Bloqueos facetario lumbares
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Bloqueo facetario
Lumbar
Gabriel ErasunServicio de Anestesiologia
Hospital San Martin
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Síndrome facetario lumbar ( S.F.L). Es el conjunto de signos y síntomas producido
por fenómenos patológicos de las articulaciones facetarias lumbares.
Alrededor del 40 % de los dolores lumbares. En su forma pura aparece sin alteraciones del
disco intervertebral ni compromisos radiculares, aunque puede coexistir con cualquiera de ellas.
Indicaciones
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Anatomía FuncionalEsta formada por la faceta inferior de la vértebra superior unida a la
faceta superior de la vértebra inferior envuelta por una cápsula articular que rodea a la membrana sinovial.
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InervaciónInervadas por el ramo medial de la raíz posterior, los cuales rodean a la
articulación facetaria de un mismo nivel y envían un ramo hacia la articulación inferior.
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Proporciona estabilidad a la columna vertebral
siendo un sitio de resistencia anclaje para las vertebras. Soporta carga del peso corporal. Limita los desplazamientos hacia adelante y la rotación de las vertebras y protege al anillo fibroso del disco. Soporta aproximadamente el 16% del peso axial de la columna ( el resto lo hace el disco intervertebral) pero debido a su pequeña área esta fuerza adquiere mayor magnitud. Esta carga aumenta enormemente con la hiperextensión lumbar y cuando la altura de los discos disminuye( lesión ,deshidratación o degeneración.).
Función.
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Se produce por desgaste y envejecimiento del
cartílago articular, proliferación osteofítica sumada a la perdida de altura de los discos intervertebrales.
Se produce a consecuencia de posturas sostenidas del tronco en flexión o traumatismos en hiperextensión.
Etiopatogenia y Mecanismo
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El diagnostico del S.F.L. Es eminentemente clínico dado que los estudios de imágenes ( rx, r.m.n, t.a.c o gammagrafía) tienen mala correlación con lo signos y síntomas, habiendo pacientes con grandes cambios degenerativos sin traducción clínica.Se caracteriza por dolor lumbar irradiado a nalgas ,región inguinal, caderas, a miembros inferiores de forma inespecífica por cara posterior de muslo, rodilla , incluso piernas pero nunca hasta los pies.Puede aparecer ante movimientos triviales y generalmente agrava con movimientos y calma con reposo.Puede haber contractura muscular importante.
Clínica. Síntomas.
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Cambia con los cambios de movimientos o
posición. Aumenta con sedestación o bipedestación prolongadas.
Hay disminución de la movilidad lumbar, particularmente a la hiperextensión, la cual provoca gran dolor, la flexión calma el dolor.
Antecedente de cirugía con instrumentación de columna.
Clínica. Síntomas.
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No hay radiculopatía ni claudicación
neurogénica. Ausencia de déficit neurológico especifico. Se diferencia del síndrome radicular porque en
este predominan los síntomas sensitivos, permanentes, exacerbados por tos, defecación o movimientos del raquis , aunque ambos síndromes pueden coexistir.
Clínica. Signos.
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Dolor exacerbado por hiperextensión de
columna lumbar y alivio con flexión. Dolor a la palpación de las carillas articulares.(
2-3 cm por fuera de la línea media).
Examen Físico.
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Provocación del dolor facetario.Con el paciente en decúbito supino, elevamos la pierna extendida y le pedimos al
paciente que intente bajarla mientras nos oponemos al movimiento, súbitamente se cesa la resistencia y se deja caer la pierna y se vuelve a sostener antes de que toque la camilla, este movimiento provoca gran dolor en las carillas articulares
sintomáticas.
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Materiales. Agujas espinales 22 G. Jeringas descartables. Campos quirúrgicos. Guantes estériles. Antisépticos. Anestésicos locales. Corticoides (triamcinolona, betametasona,
dexametasona). Contraste.
Técnica.
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La técnica puede realizarse a ciega, guiada
por ecografía, por rayos o tomografía computada.
Recordar que se debe infiltrar siempre la faceta dolorosa, la superior y la inferior en el mismo tiempo.
Técnicas.
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Se coloca al paciente en decúbito prono sobre
una almohada que atenúe la lordosis lumbar, se coloca el transductor sobre las apófisis espinosas en forma transversal y se comienza a buscar lateralmente la imagen hiperecoica que identifica a las facetas. S e infiltra de lateral a medial.
Su ventaja esta en no tener efectos radioactivos, la desventaja es la dificultad de la técnica y una larga curva de aprendizaje.
Ecografía
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Técnica sencilla. Limitaciones: necesidad de realizar en sala
especial, con personal y material específico. Exposición a radiaciones.
Posición: se coloca al paciente en decúbito prono con un almohadilla que disminuya la lordosis lumbar.
Se utiliza arco en “C”. Se marcan a nivel de la piel, entre 2 y 2,5 cm por
fuera del espacio interespinoso el punto a infiltrar y en ese lugar se hace un habón con lidocaína previa asepsia con antisépticos y colocación de campos estériles.
Radioscopía.
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Radioscopía.Se coloca el arco en “C” en posición oblicua entre 5 y 15 grados para
identificar la imagen de “perro de Lachapelle” a nivel de las facetas L3,L4 y L5. A nivel S1 se debe buscar una orientación cefálica en el arco en “C”.
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Técnica.
Se introduce perpendicularmente la aguja en la piel , sobre el sitio marcado .
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Técnica.Se dirige la aguja hacia la base lateral de cada vertebra donde se
encuentra la faceta afectada.
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Técnica.Se coloca el arco en “C” para evaluar profundidad de la aguja.
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Técnica.Una vez localizada la faceta con la aguja, se inyectan 0,5 cc ( no más) de
contraste para terminar de confirmar la ubicación .
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Técnica.Se inyectan 2 ml repartidos en 1 ml de anestésicos locales y 1 ml del
corticoide seleccionado.( algunos autores proponen que la capacidad de la articulación no permite superar 1 ml se la solución.).
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TécnicaAunque idealmente se busca la inyección intraarticular,se ha demostrado
que la infiltración periarticular es suficiente para el alivio del dolor
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Técnica.
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El efecto es inmediato por acción del anestésico
local mientras que el corticoide tarda mas tiempo en hacer efecto pero su duración es mas prolongada.
Existe una tasa de falsos negativos, por lo que una falta de alivio del dolor tras el bloqueo , no implica que el dolor no sea de origen facetario.
El efecto del bloqueo suele durar entre 1 y 2 meses aunque puede llegar a 6 meses.
Se debe recordar que este bloqueo es diagnostico-pronóstico, en caso de ser efectivo la indicación es continuar con una denervación de la faceta con técnica de radiofrecuencia( rizolisis).
Técnica
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Infecciones local o sistémica, alteración de la
coagulación, alergia a agentes utilizados.
Contraindicaciones.
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A veces los pacientes sufren aumento
transitorio del dolor de espalda o dolor a nivel del sitio de punción.
Excepcionalmente se han descripto infecciones lesiones nerviosas, hemorragia y meningitis química.
Puede haber efectos adversos por reacciones a los anestésicos locales o a el uso de corticoides.
Complicaciones.
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