BOLETIN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLINICA

EN EL 061ARAGON

CONTENIDOS:

SiNASP (Sistema de Notificación de Incidentes)

FORMACION

NOVEDADES EN SEGURIDAD CLINICA PROXIMOS EVENTOS EN SEGURIDAD CLINICA REDES SOCIALES Y TIC TAXONOMIA CULTURA DE SEGURIDAD

FEBRERO 2014 Nº 2

BOLETIN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLINICA

44 2

SiNASP (Sistema de Notificación de Incidentes)

Desde la implantación del SiNASP hace 2 meses se han recibido 5 notificaciones de Incidentes. 3 de ellos se detectaron antes de llegar al paciente y los que llegaron al paciente no produjeron “daño” y solo 1 precisó de monitorización y control.

Han notificado 4 enfermeras y 1 médico. Los factores causales encontrados después de analizarlas son varios, pero destaca que 4 de los incidentes notificados están relacionados con la medicación y 1 hace referencia a caídas del paciente.

La gestión de las notificaciones se ha llevado a cabo agrupando los factores causales y estableciendo propuestas de mejora. Se ha realizado un informe para el grupo de trabajo de Farmacia con los problemas detectados en relación a la identificación, conservación, preparación y administración de los fármacos, para elaborar una nota conjunta con recomendaciones en este sentido.

Uno de los casos creemos que tiene especial interés y puede ser un ejemplo para aprender todos de él y por eso estamos elaborando un especial monográfico, con un análisis en profundidad de sus causas y con una serie de propuestas y recomendaciones.

Se ha acordado con la dirección mantener reuniones trimestrales para presentar informes de las notificaciones, de las acciones emprendidas y de las propuestas de mejora.

También semestralmente emitiremos un informe completo para enviar a las bases/unidades con todas las notificaciones, sus causas, sus consecuencias, tipo, etc.

El Manual del Notificante se ha actualizado y está disponible en la web del SiNASP y también en la intranet del 061 en el apartado de Seguridad del Paciente.

Por último os animamos a seguir notificando todos los incidentes relacionados con la seguridad del Paciente a través del SiNASP, accesible desde cualquier ordenador (no necesaria intranet salud)

https://www.sinasp.es

Código del centro: “EMER95”

FORMACION

El pasado mes de Diciembre se realizaron dos ediciones del curso “Introducción a la Seguridad Clínica en los servicios de Emergencias del 061ARAGON” con un total de 17 alumnos, la valoración del mismo por parte de los alumnos ha sido muy alta. Durante el año 2014 se realizaran otras dos sesiones del mismo curso (mayo y noviembre). Las presentaciones del curso en formato pdf están disponibles en la intranet del 061.

En la página web del SiNASP hay acceso a un curso online de Seguridad del Paciente y SiNASP, acreditado con 4 créditos de formación continuada y una duración estimada de 2-3 horas, la clave de acceso al curso es “sinasp”. Por ahora lo han realizado 18 profesionales del 061ARAGON de los cuales destacamos que 5 son Técnicos (TES), lo cual nos ha parecido una gran noticia, porque la seguridad clínica debe implicar a todos los profesionales relacionados con la asistencia al paciente.

BOLETIN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLINICA

44 3

NOVEDADES EN SEGURIDAD CLINICA

EL NHS ADOPTA OFICIALMENTE LA POLITICA DE RECONOCER EL ERROR:

El Servicio Nacional de Salud Británico ha enviado a todos los hospitales públicos un documento bajo el titulo DECIR LO SIENTO, en el que aboga por que el personal presente personalmente sus disculpas al enfermo “tan pronto como sea consciente de que se ha producido un incidente”.

“DECIR LO SIENTO no equivale a admitir responsabilidad legal, es el comportamiento correcto a adoptar” señala el documento elaborado por el NHS.

Leer más: Link

OTRAS PUBLICACIONES DE INTERES:

LAS UCI Y LOS ERRORES DE MEDICACION: Errores de medicación en los servicios de Medicina Intensiva españoles Merino P, et al. Med Intensiva. 2013. ;37:391-9 Link

La no seguridad del paciente: ¿somos conscientes de lo que supone?: B. Ubago. Antares Health Lines. Nov./2013. Link

PROXIMOS EVENTOS EN SEGURIDAD CLINICA

IV JORNADAS NACIONALES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS:

El próximo día 26 de febrero tendrán lugar en Zaragoza las IV jornadas sobre seguridad del paciente en Urgencias y Emergencias organizadas por SEMES.

Además de las presentaciones, comunicaciones y charlas este año destaca el concurso de “smart videos” sobre seguridad del paciente.

Más información e inscripciones: www.semes.org y www.proyectosypersonas.es

REDES SOCIALES Y TIC

LA AEMPS PRESENTA UNA APLICACIÓN PARA DISPOSITIVOS MOVILES

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) dependiente del Ministerio de Sanidad, ha lanzado la aplicación para dispositivos móviles “aempsCIMA” con información completa de todos los medicamentos autorizados en España, disponible

para todos los dispositivos (Android o iPhone).

ACTIVIDAD EN TWITTER

Continuamos con nuestra actividad en Twitter, proporcionando recursos, noticias e información sobre Seguridad Clínica en la cuenta @segurclinica061, con más de 250 tweets acumulados y 75 seguidores.

BOLETIN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLINICA

44 4

CANAL DE VIDEOS EN YOUTUBE

Hemos creado un canal propio de videos en Youtube, donde ir colgando todos aquellos videos que nos parecen interesantes sobre seguridad clínica. Ver canal

En este boletín os recomendamos el video sobe la charla de Brian Goldman dentro de las conferencias TEDxToronto titulada: “Los profesionales sanitarios cometemos errores ¿Podemos hablar de ello?” Donde se abordan de una manera muy distendida los errores en la práctica asistencial y la negación de los mismos por parte de los profesionales y del sistema sanitario. Ver video

TAXONOMIA

Para aumentar el nivel de Cultura de Seguridad hemos pensado en ir dosificando pildoritas de definiciones para que todos conozcamos los términos más habituales utilizados en Seguridad Clínica:

INCIDENTE: Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.

TIPOS DE INCIDENTES: CUASI-INCIDENTE: Incidente que no llega al paciente. INCIDENTE SIN DAÑOS: Es aquel incidente que alcanza al paciente pero no le causa daño

apreciable. INCIDENTE CON DAÑOS O EVENTO ADVERSO: Incidente que causa daño al paciente.

CULTURA DE SEGURIDAD

El grupo de Seguridad Clínica tiene como línea prioritaria de trabajo el análisis del proceso de “Administración de la medicación y transmisión de órdenes verbales” porque creemos que es uno de los procesos más proclives a generar errores/fallos en la asistencia.

El análisis del proceso con la detección de los posibles fallos/errores, sus causas y sus efectos nos permitirá establecer una serie de recomendaciones que agruparemos en un manual que estará terminado en la segunda mitad del presente año.

La propuesta de soluciones prácticas y reales, con la implantación de prácticas seguras y recomendaciones fácilmente aplicables tiene que ser el objetivo final de la Seguridad del Paciente.

Hasta que tengamos terminado el Manual os vamos a ir mostrando distintas propuestas de otros centros como esta regla para la administración segura de medicamentos.

BOLETIN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA EN EL 061ARAGON Nº 2. FEBRERO 2014. REALIZADO POR EL GRUPO DE SEGURIDAD CLINICA, GESTION DEL RIESGO SANITARIO Y CALIDAD ASISTENCIAL DEL 061ARAGON. EDITADO Y MAQUETADO POR CHABIER BROSED Puedes enviarnos tus sugerencias o colaboraciones a seguridadclinica061aragon@gmail.com