Exploracin de la Funcin Renal BQ7

Exploracin de la Funcin Renal BQ7

Objetivos

0) Revisin de la funcin renal.

1) Explicar el origen y el significado de elevacin

de creatinina y nitrogeno ureico en sangre (BUN)

2) Definir azotemia, uremia, oliguria y anuria

3) Calcular velocidad filtracin glomerular

basandose en:

- volumen orina, Creatinina en orina y Creatinina

plasma/suero

4) Identificar los modelos de proteinuria

5) Describir el estudio de la funcin tubular

6) Resumen

1. REVISIN DE LA ANATOMA Y FUNCIN RENAL

Los riones junto con los urteres, la vejiga urinaria y la uretra forman parte del sistema excretor. Para el mantenimiento de la homeostasis del medio interno, hace falta un sistema excretor que elimine los residuos al exterior donde el rin ejerce un papel funcional.

Si resumimos las funciones del rin, entre ellas tenemos:

regulacin del equilibrio hidroelectoltico: regulacin integrada de la osmolalidad, volumen (interaccin con sistemas CDV, Endocrino y Nervioso) y electrolitos. Regulacin del pH junto con los pulmones.

eliminacin de los productos de desechos del organismo as como las sustancias extraas (frmacos, etc...): urea del metabolismo de aminocidos creatinina del metabolismo muscular cido urico metabolismo de cidos nucleicos productos finales del metabolismo de la hemoglobina metabolitos de hormonas sustancias extraas: (i.e., drogas, pesticidas y otros compuestos ingeridos de la dieta)Funciones Endocrinas- Aparato yustaglomerular (JG) renina (activa el sistema renina-angiotensina- aldosterona regulacin de la presin sangunea y balance Na,K). prostaglandinas/kininas (bradikinina = vasoactiva, regula el flujo sanguneo a nivel renal y junto con angiotensina II afecta el flujo sanguneo sistmico) Clula tubular renal formacin de una hormona, la eritropoyetina (encargada de la eritropoyesis), o dos, ya que participa en la formacin de la vitamina D que si bien no es una hormona, acta como tal;

Corteza renal: tiene capacidad gluconeognica.

La unidad funcional del rin es la nefrona, formada por:

cpsula de Bowman;

tbulo contorneado proximal;

asa de Henle;

tbulo contorneado distal;

tbulo colector.

En elle se producen 4 procesos bsicos:

1. Filtracin glomerular: en el glomrulo se produce un ultrafiltrado del plasma.El ultrafiltrado carece de elementos celulares y est esencialmente libre de protenas. La concentracin de sales y de molculas orgnicas es muy similar en el plasma y en el

Ultrafiltrado:Filtran agua, electrolitros y compuestos de bajo peso molecular. La albmina en principio no filtra, y s lo hacen algunos enzimas (lipasa (que se reabsorbe), amilasa...). La barrera que tienen que atravesar est formada por un endotelio fenestrado, una membrana basal y los pedicelos de los podocitos. Este filtrado llega a la cpsula de Bowman y d aqu al resto de la nefrona.

2. Reabsorcin tubular: se produce la mayora en el tbulo contorneado proximal por medio clulas tubulares especializadas. Se reabsorbe casi todo lo que es reaprovechable: glucosa, aminocidos... 3. Secrecin tubular: se produce sobretodo en el asa de Henle y en el tbulo contorneado distal. Puede ser una secrecin activa (por medio de transportadores) o pasiva (acompaada de agua, ie la urea).

4. Excrecin de orina: es el resultado de la suma de los 3 procesos anteriores. Es lo que llega a los clices renales.

Para poder ejercer esta funcin, el rin necesita un flujo sanguneo muy elevado ya que ste es un fino control de la presin de filtracin. Supone un 20-25% del gasto cardiaco (1-1.5 litros): La autoregulacin mantiene la velocidad de filtrado y el flujo renal de plasma en rango de valores muy estrechos.Las nefronas corticales producen la mayor parte de la secrecin y resorcin que ocurre en el rin. Las yustamedulares producen una orina que es mucho ms concentrada que la sangre.

2. SIGNIFICADO DE NIVELES DE CREATININA Y BUN

COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS (NPN)

Son unas de las sustancias de desecho eliminadas por el rin. Son el conjunto de compuestos nitrogenados del plasma a excepcin de las protenas. Estn formado fundamentalmente por:

urea: 45% ( BUN;

aminocidos: 20%;

cido rico: 20%;

creatinina: 5%;

creatina: 1-2%;

amoniaco: 0.2%.

Hasta los aos 60 se meda el NPN pero hoy no porque da lo mismo medir urea que NPN. Los americanos en vez de medir urea, miden el BUN, que es prcticamente lo mismo:

P. mol. de urea: 60 ( 28 pertenece al nitrgeno (BUN)

Y ( X

Y = 60 X / 24 = 2.14 X ( [urea] = 2.14 multiplicado por el BUN

El rango analtico del BUN se sita entre 8 y 25 mg/dl.

El fallo en la excrecin de desechos aumenta el BUN y la creatinina.

UREA

Sntesis: Ciclo de la Urea. El amoniaco es detoxificado en el hgado formando urea, que no es reutilizable por el organismo, mediante el ciclo de la urea. El amoniaco proviene fundamentalmente del:

catabolismo del grupo amino de los aminocidos (desaminacin oxidativa). Esta cantidad puede aumentar en caso de dietas muy ricas en protenas o en situaciones en que el catabolismo endgeno est elevado (inflamacin, fiebre, sepsis, hipertiroidismo, tto con glucocorticoides...);

intestino, donde es absorbido por la circulacin enteroheptica y es llevado al hgado. Esta cantidad puede aumentar cuando se genere mucho amoniaco en el intestino como en el caso de una hemorragia digestiva en la que se libera hemoglobina que es degradada y consumida por las bacterias intestinales formando amoniaco.

NOTA: Aumento de amonio en plasma es seal de fallo heptico!Eliminacin: se produce mediante:

sudor: en pequea cantidad;

intestino (25%): donde las bacterias intestinales que tienen ureasa forman CO2 y amoniaco y este ltimo es captado por la circulacin enteroheptica y llega de nuevo al hgado donde se vuelve a sintetizar urea.

rin: donde la urea sufre un proceso de:

1. filtracin: en funcin del grado de filtracin glomerular;

2. reabsorcin;

3. secrecin pasiva (acompaando al agua) en tbulo contorneado distal y asa de Henle: cuya cantidad va a depender por tanto del estado hdrico del individuo: si se est sobrehidratado aumenta la eliminacin de urea (disminuyen los niveles plasmticos por debajo del rango analtico) y si est deshidratado la urea no se elimina por este mecanismo (aumentando sus niveles plasmticos). Proceso regulado por ADH.Causas que disminuyen la [urea] en sangre: ( BUN) dietas bajas en protenas;

enfermedad heptica; sobrehidratacin, al aumentar la secrecin renal pasiva;

situaciones de exceso de anabolismo: tto con GH, andrgenos...

En la insuficiencia renal la nica forma de disminuir la [urea] es restringiendo el aporte proteico de la dieta.

Causas que aumentan la [urea] en sangre: (BUN: formacin, excrecin)

1.- prerrenales:

situaciones que disminuyan el flujo sanguneo renal: I.C.C., hemorragia, shock, deshidratacin...

dieta rica en proteinas

fiebre

exceso de catabolismo proteico: sangrado GI, tumores...

2.- renales: alteraciones de la funcin renal: glomerulonefritis, tubulopatas...

3.- postrenales: Ca de vejiga, prstata... que produce retencinurinaria (y terminan daando al rin)

NOTA Dieta: 300 g CH 2 O, 100 g grasa, 100 g protena: excretas:16.5 g nitrgeno diario.

Relacin entre los niveles de urea y los de creatinina: NO CLASEEn condiciones normales viene a ser de 10-15 a 1, pero puede aumentar a valores de 20-30 a 1 cuando aumente la urea por causa prerrenal debido a que se bloquea el proceso de secrecin al existir una disminucin del filtrado glomerular, la urea en vez de escaparse con el agua secretada, es retenida. Sin embargo la creatinina en el rion es filtrada pero no sufre ningn proceso adicional.Mtodos para el anlisis de la urea:

Prcticamente todos se basan en titular (son mtodos cuantitativos) el amonio generado por accin de la ureasa:

Urea ( bicarbonato amnico [(NH4)2CO3] ( CO32- + 2NH4+ Mtodos clsicos: aaden a la reaccin anterior un reactivo que da color y este se mide por espectofotometra. No se utilizan porque no son especficos y requieren mucho tiempo.

# reaccin de Nesslerizacin: se aade yoduro potsico (4KI), y da un color amarillo anaranjado;

# reaccin de Berthelot: se aade cido hipocloroso (HOCl), y da un color azul.

Mtodo enzimtico acoplado: el ms utilizado porque es muy especfico y rpido. Se acopla a la reaccin de la ureasa una deshidrogenasa (glutamato DH) y se mide la desaparicin de NADH:

NH4 + ( cetoglutarato + NADH ( NAD + cido glutmico

CREATINA:- Sntesis en rin, msculo y pncreas.- Creatina + ATP mediante la CK: ADP + creatina fosfato. (CK = creatina kinasa)- Creatina fosfato: fuente energtica (msculo)

- Ejercicio intenso breve anaerobio (10-20 sec):creatina fosfato -------> creatina + Pi + energaLa creatina es un compuesto nitrogenado muy abundante en el msculo, tanto esqueltico como cardiaco o liso. Se encuentra principalmente en forma de fosfocreatina que por medio de la creatn kinasa es fcilmente reversible. Es un reservorio de energa ya la hidrlisis de este enlace va acoplada a la sntesis de ATP. Se utiliza para regenerar el ATP, cuando se agotan las reservas de ste.

Inters clnico:

Mnimo porque no tiene ningn valor para la evaluacin de la funcin renal y en las situaciones en las que aumenta en plasma, se utilizan mejor los enzimas para diagnosticarlas (CPK, aldolasa...).

CREATININA

La creatinina es producto de desecho de la creatina:

El inters de la creatina radica en que tanto sta como su forma fosforilada, pueden sufrir un proceso de oxidacin en el que se pierde una molcula de agua (y de cido fosfrico en el caso de la fosfocreatina) y se forma un anhdrido que es la creatinina. Un 2% de la creatina y de la fosfocreatina muscular se convierten espontneamente en creatinina (recambio diario), la cual si tiene importancia clnica ya que va al rin, filtra por el glomrulo y no se reabsorbe ni se secreta. Su concentracin plasmtica va a depender de:

la funcin renal: la cantidad filtrada por el glomrulo es la que es eliminada del plasma;

la conversin de creatina a creatinina: depende a su vez de la masa muscular del individuo ya que ese 2% del total va a variar si se tiene mucha o no. Para una misma funcin renal, un individuo musculoso tiene mayor creatina.

Ingesta de protenas: puede hacerla aumentar hasta un 10%.

Por hidrlisis espontnea de la creatina o creatn-fosfato en msculo o RSe puede estimar GFR a partir de Cr, peso, edad.

Se influye muy poco por la dieta. Por ello y por sus caractersticas de procesamiento renal, se utiliza para evaluar la funcin renal, sobre todo el filtrado glomerular. Los valores normales van desde 0.6 a 1.2 mg/100ml (en la mujer algo menos por su menor masa muscular: 0.5-1.0 mg/100ml).Problema: cuando es bajo la GFR, el aclaramiento de creatinina sobreestima la GFR: Creatinina: filtrada y secretada (10% secretada si normal GFR; 30-50% secretada si bajo GFR).

Tiene una variacin interindividual amplia (0.6-1.2 mg/100ml) pero en un mismo individuo vara muy poco: 10% (escasa variacin intraindividual), por lo que si un individuo con una cifra de creatinina de 0.6 pasa un proceso infeccioso que le afecta al rin y le produce un ascenso de sus niveles plasmticos hasta valores de 1mg/100ml, aun sin salirse del rango permitido (variacin interindividual) su significado clnico es la existencia de un dao renal importante.

Determinacin analtica:

Mtodo de Jaff: es el de referencia. Se le aade un reactivo (picrate) que al reaccionar con la creatinina da un complejo (complejo Janosvski) que da un color rojo que es medido por espectofotometra (520 nm). Adsorcin de creatinina plasmtica a una resina de intercambio catinico o a Tierra de Fuller. Se diluye con un buffer o con picrato.

cido rico

Producto final de metabolismo de purinas

Solubilidad en orina depende del pH

pH orina entre 6.0 y 5.0 disminuye solubilidad

Lmite de solubilidad es 90mg/L

Excrecin Normal 500 - 600 mg/Da (4.0 - 4.5 mmol/da)Prcticamente se genera en todos los tejidos. Su eliminacin es doble:

el 25% se elimina por el intestino generando amoniaco que es captado por la circulacin enteroheptica y llega al hgado donde se transforma en urea;

el 75% se elimina por el rin por medio de un mecanismo complejo. Filtra y a pesar de ser un compuesto de desecho es muy rico en productos nitrogenados y se reabsorbe en tbulo contorneado proximal por medio de un transportador en un 98-100%. Slo el 0-2% del filtrado, llega al asa de Henle y aqu y en tbulo contorneado distal se produce un doble proceso: se secreta por medio de un transportador ms o menos especfico el 50% del que haba sido reabsorbido proximalmente y se reabsorbe de nuevo un 40-44% del total filtrado. De esta forma slo se excreta por el rin el 8-12% del cido rico filtrado:

Filtracin 100% ( 0-2% ( 50% ( 8-12% excrecin ( ( ( Reabsorcin Secrecin Reabsorcin

La enzima xantina oxidasa que cataliza entre otros el paso de xantina a cido rico (ltimo paso en la sntesis), puede ser inhibida farmacolgicamente por el alopurinol. Y se utiliza en el tratamiento de las hiperuricemias.

Una serie de frmacos pueden estimular le excrecin de cido rico:

# diurticos tiazdicos;

# probenecid: inhibe la reabsorcin;

# AINEs.

El rango de referencia es:

# 4.0-8.5 mg/dl en los hombres;

# 2.7-7.3 mg/dl en las mujeres.Medicin de cido rico: Espectrofotomtrico Ac. rico + cido fosfotngstico alantoina +CO2+ tungsteno azul (Absorbancia 700 nm)

No es especfico, pero es el que ms se usa.

Enzimtico con uricasa y absorcin diferencial de rico 290 a 293nm a pH>7.0 y a 283nm a pH