Junio 2016

Boletín de Información de Medicamentos

Centro Información de Medicamentos

Servicio de Farmacia

cim@humv.es http://www.humv.es/webfarma/

El boletín de

información de

medicamentos (BIM) es

elaborado por el Centro

de Información de

Medicamentos del

Servicio de Farmacia del

Hospital Universitario

Marqués de Valdecilla

(HUMV).

Incluye resúmenes de

los artículos de la

literatura biomédica

relacionados con

medicamentos y

considerados más

interesantes.

Los resúmenes son

elaborados por

farmacéuticos del Servicio

de Farmacia del HUMV

durante las sesiones

bibliográficas semanales.

Esta publicación

pretende mantener

actualizado al lector y

servir de estímulo a la lectura.

En este número…

Contenido

.............................................................................................................. 2

GENERAL ............................................................................................... 4

Problemas de suministros de medicamentos ......................................... 4

AEMPS: Informe de Posicionamiento Terapéutico .................................. 4

Corrección de errores de informes de la diabetes mellitus tipo 2 .......... 4

AEMPS: Boletín Mensual ........................................................................ 4

ALERGOLOGIA ...................................................................................... 5

Asma eosinofílico grave tratado con Mepolizumab estratificado según

niveles basales de eosinófilos: análisis secundario de los estudios MENSA y

DREAM ....................................................................................................... 5

NICE: Mepolizumab ............................................................................... 6

CARDIOLOGIA ...................................................................................... 6

Rosuvastatina perioperatoria en cirugía cardíaca .................................. 6

ENFERMEDADES INFECCIOSAS ............................................................ 6

me

dic

am

en

tos

Eficacia en semana 48 y análisis del sistema nervioso central en pacientes en

tratamiento con Darunavir/Ritonavir en monoterapia frente a

Darunavir/Ritonavir junto con dos análogos de nucleósidos ....................... 6

Seguridad de Artemisinina en el primer trimestre del embarazo: un estudio

observacional mediante seguimiento prospectivo ..................................... 7

Ceftazidima-Avibactam o la mejor terapia disponible en pacientes con

Enterobacteria o Pseudomonas aeruginosa resistentes a Ceftazidima en

infecciones del tracto urinario o en infecciones intra-abdominales complicadas

(REPRISE) ................................................................................................... 8

Dolutegravir como monoterapia de mantenimiento: primeras experiencias

en pacientes infectados por VIH-1 .............................................................. 9

HEMATOLOGIA ..................................................................................... 9

Defibrotide en tratamiento de enfermedad veno-oclusiva grave y fallo

multiorgánico ............................................................................................. 9

Duración extendida de anticoagulación con Edoxaban en pacientes con

tromboembolismo venoso ........................................................................ 10

Carfilzomib y Dexametasona versus Bortezomib y Dexametasona en

pacientes con mieloma múltiple en recaída o refractario ......................... 11

Dexametasona versus Prednisona en tratamiento de inducción de Leucemia

Linfoblástica Aguda pediátrica ................................................................. 12

MEDICINA INTENSIVA ......................................................................... 12

Eficacia y seguridad de los inhibidores de la bomba de protones para la

profilaxis de la úlcera por estrés en pacientes en estado crítico: revisión

sistemática ............................................................................................... 12

Iniciación a las terapias de reemplazo renal en la Unidad de Cuidados

Intensivos ................................................................................................. 13

Efecto del inicio precoz versus tardio de la terapia de reemplazo renal sobre

la mortalidad en pacientes críticamente enfermos con fallo renal agudo .. 14

NEUMOLOGÍA ..................................................................................... 15

Efecto de la Aspirina en el desarrollo de síndrome de distrés respiratorio

agudo en pacientes de riesgo a su llegada al servicio de urgencias ......... 15

NEUROLOGIA ...................................................................................... 16

Efecto rebote en pacientes con esclerosis múltiple tras suspensión del

tratamiento con Fingolimod ...................................................................... 16

Fingolimod en el tratamiento de la esclerosis múltiple primariamente

progresiva (INFORMS) ............................................................................. 17

Melatonina 3 mg, Amitriptilina 25 mg y placebo para la prevención de la

migraña .................................................................................................... 18

3

OFTALMOLOGIA ................................................................................. 19

Asociación entre el uso de fluoroquinolona oral y el desprendimiento de

retina ....................................................................................................... 19

Efectividad y seguridad de la inyección de Cefuroxima intracamerular para

la prevención de endoftalmitis tras cirugía de cataratas con o sin ruptura

capsular peri operatoria. ......................................................................... 19

ONCOLOGÍA ....................................................................................... 20

Radioterapia más Procarbazina, Lomustina y Vincristina en glioma de bajo

grado ....................................................................................................... 20

Comparación de FOLFOX (con o sin Bevacizumab) en primera línea versus

FOLFOX (con ó sin Bevacizumab) en combinación con terapia de radiación

interna selectiva en pacientes con cáncer colorrectal metastásico ........... 21

Fulvestrant disminuye la concentración de Anastrozol tomados

conjuntamente en pacientes con cáncer de mama metastásico ................ 22

PEDIATRIA ........................................................................................... 22

Análisis de los efectos adversos de la sedación/anestesia y los riesgos a largo

plazo en niños pre término ....................................................................... 22

Esteroides administrados en al periodo postnatal y susceptibilidad a crisis

febriles en niños pre término ................................................................... 23

Farmacoterapia de las convulsiones neonatales: conocimentos actuales y

perspectivas futuras ................................................................................. 23

PSIQUIATRÍA ....................................................................................... 24

Dexanfetamina de liberación continuada en el tratamiento de pacientes

crónicos dependientes de cocaína y heroína ........................................... 24

SEGURIDAD CLÍNICA .......................................................................... 24

Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los

nombres de los medicamentos ................................................................ 24

AEMPS: Lanzamiento de un proyecto europeo de información sobre los

riesgos del consumo de medicamentos adquiridos en sitios web ilegales 25

AEMPS: Dispositivos de seguridad de medicamentos de uso humano . 25

Información sobre el buen uso de los medicamentos en caso de ola de calor

................................................................................................................ 26

Riociguat (Adempas®): contraindicado en pacientes con hipertensión

pulmonar asociada a neumonías intersticiales idiopáticas ....................... 26

Posaconazol (Noxafil®): comprimidos y suspensión oral no son

intercambiables sin ajustar la dosis ......................................................... 26

me

dic

am

en

tos

GENERAL

Problemas de suministros de medicamentos

Betametasona (Celestone ® cronodose)

Sulpiride (DOGMATIL®) 50 MG/ML SOLUCION INYECTABLE

Etomidato (HYPNOMIDATE® 20 MG 5 AMPOLLAS 10 ML)

PREDNISOLONA (PRED FORTE) COLIRIO Información sobre problemas de abastecimiento y las medidas adoptadas en nuestro hospital en página

WEB del Servicio de Farmacia (intranet) en “Problema de suministro de medicamentos”

AEMPS: Informe de Posicionamiento Terapéutico

Cabozantinib (Cometriq®) en el tratamiento de cáncer medular de tiroides. Enlace

Ooxihidróxido sucroférrico (Velphoro®) en el tratamiento de la hiperfosfatemia. Enlace

Fenofibrato/simvastatina (Cholib®) en el tratamiento de las hiperlipemia. Enlace

Bedaquilina (Sirturo®) en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Enlace Ivacaftor (Kalydeco®) en el tratamiento de la fibrosis quística. Enlace

Ataluren (Translarna®) en el tratamiento de la distrofia muscular de Duchenne. Enlace Lomitapida (Lojuxta®) en el tratamiento de las hiperlipemias. Enlace

Elvitegravir/Cobicistat/ Emtricitabina/Tenofovir alafenamida (Genvoya®) en el tratamiento de la infección por VIH. Enlace

Elosulfasa alfa (Vimizim®) en el tratamiento de la mucopolisacaridosis. Enlace

Corrección de errores de informes de la diabetes mellitus tipo 2 Con fecha de 26 de mayo de 2016, la AEMPS publica la corrección de errores de los siguientes Informes de

Posicionamiento Terapéutico en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2:

Empagliflozina (Jardiance®). Enlace

Empagliflozina/metformina (Synjardy®). Enlace

AEMPS: Boletín Mensual Publicación del Boletín Mensual de la AEMPS del mes de mayo de 2016 que recoge nuevos medicamentos,

cambios de especial interés en medicamentos ya autorizados, información sobre seguridad y otra información de interés.

Enlace

5

ALERGOLOGIA

Asma eosinofílico grave tratado con Mepolizumab estratificado según niveles basales de eosinófilos: análisis secundario de los estudios MENSA y DREAM

Los resultados de estudios previos han mostrado que Mepolizumab reduce significativamente la tasa de exacerbaciones en pacientes con asma eosinofílico. Se llevó a cabo un análisis secundario de los datos de dos estudios, estratificando a los pacientes según los niveles basales de eosinófilos, para evaluar la relación existente entre dichos niveles y la eficacia de Mepolizumab.

Material y método: se realizó un análisis a posteriori (que finalizó el 25 de septiembre de 2015) de los datos de dos estudios aleatorizados, doble ciegos y controlados con placebo de al menos 32 semanas de duración, que se llevaron a cabo entre 2009 y 2014 (DREAM y MENSA). En dichos estudios, se administró Mepolizumab (DREAM: 75 mg, 250 mg o 750 mg por vía intravenosa; MENSA: 75 mg IV o 100 mg por vía subcutánea) frente a placebo a intervalos de 4 semanas, además del tratamiento convencional (corticoides inhalados a dosis altas y ≥1 tratamiento adicional con o sin corticoides orales) a pacientes de edad a partir de 12 años con diagnóstico clínico de asma, historia de al menos 2 exacerbaciones en el último año que requiriesen tratamiento con corticoides sistémicos, y evidencia de inflamación eosinofílica de la vía aérea.

El objetivo primario en ambos estudios fue la tasa anual de exacerbaciones clínicamente significativas (definidas como empeoramiento del asma que requiriese el uso de corticoides sistémicos, ingreso hospitalario, visita a Urgencias o una combinación de estas situaciones).

En el análisis realizado en el presente estudio el objetivo primario fue la tasa anualizada de exacerbaciones en pacientes estratificados según sus recuentos basales de eosinófilos (≥150 células/µL, ≥300 células/µL, ≥400 células/µL y ≥500 células/µL) y según los rangos de niveles plasmáticos basales de eosinófilos (<150 células/µL, ≥150 células/µL a <300 células/µL, ≥300 células/µL a <500 células/µL y ≥500 células/µL). El análisis se basó en las poblaciones por intención de tratar de ambos estudios, y se combinaron para ello todas las dosis de Mepolizumab.

Resultados: de los 1.192 pacientes incluidos en el análisis, 846 recibieron Mepolizumab y 346 placebo. La tasa global media de exacerbaciones por persona y año se redujo de 1,91 en el grupo de placebo a 1,01 con Mepolizumab (reducción del 47%; RR = 0,53; IC del 95% de 0,44-0,62; p<0,0001). La reducción de la tasa de exacerbaciones con Mepolizumab frente a placebo aumentó progresivamente del 52% (RR = 0,48; IC del 95% de 0,39-0,58) en los pacientes con un recuento basal de eosinófilos de al menos 150 células/µL a un 70% (RR = 0,30; IC del 95% de 0,23-0,40) en los pacientes con un recuento basal de eosinófilos de al menos 500 células/µL. La eficacia prevista de Mepolizumab se redujo en pacientes con recuento basal de eosinófilos <150 células/µL.

Tasa media de exacerbaciones/persona/año en pacientes con recuento basal de eosinófilos ≥ 500 células/µL

Placebo 1,91

Mepolizumab 1,01

Reducción = 47% RR = 0,53, IC95% = 0,23-0,40

Conclusiones: los autores concluyen que este análisis muestra una estrecha relación entre el recuento basal de eosinófilos y la eficacia clínica de Mepolizumab en pacientes con asma eosinofílica grave e historia de exacerbaciones. Se observaron reducciones clínicamente significativas de la frecuencia de exacerbaciones en los pacientes con un recuento basal de eosinófilos ≥150 células/µL. El empleo de este biomarcador basal ayudará a seleccionar a aquellos pacientes con más probabilidad de obtener resultados relevantes con el tratamiento con Mepolizumab.

The Lancet Respiratory Medicine. Published Online:10 May 2016. Enlace

NICE: Mepolizumab

Recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) respecto al Mepolizumab es asma eosinofilico grave

Enlace

CARDIOLOGIA

Rosuvastatina perioperatoria en cirugía cardíaca

Las complicaciones después de la cirugía cardíaca son comunes y conducen a un aumento considerable de la morbilidad y mortalidad. Meta-análisis de ensayos aleatorizados pequeños ha sugerido que la terapia perioperatoria con estatinas puede prevenir algunas de estas complicaciones.

Material y método: Se asignó al azar a 1.922 pacientes con ritmo sinusal que tenían programada una cirugía cardíaca para recibir Rosuvastatina perioperatoria (20 mg/día) o placebo. Los resultados primarios fueron la fibrilación auricular postoperatoria en los 5 días siguientes a la cirugía, evaluada con Holter, y la lesión miocárdica en las 120 horas siguientes a la cirugía, evaluada con mediciones seriadas de la concentración de troponina I cardiaca. Los resultados secundarios incluyeron efectos adversos intrahospitalarios importantes, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, función ventricular izquierda y renal, y biomarcadores sanguíneos.

Resultados: Las concentraciones de colesterol LDL y proteína C reactiva después de la cirugía fueron menores en los pacientes asignados al grupo de Rosuvastatina con respecto a los del grupo placebo (p<0.001). Sin embargo, la tasa de fibrilación auricular postoperatoria no se diferenciaba significativamente entre el grupo de Rosuvastatina y el grupo placebo (21,1% vs. 20,5%, respectivamente; OR=1,04; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,84-1,30; p=0,72), ni el área bajo la curva de la liberación de troponina I (102 ng/ml/h vs. 100 ng/ml/h, respectivamente; IC del 95%: -9-13; diferencia entre los grupos: 1% p=0,80). Los análisis por subgrupos no indicaron beneficio en ninguna categoría de pacientes.

La terapia con Rosuvastatina no produjo efectos beneficiosos en ninguno de los resultados secundarios, pero se asoció con un exceso significativo absoluto de 5,4 ± 1,9 puntos porcentuales en la tasa de lesión renal aguda postoperatoria (p=0,005).

Conclusiones: Los autores concluyen que en este ensayo, el tratamiento perioperatorio con estatinas no previno la fibrilación auricular postoperatoria o el daño miocárdico perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía cardíaca programada. La lesión renal aguda fue más frecuente con Rosuvastatina.

N Engl J Med. 2016. 374:1744-1753. Enlace

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Eficacia en semana 48 y análisis del sistema nervioso central en pacientes en tratamiento con Darunavir/Ritonavir en monoterapia frente a Darunavir/Ritonavir junto con dos análogos de nucleósidos

En estudios previos en pacientes en supresión virológica, la monoterapia con inhibidores de la proteasa ha mostrado mayor tendencia a la aparición de elevaciones de bajo nivel en el ARN del VIH-1 en comparación con la triple terapia, aunque sin aumento de la resistencia a fármacos.

7

Material y método: un total de 273 pacientes con menos de 50 copias/mL de ARN de VIH-1 en tratamiento

con antirretrovirales de primera línea cambiaron de tratamiento a Darunavir/Ritonavir (DRV/r) 800/100 mg una vez al día, bien en monoterapia (n = 137) o dentro de triple terapia con dos análogos de nucleósidos (n = 136). Se definió el fracaso del tratamiento como la detección de niveles de ARN del VIH-1 de 50 copias/mL o mayores, o la discontinuación del tratamiento antes de la semana 48.

Resultados: un 83% de los pacientes incluidos eran hombres, y el 88% eran de raza blanca, con una media de edad de 42 años.

En el análisis primario de eficacia, un 86% (118/137) de los pacientes del grupo de DRV/r en monoterapia mostraban niveles de carga viral <50 copias/mL en la semana 48 (análisis por intención de tratar), frente a un 95% (129/136) del grupo de triple terapia (diferencia = -8,7%; IC del 95% de -15,50 a -1,80).

En un análisis a posteriori, para los pacientes con un nadir de linfocitos CD4 de 200 células/mm3 o mayor, las tasas de supresión virológica fueron del 95% (91/96) en el grupo de monoterapia con DRV/r frente a un 94% (100/106) del grupo de triple terapia.

No se observaron diferencias en la función neurocognitiva o el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos entre ambos grupos. 2 pacientes del grupo de monoterapia, con un nadir de CD4 <200 células/mm3, desarrollaron viremia tanto en líquido cefalorraquídeo (LCR) como en plasma, siendo uno de los casos sintomático.

DRV/r monoterapia Triple terapia

CV<50 copias/mL en semana 48

86% 95% Diferencia = -8,7% IC95% = -15,50 a -1,80

CV<50 copias/mL sem. 48 con CD4≥200 céls./mm3

95% 94%

Conclusiones: los autores concluyen que en este estudio en pacientes con carga viral de VIH-1 <50 copias/mL al inicio, el cambio a monoterapia con DRV/r mostró menor eficacia que la triple terapia en semana 48 en el análisis primario por intención de tratar, con dos casos de viremia en LCR en el grupo de monoterapia con inhibidores de la proteasa.

AIDS. June 25, 2015. Enlace

Seguridad de Artemisinina en el primer trimestre del embarazo: un estudio observacional mediante seguimiento prospectivo

Artemisinina, el antipalúdico más eficaz disponible, no se recomienda para P. falciparum durante el primer trimestre del embarazo por razones de seguridad. Por lo tanto, la Quinina se usa a pesar de su pobre eficacia. La evaluación de la seguridad de Artemisinina requiere sopesar los riesgos de la malaria y su tratamiento.

El objetivo fue evaluar el efecto del tratamiento de la malaria con Artemisinina en el primer trimestre y su relación con malformaciones congénitas y abortos espontáneos.

Material y Métodos: En este estudio observacional, se evaluó datos de los dispensarios prenatales en la frontera entre Tailandia y Myanmar entre el 1 Ene de 1994 y 31 de diciembre de 2013. Se incluyeron mujeres que acudieron a clínicas de atención prenatal durante el primer trimestre con un feto viable. Las mujeres fueron seleccionadas, y se recogieron datos sobre la malaria, el tratamiento contra el paludismo, y los resultados del parto. La relación entre los tratamientos de Artemisinina (Artesunato, Dihidroartemisinina, o Arteméter) y aborto involuntario o malformación se evaluó mediante Regresión de Cox.

Resultados: De 55 636 embarazos registrados entre 1994 y 2013, se analizaron 25 485 embarazos para malaria durante el primer trimestre y aborto involuntario, en el que 2.558 (10%) tenían malaria durante el primer trimestre. El riesgo de aborto involuntario aumentó 1,61 veces después de un episodio inicial en el primer

trimestre con Falciparum (95% CI 1,32-1,97; p <0, 0001), 3,24 veces después de una recidiva de infección (2,24- 4,68; p <0,0001), y 2,44 veces (1,01-5, 88; p = 0,0473) con infección sintomática con P.vivax . No se observó diferencia en aborto involuntario en los tratamientos de primera línea con Artemisinina (n = 183) frente a la Quinina (n = 842; HR 0,78 [95% CI 0,45-1,34]; p = 0,3645) o en el riesgo de malformaciones congénitas (dos [2%] de 109 [IC del 95%: 0,22-6,47] frente a ocho (1%) de los 641 [0,54-2,44], respectivamente).

Conclusión: Los autores concluyen que la infección por P.falciparum y P.vivax en el primer trimestre aumentan el riesgo de aborto involuntario. No se observó evidencia de un mayor riesgo de malformaciones congénitas o de aborto espontáneo asociados con el tratamiento de primera línea con un derivado de la Artemisinina en comparación con la Quinina. En vista de la baja eficacia de la Quinina y la amplia disponibilidad de terapias altamente eficaces compuestas por combinados con Artemisinina, es el momento de reconsiderar las recomendaciones de tratamiento antimalárico en el primer trimestre.

The Lancet Infectious Diseases 2016 (16) ; 5, 576 – 583. Enlace

Ceftazidima-Avibactam o la mejor terapia disponible en pacientes con Enterobacteria o Pseudomonas aeruginosa resistentes a Ceftazidima en infecciones del tracto urinario o en infecciones intra-abdominales complicadas (REPRISE)

Los carbapenems son frecuentemente la última línea de tratamiento en infecciones graves debido a la multiresistencia de las bacterias gram-negativas, pero su uso está amenazado por la creciente prevalencia de patógenos productores de carbapenemasas. Ceftazidima-Avibactam es un nuevo agente para el uso en estas infecciones. El objetivo fue evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la Ceftazidima-Avibactam en comparación con la mejor terapia disponible en pacientes con infección del tracto urinario complicada o infección intra-abdominal complicada debidas a patógenos Gram-negativos resistentes a Ceftazidima.

Material y método: Se trata de un ensayo de fase 3 abierto, internacional y aleatorizado que reclutó a pacientes de hospitales de 16 ciudades. Se eligieron pacientes de entre 18 a 90 años con infección del tracto urinario complicada o infección intra-abdominal complicada causadas por enterobacterias o Pseudomonas aeruginosa resistente a Ceftazidima. Se aleatorizaron los pacientes (1:1) a recibir durante entre 5 y 21 días de tratamiento con Ceftazidima-Avibactam (combinación de 2000mg de Ceftazidima y 500mg de Avibactam, administrado por perfusión intravenosa de 2 horas cada 8 horas) o la mejor terapia disponible.

El objetivo primario fue la respuesta clínica en la prueba de curación, 7-10 días después de la última perfusión de la terapia, analizando todos los pacientes con al menos un patógeno gram-negativo resistente a Ceftazidima, confirmado por un laboratorio central, y que recibió al menos una dosis del fármaco de estudio.

El objetivo de seguridad se evaluó en todos los pacientes que recibieron al menos una dosis del estudio.

Resultados: entre Enero de 2013 y Agosto de 2014, se aleatorizaron 333 pacientes, 165 a recibir Ceftazidima-Avibactam, 168 a recibir la mejor terapia disponible. De éstos, se evaluó el objetivo primario en 154 con Ceftazidima-Avibactam (144 con infección del tracto urinario complicada y 10 con infección complicada intra-abdominal) y en 148 pacientes con la mejor terapia alternativa (137 con infección complicada del tracto urinario y 11 con infección complicada intra-abdominal).

• 163 de los 168 pacientes (97%) del grupo de terapia alternativa recibieron carbapenems, de los cuales 161 (96%) fueron en monoterapia.

• La proporción de pacientes con curación clínica en el momento de la visita fue similar con Ceftazidima-Avibactam (140 de los 154 pacientes [91%; 95% de IC entre 85,6 y 94,7]) que con la terapia alternativa (135 de 148 pacientes [91%; entre 85,9 y 95,0]).

• 51 de los 164 pacientes (31%) del grupo de Ceftazidima-Avibactam y 66 de los 168 pacientes (39%) del grupo de terapia alternativa sufrieron efectos adversos, la mayoría de ellos de intensidad leve a moderada.

• Los trastornos gastrointestinales fueron las reacciones adversas más frecuentes en ambos grupos (21 [13%] de los 164 pacientes con Ceftazidima-Avibactam y 30 [18%] de los 168 pacientes con terapia alternativa). No hubo nuevos hallazgos de seguridad para Ceftazidima-Avibactam.

9

Conclusiones: los autores concluyen que los resultados evidencian la eficacia de Ceftazidima-Avibactam

como una alternativa a carbapenems en pacientes con enterobacterias y Pseudomonas resistentes a Ceftazidima.

The Lancet Infectious Disease. 2016 (16); 6: 661–673. Enlace

Dolutegravir como monoterapia de mantenimiento: primeras experiencias en pacientes infectados por VIH-1

Dolutegravir está indicado como parte del tratamiento antirretroviral (TAR) combinado en pacientes con VIH-1. La toxicidad, interacciones farmacológicas y costes relacionados con el TAR combinado aún hacen necesaria la búsqueda de opciones terapéuticas mejoradas. La alta barrera genética de Dolutegravir podría hacerlo adecuado como monoterapia antirretroviral de mantenimiento. La factibilidad de esta estrategia aún no se conoce.

Material y método: se realizó un estudio de casos, prospectivo, que incluyó 5 pacientes con VIH-1 en TAR combinado sin fallo virológico previo, que pasaron a monoterapia con Dolutegravir. Todos mostraban carga viral indetectable (<50 copias/mL) y poseían alguna contraindicación para el uso de las combinaciones disponibles de fármacos antirretrovirales. Se midió la carga viral al inicio del estudio y en las semanas 4, 8, 12 y cada 6 semanas posteriormente. En caso de detección de carga viral >50 copias/mL, los pacientes volverían al TAR combinado original.

Resultados: los 5 pacientes incluidos en el estudio habían permanecido en supresión virológica durante al menos 1,5 años antes del inicio de la monoterapia con Dolutegravir. En el momento del cambio, todos estaban en tratamiento con regímenes que contenían inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN).

La carga viral permaneció suprimida en todas las determinaciones realizadas en 4 de los pacientes. Un paciente, con insuficiencia renal terminal y en tratamiento con suplementos de calcio, tenía una carga viral pre-TAR combinado de 625.000 copias/mL, con un nadir de linfocitos CD4 de 120 células/mm3; en la semana 30, su carga viral era de 8.150 copias/mL.

La concentración de Dolutegravir en el estado estacionario fue de 0,18 mg/L. Este paciente no tenía resistencia adquirida ni evidencia de problemas de adherencia, y la carga viral volvió a suprimirse tras reanudar su TAR combinado habitual.

Conclusiones: los autores concluyen que la monoterapia con Dolutegravir podría ser útil como opción de mantenimiento en pacientes con VIH seleccionados en supresión virológica, si esto se confirma en futuros ensayos clínicos.

J. Antimicrob. Chemother. (2016) 71 (6): 1632-1636. Enlace

HEMATOLOGIA

Defibrotide en tratamiento de enfermedad veno-oclusiva grave y fallo multiorgánico

La enfermedad venooclusiva hepática (EVOH), también conocida con el nombre de Síndrome de Obstrucción Sinusoidal Hepático (SOSH) es una complicación muy grave del trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). Se asocia con cifras superiores a un 80% de mortalidad sin tratamiento y en presencia de fallo multiorgánico. Defibrotide ha mostrado eficacia previamente en estudios de fase II. En este estudio fase III se investigó la eficacia y seguridad de Defibrotide en pacientes con EVOH y fallo multiorgánico.

Material y método: Un total de 102 pacientes tratados con Defibrotide a dosis de 25 mg/kg/día se compararon con 32 controles históricos de un total de 6867 expedientes médicos de pacientes receptores de TPH, por revisores independientes ciegos. El objetivo primario fue la supervivencia a los 100 días del TPH.

Resultado: La tasa de supervivencia fue de un 38,2% en el grupo de Defibrotide y un 25% en el grupo control (diferencia estimada de un 23% por análisis de propensión ajustado; IC 95,1% 5.2-40.8; p=0.0109). La tasa de respuesta completa en el día +100 de TPH fue de un 25.5% en el grupo de Defibrotide y un 12.5% en el grupo control (19% de diferencia por análisis de propensión ajustado; IC95,1% 3.5-34.6; p=0.0160). Defibrotide fue bien tolerado, con una toxicidad manejable. Los efectos adversos relacionados con el fármaco incluyeron hemorragia e hipotensión. Se observó que la incidencia de hemorragia fue similar en ambos grupos (pulmonar 11.8 vs 15,6% y gastrointestinal 7.8 vs 9.4% para los grupos tratados con Defibrotide y placebo respectivamente).

Conclusión: Defibrotide se asoció con una mejora significativa tanto de la supervivencia en el día +100 del TPH como de la tasa de respuesta completa.

Blood Journal. March 31, 2016; 127 (13). Enlace

Duración extendida de anticoagulación con Edoxaban en pacientes con tromboembolismo venoso

Existen pocos datos acerca de eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales directos, como Edoxaban, comparados con antagonistas de la Vitamina K en tratamiento extendido para tromboembolismo venoso. En este análisis se evalúa la relación beneficio/riesgo del tratamiento con Edoxaban ampliado a los 12 meses comparado con Warfarina.

Material y método: Se amplía desde los 3 meses hasta los 12 meses el estudio Hokusai-VTE, ensayo doble ciego, aleatorizado, de no inferioridad, que comparó Edoxaban frente a Warfarina en el tratamiento de pacientes con tromboembolismo venoso agudo. Independientemente de la duración del tratamiento, se registraron los eventos documentados en los pacientes.

Para este estudio, se eligieron a 3633 pacientes tratados con Edoxaban y 3594 pacientes con Warfarina que habían completado 3 meses de tratamiento. El objetivo primario fue la incidencia de tromboembolismo venoso recurrente sintomático para cada uno de los siguientes intervalos de tiempo: 3 meses, de 3 a 6 meses, de 6 a 12 meses y a los 12 meses, así como la incidencia acumulada entre los 3 y los 12 meses.

El objetivo de seguridad fue la incidencia de sangrado clínicamente relevante.

Resultados:

Edoxaban Warfarina Incidencia de tromboembolismo venoso recurrente (%)

-3 meses 1,1 (0,8-1,4) 1,2 (0,9-1,6) -De 3 a 6 meses 0,7 (0,3-1,5) 0,5 (0,2-1,1) -De 6 a 12 meses 0,2 (0,0-0,8) 0,8 (0,03-1,7) -12 meses <0,1 (0,0-0,3) 0,1 (0,0-0,4) Incidencia acumulada de tromboembolismo venoso recurrente entre los 3 y los 12 meses (%)

0,3 (0,2-1,5)

0,4 (0,2-1,7)

HR 0,78; IC95% 0,36-1,72

Incidencia acumulada de sangrado clínicamente relevante entre 3 y 12 meses

3,9 (3,3-4,6)

4,1 (3,5-4,8)

HR 0,97; IC95% 0,77-1,22

Incidencia acumulada de sangrado mayor (%)

0,3 (0,2-0,5)

0,7 (0,4-1)

HR 0,45; IC95% 0,22-0,92

11

Conclusión. El tratamiento extendido hasta los 12 meses con Edoxaban es efectivo y se asocia con un menor riesgo de sangrado mayor respecto a Warfarina. Edoxaban administrado una vez al día constituye una alternativa a Warfarina en pacientes con TEV que requieren un tratamiento ampliado para prevenir recurrencias.

The Lancet Haematology, May 2016; 3(5): 228-236. Enlace

Carfilzomib y Dexametasona versus Bortezomib y Dexametasona en pacientes con mieloma múltiple en recaída o refractario

Bortezomib en combinación con Dexametasona constituye el estándar de tratamiento en pacientes con mieloma múltiple en recaída o refractarios. Carfilzomib asociado a Dexametasona ha mostrado ser prometedor en este campo.

Objetivo. Comparar la combinación de Bortezomib y Dexametasona frente a Carfilzomib y Dexametasona en pacientes con mieloma múltiple en recaída o refractario.

Métodos. En este ensayo fase III, aleatorizado, abierto, multicéntrico, pacientes con mieloma múltiple refractario o en recaída que habían tenido de 1 a 3 tratamientos previos fueron aleatorizados 1:1 a recibir Carfilzomib con Dexametasona ó Bortezomib con Dexametasona. La aleatorización se estratificó por terapia previa con inhibidores del proteasoma, líneas de tratamiento previas, estadío ISS, y vía de administración de Bortezomib si el paciente se asignó a este brazo. Los pacientes recibieron tratamiento hasta progresión con Carfilzomib (20 mg/m2 en los días 1 y 2 del ciclo, 56 mg/m2 posteriormente, en infusión de 30 minutos), Bortezomib (1,3 mg/m2 subcutáneo o endovenoso) y Dexametasona (20 mg oral ó endovenoso). El objetivo primario fue supervivencia libre de progresión (SLP). El análisis se llevó a cabo por intención de tratar.

Resultados. Entre junio de 2012 y junio de 2014, 929 pacientes se incluyeron en el estudio (464 se asignaron al brazo de Carfilzomib y 465 a Bortezomib).

Carfilzomib Bortezomib

Mediana de seguimiento (meses) 11,9 (IQR 9,3-16,1) 11,1 (8,2-14,3)

Mediana de supervivencia libre de progresión (meses) 18,7 (IC95% 15,6-sin estimar)

9,4 (8,4-10,4)

HR 0,53 (IC95% 0,44-0,65; p<0,0001)

Muertes relacionadas con efectos adversos durante el estudio (% pacientes)

4 3

Efectos adversos graves (% pacientes) 48 36

Efectos adversos grado ≥3 (% pacientes) -Anemia -Hipertensión -Trombocitopenia -Neumonía

14 9 8 7

10 3 9 8

Conclusión. En pacientes con mieloma múltiple refractario o en recaída, se podría considerar el tratamiento con Carfilzomib/Dexametasona cuando el tratamiento con Bortezomib esté indicado.

The Lancet Oncology; 17 (1): 27-38. Enlace

Dexametasona versus Prednisona en tratamiento de inducción de Leucemia Linfoblástica Aguda pediátrica

La inducción en el tratamiento de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) pediátrica incluye Prednisona, pero Dexametasona puede tener un mayor potencial antileucémico, lo que puede contribuir a una menor tasa de recaídas y una mayor supervivencia.

Material y método: Tras una prefase de 7 días de tratamiento con Prednisona, 3720 pacientes se englobaron en el estudio Associazione Italiana di Ematologia e Oncologia Pediatrica and Berlin-Frankfurt-Münster (AIEOP-BFM) ALL2000. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir Dexametasona (10 mg/m2/día) ó Prednisona (60 mg/m2/día) durante 3 semanas.

Resultados: La incidencia de recaída acumulada a los 5 años fue de 10,8±0,7% en el grupo de Dexametasona y de 15,6±0,8% en el grupo de Prednisona (p<0,0001). La tasa de muerte relacionada con la inducción fue de 2,5% en el grupo de pacientes con Dexametasona versus 0,9% en el grupo de Prednisona (p=0,00013). La tasa de supervivencia libre de progresión a los 5 años fue de 83,9±0,9% para Dexametasona y 80,8±0,9% para Prednisona (p=0,024). No hubo diferencias en la supervivencia global a los 5 años (90,3±0,7% con Dexametasona; 90,5±0,7% con Prednisona). Un análisis retrospectivo por subgrupos mostró un beneficio en supervivencia global significativo para Dexametasona en pacientes con LLA de células T y buena respuesta a Prednisona en prefase (Dexametasona 91,4±2,4% versus 82,6±3.2% para Prednisona; p=0,036). En pacientes con LLA de células B y buena respuesta a Prednisona inicial, la supervivencia fue peor tras una recaída si habían sido asignados a tratamiento con Dexametasona.

Conclusión. En pacientes con buena respuesta a Prednisona y LLA de células B, el tratamiento con Dexametasona reduce la supervivencia tras recaída. Esto explicaría la falta de beneficio de Dexametasona en supervivencia global en la cohorte total de pacientes (excepto en pacientes con buena respuesta a prednisona y LLA de células T).

Blood 127 (17): 2101-2112. Enlace

MEDICINA INTENSIVA

Eficacia y seguridad de los inhibidores de la bomba de protones para la profilaxis de la úlcera por estrés en pacientes en estado crítico: revisión sistemática

La eficacia y seguridad relativa de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en comparación con los antagonistas de los receptores H2 de histamina (ARH2) deben guiar su uso en la reducción del riesgo de hemorragia en pacientes críticos.

Material y método: Se buscó en las bases de datos Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, ACPJC, en los registros de ensayos clínicos y en las actas de congresos, hasta noviembre de 2015, sin restricciones de idioma o fecha de publicación. Sólo los ensayos controlados aleatorizados de IBP versus ARH2 en la profilaxis de úlcera por estrés en adultos en estado crítico para la hemorragia clínicamente importante, hemorragia digestiva manifiesta, neumonía nosocomial, mortalidad, duración de la estancia en UCI e infección por Clostridium difficile fueron incluidos.

Se utilizó la clasificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones (GRADE) para evaluar la confianza en la evidencia para cada resultado.

Resultados: En 19 ensayos que incluyeron a 2.117 pacientes, los IBP fueron más efectivos que los ARH2 en la reducción del riesgo de sangrado gastrointestinal clínicamente importante (RR: 0,39; IC del 95%: 0,21-0,71;

13

p=0,002; I2=0%, moderada confianza) y hemorragia digestiva manifiesta (RR: 0,48; IC del 95%: 0,34-0,66; p<0,0001; I2=3%, moderada confianza).

El uso de IBP no afectó significativamente al riesgo de neumonía (RR: 1,12; IC del 95%: 0,86.1,46; p=0,39; I2= 2%, baja confianza), la mortalidad (RR: 1,05; IC del 95%: 0,87-1,27; p=0,61; I2=0%, moderada confianza), o la duración de la estancia en UCI (diferencia de medias: -0.38 días; IC del 95%: -1,49-0,74; p=0,51; I2=30%, baja confianza).

Ningún ensayo informó sobre infección por Clostridium difficile.

Conclusiones: Los autores concluyen que los IBP fueron superiores a los ARH2 en la prevención de las hemorragias clínicamente importantes y las digestivas manifiestas, sin aumentar significativamente el riesgo de neumonía o mortalidad. Su impacto en la infección por Clostridium difficile está aún por determinar.

Crit Care. 2016 May. 20:120. Enlace

Iniciación a las terapias de reemplazo renal en la Unidad de Cuidados Intensivos

El momento de inicio de terapia de reemplazo renal en pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda, pero ninguna complicación potencialmente mortal directamente relacionada con la insuficiencia renal es un tema de debate.

Material y Método: En este ensayo multicéntrico aleatorizado, se asignaron pacientes con fallo renal agudo grave (Enfermedad renal: Cómo mejorar los resultados globales [KDIGO] clasificación, etapa 3 [etapas van desde 1 a 3, con etapas más altas indican una lesión renal más grave]) que requirieron ventilación mecánica, infusión de catecolaminas, o ambos, y no tuvieron una complicación potencialmente mortal directamente relacionada con insuficiencia renal tanto para un inicio precoz como tardío de las terapias de reemplazo renal.

- Con la estrategia precoz, la terapia de reemplazo renal se inició inmediatamente después de la aleatorización.

- Con la estrategia tardía, se inició la terapia de reemplazo renal si al menos uno de los siguientes criterios se cumplen: la hiperpotasemia grave, acidosis metabólica, edema pulmonar, nivel de nitrógeno de urea en sangre superior a 112 mg por decilitro, u oliguria durante más de 72 horas después de aleatorización.

El resultado primario fue la supervivencia global a los 60 días.

Resultados. Un total de 620 pacientes fueron aleatorizados. Las estimaciones de Kaplan-Meier de mortalidad a los 60 días no difirieron significativamente entre las estrategias precoces y tardías; 150 muertes entre 311 pacientes en el grupo de estrategia precoz (48,5 %; 95 % intervalo de confianza [IC], el 42,6 a la el 53,8), y 153 muertes de 308 pacientes en el grupo de estrategia tardía (49,7 %, IC del 95 %, 43,8-55,0; p=0,79). Un total de 151 pacientes (49 %) en el grupo de estrategia tardía no recibió la terapia de reemplazo renal.

La tasa de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter fue mayor en el grupo de estrategia precoz que en el grupo de estrategia tardía (10 % vs. 5 %, p=0,03). La diuresis (un marcador de la función renal) mejoró antes en el grupo de estrategia tardía (p<0,001).

Conclusiones. Los autores concluyen que en este ensayo con pacientes críticos con fallo renal agudo grave, no se encontraron diferencias significativas con respecto a la mortalidad entre terapias de reemplazo renal de iniciación precoz o tardía. La iniciación tardía evitó la necesidad de terapia de reemplazo renal en un número apreciable de los pacientes.

N Engl J Med 15 May 2016. Enlace

Efecto del inicio precoz versus tardio de la terapia de reemplazo renal sobre la mortalidad en pacientes críticamente enfermos con fallo renal agudo

Se sigue desconociendo cual es el momento óptimo para iniciar la terapia de reemplazo renal (TRR) para el fallo renal agudo grave (FRAG) sin indicios de riesgo de muerte. El objetivo de este estudio es determinar si el inicio precoz de TRR en pacientes que están gravemente enfermos con fallo renal agudo grave reduce la mortalidad por cualquier causa a los 90 días.

Material y método: Es un ensayo clínico de un solo centro, aleatorizado, que incluye a 231 pacientes críticamente enfermos con fallo renal agudo, KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) etapa 2 (producción urinaria <0,5ml/kg/h durante ≥12 horas) y niveles plasmáticos de lipocalina asociada con la gelatinasa de neutrófilos (LAGN) superiores a 150 ng/ml, que fueron inscritos entre agosto de 2013 y junio de 2015, desde un hospital universitario en Alemania. Las intervenciones fueron el inicio de TRR precoz (dentro de las 8 horas siguientes al diagnóstico de KDIGO etapa 2; n=112) o tardía (dentro de las 12 horas siguientes al diagnóstico de fallo renal agudo etapa 3 o no iniciación; n=119).

El principal criterio de valoración fue la mortalidad a los 90 días después de la aleatorización. Los objetivos secundarios fueron la mortalidad a los 28 y 60 días, evidencia clínica de disfunción orgánica,

recuperación de la función renal, requerimiento de TRR después de 90 días, duración de la asistencia renal, y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital.

Resultados: De los 231 pacientes (edad media 67 años, 146 hombres [63,2%]), todos los pacientes del grupo de la TRR precoz (n=112) y 108 de 119 pacientes (90,8%) del grupo de TRR tardío recibieron terapia de reemplazo renal, y todos los pacientes completaron el seguimiento a los 90 días.

La mediana del tiempo (Q1, Q3) desde que se cumple con todos los criterios de idoneidad hasta la iniciación de TRR fue significativamente menor en el grupo de tratamiento precoz (6,0 horas [Q1, Q3: 4.0, 7.0]) que en el grupo de tratamiento tardío (25,5 h [Q1, Q3: 18,8, 40,3]; diferencia: -21.0 [IC del 95%, -24,0 a -18,0]; p<0,001).

El inicio precoz de TRR redujo significativamente la mortalidad a los 90 días (44 de 112 pacientes [39,3%]) en comparación con el inicio tardío de TRR (65 de 119 pacientes [54,7%]; HR: 0,66 [IC del 95%, 0,45 a 0,97]; diferencia: -15,4% [IC del 95%, -28,1% a -2,6%], p=0,03).

Más pacientes del grupo de tratamiento precoz recuperaron la función renal en el día 90 (60 de 112 pacientes [53,6%] en el grupo precoz vs. 46 de 119 pacientes [38,7%] en el grupo de tratamiento tardío; OR: 0,55 [IC del 95%, 0.32 a 0. 93]; diferencia: 14,9% [IC del 95%, 2,2% y 27,6%]; p=0,02).

La duración de la TRR y la duración de la estancia hospitalaria fue significativamente más corta en el grupo precoz que en el grupo de tratamiento tardío (TRR: 9 días [Q1, Q3: 4, 44] en el grupo precoz vs. 25 días [Q1, Q3: 7, >90] en el grupo de tratamiento tardío; p=0,04; HR: 0,69 [IC del 95%, 0,48 a la 1.00]; diferencia: -18 días [IC del 95%, -41 a la 4]; hospitalización: 51 días [Q1, Q3: 31, 74] en el grupo precoz vs. 82 días [Q1, Q3: 67, >90] en el grupo de tratamiento tardío; p<0,001; HR: 0,34 [IC del 95%, 0,22 a la 0,52]; diferencia: -37 días [IC del 95%, -∞ a -19,5]), pero no tuvo un efecto significativo en el requerimiento de TRR después del día 90, la disfunción orgánica, y la duración de la estancia en la UCI.

Conclusiones: Los autores concluyen que entre los pacientes críticamente enfermos con fallo renal agudo, la TRR precoz en comparación con el inicio tardío de TRR reduce la mortalidad durante los primeros 90 días. Se justifica la realización de otros ensayos multicéntricos de esta intervención.

JAMA. May 2016; 315(20):2190-2199. Enlace

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NEUMOLOGÍA

Efecto de la Aspirina en el desarrollo de síndrome de distrés respiratorio agudo en pacientes de riesgo a su llegada al servicio de urgencias

El manejo del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) sigue siendo en gran parte de soporte. Además, no está muy claro si la intervención temprana puede prevenir su desarrollo. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y seguridad de la administración precoz de Aspirina en la prevención de SDRA.

Material y métodos: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo en 16 hospitales universitarios de Estados Unidos. Entre el 2 de enero de 2012 y el 17 de noviembre de 2014, se examinaron a 7.673 pacientes con riesgo de SDRA (con una puntuación ≥4 en la predicción de lesión pulmonar) en el servicio de urgencias, y 400 de ellos fueron asignados al azar. Se excluyeron a 10 pacientes, dejando a 390 en el análisis de cohortes con intención de tratar. Las intervenciones fueron la administración de Aspirina, con una dosis de carga de 325 mg seguida de 81 mg/día (n=195), o placebo (n=195) dentro de las 24 horas desde el ingreso en el servicio de urgencias del hospital y continuación hasta el día 7 de hospitalización, alta o muerte.

El resultado primario fue el desarrollo de SDRA al séptimo día de estudio. Los resultados secundarios incluyeron días sin respirador, duración de la estancia en el hospital y en la unidad

de cuidados intensivos, supervivencia a los 28 días y al año, y el cambio en los biomarcadores séricos asociados con SDRA.

Resultados: Entre los 390 pacientes analizados (mediana de edad 57 años; 187 [48%] mujeres), la mediana de duración de la estancia hospitalaria fue de 6 (3-10) días.

La administración de Aspirina, en comparación con la de placebo, no redujo significativamente la incidencia de SDRA a los 7 días (10,3% vs. 8,7%, respectivamente; OR: 1,24 [IC del 92,6: 0,67 a 2,31], p=0,53).

No se observaron diferencias significativas en los resultados secundarios:

la mediana de días sin ventilador hasta el día 28 fue de 24,9±7,4 días vs. 25,2±7,0 días (diferencia media [IC 90%] -0,26 [-1,46 a 0,94] días; p=0,72);

la media de la duración de la estancia en UCI fue de 5,2±7,0 días vs. 5,4±7,0 días (diferencia media [IC 90%] -0,16 [-1.75 a 1.43] días; p=0,87);

la media de la duración de la hospitalización fue 8,8±10,3 días vs. 9,0±9,9 días (diferencia media [IC 90%] -0,27 [-1,96 a 1,42] días; p=0,79);

la supervivencia a los 28 días fue del 90% vs. 90% (HR [IC del 90%] 1,03 [0,60-1,79]; p=0,92)

la supervivencia al año fue de 73% vs. 75% (HR [IC del 90%] 1,06 [0,75-1,50]; p=0,79). Los efectos adversos relacionadas con el sangrado fueron poco frecuentes en ambos grupos (Aspirina vs.

placebo, 5,6% vs. 2,6%; OR [IC 90%] 2,27 [0,92-5,61], p=0,13).

Conclusiones: Los autores concluyen que entre los pacientes en situación de riesgo que acuden al servicio de urgencias, el uso de Aspirina en comparación con el de placebo no redujo el riesgo de SDRA a los 7 días. Los resultados de este ensayo de fase 2b no apoyan la continuación de un ensayo más grande de fase III.

JAMA. 2016;315(22):2406-2414. Enlace

NEUROLOGIA

Efecto rebote en pacientes con esclerosis múltiple tras suspensión del tratamiento con Fingolimod

La secuenciación apropiada de agentes terapéuticos con importante efecto inmunosupresor es cada vez más

importante. Las transiciones entre tratamientos requieren un cuidadoso balance entre seguridad y protección frente a la recaída de la enfermedad. Los casos que se presentan en este estudio enfatizan el hecho de que el efecto rebote tras la suspensión del tratamiento con Fingolimod puede ocurrir incluso con períodos de lavado cortos (4 semanas) y podrían perpetuarse a pesar del tratamiento con corticoides o el empleo inmediato de terapias inmunes de acción rápida como Rituximab. El objetivo de este estudio fue describir el efecto rebote ocurrido tras la suspensión del tratamiento con Fingolimod en pacientes con esclerosis múltiple (EM).

Material y método: se recogieron datos clínicos y demográficos a partir del registro médico electrónico del

Centro de Esclerosis Múltiple de la Universidad de California, San Francisco, entre enero de 2014 y diciembre de 2015. Los neurólogos especialistas en EM J.S.G., E.W., B.B. y E.C.H. revisaron las imágenes obtenidas mediante resonancia magnética.

Se definió el efecto rebote como la aparición de nuevos síntomas neurológicos graves tras la suspensión del tratamiento con Fingolimod, con desarrollo de múltiples lesiones nuevas o aumento de las ya existentes, observándose un aumento de la actividad de la enfermedad en relación a la actividad al inicio del estudio.

Se revisó la base de datos PubMed desde enero de 2010 hasta diciembre de 2015 en búsqueda de casos similares de reactivación de la enfermedad tras suspensión de Fingolimod, empleando los términos Fingolimod y/o rebote o reactivación. Se incluyó a los pacientes que hubiesen suspendido el tratamiento con Fingolimod entre enero de 2014 y diciembre de 2015.

Se identificaron 5 pacientes que sufrieron efecto rebote tras la suspensión del fármaco, los cuales recibieron el tratamiento durante distintos períodos de tiempo.

Resultados: la edad media (desviación estándar, DE) de las 5 pacientes mujeres incluidas en esta serie de

casos fue de 25,2 (6,4) años. De los 46 pacientes que suspendieron el tratamiento con Fingolimod en el período de 2 años seleccionado, 5 (10,9%) experimentaron recaída grave en las 4-16 semanas posteriores a la suspensión de Fingolimod.

Aunque la gravedad de la enfermedad de curso remitente-recurrente previa al estudio variaba entre los pacientes, todos experimentaron recaídas inesperadamente graves acompañadas de drásticos aumentos en el número de lesiones nuevas o en el tamaño de las que ya existían, según se observó mediante la resonancia magnética, con una mediana (rango) de aumento del número de nuevas lesiones captantes de gadolinio de 9 (0-30) y una mediana (rango) de aumento del número de lesiones nuevas en T2 de 9 (0-30).

El desarrollo de nuevas lesiones persistió durante 3-6 meses a pesar del tratamiento con corticoides (n = 3) y del inicio de tratamiento con fármacos inhibidores de linfocitos B (n = 2).

Además, 11 pacientes identificados en la literatura revisada mostraron recaídas graves compatibles con un efecto rebote y con características similares a los 5 casos observados en este estudio.

Conclusiones: los autores concluyen que estos casos proporcionan evidencia de la aparición de efecto rebote

de la enfermedad tras la suspensión del tratamiento con Fingolimod con una frecuencia clínicamente relevante, y hacen hincapié en la necesidad de determinar los mejores métodos de secuenciación o discontinuación de la terapias en EM. Sería de utilidad, para confirmar este fenómeno de rebote y determinar los factores que a él contribuyen (incluyendo biomarcadores inmunes) y que aumentan el riesgo de aparición de este síndrome, un registro prospectivo o un estudio poblacional a gran escala.

JAMA Neurol. May 02, 2016. Enlace

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Fingolimod en el tratamiento de la esclerosis múltiple primariamente progresiva (INFORMS)

Actualmente no existe ningún tratamiento aprobado para la esclerosis múltiple primariamente progresiva. Fingolimod, un modulador del receptor de la esfingosina-1-fosfato de administración oral, es eficaz en la esclerosis múltiple de curso inicial con brotes, pero no se ha evaluado en esclerosis múltiple primariamente progresiva. Se evaluó la eficacia y seguridad de Fingolimod en pacientes con esta forma de esclerosis múltiple.

Material y método: en el ensayo INFORMS multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos, se aleatorizó a pacientes con esclerosis múltiple primariamente progresiva reclutados en 148 centros de 18 países, en proporción 1:1, a recibir Fingolimod oral o placebo durante al menos 3 años hasta un máximo de 5 años. Se les asignó inicialmente a recibir 1,25 mg diarios de Fingolimod o placebo (cohorte 1); sin embargo, tras una modificación en el protocolo el 19 de noviembre de 2009, se les pasó (con enmascaramiento) a recibir 0,5 mg diarios de Fingolimod, mientras que los del otro grupo continuaron recibiendo placebo. De ahí en adelante, los pacientes fueron asignados a recibir Fingolimod (0,5 mg diarios) o placebo (cohorte 2).

Los criterios de inclusión principales fueron edad de 25-65 años, diagnóstico clínico de esclerosis múltiple primariamente progresiva, al menos 1 año de progresión de la enfermedad y dos de los siguientes criterios: resonancia magnética de imagen (RMI) cerebral positiva; RMI de médula espinal positiva, o resultados positivos para la enfermedad en líquido cefalorraquídeo.

Los criterios de inclusión adicionales incluyeron duración de la enfermedad de 2-10 años y evidencia objetiva de progresión de la discapacidad en los 2 años previos. Para evaluar el tiempo hasta la confirmación de discapacidad de 3 meses de progresión en los participantes tratados durante al menos 3 años, se utilizó como objetivo primario un nuevo objetivo compuesto basado en la variación en la Expanded Disability Status Scale (EDSS) en relación a la puntuación al inicio del estudio, el Test de la Marcha en 25 minutos o el Test de la pieza de nueve agujeros (Nine-Hole Peg Test).

Resultados: se aleatorizó a 970 pacientes entre el 3 de septiembre de 2008 y el 30 de Agosto de 2011 (147 a Fingolimod 1,25 mg y 133 a placebo en la cohorte 1; en la cohorte 2, 336 recibieron Fingolimod 0,5 mg y 487 placebo.

Las características basales fueron similares en ambos grupos, y representativas de una población con esclerosis múltiple primariamente progresiva (48% mujeres, edad media de 48,5 años [DE = 8,4], puntuación media en la escala EDSS de 4,67 [DE = 1,03], 87% sin lesiones captantes de gadolinio.

Al final del estudio, la progresión de discapacidad confirmada de 3 meses de evolución se había observado en 232 y 338 pacientes de los grupos de Fingolimod y placebo, respectivamente; según las estimaciones mediante el método de Kaplan-Meier, esto representó un 77,2% (IC del 95% de 71,87-82,51) de los pacientes del grupo de Fingolimod, frente a un 80,3% (IC del 95% de 73,31-87,25) de los del grupos placebo (reducción del riesgo o RR = 5,05%; HR de 0,95; IC del 95% de 0,80-1,12; p = 0,544).

Los resultados de seguridad fueron consistentes con los observados en los estudios de Fingolimod en pacientes con esclerosis múltiple de inicio con brotes. Se observó linfopenia en 19 (6%) de los pacientes del grupo de Fingolimod frente a ningún paciente del grupo placebo, bradicardia en 5 (1%) frente a 1 (<1%), y bloqueo atrioventricular de primer grado en 3 (1%) frente a 6 (1%). Se dieron efectos adversos graves en 84 (25%) pacientes en el grupo de Fingolimod y en 117 (24%) en el de placebo, incluyendo edema macular en 6 (2%) frente a 6 (1%), y carcinoma de células basales en 14 (4%) frente a 9 (2%).

Progresión discapacidad de 3 meses de evolución confirmada

Fingolimod 0,5 mg/día 232 pac. (77,2%) IC95% = 71,87-82,51)

Placebo 338 pac. (80,3%) IC95% = 73,31-87,25)

RR = 5,05% HR = 0,95 IC95% = 0,80-1,12 P = 0,544

Efectos adversos Fingolimod Placebo

Linfopenia 19 (6%) 0 (0%)

Bradicardia 5 (1%) 1 (<1%)

Bloqueo atrioventricular 1er grado 3 (1%) 6 (1%)

Efectos adversos graves 84 (25%) 117 (24%)

Edema macular 6 (2%) 6 (1%)

Carcinoma de células basales 14 (4%) 9 (2%) Conclusiones: los autores concluyen que los efectos antiinflamatorios de Fingolimod no lograron enlentecer

la progresión de la enfermedad en la esclerosis múltiple primariamente progresiva. Las estrategias terapéuticas para esta forma de la enfermedad podrían requerir diferentes planteamientos a los empleados en esclerosis múltiple de curso inicial con brotes.

The Lancet. 2016 (387); 10023: 1075–1084. Enlace

Melatonina 3 mg, Amitriptilina 25 mg y placebo para la prevención de la migraña

La Melatonina ha sido estudiada en los trastornos de dolor de cabeza. La Amitriptilina es eficaz para la prevención de la migraña, pero su perfil desfavorable de seguridad limita su uso.

Material y Método: Se llevó a cabo un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Fueron incluidos en el estudio hombres y mujeres, de edades comprendidas entre 18-65 años, con migraña con o sin aura, que experimentaba de 2 a 8 ataques de migraña por mes. Después de una fase inicial de 4 semanas, 178 participantes de 196 pacientes iniciales, fueron asignados al azar a los grupos placebo, Amitriptilina 25 mg o Melatonina 3 mg, y fueron monitorizados durante 12 semanas.

El objetivo primario fue el número de días con migraña por mes durante el estudio en comparación con el mes anterior.

Las variables secundarias fueron tasa de respuesta, intensidad de la migraña, uso y duración de analgésicos. También se comparó la tolerabilidad al tratamiento.

Resultados: La media de reducción de la frecuencia de cefalea fue de 2,7 días en el grupo de la Melatonina, 2.2 para la Amitriptilina y 1,1 para el placebo.

La Melatonina redujo significativamente la frecuencia de dolor de cabeza en comparación con placebo (p = 0,009), pero no con Amitriptilina (p = 0,19).

La Melatonina fue más eficaz que Amitriptilina en el porcentaje de pacientes con una reducción de más del 50% en la frecuencia de la migraña.

La Melatonina fue mejor tolerada que Amitriptilina.

Se refirió pérdida de peso en el grupo de Melatonina, un ligero aumento de peso en el grupo placebo y de manera significativa para los pacientes con Amitriptilina.

Conclusiones. Los autores concluyen que la dosis de 3 mg de Melatonina es mejor que placebo para la prevención de la migraña, más tolerable que la Amitriptilina y tan eficaz como dosis de 25 mg de Amitriptilina.

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016;0:1-6. Enlace

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OFTALMOLOGIA

Asociación entre el uso de fluoroquinolona oral y el desprendimiento de retina

Varios estudios están enfocados en el uso frecuente de fluoroquinolonas y el riesgo de desprendimiento de retina, pero la existencia de una asociación es objeto de debate. Dado el uso generalizado de fluoroquinolonas, la investigación de esta asociación es esencial. El objetivo del estudio fue evaluar la asociación entre el uso de la fluoroquinolona vía oral y el riesgo de desprendimiento de retina, incluyendo los de tipo regmatógeno y exudativo.

Material y método: Este estudio incluyó a 27.540 adultos con desprendimiento de retina de una base de datos del sistema de salud francés desde el 1 de julio de 2010 hasta el 31 de diciembre de 2013. Se excluyeron los pacientes con una historia previa de desprendimiento de retina o rotura retiniana, endoftalmitis, inyección intravítrea, biopsia coriorretiniana e infección por VIH u hospitalización durante los 6 meses anteriores al desprendimiento de retina. Se definió el periodo de riesgo primario como la exposición a fluoroquinolonas durante los 10 días previos a la cirugía por desprendimiento de retina. Se asumió como inició de la terapia con fluoroquinolona oral el día que se dispensó.

Se comparó el riesgo durante el periodo de riesgo en exposición con fluoroquinolonas (del día 1 al 10) con un periodo control (del día 61 al 180). Esta asociación se evaluó también en los periodos reciente (del día 11 al 30) e intermedio (del día 31 al 60), según el tipo de fluoroquinolona y según el tipo de desprendimiento de retina.

Resultados: De los 27.540 pacientes elegidos (57% eran hombres; edad media de 61,5 años), 663 pacientes con desprendimiento de retina estuvieron expuestos a fluoroquinolonas durante el periodo de observación. De estos, 80 casos estuvieron expuestos durante el periodo de riesgo (menos de 10 días antes del desprendimiento de retina) y 583 casos estuvieron expuestos durante el periodo control (entre los días 61 y 180). Se halló un aumento significativo del riesgo de desprendimiento de retina durante los 10 días posteriores a la dispensación de fluoroquinolonas orales, con un odds ratio ajustado de 1,46 (IC del 95%, entre 1,15 y 1,87).

El aumento del riesgo fue significativo tanto para el desprendimiento de retina regmatógeno como para el exudativo, con un odds ratio ajustado del 1,41 (IC del 95%, entre 1,04 y 1,92) y 2,57 (IC del 95%, entre 1,46 y 4,53), respectivamente. Usos tanto pasados como recientes de fluoroquinolonas no fueron asociados con un aumento del riesgo de desprendimiento de retina, con un odds ratio ajustado de 0,94 (IC del 95%, entre 0,78 y 1,14) y 1,06 (IC del 95%, entre 0,91 y 1,24), respectivamente.

Conclusiones: Los autores concluyen que le uso de fluoroquinolonas está asociado a un aumento del riesgo de desprendimiento de retina, tanto de tipo regmatógeno como exudativo. Estos resultados, junto con la literatura disponible, sugieren una asociación entre el uso de fluoroquinolonas y el riesgo de desprendimiento de retina. El origen de esa asociación debería ser investigada más a fondo en futuros estudios.

JAMA Ophthalmol. 2016;134(4):415-421. Enlace

Efectividad y seguridad de la inyección de Cefuroxima intracamerular para la prevención de endoftalmitis tras cirugía de cataratas con o sin ruptura capsular peri operatoria.

La endoftalmitis postoperatoria (POE) suele aparecer en el deterioro visual grave. En estudios clínicos, la inyección intracamerular de Cefuroxima al final de la cirugía mostró una reducción en la incidencia de endoftalmitis postoperatoria. Dos cuestiones importantes son la seguridad retiniana de la Cefuroxima y su uso en pacientes con ruptura capsular peri operatoria, ya que esto aumenta el riesgo de POE.

Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad retiniana de la inyección intracamerular de Cefuroxima sódica para la prevención de POE y sus posibles usos en caso de ruptura capsular peri operatoria del cristalino.

Material y método: Este estudio de cohorte incluyó pacientes mayores de 40 años que experimentaron una cirugía de cataratas. Se realizó un análisis de los datos entre Marzo y Noviembre de 2015.

La efectividad y seguridad de la inyección profiláctica de Cefuroxima fue evaluada por la incidencia de endoftalmitis postoperatoria y edema macular cistoide.

Resultados: Desde Enero de 2010 a Octubre de 2014, se incluyeron un total de 3.351.401 ojos de 2.434.008 pacientes mayores de 40 años (58,9% eran mujeres, edad media de 73,9 años); 1941 pacientes (0,08%) desarrollaron POE durante los 6 meses después de la cirugía.

La incidencia de POE tras la cirugía de cataratas disminuyó a lo largo del estudio (0,11%, 0,09%, 0,08%, 0,06% y 0,05% en 2010, 2011, 2012, 2013 y 2014 respectivamente [p=0,001]) a la vez que aumentó el uso de la inyección profiláctica de Cefuroxima (11,1%, 14,4%, 32,8%, 64,8% y 79,1% en 2010, 2011, 2012, 2013 y 2014 respectivamente [p=0,001]).

Tras el ajuste multivariante, el riesgo de POE disminuyó con el uso de la Cefuroxima (odds ratio de 0,61 [IC del 95%, entre 0,56 y 0,68]).

La seguridad retiniana de la inyección de Cefuroxima, que se evaluó por la probabilidad de edema macular cistoide, la cual no aumento en los pacientes que recibieron la inyección de Cefuroxima (odds ratio de 0,86 [IC del 95%, entre 0,71 y 1,05]).

Para pacientes con rotura capsular peri operatoria del cristalino (el mayor factor de riesgo para la POE), la incidencia de POE fue menor en los que recibieron la inyección de Cefuroxima que en los que no (0,37% versus 0,51% respectivamente [p=0,001]). No se halló un mayor riesgo de edema macular cistoide en los pacientes que recibieron la profilaxis con Cefuroxima (5,6% vs 7,3% [p=0,12]).

Conclusiones: Los autores concluyen que, en la práctica habitual, la inyección intracamerular de Cefuroxima al finalizar la cirugía de cataratas está asociada a un menor riesgo de endoftalmitis postoperatoria y que es segura con y sin ruptura capsular peri operatoria. Aunque estos datos podrían utilizarse para apoyar la consideración de su uso sistemático para prevenir la POE, en la ausencia de un ensayo clínico aleatorizado, no se demuestra una relación directa de causa y efecto entre la inyección de Cefuroxima y la POE.

JAMA Ophthalmology, 2 de Mayo de 2016. Enlace

ONCOLOGÍA

Radioterapia más Procarbazina, Lomustina y Vincristina en glioma de bajo grado

Los gliomas grado 2 se dan con mayor frecuencia en adultos jóvenes, causando un deterioro neurológico y muerte prematura. Los resultados tempranos de este estudio mostraron que el tratamiento con Procarbazina, Lomustina (CCNU) y Vincristina tras radioterapia (RT) en el momento del diagnóstico resultaron en una mayor supervivencia libre de progresión (SLP), pero no en la supervivencia global (SG) que la RT sola.

Material y método: Se incluyeron pacientes con astrocitoma, oligoastrocitoma u oligodendroglioma, menores de 40 años y que habían sufrido una resección subtotal o biopsia o mayores de 40 años y que habían sufrido una biopsia o resección de parte del tumor. Los pacientes fueron estratificados de acuerdo a la edad, hallazgos histológicos, escala de Karnofsky y presencia o ausencia de mejora de contraste en imágenes preoperatorias. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir RT sola o RT seguida de 6 ciclos de QT.

Resultados: Se englobaron un total de 251 pacientes entre 1998 y 2002. La mediana de seguimiento fue de 11.9 años; 55% de los pacientes éxitus. Los pacientes que recibieron RT + QT tuvieron una mediana de SG mayor que aquellos que solo recibieron RT (13.3 vs. 7.8 años; HR para mortalidad: 0.59; P=0.003). La tasa de SLP a los 10 años fue del 51 % vs 21 % a favor de la RT + QT; las correspondientes tasas de SG a los 10 años fueron de 60% vs 40%. Un modelo de Cox identificó receptores de RT + QT y hallazgos histológicos de oligodendroglioma como variables pronóstico más favorable tanto para la SLP como para SG.

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Conclusiones: En una cohorte de pacientes con glioma grado 2 menores de 40 años con una resección subtotal del tumor o mayores de 40 años, la SLP y la SG fue mayor entre aquellos que recibieron la combinación de RT + QT que entre los que recibieron RT sola.

N Engl J Med 2016; 374:1344-1355April 7, 2016. Enlace

Comparación de FOLFOX (con o sin Bevacizumab) en primera línea versus FOLFOX (con ó sin Bevacizumab) en combinación con terapia de radiación interna selectiva en pacientes con cáncer colorrectal metastásico

Objetivo: SIRFLOX fue un ensayo aleatorizado y multicéntrico diseñado para evaluar la eficacia y seguridad

de adicionar terapia con radiación interna selectiva (SIRT, por sus siglas en inglés), consistente en microesferas que contienen itrio-90 al tratamiento estándar basado en Fluorouracilo, Folínico y Oxaliplatino (FOLFOX) en pacientes con cáncer colorrectal metastásico que no habían sido previamente tratados.

Material y método: Pacientes naïve a quimioterapia con metástasis hepáticas y extrahepáticas más o menos limitadas fueron aleatorizados a recibir FOLFOX6 (brazo control) ó FOLFOX6 asociado a SIRT (brazo SIRT) con ó sin Bevacizumab en ambos brazos. El objetivo primario fue la Supervivencia Libre de Progresión (SLP) evaluada por un revisor independiente ciego.

Resultados. Entre octubre de 2006 y abril de 2013, 530 pacientes fueron aleatorizados a recibir tratamiento (263 en brazo control y 267 en brazo SIRT).

Control (FOLFOX ±Beva) SIRT (FOLFOX+SIRT±Beva)

Mediana de SLP global (meses) 10,2 HR 0,93; IC95% 0,77-1,12; p=0,43)

10,7

Mediana de SLP a nivel hepático (meses)

12,6 HR 0,69; IC95% 0,55-0,90; p=0,002)

20,5

Tasa de respuesta objetiva (ORR) global (%)

68,1 76,4; p=0,113

ORR a nivel hepático (%) 68,8 78,7; p=0,042

Efectos adversos grado≥3 (% pacientes)

73,4 85,4

Conclusión. La adicción de SIRT a FOLFOX como primera línea de quimioterapia en pacientes con cáncer colorrectal con metástasis predominantemente hepáticas o solamente hepáticas no mejora la SLP global pero disminuye de manera significativa la progresión a nivel hepático. El perfil de seguridad fue consistente con otros estudios previos.

JCO, May 2016; 34 (15): 1723-1731. Enlace

Fulvestrant disminuye la concentración de Anastrozol tomados conjuntamente en pacientes con cáncer de mama metastásico

En el estudio SWOG S0226, la combinación de Anastrozol y Fulvestrant (n=349) fue superior a Anastrozol sólo (n=345) en cáncer de mama metastásico con receptor hormonal positivo (HR+). Se investigó una posible interacción farmacológica entre ambos.

Material y método: Las pacientes post-menopáusicas con cáncer de mama HR + fueron aleatorizados a recibir Anastrozol con o sin Fulvestrant concomitante. Las muestras de sangre fueron recogidas a los 2, 4, 6 y 8 meses, justo antes de administrar la siguiente dosis de Anastrozol y Fulvestrant. Las concentraciones de fármaco fueron medidas vía LC/MS-MS. La concentración de Anastrozol fue comparada en ambos grupos.

Resultados: Un total de 483 concentraciones de Anastrozol fueron incluidas, 224 muestras de 64 pacientes en el grupo de Anastrozol sólo y 259 de 73 pacientes en el grupo de ambos. La concentración media de Anastrozol en el grupo de la combinación fue significativamente menor que con Anastrozol sólo en cada muestra al tiempo de extracción (P < 0.01) y en el modelo de efectos mixtos (diferencia estimada 9.85 ng ml-1 (IC95% 5.69, 14.00 ng ml-1), P < 0.001).

Conclusión: Se detectó una interacción farmacocinética, en la cual, la adición de Fulvestrant a Anastrozol disminuyó la concentración del mismo. Se necesitan más investigaciones para verificar si esta interacción afecta a la eficacia de la terapia y para determinar el mecanismo por el cual se produce dicha interacción.

Br J Clin Pharmacol. 2016 Jun;81(6):1134-41. Enlace

PEDIATRIA

Análisis de los efectos adversos de la sedación/anestesia y los riesgos a largo plazo en niños pre término

Los niños pre término requieren habitualmente sedación o anestesia para procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El objetivo de este estudio fue determinar la edad a la cual los niños que nacen con menos de 37 semanas de gestación, no tienen aumentado el riesgo de sufrir efectos adversos por la sedación o anestesia. El objetivo secundario fue describir la naturaleza e incidencia de los efectos adversos.

Material y métodos: es un estudio prospectivo observacional realizado en niños que recibieron sedación/anestesia para procesos diagnósticos y/o terapéuticos. Un total de 57.277 pacientes de 0 a 22 años fueron incluidos en el estudio.

Resultados: los niños pre término sufrieron mayores tasas de efectos adversos (14,7% vs 8,5%) comparado con los niños nacidos a término. El análisis reveló un patrón bifásico en el desarrollo de los efectos adversos. Los efectos adversos más comunes fueron los respiratorios y los que afectaban a las vías aéreas. Los procedimientos que se realizaron con mayor frecuencia fueron las resonancias magnéticas nucleares.

Conclusiones: los autores concluyen que en los pacientes pre término prácticamente se duplica el riesgo de padecer efectos adversos con la sedación/anestesia, y que este riesgo se mantiene hasta los 23 años. Se recomienda revisar la historia clínica neonatal en el momento de trazar la estrategia anestésica, siendo conscientes de que los niños que han sido pre término pueden tener un mayor riesgo. Se necesitan más estudios prospectivos que se centren en la etiología y prevención de efectos adversos en estos pacientes.

Pediatrics, March 2016, vol 137 (3). Enlace

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Esteroides administrados en al periodo postnatal y susceptibilidad a crisis febriles en niños pre término

Objetivo: Determinar los factores de riesgo, las características de las crisis y los resultados de las crisis febriles en niños pre término.

Material y método: este estudio utilizó un registro prospectivo de datos de 844 pre término (de peso <1.500g y edad gestacional <32 semanas) que estuvieron ingresados entre 2001 y 2009. Se investigó la prevalencia, riesgos, patrones de las crisis y crisis febriles (CF) en niños de 5 años.

Resultados: entre los 575 niños seguidos durante 5 años (tasa de seguimiento, 85,8%), 35(6,1%) desarrolló

CF. Los grupos con y sin CF fueron comparables en cuanto a la edad gestacional, peso al nacimiento, Apgar score a los 5 minutos de vida <6, y complicaciones pre y postnatales. No se observaron diferencias en el uso de corticoesteroides prenatales entre los dos grupos. El grupo con CF tenía una mayor tasa de exposición a corticoesteroides postnatales que el grupo sin CF, incluso tras el ajuste por factores de confusión [OR, 5,4 (IC 95%, 1,9 – 15,8), P = 0,006]. No se encontraron diferencias en la edad de comienzo de las crisis ni en el neurodesarrollo entre los dos grupos, los niños con CF que recibieron corticoesteroines postnatales tuvieron una menor temperatura corporal media durante la primera CF, comparado con los que no recibieron corticoesteroides postnatales (38,6 +/- 0,4 ºC vs 0,6 ºC; P = 0, 034)

Conclusiones: los autores concluyen que los grandes pre término tienen una mayor tasa de CF y que el

tratamiento postnatal con corticoesteroides está asociado con una mayor susceptibilidad a CF en estos niños. Pediatrics, April 2016(137): 4. Enlace

Farmacoterapia de las convulsiones neonatales: conocimentos actuales y perspectivas futuras

Las convulsiones son la emergencia neurológica más comun en el periodo neonatal y se asocian con un peor desarrollo neurológico. Las convulsiones afectan a 5 de cada 1.000 naciminetos a término y los estudios poblacionales sugieren que ocurren con más frecucencia en Recién Nacidos (RN) pretérmino. Las convulsiones son un signo de patología cerebral subyacente, siendo la más común la encefalopatía hipoxicoisquémica en el RN a término.

Debido a la creciente evidencia de que las convulsiones incrementan el daño cerebral, el diagnóstico y tratamiento efectivo de las convulsiones neonatales es de vital importancia para reducir los efectos adversos a largo plazo. La electroencefalografía es esencial para el diagnóstico de las convulsiones neonatales debido a su sutil expresión clínica , presentación neurológica no específica y una mayor frecuencia de disociación electroclínica en el periodo neonatal. La encefalopatía hipoxicoisquémica puede requerir terapia de neuroprotección con hipotermia, acompañada de sedación con opioides, fármacos anticonvulsivantes o una combinación de los mismos. Se ha revisado la eficacia, seguridad, tolerabilidad y farmacocinética de 7 fármacos anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoina, levetiracetam, lidocaina, midazolam, topiramato y bumetanida).

Esta revisión está centrada en únicamente en estudios con convulsiones confirmadas electrográficamente y pone de menifiesto las lagunas de conocimiento que existen en cuanto a los regímenes de tratamiento óptimo para las convulsiones neonatales. Los autores concluyen que se necesitan más estudios para establecer la eficacia y seguridad del protocolo de tratamiento de las convulsiones neonatales.

Drugs,2016 april 2016; 76 (6): 647-661. Enlace

PSIQUIATRÍA

Dexanfetamina de liberación continuada en el tratamiento de pacientes crónicos dependientes de cocaína y heroína

El tratamiento con Metadona es eficaz para los pacientes con dependientes de heroína, pero la dependencia de cocaína como comorbilidad sigue siendo problemática. Dexanfetamina es un agonista prometedor para el tratamiento farmacoterapéutico de la dependencia a cocaína. Este estudio tiene como objetivo evaluar la aceptación, la eficacia y la seguridad de Dexanfetamina en forma de liberación controlada.

Material y Método: Es un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo llevado a cabo en los Países Bajos. Se incluyeron pacientes refractarios a al menos dos tratamientos para la reducción o deshabituación del consumo de cocaína y que regularmente consumieran (≥ 8 días / mes) cocaína o su derivado, crack.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente (1:1) para recibir diariamente durante 1 semanas su pauta habitual de Metadona y Diacetilmorfina más 60 mg diarios de Dexanfetamina oral de liberación continua o placebo. La aleatorización se realizó por el farmacéutico colaborador, utilizando una secuencia de números aleatorios generados por ordenador con estratificación por centro de tratamiento en bloques de cuatro por centro. La aleatorización se ocultó a los pacientes, personal e investigadores.

El objetivo primario fue el número de días de consumo de cocaína durante el tiempo de estudio que los pacientes notificaron a los investigadores, evaluado cada 4 semanas. Los análisis primarios y de seguridad se llevaron a cabo en la población por intención de tratar.

Resultados: Entre el 8 de agosto de 2014, y el 27 de Febrero de 2015, 111 pacientes fueron evaluados, de los cuales 73 fueron incluidos y asignados al azar; 38 pacientes fueron asignados al grupo de Dexanfetamina y 35 al grupo placebo.

El brazo de tratamiento reportó de forma significativa menos días de consumo de cocaína que el grupo placebo (media 44, 9 días vs 60,6 días; p = 0,031). Uno o más efectos adversos fueron reportados: 28 (74%) pacientes en el grupo tratamiento y 16 (46%) en el grupo placebo. La mayoría de los efectos adversos fueron transitorios y bien tolerados.

Conclusiones: Los autores concluyen que Dexanfetamina es un agonista bien aceptado, eficaz y seguro para dependencia a cocaína refractaria en pacientes dependientes de heroína. Las investigaciones futuras deberían tratar de replicar estos resultados en pacientes dependientes de estimulantes, cocaína y otras sustancias de abuso, incluyendo estrategias para optimizar la adherencia al tratamiento, intervenciones de manejo de medicamentos y manejo de contingencias.

The Lancet 2016 Jun; 387(10034): 2226–2234. Enlace

SEGURIDAD CLÍNICA

Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos

En ISMP en uno de sus boletines incluye una descripción de las prácticas para reducir los errores por confusión en los nombres de los medicamentos.

Algunas de estas recomendaciones ya están implantadas en HUMV como:

TALL MAN LETTERING Facilitar la diferenciación entre los medicamentos con nombres similares en todos los lugares del sistema de

utilización de medicamentos. Una técnica propuesta es la utilización de “letras mayúsculas resaltadas” (tall man

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lettering), que consiste en destacar en mayúsculas las letras de los nombres que son distintas, con el fin de acentuar sus diferencias (p.ej. DOBUTamina, DOPamina). Estas letras pueden destacarse aún más utilizando letra negrita, color, color de fondo o mediante otros recursos.

Utilizar el nombre comercial Utilizar el nombre comercial, además del nombre del principio activo, para evitar confusiones entre

medicamentos que tienen nombres de principios activos similares o que se comercializan en diferentes formulaciones (p.ej. de liberación normal y retardada), tanto en los sistemas informáticos de prescripción y de dispensación, como en los registros electrónicos de administración y en los sistemas automatizados de dispensación. Conviene utilizar diferentes tipos de letras para los nombres de los principios activos que para los nombres comerciales (p.ej. mayúsculas y minúsculas), con el fin de advertir del riesgo de confusión y distinguir convenientemente los principios activos de los nombres comerciales de los medicamentos que los contienen.

Por ejemplo, en el sistema informático de HUMV podemos ver líneas de tratamiento como: OxiCODONA "Retard" 10 mg Comprimidos liberación gradual (OXYCONTIN) OxiCODONA 10 mg CAPSULAS (OXYNORM)

ISMP-España. Septiembre 2011. Enlace Farm Hosp. 2011;35(5):223-224. Enlace

AEMPS: Lanzamiento de un proyecto europeo de información sobre los riesgos del consumo de medicamentos adquiridos en sitios web ilegales

La AEMPS participa en un plan de información para la concienciación ciudadana en el que se alerta sobre los

riesgos para la salud del consumo de medicamentos adquiridos en sitios web ilegales. El objetivo de esta iniciativa conjunta, en la que participan otras agencias europeas, es reforzar el compromiso de las autoridades sanitarias en la protección de los ciudadanos ante una de las principales amenazas actuales para la salud pública.

Con el eslogan “¿de verdad sabes lo que estás comprando?”, el plan incluye la publicación de un folleto y un vídeo informativos, un banner y un cartel.

AEMPS. Nota informativa. 23/05/2016. Enlace

AEMPS: Dispositivos de seguridad de medicamentos de uso humano El sistema de dispositivos de seguridad, definido en la Directiva 2011/62/UE que modifica la Directiva

2001/83/CE sobre medicamentos de uso humano, tiene el objetivo de reforzar la cadena legal frente a los medicamentos falsificados.

AEMPS. Industria. Mayo 2016. Enlace La AEMPS. Eventos AEMPS. Industria. Enlace

Información sobre el buen uso de los medicamentos en caso de ola de calor

Conjunto de recomendaciones específicas en relación con los medicamentos, de forma similar a las realizadas en períodos estivales anteriores

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: Ciudadanos/Salud ambiental y laboral: Plan de Prevención de Efectos de Altas Temperaturas. Enlace

AEMPS. MUH, 8/2016. Enlace

Riociguat (Adempas®): contraindicado en pacientes con hipertensión pulmonar asociada a neumonías intersticiales idiopáticas

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios informa a los profesionales sanitarios acerca

de lo siguiente:

Se contraindica el uso de Riociguat en pacientes con hipertensión pulmonar asociada a neumonías intersticiales idiopáticas (HP-NII).

Los datos disponibles no indican un beneficio clínicamente significativo de Riociguat en este grupo de pacientes.

Se deberá suspender el tratamiento con Riociguat a todos los pacientes con HP-NII. A dichos pacientes se les deberá realizar un cuidadoso seguimiento clínico.

El balance beneficio-riesgo permanece favorable para las indicaciones actualmente autorizadas.

AEMPS. MUH (FV), 12/2016. Enlace Ficha Técnica Adempas® se actualizarán para incluir esta nueva información de seguridad.

AEMPS. Centro Información del Medicamento. Enlace Informe de Posicionamiento Terapéutico: Riociguat (Adempas®) en el tratamiento de la hipertensión

pulmonar tromboembólica crónica.

AEMPS, Junio 2015. Enlace

Posaconazol (Noxafil®): comprimidos y suspensión oral no son intercambiables sin ajustar la dosis

Los comprimidos y la suspensión oral de Posaconazol (Noxafil®), no deben usarse indistintamente, debido a

que la dosis diaria y frecuencia de administración indicadas para cada presentación son diferentes, siendo mayores para la suspensión oral que para los comprimidos.

Se han notificado casos de errores de medicación debido al intercambio entre estas presentaciones sin el correspondiente cambio de dosis diaria, provocando falta de eficacia o sobredosificación.

Es importante que los médicos se aseguren de que prescriben la pauta posológica adecuada de acuerdo con la presentación seleccionada para cada paciente y los farmacéuticos de que dispensan la presentación correcta.

En marzo 2015, con la incorporación de Posaconazol comprimidos al formulario del HUMV, se informó de

este riesgo y se notificó que la posología de cada una de las formas farmacéuticas:

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POSACONAZOL 40mg/ 1ml Suspensión Oral (Fr: 105 ml) Profilaxis: 200mg/8h Tratamiento: 400mg/12h

POSACONAZOL 100 mg COMPR GASTRORRESISTENTE Profilaxis y tratamiento: Dosis inicial de 300mg/12h, continuando con 300mg/24h

Además se creó protocolo en el programa de PEA: Posaconazol comprimidos (Dosis carga + Dosis mantenimiento)

AEMPS. MUH (FV), 13/2016. Enlace

Servicio Cántabro de Salud

Hospital Universitario Marques de Valdecilla

Centro Información de Medicamentos (CIM). Servicio de Farmacia Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Av/ Valdecilla s/n. CP: 39008. Santander. Cantabria. cim@humv.es http://www.humv.es/webfarma/

Autores: Teresa Giménez Poderós, Lucia Senra Afonso, María Oro Fernández, Cristina Garay Sarria, Héctor Cristóbal

Gutiérrez, Alba Fernández Cordon, Natalia Gloria Lizama Gómez, Juan Casanova Vázquez, Berta Rogado Vegas, Virginia Martínez Callejo, Marta Valero Domínguez

Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés que pueda influir en las

valoraciones objetivas y científicas del contenido de este boletín. Boletín de Información de Medicamentos. Junio 2016. ISSN: 2387-1539 ISBN: 978-84-608-9826-9

Este boletín sólo se distribuye por vía electrónica. Los profesionales sanitarios que trabajan en HUMV recibirán el boletín en su dirección electrónica de trabajo y no necesitan suscribirse. El resto de profesionales que deseen recibir el boletín deben enviar un e-mail a cim@humv.es indicando la dirección de correo electrónico en la que desean recibirlo. Puede consultar los números publicados en http://www.humv.es/webfarma/

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