BRAIER

Introducción

Las psicoterapias breves surgieron porque los terapeutas eran insuficientes para cubrir la demanda de los pacientes en los servicios de salud mental, además de las limitaciones económicas de los que acuden en busca de ayuda terapéutica.

Los fines terapéuticos debieron centrarse en superar situaciones prioritarias por su urgencia y/o importancia: síntomas y episodios agudos o situaciones perturbadoras actuales.

Psicoterapia Breve: Para Braier no es la denominación más adecuada, ya que son breves siempre y cuando se las compare con un tratamiento psicoanalítico pero pueden no serlo para un paciente. En realidad puede durar uno o más años pero tener metas limitadas y características técnicas propias de estos procedimientos (focalización, planificación, etc)

Psicoterapias de tiempo limitado: también alude a la temporalidad, pero asimismo a la fijación de un límite de tiempo para el tratamiento, aunque no es esto una constante.

Psicoterapias de Objetivos Limitados: para Braier es una denominación apropiada, porque es un elemento destacable y que siempre se halla presente en estas terapias.

Psicoterapia Breve de Orientación Psicoanalítica: es el que elige porque alude a una terapia originada en las teorías psicoanalíticas y puede diferenciarse asi de otras con diferente orientación terapéutica.

También son llamadas terapias planificadas o focales. Szpilka y Knobel las llaman psicoterapias no regresivas, acentuando otro aspecto de las mismas.

Las psicoterapias de emergencia son una forma de psicoterapia breve que comparte algunas características, pero estas son terapias de urgencia en situaciones especiales de crisis y exigencia. (episodios de naturaleza psicótica, por ej). Acá debe lograrse el alivio sintomático dejando para un segundo momento la búsqueda de insigth en el paciente.

Braier se referirá a una psicoterapia de objetivos limitados, interpretativa o de insigth, a aplicar en un individuo con suficientes capacidades yoicas.

No hay antonomia entre psicoanálisis y P.B. Son métodos con diferentes objetivos terapéuticos, indicaciones clínicas y técnicas, pero ambos valederos

La PB aprovecha la teoría psicoanalítica en situaciones en donde no es posible aplicarla cabalmente, como el nivel hospitalario. También permite que pacientes que por motivos económicos, resistenciales, o de edad, no pueden aprovechar una terapia psicoanalítica puedan

ser tratados. Es cuestión de adaptar los recursos técnicos a las posibilidades y necesidades del paciente, a riesgo de considerar intratables a individuos que a veces solo transitoriamente no están en condiciones de analizarse.

A veces una terapia de objetivo y tiempo limitado puede ser el único abordaje terapéutico que pueda resultar en cambios de las condiciones del paciente que lo vuelvan apto para efectuar luego una psicoterapia prolongada. (serían un primer momento)

Braier considera que es necesario contar con una teoría de la técnica de as P.B. estructurada más sólidamente, e intenta conceptualizar una modalidad terapéutica que reconoce sus fuentes en la teoría psicoanalítica pero se diferencia en su técnica.

RESEÑA HISTORICA

Freud en su etapa preanalítica efectuaba tratamientos del tipo de terapias breves, dirigidas a solucionar determinados conflictos y síntomas, pero con los progresos del psicoanálisis éstos se hicieron más prolongados teniendo en cuenta factores como la resistencia, la sobredeterminación de síntomas, la necesidad de elaboración, los fenómenos transferenciales.

1914: Freud fija una fecha de terminación de análisis (El hombre de los lobos)

1916: Ferenczi menciona la necesidad de una P. B (Freud no estuvo de acuerdo)

1918: En “Los caminos de la terapia psicoanalítica” Freud propone una terapia de base psicoanalítica para satisfacer las necesidades asistenciales de la población y sugiere la combinación de recursos terapéuticos del análisis con otros métodos.

1920-1925: Ferenczi y Rank intentan abreviar la cura psicoanalítica.

1937: En “Análisis terminable e interminable” Freud señala que el acortamiento de la duración del análisis es deseable. También indica que fijar un límite de tiempo “es eficaz si se realiza en el momento oportuno, pero no puede garantizar el cumplimiento total de la tarea”

1941: El Instituto de Psicoanálisis de Chicago organiza un congreso nacional sobre P. B.

1946: Alexander, French y otros editan Psychoanalytic Therapy planteando terapias mas breves con teoría psicoanalítica. Conceptúan la planificación de la psicoterapia, flexibilidad del terapeuta, manejo de la relación transferencial y del ambiente, beneficios de destacar la realidad externa y eficacia del contacto breve.

1963: Se publica “A Study of Brief Psychotherapy” de Malan, que describe una experiencia clínica de investigación basada en tratamientos de corto plazo en una clínica. Se detalla ahí la técnica focal. Malan cree conveniente interpretar la transferencia en la P. B. y trabajar sobre la separación

de paciente y terapeuta ocasianada por la terminación del tratamiento. Desarrolla un método psicodinámico para evaluar los resultados terapéuticos.

1965: Aparece Short Term Psychotherapy, compilada por Wolberg. Bellak y Small publican Emergency Psichotherapy and brief Psichotherapy, enfocando el tratamiento en la psicología del yo, la aplicación de la teoría del aprendizaje, el insigth y la elaboración.

1971: Small en The Brieg Psichotherapy recopila ideas de muchos autores

1986: Knobel edita Psicoterapias Breves y da sólidos fundamentos teóricos

Psicoterapia Breve en Argentina

1967: Se realiza un coloquio sobre Psicoterapias Breves del que participan Knobel, Usandivaras, Szpilka, Fontana, etc, donde se evidencia el interés por el problema de las psicoterapias individuales y grupales en servicios psiquiátricos de hospitales. Se emplean tratamientos de duración limitada sobre una base psicoanalítica. No hay aún técnicas sistematizadas

1970: Kesselman publica Psicoterapia Bree, que usa el esquema referencial de Pichon Riviere, y aborda la planificación y las técnicas de movilización, además de características específicas de las interpretaciones a usar.

1973: Fiorini publica Teoría y Técnica de psicoterapias, destacándose el tema de la primera entrevista en P.B., además de aportar un modelo teórico del foco terapéutico.

1975: Psicoanálisis y P. B. en la adolescencia, de Kusnetzoff, aborda la temática pero en adolescentes. Interesa su aporte desde la teoría de la comunicación y la P. B., y la inclusión de la familia en el tratamiento.

1981: Psicoterapia breve de orientación psicoanalítica, del autor (Braier)

1995: Realidad insoslayable la necesidad de la P. B., que se han difundido mucho pero para Braier aun no se les reconoce un status teórico, que se está recién perfilando.

BASAMENTOS TEORICOS

Si bien hay puntos de coincidencia entre los autores en lo que se refiere a la teoría del proceso, hay un déficit en cuanto a una estructura unitaria que sustente estos procedimientos.

Una carencia notoria es la de una concepción bien definida y aceptada de los mecanismos terapéuticos actuantes en estas terapias.

Braier intenta configurar un marco conceptual para las Psicoterapias de Objetivos y Tiempo Limitados.

Parte de las teorías psicoanalíticas (conceptos como Icc, conflicto psíquico, sobredeterminación, mecanismos defensivos, los sueños, las series complementarias, la estructura del aparato psíquico, la transferencia, las resistencias), que permiten comprender el problema del paciente y del proceso terapéutico.

Pero cree que hay que modificar la técnica, ya que debe ser muy distinta a un “psicoanálisis breve”

Cita a Freud en “Los caminos de la terapia psicoanalítica” cuando señaló la necesidad de que en un futuro los psicoanalistas se ocupen de adoptar medidas para extender el tratamiento a la población en general, reconociendo que su método limitaba la atención a pocos individuos con poder económico. También aquí Freud anticipa la creación de establecimientos asistenciales estatales en los que los psicoanalistas traten gratuitamente a pacientes por medio de la psicoterapia, y llegado ese punto, la necesidad de modificar la técnica. “Se nos planteará entonces la labor de adaptar nuestra técnica a las nuevas condiciones”, dirá.

También hablará de distintos recursos terapéuticos, “en la aplicación popular de nuestros métodos habremos de mezclar quizás al oro puro del análisis, el cobre de la sugestión directa y también el influjo hipnótico”, y terminará diciendo que “cualesquiera que sean la estructura y la composición de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces continuarán siendo los tomados del psicoanálisis ppiamente dicho, riguroso y libre de toda tendencia”.

La P.B. Psicoanalíticamente orientada

Comparación y diferencias con el psicoanálisis.

Tres aspectos esenciales: Fines Terapéuticos, Temporalidad y Técnica

Los Fines Terapéuticos

Psicoanálisis: la meta fundamental es hacer Cc lo Icc., con la perspectiva de una reconstrucción de la estructura de la personalidad, lo que involucra la resolución de conflictos básicos y sus derivados a través de la elaboración. Mayor bienestar con alivio o eliminación de síntomas

Terapia de Objetivos Limitados: metas más reducidas y modestas., como superación de síntomas y problemas actuales de la realidad del paciente, para que pueda enfrentar más adecuadamente determinadas situaciones conflictivas y recuperar su capacidad de autodesenvolvimiento. En lo posible se trata de lograr un cierto insigth acerca de los conflictos subyacentes, aunque la meta central en si no sea hacer Cc. Lo Icc. Se trata de clarificar y resolver, aunque de modo parcial, una parte de la patología del paciente, un aspecto dado. Por ello toda formulación de objetivos terapéuticos limitados debe presuponer en el terapeuta una reformulación de dichos objetivos en un sentido psicodinámico que los abarque, y que casi siempre habrá de trascenderlos en alguna medida, lo que llevaría al paciente a cambios en otras áreas de su vida.

También se trata de brindar ayuda en situaciones perturbadoras, procurando aliviar la ansiedad a través de psicofármacos o interviniendo en esas situaciones de su realidad (asistencia social)

Los objetivos terapéuticos no son tan limitados si consideramos que siempre está la meta de recuperación de autoestima y adquisición de conciencia de enfermedad.

La Temporalidad

Psicoanálisis: la duración no se determina de antemano y se prolonga años

Psicoterapias Breves: la duración suele fijarse previamente y ser más corta (meses a 1 o 2 años). Para Stekel la limitación temporal establecida estimularía el progreso de la terapia. Fijar un plazo también gravita en los distintos aspectos del vínculo terapéutico, en especial en la finalización del tratamiento. Por encima de todo, la limitación temporal le da una estructura más definida de principio, medio y fin, introduciendo un elemento de realidad que desalienta la producción de fantasías regresivas omnipotentes de unión permanente con el terapeuta.

La Técnica

Hay una actitud particular frente a los distintos fenómenos psicoterapéuticos como:

Labor en los conflictos Regresión, dependencia, transferencia, neurosis de transferencia Problema de las resistencias Insigth y elaboración Fortalecimiento y activación de las funciones yoicas Focalización Multiplicidad de recursos terapéuticos Planificación Comparativa de características teóricas técnicas del Psic. Y la T. B. Situación problema, foco, punto de urgencia e hipótesis psicodinámica inicial

La Labor con los Conflictos

Conflictos en Psicoanálisis: la situación conflictiva actual está vinculada con conflictos infantiles (con los objetos primarios, siendo de naturaleza edípica o preedípica), de los que en realidad deriva. En el tratamiento el paciente revive esos conflictos (relación transferencial con el terapeuta), estos son analizados, para lograr su resolución por medio de un trabajo elaborativo.

Conflictos en la P. B. orientada al insight: hay una elección de los conflictos a tratar, de acuerdo a su urgencia y/o importancia, en relación al problema actual motivo del tratamiento (Focalización). La labor se circunscribe a encarar esos derivados del conflicto primitivo infantil sin ahondar en éste, evitando una gran movilización afectiva y regresión en el paciente. El terapeuta se centra en los factores determinantes actuales de esos conflictos subyacentes focales.

Sin embargo a veces es posible y necesario enfrentar al paciente con el conflicto original para obtener progresos o cuando aspectos del conflicto básico están muy cercanos a la Cc. A veces el paciente mismo, si tiene cierta capacidad de insight traerá a colación el conflicto infantil relacionándolo con su conflictiva actual. Aquí el terapeuta puede realizar una interpretación cautelosa de ciertos componentes del conflicto básico, especialmente los más vinculados a la problemática focal y que son relevantes para clarificar y superar esa problemática. No deberán abordarse otros aspectos del conflicto (después no habrá oportunidad de analizarlos) y hasta donde puede profundizarse deberá evaluarse en el caso a caso.

O sea, hay una interpretación parcial de los conflictos, circunscripta a los que han sido elegidos, y que también se abordan de manera parcail. Siempre se intenta una resolución interpretativa de los conflictos derivados 8se toquen o no los infantiles). Es una resolución parcial e incompleta para producir cambios dinámicos en los conflictos, muchas veces suficiente para lograr beneficios terapéuticos nada desdeñables.

Regresion, Dependencia, Transferencia y Neurosis de Transferencia

Regresión: proceso por el cual cobran vigencia estados o modos de funcionamiento psíquico pertenecientes a etapas anteriores del desarrollo del individuo. (regresión tópica, formal y temporal) Acá se hace referencia a la regresión temporal en la transferencia con el terapeuta.

En un proceso analítico se la favorece como elemento vivencial y necesaria para revivir los conflictos originales infantiles del analizando en su relación con el analista (neurosis de transferencia) y su elaboración correspondiente. Esto implica además un aumento de la dependencia del analizando respecto al analista que suele representar figuras parentales. Lo esperado es que el proceso regresivo se vaya revirtiendo dando lugar a una conducta mas adulta.

Transferencia: proceso por el cual los deseos Icc se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación establecida con ellos y especialmente dentro de la relación analítica.Es una repetición de prototipos infantiles vividas con un marcado sentimiento de actualidad.

Neurosis de Transferencia: reproducción de la neurosis infantil en la relación con el analista. Supone la reedición, selectiva, de determinadas situaciones y mecanismos infantiles en la relación terapéutica. Masa de pautas de conducta neuróticamente estereotipadas puestas de manifiesto en la situación analítica. El psicoanálisis es un método por el cual se establecen condiciones favorables para el desarrollo de una neurosis transferencial en la que el pasado se restaura en el presente con el propósito de que mediante un ataque interpretativo a las resistencias que se oponen a ello se llegue a una resolución de esa neurosis (transferencial e infantril) con el fin de provocar cambios estructurales en el aparato mental del paciente para que este puede adaptarse mejor en la vida

En la psicoterapia Breve de Insight NO es conveniente favorecer el desarrollo de la regresión ni el de una neurosis transferencial, Las condiciones del paciente y del encuadre no son aptas para elloy

las metas terapéuticas no se dirigen a reestructurar la personalidad ni a resolver conflictos básicos del individuo, sino a mitigar algunos padecimientos actuales. Lo que cobra importancia es la búsqueda de insight del paciente acerca de situaciones conflictivas actuales de su vida cotidiana, para lo cual la labor interpretativa recae mas en sus relaciones con los objetos de su realidad externa que en relación con el terapeuta.

El desencadenamiento de una neurosis transferencial puede considerarse una complicación, ya que al quedar trunca su elaboración dejaría al paciente en un estado regresivo y dependiente, exponiéndolo a sufrir reacciones transferenciales nocivas a causa de la movilización afectiva y a dificultarse la aceptación de la separación cuando termina la terapia.

Hay que impedir entonces que la transferencia alcance demasiada intensidad y debe predominar una transferencia positiva sublimada.

El tratamiento debe propender a estimular y afianzar la iniciativa personal, las capacidades autónomas. Estas son las características que habrá de asumir la relación terapéutica en P.B.

El problema de la resistencia

Resistencias: los obstáculos que el analizando opone a su acceso al propio Icc.

Freud distinguió cinco tipos de resistencia: tres de ellas proceden del Yo y son las resistencias de la represión, las de la transferencia y las del beneficio secundario de la enfermedad. También están las resistencias del Ello (del Icc) y las del Superyo.

Uno de los motivos de la duración del tratamiento psicoanalítico es la necesidad de analizarlas exhaustivamente y elaborarlas.

Tambie´n surgen en las P.B. como obstáculos para el insight pero no se analizan exhaustivamente debido a la limitación temporal.

El tratamiento de las resistencias dependientes, de los mecanismos defensivos del Yo suelen tener estas características: algunas defensas son analizadas y otras son respetadas e incluso reforzadas por la labor terapéutica. Es necesario trabajar las defensas maníacas (negación, omnipotencia, las barreras represivas de contenidos relacionados al padecimiento actual y ciertos mecanismos como el aislamiento, la intelectualización, proyección. Por el contrario, suelen repetarse ciertos mecanismos defensivos caracterológicos para evitar una movilización afectiva excesiva que no sería fácil de manejar o porque son defensas que en algunos casos hasta son útiles y debieran ser reforzadas.

La resistencia de transferencia (resistencia del paciente por sentirse frustado en su relación transferencial con el terapeuta – resistencia de la frustración o de la venganza-) es menos frecuente porque el vínculo es más real y hay mayor proximidad afectiva. Cuando estas resistencias se exacerban es cuando se justifica el uso de interpretaciones transferenciales en la P.B.

Insight y Elaboración

Insight, según Grinberg, es la adquisición del conocimiento de la propia realidad psíquica, lo que presupone una participación afectiva más allá de un sentido intelectual.

La elaboración o trabajo elaborativo (working through) es el proceso por el cual un paciente en análisis descubre gradualmente las connotaciones totales de alguna interpretación o insight. La finalidad de las interpretaciones del analista es promover el insight de los conflictos en el paciente, siendo el insight el factor central y precondición de todo cambio duradero en la personalidad. La elaboración tarerá aparejado que el paciente asimile las interpretaciones del analista, condición esencial del éxito terapéutico. Pero la elaboración requiere de tiempo y trabajo y en su desarrollo interviene la regresión del analizando, además de que deben superarse las resistencias y analizarse exhaustivamente los conflictos (sobre todos los que surgen por la neurosis transferencial)

En la T.B. psicoanalíticamente orientada el Insight y la Elaboración presentan puntos oscuros.

Es válido hablar de insight y debe propiciárselo, especialmente en los psicodinamismos relacionados con el trastorno actual, como principal propñosito si las condiciones psíquicas del paciente lo permiten, pero a la vez la técnica breve demanda restricciones al insight del paciente, ya que sobre todo cuando es una terapia de corta duración solo se puede proporcionar una experiencia inicial del insight, un autoconocimiento limitado a dificultades comprendidas habitualmente dentro del foco terapéutico (pero que tampoco da cuenta de todos los aspectos del conflicto subyacente). En una terapia de objetivos y de tiempo limitados también el insight estará limitado en su extensión.

En cuanto al tipo de insight y su profundidad, mientras que en psicoanálisis se da en una atmósfera regresiva que lo favorece y depende de la actividad interpretativa, en P.B. la búsqueda de insight se dirige con más frecuencia hacia las relaciones del sujeto con los objetos externos de su vida cotidiana y presente, sin desechar los fenómenos transferenciales más notorios que son obstáculos e ilustran sobre la problemática del paciente.

El insight psicoanalítico es más abarcativo porque posibilita alcanzar las situaciones infantiles reprimidas que se reviven en la situación transferencial. Son tipos y grados de profundidad diferentes de insight lo que no desmerece la validez y eficacia del que puede obtenerse en una P.B.

Otra diferencia tiene que ver con el control de la intensidad de los fenómenos regresivos y transferenciales, y Knobel propone un insight más cognitivo que afectivo (que el paciente más que revivir situaciones pasadas las comprenda)

En cuanto a la elaboración en P.B. , es uno de los principios de la misma, según Bellak y Small, junto con la comunicación y el insight.

Pero como no se estimula ni la regresión ni la neurosis transferencial, y hay un tiempo limitado, la elaboración “real” será escasa, aunque puede concebirse la existencia de un proceso de esta índole, sin la profunda reestructuración metapsicológica que implica en psicoanálisis, y circunscripto a la conflictiva focal. Un proceso incompleto e imperfecto pero de cambio que en pacientes con suficiente capacidad yoica puede incluso continuar después de terminar su terapia (una autoelaboración). Bellak y Small enmarcan la elaboración en P.B. dentro del marco de la teoría del aprendizaje de una conducta nueva.

En una terapia de objetivos y tiempo limitados el insight y la elaboración deben ser estimulados, facilitados y agilizados por el papel activo del terapeuta

Fortalecimiento y Activación de Funciones Yoicas

En las P.B. hay muchas formas de fortalecer el Yo mas allá del insight y que no son incompatibles con éste.

Estas medidas terapéuticas reciben la denominación genérica de terapias de apoyo, y suelen ser menospreciadas porque suelen implicar la utilización de una relación regresivo-dependiente no analizada y sin intentar poner en contacto al paciente con las motivaciones profundas de su padecimiento.

Pero en P.B. está la necesidad a veces de apelar a técnicas de apoyo emocional, cuando un paciente no está en condiciones de tolerar una terapia interpretativa y se procura obtener una supresión sintomática. Pero también pueden emplearse cierto tipo de intervenciones verbales que apuntan a lograr un reforzamiento y activación del yo y que pueden altenar coherentemente con las interpretaciones.

Dicen Greenson y Wxler que “si solo interpretamos y analizamos le dejamos al paciente la impresión de que sus reacciones son meras repeticiones de su pasado infantil y que su conducta es errónea, inmadura o insana. Si parte de la meta terapéutica es aumentar las funciones yoicas sanas del paciente y su capacidad para las relaciones objetales es importante confirmar aquellos aspectos de su conducta que indican un funcionamiento sano”

Este es muy importante en P.B ya que el paciente debe emerger reconfortado y reafirmado en sus capacidades yoicas y recuperando su facultad resolutiva en las situaciones de conflicto.

En estas formas el terapeuta estimulará las capacidades autónomas del paciente señalando en éste sus rendimientos yoicos adecuados en lugar de promover una relación dependiente. Se parte de los recursos que el paciente verdaderamente posee y al señalárselos se promueve un sentimiento de reafirmación o reaseguramiento que puede obrar no solo fortaleciendo sino activando diversos funcionamientos yoicos.

Las psicoterapias dinámicas son el resultado de una reunión de elementos propios de una técnica de insight con estos otros elementos, reforzadores y estimuladores de determinadas funciones del

Yo. Lo importante es que se logre una combinación coherente de intervenciones que debe fundarse en una adecuada comprensión psicodinámica del proceso terapéutico.

Las P.B. son en su enfoque y en la práctica “mixtas”, y esta es una carácter´tica relevante de las mismas.

Para Fiorini el prototipo de la actividad terapéutica en estos tratamientos está representado por una tarea en “doble frente”, en la cual se tienen presentes siempre las partes sanas del paciente y por ende no selo se hace mención de sus aspectos infantiles, regresivos y patológicos, sino también de sus aspectos adultos, progresivos y sanos, manteniendo cierto equilibrio en las referencias a unos y otros.

Focalización

La Labor terapéutica en P.B. está “enfocada” hacia determinada problemática del paciente, que adquiere prioridad dada su urgencia y/o importancia, en tanto se dejan de lado las demás dificultades.

Multiplicidad de recursos terapéuticos

Otro aspecto destacale de las P.B. es el agregado de diversos elementos terapéuticos, que la alejan del encuadre y cánones psicoanalíticos.

Además de los distintos tipos de intervenciones verbales no interpretativas (señalamiento, sugerencias, suministro de información, etc), pueden agregarse utilización de psicodrogas, técnicas grupales, comunitarias, y es muy valiosa la participación de otros profesionales de la salud mental, en una tarea efectuada en equipo.

Los distintos instrumentos psicoterapéuticos deben implementarse coherentemente y estos dependerá de la flexibilidad del terapeuta y de su capacidad para intentar creativamente combinaciones terapéuticas armónicas y eficaces.

Planificación

Junto a las metas y la duración del tratamiento, se fijan las pautas fundamentales del proceso, lo que comprende un plan de tratamiento previo al desarrollo del mismo y que llega a cubrir hasta la etapa final de evaluación de resultados.

Otros conceptos que se aplican en P.B.

La Situación-Problema

Se trata de una situación que se hace presente en la vida del individuo, frente a la cual y a causa de su acción descompensadora surgen o pueden surgir en él dificultades de índole psíquica que obran como obstáculos para alcanzar un desenvolvimiento y desarrollo adecuados.

Implica la referencia a hechos objetivables y manifiestos (muerte, separación, enfermedad, cambio), pero en relación a estos y como consecuencia de una falta de resolución favorable aparecen en el sujeto inhibiciones y síntomas que suelen constituír el motivo manifiesto de consulta. Una o más situaciones actuales de este tipo suelen aparecer en pacientes que solicitan asistencia psiquiátrica.

El Foco

Es uno de los elementos más característicos de la P.B. Malan y la mayoría de los autores han señalado la conveniencia de focalizar, concentrar la labor terapéutica en determinado síntoma, problemática o sector de la psicopatología del paciente, para hacer más efectiva la tarea en función de las metas seleccionadas en una terapia de duración limitada. También se aconseja cuando el tratamiento psicoanalítico está contraindicado (edad avanzada por ej).

Trabajar con una técnica de enfoque implica mantener coherencia y operatividad respecto de la fijación de objetivos terapéuticos prioritarios, planificar el tratamiento, combatir la pasividad y el perfeccionismo del terapeuta, contrarrestar el desarrollo de la neurosis de transferencia (hay orientación a la realidad y lo actual)

Pero la noción de foco es ambigua y se confunde con la situación problema, los síntomas, los puntos de urgencia y las metas del tratamiento.

El FOCO debe concebirse desde una perspectiva psicopatológica. Ha de estar dado por una estructura integrada por lo distintos factores intervinientes en la génesis de la que ha sido escogida como la problemática central del tratamiento (una situación problema y sus manifestaciones sintomáticas), siendo a la vez una hipótesis o conjunto de hipótesis del terapeuta respecto de los mecanismos operantes dentro de dicha problemática, o sea la compleja interacción existente entre los factores.

La estructura de foco propuesta por Fiorini consta de: un eje central, que generalmente esta dado por el motivo de consulta; subyacente y ligado al motivo de consulta hay un conflicto nuclear, que se inserta en una situación grupal específica. Motivo de consulta, conflicto nuclear subyacente y situación grupal son aspectos de una situación en donde pueden distinguirse zonas con diversos componentes: aspectos caracterológicos del paciente, aspectos histórico genéticos individuales y grupales reactivados, y también una zona que corresponde al momento evolutivo individual y grupal y otra de determinantes del contexto social mas amplio.

El foco, organizado siempre en torno a una situación problema y a los síntomas provenientes de ésta, reconoce en su conformación a una conflictiva subyacente mas o menos amplia a la que podemos llamar conflictiva focal, con un conflicto infantil y primario, edípico o preedípico, al que remite en última instancia dicha conflictiva y que viene a constituir el nudo de la estructura focal.

Al comenzar toda terapia focal deberá contarse por lo menos con un esbozo de foco terapéutico inicial, conformado a partir de los hallazgos obtenidos en oportunidad de las entrevistas clínicas y

el Psicodiagnóstico. A medida que se desarrolla el proceso terapéutico el foco suele ir delimitándose mejor y se logra una profundización en la comprensión de sus psicodinamismos

A veces hay que cambiar el foco y las metas terapéuticas en pleno tratamiento, ya sea por una situación imprevista traumática, por revelaciones de datos omitidos de ciertos sucesos o padecimientos de importancia, y como circunstancia habitual en los estadios finales del tratamiento frente a la inminente separación de paciente y terapeuta.

El Punto de Urgencia

El Punto de Urgencia corresponde a la situación psíquica Icc de conflicto que por la acción de factores actuales predomina en el sujeto en un momento dado, siendo motivo de determinadas ansiedades y defensas.

Detectar el punto de urgencia implica obrar terapéuticamente sobre el mismo, ya que moviliza ansiedades y produce descompensación en el paciente.

Este punto de urgencia puede ser inherente al foco o estar ligado a hechos que atañen de algún modo a la conflictiva focal, o relativamente ajeno a el, pero aún en este caso, hay que trabajarlo para poder volver luego al punto focal.

Mientras que una P.B. suele desarrollarse sobre la base de una sola estructura focal o a lo sumo de dos focos, el punto de urgencia es variable, debido a la influencia de diversos estímulos procedentes del mundo interno y externo del paciente, ya sea los que son propios de su vida cotidiana o los que provienen de la actividad terapéutica.

La Hipótesis Psicodinámica Inicial

Es un esbozo reconstructivo de la historia dinámica del paciente, un intento de comprensión global de su psicopatología que tiende a incluir todas las perturbaciones de aquel que nos sean conocidas y que se constituye a partir de los datos que aportan las primeras entrevistas y el Psicodiagnóstico.

Es más abarcativa que el foco, y engloba la hipótesis focal. Mientras que el foco apunta al campo de las situaciones sobre las que se deberá obrar terapéuticamente intentando modificaciones y resoluciones, la H.P.I. alude a todo lo que dinámicamente podemos comprender e inferir de todos los conflictos del paciente y que no necesariamente intentaremos modificar.

La elaboración de una Hipótesis Psicodinámica Inicial permite extraer elementos para una devolución diagnóstica, lo que a la vez pone en marcha la búsqueda de convenios con éste sobre las metas terapéuticas y desarrollar una planificación del tratamiento consecuente con la hipótesis formulada y los objetivos seleccionados.

Resultados y Mecanismos Terapéuticos

La experiencia clínica ha demostrado efectos terapéuticos altamente beneficiosos y perdurables de las P.B., evaluados en relación a la situación problema y sus síntomas,

Entre los resultados favorables están el alivio o supresión sintomática, cambios en relación con perturbaciones propias de la situación problema, adquisición de conciencia de enfermedad, elevación o autoregulación de la autoestima, otras modificaciones favorables en otras areas de la vida del paciente, consideración de proyectos para el futuro y modificaciones en la estructura de la personalidad.

En ocasiones, en pacientes con patología grave la P.B. puede resultar absolutamente ineficaz, y no son raras las recaídas.

La estabilidad de los cambios y el alcance de los mismos son materia aún de investigación y se relacionan con el insight y la elaboración.

El insight en P.B. se refiere a los conflictos focales del paciente, luego, se trata de un insight parcial del conflicto derivado, aunque eso es suficiente para lograr su resolución, también parcial, proveniente de ciertas modificaciones dinámicas en el conflicto. Aún así la extensión y aplicación del insight del conflicto en el paciente a diversos contextos (elaboración) explicaría la amplitud de algunos cambios, reflejado en otras modificaciones favorables que a veces se producen.

Sin que medie un proceso de elaboración no es posible lograr modificaciones profundas y toda psicoterapia que no cumpla con la citada condición de la elaboración de las resistencias obra solo por sugestión. Ese proceso de elaboración continúa muchas veces más alla de finalizada la terapia, produciendo una reacción en serie que con el avance del tiempo promueve el cambio interior. Asi sucede cuando se lograron liberar las fuerzas constructivas latentes en la persona .

Las posibilidades de progresión son variables en cada paciente y no solo dependen de sus propias potencialidades sino también de otros factores, como ser las condiciones de su medio circundante. Hasta donde llegara el impulso del tratamiento es siempre un interrogante sin respuesta al finalizar un análisis, dice Alexander.

ENTREVISTAS PRELIMINARES

En P.B. los principales fines de las entrevistas preliminares son:

El establecimiento de la relación terapéutica La confección de la historia clínica La evaluación diagnóstica y pronóstica La devolución diagnóstica y pronóstica El convenio sobre las metas terapéuticas y duración del tratamiento La explicitación del método de trabajo y la fijación de las normas contractuales

El establecimiento de la relación terapéutica

De los primeros contactos depende en buena medida el destino de la relación del paciente con el terapeuta. Hay que crear condiciones favorables para la instauración de un vínculo terapéutico.

El aporte del entrevistador será beneficioso si puede mostrarse interesado por los problemas del paciente, dispuesto a brindarle ayuda y confiado en su método terapéutico, siendo claro en su comunicación con el paciente en relación a las finalidades de esas primeras entrevistas (conocerse mutuamente, realizar un estudio completo del caso, etc). Tles actitudes ayudan al establecimiento de la alianza terapéutica al mismo tiempo que disminuyen resistencias debidas a prejuicios, malentendidos o temores respecto al tratamiento.

El entrevistador tiene que tener un rol activo: preguntar, dar información, incluso señalar o interpretar.

El empleo de interpretaciones debe quedar limitado a: clarificar y encauzar la relación transferencial cuando surgen obstáculos en la misma que amenacen con la deserción del paciente; efectuar una devolución diagnostica pronostica en la que pueden incluirse interpretaciones panorámicas; detectar capacidad de insight con interpretaciones de ensayo

La historia clínica

Es necesario realizar una indagación exhaustiva de los datos, adoptar un modelo de anamnesis como modelo, ver el motivo de consulta que habitualmente está ligado a la situación problema, sus antecedentes, síntomas que lo acompañan, y factores desencadenantes. Hay que dejar que el paciente exponga sus dificultades actuales a través de una entrevista dirigida o semidirigida pero con momentos libres.

Evaluación diagnóstica y pronóstica

Evaluación diagnóstica

Es necesario una amplia y minuciosa evaluación diagnóstica que vaya mas alla del diagnóstico clínico, a través de las entrevistas clínicas y pruebas psicológicas, a las que podrán sumarse otros exámenes.

Se consideran: diagnóstico nosográfico dinámico, que incluye el de las condiciones yoicas; la evaluación del grado de motivación para el tratamiento y de las aptitudes para el insight y la determinación del foco.

El diagnóstico nosográfico dinámico

Implica el diagnóstico del episodio actual, de la enfermedad del paciente y de la personalidad.

Debe incluir asimismo el diagnóstico del tipo de grupo familiar de origen y su incidencia en la problemática, y l influencia del ambiente circundante. (diagnóstico psicosociopatológico)

También una evaluación de las condiciones yoicas (sus aspecto sanos y enfermos)

Interesa indagar principalmente:

Las funciones yoicas básicas

Las relaciones objetales: a partir de la conducta evidente, historia de sus relaciones interpersonales, fantasías, sueños, recuerdos, nuestra contratransferencia y los datos de test. Esto es de gran valor para efectuar un pronóstico y una estrategia terapéutica.

Control de impulsos:

Tolerancia a la ansiedad y la frustración: detectar si tolerara una terapia interpretativa o el duelo causado por la separación al finalizar la terapia

Mecanismos defensivos: si son variados o estereotipados. Ello es importante para la indicación terapéutica, planificación y pronóstico

Regulación de la autoestima: Intentar elevarla.

Evaluación de la potencia y plasticidad del yo

Evaluación del grado de motivación para el tratamiento y aptitudes para el insight

Las entrevistas diagnósticas y demás pruebas nos indicarán el grado de motivación del paciente, la que puede ser estimulada durante las primeras entrevistas y a lo largo del tratamiento

Las interpretaciones de ensayo nos darán idea de su capacidad de insight y tb si hay conciencia de enfermedad.

Determinación del foco

Cuando se trata de cuadros agudos la elección y demarcación del foco esta facilitada, pero es mas complicado cuando el paciente presenta trastornos generalizados en todas las areas de conducta o no hay una situación definida de urgencia que predomine

La determinación del foco y el ahondamiento en su conflictiva engloba el diagnóstico del punto de urgencia y esta comprendid dentro de la hipótesis psicodiagnóstica temprana.

Papel del Psicodiagnóstico

En P.B. se plantea la necesidad de alcanzar rápidamente un conocimiento amplio y profundo que facilite la H.P.I. y la labor terapéutica, sobre la base de un plan de trabajo con lineamientos principales,

No hay tiempo para esperar la emergencia de ciertos contenidos, por lo que la toma de test debería sistematizarse en pacientes en los que se prevé una P.B., o por lo menos en los casos en que hay dificultades diagnósticas y/o terapéuticas.

Bateria de Test: Rorschach, Test de relaciones objetales o el TAT y el vender, dibujo libre, figura humana, pareja, desiderativo.

Con ello se obtienen datos sobre psicodinamismos, capacidad de insight, condiciones yoicas, características de las relaciones objetales, mecanismos defensivos, tolerancia a la ansiedad y frustracon, fuerza del yo, etc.

Evaluación pronóstica

Es posible realizar una evaluación pronóstica ç, sobre todo del cuadro que motiva eltratamiento.