Borderline Personality Disorder
-
Upload
tamara-chavez -
Category
Health & Medicine
-
view
496 -
download
3
description
Transcript of Borderline Personality Disorder
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDADDra. Zoila Tamara Chávez Mejía (MR)
Tutor
Dr. Mauricio Sánchez Morales (ME)
INTRODUCCIÓN
Más frecuente en poblaciones clínicasAlta comorbilidad de esta entidad con otros
trastornos afectivos, de ansiedad y abuso de sustancias, y a la elevada tasa de intentos suicidios
Los pacientes con una TLP se sitúan en la frontera entre la neurosis y la psicosis, y se caracterizan por una gran inestabilidad afectiva, conductual, de relaciones objetales y de su automagen.
Helen Deutsch Esquizofrenia ambulatoria
HISTORIA
Kraepelin (1921)Reúne los principales criterios diagnósticos del
TLP
Krestchmer – 1925 Temperamento mixto cicloide – esquizoide (melancolía
agitada, actitud hostil e hipocondríaza, nerviosismo, respuesta afectiva insuficiente)
Schneider (1925) Personalidad “labil” : caracterizada por cambios rápidos y
súbitos del estado del ánimo con una tendencia constitucional hacia reacciones esporádicas de irritabilidad
HISTORIA
Reich (1925) Clasificó a estas personas como sujetos que manifiestan
predominancia de agresión infantil, un narcisismo primitivo y con graves alteraciones del superyó
Bonet – 1684Síndrome (impulsividad y estados de ánimos
inestablesFolie maniaco-melancolique
Adolf Stern – 1938 Designación “límite”
HISTORIA
Comienza a esbozarse como entidad diagnóstica década de los 40Hoch y Polatin (1949)
“Esquizofrenia pseudoneurótica”
Robert Knight (1954)Acuñó “trastorno borderline” Consideraba la “debilidad del yo” como un elemento crucial de la estructura de la personalidad límite.
HISTORIA
Grinker y col (1968)Rigor diagnostico a principios de 1960 – Chicago Intentaron denominar denominadores comunes en
el síndrome borderlineSe presentaban cuatro características siguientes:
1. Enojo como afecto mas importante o el único2. Defectos en las relaciones interpersonales3. Ausencia de identidad de sí mismo4. Depresión prevalente
Kernberg (1975)Gunderson y col (1990)
Identificaron rasgos claramente definidos
HISTORIA
Kernberg (1975)
Wender, 1977;
Zanarini et al., 1997
Akiskal, 1981; Stone,
1980; Zanarini et al., 1997
Gunderson (1984)
Zanarini (1993)
Herman y van der
Kolk (1987)
HISTORIA
Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 – 366 pages
HISTORIA
Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 – 366 pages
HISTORIA
Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 – 366 pages
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia del trastorno límite de la personalidad en estudios comunitarios
Estudio Instrumento Prevalencia
Zimmermann y cols. 1981 SIDP DSM-III 1,6
Reich y cols. 1989
PDQDSM-III 0,4
Black y cols 1992
SIPDDSM-III 3,2
Maier y cols. 1992
SCID-IIDSM-III-R 1,1
Bodlund y cols1993
SCID-ScreenDSM-III-R 3,8
Samuels y cols1994
Entrevista clínicaDSM-III-R 0,4
Moldin y cols1994
PDEDMS-III-R 2,0
Klein y cols1995
PDEDSM-III-R 1,7
Lenzeweger y cols1997
PDEDSM-III.R 0,0
Drake y cols1998
Entrevista clínicaDSM-III 0,5
Patrones de comportamiento
BPD
Linehan Marsha, Cognitive-Behavioral Treatment of Bordeline Personality Disorder, Guilford Press, 1993 – 558 páginas
BPD and Parasuicide Characterist
ics
Linehan Marsha, Cognitive-Behavioral Treatment of Bordeline Personality Disorder, Guilford Press, 1993 – 558 páginas
EPIDEMIOLOGÍA
DSM – IV TR/KAPLAN Población general: 1 – 2 %
Nuevos estudio con muestras representativas: 13 %
Pacientes ambulatorios: 11% (servicio psiquiátrico) y 19% en pacientes hospitalizados.
50% de los pacientes hospitalizados corresponden a TLP Tasa de intentos de suicidio de 70% con una media de 3 intentos por
paciente.
DSM –V Prevalencia
1.6 – 5.9% Atención primaria: 6% Paciente ambulatorios: 10% Pacientes hospitalizados: 20%
Disminuye con la edad Borderline personality disorder is diagnosed predominantly (about 75%)
in females.
EPIDEMIOLOGÍA
1. Edad Subpoblaciones de edades con frecuencia más elevada Aparece mas frecuente comprende la transición de la adolescencia
a la edad adulta Raro su diagnóstico más ella de los 40 años Chabrol y cols
Frecuencia 14 % en edades entre 14 y 20 años (10$ en hombres y 18% mujeres)
2. Sexo Más frecuente en el sexo femenino 2:1 y 4:1
3. Raza Anglosajona Negra (13%)
EPIDEMIOLOGÍA
4. Estado civil: Soltero
5. Nivel educacional: nivel sociocultural mas bajo
6. Nivel sociocultural: áreas urbanos
7. Antecedentes de psicopatología familiar El TLP es 5 veces mas frecuente entre familiar de primer
grado que en la población general. Mayor riesgo con familiar con trastorno relacionado con
sustancias, antisocial de la personalidad y del estado de ánimo.
Población penitenciaria Incremento continuo Tasa de prevalencia: 60 – 65% Fazel, 2002 (62 estudios): 25% TLP
ETIOLOGÍA
Modelo cognitivos
Modelo de Rasgos
Modelo psicodinámico
Modelo Biosociales
PSICODINAMIA
Los primeros intentos de explicar el desarrollo del TLP provinieron de la comunidad psicoanalítica, cuyas formulaciones más notables pusieron el énfasis en tres aspectos:
El papel de la «separación-individuación» y la ambivalencia que ello creaba
Una concepción de «insuficiencia» donde la clave era la presencia muy deficiente de la madre
La realización de abusos durante los años de formación del niño.
Son muchas las teorías que resaltan el papel de los abusos sexuales o la ausencia de roles en la infancia, entre otros, en un posterior desarrollo del trastorno.
PSICODINAMIA
Destacan las propuestas de Kernberg (1984) Basadas en el modelo de las relaciones objetuales. El TLP se produce por un fallo en el proceso de diferenciación Se caracteriza por el síndrome de difusión de identidad, con prueba
de realidad conservada, impulsividad, disregulación afectiva, predominio de afectos negativos, baja tolerancia a la frustración y ansiedades intensas.
Como mecanismos de defensa inconscientes, el paciente con TLP utiliza
Escisión Idealización y la devaluación Negación Omnipotencia Identificación proyectiva.
También se produce un establecimiento de reacciones transferenciales intensas, en ocasiones masivas.
Modelos biosociales
Millon Modelo categórico que integra, variables dimensionales,
postulados evolucionistas e hipótesis etiopatogénicas que incluyen factores biológicos y experiencias tempranas del aprendizaje.
En el TLP destacan tres características clínicas: ansiedad por separación, conflictos cognitivos e inestabilidad afectiva y comportamental.
MODELOS COGNITIVOS
Los trastornos de la personalidad son consecuencia de sesgos perceptivos, pensamientos irracionales y esquemas disfuncionales
Linehan (1993) Introduce un modelo cognitivo-conductual del TLP que
considera la desregulación emocional y el efecto de un ambiente invalidante como mecanismos etiopatogénicos y mantenedores del trastorno.
Modelo de Rasgos
Se basan en un concepto dimensional de la personalidad.
Los sujetos se sitúan a lo largo de unos rasgos continuos:
Neuroticismo – estabilidad Extraversión – introversión Afiliación – dureza Impulsividad – control
Los trastornos de la personalidad son la expresión de características extremas en una o varias de estas dimensiones.
El diagnóstico de TLP se aplica a sujetos con rasgos extremos de neuroticismo, impulsividad, necesidades de estimulación, dependencia, etc.
FACTORES DE RIESGO
TLP
Medioambientales
Pérdida Parental
Implicación parental alterada
Abuso infantil
Constitucionales
TemperamentoFamiliares con antecedentes psiquiátricos
Disfunción neurobiológica
MODELO BIOPSICOSOCIAL
Gunderson y Col. – 1990
Características distintas del trastorno borderline de la personalidad
Pensamiento casi-psicótico Automutilación Esfuerzo manipulativos suicidas Preocupación acerca del
abandono/engolfamiento/aniquilación Demandante/pretensioso Regresión terapéuticas Dificultades en la contratransferencia
Los criterios Clínicos Kernberg
Los criterios propuestos por Kenberg para la organización borderline de la personalidad
I. Manifestaciones inespecíficas de debilidad yoica. A. Falta de tolerancia a la ansiedadB. Falta de control de los impulsosC. Falta de desarrollo de canales sublimatorios
II. Desplazamiento hacia pensamiento en proceso primario
III. Operaciones defensivas específicas A. EscisiónB. Ideación primitivaC. Formas tempranas de proyección, especialmente identificación
proyectivaD. NegaciónE. Omnipotencia y desvalorización.
IV. Relación de objeto patológica internalizadas
Áreas afectadas
1. Área emocional: ansiedad, irritabilidad, ira y su expresión con respuestas emocionales cambiantes y excesivas y con descompensaciones depresivas.
2. Área interpersonal: relaciones caóticas, intensas y difíciles. Intensos esfuerzos para evitar el abandono.
3. Área conductual: conducta impulsiva, abuso de drogas, conductas bulímicas, delictivas, promiscuidad sexual. Conducta suicida y parasuicida.
4. Área cognitiva: desregulación del pensamiento, fenómenos de despersonalización, disociación, etc. Episodios psicóticos.
5. Problemas de identidad: falta de sentido de sí mismo, sentimientos de vacío, duda de su propia identidad.
CRITERIOS CLÍNICOSDSM – IV
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
CRITERIOS CLÍNICOSDSM – IV
Continuación
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CIE – 10
F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad
Trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso.
La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos.
Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de sí mismo.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CIE – 10
F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivoLas características predominantes son la inestabilidad
emocional y la ausencia de control de impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante las críticas de terceros.
Incluye:Personalidad explosiva y agresiva.Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad.
Excluye:Trastorno disocial de la personalidad (F60.2).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CIE – 10
F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite
Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas.
La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes).
Incluye:Personalidad "borderline".Trastorno "borderline" de la personalidad.
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
Entrevistas estructuradas Entrevistas clínicas estructuradas para determinación de los
trastornos de personalidad del Eje II según DSM-IV) Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE).
Promovido por la OMS y la FDA americana, consta de dos módulos que evalúan respectivamente criterios DSM-IV y CIE-10
Entrevista estructurada para personalidad del DSM-IV (SIDP-IV (Entrevista estructurada para determinación de la personalidad según el DSM-IV)
Cuestionarios autoadministrados Entrevista diagnóstica para el trastorno límite – revisada (DIB-R
(Entrevista para el diagnóstico del TLP: discriminación entre el TLP y otros trastornos del Eje II)
Cuestionario clínico multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Cuestionario diagnóstico de la personalidad (PDQ-4+). Hayler, 1994
COMORBILIDAD
1. Eje I Trastornos de la conducta alimentaria
a. Anorexia tipo compulsivo – purgativo
b. Bulimia Anorexia restrictiva → Clúster C
Trastornos afectivos Trastorno de uso de sustancias Trastorno por estrés postraumático
2. Eje II Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno esquizotípico de la personalidad Trastorno dependiente de la personalidad
3. Eje III TCE (23%) VIH (11 – 33%)
Mujeres con adicción a drogas vía parenteral
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Depresión
2. Trastorno afectivo bipolar
3. Trastornos de la personalidad
4. Cambio de la personalidad secundario a enfermedad médica
5. Abuso de sustancia
6. Problemas de identidad
TRATAMIENTO
Psicoterapia1. Terapia cognitivo conductual
2. Terapia dialéctica conductual
3. Terapia cognitiva focal de esquemas
4. Terapia cognitivo-analítica
5. Psicoanálisis
6. Psicoterapia enfocada a la transferencia
7. Psicoterapia basada en la mentalización
8. Terapia de pareja, conyugal o de familia
TRATAMIENTO
Psicoterapia Estrategias de control de impulsos Entrenamiento en habilidades e
comunicación Entrenamiento en solución de problemas Regulación de emociones
TRATAMIENTO
Terapia cognitivo-conductuales
Terapia cognitiva Beck y Freeman, 1995
Terapia cognitiva centrada en esquemas Young, 1990
Terapia cognitivo – interpersonal Safran, 1992
Terapia de conducta dialéctica Linehan, 1993
PSICOTERAPIA
Tipos de técnicas Procedimientos específicos
Técnicas emotivasCatarsis emocionalDiálogos imaginarios con los padres del paciente
Técnicas interpersonales Relación terapeuta - paciente intensaTerapia de grupo
Técnica cognitiva
Examen de la evidencia empírica a favor de los esquemasCuestionario concreto de los esquemas en el momento de activación
Técnicas conductuales Exposición a las conductas evitadasCambio del entorno del paciente
Terapia cognitiva centrada en esquemas (Young, 1990)
TRATAMIENTO
Psicoterapias psicodinámicas Necesidad de “cuidar” al máximo la relación con el paciente. Papel activo del terapeuta. Límites claros en el encuadre del tratamiento. Actitud flexible por parte del terapeuta. Capacidad del terapeuta para crear una atmósfera cálida y
empática. Control de la contratransferencia
1. Psicoterapia analítica intensiva ( 3 veces por semana durante 5 años)
2. Psicoterapia con apoyo y orientación psicodinámica
3. Psicoterapia focalizada en la transferencia
4. Psicoterapia basada en la teoría transgeneracional
Meta-analysis of
Psychological treatment
TRATAMIENTO
FarmacoterapiaAntipsicóticosAntidepresivos
IMAOBenzodiacepinasAnticonvulsivantes
Meta-Analysis of Pharmacotherapy
trials
BIBLIOGRAFÍA
1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
2. American Psychiatric Association DSM-4. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
3. Gabbard, Glen O. Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica. Edit. Médica Panamericana, 2002. 646 Pgs.
4. Gaspar Cervera, Trastorno limite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquiátrica. Ed. Médica Panaméricana, 2005 – 385 páginas.
5. Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 – 366 pages
6. Kaplan and Sandock Sinopsis de Psiquiatría Clínica, Benjamin James Sadock, M.D., Virginia Alcott Sadock, M.D. Lippincott Williams & Wilkins, 2009 - 1600 páginas.
7. Linehan Marsha, Cognitive-Behavioral Treatment of Bordeline Personality Disorder, Guilford Press, 1993 – 558 páginas
8. Zanarini rating scale for borderline personality disorder (ZAN-BPD): A continuous measure of DSM-IV borderline psychopathology Journal of Personality Disorders - New York, Jun 2003
MU
CH
AS
GR
AC
IAS