. Posee unaCapside icosaedrica de 162 capsomeros. El genoma del virus es de alrededor de 152 kbp, estáconstituido por ADN y su disposición es bicatenario y lineal.La envoltura está constituida por una membrana lipídica, proveniente de la célula infectadaal salir por brotacion. Dicha envoltura contiene espículas constituidas por glicoproteinas.

Entre la envoltura y la capside se encuentra el tegumento, formado por proteínas virales, deaspecto denso a los electrones, cuyas propiedades y funciones se desconocen aún.

EPIDEMIOLOGIA

El huésped natural siempre se ha creído que es el hombre, pero el virus es capaz de infectarvarios animales incluyendo los roedores. Alrededor del 50% de los adultos son seropositivospara HHV-1, no así para el HHV-2 para el cual la seropositividad es algo menor. A los 30años alrededor del 25% de los americanos tienen anticuerpos anti-HHV-2, pudiendo llegar a prevalencias de 50% en algunas regiones de África. La prevalencia y la incidencia de lainfección por herpes genital han ido incrementándose ano a ano. Más de 45 millones de personasen Estados Unidos están infectadas con HHV-2 y más de un millón de nuevos casosse diagnostican por año (figura 2). Herpes genital es la infección de transmisión sexual máscomún en Estados Unidos, así como en el resto del mundo.La ser incidencia de HHV-2 podría tomarse como marcador de cambio en los hábitos sexuales de la población, especialmente en aquellas regiones de África con alta incidenciaentre adultos jóvenes. En los países desarrollados su importancia radica en el rol potencialde facilitación de la transmisión del VIH. Este virus es altamente prevalente en las regionesdonde existen epidemias severas por VIH. La infección se incrementa con la edad en formamarcada, llegando a valores de hasta 70% o más, en mujeres adultas en algunos sitios deÁfrica. Las ulceras genitales incrementan el potencial infeccioso de los sujetos VIH positivosy la susceptibilidad de los sujetos seronegativos al VIH. Existe un efecto reciproco entre lainmunodepresion que causa el VIH determinando la exacerbacion de los síntomas por elHHV-2, así como el incremento de la capacidad infectante y de diseminacion en los pacientesVIH positivos que presentan una infección concomitante por HHV-2. Los últimos datossugieren que HHV-2 sería responsable en una proporcion sustancial de las nuevas infeccionespor VIH en algunas partes de África.Se necesita entonces de medidas urgentes de control para HHV-2, las cuales incluyen:• Terapia sorpresiva antiviral sobre todo en grupos de alto riesgo,Human herpes virus8• Educación de forma de reducir la transmisión de HHV-2,• Se estan tratando de desarrollar vacunas y nuevos antivirales con dicho proposito.La grafica nos muestra la incidencia creciente, luego de infectados los pacientes persistende por vida infectada, las recurrencias en general retroceden espontaneamente para luegoreaparecer nuevamente.Las infecciones mas importantes son las queratitis herpeticas y las encefalitis. La incidenciadel herpes genital ha aumentado en las ultimas decadas, factores asociados a este incrementopueden ser la promiscuidad sexual, el uso de anticonceptivos orales y la ausencia del uso demétodos de barrera.Factores predisponentes que favorecen la infección por HHV-2:• Sexo: más frecuente en mujeres.

• Raza: más frecuente en raza negra.• Estado civil: más frecuente en divorciadas que en solteras o casadas.• Residencia: más frecuente en grandes ciudades.• Número de compañeros sexuales: a mayor numero mayor riesgo de infección.

REPLICACIÓN PATOGENIA

El primer paso para que se de la replicacion viral es la interaccion de las glicoproteinas viralescon los receptores celulares, lo que resulta en la fusion de la envoltura viral con la membranacelular. No es necesario que se produzca endocitosis, pero esta puede ocurrir como rutaalternativa de penetracion a la celula. Durante el attachment la glicoproteina C interactuacon el heparansulfato, ubicado en la superficie de la membrana celular. Dicha interaccion eslabil hasta que las otras glicoproteinas como la B y D comienzan a participar en el proceso de entrada.La glicoproteina B tambien provee un sitio de interaccion con otros glicosaminoglicanos, mientras que la glicoproteina D provee de una union estable a los receptores celulares, asicomo al mediador de la entrada del herpesvirus. La adsorcion tardia se asocia con cambiosconformacionales de la glicoproteina D que ocurren luego de la union al receptor, luego delo cual ocurre la interaccion de gD con el complejo heterodimero gH/gL. Los dominios delcomplejo gH/gL y gB permiten la penetracion ph-independiente.El complejo gE/gI y gM interactua con los receptores a nivel de las uniones celulares facilitando asi la diseminacion. Lo mismo sucede en las celulas no polarizadas, pero con lasalvedad que no se produce la liberacion del virion celula a celula por la superficie basolateralde las celulas polarizadas.La glicoproteina K que no se encuentra incorporada al virion juega un rol esencial en la envoltura de la capside durante el ensamblaje en la membrana nuclear, en el transporte delvirion a la superficie celular y en su liberacion. Luego de la fusion se libera la capside en elcitoplasma, migrando la misma hacia el nucleo, el core entra por un poro nuclear y alli secirculariza el genoma.El genoma viral esta compuesto por una unica region larga, tiene elementos de repetición internos y terminales.En el HSV 1 y 2 hay dos bloques de secuencias unicas designadas UI (unica larga) y Us (unica corta), cada una de las cuales esta unida por repetidores terminales.El genoma viral se acompana de la proteina alfa –TIF cuya funcion se basa en activar la trascripcion viral inmediata por medio de factores celulares de trascripcion.La infeccion de celulas no neuronales con el HHV-1 determina la degradacion del RNAm del huesped y la consiguiente inhibicion de la sintesis de proteinas. De esta forma elvirion regula la expresion de los genes virales y promueve la replicacion eficiente durante lareplicacion litica.Luego de entrar las proteinas virales producen la disgregacion de los polirribosomas y la degradacion del RNA celular y viral. El virus permanece conservado en todas las especies neurotropicas y de ahi

el establecimiento de la latencia, para lo cual tambien es importantela resistencia de las neuronas a la infeccion por VHS.En el nucleo la trascripcion del genoma es regulada en una cascada y se producen tres tipos distintos de RNAm.Si se bloquea el proceso brevemente luego de iniciada la infeccion, se acumulan los RNAminmediatos tempranos en el nucleo no transcribiendose otros RNAm. Todos los productos delos genes inmediatos tempranos regulan la transcripcion de los otros genes tempranos y tardios.La sintesis de los productos tempranos se producen antes de la replicacion del ADN viral ypor eso actuan enzimas que participan en el metabolismo del DNA como la timidinacinasa yla ribonucleotido-reductasa, y enzimas que actuan directamente en la replicacion del ADN,como la polimerasa ADN y la helicasa ADN, por tanto se inicia la replicacion del genoma.Ademas de todo lo antedicho, tambien las proteinas celulares se requieren para la replicación del genoma, y la misma ocurre en el nucleo. Los productos de los genes tardios seproducen luego de la replicacion del ADN e incluyen proteinas estructurales.La capacidad de establecer latencia es una caracteristica de los herpesvirus. Entendemosa la latencia como la capacidad de generar una infeccion improductiva y reversible de una celula por un virus capaz de replicarse. Para que la misma se de, dichos virus deben ser capacesde evadir con exito la respuesta inmune y deben ser capaces de insertar su genoma en lascelulas del huesped, esto incluye tres fases separables:

• Establecimiento• Mantenimiento• Reactivacion

Siguiendo la infeccion natural, el establecimiento de la latencia ocurre conjuntamente enlas neuronas sensoriales que inervan el sitio de infeccion primario, la perdida de permisividadde por lo menos algunas de las neuronas sensoriales resulta en una falla del ciclo productivode expresion genetica, y por tanto, una falla del ingreso al ciclo litico.Las neuronas en donde se establece primariamente la latencia residen en el ganglio sensorial, aunque tambien existe evidencia de presencia de virus latente en el sistema nerviosocentral. La transcripcion de una porcion restringida del genoma ocurre durante la latencia, siendo dirigida por un solo promotor generando RNAs nucleares que se han designado comotranscriptos asociados a latencia. Su funcion aun no ha sido determinada, pero las mutantespresentan una lenta recuperacion o establecen latencia con eficiencia reducida, parecerían que presentan un efecto de inhibicion de la apoptosis.Este efecto promoveria la reactivacion y esta seria por tres mecanismos:

• Generando mas neuronas infectadas en estado latente para reactivaciones futuras.• Protegiendo neuronas en las cuales ocurre la reactivacion.• Protegiendo las neuronas no infectadas durante la reactivación

Herpesvirus ha desarrollado una cantidad de estrategias para modular la respuesta del huesped.La replicacion del ADN es el sitio blanco de las drogas antivirales, siendo dichas drogas analogos de nucleotidos de cadena terminal (aciclovir, ganciclovir, ambos analogos de la guanina).Existen farmacos mas recientes como el famciclovir, similar al aciclovir y valaciclovir, que es la prodroga del aciclovir.El aciclovir necesita una fosforilacion inicial, que es realizada por la timidinacinasa. Luegoel monofosfato es convertido en trifosfato de aciclovir por las cinasas celulares, el cual esincorporado al ADN viral por la polimerasa viral. La base incorporada previene la elongación de la cadena, dado que carece de la ribosa que tendria la molecula normal. El ganciclovir esmas efectivo contra citomegalovirus. Ambos farmacos presentan el problema que generanresistencia de dichos virus al farmaco, debido a mutaciones de la ADN polimerasa o en lascinasas.Las particulas virales se ensamblan en el nucleo, luego son clivados los productos y empaquetadosdentro de capsides preensambladas. La envoltura se obtiene de la hoja interna dela membrana nuclear, acumulandose las particulas entre ambas hojas. Como es transportadoel virus hacia la superficie se desconoce aun. Las proteinas que se producen se incorporan alvirion, el resto se acumula en el nucleo determinando la aparicion de cuerpos de inclusión nuclear.

PATOGENIA

La infeccion primaria ocurre a traves de abrasiones de la mucosa de la boca o de la faringe, via ocular, via genital, o por abrasiones de la piel. La mayoria de los individuos se infecta enlos primeros dos años de vida, hecho este que se debe a su caracter universal. La infeccioninicial en general es asintomatica, aunque pueden aparecer lesiones locales de tipo vesicular.La multiplicacion local va seguida de viremia y de infeccion sistemica. Luego ocurre el periodode infeccion latente, que se prolonga a lo largo de la vida con reactivaciones periodicas. Lamedia de recurrencia luego de la primoinfeccion con HSV-2 es de cuatro a cinco episodios poraño, lo episodios primarios severos se asocian con tasas de recurrencias mayores. Durante lainfeccion primaria el virus accede a los nervios sensoriales perifericos, migrando por los axoneshasta los ganglios sensoriales en el sistema nervioso central. Durante la infeccion latente elADN se mantiene en forma episomica, con expresion limitada de los genes, elemento esteRequerido para que se mantenga la latencia.El estado de latencia depende de:• Factores fisicos de disturbio: lesion fisica, rayos UV, hormonas• Estres, depresion.La reactivacion del virus latente determina enfermedad recurrente, el virus desciendea traves del nervio sensorial a la superficie del cuerpo, se replica y causa dano tisular. En unmismo individuo, el herpes recurrente se manifiesta practicamente siempre en la misma zona.

Luego de periodo prodromico caracterizado por ardor, disestesias, se forman flictenas o vesículas yuxtapuestas de contorno policiclico que posteriormente van a progresar a la ulceracion.En general el HHV-1 se asocia con herpes oral y ocular, y el HHV-2 se asocia a lesionesgenitales y anales.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La forma de presentacion puede ser leve o grave, ya caracterizamos previamente cualesson, para los dos serotipos, las formas de presentacion mas frecuente. Nos interesa destacaraqui las formas graves, dadas las secuelas que generan en el paciente, pudiendo determinaren ocasiones compromiso vital.

HERPES OCULAR

Se trata de una queratoconjuntivitis a menudo unilateral, la lesion viene determinada porla accion citopatica del virus, asi como tambien por la respuesta inflamatoria del huesped,todo lo cual puede determinar compromiso vascular de la cornea, produciendo fibrosis de lamisma con perdida de la vision.

ENCEFALITIS HERPÉTICA

En general se debe a una reactivacion viral, sobre todo en el adulto. Los dos serotipos pueden estar implicados. Se caracteriza en su inicio por trastorno de la conciencia, con perdida deatencion, tendencia al sueno, desorientacion temporal y espacial, y fotofobia.El diagnostico es clinico-microbiologico, realizandose la reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) a punto de partida de liquido cefalorraquideo (LCR), para deteccion de genomaviral. Se debe realizar tambien el estudio citoquimico del LCR, pudiendose objetivar linfocitosismoderada con proteinorraquia variable.La precocidad del diagnostico y del inicio del tratamiento son fundamentales para evitar lesiones secuelares, asi como la muerte del paciente.

HERPES NEONATAL

La transmision viral se realiza en el periodo perinatal, la via transplacentaria es poco frecuente, en general el virus se encuentra en el tracto genital materno y el feto lo adquiere en su pasaje atraves del mismo. La afectacion es más severa aun si la madre cursa la primoinfeccion, dada lafalta de anticuerpos maternos que atraviesen la placenta y generen proteccion para el feto.Puede ocurrir la infeccion asintomatica o tambien infecciones graves, estas últimas se caracterizan por erupcion generalizada, hepatitis y encefalitis, y en general son mortales. Lainfeccion materna antes de las 20 semanas de embarazo se asocia con aborto espontaneo. Lainfeccion del recien nacido puede evitarse si se evita el pasaje del mismo a traves del canalde parto mediante operacion cesarea.

HERPES EN INMUNODEPRIMIDOS

En todo paciente con deficit inmunitario, ya sea por tratamiento con inmunosupresores, en pacientes neoplasicos o en pacientes con SIDA, se pueden observar reactivaciones. Lasmismas se caracterizan por lesiones cutaneomucosas extensas, asi como afectacion de otrosorganos, por ejemplo: hepatitis, encefalitis, neumonitis viral.

HERPES Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Existiria una relacion significativa entre ambos, relacion esta que se basa en el poder oncogénico que tienen estos virus, y en su capacidad de producir una infeccion latente y desviar elciclo normal celular hacia la transformacion maligna. Se plantea ademas su rol carcinógeno eventual como cofactor junto con papilomavirus humano.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

DIAGNÓSTICO DIRECTO

Pone en evidencia al virus o alguno de sus componentes.

CITOLOGÍA

El examen citologico permite observar imagenes que se ven en la infeccion herpetica, talescomo el hinchamiento celular y la marginacion de la cromatina, aunque esto no es especificode los herpesvirus.

BÚSQUEDA DE ANTÍGENOS VIRALES

Se debe realizar recoleccion de celulas infectadas por dicho virus donde se encuentran expresadoslos antigenos virales. Esto se puede realizar:

• Por raspaje de lesiones y puesta en solucion isotonica• Por centrifugacion de liquidos biologicos• Por aspiracion bronquial• Por biopsiaLa presencia de antigenos se reconoce con anticuerpos monoclonales (anti-HHV-1 y anti-HHV-2) conjugados con fluorocromo o una enzima que permite revelarlos y objetivarlosal microscopio. La utilizacion de anticuerpos en tecnica inmunoenzimatica pone demanifiesto antigenos solubles extracelulares. Estas tecnicas tienen una sensibilidad menorque el cultivo viral.

AISLAMIENTO EN CULTIVOS CELULARES

Existen numerosas lineas celulares que son susceptibles de infeccion por herpesvirus. En lapractica se utilizan celulas embrionarias humanas y lineas continuas de rinon de mono. Esimportante realizar toma de muestras correctamente y utilizar medio de transporte adecuadopara conservacion viral.

El efecto citopatico consiste en hinchamiento celular y desprendimiento celular progresivodel soporte (botella, microplaca, etc.). Algunas cepas pueden producir formacion desincicios. Se puede esperar ver el efecto citopatico y luego realizar identificacion viral portecnicas de inmunofluorescencia, utilizando anticuerpos monoclonales especificos. Tambiense puede utilizar la tecnica rapida por metodo shell-vial, aumentando la velocidad de adsorción viral por centrifugacion y revelando luego sobre el cultivo con anticuerpos monoclonalesespecificos.

REACCIONES EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)

Esta tecnica es altamente sensible, tiene la capacidad de detectar de 10 a 108 copias delDNA de los herpesvirus en 20ul de muestra. En el caso de los HHV-2 la PCR tiene mayor sensibilidad que el cultivo celular.

DIAGNÓSTICO INDIRECTO

Las tecnicas indirectas más comunes son las inmunoenzimaticas (ELISA), inmunofluorescencia. Tambien se puede realizar Western Blot pero consume más tiempo, es caro y técnicamente dificil de implementar en larga escala; mientras que el ELISA se encuentra mas disponibley es más facil de realizar, de implementar y de evaluar. Se basan en la deteccion de epitopestipo-especificos presentes en las glicoproteinas G y C.

TRATAMIENTO

La acycloguanosina actua como inhibidor competitivo de la ADN-polimerasa, solo en las celulas en que hay replicacion activa. La afinidad por la timidincinasa viral es 1000 veces mayor que para la timidincinasa celular. Las mutantes resistentes al aciclovir son timidincinasanegativas.La via intravenosa se utiliza en las infecciones graves tanto por herpesvirus 1 y 2 como porvaricela zoster. Se puede realizar terapia episodica para tratamiento del herpes primario o delas recurrencias. En el caso de los herpes genitales se indica 400 mg 3 veces dia de Aciclovir por 5 dias, o 500 mg 2 veces al dia por 5 dias de valaciclovir.

Beneficios de la terapia:

• Disminucion del dolor (menos dias).• Curacion mas rapida (4 dias).• Menor duracion de contagio (2 dias).• No genera cambios en la recurrencia.• Reduce la duracion de la recurrencia.• 25-50% no progresan a lesion mayor que la inicial.Terapia supresiva: se indica 400mg 2 veces al dia de aciclovir o valaciclovir 500 mg al dia.• Previene las recurrencias en 80-85% de los casos.• La liberacion en pacientes sin clinica se reduce al 94%.• Beneficios psicologicos.

VACUNAS PROFILÁCTICAS Y TERAPÉUTICAS

Protegen contra la infeccion o contra la enfermedad. Han funcionado en animales. Las vacunasterapeuticas estan destinadas a disminuir la frecuencia y la severidad de las recurrencias.Una vacuna debe inducir inmunidad mediada por celulas Th y es deseable que tambien seinduzca una respuesta mucosa.Existen vacunas que estan siendo probadas en estudios clinicos contra HHV-2:• Vacuna recombinante gB2, gD2 y MF59 con buena respuesta Th y de anticuerpos neutralizantes, pero no lo suficiente para un buen efecto terapeutico y profilactico, por lo quese suspendio el estudio.• Recombinante, gD2 con SBAS4 70% de eficacia contra HHV-2, pero no confiere protección para las pacientes que inicialmente eran seropositivas para HHV-1.• Unico ciclo (DISC) HSV2 induce anticuerpos neutralizantes y respuesta linfoproliferativa, mejora la respuesta producida por la infeccion natural.

VIRUS HERPES ZOSTER

HISTORIA

El herpes zoster se considera como una entidad nosologica diferente. La naturaleza infecciosa de ambas entidades fue definida por Von Bokay que observo la varicela en personas que mantenian contacto cercano con otras que sufrian de herpes zoster. Kundratitz en 1925, demostro la aparicion de varicela en pacientes susceptibles al inocular liquido de una vesicula de un paciente con herpes zoster. Desde principios del siglo XX similitudes en los rasgos histopatologicos de las lesiones de piel, y en estudios epidemiologicos e inmunologicos, indicaban que la varicela y el herpes zoster eran causados por el mismo agente. El aislamiento del VVZ en 1958 permitio definir la biologia del virus. Aislamientos del virus de pacientes con varicela y con herpes zoster resultaron en cambios similares en los cultivos de tejidos, especificamente en la aparicion de inclusiones intranucleares eosinofilicas y celulas gigantes multinucleadas. En ese mismo ano, Weller y colaboradores fueron capaces de establecer que no existian diferencias entre ambos agentes virales aislados de pacientes con esas dos entidades clinicas distintas. Estudios posteriores del ADN viral confirmaron que se trataba del mismo agente.

TAXONOMÍA

Pertenece a la subfamilia Alphaherpesvirinae, junto con los virus herpes simplex tipo 1 y 2.

ESTRUCTURA

Su estructura es similar a los otros miembros de la familia herpesviridae. El genoma es un ADN lineal de doble cadena de 125

kb, y codifica aproximadamente 75 proteinas. Las proteínas incluyen por lo menos 30 polipeptidos de los cuales 5 o 6 son glicosilados. Existen 2 regiones en el genoma viral, una larga de 105 kb, y una corta de 5.2 kb, cada una de estas 2 regiones contiene secuencias terminales repetitivas. En la replicacion la region corta puede invertirse sobre si misma y resultar en dos formas isomericas. Cinco familias de las glicoproteinas del VVZ han sido identificadas: gp I, gp II, gp III, gp IV, y gp V. La infeccion viral puede ser neutralizada por anticuerpos monoclonales contra las proteinas I, II y III. Como todo virus envuelto es un virus fragil, muy labil a las temperaturas habituales y rapidamente inactivado fuera de las celulas. El aislamiento del virus necesita de la inoculacion sin demora en cultivos de tejido luego de un transporte rapido de la muestra al laboratorio.

MULTIPLICACIÓN EN EL LABORATORIO

El VVZ se multiplica en celulas humanas y la linea diploide de fibroblastos humanos embrionarios MRC5, que es corrientemente utilizada para su aislamiento. El ciclo de replicación in vitro se parece al de los HSV y es relativamente corto. Aproximadamente 8 a 10 horas postinoculacion se puede evidenciar el virus por inmunofluorescencia en la celulas adyacentes al foco inicial de inoculacion. El efecto citopatico se localiza en focos y la infeccion celular es lentamente citolitica. El virus se disemina de celula a celula por contacto directo por fusión de las membranas plasmaticas.

EPIDEMIOLOGÍA

El hombre es el unico reservorio conocido para el VVZ y se infecta cuando este entra encontacto con la mucosa del tracto respiratorio superior o con las conjuntivas. El VVZ es unvirus altamente contagioso, la transmision de persona a persona tambien se produce porcontacto directo con pacientes con lesiones de varicela, o menos frecuentemente zoster, ypor diseminacion aerea de secreciones respiratorias. Tambien puede producirse la infeccion en el utero como resultado del pasaje a traves de la placenta de virus durante la infeccionmaterna por VVZ. La infeccion por VVZ de un miembro de la familia habitualmente tienecomo resultado la infeccion de practicamente todas las personas susceptibles de la familia.En los climas templados la varicela es una enfermedad de la infancia, mas frecuente a finesde invierno y comienzos de la primavera. La mayor parte de los casos de varicela ocurre enninos menores de 10 anos. La inmunidad por lo general es de por vida. La inmunidad celular es mas importante que la inmunidad humoral, tanto para limitar la extension de la infeccionprimaria por VVZ, como para prevenir la reactivacion del virus en forma de herpes zoster. Secree que la reinfeccion sintomatica es infrecuente en personas inmunocompetentes, aunqueexiste la reinfeccion asintomatica. La infeccion primaria asintomatica es poco habitual, peroen vista de que algunos casos son leves, puede no ser detectada. Las personas inmunocomprometidascon infeccion primaria (varicela) o recurrente (herpes zoster) corren mayor riesgode enfermedad grave. Otros

grupos de pacientes que pueden presentar enfermedad grave o complicada incluyen los lactantes, los adolescentes y adultos, los pacientes con trastornoscutaneos o pulmonares cronicos, y los que reciben corticoesteroides sistemicos y salicilatos alargo plazo. Los pacientes son más contagiosos durante uno a dos dias antes del comienzo de laerupcion y poco despues de ese momento. Sin embargo, la contagiosidad puede persitir hastala formacion de costras en las lesiones. En los pacientes inmunocomprometidos con varicela, la contagiosidad probablemente dure todo el periodo de erupcion y de nuevas lesiones. Elperiodo de incubacion suele ser de 14 a 16 dias y en ocasiones tan corto como 10 dias o tanprolongado como 21 dias despues del contacto.El zoster es una enfermedad esporadica. Se trata de una reactivacion viral con expresión clinica. Afecta al 1 % de la poblacion cada ano y de ese 1%, el 50% tiene más de 50 años deedad. La forma muy localizada de la erupcion y la ausencia del virus en las vias aereas hacenque la contagiosidad sea baja. Sin embargo, las vesiculas contienen virus susceptibles paratransmitir la varicela a un sujeto receptivo.

FISIOPATOLOGÍA

El virus se multiplica en la puerta de entrada en las celulas del tracto respiratorio superior, difunde rapidamente a los tejidos linfaticos y se asocia, y luego se generaliza por viremia. Elvirus de la varicela puede afectar tambien a organos blanco como la piel, donde se multiplicaen las celulas de la epidermis provocando lesiones vesiculares caracteristicas. El VVZ puedepersistir en estado latente en los ganglios de las raices raquideas posteriores y en los gangliossensitivos de los nervios craneanos. El mecanismo de latencia es desconocido. En el zoster elvirus reactivado migra a lo largo de las fibras nerviosas sensitivas hasta el territorio cutáneo correspondiente, donde se multiplica de nuevo, dando la erupcion caracteristica. En los sujetos afectados de enfermedades malignas, leucemia, enfermedad de Hodgking y en otros pacientes inmunodeprimidos, pueden existir multiples recurrencias. Los traumatismos, las enfermedades intercurrentes y los tratamientos inmunosupresores son otros desencadenantes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Herpes zoster en este caso el virus se establece en forma latente en los ganglios de las raices dorsales durante la infeccionprimaria. La reactivacion produce herpes zoster apareciendo lesiones vesiculares agrupadas enla distribucion de uno a tres dermatomas sensitivos, a veces acompanada de dolor localizadoen el area. La neuralgia postherpetica se define como el dolor que persiste mas de un mes. Elherpes zoster puede tornarse generalizado en los paciente inmunocomprometidos, con lesionesque aparecen fuera de los dermatomas primarios y con complicaciones viscerales.que se

caracteriza por atrofia de las extremidades y formacion de cicatrices en los miembros

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

El diagnostico de varicela o zoster se basa generalmente en la anamnesis y el examen fisico delpaciente. Las caracteristicas de las lesiones y su localizacion son suficientes para el diagnostico,pero se recomienda la confirmacion del laboratorio en algunas poblaciones especiales comolos inmunocomprometidos, ya que el virus puede causar complicaciones mortales debido aque el curso de la infeccion puede ser diferente del inmunocompetente.El VVZ puede aislarse a partir de raspados de la base de las vesiculas durante los 3 a 4 primeros dias de la lesion, pero raras veces a partir de otros sitios, entre ellos, las secreciones del tracto respiratorio.

MÉTODOS DIRECTOS

Dentro de los metodos directos para su diagnostico:

• Cultivo del VVZ: la recuperacion del virus en cultivos celulares insume tiempo, es costosa y su disponibilidad es limitada. Solo las muestras muy precoces contienen virus infecciosos. La muestra deberia ser inoculada lo mas rapidamente posible en fibroblastoshumanos (MRC5). El efecto citopatico se produce a nivel del nucleo y es caracteristico,se desarrolla en 3 a 7 dias, se pueden detectar los antigenos en el cultivo celular por mediode anticuerpos monoclonales marcados con un fluorocromo o una inmunoperoxidasa.• Demostracion de los antigenos del VVZ por inmunofluorescencia.• Microscopia electronica del líquido vesicular: esto muestra la presencia de partículas virales de tipo herpes pero no identifica el VVZ.• PCR: tecnica altamente sensible, ha demostrado ser efectiva en la identificacion del VVZ en el LCR de pacientes con enfermedades neurologicas y en biopsias de lesiones de pacientes HIV.

MÉTODOS INDIRECTOS

Pueden ser utilizados para completar los examenes precedentes y en todos los casos dondela muestra cutanea no ha podido ser obtenida. Las tecnicas de aglutinacion en particulas delatex, inmunofluorescencia y ELISA son las más utilizadas. Un aumento significativo de losanticuerpos IgG sericos contra la varicela (≥ 4 veces el titulo inicial) detectado por cualquierade las pruebas serologicas convencionales, puede confirmar en forma retrospectiva eldiagnostico. No fiable en personas inmunocomprometidas.

TRATAMIENTO

Las medidas de higiene son importantes para prevenir la sobreinfeccion: bano diario, unas cortas y limpias, aplicacion topica de drogas antipruriginosas. Para descender la temperatura se recomienda usar acetaminofen, evitando el uso de salicilatos que

aumentan el riesgo de sindrome de Reye. La varicela y el herpes zoster pueden tratarse con aciclovir valaciclovir, famciclovir y foscarnet, por via intravenosa u oral. La decision de administrar un tratamiento y la duración de este debe tomarse teniendo en cuenta factores especificos del huesped, la magnitud de la infeccion y la respuesta inicial a la terapia. En los huespedes inmunocompetentes la mayor parte de la replicacion viral ha cesado a las 72 horas despues de la aparicion del exantema, la duracion es mayor en los huespedes inmunocomprometidos. El aciclovir oral no se recomiendapara el uso sistematico en ninos sanos con varicela. Debe considerarse en pacientes sanos conriesgo mas elevado de varicela moderada a grave, como los pacientes mayores de 12 anos, lospacientes con trastornos cutaneos o pulmonares cronicos, los que reciben tratamiento crónico con salicilatos y los pacientes que reciben series cortas, intermitentes de corticoesteroides, o por via inhalatoria. En los pacientes inmunocomprometidos se recomienda el tratamiento intravenoso. El tratamiento iniciado precozmente en el curso de la enfermedad, especialmentedentro de las 24 horas del comienzo del exantema, tiene eficacia maxima. El valaciclovir yfamciclovir han sido aprobados para el tratamiento del herpes zoster en adultos, pero no sedispone de formulas pediatricas. Las infecciones resistentes al aciclovir deben ser tratadascon foscarnet parenteral.

PREVENCIÓN

INMUNIZACIÓN PASIVALas personas susceptibles con riesgo elevado de desarrollar una varicela grave deben recibir inmunoglobulina anti-VVZ (VZIG) dentro de las 96 horas postexposicion, para lograr la eficacia maxima se la debe administrar lo antes posible.

INMUNIZACIÓN ACTIVALa vacuna contra la varicela es un preparado de virus vivos atenuados de la cepa Oka salvaje, propagada y atenuada en forma seriada. El producto contiene cantidades minimas de neomicinay gelatina. Fue aprobada en marzo 1995 por la FDA (Food and Drug Administration) deEstados Unidos, para el uso en personas sanas de 12 meses de edad o mayores que no hayantenido varicela. Integra nuestro esquema nacional de vacunacion desde el ano 1999.Dosis: se administra por via subcutanea en dosis unica 0.5 ml entre los 12 meses y 13años de edad. Por encima de esa edad se recomiendan dos dosis separadas entre si de cuatro a ocho semanas. Indicaciones: a partir de los 12 meses de edad se recomienda a todos los que no hayan padecido la enfermedad, excepto las embarazadas. De forma particular en ninos con leucemia linfoblastica (luego de un ano de remision), tumores solidos malignos, enfermedadescronicas y en programa de transplante de acuerdo a los protocolos respectivos. Presenta lasmismas contraindicaciones que para cualquier vacuna a virus vivo atenuado (ver capitulo32, Inmunoprofilaxis. Vacunas).Inmunogenicidad: más del 95 % de los ninos sanos inmunizados de 12 meses a 12 anosdesarrollan una respuesta inmune humoral y mediada por celulas contra el VVZ, despues deuna sola dosis de vacuna contra varicela. En las personas de 13 anos y

mayores las tasas deseroconversion son del 78 al 82% despues de una dosis y del 99 % luego de dos dosis

HERPESVIRUS HUMANO TIPO 6 (HHV-6)

HISTORIA

En 1986, los investigadores del instituto nacional de cancer de los Estados Unidos (NCI) Salahuddin, Gallo y colaboradores, aislan un nuevo virus herpetico al que denominaron HumanB Lymphotropic Virus (HBLV), que luego cambio su nombre a HHV-6. El primer aislamientofue realizado en base a monocitos perifericos de seis pacientes con diferentes enfermedadeslinfoproliferativas, y solo en uno de estos enfermos la causa fue SIDA. La edad de los pacientes era entre los 17 y 66 anos. Todos presentaban anticuerpos IgG especificos contra el virusaislado 1:40 por inmunofluorescencia. La morfologia del virus aislado era muy semejante a lade los virus herpeticos conocidos, pero diferentes a la de todos los ya conocidos, causantes deenfermedad en el hombre o en los animales. El nombre Human B Lymphotropic Virus sugiere la semejanza del virus a los HTLV I y II, porque presentaba tropismo limitado hacia los linfocitosB, al cabo de un ano, el aislamiento de nuevas cepas, de Africa sobre todo, mostraron que suespectro de celulas huesped comprendia tambien a las celulas T. Ademas, sus características genomicas tambien lo clasificaban como un virus herpetico.

TAXONOMÍA

Las clasificaciones modernas de los virus se basan en criterios genomicos. Este virus presentabaun genoma semejante al de los virus herpeticos, lo que permitio hibridaciones cruzadas quesugirieron similitud al virus herpetico tipo 1 y varicela, lo que favorecio la idea de incluirlodentro de la subfamilia alfaherpesvirinae. Aislados posteriores no presentaban este genoma, pero conservaban criterios para pertenecer a la misma especie que habia establecido el NCI. Posteriormente, se hallan semejanzas con el genoma del CMV, lo que hizo que el HBLVfuera colocado, al igual que el CMV, en la subfamilia de los betaherpesvirinae. Recientemente, otro virus herpetico denominado Human T cells lymphotropic Virus (VHH-7) se unio a losprecedentes en esta misma familia beta, porque tenia elementos genomicos semejantes alVHH-6 y otros virus herpeticos. Estudios con enzimas de restriccion demuestran que existen dos grupos que difieren molecularmente, sin embargo, presentan una homologia en el restodel ADN del 94 a 96% entre ambas variantes de grupo, reconociendose formalmente dosvariantes de herpesvirus 6: A y B.Los herpesvirus 6 variante B causan roseola infantil o exantema subito, mientras que lavariante A se ha aislado mas frecuentemente en pacientes con sarcoma de Kaposi y pacientescon SIDA. Ambas variantes han sido aisladas en individuos inmunocomprometidos. Noexisten metodos serologicos para diferenciar ambas variantes.

CULTIVOEstudios in vitro mostraron su crecimiento en celulas de diverso origen, incluyendo celulas T, monocitos, macrofagos, megacariocitos, celulas gliales embrionarias. Sin embargo in vivo surango de celulas es limitado, pero la mayoria posee marcadores de celulas T.

ESTRUCTURA

El virion maduro del VHH-6 presenta la misma morfologia que el de los virus herpeticos.El virion extracelular posee un diametro de 160-210 nm y un tegumento nucleocapsideoconstituido por 162 capsomeros. La nucleocapside tiene aproximadamente 90-110 nm dediametro, exhibe una simetria icosaedrica visible con coloracion negativa, contiene 162capsomeros y rodea un core de aproximadamente 60 nm de diametro. Las particulas viralesmaduras se acumulan en el interior de las vacuolas citoplasmicas, desde donde son expulsadasa la superficie de las celulas infectadas. En el citoplasma, la capside esta rodeada por distintostegumentos de espesor uniforme (20-40 nm). El tegumento es la caracteristica morfológica mas llamativa del virion del VHH-6, comparado en los otros virus herpeticos, es un componentede particulas sin envoltura libres en el citoplasma, particulas encapsuladas contenidas bdentro de vacuolas citoplasmicas, y particulas extracelulares, entre otras. En contraste, estaestructura esta ausente en particulas citoplasmaticas libres del herpes simple tipo 1 y no esbien demarcada en el CMV.

EPIDEMIOLOGÍA

El hombre seria el unico huesped natural y un huesped particularmente frecuente. Estudiosserologicos demuestran que el virus infecta a casi todas las personas alrededor de los dos anosde edad. Varios estudios demuestran una seroprevalencia de aproximadamente 86% a los 13 meses de edad en la poblacion y de cerca de 95% en ninos mayores, sin diferencias según sexo, raza, condiciones socioeconomicas o pais. Luego de la primoinfeccion el virus persisteen el organismo. Por tecnicas de biologia molecular PCR o hibridacion in situ, el genomaviral se ha encontrado en las glandulas salivales, los linfocitos y los monocitos circulantes.Se ha encontrado el virus en la saliva de personas sanas, mas raramente en su sangre. Latransmision del virus es por via oral por contacto con saliva y secreciones respiratorias. Elpico de prevalencia de la infeccion es entre los 6 meses y los 24 meses de edad, siendo menos frecuente luego de los 3 anos de edad. La transmision del virus por los productos sanguíneos o los transplantes de organos no parece ser una eventualidad muy frecuente y que requierade medidas de prevencion especiales.

PATOGENIA

El hallazgo del virus en las glandulas salivales plantean la hipotesis de una replicacion primariadel virus a nivel de las mismas, desde donde se disemina por via hematogena e infecta linfocitossusceptibles y

probablemente otros tejidos del organismo (nervioso, hepatico, renales).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las principales manifestaciones clinicas de la infeccion primaria en los ninos menores de 3años son variables. Estas manifestaciones incluyen la roseola (exantema subito, sexta enfermedad), aproximadamente en el 20 % de los ninos, una enfermedad febril indiferenciada sinerupcion cutanea ni signos de localizacion y otras enfermedades febriles agudas, a menudoacompanada de linfadenopatias cervicales y occipitales posteriores, signos gastrointestinaleso respiratorios y membranas timpanicas inflamadas. La fiebre es caracteristicamente alta (>39.5 oC) y dura de 3 a 7 dias. En la roseola la fiebre es seguida por una erupcion cutánea maculopapular eritematosa que dura horas a dias. En alrededor de 10 a 15 % de las infeccionesprimarias se presentan convulsiones durante el periodo febril. Otros sintomas neurológicos como encefalitis son raros. El virus persiste y puede reactivarse, en realidad no estan claraslas circunstancias clinicas y las manifestaciones de la reactivacion en las personas sanas. Laenfermedad asociada con reactivacion se ha descrito principalmente en huespedes inmunosuprimidosen asociacion con manifestaciones como fiebre, hepatitis, supresion de la medulaosea, neumonia y encefalitis.En los adultos las manifestaciones clinicas en la infeccion primaria son raras, pero puedepresentarse con linfadenopatias, sindrome mononucleosido y hepatitis. Las analogias conCMV han conducido a considerar al HHV-6 como agente de infecciones graves en los sujetosinmunodeprimidos. Se ha visto ascenso de anticuerpos luego de los transplantes y se hainterpretado como un signo de reactivacion viral consecutiva a la inmunodepresion. Produceenfermedades febriles prologadas en pacientes con SIDA. Se ha relacionado al HHV-6 conla patogenia de la sarcoidosis, del síndrome de Sjorgen, esclerosis multiple y como posibleagente del sindrome de fatiga cronica, en lo que aun quedan dudas con respecto, no solo asu etiologia, sino a la definicion precisa de la enfermedad, que se caracteriza a grandes rasgos,por una fatiga prolongada luego de un episodio agudo viral.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

En la actualidad el diagnostico de infección primaria por HHV-6 exige el uso de técnicas deinvestigación para aislar el virus a partir de sangre periférica y para demostrar la seroconversión.Una elevación de cuatro veces en los títulos de anticuerpos séricos, solamente, noindica necesariamente una infección nueva, dado que también puede ocurrir una elevación del título con la reactivación y en asociación con otras infecciones. Se estan desarrollandoensayos comerciales para la detección de anticuerpos y antígenos y de PCR para detectarADN de HHV-6 pero hasta ahora ninguno de estos ensayos muestra aptitud para diferenciarde manera confiable la infección primaria de la persistencia o la reactivación viral.

TRATAMIENTO

El tratamiento es de sosten. En el caso de los pacientes inmunocomprometidos con enfermedadgrave por HHV-6 algunos expertos recomiendan una serie de ganciclovir

HERPESVIRUS HUMANO TIPO 7 (HHV-7)

En 1990 fue aislado este virus de celulas mononucleares de sangre periferica de un individuosano. Pertenece a la subfamilia betaherpesvirinae. Su epidemiologia y su secuencia de ADNhan sido definidas, pero aun resta por saber que enfermedades causa en el humano y si existenecesidad de tratamiento. Infecta persistentemente a linfocitos T CD4 y glandulas salivales, y el virus es generalmente excretado en la saliva. Posee poca homologia de ADN con HHV-6pero suficiente similitud antigenica como para causar reacciones serologicas cruzadas.

EPIDEMIOLOGÍA

HHV-7 infecta a casi toda la poblacion alrededor de los 5 anos de edad, detectandose anticuerposanti-HHV-7 en el 80 a 90% de la poblacion.

DIAGNÓSTICO

Los siguientes metodos pueden ser utilizados para determinar una infeccion primaria o unareactivacion por HHV-7.

MÉTODOS DIRECTOS

• Aislamiento del HHV-7 de la saliva, celulas mononucleares perifericas, LCR, suero o plasma, cultivandolo en celulas mononucleares del cordon estimuladas con un mitogeno(fiitohemaglutinina). El efecto citopatico y la deteccion de antigenos virales por IF utilizandob anticuerpos monoclonales anti-HHV-7, permiten detectar infeccion de las células de cultivo.

• Deteccion de ADN por PCR en sangre o LCR.• Deteccion de antigenos virales de HHV-7 en tejidos por inmunohistoquimica.

MÉTODOS INDIRECTOS

• Deteccion de anticuerpos anti-HHV-7 IgM e IgG por IF o ELISA en suero o plasma.MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Puede causar exantema subito y un sindrome mononucleosido. Las complicaciones asociadasal HHV-7 son hemiplejia, sugestiva de enfermedad en el sistema nervioso central, y en lostransplantados que padecen enfermedad por CMV puede agravar los sintomas del pacientey causar una encefalitis. Datos recientes clasifican al virus HHV-7 en dos variantes, 1 y 2.

TRATAMIENTO

Los compuestos antivirales anti-HHV-7 mas efectivos son foscarnet y cidovir.Herpesvirus humano

HERPESVIRUS HUMANO TIPO 8 (HHV-8)

El conocimiento de la historia natural y de la biologia del HHV-8 es limitado, pero se estaavanzando en su conocimiento. Aunque una etiologia viral para el sarcoma de Kaposi (SK) sepostulo en 1970, llevo varias decadas hasta que Chang y colaboradores descubrieran HHV-8en tejidos de sarcoma de Kaposi. Sarcoma de Kaposi clasico es una enfermedad neoplásica maligna rara que ocurre principalmente en adultos del este de Europa y Mediterraneo, peropuede ocurrir tambien en ninos. Sarcoma de Kaposi es endemico en las poblaciones indígenas negras del este de Africa. En Estados Unidos afecta principalmente a hombres homosexualesinfectados por el virus VIH-1. El ADN del HHV-8 puede ser detectado en casi todas lasformas de sarcoma de Kaposi, inclusive la forma clasica mediterranea, SK endemico, SKpostransplante y SK asociado al SIDA.CLASIFICACIÓN

Pertenece a la subfamilia gammaherpesvirinae

EPIDEMIOLOGÍA

Se conoce poco acerca de la epidemiologia y transmision del HHV-8, sin embargo, se ha informadoque este se encuentra en forma latente en celulas mononucleares de sangre periféricas y de tejido linfoide de personas inmunocomprometidas y de algunas personas sanas, lo quesugiere que la transmision pueda ser a traves de la sangre o secreciones.

PATOGENIA

Los sitios de replicacion y persistencia en el organismo no son conocidos pero el ADN viralha sido detectado en la saliva y semen. Los mecanismos por los cuales el HHV-8 puede promoverel desarrollo del sarcoma de Kaposi y otros desordenes neoplasicos involucran genesque codifican proteinas y citocinas que regulan el ciclo celular.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El sarcoma de Kaposi esta caracterizado por la aparicion de uno o mas nodulos pigmentados,multicentricos, de color marron rojizo en la

piel, mucosas, o en los organos, particularmenteen el pulmon o via biliar. En otros trastornos linfoproliferativos que se ven en pacientes VIHpositivos, se ha encontrado en genoma de HHV-8 como la enfermedad de Castleman`smulticentrica.Existe un alto riesgo de sarcoma de Kaposi en pacientes transplantados debido a su nivelde inmunosupresion. La infeccion por el HHV-8 puede ser causa de fracaso de transplante.

Figura 3. Lesiones de sarcoma de Kaposi en la espalda de un paciente con Sida

TRATAMIENTO

Diversos ensayos demuestran que es sensible a cidofovir, moderadamente sensible al foscarnety ganciclovir, e insensible al aciclovir. Pero no se conoce ningun tratamiento eficaz.

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Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano NorteFacultad de Medicina Hospital Clínico de NiñosDepartamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoRev. Ped. Elec. [En línea] 2005, Vol 2, N° 3. ISSN 0718-091818

CASOS CLÍNICOS

Infección por Virus Herpes Simple en el paciente pediátrico quemado:Reporte de 2 casos y revisión bibliográfica

Drs. Pilar Covarrubias1, Valentina Broussain 2, Alvaro Weibel 2, Italia Caprile1,Carolina Correa1 y Sergio Silva3, 41Unidad de Plástica y Quemados, Hospital de Niños Dr. Roberto del Río2Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.3Pontificia Universidad Católica de Chile4Dermatología, Hospital de Niños Dr. Roberto del Río

INTRODUCCIÓN:

Se describe que en niñosquemados la infección por virus herpes simple (VHS) tendría una incidencia de un 25%. Se han descrito complicaciones locales y sistémicas degran severidad en casos en que el diagnósticonoes oportuno y que no exista terapia farmacológicaantiviral.

OBJETIVO:

Presentar 2 casos clínicos depacientes quemados que durante la evolución desus quemaduras cursan con una sobreinfección por VHS sobre piel quemada en la cara. Es importantereconocer dichas lesiones, tratarlas oportunamentey diferenciarlas de infecciones bacterianashabituales que necesitan tratamientoabsolutamente diferente.

PACIENTES:

Los casos corresponden a unlactante mayor y un preescolar que cursando susegunda semana de evolución post quemadura, presentaron lesiones herpéticas sobre quemadurastipo A en cara que estaban en vías deepidermización. Uno de los casos se confirmó coninmunofluorescencia directa. Ambos casos setrataron con Aciclovir local y sistémico, controlándose adecuadamente la infección, sinpresentar complicaciones atribuibles al VHS, conregeneración ad integrum de la piel dañada dedicha zona.

DISCUSIÓN:

Las infecciones por VHS enpacientes quemados son casi exclusivamente porVHS-1. La clínica no es siempre la más típica porencontrarse sobre piel quemada lo que dificulta eldiagnóstico, así como el diagnóstico diferencial con infecciones por otros agentes. Los factores deriesgo asociados son: intubación endotraqueal, quemaduras en cabeza y cuello, días de lahospitalización, grandes quemados y quemadurasintermedias. La terapia con aciclovir escontroversial. Se recomienda su uso en formasistémica y al momento del diagnóstico, Lascomplicaciones pueden ser locales: retardo en lacuración, profundización de la quemadura, pérdida} de injertos cutáneos y hasta infección de la zonadadora; y sistémicas, poco frecuentes, pero de granseveridad. Sin embargo, otros autores plantean quedicha infección herpética, por sí misma, norepercutiría en la severidad de la quemadura, mortalidad, ni en los días de hospitalización, eincluso proponen no tratarlas.

CONCLUSIÓN:

A diferencia de la literatura, nuestra incidencia es muy baja. Es importantereconocer las lesiones, ya que estas se presentan sobre piel dañada, y saber diferenciarlas deinfecciones por otros agentes

que necesitarían detratamiento antibiótico y no antiviral. Coincidimoscon la bibliografía en que son pacientesinmunocomprometidos, por tratarse de quemadurasextensas (7 y 47% de la superficie corporalquemada) y presentar patologías concomitantes.Por esto creemos que debe recibir terapiafarmacológica para evitar complicacionessistémicas y posibles secuelas estéticas yfuncionales, especialmente en cara. Destacamosque las lesiones herpéticas se presentaronprincipalmente sobre quemaduras superficiales, adiferencia de lo publicado por otros autores.

PALABRAS CLAVE:

Infección quemaduras, virusherpes simple.

INTRODUCCIÓN

El virus herpes simple (VHS) pertenece a la familia Herpesviridae, junto con el virus herpeszoster (VHZ) y el citomegalovirus (CMV). Se han

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Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano NorteFacultad de Medicina Hospital Clínico de NiñosDepartamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoRev. Ped. Elec. [En línea] 2005, Vol 2, N° 3. ISSN 0718-091819

Descrito 2 tipos de VHS: tipo 1, presente eninfecciones periorales muco cutáneas; y tipo 2, asociado a infecciones en genitales. La presenciade VHS-1 en adultos es muy alta. El 85% de lapoblación en EEUU es seropositiva para VHS-1 (1).Su frecuencia es aún mayor para grupos depacientes inmunocomprometidos, con antecedentede exposición solar, cirugías oro faciales, procedimientos dentales o quemados.Su forma común de presentación clínica es en agrupaciones de vesículas o vesículo-pústulasque luego evolucionan a úlceras y costras y, por logeneral, no dejan secuelas estéticas. Se puedepresentar como una primoinfección que ocurre másfrecuentemente en niños y que tiende a ser másagresiva, o como una reactivación, ya que, una vezacaecida la infección primaria, el VHS permaneceen estado de latencia en las raíces dorsales y en elganglio trigeminal, volviendo a activarse en estadosde inmunosupresión, como estrés o enfermedad.Se ha descrito, en estudios prospectivos,que la incidencia de infecciones por VHS, CMV oambos, en pacientes quemados sería de 52% (2), ymás específicamente, en niños quemados lainfección sólo por VHS tendría una incidencia de un 25% (3, 4).Se ha demostrado que el pacientequemado se manifiesta como un inmunocomprometido, por lo en la etapa aguda existe elriesgo no sólo de contraer infecciones de todo tipo: virales, bacterianas o

fúngicas, sino además estopermitiría la reactivación de estados latentes (2, 5).Para algunos centros, si no se tratanfarmacológicamente pacientes quemadosinfectados con VHS, existe el riesgo que presentencomplicaciones locales o sistémicas. Sin embargo, estudios recientes proponen no tratarlos ya que lascomplicaciones son extremadamente infrecuentes.

Objetivo

Dar a conocer dos casos clínicos depacientes quemados que durante la evolución desus quemaduras cursan con una sobreinfección porVHS sobre piel quemada de la región facial. Sepresenta dada la importancia de saber reconocerdichas lesiones, tratarlas de forma oportuna ydiferenciarlas de otras infecciones habituales comoestreptococo, estafilococo e incluso por hongos, que necesitan tratamiento absolutamente diferente.

CASO 1

Preescolar de 2 años 10 meses de edad, previamente sano, sufre accidente en el hogar. Se derrama líquido caliente (cazuela) sobre cabeza, tronco y extremidades inferiores, resultando con quemadura 47% A, AB y B, lo que constituye un gran quemado. Se hospitaliza en Unidad deCuidados Intensivos. Cursa los primeros días con gran inestabilidad hemodinámica, con síndrome de distrés respiratorio agudo y colonización traqueal por Streptococcus pneumonie. Recibe múltiples transfusiones, se conecta a ventilación mecánica, requiere intubación endotraqueal cada vez que es intervenido quirúrgicamente e instalación de catéter venoso central y de sonda Foley® uretral. Dentro de este contexto, y habiéndose determinado una quemadura tipo A en la cara, al quinto día de hospitalización llama la atención que las lesiones en cara no cicatricen. Se indica curación con ungüento de polimixina B y bacitracina. Con curva febril en ascenso, y a nueve días de su accidente, se describen lesiones vesículo-costrosas en cara. Se sospecha de infección por VHS, por lo que se inicia tratamiento con aciclovir, pero es suspendido inmediatamente, debido a dudas en el diagnóstico. Dos díasdespués se describen lesiones vesiculares en lacomisura labial, labios, frente y mejillas (Figuras 1 y2). Se decide reiniciar aciclovir en dosis de 1500mg/m². Al día siguiente, fue visto por dermatólogos, quienes refieren que la historia y clínica sonsugerentes de infección herpética, que se dafrecuentemente en pacientes con inmunodepresión.Evoluciona con lesiones costrosas pequeñasdispersas. Finalmente completa 16 días den tratamiento antiviral endovenoso y regeneracióncutánea facial completa.Figura 1. Caso 1 en su 9° día de evolución.

Figura 2. Caso 1, en su 11º día de evolución.

Durante los siguientes días evolucionatórpidamente con respecto a su condición general, pero logra recuperarse de una serie de patologías, entre ellas: sepsis por Cándida albicans, colonización de injertos por Pseudomonasaeuroginosa e infección de éstos por Cándidaalbicans y laringitis post extubación. Además se lerealizan más de 10 intervenciones quirúrgicas paracubrir las zonas de quemaduras profundas. A los 28días post-quemadura se traslada al servicio dequemados para completar reposición de coberturacutánea que se logra en un 99%. (Figura 3)Completa tratamiento de fase aguda, siendo dadode alta a los 43 días de hospitalización, para iniciartratamiento de rehabilitación.

Figura 3. Caso 1 evoluciona con lesiones costrosas pequeñas dispersas, para finalizar conregeneración cutánea facial completa

CASO 2

Lactante mayor de 1 año 7 meses de edad,con antecedente de síndrome bronquial obstructivorecurrente, sufre Quemadura A y AB 7% en cara,cuello, tórax y hombro derecho al volcarse aguacaliente. Al ingreso se realiza aseo quirúrgico enpabellón, donde se describe que en la carapresenta grandes flictenas que se destechan ycubren con ungüento de polimixina B y bacitracina.Cursa con descompensación respiratoriaconfirmándose neumonía e indicándose PenicilinaSódica endovenosa. Evoluciona favorablementecon respecto a su sintomatología respiratoria, peropersiste febril.

Mientras tanto la quemadura de caraevoluciona favorablemente hasta el cuarto día dehospitalización, cuando se describe que la lesióncontinúa en su mayoría tipo A, pero con pequeñasáreas AB. Al octavo día de hospitalización seencuentra la cara sana casi en un 100%, el día 9 sedetalla que existen áreas aún cicatrizando y se dejacon tratamiento anti estafilocócico tópicomupirocina El día 10 aparecen lesiones máculopapularescostrosas, se solicita interconsulta adermatología, y se toma inmunofluorescenciadirecta. Destaca que existen áreas de eritema,escaso edema y erosiones pequeñas confluentes,de borde neto en mejilla derecha, región cervicalderecha y con leve compromiso del dorso nasal,párpado superior derecho y con costras en lacomisura labial, sin lesiones en la mucosa oral. Sediagnostica VHS facial, se indica aciclovir 60mg/k/día endovenoso por 7 días y se confirmadiagnóstico con inmunofluorescencia positiva paravirus herpes simple tipo 1. A los dos días detratamiento se constata mejoría clínica con lesionesmás circunscritas y en regresión. Al término deltratamiento indicado se observa la caracompletamente sana.Se completa la cobertura cutánea a los 19días y es dado de alta para tratamiento derehabilitación.

DISCUSIÓN

Todos los trabajos publicados refieren quelas infecciones por VHS en pacientes quemados seproducirían casi exclusivamente por el tipo 1.En la mayor parte de los casos las lesionesherpéticas cutáneas ocurren en la segunda semanapost quemadura, entre los días 7 a 21 (1, 3, 6).Destaca que, comúnmente, estos pacientes

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Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano NorteFacultad de Medicina Hospital Clínico de NiñosDepartamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del RíoRev. Ped. Elec. [En línea] 2005, Vol 2, N° 3. ISSN 0718-091821 presentan, previa a la aparición de lesionescutáneas, fiebre elevada.La presentación clínica no es siempre lamás típica, con vesículo- pústulas agrupadas, loque dificulta no sólo el diagnóstico y rápidotratamiento, sino también el diagnóstico diferencial.En ocasiones se puede manifestar como pequeñasúlceras hemorrágicas uniformes, pápulasmonomórficas, pápulo-vesículas, pústulas olesiones con bordes costrosos (1, 7). Losdiagnósticos diferenciales planteados frente a estetipo de lesiones son el VHZ y la formación deampollas producto de la propia quemadura (8). Ennuestra experiencia, creemos que algunas lesionespueden semejar además infecciones de laquemadura por otros agentes microbianos comoestreptococo o estafilococo, e incluso infeccionesmicóticas, ya que al darse sobre tejido dañado,como lo es una quemadura que ha comenzado hacurar a partir de la capa basal de la epidermis,adquieren otras características clínicas, lo que sepudo observar en ambos casos. En el primero sesuspende el tratamiento

que se indica inicialmentepor dudas diagnósticas, y en el segundo caso seinicia tratamiento antiestafilocócico, queposteriormente se cambia a terapia antiviral.La infección primaria por VHS tiende a serde mayor agresividad en el huésped. Laprevalencia de exposición a VHS aumenta con laedad, por lo que en pacientes pediátricos existemayor probabilidad de una primoinfección (2, 3).Los factores de riesgo que más se hanasociado a pacientes quemados con infeccióncutánea por VHS se repiten en variaspublicaciones, estos serían: pacientes conintubación endotraqueal, quemaduras en cabeza ycuello (ya que el virus en estado de latencia resideen el ganglio trigeminal), mayor cantidad de días dehospitalización y grandes quemados (ya quetendrían una mayor alteración inmunitaria) (1, 2, 6).Con respecto a la profundidad de la quemadura, algunos autores postulan que el VHS se presentamás comúnmente en quemaduras de profundidadintermedia, porque serían estas las áreas conmayor actividad regenerativa epidérmica (3). Kaganet al describe que el VHS se asociaría más aquemaduras profundas. Sin embargo, nuestroscasos se dieron en quemaduras superficiales. (2) El paciente quemado se encuentra en unestado de inmunosupresión debido a una serie defenómenos relacionados. Por un lado, existe unadestrucción de las barreras defensivas como la piely las mucosas. Por otro lado se ha demostrado queexiste una alteración en la respuesta inmunecelular, ya que se ha detectado que en pacientescon quemadura térmica, la presencia de citoquinas tipo II actuaría inhibiendo la generación de linfocitos T tipo 1, esenciales en el mecanismo defensivoantiviral (9). Todo esto facilitaría el desarrollo de lainfección viral a nivel local, ya que las zonasquemadas representan las regiones másvulnerables y menos protegidas; y a nivel sistémico, ya que por diseminación sanguínea del viruspodrían presentarse severas infecciones viscerales.La confirmación diagnóstica se realiza através de la demostración de la presencia del virus, con cultivos virales, o bien, por evidencia serológicacon titulación de anticuerpos por ELISA.La terapia farmacológica con aciclovir esalgo controversial. La mayoría de los autoresrecomienda el uso de este medicamento en formasistémica, y al momento del diagnóstico, en elpaciente quemado (5), sobre todo si se trata de unainfección primaria en un paciente inmunodeprimido.La dosis más utilizada es de 15 mg/kg/día por 7 a10 días, pero no existen aún pruebas suficientes declaros beneficios con este tratamiento (1, 3, 6). Secree que acortaría el curso de la enfermedad, loque se ha demostrado en infecciones cutáneasherpéticas en la población general. Además se creeque podría evitar las graves complicacionessistémicas. Bourdarias et al publicó 11 casosclínicos de quemados con infección por VHS a loscuales no se les administró aciclovir y ninguno deellos presentó complicaciones sistémicas atribuiblesal virus (6). El tratamiento tópico es de mayorincertidumbre, pero se usa generalmente comoterapia coadyuvante al tratamiento sistémico.Las lesiones cutáneas herpéticas siemprecuran, según algunos autores, si se reconocen y setratan a tiempo. (1, 2, 6, 7)

Se han reportado complicaciones, tantolocales como sistémicas, producto de la infecciónviral. A nivel de la quemadura produciría un retardoen el proceso de curación en alrededor de 7 días encomparación al resto de las áreas quemadas deigual profundidad, en pacientes que no fuerontratados farmacológicamente (6). Además, podríallevar a profundización de la quemadura, pérdida deinjertos cutáneos (1) y hasta infección por el mismovirus de la zona dadora (3, 4).Estudios de más larga data describenseveras complicaciones sistémicas, incluso concasos fatales, producto de la diseminación haciaotros órganos como necrosis hepáticas y de lasglándulas suprarrenales, traqueobronquitisnecrotizante, neumonitis y encefalitis. Kagan et alreportó una correlación significativa en pacientescon infección por VHS y sepsis bacteriana (2). Sinembargo, existen otros autores que indican que lainfección herpética por sí misma no repercutiría enla severidad de la quemadura, mortalidad, ni en losdías de hospitalización (1, 2, 3, 7)

CONCLUSIÓN

En relación a la incidencia, en nuestraexperiencia la infección por VHS sobre quemadurases muy baja, encontrando sólo 2 casos en losúltimos 2 años. No sabemos si esto se debe a unerror diagnóstico y se esté tratando como otro tipode infección o si nuestra incidencia sea menor a ladescrita.En relación a la clínica, nuestros casosresultan ser bastante representativos, en algunosaspectos, al compararse con otros casospublicados, destacando que se trata de pacientespediátricos, uno de ellos gran quemado, quepresentan lesiones herpéticas sobre quemadurasfaciales, que se presentan en el curso de susegunda semana de evolución postquemadura yque se manifiestan febriles en los días previos.Además, se constata una demora en los días decuración y que las lesiones no manifestaronsecuelas cutáneas ni hubo compromiso visceral.Coincidimos también en que probablemente setrate de pacientes con depresión inmunológica yaque ambos pacientes quemados presentanimportantes patologías asociadas como neumonía, sepsis por cándida, etc. A diferencia de la literaturaencontrada en que sólo se describen este tipo deinfecciones sobre quemaduras intermedias oprofundas, ambos pacientes presentan quemadurasfaciales superficiales.Con respecto a la forma de diagnóstico, sabemos que idealmente se debió realizar laconfirmación diagnóstica en ambos casos, aunquela forma de presentación y evolución de laslesiones fue bastante típica. Otro aspecto que sedebió considerar fue el de evaluar y consignar poranamnesis la historia previa de gingivoestomatitisherpética en el paciente, o en sus familiaresdirectos.Con respecto al tratamiento, si se debetratar o no con terapia antiviral, creemos que, poruna parte se trata de pacientes inmunodeprimidos yque muchos estudios refieren que lascomplicaciones son poco frecuentes, pero de grangravedad, por lo que se justifica plenamente el usode aciclovir como tratamiento

sistémico. Además, creemos que es importante coadyuvar en formalocal ya que la literatura demuestra que en aquellospacientes no tratados hubo un retardo en los díasde curación con la consiguiente secuela estética.En relación al diagnóstico diferencial, volvemos a insistir en la importancia de distinguirestas infecciones de lesiones por agentesbacterianos que necesitarán la instauración rápidade tratamiento antibiótico sistémico. Por último, destacamos que esto puede ser de ciertacomplejidad, ya que incluso nuestros pacientesfueron controlados por especialistas, y en amboscasos hubo dudas en el diagnóstico, retrasandomomentáneamente el tratamiento.

Nota: Las fotos que aparecen en este artículofueron autorizadas por la madre de la paciente.

CONCLUSIONES

El virus herpes es una infección viral causada por la inhibición de la apoptosis aumento de la pliferacion

El herpes es un virus que se transmite por medio de la saliva, por vía general o por contacto con los líquidos que salen de las lesiones.

Aquel que se transmite por vía oral generalmente es de tipo 1 mientras que el que se transmite via sexual es tipo 2. aunque el tipo 1 también puede causar herpes genital, esto no es lo mas frecuentepor lo general al contagiarse de herpes virus tipo 1 las personas resuelven fácilmente la infección y continúan su vida normal. esta por lo general se contrae en la infancia por contacto, incluso algunas personas la llaman la enfermedad de la tía besucona.

Sin embargo años después cuando una persona es sometida a estrés emocional o a algún evento que curse con un descenso en su sistema inmune se da una reactivación del virus, ya que este no se elimina del sistema sino que queda latente en neuronas dando como resultado generalmente herpes labial 

cuando las personas están es su fase recurrente están en capacidad de infectar a otras. (o sea cuando están con las manifestaciones clínicas, las lesiones características) hay un dicho muy sabio "el amor llega y pasa pero el herpes se queda toda la vida"

En conclusión el herpes aparece porque en algún momento de la vida te contagiaste con el virus y al quedar en estado latente espera las condiciones favorables que depriman el sistema inmune (estrés, radiación, enfermedades inmunosupresoras etc.) para volver a manifestarse.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pickering Larry K., Peter Georges. Red Book. Enfermedades Infecciosas en Pediatría. Edición 25. Elk Groove Village, Illinois. Editorial Médica Panamericana, 2001. Pág: 187-191; 601-603; 584-597.

2. Atención Pediátrica. Pautas de diagnóstico, tratamiento y prevención. 5ª edición. Montevideo. Oficina del Libro – AEM. 2000.

3. Temas de Bacteriología y Virología para CEFA. Montevideo. Librería Médica Editorial, 2001. Tomo I.

4. Murray Patrick R. Manual of Clinical Microbiology. 7th Edition. Washington DC. American Society for Microbiology, 1999. Pág. 888-927.

5. Rhoda L. Ashley, Anna Wald. Genital Herpes: Review of the epidemic and potential use of type specific serology. (Clinical Microbiology Reviews) 1999 Jan. Vol. 12, Nº 1. Pag 1-8.

6. Koelle David M., Corey Lawrence. Recent progress in Herpes Simplex virus inmunobiology and vaccine research. (Clinical Microbiology Reviews) 2003 Jan. Vol 16, Nº 1. Pag 96-113.

DEGENERACIÓN CEREBELOSA.

INTRODUCCCION GENERAL

La degeneración cerebelosa es una enfermedad en la cual las neuronas del cerebelo (la zona del cerebro que controla la coordinación muscular y el equilibrio) se deterioran y mueren.Las enfermedades que causan la degeneración cerebelosa pueden involucrar también zonas del cerebro que conectan el cerebelo a la médula espinal, tales como la médula oblongada, la corteza cerebral y el tronco encefálico.La degeneración cerebelosa es a menudo consecuencia de mutaciones genéticas hereditarias que alteran la

producción normal de proteínas específicas necesarias para la supervivencia de las neuronas. Las enfermedades que son específicas del cerebro, así como algunas enfermedades que ocurren en otras partes del organismo, pueden hacer que se mueran neuronas en el cerebelo.Las enfermedades neurológicas que provocan degeneración cerebelosa incluyen:

Accidente cerebrovascular agudo y hemorrágico; cuando existe una falta de flujo sanguíneo o de oxígeno al cerebelo. Atrofia corticocerebelosa, atrofia multisistémica y degeneración olivopontocerebelosa; que constituyen trastornos degenerativos progresivos en los cuales la degeneración cerebelosa es una característica clave.Ataxia de Friedreich y otras ataxias espinocerebelosas; ocasionadas por mutaciones genéticas hereditarias que matan progresivamente las neuronas del cerebelo, el tronco encefálico y la médula espinal.Encefalopatías espongiformes transmisibles; (como la “enfermedad de las vacas locas” y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) en las cuales las proteínas anormales causan inflamación del cerebro, especialmente del cerebelo.Esclerosis múltiple; en la cual el daño de la membrana aislante (mielina) que recubre y protege las células nerviosas puede involucrar el cerebelo.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICA EN LA REGIÓN CENTRAL DE CUBA

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV), constituyen la tercera causa de muerte en la isla de Cuba desde hace varios años; fueron la causa básica del 9,9% del total de defunciones en 1997 y el 10,6% en 1999. En muchos países del mundo se encuentran dentro de las cinco primeras causas de mortalidad, correspondiendo a las de tipo hemorrágico la mayor letalidad; se han realizado numerosos estudios de ámbito mundial. Se encuentran incluidas dentro del grupo de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), que son responsables de la mayor morbilidad y mortalidad de los países desarrollados. Las ECV se vinculan estrechamente a los marcadores de riesgo, concediéndose valor prioritario a la hipertensión arterial (HTA). A la ECV hemorrágica corresponde una elevada mortalidad, y

constituye la de mayor letalidad en unidades de terapia intermedia, y, dentro de éstas, a la hemorragia intracerebral (HIC); en el caso de la hemorragia subaracnoidea (HSA), las gradaciones I y II de Hunt y Hess ofrecen mejor pronóstico. La región central de Cuba es un territorio con más de un millón de habitantes y con un gran desarrollo de los sistemas sanitarios y sociales. La incidencia de ECV hemorrágica resulta un problema en la práctica médica diaria y, con el fin de contener dichas enfermedades, se ha desplegado un enorme trabajo en el nivel primario de atención, sobre todo en el control de los marcadores de riesgo, como la HTA; no obstante, sigue constituyendo un importante problema de salud. La creación de los grupos de atención a ECV en el territorio, así como llevar a efecto proyectos de trabajo, permitirá un control mayor sobre las mismas. Se efectuó un programa específico para la atención a pacientes con HSA. Se realizó un estudio con el objetivo de determinar la magnitud del problema y los factores importantes asociados, para precisar estrategias de trabajo futuro que permitan minimizar la incidencia de estas enfermedades; no existen en el territorio ni en el país estudios multicéntricos de este tipo efectuados con anterioridad.

Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Gustavo Aldereguía Lima. Cien-fuegos. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Arnaldo Milián Castro. Villa Clara. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Camilo Cienfuegos. Sancti Spiritus, Cuba.

Correspondencia: Dr. Rubén Bembibre-Taboada. Av. 40 # 4104 entre 41 y 43. Cienfuegos, Cuba.

PACIENTES Y MÉTODOS

El universo de la investigación lo constituyó la totalidad de pacientes portadores de ECV hemorrágica en el territorio de las provincias centrales de Villa Clara, Sancti Spiritus y Cienfuegos, atendidos en los hospitales provinciales de las citadas localidades. Con ellos se constituyó la muestra, y se excluyeron de la misma los enfermos que recibieron atención en otros centros asistenciales del territorio nacional. Se efectuó en el período del 1 de enero de 1995 al 31 de diciembre de 1997 (tres años). La inclusión de casos por otras causas evitó sesgo de muestreo. Es un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, de serie de casos. Se realizó la revisión de los 1.401 expedientesclínicos obtenidos por los comunicados estadísticos de los respectivos centros asistenciales y corroborados con los departamentos y servicios de terapias intermedias, intensivas y neurología en que se atendieron la totalidad de los casos. Se aplicó anexo para la toma de variables de interés como: tipo de ECV, servicio(s) de atención; en caso de HSA, estadio por la clasificación Hunt y Hess, realización de intervención quirúrgica, localización y causa del proceso; para la totalidad, tratamiento empleado, evolución, sexo, raza, mes y año, edad y exámenesrealizados paraclínicos; en caso de fallecidos, comprobación necrópsica,

complicaciones y época del año. Se obtuvieron las estimaciones poblacionales de los respectivos territorios por el Comité Estatal de Estadísticas (CEE), para la obtención de las tasas. Los datos se procesaron por sistema EPINFO 6.0 –programa informático para el procesamiento de datos– con suma, media, desviación estándar, obteniendo los resultados y procediendo a la discusión de los mismos. Los principales resultados se expresan en gráficos y tablas.

SE UTILIZARON COMO CRITERIOS DIAGNÓSTICOS LOS SIGUIENTES

Hemorragia intracerebral (HIC)

1. Cuadro resultante de extravasación de sangre al parénquima cerebral, con apertura ulterior o no al sistema ventricular y espacio subaracnoideo.

2. Clínicamente, signos focales según territorio afectado y manifestaciones de edema cerebral u otras complicaciones.

3. Tomográfico: comprobación de imagen hiperdensa con topografía determinada.

4. Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR): comprobación de líquido transparente, incoloro sin intraparenquimatosa pura y sin abierta a ventrículos o espacio subaracnoideo sanguinolento con prueba de los tres tubos, que excluye punción traumática.

5. Necrópsico: constatación de hemorragia dentro del parénquima cerebral, con o sin abertura a sistema ventricular y meninges.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)

1. Cuadro resultante por rotura de aneurisma o malformación arteriovenosa en la cavidad craneal.

2. Clínicamente, clasificación de Hunt y Hess: 0, aneurisma no roto; I, asintomático o cefalea ligera con o sin rigidez nucal; I, defecto motor ligero, estable, sin reacción aguda meníngea o cerebral; II, cefalea moderada o intensa, rigidez nucal y parálisis de pares craneales; III, somnolencia o confusión con defecto neurológico focal ligero; IV, estupor, hemiparesia moderada o intensa, y puede incluir decorticación o descerebración temprana; V, coma profundo, con rigidez de descerebración o estado moribundo.

3. Tomográfico: imagen hiperdensa antes de las 72 horas siguientes al inicio del cuadro clínico, con localización en espacio subaracnoideo.

4. Estudio del LCR: rosado, excluyendo por prueba de los tres tubos que sea traumático (no aclara en los tres tubos); después de centrifugado xantocrómico, se pueden observar hematíes crenados.

5. Necrópsico: comprobación de aneurisma roto o malformación con sangrado al espacio subaracnoideo.Los pacientes tenían dos o más criterios (clínico, tomográfico, líquido cefalorraquídeo, necrópsico).

RESULTADOS

Fueron portadores de ECV hemorrágica 1.401 pacientes, en una población de 1.667.246 habitantes; de ellos, 1.369.186 tenían 15 años y más, con una tasa de incidencia anual de 84,03 por 100.000 habitantes, correspondiendo tasas de 54,16 y 29,86 por 100.000 habitantes para HIC y HSA, respectivamente. En la serie estudiada se distribuyó el número de pacientes de la siguiente forma: 307, de Cienfuegos; 756, de Villa Clara; y 338, de Sancti Spiritus, correspondiendo la tasa más elevada a Villa Clara, con 91,41 por 100.000 habitantes. La mortalidad fue del 68,95%; los porcentajes por grupos de edad se expresan en la tabla. Predominó la HIC con 903 casos y 498 con HSA. La distribución fue dada por meses y años, con las curvas de comportamiento por número de enfermos. No se demostró predominio franco de sexo; al masculino correspondieron 706 (50,4%). La raza blanca presentó 991 casos (70,7%), seguido de negra (17,8%), mestiza (11,1%) y amarilla (0,4%). Los marcadores de riesgo (MR) asociados se reflejan en el trabajo realizado; 689 pacientes evolucionaron por más de cinco días en salas de terapia intermedia (49,17%), realizándose tomografía axial computarizada (TAC) al 34,3% y arteriografía cerebral al 13,3%. La sepsis respiratoria se presentó en 561 casos y 90 la presentaron a otro nivel. La disfunción orgánica se mostró en 407 enfermos. Necesitaron ventilación mecánica 698, y 196, apoyo vasoactivo; predominaron los del grupo de 70 a 79 años. La comprobación necrópsica total o parcial fue superior al 90%, con un índice de necropsia superior al 90%. El tratamiento con depletantes, como el manitol y la furosemida y los antagonistas del calcio, se realizó en la totalidad de los casos. En la HSA predominó la malformación de la arteria cerebral media y anterior, y se intervinieron 81 pacientes. Al ingreso, predominaron los estadios I y II de la clasificación de Hunt y Hess, que anteriormente varió.

DISCUSIÓN

Las tasas obtenidas en nuestro estudio no difieren mucho de las señaladas por otros autores, y son inferiores a las tasas de incidencia señaladas en otras series. Pero la tasa de incidencia ajustada por edad para la población mundial muestra 61,3 por 100.000 y 73,6 por 100.000 habitantes, respectivamente, aunque esta investigación incluyó el infarto cerebral.

Tasas de 121 por 100.000 habitantes sitúan la ECV como la segunda causa de muerte en Asturias. Se obtuvo una mortalidad muy elevada en nuestro estudio; otros autores señalan una magnitud de mortalidad mayor que la esperada por la incidencia, atribuyéndose al tipo de ECV hemorrágica, que siempre tiene una letalidad más elevada y grupos de edades avanzadas, ambos factores implicados en nuestra investigación. Valores muy inferiores se informan en otros estudios, como 23,2% en HIC y 19,4 para HSA por López Gonzáles. Y 41,4% en HIC por Dennis, lo que puede estar en correspondencia con varios factores. En nuestra serie predominó la HIC abierta en sistema ventricular, que tiene un pronóstico más desfavorable; el diagnóstico

basado en la neuroimagen, que permite la detección de hematomas de menor tamaño con mejor pronóstico, no se realizaba en la totalidad de los hospitales implicados en el estudio; la totalidad de pacientes en nuestro medio reciben atención institucionalizada, y no existen casos con posibilidades de fallecer fuera del hospital.

La cantidad de casos reseñados por provincias se corresponde con la densidad poblacional de los respectivos territorios; la provincia de mayor población es Villa Clara y la de menor densidad, Cienfuegos; no obstante, aunque las tasas no muestran variaciones significativas, sí existe predominio ligero en la región norte-centro de la isla. El número de enfermos según tipo de ECV hemorrágica pone de manifiesto el predominio de las HIC, que se señala y está asociado a la causa directa del efecto acumulativo de los MR en personas de la tercera edad, en una población cada vez más longeva, a diferencia de las HSA, en que están implícitos otros factores, como la malformación en la circulación cerebral y que puede presentarse a cualquier edad de la vida, así como ritmos circadianos.

Se constató en la ECV hemorrágica la presencia de una mayor comunicación en los meses invernales y con una frecuencia mayor de fenómenos meteorológicos, como depresiones tropicales y ciclones; esto se atribuye a la llamada meteorolabilidad, en que las ECV y otras entidades suelen presentarse con mayor frecuencia asociadas a fenómenos meteorológicos, ya que actúan las presiones, temperaturas, etc., en el ser humano (posible influencia en adhesividad plaquetaria, viscosidad, vulnerabilidad de los vasos, etc.). Todos estos factores influyen todavía más en personas con MR.

El comportamiento en el tiempo fue variable, con inscripción de curvas, y se corresponde con diversos factores que inciden en el desarrollo de las entidades estudiadas. En nuestro estudio no se evidenciaron diferencias en el comportamiento de la enfermedad en cuanto al sexo y la distribución racial; está en correspondencia con las características raciales etnodemográficas del territorio, donde existe un predominio de blancos.

Los MR, tan ampliamente estudiados en nuestros días y vinculados estrechamente al desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles, se ponen una vez más de manifiesto en nuestra serie, correspondiendo a la HTA la mayor muestra. En nuestro medio, los pacientes evolucionan mayoritariamente en los primeros días en salas de terapia intermedia, que brindan cobertura especializada y condiciones apropiadas para el manejo de este tipo de enfermo en todo el territorio nacional. Su evolución en las mismas depende de las complicaciones; por ello, los cuadros hemorrágicos de una elevada letalidad mantienen permanencias superiores a cinco días, a diferencia de los cuadros isquémicos, que evolucionan con un tiempo aproximado de tres días.

La comprobación por TC y la realización de estudios angiográficos se realizaron como exámenes paraclínicos que, unido al estudio del LCR, constituyen los  pilares diagnósticos en nuestro medio, así como en diferentes partes del mundo. La infección nosocomial continúa siendo un problema de la práctica médica, señalándose en ocasiones como causa de muerte, y la sepsis respiratoria es la que se comunica con más frecuencia en estos enfermos; la disfunción orgánica múltiple (DOM) se presentó también en un número considerable de los mismos, dada la evolución tórpida de estos  casos, así como complicaciones variadas. En nuestro medio, sin escatimar el riesgo costo-beneficio, se aplica todo tipo de recursos, incluyendo la respiración artificial y el apoyo vasoactivo.

La constatación de una correlación clínico-patológica total en un elevado número de casos y parcial en el resto se corresponde con la pericia médica de los que se dedican a la atención de este tipo de enfermos. El elevado índice de necropsias se da por la interiorización en nuestro medio de su necesidad por parte de la población y el convencimiento por parte de los médicos actuantes a los familiares. Esto reviste gran importancia para la corroboración diagnóstica y la colaboración en un más certero actuar médico, máxime en las instituciones en que se realizó la investigación, por ser hospitales  con docencia médica.Los tratamientos más empleados se corresponden con los más difundidos para el tipo hemorrágico, unido al de sostén. En el caso de las HSA, la mayoría presentaron alteraciones en la región anterior de la circulación cerebral, corrigiéndose por intervención la totalidad de casos posibles incluidos dentro del programa vigente para la atención a enfermos con esta entidad en el territorio con evolución favorable; se excluyeron mayoritariamente del programa los de edades muy avanzadas o cuadros clínicos en estadios avanzados Hunt y Hess.

  

CONCLUSIONES

LA ECV, se encuentra incluida dentro del grupo de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), que son responsables de la mayor morbilidad y mortalidad de los países desarrollados.

LAECV, constituye la tercera causa de muerte en la isla de Cuba desde hace varios años.

En conclusión, la ECV se asocia a un elevado grado de morbilidad y mortalidad en la región central de la isla y se asocia a marcadores de riesgo; tienen amplia cobertura de prestación de servicios especializados en hospitales del territorio. Una vez establecidas las enfermedades, se debe continuar trabajando para minimizar sus nefastas consecuencias.

BIBLIOGRAFÍA

http://www.ninds.nih.gov. http://medicosecuador.com/revecuatneurol/vol11_n12_2002/

epidemiologia_de_laa.htm.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

INTRODUCCIÓN

LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE NO ES INVISIBLE

“Las personas con Esclerosis Múltiple tampoco lo son”

Con motivo de la celebración el 30 de mayo del Día Mundial de la Esclerosis Múltiple, el colectivo de personas con Esclerosis Múltiple en España, junto con la Sociedad Española de Neurología, quieren recordar a la sociedad que:

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad de la que no se conoce la causa ni la curación definitiva, se suele diagnosticar entre los 25 y 31 años, y su sintomatología es muy variable.

Los fondos destinados a la atención a las personas con Esclerosis Múltiple en España representan una inversión de futuro en salud para quienes la padecen y económica para toda la sociedad.

Por este motivo, la defensa de los servicios de rehabilitación, protección social y laboral, así como la derivada de las prestaciones farmacéuticas, son la mejor inversión de futuro para conseguir vencer a esta enfermedad en un momento tan esperanzador en cuanto a lo científico y tan desolador en lo económico.Es precisamente ahora cuando, alineándonos con el mensaje a nivel mundial, la Esclerosis Múltiple debe ser más visible, consiguiendo apoyo desde todos los sectores: investigación, política, sociedad, etc.La esclerosis múltiple: es una enfermedad autoinmunitaria que afecta el cerebro y la médula espinal (sistema nervioso central).

CAUSAS

La esclerosis múltiple (EM) afecta más a las mujeres que a los hombres. El trastorno se diagnostica con mayor frecuencia entre los 20 y 40 años de edad, pero se puede observar a cualquier edad.La esclerosis múltiple es causada por el daño a la vaina de mielina, la cubierta protectora que rodea las neuronas. Cuando está cubierta de los nervios se daña, los impulsos nerviosos disminuyen o se detienen.El daño al nervio es causado por inflamación, la cual ocurre cuando las células inmunitarias del propio cuerpo atacan el sistema nervioso. Esto puede ocurrir a lo largo de cualquier área del cerebro, el nervio óptico o la médula espinal.No se sabe exactamente qué hace que esto suceda. El pensamiento más frecuente es que los

culpables son un virus o un defecto genético, o ambos. Es posible que los factores ambientales tengan alguna influencia.Usted es ligeramente más propenso a contraer esta enfermedad si tiene antecedentes familiares de EM o vive en una parte del mundo donde ésta es más común.

SÍNTOMAS

Los síntomas varían porque la localización y magnitud de cada ataque puede ser diferente. Los episodios pueden durar días, semanas o meses y se alternan con períodos de reducción o ausencia de los síntomas (remisiones).La fiebre, los baños calientes, la exposición al sol y el estrés pueden desencadenar o empeorar los ataques.Es común que la enfermedad reaparezca (recaída). Sin embargo, puede continuar empeorando sin períodos de remisión.Debido a que los nervios en cualquier parte del cerebro o la médula espinal pueden resultar dañados, los pacientes con esclerosis múltiple pueden tener síntomas en muchas partes del cuerpo.

SÍNTOMAS MUSCULARES:

Pérdida del equilibrio. Espasmos musculares. Entumecimiento o sensación anormal en cualquier área. Problemas para mover los brazos y las piernas. Problemas para caminar. Problemas con la coordinación y para hacer movimientos

pequeños. Temblor en uno o ambos brazos o piernas. Debilidad en uno o ambos brazos o piernas.

SÍNTOMAS OCULARES:

Visión doble. Molestia en los ojos. Movimientos oculares rápidos e incontrolables. Pérdida de visión (usualmente afecta un ojo a la vez).

OTROS SÍNTOMAS CEREBRALES Y NEUROLÓGICOS:

Disminución del período de atención, de la capacidad de discernir y pérdida de la memoria.

Dificultad para razonar y resolver problemas. Depresión o sentimientos de tristeza. Mareos o pérdida del equilibrio. Hipoacusia.

La fatiga es un síntoma común y molesto a medida que la EM progresa y con frecuencia es peor al final de la tarde.

¿QUÉ INVESTIGACIONES SE ESTÁN REALIZANDO?

El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS, por sus siglas en inglés) patrocina investigaciones para descubrir los genes involucrados en las enfermedades que causan la degeneración cerebelosa. El descubrimiento de estos genes, la identificación de sus mutaciones y la comprensión de cómo las proteínas que ellos producen ocasionan la degeneración cerebelosa, ayudará a los científicos a encontrar maneras de prevenir, tratar e incluso curar las enfermedades que involucran la degeneración cerebelosa.

PRUEBAS Y EXÁMENES

Los síntomas de la esclerosis múltiple pueden simular los de muchos otros trastornos neurológicos. La enfermedad se diagnostica descartando otras afecciones.Las personas que tienen una forma de esclerosis múltiple llamada remitente-recurrente pueden tener antecedentes de al menos dos ataques, separados por un período de ausencia o reducción en los síntomas.El médico puede sospechar de esclerosis múltiple si hay disminución en el funcionamiento de dos partes diferentes del sistema nervioso central (como los reflejos anormales) en dos momentos diferentes.Un examen neurológico puede mostrar disminución en la función nerviosa en un área del cuerpo o diseminación sobre muchas partes del cuerpo. Esto puede abarcar:

Reflejos nerviosos anormales. Disminución de la capacidad para mover una parte del cuerpo. Sensibilidad anormal o disminuida. Otra pérdida de funciones neurológicas.

Un examen ocular puede mostrar:

Respuestas anormales de la pupila. Cambios en los campos visuales o en los movimientos

oculares. Disminución de la agudeza visual. Problemas con las partes internas del ojo. Movimientos oculares rápidos provocados por movimiento

del ojo.

Los exámenes para diagnosticar la esclerosis múltiple abarcan:

Punción lumbar para exámenes del líquido cefalorraquídeo, incluyendo bandas oligoclonales.

Las resonancias magnéticas del cerebro y de la columna son importantes para ayudar a diagnosticar y hacerle seguimiento a la EM.

Estudio de la función neurológica (examen de los potenciales provocados).

TRATAMIENTO

No se conoce cura para la esclerosis múltiple hasta el momento; sin embargo, existen terapias que pueden retardar el progreso de la enfermedad. El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y ayudar a mantener una calidad de vida normal.Los medicamentos utilizados para disminuir la progresión de la esclerosis múltiple se toman durante un tiempo prolongado y pueden abarcar:

Los interferones (Avonex, Betaseron o Rebif), el acetato de glatirámero (Copaxone), la mitoxantrona (Novantrone) y el natalizumab (Tysabri).

Fingolimod (Gilenya). El metotrexato, la azatioprina (Imuran), la inmunoglobulina

intravenosa (IgIV) y la ciclofosfamida (Cytoxan) también se pueden usar si los fármacos mencionados arriba no están funcionando bien.

Los esteroides se pueden utilizar para disminuir la gravedad de los ataques. Los medicamentos para controlar los síntomas pueden abarcar:

Medicamentos para reducir los espasmos musculares, como Lioresal (Baclofen), tizanidina (Zanaflex) o una benzodiacepina.

Medicamentos colinérgicos para disminuir los problemas urinarios.

Antidepresivos para los síntomas del estado de ánimo y del comportamiento.

Amantadina para la fatiga.

PRONÓSTICO

El pronóstico es variable y difícil de predecir. Aunque el trastorno es crónico e incurable, la expectativa de vida puede ser normal o casi normal. La mayoría de las personas con esclerosis múltiple continúan caminando y desempeñándose en el trabajo con discapacidad mínima durante 20 años o más.

Los siguientes en particular tienen el mejor pronóstico:

Las mujeres. Personas que eran jóvenes (menos de 30 años) cuando la

enfermedad empezó. Personas con ataques infrecuentes. Personas con un patrón remitente-recurrente. Personas con enfermedad limitada en estudios imagenológicos.

El grado de discapacidad e incomodidad dependen de:

Con qué frecuencia tiene episodios. Qué tan severos son. La parte del sistema nervioso central afectada por cada ataque.

La mayoría de las personas retorna a un desempeño normal o cerca de lo normal entre episodios. Lentamente, hay una mayor pérdida del funcionamiento con menos mejoramiento entre los ataques. Con el tiempo, muchas personas requieren una silla para desplazarse y tienen mayor dificultad para pasarse de la silla.

Aquellas personas que cuentan con un sistema de apoyo a menudo son capaces de permanecer en sus hogares.

POSIBLES COMPLICACIONES

Depresión. Dificultad para tragar. Dificultad para pensar. Cada vez menos capacidad para cuidar de sí mismo. Necesidad de una sonda permanente. Osteoporosis o adelgazamiento de los huesos. Úlceras de decúbito. Efectos secundarios de los medicamentos usados para tratar el

trastorno. Infecciones urinarias.

CONCLUSIONES

Usted es ligeramente más propenso a contraer esta enfermedad si tiene antecedentes familiares de EM o vive en una parte del mundo donde ésta es más común.

El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) patrocina investigaciones para descubrir los genes involucrados en las enfermedades que causan la degeneración cerebelosa.

No se conoce cura para la esclerosis múltiple hasta el momento; sin embargo, existen terapias que pueden retardar el progreso de la enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000737.htm

http://www.esclerosismultiple.com/noticias/detalle.php?id_not=278

LA DEGENERACIÓN CEREBELOSA PARANEOPLÁSICA

INTRODUCCIÓN

La degeneración cerebelosa paraneoplásica es una entidad de escasa ocurrencia, y en la mitad de las veces antecede la aparición del tumor maligno, que generalmente se origina en el pulmón, colon, ovario o ganglios linfáticos. Se ha demostrado la producción de anticuerpos anti-células de Purkinje que las destruyen, lo que causa las manifestaciones clínicas. Las células de Purkinje congrega las múltiples señales del sistema nervioso que convergen en el cerebelo y sus axones inhiben las señales eléctricas espontáneas de los núcleos basales.

DEGENERACIÓN CEREBELOSA

Washington DC. Un pensionado de sesenta y ocho años consultó por dificultad para caminar, ampliando cada vez más su base de sustentación. Era alcohólico y fumador, pues se desayunaba diariamente con media botella de vodka y jugo de naranja, cóctel que se conoce como “destornillador”. Presentaba astenia y disartria pero no había cefalea, mareos, trastornos de la visión o incontinencia urinaria, no algún otro síntoma de tipo neurológico. Al examen, presentaba retropulsión y propulsión al dejarlo de pie, tenía un Romberg positivo, caminaba con las piernas bien abiertas “marcha atáxica” y le era imposible hacerlo poniendo un pie delante de otro. Se observaba un cierto temblor de cabeza y tronco mientras estaba sentado, tenía dificultad para cruzar las piernas poniendo un talón contra la rodilla del lado opuesto y al intentarlo se agravaba el movimiento del tronco. Estaba hipotónico, tenía disdiadococinesia y dismetría, además de mioclono de acción, ya que al hacer la prueba dedo-nariz, en el momento en que se necesitaba más precisión se presentaba un movimiento brusco del brazo que interrumpía el proceso. Presentaba también una dismetría ocular y nistagmo horizontal de componente rápido y lento. Inicialmente se pensó que el síndrome cerebeloso que presentaba este paciente podía ser por una degeneración parenquimatosa alcohólica cerebelosa. La parte filogenéticamente más antigua de esta parte del sistema nervioso central (el archicerebelo) contiene las vías primitivas vestibulares del

oído interno que se encargan del equilibrio. Sin embargo, un año más tarde el enfermo presentó una enterorragia y la investigación determinó que tenía un cáncer de colon con metástasis hepáticas y en ganglios intestinales, por lo que se concluyó que el paciente presentaba una degeneración cerebelosa paraneoplásica. 

Las lesiones del cerebelo se manifiestan clínicamente por hipotonía, ataxia (incoordinación de los movimientos voluntarios), alteración del equilibrio y de la marcha como de beodo y debilidad con fatiga muscular.

CONCLUSIONES

Las lesiones del cerebelo se manifiestan clínicamente por hipotonía, ataxia, alteración del equilibrio y de la marcha como de beodo y debilidad con fatiga muscular.

BIBLIOGRAFÍA

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DEGENERACIÓN CEREBELOSA SUBAGUDA ASOCIADA A NEOPLASIA DE OVARIO: PRESENTACIÓN DE TRES CASOS

INTRODUCCIÓN

Los síndromes neurológicos paraneoplásicos (SNP) se refieren a aquellas alteraciones neurológicas relacionadas con un cáncer y que no son consecuencia de la invasión directa del tumor, de la diseminación a distancia, de los efectos secundarios del tratamiento quimio o radioterápico ni de las complicaciones cerebro vasculares, infecciosas, metabólicas o nutricionales propias de estos pacientes. Su frecuencia es baja, y sólo afecta a un 1% de los pacientes. Las neoplasias más frecuentemente asociadas a SNP son: cáncer de pulmón de célula pequeña, mama, ovario, colon, linfoma de Hodgkin y timoma. Los SNP normalmente son severos, invalidantes y en algunos casos letales.Las alteraciones son producidas probablemente por alteraciones inmunológicas asociadas a la expresión de anticuerpos (Ac) específicos frente antígenos (Ag) ectópicos expresados por el tumor en el del sistema nervioso. El papel de éstos en la génesis de la disfunción neurológica, ha permitido clasificar a los SNP en 3 grupos: a) SNP mediados por anticuerpos que reaccionan frente antígenos onconeuronales de superficie celular (canales iónicos o receptores); b) SNP asociados a Ac frente a Ag onconeuronales, pero probablemente causados por citotoxicidad mediada por linfocitos T; c) SNP mediados por Ac o depósitos de inmunoglobulinas producidos por tumores. Debemos mencionar que para el diagnóstico de este síndrome la presencia de Ac no es imprescindible ni que la positividad de los mismos presuponga su desarrollo.

CASOS CLÍNICOS

A continuación presentamos los casos de 3 pacientes afectadas de neoplasia de ovario que presentaron un SNP tipo degeneración cerebelosa subaguda, dos con serología positiva y la otra con serología negativa:

1) Paciente de 61 años sin antecedentes patológicos de interés, que consultó por aparición súbita de ataxia, habla escándida y disfagia de 3 días de evolución. En la exploración física destacaba índice de Karnofsky del 60%, y la presencia de adenopatías laterocervicales izquierdas de 1,5 cm de tamaño móviles e indoloras. Se procedió a la realización de TC cerebral que no mostró alteraciones, resonancia magnética (RM) cerebral-orofaríngea inicial con adenopatías en triángulo posterior izquierdo y sin alteraciones a nivel cerebeloso (en la RM realizada posteriormente se apreció atrofia cerebelosa), analítica general sin alteraciones y marcadores tumorales en los que destacaba CA 12.5 >6000 UI/ml y CEA < 0'5 UI/ml. Se realizó TAC tóraco abdomino pélvico que mostró adenopatías intra y extraabdominales junto con un elemento nodular heterogéneo de 38 mm en área anexial derecha El análisis del LCR fue normal con positividad para el Ac anti-Yo tanto en LCR como en plasma. La PAAF de las adenopatías laterocervicales resultó positiva para cistoadenocarcinoma mucinoso de ovario con citoqueratinas 7 y 20 positivas. Con el diagnóstico de cáncer de ovario estadio IV asociado a una degeneración cerebelosa subaguda se procedió a la administración de tratamiento citostático con CBDCA (AUC=5'5) + Paclitaxel (175 mg/m2) cada 21 días, apreciándose respuesta biológica y clínica (desaparición de las adenopatías laterocervicales que impidió realización de biopsia) después del primer ciclo. Asimismo no se apreció remisión de su clínica neurológica después de 3 ciclos de tratamiento citostático. La paciente presentó lenta progresión de su clínica neurológica que fue completamente invalidante para las actividades de la vida diaria, con progresión biológica sin signos radiológicos de enfermedad, siendo éxito a los 10 meses de su diagnóstico.

2) Paciente de 42 años de edad sin antecedentes patológicos de interés diagnosticada en enero de 2002 de neoplasia de ovario estadio IIIC realizándose cirugía no reglada subóptima por lo que se

consideró a la paciente tributaria de iniciar tratamiento citostático adyuvante con CBDCA (AUC= 5'5) + Paclitaxel (175 mg/m2) por 7 ciclos, posteriormente se realizó cirugía de intervalo con resección de implantes residuales en omento y cúpula diafragmática. En febrero de 2003 se objetivó progresión biológica asintomática a los 8 meses de finalizar la QT, decidiéndose reiniciar igual esquema citostático por 5 ciclos, seguido de esquema secuencial con Paclitaxel (100mg/m2) semanal por 6 ciclos. En noviembre del 2003 se evidenció nueva progresión biológica (CA 12'5 = 121 UI/ml) con aparición progresiva de inestabilidad cefálica y ataxia. En la exploración física destacaba un IK 80% junto con las alteraciones neurológicas descritas a las que se añadieron la aparición de nistagmus horizonto-rotatorio con la mirada extrema hacia la izquierda, RCP indiferente izquierdo y Romberg positivo bilateral de predominio izquierdo con aumento de la base de sustentación de la marcha. Se realizaron RM cerebral, TAC tóraco-abdominal y estudio del LCR que no mostró alteraciones. Ante la sospecha diagnóstica de SNP se solicitaron anticuerpos anti Yo, Hu, Ri en LCR y plasma que resultaron negativos, pero dado que la clínica era muy sugestiva de degeneración cerebelosa subaguda con serología negativa, la paciente inició tratamiento citostático en esquema con Docetaxel día 1,8 + Gemcitabina día 1, 8 cada 21 días por 7 ciclos, apreciándose una estabilización clínica de su enfermedad oncológica y neurológica con mejoría biológica (CA 12'5 = 51 UI/ml). En junio 2004 se objetivó nuevamente progresión biológica y neurológica con dificultad para la movilización y disminución de la fuerza en extremidades inferiores, por lo que realizó 5 ciclos de topotecan 2 mg/día, 5 días a la semana con mejoría de la clínica neurológica pero con aumento de los marcadores tumorales. En febrero del 2005, por aparición de astenia grado 3 se decide administrar topotecan semanal, consiguiéndose estabilización de la enfermedad, siendo éxito en junio de 2005.

3) Paciente de 63 años, con antecedentes de hipertensión, hipercolesterolemia, que en julio de 2003 se diagnosticó de neoplasia de ovario estadio (cistoadenocarcinoma papilar mucinoso) III C con cirugía no reglada y suboptima con un Ca 12.5 post intervención de 345. La paciente realizó 6 ciclos de tratamiento citostático en esquema de Carboplatino (AUC=6) + Paclitaxel (175 mg/m2) hasta febrero de 2004 con un Ca 12.5 post tratamiento de 65 UI/ml. En septiembre de 2004 se aprecia progresión biológica con TAC en que se evidenció tumoración de paredes gruesas en la pelvis menor, por lo que se realizó cirugía con resección de la masa con anatomía patológica compatible con el tumor primario. En TAC de control de noviembre de 2004 se evidenciaron adenopatías ilíacas izquierdas y para-aórticas izquierdas junto con nueva progresión biológica (Ca 12.5= 68 UI/ml), desestimándose de nuevo la cirugía por lo que se decidió administrar Tamoxifeno en abril de 2005. En Junio de 2005 la paciente inició marcha atáxica con arreflexia aquílea bilateral y caídas que provocaron fractura humeral derecha, coincidiendo con la retirada del tratamiento hormonal por intolerancia digestiva. En agosto de 2005 se realizó RM en la que destacaba atrofia cerebral cortical, atrofia cerebelosa, lesiones isquémicas lacunares localizadas en ambos hemisferios cerebelosos. Asimismo se realizó EMG

compatible con neuropatía axonal mixta de predominio sensitivo en extremidades inferiores de carácter moderado. La paciente inició tratamiento con vitamina B12 im y rehabilitación con mejoría parcial de la clínica. En diciembre de 2005 después de cirugía por colecisectomía se apreció empeoramiento de la ataxia por lo que se decidió realizar punción lumbar con citología negativa para células malignas, pero anticuerpos anti-Yo positivos y nueva RM compatible con atrofia cerebelosa con adelgazamiento de las circunvalaciones y agrandamiento del cuarto ventrículo sugestivo de degeneración cerebelosa subaguda. El Ca 12.5 en el momento actual era de 66 mU/l. Dado el intervalo libre de enfermedad se decidió reinducir con igual esquema de tratamiento citostático. La paciente se encuentra en curso de tratamiento con respuesta biológica y estabilización neurológica.

DISCUSIÓN

La degeneración cerebelosa subaguda (DCS) se caracteriza por un deterioro cerebeloso simétrico, bilateral, progresivo y de curso subagudo. El principal hallazgo anatomopatológico es una pérdida difusa de células de Purkinje en el cerebelo 7 sin cambios inflamatorios asociados, así como una degeneración de los núcleos dentado y olivar de los tractos largos de la médula espinal8. Los síntomas habitualmente se desarrollan en varias semanas, siendo los más habituales la ataxia de tronco y extremidades, disartria, diplopía y nistagmus. En algunos casos puede existir una alteración del tronco del encéfalo por lo que objetivaremos disfagia y debilidad muscular facial9. Este síndrome generalmente precede al diagnóstico10 en varios meses. Las pruebas complementarias pueden ser útiles para descartar otras enfermedades de fosa posterior, pero no ofrecen datos distintivos para el diagnóstico de esta entidad. En fases iniciales la RM puede ser normal y posteriormente mostrar atrofia cerebelosa global. El LCR suele mostrar pleocitosis (especialmente en fases iniciales), proteínas aumentadas y secreción intratecal de IgG con bandas oligoclonales que pueden ser persistentes a lo largo de la enfermedad. En las pacientes con degeneración cerebelosa las células predominantes en el LCR son células T12 Los Ac antineuronales asociados son: anti-Yo (siendo en un 65% de los casos, mujeres posmenopáusicas con cáncer de ovario), anti-Tr, anti-Hu y anti-Ri13.

El tratamiento consiste en tratar la enfermedad oncológica de base y evitar la respuesta inmune. Cuando el síndrome no mejora a pesar del control del proceso neoplásico, puede ser efectiva la administración de corticoides o la plasmaféresis14. Sin embargo, dada la clínica subaguda de la degeneración cerebelosa y el retraso en el diagnóstico y tratamiento, las células de Purkinje destruidas son irrecuperables, por lo que este síndrome raramente mejora con el tratamiento oncológico o la inmunosupresión.

En este artículo presentamos tres enfermas afectadas de cáncer de ovario con degeneración cerebelosa subaguda asociada. En el primero de ellos, los síntomas preceden al diagnóstico u ocurre en la

mayoría de casos. Estáenferma presentaba positividad para los Ac anti-Yo tanto en plasma como en LCR. Se ha reportado que en los pacientes con serología positiva la evolución del tumor es más indolente y con menor capacidad para desarrollar metástasis que aquellos con serología negativa17. En un estudio controlado de la Clínica Mayo con 32 pacientes diagnosticadas de cáncer de ovario estadío III, en las que 8 de ellas presentaban DCS, se objetivó que en este subgrupo de pacientes la carga tumoral al diagnóstico era menor respecto al resto de enfermas, lo que implicaba un mejor pronóstico en cuanto a la respuesta tumoral al tratamiento citostático (p= 0.05). Esto sugiere que la respuesta inmune contra el tumor retrasa la progresión de la enfermedad de base. La primera enferma presentó tras el primer ciclo de tratamiento citostático una respuesta completa del tumor sin mejoría de la clínica neurológica, tal como suele suceder en las pacientes seropositivas.Por el contrario, las otras pacientes presentaron durante el seguimiento de su neoplasia de ovario, progresión biológica y aparición subaguda de clínica neurológica compatible con DCS. En el segundo caso no se demostró positividad para los Ac ni en sangre ni en LCR, pero la mejoría clínica y biológica inicial observada apoyaron el diagnóstico de este SNP. A pesar de todo ello, creemos que en el momento actual no disponemos de tratamientos eficaces para estas pacientes.Se comunican tres casos de DCS en pacientes afectadas de una neoplasia de ovario que difieren en varios aspectos: cronología del diagnóstico de la DCS, clínica neurológica inicial y positividad de los Ac, siendo la presentación del SNP de la primera paciente la más habitual; ambos casos coinciden en haber presentado una respuesta tumoral objetiva con el tratamiento citostático (más precoz en la paciente con Ac positivos) y una lenta progresión de su clínica neurológica.

CONCLUSIONES

Así pues, la existencia de una neoplasia indolente y una clínica neurológica abigarrada deben hacernos pensar en un síndrome neurológico paraneoplásico.

En este artículo presentamos tres enfermas afectadas de cáncer de ovario con degeneración cerebelosa subaguda asociada. En el primero de ellos, los síntomas preceden al diagnóstico oncológico, tal como ocurre en la mayoría de casos.

Por el contrario, las otras pacientes presentaron durante el seguimiento de su neoplasia de ovario, progresión biológica y aparición subaguda de clínica neurológica compatible con DCS.

BIBLIOGRAFÍA

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PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO DE ATROFIA MULTISISTÉMICA Y ACTUALIZACIÓN DE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

INTRODUCCIÓN

En 1969, Graham y Oppenheimer introdujeron el término de atrofia multisistémica para combinar las entidades siguientes: degeneración estriato nigra, atrofia olivopontocerebelosa y el síndrome de Shy Drager, para describir pacientes con un síndrome neurológico caracterizado por parkinsonismo, ataxia cerebelosa y fallo autonómico.

La atrofia multisistémica (AMS) es una enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza por manifestaciones cardinales de disautonomía, parkinsonismo, ataxia cerebelosa y signos piramidales de causa no precisada aún y comienzo en la adultez.Históricamente fueron descritas 3 formas clínicas diferentes, primeramente, Dejerine y Thomas introdujeron el término de atrofia olivopontocerebelosa para describir una forma esporádica de comienzo tardío con predominio de un síndrome cerebeloso, acompañado también de parkinsonismo y disautonomía, Shy y Drager enfatizaron en una insuficiencia neurogénica central autonómica en pacientes con parkinsonismo y síntomas cerebelosos, finalmente, Adams5 describió las características de un parkinsonismo rápidamente progresivo en pacientes con degeneración estrionígrica.

En 1989 fueron descritas por primera vez inclusiones citoplasmáticas en las células gliales en el cerebro de pacientes con AMS, a pesar de la forma clínica de presentación.

Aunque la causa es desconocida, este trastorno parece ser el resultado de una disfunción de la alfa sinucleína. La neuropatología de la AMS consiste en degeneración de estructuras estrionígricas y olivopontocerebelosas acompañadas de abundantes y distintivas inclusiones gliales citoplasmáticas.

Afecta de forma ligeramente superior a los hombres y progresa inexorablemente con una supervivencia media de 6 a 9 años.

Teniendo en cuenta las anormalidades motoras, el déficit cerebeloso se desarrolla en aproximadamente 20 % de los pacientes y el 80 % restante se presentan inicialmente con manifestaciones parkinsonianas.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 65 años, raza blanca, diestro, con antecedentes personales de hipertensión arterial e hiperplasia prostática benigna, no se recogen antecedentes patológicos familiares de enfermedad neurológica alguna. Ingresa por trastornos de la marcha dados por inestabilidad y trastorno del equilibrio, disartria, disfagia, episodios de risa y llanto inmotivados, depresión, caídas frecuentes, disfunción sexual eréctil, incontinencia urinaria, constipación, apnea de sueño, estridor laríngeo y trastornos de la conducta del sueño REM. Curso progresivo de 4 años de evolución. Al ingreso se constata faces hipomímica, disminución de la tasa de parpadeo (10 parpadeos en 1 min), anterocollis, disartria mixta (cerebelosaespástica) hipofonía, marcha a pequeños pasos y atáxica, con aumento de la base de sustentación, imposibilidad de la marcha

en tándem, dificultad para los giros, signo de Romberg, dismetría, discronometría, disdiadacocinesia, temblor postural de miembros superiores e intencional de los 4 miembros, además de hipobradicinesia generalizada, pérdida de los reflejos de reequilibración y enderezamiento, rigidez en tubo de plomo, hiperreflexia osteotendinosa generalizada con aumento del área de provocación, reflejo palmomentoniano y policomentoniano, signo de Meyerson y Babinski bilateral, hipotensión ortostática, hipoestesia e hipopalestesia distal de las extremidades. Se constató estridor laríngeo y apnea durante el sueño, no se demostró daño cognitivo.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Tomografía computarizada de cráneo simple: Atrofia cortical frontotemporal, cerebelosa.

Imágenes de RM: Atrofia de vermis, hemisferios cerebelosos y puente, hipointensidad de ambas regiones putaminales en T2 y presencia de una línea hiperintensa en el borde lateral del putamen (signo de la "hendidura putaminal").

Prueba urodinámica: Compatible con vejiga hiperrefléctica. Electromiograma (EMG) de esfínter anal externo: Signos de

desnervación, reinervación crónica. Estudios de conducción nerviosa: Neuropatía axonal ligera en

miembros inferiores. Existen síntomas y signos clínicos que pueden incrementar la

sospecha de AMS y no de enfermedad de Parkinson (red flags), como se muestra en elcuadro 1.

En el cuadros 2 se muestran los criterios diagnósticos de AMS generados por el Secondconsensusstatementonthe diagnosis of multiplesystematrophy. En el caso que aquí presentamos, evolutivamente se observó pobre respuesta a la levodopa. Se concluyó con el diagnóstico de atrofia multisistémica tipo C.

DISCUSIÓN

Existen síntomas y signos clínicos que pueden incrementar la sospecha de AMS y no de enfermedad de Parkinson (red flags). El paciente presentado tiene varios elementos que llaman poderosamente la atención: curso de la enfermedad rápidamente progresivo, sin antecedentes familiares de interés patológico, un síndrome cerebeloso tanto vermiano como hemisférico, síndrome parkinsoniano bilateral simétrico con distonía del cuello, pobre respuesta a la l-dopa, ausencia de temblor de reposo, trastorno de la mecánica ventilatoria (estridor laríngeo), disautonomía prominente (incontinencia urinaria, fallo autonómico), disartria precoz y signos piramidales.

Lo anteriormente observado nos obliga a descartar no solo la forma idiopática del síndrome parkinsoniano (enfermedad de Parkinson) sino también la heredodegenerativa y, al no tener antecedentes por los cuales podamos pensar en una causa secundaria, nos queda solamente la categoría etiológica de las formas atípicas del síndrome.

Sin demencia, pero con trastorno de la conducta, parálisis vertical de la mirada, apraxia, fenómeno de la mano ajena, trastorno sensitivo

cortical, mioclonía y asimetría destacada del síndrome parkinsoniano, se sugiere el diagnóstico de atrofia multisistémica.

Como lo refiere la literatura revisada, el caso clínico que se reporta tiene parkinsonismo rígido acinético bilateral asimétrico, este elemento es predictor de pobre supervivencia, el temblor postural es frecuente, pero es rara la presencia del clásico temblor de reposo en cuentamonedas. El predominio del síndrome cerebeloso, ataxia de miembros y de la marcha, y la disartria cerebelosa hace que diagnostiquemos la AMS tipo cerebelosa. Los trastornos cerebelosos y parkinsonianos están frecuentemente combinados. La mitad de los pacientes tienen signos piramidales (hiperreflexia osteotendinosa y signo de Babinski) como se pudo constatar en este paciente.

La parálisis bilateral de las cuerdas vocales en el paciente es la consecuencia del estridor inspiratorio aunque junto con la insuficiencia respiratoria pueden ser los síntomas primarios de presentación de la AMS.

Según reportan los artículos revisados, la mayoría de los pacientes con AMS puede presentar pobre respuesta al tratamiento con levodopa, como ocurrió con el paciente que se presenta, se ha reportado que 30 % de los pacientes tienen buena respuesta a la levodopa aunque nunca mantenida en el tiempo como en la enfermedad de Parkinson.

En la revisión del tema, hallamos que la disautonomía se manifiestò en 41 % de los pacientes inicialmente y evolutivamente, en el 97 %. La hipotensión postural sintomática se presentó en 68 % de los pacientes. La impotencia es casi universal en los hombres y en las mujeres predomina la incontinencia. Esa afirmación, en cuanto a los síntomas disatonómicos, fue corroborada en el paciente aquí reportado.

Como se constata en otros casos clínicos reportados, la enfermedad se inicia por síntomas de un solo sistema lo que hace difícil el diagnóstico correcto y precoz, pero la naturaleza progresiva y la participación gradual de otros sistemas inicialmente no afectados facilitan el diagnóstico. Los pacientes en los que inicialmente se hallan manifestaciones extrapiramidales, comúnmente progresan para desarrollar disfunción autonómica, trastornos cerebelosos o ambos, de forma similar los síntomas y signos en otros tipos de AMS muchas veces evolucionan a otros sistemas fuera de los afectados en la evaluación inicial, como sucedió con el paciente reportado.

Aunque en la RM cerebral, con frecuencia, aparecen alteraciones que incluyen atrofia putaminal, hipointensidad del putamen (relativa al globo pálido), así como cambio de señal en forma de hendidura (slit-like signal) en el margen posterolateral del putamen, esta intensidad anormal puede ser asimétrica, las anormalidades infratentoriales incluyen atrofia cerebelosa y del tronco encefálico, así como cambio de señal en la protuberancia (signo de la cruz caliente) y el pedúnculo cerebeloso medio. La base pontina y el pedúnculo cerebeloso medio

pueden mostrar hiperintensidad en t2, que indica degeneración y desmielinización.El caso clínicoque reportamos presenta atrofia de cerebelo (germanía como hemisférica), de tallo cerebral (bulbar y pontina) y señal hiperintensa bilateral del putamen, elementos que apoyan el diagnóstico, la atrofia cerebelosa muy prominente es la que apoya el diagnóstico de AMS tipo C.

La manifiestación de la pérdida neuronal en el núcleo de Onuf, mediante los estudios neurofisiológicos (electromiograma de esfínter anal), apoya el pensamiento clínico. Según se afirma en la literatura revisada acerca de este tema, en el electromiograma se destacan elementos como desnervación y reinervación crónica, los cuales fueron encontrados en el estudio neurofisiológico de nuestro paciente. No obstante, para apoyar el diagnóstico se puede utilizar además el electromiograma del esfínter uretral.

Para tener una aproximación clínica al diagnóstico del paciente reportado seguimos los criterios clínicos reportados por la literatura, del Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy.

De forma similar al primer consenso, el segundo determinó que la AMS debería ser clasificada en 3 grupos:

· AMS definida.

· AMS probable.

· AMS posible.

Cuando predominan las manifestaciones parkinsonianas se continúa diagnosticando como atrofia multisistémica con predominio de parkinsonismo (AMS-P) y cuando predomina la ataxia cerebelosa, como atrofia multisistémica con predominio de ataxia cerebelosa(AMS-C).

El caso clínico que se reporta, según el segundo consenso, entra en la categoría de AMS tipo C probable por aparecer en un paciente con más de 30 años, ser esporádica y no hereditaria, tener fallo autonómico, incontinencia urinaria, parkinsonismo con pobre respuesta a la l-dopa, síndrome cerebeloso y piramidalismo.

CONCLUSIONES

La neuropatología de la AMS consiste en degeneración de estructuras estrionígricas y olivopontocerebelosas acompañadas de abundantes y distintivas inclusiones gliales citoplasmáticas.

Teniendo en cuenta las anormalidades motoras, el déficit cerebeloso se desarrolla en aproximadamente 20 % de los pacientes y el 80 % restante se presentan inicialmente con manifestaciones parkinsonianas.

En la revisión del tema, hallamos que la disautonomía se manifiestò en 41 % de los pacientes inicialmente y evolutivamente, en el 97 %. La hipotensión postural sintomática se presentó en 68 % de los pacientes. La impotencia es casi universal en los hombres y en las mujeres predomina la incontinencia. Esa afirmación, en cuanto a los síntomas disatonómicos, fue corroborada en el paciente aquí reportado.

El caso clínicoque reportamos presenta atrofia de cerebelo (germanía como hemisférica), de tallo cerebral (bulbar y pontina) y señal hiperintensa bilateral del putamen, elementos que apoyan el diagnóstico, la atrofia cerebelosa muy prominente es la que apoya el diagnóstico de AMS tipo C.

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LAS ATAXIAS HEREDITARIAS EN CUBA

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades heredodegenerativas espinocerebelosas conforman un conjunto de entidades cuyo rasgo nosológico mejor definido en la actualidad es su carácter hereditario autosómico dominante, recesivo o ligado al cromosoma X, aunque aunque pueden observar casos esporádicos. Desde el punto de vista anatomopalogico existe degeneración de los tractos ascendentes y descendentes de la medula espinal, el cerebro y la oliva. Clínicamente se caracterizan por sistemas y signos dependientes del sustrato atómico que donde predomine la degeneración (ataxia de la marcha dismetrica, adiadococinesia, disartria, alteraciones de los reflejos profundos y del tono muscular etc.). El desarrollo de las investigaciones genéticas permitió la identificación de varias formas moleculares para las enfermedades heredodegenerativas que se relacionan con las expansiones anormales de trinucleotidos. Dentro de estas tenemos las que presentan repeticiones dentro de las zonas no codificantes de los genes y las que se producen en las zonas codificantes. En el primer grupo se incluye la distrofiamiotonica, debido a expansiones de trinucleotido CTG, y los síndromes de cromosomas X-frágil por repeticiones de los trinucleotidos GGC Y GCC. En el segundo grupo se encuentran las expansiones del trinucleotido CAG tales como la SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7, enfermedades Huntington, la atrofia espinobulbar y la atrofia dentatorubropalido-luisiana. La ataxia espinocerebelosa tipo 2 es la forma molecular más frecuente observada en cuba, más específicamente en la provincia de Holguín donde la prevalencia y la incidencia se encuentran muy elevadas, superior a los estudios realizados por la literatura internacional. Clínicamente se caracteriza por un síndrome cerebeloso asociados a trastornos de la motilidad ocular y de los reflejos osteotendinosos.En cuba existen 125 familias afectadas y han diagnosticado más de 1600 enfermos entre vivos y fallecidos; actualmente existe 772 vivos de los cuales aproximadamente el 70% pertenecen a la provincia de Holguín, además de 8 a 10.000 familiares con riesgo de desarrollar la enfermedad en los próximos años.

ATAXIAS HEREDITARIAS EN CUBA

En cuba las primeras observaciones acerca de un incremento de esta afección fueron realizadas por el Dr. Estrada al destacar que los pacientes con ataxias hereditarias atendidos en el instituto de neurología y neurocirugía procedían de las provincias orientales. En el año 1970, valles estudio de forma descriptiva 72 familias con 11.505 miembros, durante un periodo de 12 meses. De estas familias, 64 pertenecían a la antigua provincia oriente norte formadas por las regiones de puerto padre, Banes, Mayarí y Holguín con 14.345 km2 y una población de 1.085.501 habitantes en el que se encontró 706 enfermos vivos de ellos 526 padecían enfermedades heredodegenerativas espinocerebelosas y 180 otras enfermedades neuropsiquiatrías y/o genéticas. Este autor comunico una prevalencia de 41,3 por 100.000 habitantes ´para las ataxias autosómicas dominantes y predijo un total de 4.540 enfermos lo que representaba el 0.4% de la población del oriente norte. Un 50% de los pacientes presentaron calambres, temblores, movimientos oculares limitados, sacadicos enlentecidos, hipotonía y reflejos osteotendinosos anormales, además destacaron las oftalmopleias como elemento poco frecuente, ausencia de rigidez, espasticidad, atrofia óptica, retinopatía y demencia.

CARACTERIZACIÓN CLÍNICA

La edad varía entre 4 y 73 años. El síntoma inicial más frecuente es la dificultad para la marcha en el 94,28% de los enfermos, mientras que en el 5,72% es la dificultad para hablar y la incoordinación de los movimientos en los miembros superiores e inferiores. Las manifestaciones clínicas más frecuentes destacadas en los enfermos estudiados son la taxia de la marcha (100%), disartria cerebelosa (98,57), dismetría (98,57%), y adiadococinesia (97,14).Otros hallazgos clínicos menos frecuentes son los movimientos sacadicos enlentecidos y oculares limitados(84,28%), la hipotonía(62,85%), temblor sinético de miembros superiores e inferiores(58,57%), contracturas musculares dolorosas(57,14%), signo de Romberg (41,42%), apalestecia en los miembros(30,00%) hiporreflexia osteotendinosa (11,42%) y transtornos de le sensibilidad superficial.

CONCLUSIONES

En cuba existen 125 familias con ataxias hereditarias, 772 enfermos y de 8 a 10.00 familiares con riesgo de enfermar.

Los municipios más afectados son baguanos (tasa de 129,20 por 100,000 habitantes), Holguín (71,85 por 100,000), y cacocun (69,83 por 100,000).

La Tasa de prevalencia para los familiares con riesgo de enfermarse 159,3 por cada 100,000 habitantes).

La tasa de incidencia anual para la provincia de Holguínes de 4,39 por cada 100,000 habitantes, mientras que el municipio de cocacum fue el que presento la mayor tasa de incidencia (18,08 por cada 100,000).

La forma molecular más frecuente en cuba es la ataxia espinocerebelosa tipo 2.

La presentación clínica clásica de las ataxias hereditarias en holguin está caracterizada por ataxia de la marcha, disartria cerebelosa, dismetría y adiadococinesia asociados a alteraciones de la motilidad ocular y a trastornos de los reflejos osteotendinosos.

Los estudios de neurología cuantitativa permitieron cuantificar de manera objetiva los trastornos de coordinación de los movimientos.

BIBLIOGRAFÍA

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Clinical neuropathological and biochemical findings.

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DEGENERACIÓN CEREBELOSA PARANEOPLÁSICA CONANTICUERPOS ANTI-YO ASOCIADA A CÁNCER DE MAMACON SOBREEXPRESIÓN DE HER2/NEU

INTRODUCCIÓN

Algunos pacientes con cáncer desarrollan manifestaciones neurológicas que no se explican por la invasión de células neoplastias al sistema nervioso ni por otros mecanismos relacionados con cáncer, como infecciones y efectos tóxicos del tratamiento antineoplásico, entre otros.En 1825 trousseau presento el primer informe de un SPN al describir un aumento en la incidencia de trombosis venosa en pacientes con cáncer.Estos síndromes forman un grupo de entidades poco frecuentes; para ello tratar de cuantificar su incidencia resulta difícil, no solo por la falta de registros, sino también porque según se cree gran cantidad de estos síndromes no son diagnosticados, sin embargo se ha estimado que 0.01% de todos los pacientes con cáncer sufren un SPN y que cada año 0.5 de cada 100.000 habitantes de la población general desarrolla este tipo de manifestaciones.Se han descrito gran cantidad de SPN neurológicos que pueden afectar cualquier porción del sistema nervioso. Se pueden clasificar según su localización en: cerebrales y de nervios craneales(encefalitis límbica, encefalitis del tallo, degeneración cerebelosa), de medula espinal (mielopatia necrosante, mielitis inflamatoria, enfermedad de neurona motora), de ganglios de la raíz dorsal (neuropatia sensorial), de nervios periféricos(neuropatía autonómica, neuropatía sensitivomotora, aguda), de sinapsis neuromuscular (enfermedad de Lambert eaton , miastenia grave) y musculares(polimiositis, dermatomiositis).La incidencia de trastornos neurológicos de origen paraneoplastico es variable. Las tres más frecuentes son síndrome de Lambert-eaton, degeneración cerebelosa subaguda (50%) y opsoclono-mioclono (50% en niños y 20% en adultos) las menos frecuentes son encefalomielitis (10%) y neuropatía periférica sensitivomotora.La estrategia para facilitar el diagnostico de los SPN varía en función de que se detecten o no anticuerpos antineuronales en suero y líquido cefalorraquídeo del paciente y de que se conosca se esté padece un cáncer o no.

CASO CLÍNICO

Mujer de 53 años de edad, sin antecedentes familiares de enfermedad neurologica ni cáncer. Fumadora pasiva crónica. Negaba consumo cronico de alcohol y de medicamentos, Así como exposición a factores de riesgo; sus hábitos dietéticos eran adecuados. Presento menarca a los 10 años de edad y empleo anticonceptivosorales durante cinco años, que suspendio 10 anos antesque apareciera su padecimiento neurológico. Tuvo su primer embarazo a los 24 años de edad. Histerectomiapor miomatosis uterina hace cuatro años. Había pasadocinco anos desde que se le hiciera estudio exploratorio de mamas y 10 de que se le realizara citologia cervicovaginal; ambos

estudios dieron resultados negativos en cuanto a cáncer. Su padecimiento inicio con la instalación de vértigo, dificultad para articular palabras y perdida dela coordinacion de extremidades y de la marcha en el transcurso de 10 semanas. El trastorno evoluciono de manera progresiva hasta que, hacia un ano, la paciente requirió silla de ruedas. La exploración sistemica destacoadenopatia axilar izquierda movil, de consistencia dura y que medía 2 × 2 cm, con dos lesiones satelites de 1cm y 0.5 cm, respectivamente. No se detectaron alteraciones cardiopulmonares, mamarias, ginecológicas ni pélvicas. En la exploración neurológica se observó que la paciente tenía habla escandida y nistagmos con componente rotatorio rápido en todas las direcciones de la mirada. Padecia dismetria evidente en todas las extremidades y ataxia troncular invalidante, con grave repercusion en la marcha. Así, se integró el diagnostico de sindrome pancerebeloso.

En imagen de cráneo obtenida por resonancia magnética (RM) se apreció atrofia pancerebelosa, sin otras alteraciones en el resto del encéfalo. En el análisis del LCR no se descubrieron alteraciones bioquímicas, serologicas ni citologicas, como tampoco en cultivos bacterianos. En el LCR se detectaron marcadores tumorales en LCR (autoanticuerpos contra células de Purkinje [Yo]), no así los autoanticuerpos Ri y Hu. Con base en la deteccion de anticuerpos anti-Yo y en su conocida relación con neoplasias de ovario y mama, se propuso el diagnostico de degeneracion cerebelosa paraneoplasica. El servicio de oncologia destaco los factores de riesgo de desarrollar cancer de mama que afrontaba la paciente: fumadora pasiva, menarca temprana y consumo de anticonceptivos orales, que aunados a la adenopatía axilar izquierda que tenía muchas probabilidades de ser maligna. Estos factores hacian posible que se tratase de un cancer primario en mama. En ese contexto se realizaron estudios diagnosticos y de clasificacion por etapas; la mastografia dio resultado negativo y la tomografía por ganglios. Al hacer la clasificacion, se halló que el trastorno estaba en etapa clínica IIA de cancer de mama y se prescribio quimioterapia coadyuvante y transtuzumab, sin hormonoterapia ni radioterapia, porque se trataba de una neoplasia T0, había menos de cuatro ganglios con metastasis y no se detectaron receptores hormonales. A pesar de este tratamiento, la paciente no mostro signos de recuperación neurológica.

Emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/ CT) no permitió detectar lesiones mamarias ni sistémicas, pero sirvió para corroborar hipercaptacion en la adenopatía axilar izquierda, por lo que se realizó linfadenectomia de los niveles 1 y 2 para diagnóstico y pronostico.

El estudio histopatologico de la reseccion axilar ganglionar izquierda demostró carcinoma poco diferenciado en dos de 12 ganglios. Un segundo patologo reviso la muestra; informo adenocarcinoma ductal de mama, en tales circunstancias se concluyó que se trataba de un caso de cáncer en la mama izquierda, acompanado de degeneración cerebelosa paraneoplasica (DCP).

Se siguieron las recomendaciones de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO, 2005): 10 disección axilar izquierda con resección de cuando menos 10 ganglios. Al hacer la clasificación, se halló que el trastorno estaba en etapa clinica IIA de cáncer de mama y se Prescribió quimioterapia coadyuvante y transtuzumab, sin hormonoterapia ni radioterapia, porque se trataba de una neoplasia T0, había menos de cuatro ganglios conMetastasis y no se detectaron receptores hormonales. A pesar de este tratamiento, la paciente no mostro signos de recuperación neurológica.

DISCUSIÓN

La degeneracion cerebelosa paraneoplasica (DCP) es un sindrome neurologico poco frecuente. De todos los cuadros neurologicos paraneoplasicos, 13% se manifiestan con afeccion cerebelosa de inicio; hasta 8% de los pacientes ha desarrollado un tumor antes que se establezca el diagnostico. La mayoria de los SPN neurologicos se acompanan de respuestas inmunologicas contra antígenos tumorales, que hacen reacción cruzada con antígenos neuronales. Aquí se presenta el caso de una mujer con sintomas neurológicos cerebelosos de origen dudoso; en este caso, la evolución temporal (semanas) oriento a investigar causas subagudas de dicho síndrome. Se descartaron causas metabolicas, toxicas (alcohol, medicamentos, metales pesados, solventes), hipoxicas, vasculares y tumorales.La deteccion de anticuerpos antineuronales fue practicamente diagnostica del origen paraneoplasico del proceso, por lo que el estudio fue dirigido a la búsqueda del tumor a partir del tipo de anticuerpo detectado.

Incluso así, se debe completar la investigacion de estos pacientes con estudios de neuroimagen para descartar procesos metastasicos relacionados que pudieran contribuir a la sintomatologia.

En la RM de cráneo es posible observar focos de señal aumentada en T2, a nivel de la sustancia cerebral y cerebelosa (focos inflamatorios), y tardíamente, como en el caso presentado, también se puede ver atrofia difusa. En el caso de esta paciente también se obtuvieron resultados positivos de anticuerpos anti-Yo, los cuales son una inmunoglobulina G policlonal que fija el complemento y se adhiere al retículo endoplasmico de las células neuronales.

La proteína reconoce otros antígenos de 64 y 84 kD, que son compartidos por células tumorales y del cerebelo; por tanto, la detección de este anticuerpo con degeneracion cerebelosa de etiología no precisada debe conducir a la investigación de una neoplasia oculta, después que se hayan descartado otras posibles causas del síndrome. El descubrimiento histopatologico característico es la pérdida casi total de células de Purkinje, con proliferacion de astrocitos de Bergman en la capa molecular y, en ocasiones, infiltrados inflamatorios en los nucleos cerebelosos profundos.

CONCLUSIONES

Aunque existen grandes disyuntivas, se recomienda administrar tratamiento agresivo contra enfermedad tumoral a todos los pacientes con síndrome neurológico paraneoplasico, ya que la eliminación total del tumor puede influir favorablemente sobre la evolución del trastorno neurológico, aunque en algunos casos, la resolución de los síntomas puede ser ocasional. Se sugiere instaurar el tratamiento antes de que se produzcan danos irreversibles, por lo que conviene iniciarlo lo más pronto posible.

Se ha calculado que entre 25% y 30% de las mujeres con cáncer de mama diseminado tienen una alteracion en el gen HER2. En este caso se dio tratamiento acorde a las recomendaciones de la ESMO 2005.

BIBLIOGRAFÍA

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Chavez MM, Ochoa CF, Fuentes AA. Sindromes paraneoplasicos neurologicos.Rev Inst Nal Cancerol 2000.

Darnell RB, Posner JB. Paraneoplastic syndromes involving the nervous system.N Eng J Med 2003.

ATAXIA CEREBELOSA MIOCLÓNICA PROGRESIVA COMO MANIFESTACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB

INTRODUCCIÓN

La ataxia cerebelosa mioclónica progresiva es una entidad clínica con un importante espectro etiológico, que plantea el diagnóstico diferencial con numerosas enfermedades. El procedimiento diagnóstico muchas veces es complejo y debe orientarse a descartar alteraciones metabólicas, endocrinas o infecciosas en la gran mayoría de los casos. A continuación presentamos un paciente que inició con una ataxia cerebelosa mioclónica progresiva secundaria a una encefalopatía espongiforme

CASO CLÍNICO

Paciente de 53 años de edad sin antecedentes de interés que ingresa en nuestro servicio por un cuadro clínico que mostraba lateralización de la marcha de varios días de evolución. La exploración física no demostró hallazgos valorables.

En la exploración neurológica se evidenciaba una ataxia de la marcha con ampliación de la base de sustentación no invalidante y una dismetría dedo-nariz y talón-rodilla bilateral que no empeoraba con los ojos cerrados.

No había nistagmo ni disdiadococinesia. El resto de la exploración (balance motor, sensibilidad, reflejos mitóticos y funciones superiores) era compatible con la normalidad.

En días posteriores se apreció un progresivo empeoramiento clínico. Se hacía más llamativa e incapacitante la dismetría, que le impedía la realización de las actividades de la vida diaria (comer, asearse, vestirse). La ataxia cada día era más importante, hasta el punto de dificultar y, finalmente, imposibilitar la deambulación.

Aproximadamente un mes y medio después de su ingreso, el paciente no toleraba la sedestación por una ataxia de tronco, era incapaz de comer solo y asociaba ya una evidente dificultad para el habla y la deglución (habla escandida).

No existía en ese momento alteración de los esfínteres, nistagmus ni compromiso de las funciones superiores.

En esta segunda fase comienzan a objetivarse fasciculaciones espontáneas y reflejas en las extremidades inferiores, con atrofia y pérdida de masa muscular. Aparecen ya mioclonías espontáneas y reflejas focales y generalizadas.

La facies era hipomímica, y el reflejo glabelar, claramente positivo. Tras cuatro meses desde el inicio de los síntomas, el paciente falleció.

Se realizaron las siguientes exploraciones complementarias: analítica de sangre y de orina (normal); radiografía de tórax (normal); electrocardiograma sinusal a 68´; estudio de inmunidad celular y humoral (normal); serologías en la sangre para toxoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus herpes simplex, virus de la varicela zóster, VIH, Brucella y sífilis (negativas); marcadores tumorales (negativos); vitamina B12, ácido fólico y hormona tiroidea (normales); estudio del líquido cefalorraquídeo (bioquímica, microbiología, inmunología y citología, compatibles con la normalidad); determinación de anticuerpos anti-Hu, anti-Yo y anti-Ir (negativa); electroencefalograma de vigilia (normal), aunque en exploraciones seriadas se objetivaron complejos periódicos sobre un trazado de base mal integrado; Tomografía computarizada (TAC) toracoabdominal (sin hallazgos significativos); resonancia magnética cerebral sin gadolinio (atrofia cortical marcada, múltiples imágenes de hiperseñal en T2 y de hiposeñal en T 1 en el territorio silviano profundo bilateral no compatibles con isquemia; no se objetivó en dos estudios seriados ningún cambio en estas lesiones; no existía atrofia cerebelosa ni de troncoencéfalo); electromiografía y electronistagmografía de las extremidades superiores e inferiores (compatibles con la normalidad); determinación de la proteína 14-3-3 en el LCR (negativa); determinación de anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antireticulina (negativa); biopsia de mucosa yeyunal (normal); estudio anatomopatológico, que resultó compatible con la encefalopatía espongiforme (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) en su forma clásica.

DISCUSIÓN

Sindrómicamente, el paciente presentaba una ataxia cerebelosa progresiva de inicio subagudo con evolución mortal en un plazo de cuatro meses desde el inicio de los síntomas. Para el desarrollo del proceso de diagnóstico diferencial que se aplicó en este paciente seguiremos la clasificación que se incluye en una tabla. Las ataxias hereditarias no se consideraron en este paciente, dada la ausencia de antecedentes familiares.

ATAXIAS METABÓLICAS Y NUTRICIONALES

Existen diversos trastornos metabólicos y endocrinológicos que producen una disfunción inespecífica en el sistema nervioso central (SNC) y periférico (SNP). Sin embargo, en ocasiones, la alteración queda restringida de forma exclusiva al cerebelo, sin que conozcamos muy bien la causa. Revisaremos en este apartado las entidades más características.

ATAXIAS INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS

Numerosas infecciones capaces de afectar al sistema nervioso pueden también afectar de forma exclusiva o preferente al cerebelo y sus conexiones; tal es el caso, por ejemplo, de la enfermedad de Lyme por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, la legionelosis y la infección por Mycoplasma pneumoniae. La esclerosis múltiple debe incluirse también en el diagnóstico diferencial. En los adultos se puede producir un síndrome cerebeloso como complicación de la infección por el virus de Epstein-Barr o varicela zoster. En nuestro paciente, el estudio serológico fue negativo y se descartó esta posibilidad etiológica.

BIBLIOGRAFÍA

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Pellechia MT, Scala R, Perretti A, De Michele G, Santoro L, Filla A, et al. Cerebellar ataxia associated with subclinical celiac disease responding to gluten-free diet. Neurology 1999.

CONCLUSIONES GENERALES

LA ECV, se encuentra incluida dentro del grupo de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), que son responsables de la mayor morbilidad y mortalidad de los países desarrollados.

LAECV, constituye la tercera causa de muerte en la isla de Cuba desde hace varios años.

En conclusión, la ECV se asocia a un elevado grado de morbilidad y mortalidad en la región central de la isla y se asocia a marcadores de riesgo; tienen amplia cobertura de prestación de servicios especializados en hospitales del territorio. Una vez establecidas las enfermedades, se debe continuar trabajando para minimizar sus nefastas consecuencias.

Usted es ligeramente más propenso a contraer esta enfermedad si tiene antecedentes familiares de EM o vive en una parte del mundo donde ésta es más común.

El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) patrocina investigaciones para descubrir los genes involucrados en las enfermedades que causan la degeneración cerebelosa.

No se conoce cura para la esclerosis múltiple hasta el momento; sin embargo, existen terapias que pueden retardar el progreso de la enfermedad.

Las lesiones del cerebelo se manifiestan clínicamente por hipotonía, ataxia, alteración del equilibrio y de la marcha como de beodo y debilidad con fatiga muscular.

Así pues, la existencia de una neoplasia indolente y una clínica neurológica abigarrada deben hacernos pensar en un síndrome neurológico paraneoplásico.

En este artículo presentamos tres enfermas afectadas de cáncer de ovario con degeneración cerebelosa subaguda asociada. En el primero de ellos, los síntomas preceden al diagnóstico oncológico, tal como ocurre en la mayoría de casos.

Por el contrario, las otras pacientes presentaron durante el seguimiento de su neoplasia de ovario, progresión biológica y aparición subaguda de clínica neurológica compatible con DCS.

Teniendo en cuenta las anormalidades motoras, el déficit cerebeloso se desarrolla en aproximadamente 20 % de los pacientes y el 80 % restante se presentan inicialmente con manifestaciones parkinsonianas.

Aunque existen grandes disyuntivas, se recomienda administrar tratamiento agresivo contra enfermedad tumoral a todos los pacientes con síndrome neurológico paraneoplasico, ya que la eliminación total del tumor puede influir favorablemente sobre la evolución del trastorno neurológico, aunque en algunos casos, la resolución de los síntomas puede ser ocasional. Se sugiere instaurar el tratamiento antes de que se produzcan danos irreversibles, por lo que conviene iniciarlo lo más pronto posible.

BIBLIOGRAFÍAS GENERALES

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KARLA SANDOVAL IPANAQUEFRESCIA SEMINARIO GARCIA

DAÑO HEPÁTICO POR ALCOHOL

CASO CLÍNICOManifestaciones Extrahepaticas de la Hepatitis C. Reporte de un Caso.

Extrahepatic Manifestations of Hepatitis C. Report one Case Sierra A., Paredes G., Oviedo R., Morel M., Boggino H.

Departamento de Medicina Interna.Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay).Artículo Recibido: 6 de octubre de 2010. Aprobado: 25 de Octubre de 2010

RESUMENReportamos 1 caso de hepatitis C en una paciente adulta sin antecedentes de riesgos previos. Se describe una manifestación extrahepática, afectación de sistema nervioso central por mecanismos autoinmunes, lo cual determina la indicación de tratamiento, aún sin cumplir con los criterios de biopsia hepática y de carga viral.

Palabras claves:Hepatitis C, Trastornos Autoinmunes, Paraguay ABSTRACT We report 1 case of hepatitis C in an adult patient with no history of previous risks. Describes an extrahepatic manifestation, involvement of the central nervous system autoimmune mechanisms, which determines the indication of treatment, even without meeting the criteria for liver biopsy and viral load. Keywords: Hepatitis C, Autoimmune Disorders

CASO CLINICO.

Paciente de sexo femenino de 50 años, procedente de San Lorenzo, ama de casa.Consulta por cefalea, fiebre, náuseas y vómitos de 48 hs. de evolución. Antecedentes patológicos: conocida portadora de bocio eutiroideo y mioma uterino. Presentó hace 1 año una internación por probable ictus isquémico, sin secuelas. Meses después reingresa por convulsiones, alteración conductual y desorientación temporo-espacial. Durante esa internación se realiza electroencefalograma (normal), resonancia magnética cerebral (normal), serología para Lupus eritematoso sistémico y Síndrome antifosfolipídico (negativas), Factor reumatoide (positivo), ELISA para VIH y hepatitis B (negativos). El diagnóstico propuesto fue Encefalitis autoinmune de causa no establecida. Tratada con corticoides en altas dosis y anticonvulsivante, presentó buena respuesta.Ahora reingresa por exacerbación del cuadro neurológico coincidente con la reducción de la dosis de corticoides, además artralgias de pequeñas articulaciones, proximales y simétricas, mialgias, astenia, anorexia, llegando a recibir antipalúdicos vía oral. Signos vitales presión arterial 140/80 mm Hg, temperatura 38º C, pulso 76/min, respiraciones22/min. Llamó la atención el aspecto cushingoide. Al examen físico: tiroides aumentada de tamaño en forma difusa. Abdomen globuloso a expensas de tejido adiposo. Sistema nervioso: escala de Glasgow 15/15, pares craneales conservados, sin déficit motor ni sensitivo, reflejos osteotendinosos presentes. Rigidez de nuca más. Signos de Kerning y Brusinski ++. Fondo de ojo no se evalúa por cataratas bilateral. Laboratorio: hemograma: glóbulos blancos 15.100/mm3 ,

neutrófilos 86% linfocitos 10%, granulaciones tóxicas 10%. Glucosa 131 mg/dL, urea y creatinina normales, electrolitos normales. Crasis sanguínea normal. Líquido cefalorraquídeo: turbio, opalescente, glucosa 46 mg/dL, proteínas totales 454 mg/dL, leucocitos 1200/mm3, 85% polimorfonucleares. Tinción al Gram y cultivo: negativos. Prueba del látex para H. influenza y St. pneumoniae negativos, VDRL negativo. Tinta china negativo.Orina simple normal, electrocardiograma y radiografía de tórax normales.Se la trata con ceftriaxona como una meningitis bacteriana aguda con buena evolución y se reevalúa el diagnóstico de Encefalitis autoinmune. Se repiten los estudios inmunológicos: ANA y Anti ADN negativos, Anticardiolipina negativo, VDRL y FTAabs negativos, ANCA-p y ANCA-c negativos, Factor reumatoide 16 (valor normal < 8), C3 72 (80-160), C4 9 (20-40), Antitransglutaminasa IgA negativo, Antigliadina negativo, Coombs directo negativo, Crioglobulina y criofibrinógeno positivos, VIH y HBsAg negativos, VHC 2 muestras positivas. Hepatograma normal. Orina de 24 hs: proteinuria 112 mg, clearance de creatinina 99,6 ml/min. Líquido cefalorraquídeo: fracción gammaglobulina aumentada: 16,3% (rango 4-12%). Ecografía abdominal: hígado de contorno regular, volumen conservado, parénquima homogéneo, ecogenicidad normal. Angioresonancia cerebral normal. Detección genómica viral: (método RT-PCR) 895.000 UI/mL. Log 6.0.R- lineal 600000-1000000 UI/mLBiopsia Hepática: hepatitis C portal-lobular activa (grado 1), sin evidencia de fibrosis (estadio 0). Infiltrado linfocitario escaso a predominio del espacio porta. (Fotos 1 y 2) Evolución final: tratada con corticoides, se la remite a otro centro para tratamiento con interferón.

DISCUSION.La infección por el virus de hepatitis C (VHC) representa un problema sanitario de gran magnitud. En los países industrializados, 70% de las hepatitis crónicas y 40% de las cirrosis diagnosticadas tienen como etiología el VHC. El tratamiento está justificado por varios aspectos relacionados con la historia natural de la enfermedad, como la evolución a la cronicidad, el desarrollo de hepatocarcinoma, lo que junto con las manifestaciones extrahepáticas (crioglobulinemia, glomerulonefritis, etc.), pueden causar deterioro de la calidad de vida, además de ser el paciente un reservorio y fuente de contagio(1,2).El VHC es un virus ARN de la familia Flaviviridae, género Hepacivirus. Es responsable aproximadamente del 90% de las hepatitis no A, B, D, E. La prevalencia del VHC en el mundo es controvertida y discrepante, se calcula que oscila entre 100 y 200 millones de infectados (1,3).La infección aguda pasa desapercibida en la mayoría de los pacientes, sin elevación significativa de transaminasas, pero permanecen infectados crónicamente, y un 20%, aproximadamente, desarrollará cirrosis hepática años más tarde (1,4,5).La infección

crónica por el VHC se ha asociado a una gran variedad de alteraciones extrahepáticas, como la producción de autoanticuerpos o crioglobulinemia mixta. Se estima que un 38% de los pacientes con VHC consultan por alguna alteración extrahepática.Las manifestaciones extrahepáticas atribuibles a la infección por el VHC son numerosas. La crioglobulinemia mixta (tipo II y III) puede aparecer hasta en el 40% de los casos, pero solo un porcentaje reducido tendrá las manifestaciones clínicas de la enfermedad (6).En la fase aguda de la infección puede producirse una poliartritis semejante a la artritis reumatoidea, con niveles elevados de Factor Reumatoide y consumo de complemento C4, o como oligoartritis de medianas y grandes articulaciones, de curso intermitente, relacionado con la crioglobulinemia (6).La crioglobulinemia mixta causa síntomas constitucionales inespecíficos, astenia, artralgias, mialgias, vasculitis cutánea, neuropatía periférica de curso fluctuante, con remisiones y exacerbaciones que se producen 2 a 3 veces por mes (6).El tratamiento de los síndromes crioglobulinémicos se basa en el tratamiento específico del proceso asociado y el de artritis no está bien establecido. Hay que controlar la inflamación con antiinflamatorios no esteroideos, antipalúdicos o dosis bajas de corticoides (7).Dentro de los trastornos inmunes, el VHC se ha visto implicado en la ruptura de la tolerancia a los autoantígenos y en el desarrollo de autorreactividad, desencadenando enfermedades autoinmunes, con producción de autoanticuerpos (8). Tratamiento de VHC. El objetivo del tratamiento es la erradicación de la infección, es decir la ausencia en suero de ARN-VHC a los 6 meses de tratamiento sostenido, utilizando un test con una sensibilidad de menos 100 copias o 50 UI/ml. El marcador de erradicación de la infección por VHC al final del tratamiento no asegura la curación, pudiendo ocurrir recidivas con la aparición del ARN, en un 25% de los casos tras suspender el tratamiento. Por el hecho de poseer una alta heterogeneidad genómica, hasta ahora 8 genotipos diferentes, justifica su comportamiento diferente en la relación virus-huésped. Con relación a la patogénesis de las alteraciones sufridas por el órgano blanco de la virosis, la participación de la respuesta inmune, antes que la acción citopática directa del virus, respalda los mecanismos de la lesión (9). El tratamiento actual más aceptado es combinado, utilizando Interferón alfa pegilado junto a Ribavirina. El tiempo de tratamiento depende del genotipo 1-2-3 (9).

CONCLUSIONESHay que tener en mente que la mayoría de los infectados por el virus de la hepatitis C desconoce la manifestación clínica aguda de la enfermedad (ictericia). La persistencia de infección en el huésped por tiempo indeterminado explica el escape inmune, responsable del elevado porcentaje de evolución crónica de la enfermedad y los mecanismos de lesión sufrida por los órganos blancos. Por ello, la mayoría de las manifestaciones extrahepáticas son de naturaleza autoinmune y/o inmunoproliferativa. En nuestro caso, la presencia de crioglobulinemia no justifica la afectación de Sistema nervioso central, ya que la resonancia magnética de cráneo descartó

fenómenos dedesmielinización o vasculitis. El estudio electroforético del líquido cefalorraquídeo demostró la presencia de anticuerpos. De acuerdo con las recomendaciones actuales, los pacientes con transaminasas normales no deben excluirse del tratamiento, la decisión es individualizada, considerando los factores histológicos, genotipo, carga viral, edad, motivación, síntomas y enfermedades acompañantes.Fotos 1 y 2: Los campos corresponden a infiltrados linfocitarios periportales inespecíficos y áreas de acúmulos linfoides intralobulillares. Se observa además un moderado aumento del número de hepatocitos binucleados, pérdida focal de hepatocitos y moderada anisocitosis.

AGRADECIMIENTO

A los médicos del Servicio de anatomía Patológica del Hospital Nacional.

BIBLIOGRAFIA

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PREVALENCIA DE LAS INFECCIONES POR VIRUS DE LAS HEPATITIS B, C, D Y E EN BOLIVIA

 Pilar León, Evaristo Venegas, Loreto Bengoechea, Ernesto Rojas, José A. López, Consuelo Elola y José M. Echevarría

RESUMEN En Bolivia no se han realizado estudios específicos sobre los virus de la hepatitis, por lo que su prevalencia y patrones de circulación son prácticamente desconocidos. De 1992 a 1996 se realizó un estudio seroepidemiológico con el fin de adquirir una primera visión de conjunto sobre las prevalencias de las infecciones por virus de la hepatitis B (VHB), C (VHC), D (VHD) y E (VHE) en distintas poblaciones de Bolivia. Sobre la base de los datos obtenidos en otros lugares de América Latina, se prestó atención especial al estudio de las comunidades autóctonas de la región amazónica. En las zonas rurales del altiplano andino, la infección por VHB presentó una prevalencia general que correspondería a una situación de endemia media o baja (11,2%) y no se encontró ningún portador de anticuerpos contra VHC o VHD. En dos poblaciones de alto riesgo de la ciudad de Cochabamba (niños sin hogar y trabajadoras del sexo), la prevalencia de infección por VHB fue similar (11,6%) y podría considerarse baja en comparación con la de otras poblaciones análogas de núcleos urbanos en América Latina. La correspondiente al VHC (un caso positivo, 0,5%) sería parecida a la descrita en esas mismas poblaciones, si bien el escaso número de muestras estudiadas no permite extraer conclusiones más firmes. En concordancia con observaciones anteriores de comunidades similares de zonas tropicales de Suramérica, en las poblaciones autóctonas de la Amazonia boliviana la infección por VHB es

sumamente endémica (prevalencia general de 74,0%), pero no se ha detectado la circulación de VHC. Se sabe que la transmisión de VHB es horizontal y tiene lugar desde edades muy tempranas, pero se desconocen los mecanismos de esa actividad. A los 10 años de edad, más de la mitad de la población ya ha experimentado la infección natural que, 10 años más tarde, se habrá difundido a prácticamente toda la población. La tasa muy baja de individuos positivos al HbsAg (1,6%), la ausencia de ADN vírico en las muestras con reactividad aislada a anti-HBc y la alta prevalencia de anti-HBs entre los individuos que presentan marcadores de infección natural (92,4%) excluyen la participación de la transmisión vertical en el mantenimiento de la endemia. Hasta el momento, no se ha documentado ningún brote de infección por VHD en estas comunidades, pero la alta endemia de infección por VHB alerta sobre el riesgo de posibles brotes en el futuro. Los resultados obtenidos con las pruebas de anticuerpos contra VHE sugieren que este virus circula ampliamente en Bolivia y que podría haber producido brotes recientes en el departamento de Cochabamba. Se recomienda vacunar contra VHB en las poblaciones endémicas como medida de corto plazo; buscar activamente en todo el país brotes y casos esporádicos de hepatitis E y continuar realizando estudios que permitan evaluar las repercusiones sanitarias de la situación documentada en este estudio.

Las hepatitis víricas constituyen un problema de salud pública que requiere atención prioritaria en todas partes del mundo. Los virus de las hepatitis B (VHB), C (VHC) y D (VHD) tienen la capacidad de inducir hepatitis crónica que puede evolucionar con el tiempo hacia cirrosis hepática y favorecer la aparición de carcinoma hepatocelular primario. Los virus de la hepatitis A (VHA) y E (VHE) producen hepatitis aguda y no inducen enfermedad crónica. En tanto que la prevalencia de la infección por VHC es relativamente uniforme en el mundo, la de la infección por VHB varía mucho de una región geográfica a otra y aun dentro de una misma región puede variar notablemente en los distintos grupos de población. En los países industrializados, la prevalencia de la infección por VHA es baja y el VHE suele ser un agente exótico que solo se registra como casos importados en inmigrantes y viajeros. Por el contrario, en los países en desarrollo el VHA es sumamente endémico y el VHE produce brotes epidémicos en algunos de ellos (1-5).

En el ámbito latinoamericano, la epidemiología de las hepatitis víricas parece seguir un patrón complejo, consonante con la diversidad de climas y la heterogeneidad étnica y cultural de la población. En general, la infección por VHA es muy común y, como de ordinario se

produce en la infancia, genera pocos problemas de salud, ya que a esas edades suele ser asintomática o leve. En Centroamérica y Suramérica se han documentado brotes y casos esporádicos de hepatitis E (6-8) y los datos epidemiológicos disponibles sugieren que ese virus circula en ambas regiones (9-17), si bien no se han evaluado aún sus repercusiones sanitarias. En las zonas urbanas estudiadas, las prevalencias de VHB y VHC tienen valores medios similares a los que se registran en Europa y Norteamérica e incluso más bajos. Fuera de ellas, y muy especialmente en las cuencas del Orinoco y el Amazonas, las prevalencias parecen seguir patrones peculiares. Por ejemplo, se sabe que la hepatitis B es muy endémica en algunas comunidades indígenas del Orinoco y la Amazonia, las cuales pueden sufrir episodios muy graves de la enfermedad cuando se introduce en ellas el VHD. Por el contrario, la infección por VHC está virtualmente ausente de las comunidades donde el VHB es endémico. En general, puede afirmarse que las hepatitis víricas constituyen un grave problema de salud para las poblaciones autóctonas de la Amazonia (18).

Las hepatitis víricas pueden controlarse si se adoptan medidas diseñadas específicamente de acuerdo con la realidad epidemiológica de cada región objetivo. La adopción de medidas de control en un área geográfica determinada requiere un conocimiento previo de la prevalencia y los patrones de circulación de las infecciones producidas por cada uno de los agentes implicados. Si en el área considerada conviven poblaciones culturalmente diversas, esta circunstancia debe tenerse muy en cuenta, ya que ambos factores pueden diferir mucho de unas a otras. En Bolivia no se han realizado estudios específicos sobre los virus de la hepatitis, por lo que su prevalencia y patrones de circulación son prácticamente desconocidos. El estudio serológico que se describe a continuación se realizó con el fin de obtener una primera visión de conjunto sobre las prevalencias y los patrones de circulación de los virus causantes de hepatitis en los diferentes ámbitos geográficos y culturales del país. En el estudio se prestó atención especial a las comunidades de la región amazónica, pues cabría esperar, a tenor de lo encontrado en otros países sudamericanos, que esas poblaciones presentaran prevalencias altas de infección por algunos de los virus considerados (18).

 MATERIALES Y MÉTODOS

POBLACIONES Y MUESTRAS ESTUDIADAS

Se estudiaron en total 751 muestras de suero de distintas poblaciones. Se recogieron 366 muestras de residentes de la región del Chapare cochabambino, que incluye distintos cursos fluviales en la Amazonia de Bolivia: 85 del área de Santísima Trinidad (comunidad Trinitarios); 135 del curso alto del río Chimoré (etnia yuki); 117 del curso del río Chapare (área de Misiones, etnia yurakaré); y 29 muestras del área de Puerto Aroma (comunidad Aroma). También se obtuvieron 187 muestras de residentes de zonas rurales del altiplano andino, entre ellas 29 de personas del grupo takapi, 60 del grupo

tapakari y 98 de residentes de zonas limítrofes al departamento de Cochabamba pero ubicadas en el de Oruro. Por último, se recogieron 198 muestras de residentes de la ciudad de Cochabamba. Con el fin de evaluar mejor la prevalencia de VHB y VHC sobre la base de una población muestral necesariamente reducida, se tomaron muestras de dos poblaciones que pueden considerarse de alto riesgo, 99 de niños sin hogar y otras 99 de trabajadoras del sexo.

Todas las muestras se obtuvieron entre 1992 y 1996. Las de la ciudad de Cochabamba se recogieron en 1992 y 1993, cuando se estaban llevando a cabo otros estudios serológicos en relación con los virus de la rubéola y de la inmunodeficiencia humana. Las muestras se seleccionaron según la estrategia de muestreo aleatorio simple de entre los individuos pertenecientes a los grupos de población indicados que acudían a distintos centros de atención primaria de salud. Las del altiplano y la región del Chapare se tomaron a lo largo del año 1996, procurando abarcar el mayor número posible de individuos en cada una de las pequeñas poblaciones visitadas. Lafigura 1 muestra la ubicación geográfica de las distintas zonas de muestreo. Por razones operativas, no pudieron recogerse datos clínicos de las personas que constituyeron la muestra del estudio.

 MÉTODOS SEROLÓGICOS

Todas las muestras recogidas se analizaron para detectar la presencia de anticuerpos totales contra al antígeno nuclear del VHB (anti-HBc) mediante enzimoinmunofluorometría (ELFIA) (IMx CORE HBV, Abbott Laboratories, EUA); anticuerpos IgG contra VHC (anti-VHC) mediante enzimoinmunoanálisis (EIA) indirecto de tercera generación (Ortho HCV EIA 3, Ortho Diagnostic Systems, Raritan, EUA) y anticuerpos IgG contra VHE (anti-VHE) mediante EIA recombinante (anti-VHE EIA, Abbott). Las muestras positivas a anti-VHC se caracterizaron mediante inmunoblot recombinante de tercera generación (RIBA-3 VHC, Ortho) y se clasificaron según criterios descritos previamente (19). Las positivas a anti-HBc se estudiaron para detectar la presencia de: antígeno de superficie de VHB (HBsAg) mediante EIA monoclonal (AUSZYME Monoclonal, Abbott); anticuerpos totales contra HBsAg (anti-HBs) mediante ELFIA (AUSAB IMx, Abbott); y anticuerpos totales contra VHD (anti-VHD) mediante EIA (anti-delta EIA, Abbott). En todas las muestras que presentaron reactividad aislada a anti-HBc (anti-HBc positivo en ausencia de HBsAg y anti-HBs), se investigó la presencia de genoma vírico mediante amplificación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se utilizó un método de PCR secuencial con dos juegos de iniciadores específicos en la región C del genoma (20), capaz de detectar concentraciones de ADN vírico iguales o superiores a 1000 equivalentes de genoma/mL.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

La tasa de positividad a anti-HBc se tomó como medida de la prevalencia de la infección por VHB en cada población y la tasa de positividad a HBsAg sirvió para estimar la incidencia de la infección crónica por el virus. La positividad a anti-HBs en presencia de anti-HBc se tomó como indicador de infección natural pasada y resuelta, así como la reactividad aislada a anti-HBc en ausencia de genoma viral detectable por PCR. 

RESULTADOS

En cuanto a marcadores de infección por VHB y la presencia de anti-VHD, los resultados obtenidos se resumen en el cuadro 1. Las poblaciones rurales andinas y las dos poblaciones urbanas de alto riesgo tuvieron prevalencias de anti-HBc similares (11,2% y 11,6%, respectivamente) y tasas de portadores de HBsAg que pueden considerarse bajas (1/187, 0,5% y 2/198, 1,0%). Por el contrario, las comunidades de la Amazonia mostraron una alta prevalencia de anti-HBc (74%) y una incidencia de portadores de HBsAg claramente baja para la prevalencia encontrada (1,6% en general y 2,3% en los positivos a anti-HBc). La figura 2 muestra las curvas de adquisición de anti-HBc en función de la edad en las comunidades yuki y trinitaria. En ambas hubo una prevalencia de anti-HBc mayor de 50% en el grupo de edad de 11 a 20 años y en la comunidad yuki, en el de 6 a 10 años; la prevalencia alcanzó 100% en los mayores de 20 años de edad. Todas las muestras con reactividad aislada a anti-HBc fueron negativas en las pruebas de PCR para VHB y solo dos miembros de la comunidad yurakaré (un portador de HBsAg y un inmune) fueron positivos a anti-VHD. En el cuadro 2 se comparan los resultados de este estudio con otros publicados anteriormente sobre comunidades amerindias residentes en zonas de clima tropical.

 

El cuadro 3 resume los datos obtenidos en la detección de anticuerpos contra VHC y VHE. Solo hubo una muestra positiva a anti-VHC, que correspondió a una de las trabajadoras del sexo residentes en Cochabamba. En seis miembros de las comunidades amazónicas y en uno de los niños sin hogar de Cochabamba se detectaron reacciones aisladas contra antígenos de las regiones NS5 (5 casos) y NS4 (2 casos) del VHC.

Por contraste, en el ensayo de detección de anti-VHE se detectó un porcentaje considerable (10-66%) de reactividad en las muestras de todos los grupos de población estudiados, con porcentajes especialmente altos en las muestras tomadas en Cochabamba y en las comunidades aroma y yurakaré. La figura 3 muestra la distribución de reacciones en función de la edad en dos de las comunidades amazónicas estudiadas.

DISCUSIÓN

El estudio de marcadores de infección por VHB pone de manifiesto dos realidades epidemiológicas muy diferentes. Las poblaciones rurales andinas y las dos poblaciones en riesgo estudiadas en la ciudad de Cochabamba presentaron prevalencias de anti-HBc similares (11,2 y 11,6%, respectivamente) y tasas de portadores de HBsAg que pueden considerarse bajas (0,5 y 1,0%). En conjunto, estas cifras son similares a las encontradas en Venezuela en la población de la ciudad de Maracaibo (21) y algo menores que las descritas en España con respecto a la población adulta de Madrid o Barcelona (22, 23), lo que refleja una situación próxima al concepto de baja endemia. Por el contrario, las comunidades de la región amazónica presentaron una situación de alta endemia, con una prevalencia media de anti-HBc de 74%, que es muy similar a la observada en las comunidades amerindias barí y yukpa del noroeste de Venezuela (11, 24) y en poblaciones autóctonas de la Amazonia (25, 26). En la comunidad yuki del río Chimoré, la curva de adquisición de anti-HBc es compatible con un patrón de transmisión horizontal de VHB desde los primeros años de la vida, que resulta en una rápida diseminación del virus entre la población. Los datos disponibles sobre la comunidad yurakaré de la región de Misiones sugieren un patrón similar de transmisión y diseminación.

En consonancia con lo observado en otras comunidades amerindias, no es posible precisar las vías de transmisión que permiten mantener la situación de alta endemia de VHB observada en la Amazonia boliviana. Cuando ocurrió un brote de infección por VHD en la población yukpa de Venezuela entre 1979 y 1981 (27), se especuló que este virus y el VHB se transmitían por medio de los punzones utilizados para realizar incisiones rituales en la piel. Sin embargo, ese mecanismo no pudo confirmarse en el brote registrado posteriormente entre los yanomami (25) ni se puso de manifiesto en los estudios realizados en las comunidades barí y parakaná (24, 26). En los yuki, esa costumbre era frecuente en el pasado pero ha sido erradicada en los últimos años, de modo que no podría explicar la prevalencia encontrada en los niños. Entre los yurakaré y en las comunidades de Santísima Trinidad, esa práctica es desconocida. La transmisión vertical queda descartada como mecanismo por las bajas tasas de portadores de HBsAg encontradas y por el propio patrón de adquisición de anti-HBc. Por último, no hay indicio alguno de que el virus se transmita de los adultos a los niños de esas comunidades por vía sexual. El posible papel de los artrópodos como transmisores pasivos de VHB en las zonas tropicales se ha planteado repetidamente en trabajos previos y merece considerarse como posible explicación de la situación epidemiológica que se observa en las comunidades autóctonas de la América tropical (18, 26). En África, se ha detectado la presencia de VHB en poblaciones salvajes de la garrapata Ornithodoros moubata Murray (28) y la exposición a la picadura de chinches de cama se ha reconocido como el principal factor de riesgo para la adquisición de la infección en los niños de Gambia (29). Aunque nada hace suponer que el VHB sea capaz de reproducirse en las chinches, estas podrían actuar como vehículos pasivos del virus del individuo virémico al susceptible. En la opinión de algunos autores (Edgar Jaimes, comunicación personal), los dípteros de la familia Simulidae, abundantes en número y especies en todos los cursos fluviales de la América tropical, reúnen las características adecuadas para desxempeñar un papel similar al de las chinches africanas en la diseminación de VHB. La infección por VHD parece estar virtualmente ausente de todas las poblaciones estudiadas pues se encontraron solo dos personas positivas a anti-VHD en una de las comunidades amazónicas. La producida por VHC parece estar restringida a las zonas urbanas, ya que los resultados indeterminados sobre anti-VHC obtenidos en las comunidades amazónicas no sugieren, en ausencia de individuos seropositivos, contacto previo con el virus. No obstante, la baja prevalencia que suele presentar la infección por VHC en la población general (0-4% en función de la edad) (22) y el bajo número de muestras estudiado en cada población impiden llegar a conclusiones firmes. Se sabe que la prevalencia de anti-VHD en las comunidades amerindias del trópico varía mucho de unas a otras en función de que se haya o no introducido previamente el virus (11, 24, 26) y que la infección por VHC no ha alcanzado aún a algunas de esas poblaciones (11, 24), aunque sí a otras (26). Así pues, las comunidades amerindias de la Amazonia boliviana estudiadas parecen estar aún libres de esas infecciones, por lo que es aconsejable extremar las medidas

preventivas que eviten la introducción de los virus en ellas (18). Los resultados obtenidos indican

que el VHE circula en todos los ámbitos del territorio boliviano estudiados. Las prevalencias de anti-VHE son, en general, más altas que en otros países latinoamericanos (2-15%) (9-17) y más altas en el ambiente urbano (48,7% en Cochabamba) que en las comunida-des rurales del altiplano y la Amazonia (19-20%), en consonancia con lo encontrado en otras regiones (5). Cabe destacar la alta prevalencia encontrada en los niños sin hogar y trabajadoras del sexo de Cochabamba (30-66%) y en alguna de las comunidades amazónicas estudiadas (41,7% en la zona de Aroma), así como el perfil de distribución de la seropositividad observado entre los yuki y las comunidades de la región de Santísima Trinidad (más de 30% de seroprevalencia en los adultos jóvenes). Todo ello sugiere la huella de brotes recientes de infección por VHE en distintos lugares del departamento de Cochabamba. Aunque los métodos de detección de anti-VHE basados en EIA recombinante pueden generar resultados positivos falsos y requieren confirmación por métodos alternati-vos (30, 31), el problema afecta básicamente a los estudios realizados en áreas no endémicas (32) y nunca genera prevalencias tan altas como las obtenidas aquí, por lo que cabe suponer que los resultados reflejan en alguna medida la amplia circulación de VHE en Bolivia. De acuerdo con la información que tenemos, no se han documentado aún brotes o casos esporádicos de hepatitis E aguda en el país.

En resumen, los resultados obtenidos en este estudio indican que la infección por VHB es sumamente común en las comunidades autóctonas de la Amazonia boliviana y que el virus se disemina entre la población infantil por vía horizontal y mediante mecanismos desconocidos, por lo que el número de portadores crónicos es menor del que cabría esperar para ese grado de endemia. La vacunación de esas poblaciones contra VHB es, por lo tanto, un objetivo recomendable a corto plazo. La baja prevalencia de anticuerpos contra VHC y VHD observada indica que estos virus no han penetrado aún en la mayoría de las poblaciones estudiadas. Por el contrario, las altas prevalencias de anti-VHE sugieren que este virus circula ampliamente en Bolivia y justificarían realizar esfuerzos destinados a detectar brotes y casos esporádicos de hepatitis E en el país. La falta de datos clínicos sobre los participantes y la escasez de datos sobre la incidencia de las hepatitis víricas agudas y crónicas en Bolivia impiden evaluar la repercusión sanitaria que pueda tener la situación epidemiológica documentada en este estudio. Sobre la base de los datos obtenidos, consideramos conveniente realizar nuevos estudios que permitan estimar específicamente dicha repercusión.

INTRODUCCIÓN:

El abuso del alcohol es una entidad clínica crónica, de origen multifactorial y pronóstico grave. Es la forma de drogodependencia más frecuente en el mundo, con unos gastos personales, sociales y económicos enormes. Al decir que su origen es multifactorial, nos referimos a los aspectos genéticos, psicosociales y del entorno.

El alcohol es una de las hepatotoxinas socialmente aceptadas en la mayor parte del mundo. El daño hepático por etanol es una de sus consecuencias más temidas. El estudio de los mecanismos de daño resulta indispensable para poder concebir las diferentes estrategias terapéuticas que han venido planteando en la comunidad médica hasta la fecha. El abordaje de diferentes aspectos que abarcan el metabolismo del etanol, el hígado graso, el estrés oxidativo, el catabolismo proteico ,la producción de energía celular y el rol del sistema inmune son diferentes aspectos que se han desarrollado en estas últimas cuatro décadas y que se encuentran en constante revisión.La metabolización del alcohol etílico, incrementa la cantidad de NADH ,que ocasiona trastornos metabólicos como acidosis láctica e hiperuricemia; por otro lado bloquea la gluconeogénesis y la oxidación de ácidos grasos, causando esteatosis hepática e hiperlipidemia.El abuso mantenido de alcohol produce mala utilización del oxígeno mitocondrial y reduce los mecanismos que bloquean la génesis de radicales libres, con la consiguiente muerte celular. A nivel mitocondrial también inducen el metabolismo del citocromo P4502E1,que metaboliza gran cantidad de fármacos y sustancias diversas a compuestos tóxicos, como la cocaína, disolventes industriales o antiinflamatorios.Las principales lesiones radican en hígado y sistema nervioso. El órgano diana por excelencia es el hígado. El alcohol es un tóxico hepático directo, aunque no haya déficit nutricionales asociados. La primera manifestación de lesión hepática es el hígado graso. La fibrosis hepática puede ser muy precoz, y puede desarrollarse tras una ingesta alcohólica masiva, con una hepatitis alcohólica. La fibrosis es el resultado de la necrosis del hepatocito y el proceso inflamatorio subsiguiente. Sin embargo la cirrosis puede desarrollarse sin hepatitis previa.Muchos pacientes con etilismo crónico presentan un cuadro clínico de mal nutrición, ya sea porque reducen la ingestión habitual de nutrientes esenciales o porque el alcohol impide la adecuada digestión y absorción de los distintos principios inmediatos, vitaminas y minerales. Un ejemplo común es el déficit de vitamina A en estos enfermos. Además ,los propios procesos metabólicos del etanol (vía de la ADH y sistema MEOS) generan productos intermediarios tóxicos (acetaldehído, radicales libres) que interfieren con el metabolismo normal de los principios inmediatos, principalmente lípidos, originando daño celular a través de fenómenos de preoxidación lipídica y alteraciones de la fluidez de membranas, depósitos grasos (esteatosis hepatocelular),inflamación secundaria a estrés oxidativo y síntesis de citoquinas pro inflamatorias, activación de células estrelladas y fibrogénesis, etc. .Los soportes nutricionales pueden ser eficaces para mejorar la enfermedad hepática alcohólica. Se aconseja el aporte de una dieta equilibrada, suplementos vitamínicos y tratamiento farmacológico con antioxidantes para reponer los depósitos de glutatión reducido exhaustos.Es imprescindible que estos pacientes tengan una aproximación clínica multidisciplinaria para solucionar su problema de dependencia del alcohol.

FIBROSIS HEPATICA:

INTRODUCCIÓN:

La fibrosis hepática (FH) es un campo de gran interés clínico, pues su aparición es clave en la progresión de las hepatopatías crónicas. La fibrosis consiste en el depósito progresivo de colágeno y de otras proteínas de matriz extracelular que se observa en la mayoría de las enfermedades hepáticas crónicas 1. La aparición de fibrosis avanzada es un prerrequisito para el desarrollo de cirrosis, que además incluye nódulos de regeneración y alteraciones en la microcirculacion hepa´tica2. Las principales causas de FH son la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC)y por el virus de la hepatitisB ,el consumo abusivo de alcohol y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA).El conocimiento de las bases celulares y moleculares de la FH ha aumentado considerablemente en las dos últimas décadas .Se han descrito factores ambiental es y genéticos que influyen en la

progresión de la fibrosis , en especial en los pacientes con hepatopatía secundaria al VHC . Asimismo, se han descrito recientemente métodos no invasivos que permiten estimar el grado de fibrosis sin necesidad de realizar una biopsia hepática. Diversos estudiosrealizadosdurantelade´cadade1990en pacientes y en animales de experimentación han demostrado que la FH es potencialmente reversible, lo que ha estimulado la investigación con el fin de identificar tratamientos antifibroge´nicos3. En la actualidad el unico tratamiento claramente efectivo para atenuar o revertirla FH es la eliminación de la gente causal (curación de la hepatitis crónica C). Sin embargo , hay diversos agentes capaces de reducir la FH en modelos experimentales de daño hepático crónico. Se han realizado escasos estudios clínicos controlados que evalúen la eficacia y la seguridad de estos agentes, por lo que el valor de las pruebas para indicarlos como tratamiento antifibrogenico es todavía bajo. En este artículo se revisa la historia natural de la FH en diferentes enfermedades hepáticas, así como las diversas estrategias terapéuticas disponibles en la actualidad.

CONCEPTO:

Fibrosis hepática: conceptos básicos La FH se considera en la actualidad como un proceso de reparación tisular altamente complejo que aparece ante un daño hepatocelular mantenido y en el que intervienen de manera activa diversos tipos celulares y citocinas profibrogenicas. Ante una necrosis hepática autolimitada (p.ej.: una hepatitis aguda), el hígado tiene una gran capacidad de regeneración hepatocıtica que sustituye en poco tiempo el tejido necrotico y reestablece la arquitectura hepática normal1. Durante este proceso reparativo hay una reacción inflamatoria junto a un deposito de matriz extracelular constituido por colageno no fibrilar ,que servirá de tejido de sostén para los hepatocitos regenerados y que contribuye a recomponer el lobulillo hepático dañado .Sin embargo ,si la necrosis hepatica se mantiene , este proceso reparativo se perpetua. Con el tiempo ,la capacidad de regeneración hepatica disminuye,mientras que aumenta considerablemente la producción de matriz extracelular , que se deposita de manera desorganizada en ellobulillohepa´tico.En fases avanzadas, la población normal de hepatocitos se ha sustituido parcialmente por abundante matriz extracelular formada por colageno fibrilar y o trasproteınas como la fibronectina y diversos glucosaminglucanos. La distribución de este material fibroso en el lobulillo hepaticodependedel tipo de

hepatopatıa. En las hepatopatıas por virusBoC,la fibrosis se localiza inicialmente en la zona periportal , mientras queenlahepatopatıa alcoho´licaapareceenla zona perisin uso idal ypericentral.Enfasesavanzadas,las bandas de colageno son muy evidentes y unen varios espacios porta ,que se denominan )puentes defibrosis*. Esta condicion precede a la formacion de nodulos de regeneracion y ,por tanto , al desarrollo de cirrosis.

CONCLUSIONES:

La fibrosis hepatica (FH) es el depósito progresivo de matriz extracelular en el parénquima hepático que precede al desarrollo de cirrosis .El conocimiento de las bases celulares y moleculares delaFHhaaumentadoconsiderablementeenlasdosu´ltimasde´cadas.Sehan descrito factores ambiental es y genéticos que influyen en su progresión, ası como métodos no invasivos que permiten estimar el grado de fibrosis sin necesidad de realizar una biopsia hepática. En la actualidad el único tratamiento claramente efectivo para atenuar o revertir la FH es la eliminación de la gente causal .En los casos en los que esto no es posible, se recomienda identificar y tratar factores profibrogenicos (como la resistencia a la insulina, la obesidad, el consumo de alcohol, el consumo de cannabis, etc.).Se han descrito diversos agentes capaces de reducir la FH en modelos experimental es de daño hepático cronico .No obstante, apenas existen estudios clínicos controlados que evalúen la eficacia y la seguridad de estos agentes, por lo que no existe suficiente evidencia científica para indicarlos como tratamiento antifibrogenicos .La eficacia de los inhibidores del sistema renina-angiotensina como fármacos antifibrogenicos se está evaluando en la actualidad.

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CIRROSIS:

INTRODUCCION:

La cirrosis es causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. En Peru ocupa el 5` lugar entre las causas de mortalidad general y el 2` lugar entre las enfermedades digestivas y hepatobiliares. Es la primera causa de demanda de hospitalizacion en el servicio de gastroenterologia del HNERM. Es necesario conocer sus caracteristicas clinicas y epidemiologicas para proponer medidas claras de prevencion.

En los últimos años se ha podido demostrar que la cirrosis puede volverse histológicamente inactiva, cesando la destrucción del parénquima y desapareciendo la reacción mesequimatica. La cirrosis alcohólica mejora tras la suspensión gracias al crecimiento de los nódulos, con relobulizacion, trasformándola en macronodular.

En las cirrosis alcohólica, las zonas primero afectadas se ubican en el centro del lobulillo y en las poshepatíticas en la periferia del mismo. En la cirrosis biliar el compromiso de las vías biliares da comienzo a la patología.

Como vemos además de los factores etiológicos las lesiones histológicas adquieren características particulares en los diferentes tipos de cirrosis

El tamaño del hígado puede estar aumentado o disminuido, hay formas atróficas hipertróficas, una forma en cada lóbulo. En la cirrosis de Laenec se ven las granulaciones amarillentas que corresponden a tejido en regeneración o tejido remanente con infiltración grasa, ella le da el color.

Recordemos que la mitología griega ya daba cuenta del enorme poder de regeneracion del hígado.

DEFINICION:

La cirrosis, con formación de nódulos de regeneración delimitados por bandas de tejido colágeno, es progresión de la fibrosis que se inicia en la zona perivenular central. Una vez constituida, su apariencia histológica es similar a la de la cirrosis, sin embargo, la presencia de esteatosis o cuerpos de Mallory pueden sugerir fuertemente la etiología.

El tratamiento de la enfermedad hepática alcohólica es la abstinencia completa y definitiva del alcohol. El beneficio de dejar de beber es evidente incluso en los pacientes que tienen enfermedad hepática avanzada (cirrosis).Hígado graso alcohólico .Los pacientes con esteatosis hepática alcohólica pueden progresar hacia grados más importantes de fibrosis o cirrosis, por lo que se aplica en su tratamiento la abstinencia permanente del consumo de alcohol.

El tratamiento de la cirrosis hepática por alcohol incluye la prevención y el manejo de cada una de las complicaciones específicas de la cirrosis, en forma similar a la cirrosis de cualquier otra causa .El trasplante hepático es una opción de tratamiento en aquellos individuos que han dejado de beber. El uso de colchicina, si bien es discutido, puede ser una opción, ya que es bastante bien tolerado. El propiltiouracilo y la metadoxina no se usan habitualmente en el tratamiento de la enfermedad hepática alcohólica.

CAUSAS

La cirrosis es el resultado final del daño crónico al hígado causado por hepatopatías crónicas. Las causas comunes de la enfermedad hepática crónica en los Estados Unidos abarcan:

Infección por hepatitis C (infección prolongada) Alcoholismo prolongado (ver hepatopatía alcohólica)

CONCLUSIONES

La cirrosis afecta a varones en mayor proporcion y son el consumo cronico de alcohol y la enfermedad viral cronica las principales causas. El sangrado digestivo es el principal motivo de hospitalizacion. La mayoria de casos llega en estadios avanzados de enfermedad. Las infecciones mas frecuentes son la urinaria, la neumonia y la PB Se requieren mayores estudios para confirmar los hallazgos de este trabajo.

BIBLIOGRAFIA:

1.- McPHEE J. Sthepen, ³Diagnostico y tratamiento clinico´ Ed. Mc Graw HillInteramericana, México, 2006, p.p. 564-5722.- GARCÍA Cortés M., Alcántara Benitez Ramiro, "Complicaciones agudas de la cirrosis hepática".3 -RAMZI Cotran, Vinay Kumar, "Patología estrutural y funcional Robbins", Ed.Mc Graw Hill Interamericana, 6a edición, 2000, p.p.881-940.4.- FARRERAS Rozman, ³Medicina interna´, Ed. Elseiver, 13ª edicion. p.p. 333- 3375.- Harrison³Principios de Medicina Interna´. Ed. Mc Graw Hill, 16ª edición, p.p.450-479.6.- McPHEE J. Sthepen, W. F. G. ³Fisiopatologia medica: introducción a la medicina clinica´, ed. Manual moderno, 5ª edición, México, 2007, p.p. 416-423.7.- Hospital Clínico ³Virgen de La Victoria´ de Málaga, 2001

HEPÁTICA ALCOHÓLICA:

INTRODUCCION:

La posible asociación entre EC y HA ha sido descrita en varias publicaciones, casi siempre valorando un limitado número de pacientes. En estos últimos años, estudiando un mayor número de casos, la prevalencia de la EC en pacientes con HA ha sido estimada en el 4%, tanto en adultos (5) como en niños (49). A la inversa, los pacientes con EC tienen un riesgo de padecer una HA 6 veces mayor que la población general (19). En la mayoría de estos pacientes la EC es asintomática y normalmente el diagnóstico de HA precede al diagnóstico de EC. Para explicar esta asociación es importante observar que la EC y la HA comparten determinadas combinaciones de genes que codifican los antígenos HLA de clase II. En la población occidental han sido identificados dos aplotipos asociados con una mayor susceptibilidad a las HA: el complejo HLA A1 B8 DR3 y el haplotipo HLA DR4. Igualmente HLA-DR3 y en particular la expresión de moléculas DQ2 y DQ8 se asocia con una mayor susceptibilidad a desarrollar EC. En un estudio de Volta y cols., de 8 casos diagnosticados de EC entre un grupo de 181 pacientes con HA, 7 presentaban un aplotipo DQ2, en 5 casos asociado con DR3, en un caso con DR7, en otro con DR8 y sólo en un caso presentó un aplotipo diferente (A24B8) (5). En conclusión, está indicado realizar el cribado de EC en pacientes con HA y, a la inversa, el cribado de HA en pacientes con EC y elevación de los valores de las enzimas hepáticas para establecer las medidas terapeúticas oportunas en las dos patologías. En cualquier caso, en esta asociación la dieta sin gluten tampoco parece favorecer una mejoría del daño hepático, y la terapia inmunosupresora deberá instaurarse con las pautas habituales.

DEFINICION:

La hepatitis alcohólica es una complicación importante del consumo excesivo de alcohol, que puede tener una alta mortalidad cuando cumple criterios de gravedad. Se sospecha habitualmente con el cuadro clínico en una persona con historia de abuso de alcohol. El cuadro clínico habitualmente incluye fiebre baja (<38 anorexia, ictericia y hepatomegalia. Puede haber ascitis, incluso en pacientes que no son cirróticos. Los exámenes de laboratorio muestran elevaciones de transaminasas habitualmente bajo 500, con la característica relación SGOT/SGPT > 2.La bilirrubina se eleva en relación a la gravedad de la hepatitis. El tiempo de protrombina se alarga, también en relación a su gravedad. La aparición de encefalopatía hepática es siempre un síntoma de gravedad en pacientes con hepatitis alcohólica. El diagnóstico histológico mediante una biopsia hepática puede ser necesario en algunos casos.

Es un daño al hígado y su funcionamiento debido al consumo excesivo de alcohol.

CAUSAS

La hepatopatía alcohólica generalmente ocurre después de años de consumo excesivo de alcohol. A mayor duración y cantidad del consumo de alcohol, mayor es la probabilidad de padecer enfermedad hepática.

El alcohol puede causar hinchazón e inflamación (hepatitis) en el hígado. Con el tiempo, esto puede llevar a que se presente cicatrización y luego cirrosis de este órgano. La cirrosis es la fase final de la hepatopatía alcohólica.

CONCLUSIONES:Los pacientes con enfermedad hepática alcohólica hay una probabilidad más elevada de falsos positivos para anti-transglutaminasa debido, en algunos casos, a la elevada concentración de inmunoglobulinas y, en la mayoría, al papel de la transglutaminasa en los mecanismos de fibrosis hepática. Por lo tanto, es aconsejable en estos pacientes realizar el cribado serológico de EC asociando al test anti-tTG IgA también la determinación de anti-tTG IgG o anti-EmA.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Pollock DJ. The liver in coeliac disease.Histopathology 1977; 1: 421-30.2. Bardella MT, Valenti L, Pagliari C, et al. Searching for celiac disease in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Dig Liver Dis 2004;36: 333-6

ASCITIS

INTRODUCCIÓN:

La ascitis en los pacientes cirróticos está formado principalmente por sal, agua, cantidades variables de albumina y globulinas y un relativamente bajo número de células mesoteliales y leucocitos. Debido a su relativamente composición, clásicamente se consideraba que la presencia de ascitis tenia poco o ninguna influencia en la red vascular peritoneal. Sin embargo dicha afirmación a sido puesta en duda en los últimos años ya que se a demostrado que la ascitis posee actividad proangiogenica en modelo in vivo y contiene gran numero de citoquimas proinflamatorias, agentes vasoactivos y proteínas de la matriz extracelular. De hecho algunos de dichos factores convierten a la ascitis en un fluido con propiedades vasodilatadoras, proinflatatorias y proangiogenicas. Esa actividad convierte por tanto a la ascitis en un fluido bioactivo que pude contribuir a cronificar el proceso de extravasación vascular una vez que ese sea iniciado. Puesto que la ascitis se encuentra localizada en la cavidad peritoneal del paciente cirrótico, tradicionalmente se ha ocupado directamente al hígado como causante de su formacion. De hecho se demostró en un modelo experimental canino que el hígado cirrótico deja escapar exudado en su entorno. Sin embargo, no quedaba claro si podía ser el único órgano abdominal implicado en su formación, ni tampoco los mecanismos moleculares que gobernaba dicho suceso de la cirrosis hepática.

CONCEPTO:

Es el exceso de líquido en el espacio que existe entre los tejidos que recubren el abdomen y los órganos abdominales (la cavidad peritoneal).

Ver también:

Hepatopatía alcohólica Cirrosis

CAUSAS

Una persona con ascitis generalmente tiene enfermedad hepática grave. La ascitis se debe a enfermedad hepática causada por presión alta en los vasos sanguíneos del hígado (hipertensión portal) y niveles bajos de albúmina.

La cirrosis y cualquier enfermedad que lleve a ésta es una causa frecuente de ascitis. Las infecciones prolongadas con hepatitis C o B y el consumo crónico de alcohol son dos de las causas más comunes de cirrosis.

Las personas con cáncer de colon, de ovario, del endometrio, del páncreas y del hígado pueden desarrollar ascitis. Otras afecciones que pueden conducir a este problema abarcan:

Los trastornos que pueden estar asociados con ascitis abarcan:

Coágulos en las venas del hígado (trombosis de la vena porta) Insuficiencia cardíaca congestiva Pancreatitis Engrosamiento y cicatrización de la cubierta similar a un saco

del corazón

La diálisis renal también puede estar asociada con ascitis.

SÍNTOMAS

Cuando sólo una pequeña cantidad de líquido se ha acumulado en el vientre, es posible que no haya síntomas. Los síntomas con frecuencia se manifiestan lentamente o de repente, pero se puede presentar una rápida acumulación de líquido y síntomas con algunas causas de ascitis.

A medida que se acumula más líquido, se puede presentar dolor y distensión abdominal. Cuando se presenta una gran cantidad de ascitis, también se puede presentar dificultad para respirar.

CONCLUSIONES:

La hiperpermeabilidad vascular que promueve la formación de ascitis en la cavidad peritoneal tiene lugar en la red vascular del interior de los septos fibrosos en el hígado cirrótico y en el plexo vascular mesentérico de las ratas cirróticas con ascitis.

Bibliografia:1. Feldman et al. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. 6ª edición. Editorial Panamericana. 2000; 1401-1427 2. Elizalde A, Zozaya JM. Tratamiento de la ascitis en pacientes cirróticos. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2001; 24(3): 327-338 3. Ginés P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J. Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl J Med 2004; 350: 1646-1654

VÁRICES ESOFÁGICAS SANGRANTES:

INTRODUCCION:

Las varices esofágicas sangrantes son uno de los cuadros más aparatosos que se presentan en los servicios de urgencias y requieren una atención inmediata y decidida que, a veces, no permite demora para esperar la llegada del especialista. El control rápido de la hemorragia y la reposición de la sangre perdida permiten salvar la vida del enfermo y ofrecer posteriormente tratamientos electivos. Sin embargo, el procedimiento, aunque sencillo, exige haber observado personalmente su ejecución.

DEFINICION

Son venas muy hinchadas en las paredes de la parte inferior del esófago (el conducto que conecta la garganta con el estómago) que comienzan a sangrar.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

La cicatrización (cirrosis) del hígado es la causa más común de várices esofágicas. Esta cicatrización impide que la sangre fluya a través del hígado. Como resultado, hay más flujo de sangre a través de las venas del esófago.

Este flujo sanguíneo extra provoca que las venas en el esófago se hinchen hacia afuera. Si estas venas se rompen (presentan ruptura), pueden causar sangrado profuso.

Cualquier causa de enfermedad hepática crónica puede provocar várices.

Las venas hinchadas (várices) también se pueden presentar en la parte superior del estómago.

SÍNTOMAS

Heces alquitranosas Heces con sangre Mareo Palidez Síntomas de enfermedad hepática crónica (como cirrosis) Vómitos Vómitos con sangre

CONCLUSIONES:

Hemorragia digestiva alta masiva y no controlada con medidas farancológicas y que se sospeche o tenga la certeza de que es secundaria a varices esofágicas o fúndicas.El paciente debe estar sometido a vigilancia intensiva mientras tenga colocada la sonda, con control estricto de sus signos vitales.

BIBLIOGRAFIA:

Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Sección de Hepatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. MadridRevista Española de Enfermedades Digestivas1. Ganger D. Management of variceal bleeding. Int Crit Care Dig1992; 11(3):42-452. Pezzola E; Varsky C. Hemorragia digestiva. En "Terapia Intensiva" 3ra

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA:

INTRODUCCION:

La encefalopatía hepática (EH) se define como un complejo síndrome neuropsiquiátrico potencialmente reversible que se presenta en pacientes con disfunción hepática crónica o aguda en ausencia de otros desórdenes neurológicos. Se caracteriza por un amplio rango de síntomas que van desde alteraciones mínimas de la función cerebral hasta el coma profundo. Uno de los mayores problemas que surgen al intentar describir los diferentes aspectos clínicos de la EH ha sido la discrepancia en las definiciones de los términos utilizados (encefalopatía porto sistémica, encefalopatía aguda, coma hepático, etc.), por lo cual, con el f in de usar una terminología que sea universalmente aceptada, que relacione la EH con el tipo de anormalidad hepática, las características y duración de las manifestaciones neurológicas, se la ha clasificado en tres tipos, tal como se muestra en la Tabla 1. En este capítulo se tratará fundamentalmente sobre la EH tipo C o asociada con cirrosis hepática

CONCEPTO:

Es un empeoramiento de la función cerebral que ocurre cuando el hígado ya no es capaz de eliminar las sustancias tóxicas de la sangre.

La encefalopatía hepática se puede desencadenar por:

Deshidratación Comer demasiada proteína Anomalías electrolíticas (especialmente una reducción de

potasio) a raíz del vómito o de tratamientos como la paracentesis o por tomar diuréticos

Sangrado de los intestinos, estómago o esófago Infecciones Problemas renales Niveles bajos de oxígeno en el cuerpo Colocación o complicaciones de una derivación (ver: derivación

portosistémica intrahepática transyugular) Cirugía Uso de medicamentos que inhiben el sistema nervioso central

(como los barbitúricos o los tranquilizantes benzodiacepínicos)

SÍNTOMAS

Los síntomas pueden empezar lentamente y empeorar de manera gradual, o pueden comenzar de forma repentina y ser graves desde el principio.

También pueden ser leves al principio. Los miembros de la familia o los cuidadores pueden notar que el paciente tiene:

Aliento con olor rancio o dulce Cambio en los patrones de sueño Cambios en el pensamiento Confusión que es leve

Olvido Confusión mental Cambios de personalidad o estado anímico Mala concentración Deficiente capacidad de discernimiento Empeoramiento de la escritura a mano o pérdida de otros

movimientos pequeños de la mano

CONCLUSIONES:

A pesar de ser una patología frecuente y de tener características clínicas definidas, los mecanismos etiológicos precisos involucrados en la EH no han sido totalmente establecidos. Sin embargo los estudios basados en modelos animales han identificado algunos elementos esenciales para que se produzca la EH como son las comunicaciones porto-sistémicas y la alteración en la depuración hepática de metabolitos nitrogenados . E s t a s observaciones no explican otros parámetros potencialmente importantes como las alteraciones del metabolismo de la energía cerebral y el incremento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica que facilitaría el pasaje de neurotóxicas y falsos neurotransmisores al cerebro. En base a esto, un gran número de teorías han sido propuestas, de las cuales las más importantes son la teoría del amonio y del GABA.

BIBLIOGRAFIA:

1. Conomy JP, Swash M. Reversible decerebrate and decorticate postures in hepatic coma. N Engl J Med 1968; 278: 876-79. 2. Kircheis G, Nilius R, and Held C: Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled, double-blind study. Hepatol 1997; 25:135160.3. Giuseppe Barbaro, Gabriella Di Lorenzo, Maurizio Soldini. Flumazenil for hepatic encephalopathy grade III and IVa in patients with cirrhosis: An Italian multicenter double-blind, placebo-controlled, crossover study. Hepatol 1998; 28:374-378.4. Als-Nielsen B, Kjaergard LL, Gluud C. Benzodiazepine receptor antagonists for acute and chronic hepatic e n c e p h a l o p a t h y. C o c h r a n e Da t a b a s e S y s t R e v.2001;(4):CD002798.

ESTEATOSIS HEPÁTICA:

INTRODUCCION:

La esteatosis hepática (EH) es la acumulación de lípidos histológicamente visible en el citoplasma de los hepatocitos (1,2). Es la alteración metabólica más frecuente a nivel hepático (3).

La EH resulta de un desequilibrio entre la síntesis hepatocítica de triglicéridos a partir de ácidos grasos y de la secreción desde el hepatocito bajo forma de lipoproteínas (4).

El examen histológico mediante punción biópsica hepática (PBH), permite el diagnóstico de la EH, constituyéndose en el patrón de oro en el diagnóstico de esta enfermedad.

Según el porcentaje de hepatocitos afectados, se clasifica en (5):

Leve: menos de 25% de los hepatocitos afectados; moderada: de 25 a 50% de hepatocitos afectados, y severa: más de 50% de los hepatocitos afectados.

Se pueden distinguir dos categorías morfológicas:

La EH macrovesicular, y la microvesicular, pudiéndose combinar ambas morfologías.

La etiología de la EH es variada. Si bien en la práctica clínica muchos casos son atribuidos al alcohol (2), su presencia se asocia con un espectro de enfermedades tales como: ingesta de drogas, tóxicos, obesidad, dislipemias, diabetes, caquexia, y nutrición parental, etcétera.

De acuerdo a la etiología pueden clasificarse en: a) esteatosis alcohólicas y b) esteatosis no alcohólicas.

Es conocida la posible evolución a la cirrosis de las esteatosis alcohólicas. El pronóstico de las EH no alcohólicas fue considerado tradicionalmente como bueno, sin embargo numerosos trabajos informaron la progresión hacia la cirrosis en pacientes con EH no alcohólicas (6-12).

En los trabajos en los que se analizaron biopsias hepáticas, se logró demostrar que no existía progresión en ausencia de fibrosis concomitante, aún en presencia de esteatohepatitis (8).Teli concluye, en un profundo análisis de 101 pacientes, que en ausencia de fibrosis preexistente o de esteatohepatitis, la EH no alcohólica es una condición benigna (2).

DEFINICION:

La esteatosis hepática o hígado graso es muy frecuente en las personas que beben alcohol en exceso y puede ocurrir incluso luego de una sola ingesta excesiva. Puede diagnosticarse mediante exámenes de imagen como la ecografía abdominal. La mayor parte de las veces los pacientes son asintomáticos. Es una condición reversible al dejar de beber

CAUSAS:

Diabetes mellitus: ocurre en la mitad de los pacientes con DM tipo II.

Obesidad: el 60-90% de las personas con obesidad importante acaban desarrollando esteatosis hepática.

Diverticulosis: presencia de divertículos en el intestino. Antecedentes familiares de esteatosis hepática. Síndrome metabólico. Hepatitis C crónica. Nutrición deficiente: se han descrito casos de esteatosis

en pacientes con inanición prolongada y con malnutrición proteico-calórica.

Fármacos: tetraciclinas por vía intravenosa, corticosteroides, tamoxifeno, metotrexato, ácido valproico, etc.

Exposición a agentes tóxicos: como el tetracloruro de carbono (que se usa como líquido refrigerante).

Embarazo: esteatosis hepática aguda del embarazo, una complicación muy rara y cuya causa se desconoce.

SINTOMAS:

Los pacientes con esteatosis hepática suelen presentar una serie de síntomas inespecíficos como:

Dolor abdominal. Vómitos. Pérdida de apetito. Diarrea. Pérdida de peso. Somnolencia.

CONCLUSIONES

Podría entonces plantearse que si existen alteraciones enzimáticas en un paciente alcoholista con diagnóstico ecográfico de EH, la PBH aporta datos importantes sobre el grado de la misma y sobre la existencia de lesiones asociadas.

El enzimograma hepático fue útil, mostrando alteraciones en pacientes, sobre todo alcoholistas, que tuvieron un predominio de TGO y que, al correlacionar los datos del laboratorio con las PBH, demostró que presentaban todos EH moderadas o severas, con lesiones asociadas en 5 de 8 casos.

Se realizó una investigación con los siguientes objetivos:1) Determinar la frecuencia de las diferentes etiologías causantes de la EH.2) Conocer la sensibilidad de la ecografía y la laparoscopía en el diagnóstico de esta enfermedad, comparándola con los hallazgos histológicos.

BIBLIOGRAFIAS:

1. Freneaux E, Pessayre D. Stéatoses, phospholipidoses et lesions pseudo-alcoholiques hépatiques d'origine medicamenteuse. Gastroenterol Clin Biol 1993; 17: H36-H43.2. Teli MR, James O, Burt A, Benett M, Day C. The natural history of nonalcoholic fatty liver: a follow-up study. Hepatology 1995; 22(6): 1714-9.3. Thaler H. Síndrome del hígado graso no alcohólico. In: Findor J, Sapunar, I. Enfermedades del hígado y las vías biliares. Buenos Aires: Akadia, 1990: 737-44.4. Cause X, Gargot D, Michenet P. Stéatoses hépatiques. Premiere partie: steatoses macrovesiculaires. Gastroenterol Clin Biol 1995; 19: 50-6.5. Silverman MD, O`Brien KF, Long S, Leggett N, Khazanie P, Pories W et al. Liver pathology in morbidly obese patients with and without diabetes. Am J Gastroenterol 1990; 85(10): 1349-55.

LA CIRROSIS HEPÁTICA:

La cirrosis hepática constituye uno de los principales problemas de salud en el mundo, debido a su alta morbilidad y mortalidad. Las tasas de defunción más elevadas se registran en Moldavia (91 por 100.000 habitantes) y Hungría (85 por 100.000), mientras que las cifras más bajas, entre 3 y 5 por 100.000 habitantes, corresponden a Irlanda, Colombia, Holanda, Singapur, Israel y Noruega. En algunos países de América Latina, como Chile y México, la cirrosis hepática

ocupa, entre el 5° y 6° lugar como causa de muerte general1-4. 

A nivel mundial las causas principales de cirrosis hepática son el consumo crónico de alcohol y la enfermedad viral crónica. Causas menos frecuentes, son las enfermedades hepáticas autoinmunes (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria), las enfermedades metabólicas (deficiencia de alfa-1-antitripsina, enfermedad de Wilson, Hemocromatosis, Fibrosis Quistica) así como la Esteatosis Hepática No Alcohólica (NASH). 

En el Perú, la cirrosis hepática con una tasa de mortalidad de 9,48 por 100,000 habitantes, ocupa el 5° lugar, en orden de magnitud entre las defunciones generales, el 2° lugar entre las enfermedades digestivas y hepatobiliares y es la 2° causa de muerte entre las defunciones registradas para el grupo etáreo de 20 a 64 años9,10. Además, constituye actualmente, la primera causa de demanda efectiva de hospitalización y una de las principales de consulta externa registradas en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins- EsSalud. 

A pesar de ser considerada un problema de salud pública que requiere acciones claras para prevenirla, no se dispone de la suficiente información acerca de sus características epidemiológicas y clínicas. Esta situación limita las posibilidades de intervención de las pautas preventivas y asistenciales más adecuadas, a la realidad peruana, para la eliminación o el control de los principales factores causales de esta enfermedad. Por las razones señaladas, es que se realizó el presente estudio cuyos objetivos fueron: determinar las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con diagnostico de cirrosis hepática atendidos en la Unidad de Hígado del Departamento del Aparato Digestivo del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ESSALUD entre los meses de enero del 2001 y junio del 2004.

DEFICION:

La cirrosis es la consecuencia de un daño acumulado en el hígado, habitualmente durante varios años, que se caracteriza por la acumulación de fibrosis (“cicatrices”) en el tejido hepático y disminución del tejido hepático funcionante. Estos cambios del hígado interfieren con la estructura y funcionamiento normal del hígado, ocasionando serias complicaciones en la circulación de la sangre a través de dicho órgano y en sus funciones.

CAUSAS:

Virus de hepatitis B, hepatitis C, y hepatitis D.

Consumo excesivo de alcohol.

Hígado graso no alcohólico (también llamada esteatohepatitis no

alcohólica): Condición frecuente en la población general, asociada

a diabetes y obesidad.

Enfermedades autoinmunes: Hepatitis autoinmune y cirrosis biliar

primaria.

Enfermedades hereditarias o congénitas como:

Hemocromatosis, en la cual se acumula hierro dentro del

hígado dañando el tejido.

La enfermedad de Wilson, la cual es causada por una alteración

en el transporte del cobre, acumulándose en el hígado y en

otros tejidos.

Obstrucción prolongada del conducto biliar, como la colangitis

esclerosante.

Ausencia de proteínas específicas o enzimas para metabolizar

diferentes substancias en el hígado, como la deficiencia de alfa 1-

antitripsina.

Ciertas enfermedades del corazón (insuficiencia cardiaca).

Reacción severa a drogas o medicamentos.

Exposición prolongada a agentes tóxicos en el medio ambiente.

SINTOMAS:

El principio de la cirrosis es por lo general silencioso siendo muy

pocos los síntomas específicos. A medida que se acumula el daño en

el hígado, pueden aparecer los siguientes síntomas:

Pérdida de apetito.

Malestar general.

Náusea y vómitos.

Pérdida de peso.

Aumento del tamaño del hígado.

Ictericia o coloración amarilla de la piel y la parte blanca de los

ojos, debido a la acumulación de la sangre cuando el hígado no es

capaz de eliminar bien la bilis.

Prurito o picazón.

Ascitis o acumulación de líquido en el abdomen.

Vómitos con sangre, por ruptura de venas (várices) en la parte

baja del esófago.

Encefalopatía o cambios del estado de conciencia, los que pueden

ser sutiles (confusión) o profundo (coma).

El diagnóstico de la cirrosis puede ser inesperado. Una persona puede

presentarse al médico con síntomas que no aparezcan de enfermedad

hepática y luego de un examen físico y análisis de sangre descubrir

que tiente cirrosis.

CONCLUSIONES:La Cirrosis Hepática es causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. En el Perú constituye la 5ª causa de muerte a nivel nacional y es la principal causa de demanda efectiva de hospitalización en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. La determinación de las características de los pacientes con cirrosis hepática permite un mejor conocimiento de esta enfermedad en nuestro medio y el desarrollo de medidas adecuadas y específicas para su control. 

En los pacientes estudiados encontramos que la edad promedio fue de 63,1 años, Esta cifra es similar a la reportada por Medina y col. (61,5 años) y por Campollo y col. (55 años). Esta similitud estaría en relación a que todos los grupos estudiados, incluyéndose el presente, estaban constituidos por pacientes que se encontraban hospitalizados

por alguna complicación y además por la similitud en la distribución etiológica2,4. 

A nivel mundial, la causa principal es el consumo crónico de alcohol, y el Perú no escapa a esta realidad, pues hemos encontrado que ello ocurre en el 26.5% de los casos estudiados. Es de gran importancia este hallazgo, pues datos epidemiologicos adicionales señalan que el consumo de alcohol se ha incrementado, sobre todo en adolescentes, y que la edad de inicio para el consumo ha disminuido. (CEDRO) 16. Estos datos son similares a lo reportado por Bellentani y col, quienes encontraron que el 23% de las causas de hepatopatía crónica tenían relación con el consumo de alcohol. Información adicional importante es que el consumo de alcohol en mujeres también se ha incrementado, siendo los porcentajes de inicio de consumo similares en ambos sexos (61% y 62% respectivamente en menores de 17 años) 16. Es por ello importante que se den politicas adecuadas para frenar el consumo en la población en general y sobre todo en menores de edad. 

BIBLIOGRAFÍA:

2. CAMPOLLO O, VALENCIA-SALINA J, BERUMENARELLANO A, et al. Características epidemiológicas de la cirrosis hepática en el Hospital Civil de Guadalajara. Salud Pública Mexicana 1997; 39:195- 200.4. MEDINA E. y KAEMPFFER A. Cirrosis hepática en Chile. Revista Chilena de Salud Pública 2002; Vol 6 (1): 3.10. FARFAN G, CABEZAS C. Mortalidad por enfermedades degestivas y hepatobilares en el Perú, 1995-2000. Rev Gastroenterol Perú 2002; 22(4):212-233. Hepatitis Virales B y Delta: epidemiología y Prevención en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública 2002; 19:150-161.