DESARROLLO PRE Y POSNATAL

ORTOPEDIA PEDIATRICA SECCION III a

LOGROS Y ASUNTOS DEL PLANO SAGITAL

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En la sección I de estas series (Network Marzo/Abril del 2006) evaluaremos las influencias de las cargas mecánicas normales y de distención inducida en la geometría de los huesos y de las articulaciones. En la sección II (Network Julio/Agosto 2006) , examinaremos los tejidos musculares y conectivos en contextos similares, con un debate sobre la relación entre la historia de reclutamiento muscular y la evidencia clínica del desequilibrio muscular y la transformación del tejido blando. Es necesario admitir que nuestro conocimiento sobre el proceso de transformación se encuentra aun en evolución.

En las tres ediciones finales, trataré sobre los cambios músculo -esqueléticos en la columna y en las extremidades inferiores, en la medida en que aparezcan en cada plano cardinal, comenzando por el plano sagital, y avanzando hacia los planos frontales y transversales.

Las capacidades de movimiento auto-organizadas se desarrollan en presencia de un sistema de segmentos corporales que se encuentran unidos generalmente por ligaduras de tejido blando (Tabla 1). La más común de las posiciones prenatales es la posición intrauterina con miembros flexionados. Los neonatos sanos nacidos a término, manifiestan en consecuencia, una “flexión fisiológica”, una remarcada y fuerte resistencia activa y pasiva a la extensión pasiva de las articulaciones y de los miembros. El estado acortado de los músculos, tejidos conectivos, vasos sanguíneos, nervios y epidermis, ubicados en el lado cóncavo de las articulaciones flexionadas, siguen a los dos meses finales de aumento en el tamaño corporal dentro del útero. Al

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limitar los grados de libertad en el desarrollo de los movimientos, las restricciones del tejido blando neonatal guían mecánicamente el curso del desarrollo tanto esquelético como neuromotor.

TABLA I

TORSO ARTICULACIONES DE LA CADERA

ARTICULACIONES DE LA RODILLA

ARTICULACIONES DEL TOBILLO

Músculos:

Pectorales

Recto anterior del abdomen

Oblícuo abdominal

Mùsculo transversal del abdomen

Músculos:IliopsoasRecto proximalFemoralPiriformisSuperior e inferior gamellae

Músculos:Tendones distales Distal Gracilis Distal Sartorius Popliteus

Músculos:Tibialis anteriorExtensor de los dedos del pié.

Ligamentos:

Anteriores intervertebrales

Anterior aponeurosis inguinal.

Ligamentos:IliofemoralCápsula anterior

Ligamentos:Cápsula medial/posteriorAnterior cruciformePosterior, medial colateral.

Ligamentos:Cápsula de la articulación anteriorAnterior talofibularFibras anteriores deltoides.

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Nervios asociados, vasos sanguíneos epidermis.

Nervios asociados, vasos sanguíneos y epidermis.

Nervios asociados, vasos sanguíneos y epidermis.

Nervios asociados, vasos sanguíneos y epidermis.

CAMBIOS EN EL DESARROLLO DEL PLANO SAGITAL

La extensión del plano sagital contra la gravedad, es el primer componente que surge en el control a voluntad en una progresión céfalo-caudal proximal distal. Luego sigue la flexión anti gravedad. Las habilidades anti gravedad del plano sagital funcionan como la base para el desarrollo de control y movimiento postural. Aconsejo al lector que consulte las publicaciones de Lois Bly para encontrar presentaciones ilustradas y detalladas sobre la adquisición de la habilidad motora en el niño, de todos modos he acotado mi visión sobre el tema en la Ortopedia de referencia.

CARACTERISTICAS ORTOPEDICAS DE LA COLUMNA Y DE LA PELVIS

La curvatura secundaria en la columna cervical del feto humano se desarrolla luego de que el embrión posee el cuello y comienza a desenrollarse. La primera apariencia de esta curvatura puede relacionarse con el desarrollo temprano de la función en los músculos extensores de la cabeza. La columna lumbar torácica del neonato es cifótica y la pelvis se alinea en una inclinación posterior. Las costillas se alienan en forma perpendicular a la columna, inutilizando a la columna torácica y dejándola inmóvil. La pelvis se encuentra de manera circular en el plano transversal, a medida que el sacro proximal se angosta y las placas iliacas se ensanchan

OBJETIVO DEL MODELADO ESQUELETICO

La cifosis de la columna lumbar torácica del neonato puede convertirse en el modelo de tres curvas que se alcanza en la madurez. La vértebra se desarrolla con rapidez desde el nacimiento hasta los dos años, y el 50% del crecimiento total lo alcanza a los 12

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meses de edad. Los discos intervertebrales favorecen la lordosis mediante el desarrollo de una configuración acuñada.

MECANISMOS Y HERRAMIENTAS DISPONIBLES

La plasticidad esquelética (cartílagos cargados con moléculas de agua) mecanismos de modelado (tensores y sensores) gravedad, función extensora muscular emergente anti gravedad del tronco y de las restricciones del tejido blando.

EL ROL COLABORADOR DE LAS RESTRICCIONES DEL TEJIDO BLANDO

En la primera infancia, mientras la columna lumbar y cervical desarrollan curvas lordóticas, la aponeurosis abdominal que conecta el esternón, las crestas ilíacas , el pubis isquion, y el tórax en tonel, se combinan para limitar la extensión torácica, preservando la curva cifótica. La contractura de flexión de la cadera del recién nacido alcanza los 30º y constituye una restricción firme y resistente impuesta por el ligamento iliofemoral acortado , la cápsula anterior de la cadera , el recto femoral proximal (RF) y los músculos iliopsoas (IP). El recto femoral (RF) se origina en la pelvis anterior, en la columna ilíaca inferior anterior y el psoas se origina en la vértebra lumbar anterior. La limitación en la extensión de la articulación ROM canaliza el esfuerzo extensor emergente del tronco que ocurre en la posición de prono en la columna lumbar (Fig. 2 a).

El niño posee una flexibilidad relativa para corregir la cifosis lumbar neonatal mucho antes de corregir la contractura flexora de la cadera. El niño que carece de una restricción flexora de cadera puede beneficiarse usando un sistema de Thera Togs que imita la influencia de las restricciones de los músculos iliopsoas (IP) y logra la rotación flexora lateral de las caderas mediante la utilización de una banda conectora de extensión lumbar (Fig. 2b).

Los músculos depresores y aductores escapulares y los extensores de la cadera y columna en el recién nacido, se encuentran en estado alargado (Fig.1). En un plazo de seis meses, el niño habrá acortado y alargado esos músculos estabilizantes de anti gravedad (Fig. 3). Al

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lograrlo, el niño habrá establecido las bases para el desarrollo posterior del movimiento y control postural. Las aplicaciones Thera Togs diseñadas para realizarlas, se presentan en las Figuras 4-6 a.

INCLINACION Y POSTURA DE LA PELVIS

A los cuatro meses de edad, la simetría postural en la posiciones de prono y supina constituye un rasgo importante en el correcto desarrollo músculo esquelético. Alrededor de los 6 y 7 meses de edad, el niño se sienta con la columna y el sacro verticales y rectos, con la línea de peso en las tuberosidades isquiales inferiores, implementando fuerzas recientes y reducción de longitud de los extensores de las caderas y del tronco –componente esencial número uno- y control abdominal –componente esencial número dos-

Alrededor de los 12 meses de edad, el niño demuestra al pararse, una columna lumbar plana, mientras las caderas y las rodillas se alinean en flexión. (Fig.7). Las restricciones mecánicas de inmadurez de la forma de los discos lumbares vertebrales y de la extensión limitada de la columna inferior ROM, se unen a la falta de extensión de la

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cadera ROM, y esto resulta en una flexión de la articulación en la extremidad inferior (LE) que baja el centro de masa COM, favoreciendo la estabilidad. La lordosis lumbar y la inclinación pélvica anterior aumentan en magnitud desde los dos hasta los cuatro años, y se reducen nuevamente y de manera gradual, con una mejora en el control abdominal y de extensión de la cadera sobre la alineación de la pelvis. Dos procesos sacro superiores se alinean en forma anterior a los procesos transversos en la quinta vértebra lumbar, asegurando a esta última para que no se deslice con anterioridad.

El breve período en el que aumenta la inclinación anterior brinda una compresión adicional a las facetas sacras, lo cual resulta en un aumento en su tasa de crecimiento. La inclinación pélvica normal anterior entre los tres y cinco años de edad es de aproximadamente 10ª a 20ª.(Fig. 8). Los parámetros de inclinación de pelvis anterior en el adulto son ( 8ª-13ª en hombres y de 10 a 22ª en mujeres) evidentes entre los ocho y diez años.

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IMPLICACIONES CLINICAS DEL DESARROLLO POSTURAL EN EL PLANO

SAGITAL

El logro fundamental de la extensión de cuello y de tronco contra la gravedad , ocurre generalmente en niños que han nacido con tono variable o anormal (resistencia a elongación pasiva), laxitud de ligamentos, debilidad generalizada y dispraxia. Los niños nacidos antes de los dos meses finales de gestación podrían carecer de restricción flexora normal de cadera lo cual favorece la formación de la curva lumbar.

El logro incorrecto de la extensión de tronco anti gravedad puede ocasionar una columna cifótica , el músculo recto anterior de abdomen acortado,y los hombros extendidos. (Fig.9). Los terapistas que se dedican a la re-educación neuromotora deberían considerar el fomento de las estrategias de movimiento y de enderezamiento en el plano sagital (actividades del plano frontal como darle golpecitos laterales a una pelota) para desarrollar los componentes fundamentales del fortalecimiento en la extensión y flexión.

La inclinación pélvica afecta la alineación de los procesos articulares superiores en el sacro, de manera tal que se inclinan hacia adelante con un aumento en la inclinación pélvica anterior, comprometiendo su efecto estabilizador. Una posible consecuencia es la espondilolistesis. A medida en que se adquieren pautas preferentemente en

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estudios seccionales cruzados mas que en estudios longitudinales, estas fallan al reafirmar las consecuencias a largo plazo de la patología de la mecánica existente. Ya que la intensidad del dolor en la espalda inferior es mayor en los adultos, me encuentro en condiciones de afirmar que la inclinación pélvica anterior ideal de 10ª se alcanza a la edad de ocho años.

Deben utilizarse bandas para corregir la mala alineación postural relacionada con la laxitud de ligamentos, hipotonía y/o dispraxia (Fig.10ª), y de este modo ayudar a los extensores torácicos, aductores y depresores escapulares, abdominales inferiores y abductores de la cadera (Fig 10b) en combinación con un programa de acompañamiento para fortalecerlos.

SERIE DE MOVIMIENTOS ARTICULATORIOS (ROM): PRACTICAS

ACTUALES REGISTRADAS /DATOS PUBLICADOS

Los resultados de la prueba de ROM se registraron como descubrimientos de rango final obtenidos al mover una parte en una dirección hasta que se detecta el rango final. Durante los últimos años, los médicos especialistas han sido instruidos para registrar el ROM total disponible, utilizando la posición anatómica de 0º – para un plano seleccionado de movimiento de la articulación-Por ejemplo, una

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limitación de rango de extensión de cadera de 20º, registrado como (menos –) 20º, no aparecerá como un descubrimiento de “S” (para el plano sagital): 0-20 -135” para demostrar que el comienzo normal (anatómico) de la posición de la cadera es de 0º,pero en este caso se encuentra flexionado a 20º, mientras una flexión total de 135º se encuentra en posición final.

A medida que la literatura pediátrica se dedica a escribir sobre las pautas de ROM y antes de este cambio de documentación, presenta descubrimientos de rango final que se encuentran representados en este artículo mediante ejes de referencia.

Cuando un ángulo de una articulación de 0º constituye el objeto del movimiento de la articulación o la posición de referencia, señalo la falta total de movilidad con un signo menos (-).

En la edición de confiabilidad de descubrimientos de evaluaciones musculo esqueléticas, es conveniente afirmar que la mayoría de las pautas están respaldadas por técnicas de evaluación muy pobres, y que los estudios de confiabilidad que emplean técnicas defectuosas, generalmente arrojan resultados pobres. Los estudios de confiabilidad del tejido blando han revelado que aun el tiempo del día debe estandarizarse para reducir la variabilidad de los descubrimientos. Considero que el paquete de información referente al desarrollo

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músculo esquelético normal de las extremidades inferiores, constituye una actividad en avance, y que aguarda el uso de técnicas de evaluación mas rigurosas, que incluyen la utilización de imágenes simples.

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HIDROTERAPIA

TIEMPO PARA NADAR

LOS BENEFICOS DE LA HIDROTERAPIA NEONATAL

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