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Braquiterapia en cáncer de próstataImplante de semillas permanentes de iodo 125Técnica y resultadosExperiencia de 5 años en la Clínica de Marly

Dr. Luis Eduardo Cavelier CastroJefe Servicio de Urología, Clínica de Marly

Dr. Cielo Cantillo RamirezRadioterapeuta Oncóloga, Clínica de Marly

Dr. Edgar Varela GuevaraCardiólogo, Epidemiólogo, Clínica de Marly

Bogotá - Colombia

Material y Métodos: Se presenta una serie de pacientes con diagnóstico de Carcinoma de Próstata, tratados con Braquietrapia en el período comprendido entre el 21 de Julio de 1997 y el 20 de Abril de 2003. Un total de 53 pacientes recibieron, tratamiento con Bra-quiterapia como opción terapeutica. Uno de los pacientes fallece por causas diferentes al carcinoma de la Próstata, el cual excluye del análisis en presente estudio.

Todos los pacientes fueron implantados con semillas de I-125, (Oncoseed, Nycomed-Amersham), utilizando la técnica de Preplan, con método guiado por ultrasonido y con agujas precargadas. Se realizó por el método de Kaplan-Meier análisis de la sobrevida.

Resultados: Hasta la fecha se ha repor-tado control bioquímico de la enfermedad en

el 92.3% de los pacientes y en 4 casos (7.69%) hay recurrencia de la enfermedad.

Los 4 pacientes en los que ha fallado el tratamiento, se presenta la recaída bioquí-mica antes de los 2 años del implante. De estos, tres recaen al año del implante y el restante muestra incremento progresivo en los niveles de antígeno prostático es-pecífico hasta cumplir con la definición de recaída bioquímica, a los 6 meses del procedimiento.

Dos casos presentan estrechez uretral, uno con hematuria macroscópica y cuatro requieren cateterismo vesical, uno de ellos manejado con cistostomía por tres meses.

Hasta la fecha no se registra mortalidad secundaria a la enfermedad.

PREMIO “FUNDADORES SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGÍA YMENCIÓN DE HONOR PREMIO “CASODEX” AL MEJOR TRABAJO DE UROLOGÍA ONCOLÓGICA

ResumenPropósito: Evaluar los resultados del tratamiento del cáncer de próstata con

Braquiterapia, mediante Implante de semillas de Iodo 125. Se presenta la pri-mera experiencia de braquiterapia de baja tasa en Colombia, con seguimiento de 5 años.

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Conclusión: Utilizando la técnica moderna, la Braquiterapia tanto como monoterapia, como en su forma combinada, muestran altos porcentajes de control bioquímico y clínico de la enfermedad. Se identifican complicaciones menores. La serie debe continuar en evaluación ya que se requiere de mayor tiempo en el segui-miento, para realizar estudios comparativos con otras series.

Introducción

El uso generalizado del antígeno pros-tático específico (PSA), ha permitido que el Cáncer Prostático se diagnostique mas fre-cuentemente, en un estadío mas temprano y en hombres mas jóvenes. La mayoría de estos casos tienen enfermedad confinada a la glán-dula, y por lo tanto se pueden beneficiar con un tratamiento limitado a la próstata.

Las opciones terapéuticas aceptadas in-cluyen: observación clínica, cirugía radical, radioterapia externa, braquiterapia, crioterapia o tratamiento hormonal.

Ante tantas alternativas es responsabilidad del medico analizar cada una de ellas con el paciente, sus familiares, y hacer las recomen-daciones que considere más apropiadas para el control de la enfermedad.

La Braquiterapia Prostática, utilizando implante de semillas permanentes de Iodo 125, es hoy en día una opción aceptada para el tratamiento del cáncer de próstata loca-lizado. El prefijo “Braqui” significa “Corto” (tratamiento a corta distancia); esta terapia es una forma de radioterapia, en la que la fuente de radiación se coloca en el tejido tumoral o en su cercanía y permite administrar una dosis alta de radiación a un volumen pequeño de tejido (próstata).

En los últimos años se ha observado gran interés en la Braquiterapia con implante de semillas de Iodo 125 o de “baja tasa“, para el tratamiento del cáncer de próstata localizado, por ser un tratamiento ambulatorio, en el que se reducen considerablemente las posibil-idades de tener como secuela incontinencia

urinaria. También parece reducir el porcentaje de disfunción eréctil, si se compara con otras de las alternativas de tratamiento aceptadas, como por ejemplo, la prostatectomía radi-cal1,2.

Los avances tecnológicos en imagenología, los sistemas de planeación modernos y equi-pos de implante más apropiados han hecho hoy en día de la Braquiterapia, una alterna-tiva viable y una opción a considerar frente a la cirugía radical o a la radioterapia. En los últimos 7 años el uso de la Braquiterapia como tratamiento de elección para el cáncer de próstata localizado, ha crecido de manera exponencial. Se ha estimado que de los 190.000 pacientes diagnosticados en los Estados Unido de América con cáncer de próstata localizado en 1996, solamente 8.000 (4.2%) fueron tratados con Braquiterapia3. La tendencia observada permite calcular que para el año 2006, cerca de la mitad de los pacientes serán tratados con Braquiterapia3.

HistoriaLa primera experiencia con Braquiterapia

prostática, fue publicada por Barringer en 19174, cuando describió la inserción de agujas de Radium – 233 directamente en la próstata, por vía transperineal, guiada digitalmente por el recto. En 1952 Flocks introdujo la inyección de oro radioactivo coloidal (Au-198) mediante exposición directa de la próstata5.

La nueva era comienza con el Dr. Willett Whitmore del Hospital Memorial de Nueva York6, quien a finales de la década de los 60´s, introdujo la técnica del implante de semillas de I-125 en la próstata por vía retropúbica, sin ningún sistema de visualización directa, des-pués de realizar una linfadenectomía y com-probar que no había extensión extra prostática del cáncer.

Esta técnica era a ciegas, mediante palpa-ción, y sin tener la certeza de donde se estaban depositando las semillas. Aquí también, la úni-ca guía era un dedo introducido por el recto, para evitar el implante de las semillas cerca de la pared rectal. Las agujas se insertaban

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perpendiculares a la próstata en sentido an-tero-posterior.

Al principio, él número de semillas necesaria se estimaba empíricamente. Pos-teriormente, usando un nomograma desa-rrollado en el Hospital Memorial. Los resul-tados preliminares en estos pacientes eran aparentemente buenos, pero con el tiempo se pudo observar que los resultados eran menos que adecuados, como consecuencia de la técnica utilizada, en donde la coloca-ción de las semillas era en forma imprecisa, y por consiguiente producía puntos de dosis alta, así como áreas de dosis baja. Esto trajo como consecuencia el descrédito y abandono de la técnica7,8. El mas reciente análisis de resultados en los pacientes que presentaron una linfadenectomía negativa, muestra que únicamente 44% de los pacientes que alcan-zaron el nadir del PSA, se encontraban libres de enfermedad a 10 años, descendiendo a 24% a los 15 años.

En 1969, Kratochwil introduce el uso de un transductor unidimensional para la toma directa de biopsias de la próstata9, y Watanabe usó la misma técnica para la evaluación de la glándula prostática y la detección del cáncer10. Desde 1970, el grupo del Dr. Hans H. Holm de la Universidad de Copenhagen en Dina-marca11, describe la toma de biopsia directa de la próstata con transductor estático bidimen-sional. Posteriormente en 1981 introducen la técnica de implantación de semillas en tumores abdominales y por guía con ultrasonido. Esto fue seguido en 1983, por la técnica de implan-tación permanente de semillas radiactivas en la próstata con el uso de guía con ultrasonido transrectal transversal12. En 1986, mejoraron la técnica aún mas con los equipos de ultra-sonido en tiempo real, tanto trasversal, como longitudinal.

En este momento la técnica fue introducida en los Estados Unidos por el Dr Ragde de Seattle, y se incorporaron al equipo médico el Dr. John Blasko y otros, quienes han sido los pioneros de la modalidad moderna de Braquiterapia13,14.

Miles de pacientes, han sido tratados con esta técnica, la cual ha sido depurada, cuenta con amplios estudios mundiales y han surgido cursos formales de entrenamiento que han diseminado el procedimiento en los Estados Unidos y en el resto del mundo, comprobando que se pueden obtener resultados de norma-lización de los niveles del antígeno prostático específico (PSA), comparables con la prostatec-tomía radical, considerada hasta ese momento, como el tratamiento por excelencia del cáncer prostático localizado15,16.

La braquiterapia prostática en el nuevo milenio

Por la aceptación del método, lo práctico del mismo, la posibilidad de aplicarlo en for-ma ambulatoria y por lo tanto abaratando el costo, y permitiendo al paciente volver a su rutina diaria en forma rápida y por el hecho de producir, buenos resultados a 10 años com-parables con la prostatectomía radical, y con menor morbilidad ,esta técnica ha venido de manera progresiva ganando aceptación. Adi-cionalmente, la variabilidad en los criterios de selección de pacientes y en la misma técnica de aplicación, ocasionó que la Asociación Americana de Braquiterapia (ABS) creara un comité de investigación clínica, que ha venido insistiendo en la necesidad de disminuir estas variaciones17,18,19.

Las recomendaciones del comité y de los sub-comités son con carácter técnico y de orientación clínica, pero la responsabilidad final esta en las manos del médico tratante.

RecomendacionesCriterios de exclusión de pacientes:

• Expectativa de vida menor de 5 años.• Defecto por resección transuretral y/o

prostatectomía retropúbica, grande o no completamente cicatrizado.

• Riesgo quirúrgico alto.• Metástasis a distancia.

Contraindicaciones relativas para la bra-quiterapia:

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Se aplica para pacientes que no son con-siderados casos ideales para la braquiterapia, pero que han sido tratados con éxito en algunos centros. Se recomienda a los especialistas en periodo de entrenamiento, que no traten a este grupo de pacientes.

A. Pacientes con riesgo aumentado para complicaciones:

• Lóbulo medio grande.• Irradiación pélvica previa.• Puntuación alta de síntomas urinarios

de acuerdo a la Asociación Americana de Urología.

• Cirugías pélvicas múltiples.• Diabetes no compensada.

B. Dificultades técnicas que impiden una buena dosimetría:

• Resección transuretral previa.• Glándula mayor de 60 cc.• Lóbulo medio prominente.• Biopsias de vesículas seminales posi-

tivas.

Indicaciones de la Braquiterapia como Monoterapia:

• Estadios clínicos T1a- T2a y• Gleason 2 a 6 y• PSA < 10 ng/ml.

Indicaciones de la Braquiterapia con Ra-dioterapia Externa (Combinada):

• Estadios clínicos T2b- T2c o• Gleason 8 a 10 o• PSA > 20 ng/ml.• Invasión Perineural.• Múltiples biopsias positivas.• Bilateralidad de las biopsias positivas.• Invasión de la cápsula demostrada por

resonancia magnética.

Indicaciones del tratamiento integrado: comprende radioterapia externa, Braquiterapia y bloqueo andrógeno completo.

• Pacientes con glándulas mayores de 60 cc que respondieron al tratamiento

hormonal, además de las características previamente enumeradas.

Con el uso de las tablas de Partin20, que son consideradas como el mas grande acumulo de información que permite identificar a los pacientes con enfermedad extraprostática, haciendo una correlación entre estadio, grado del tumor y nivel de PSA, se pueden ayudar a confirmar las recomendaciones de la Aso-ciación Americana de Braquiterapia (ABS), definiendo cuales son los pacientes que se pueden beneficiar de la braquiterapia sola, o en combinación con radioterapia externa. Los pacientes que se encuentran entre los dos grupos establecidos, deben ser evaluados en forma individual y tomarse en cuenta otros factores como son: invasión perineural en la biopsia, localización del tumor, número de biopsias positivas y hallazgos aportados por la resonancia magnética, que permitirán tomar la decisión de si se tratan además con radiote-rapia externa, con o sin bloqueo androgénico completo21,22.

Planificación pre-implante: La sociedad de Braquiterapia Americana

(ABS) recomienda que se realice un” pre-plan” del implante antes de la inserción de las semillas. Generalmente se practica al-gunas semanas antes del acto quirúrgico23, y está basado en imágenes de ultrasonido por vía transrectal, previamente adquiridas, y que permiten determinar el volumen de la próstata.

Hay otro método que ha tomado auge, y que consiste en la realización del plan del implante, el mismo día del procedimiento, en tiempo real, o también denominada “técnica interactiva”, introducido en el medio Ame-ricano por el Dr. Stone y colaboradores, en Nueva York, y adoptado por otros24,25.

Su implementación fue consecuencia de las dificultades encontradas en el momento operatorio, de reproducir el pre-plan, debido a cambios de forma de tamaño de la próstata por uso de hormonas, presencia de orina en la vejiga, gas en el recto, y diferencias en el

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ángulo del transductor de ultrasonido. Con la técnica interactiva no es necesario duplicar un pre-plan, lo que da mayor flexibilidad en la ejecución del implante. Se puede cambiar la posición del paciente o el ángulo de in-cidencia del transductor de ultrasonido en caso que se detecte interferencia del arco púbico. Ambas técnicas tienen defensores y detractores. Hay mucha similitud entre ellas, fundamentalmente por el hecho de que son basadas en las imágenes de la próstata ad-quiridas por ultrasonido transrectal, el plan se elabora de manera que se administre una dosis de radiación mayor en la periferia de la glándula, y se calcula para administrar la misma dosis. Mediante el uso de un sistema de cálculo computarizado, se determina el número y posición de las semillas para ob-tener cobertura de la glándula dentro de la isodosis establecida (dosis tumoral periférica mínima).

Hay dos modelos de cálculo en la dosis en braquiterapia. En su comienzo, se utiliza-ba el sistema de Quimby26 que se basa en la distribución uniforme de las semillas radio-activas en la próstata, para disminuir la dosis deseada al volumen implantado (próstata). En este caso, el centro de la glándula, y por ende, la uretra; recibe 2 a 3 veces mas dosis de radiación que la prescrita a la periferia de la glándula, produciendo mayor incidencia de complicaciones urinarias. El otro sistema, y que es la base de los sistemas modernos de calculo computarizado, es el de Patterson y Parker27, y consiste en la distribución uni-forme de la dosis de radiación en el volumen implantado, y usando una distribución no uniforme de las semillas radioactivas, y de esta manera colocar la mayoría de las semillas en la periferia de la glándula, y menor canti-dad en el centro de la misma, minimizando la dosis a la uretra, y por ende, disminuyendo la intensidad de los síntomas urinarios. Se debe mantener a un mínimo el segmento de uretra que recibe mas del 200% de la dosis prescrita23,28.

El paciente se coloca en posición de lito-tomía. La técnica usada para implantar las

semillas es mediante la vía transperineal, con una guía de coordenadas y del ultraso-nido. Debe tratarse de reproducir la misma posición, y ángulo usado en el pre-plan, al menos que se este haciendo el procedimiento en tiempo real. Debe usarse el transductor de alta resolución y biplanar para poder ad-quirir imágenes tanto transversales como longitudinales. El detector de ultrasonido debe fijarse en una plataforma con corredera de movimiento, que permita pasos en incre-mentos de cinco en cinco milímetros en am-bas direcciones. En casa posición se delimita el contorno de la glándula prostática, y de la sumatoria de todas las imágenes adquiridas, se determina el volumen tri-dimensional de la próstata, y se define posición, y cantidad de semillas necesarias para obtener la do-sis mínima periférica necesaria. Durante la inserción de las semillas se pueden usar agujas de inmovilización de la próstata con el objeto de minimizar el desplazamiento de la glándula durante la introducción de las agujas cargadas con las semillas y antes de ser depositadas en la glándula29. Otra for-ma de presentación de las semillas, es fijada en material de sutura reabsorbible (RAPID strand)30 o en cartuchos pre-cargados como en el equipo de Mick6.

Dosis de irradiación a ser administrada

Desafortunadamente, la dosis precisa de irradiación necesaria a ser administrada por la braquiterapia para erradicar el cáncer prostático es controversial. La mayoría de los reportes disponibles en la literatura informan de la dosis prescrita, y no la dosis realmen-te recibida por el tumor. Esto se deduce de la forma variada en que se han emitido los reportes de estas dosis, que fueron correla-cionadas con el resultado del tratamiento basado en la respuesta y control del PSA31,32. En 1.995 la Asociación Americana de Físicos Médicos (AAPM)= creó un grupo de trabajo (TG-43) para el estudio de los algoritmos de calculo de dosis para el I-125, y el Pd-10333. Para el I-125 la dosis a ser administrada como tratamiento único debe ser 144 Gy en vez de

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La actividad de los isótopos oscila entre 0.3 a 0.5 mCi/semilla para el I-125, y de 1.0 a 1.5 mCi/semilla para el Pd-103. El grupo del Hos-pital Memorial de Nueva York, usa semillas de actividad mayor. No hay recomendación formal en cuanto al intervalo de tiempo entre la radioterapia externa y la braquiterapia, pero por regla general, la tendencia es entre 2 a 6 semanas. Otros informes recomiendan dosis diferentes, así como también del uso de la bra-quiterapia previa a la radioterapia externa34. (Figura 1).

Pasos a seguir después del implante La mayoría de los pacientes son some-

tidos a una cistoscopia después del implan-te. Esto es con el objeto de extraer coágulos sanguíneos, o semillas que hubiesen caído en la vejiga o uretra durante el implante, y para evaluar si el paciente tiene riesgo de desarrollar retención aguda de orina por obstrucción. En años recientes esta practica ha caído en desuso.

Se sugiere seguir las recomendaciones de protección radiológica previamente esta-blecidas por cada institución, específicamente en lo que se relaciona a la cercanía de niños pequeños y de mujeres embarazadas. Existe la posibilidad de migración de las semillas, y quedar en el pulmón35.

Cuando esto sucede, es por regla general después del segundo día del implante; por eso se recomienda tomar una Radiografía de Tórax en la primera visita de seguimiento, sobre todo cuando la cuenta de las semillas no coincide con las imágenes obtenidas inmediatamente post-implante. No se han descrito complicaciones serias como conse-cuencia de la presencia de las semillas en el pulmón. El uso de antibióticos, anti-infla-matorios, analgésicos y bloqueadores alfa es de rutina, pero algunos grupos prefieren esperar a la aparición de los síntomas para iniciar su administración. Si hay aparición de síntomas obstructivos podría ser necesa-rio el uso prolongado de una sonda. Si son de larga duración, en ocasiones pudiera ser necesario una resección transuretral o una incisión transuretral de próstata. Cualquiera que sea, recomiendan esperar por lo menos 6 meses después del implante, para evitar complicaciones serias, sobre todo de incon-tinencia urinaria36.

Dosimetría Post-ImplanteLa única manera que tenemos para

determinar si el implante ha sido técnica-mente adecuado, es mediante la realización del calculo de la dosimetría post-implante. El método mas preciso es con el uso de la

la acostumbrada 160 Gy (Tabla 1). En la Ta-bla 1 se especifican las dosis de braquiterapia dependiendo de estos factores, y si se asocia o no con la radioterapia externa.

Tabla 1. Dosis recomendadas por la Asociación

Americana de Braquiterapia

ISOTOPOS BRAQUITERAPIA BRAQUITERAPIA SOLA Gy COMO “BOOST” de 40-5 Gy RADIOTERAPIA EXTERNA Gy

I-125 (pre TG-43) 169 110 – 120 I.125 (TG-43) 144 100-110 Pd-103 115-120 80-90

Figura No. 1Reconstrucción tridimensional de la superficie externa de la próstata. (uretra en verde, recto en azul, próstata en rojo), mostrando la simulación de las semillas, ase-gurando el completo cubrimiento de la glándula por la dosis prescrita

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tomografía axial computarizada, tomando imágenes de la próstata cada 3 a 5 mm, para visualizar la posición de las semillas con respecto a la glándula, y calcular la dosis recibida por la próstata, la uretra, la vejiga y el recto. Para evaluar cuando era el momento apropiado de la toma de la tomografía axial computarizada para la dosimetría, el grupo de trabajo del Dr. Prestidge y colaboradores37 de San Antonio, decidieron tomar tomogra-fías al día 1, día 8, día 90 y día 180 después del implante y determinar los cambios en el tamaño de la próstata en el tiempo. En el día 1 el volumen se encontró ser un 41.4% mas grande que el volumen determinado en el ultrasonido pre-implante. Al día 8, redujo un 14%, un 10% adicional al día 30 y solamente un 5% adicional en las tomografías sucesivas. Esto trajo como consecuencia que se ha ge-neralizado el esperar un mes post-implante para hacer la tomografía para el análisis de la dosimetría. Esta dosimetría es aún mas importante, durante el período de la curva de aprendizaje del equipo médico. La toma de radiografías ortogonales únicamente da idea de la distribución de las semillas y de la dosis global, pero no de su relación con res-pecto a la próstata, por no poder apreciarse las partes blandas.

Con el objeto de mejorar aún mas el cálculo de la dosimetría con respecto a las estructuras anatómicas; próstata, uretra, vejiga y recto; Amdur y colaboradores38 han explorado en el uso de la técnica de fusión (superimposición) de imágenes obtenidas por tomografía axial computarizada y de resonancia magnética, utilizando el sistema de planificación ADAC, que permite una evaluación cuantitativa de la dosimetría, así como también, evaluar la calidad del implante. También hay diferencia en la forma de definir la dosis recibida por el volumen tumoral con respecto a la dosis prescrita para ser administrada por el implante. El grupo del Memorial de Nueva York define el D99 y D100, que corresponden al volumen de la glándula cubierta por el 99% y 100% de la dosis administrada. El 100% es también

lo que ellos definen como la dosis perifé-rica mínima39. Los doctores Stock y Stone, también de Nueva York definen el D90 que corresponde al volumen de la próstata que recibe el 90% de la dosis, alegando que es una medida más objetiva32.

Una vez analizada la dosimetría se elabora el histograma de volumen y dosis (DVH) y se puede determinar si hay áreas con do-sis inferior a la prescrita (sub-dosificada), y recomendar la administración de dosis adicional mediante radioterapia externa, o con un segundo implante de semillas, para complementarla.

SeguimientoLos pacientes deben ser evaluados fre-

cuentemente mediante examen rectal digital (DRE), y determinación del PSA. La biopsia repetida únicamente debe tomarse si se sos-pecha recurrencia manifestada por elevación del PSA, o palpación anormal de la prósta-ta, y se contempla el uso de tratamiento de rescate40. La normalización del PSA (nadir) es un factor pronostico de mucho valor para predecir éxito en el tratamiento. Todavía hay controversia si el nadir debe ser definido a 1.0 ng /ml, 0.5ng/ml, o inclusive 0.2ng/ml41,42.

El fracaso al tratamiento se define si-guiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Radioterapia Oncológica (AS-TRO)43. Estas Son: Tres aumentos consecutivos del PSA después de haber alcanzado el nivel mas bajo (nadir). Para su uso en el análisis de los resultados clínicos de los esquemas de in-vestigación, la fecha del fracaso será el punto medio entre el momento de haber alcanzado el nadir después de la radiación y el primer aumento de los tres aumentos consecutivos. Agregan, que el fracaso bioquímico per-se no justifica que se comience tratamiento adicional de rescate.

Materiales y Métodos Se presenta un estudio descriptivo re-

trospectivo del seguimiento a 5 años del tra-

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tamiento del cáncer de próstata con braqui-terapia con implante de semillas de I-125. Se evaluaron pacientes que asistieron a la Clínica de Marly para este tratamiento. Se analizaron 53 pacientes elegidos por un muestreo de con-veniencia en forma consecutiva del 21 de Julio de 1997 al 20 de abril del 2003.

Se registró la información en un cuestio-nario estructurado que se diseño previamente usando la hoja electrónica de Excel versión 2000.

Todos los pacientes fueron evaluados de acuerdo con el resultado de la historia clínica, examen físico, examen rectal digital y niveles del antígeno prostático especifico. El estadio se definió por los hallazgos del tacto rectal y si , se consideraba a partir de la clínica necesario, se realizó gamagrafía osea, escanografia pélvica o radiografía de tórax. En ningún paciente se realizó estadificación ganglionar pélvica previa. La clasificación clínica se asignó de acuerdo con el sistema de clasificación TNM de 1997 de la Ameri-can Joint Comitee on Cáncer. El estado T fue asignado en forma estricta por los hallaz-gos del tacto rectal. Todos los pacientes se interrogaron antes del implante sobre sin-tomatología urinaria obstructiva baja, para lo cual se utilizó el método validado por la Asociación Americana de Urología (AUA) con el cuestionario IPSS.

Se utilizó la técnica de Preplan, con método guiado por ultrasonido y con agujas precar-gadas23.

Los pacientes seleccionados cumplieron los criterios de inclusión recomendados por la Asociación Americana de Braquiterapia; la decisión de optar por esta modalidad te-rapéutica fué ampliamente analizada con el paciente y sus familiares en la consulta, evaluando cuidadosamente los beneficios y problemas comparativos con otras opciones. Se excluyeron los pacientes que no cumplían con los criterios de inclusión.

Se realizó por el método de Kaplan-Meier análisis de la sobrevida.

Todos los pacientes provenían del sistema de medicina prepagada o pacientes parti-culares; 2 de los pacientes viven en medio rural y los restantes en ciudades.

Cincuenta y un pacientes son de nacio-nalidad Colombiana y no hay pacientes de raza negra. La clase social de los pacientes implantados en media, media alta y alta. La totalidad de los pacientes tiene educación primaria y secundaria como mínimo.

Selección de pacientesEste estudio describe el grupo de pacientes

tratados en forma consecutiva, descripción de tipo retrospectivo.

Durante el periodo de tiempo en el cual estos pacientes fueron tratados, se han clasi-ficado los pacientes de acuerdo al estado del tumor y el riesgo.

Se ha realizado tratamiento tipo mono-terapia, para el grupo de pacientes de bajo riesgo: T1c,T2a, PSA menor de 10 ngs/ml y Gleason igual o menor a 6 en su sumatoria.

El manejo de Braquiterapia Combinada, que incluye dosis inicial de teleterapia y el implante de I-125 como complemento, se ha reservado para los pacientes con riesgo inter-medio o malo: Tumores en estado T2b, T3a o PSA mayor de 10 ngs/ml o la sumatoria en el Gleason mayor o igual a 7.

Algunos pacientes han recibido Hormo-noterapia por 3 a 6 meses, con el propósito de disminuir el volumen prostático y algunos fueron intervenidos previamente con resección transuretral de próstata, para extirpar el lóbulo medio o disminuir la sintomatología obstruc-tiva del tracto urinario bajo.

La intención de la Braquiterapia fué de tipo curativo.

Todos los pacientes fueron evaluados de acuerdo al resultado de la historia clínica, examen físico, examen rectal digital y niveles del antígeno prostático especifico.

El estado clínico fue definido por los hallazgos del tacto rectal, y, si se conside-

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Para el cálculo de la dosis se utiliza un software especializado en Braquiterapia, que corre en una plataforma PC, calculado en una fuente tridimensional, que permite dar una dosis mínima prescrita de 145 Gy, que es libe-rada en el volumen a tratar. La dosimetría en todos los casos se realiza en conjunto y con la colaboración de PRO-QURA, uno de los cen-tros de mayor experiencia en esta tecnología, localizado en Seattle, USA.

Todos los pacientes son implantados en el programa de cirugía ambulatoria, bajo anestesia general, utilizando semillas de I125 precargadas en agujas calibre 28. En todos los implantes se utiliza el ultrasonido transrectal para guiar la colocación de las agujas durante el procedimiento, colocando xilocaina jalea aireada intrauretral al inicio del implante.

Los primeros 15 pacientes fueron some-tidos a cistoscopia inmediatamente después de finalizado el procedimiento, procedimiento que ya no se practica rutinariamente, ya que carece de utilidad para el paciente.

Todos los pacientes reciben tratamiento con Ciprofloxacina por 6 días, Ibuprofeno 400 mili-gramos cada 12 horas por 10 días y Mesilato de Doxazosina, 4 miligramos día por 2 meses.

Método de análisisPara el análisis, se define recaída como

el incremento en tres controles consecutivos en los niveles de PSA, de acuerdo a lo defi-nido y presentado por la American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO)44.

ResultadosLa características de los diferentes pacientes

del estudio se presentan en la Tabla 3.

Todos los pacientes fueron diagnosticados con biopsias por octantes y evaluados histo-lógicamente bajo la modalidad de sumatoria de Gleason.

El primer implante fué realizado el 21 de Julio de 1998; el presente estudio analiza los

raba clínicamente necesario, gamagrafía ósea, escanografía pélvica o Radiografía de Tórax. No se realizó en ninguno de los pacientes, estadificación ganglionar pélvica previa.

La clasificación clínica se asignó de acuerdo al sistema de clasificación TNM de 1997, de la AJCC. (American Joint Comitee on Cancer). El estado T, fue asignado estrictamente, por los hallazgos del tacto rectal).

Todos los pacientes fueron interrogados antes del implante, sobre la sintomatología uri-naria obstructiva baja, para lo cual se utilizó un método validado por la Asociación Americana de Urología (AUA) con el cuestionario IPSS.

La edad media de los pacientes implan-tados fue 64 años, con un rango entre 46 y 80 años, con una desviación estándar de 8.92 (Tabla 2.)

Tabla 2. Edad media de los pacientes implantados.

Edad: n %

40 – 49 4 7,69% 50 – 59 9 17,31% 60 – 69 26 50,00% 70 – 80 13 25,00% 52 100,00%

TratamientoLa técnica de Braquiterapia utilizada en

la experiencia de la Clínica de Marly, es la implementada y desarrollada por el grupo de Seattle, Washington, en los Estados Unidos de América, técnica ampliamente descrita por sus autores23.

Con el fin de realizar los estudios de ra-diofísica, se realiza previamente un estudio volumétrico, con ultrasonografía transrectal, estudio que regularmente se practica varias semanas antes del implante. El volumen a tratar incluye la próstata definida en el ul-trasonido y un margen discrecional de 2-5 mm. En el volumen a tratar solo se incluye las porciones proximales de las vesículas seminales.

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De los pacientes de bajo riesgo, se en-cuentra hasta la fecha recaída en 2 casos; 2 de los pacientes de riesgo intermedio muestran recurrencia de la enfermedad y no hay recaídas observadas hasta el momento en los pacientes de riesgo alto.

De la totalidad de los pacientes con re-caída, en uno se confirmó tener enfermedad recurrente, mediante biopsias de la próstata y gamagrafía ósea positiva para enfermedad metastásica. Adicionalmente, tres pacientes mostraron incremento en tres controles con-secutivos en los niveles de PSA, cumpliendo con la definición de recaída bioquímica. Por lo tanto 4 (7.69%) de 52 pacientes muestran recurrencia de la enfermedad.

Todos los 4 pacientes en los que ha fa-llado en tratamiento, presentan la recaída bioquímica antes de los 2 años del implan-te. En tres de ellos, los niveles de antígeno prostático específico disminuyeron pro-gresivamente, pero al año se observó el incremento de esta glicoproteina, sin dis-minución posterior de estos niveles, hasta que cumplieron con la definición de recaída bioquímica de la ASTRO. El otro paciente tiene niveles de PSA por debajo de 0.5 ng/ml, hasta los 3 años de seguimiento, después de esto inició el incremento progresivo del marcador.

Tabla 3Características clínicas de los 52 pacientes

Gleason No de pacientes % de pacientes 3 1 1.9 4 8 15.3 5 13 25.0 6 25 48.0 7 5 9.6 Estado Clínico TNM (1977) Tic 18 34.6 T2a 24 46.1 T2b 7 13.4 T3a 3 5.7 Niveles PSA (ng/ml) 0-10 37 71.1 10.1-15 9 17.3 15.1-20 2 3.8 Mas de 20 14 7.6 RTUP previa Si 6 11.5 No 46 88.4 Hormonoterapia Previa Si 18 34.2 No 34 65.3 Radioterapia Previa Si 14 26.9 No 38 73.0

resultados con un periodo de seguimiento de 4 años y 9 meses. Se han implantado 53 pacientes y en el análisis estadístico se ex-cluye un paciente por muerte, secundaria a un Infarto agudo al miocardio, a los 9 meses del implante.

En promedio se utilizan 98 semillas, 23 agujas y un tiempo de 55 minutos para rea-lizar el implante.

Ochenta y uno por ciento (80.77%) de los pacientes se presentan con tumores estado T2a o menos, al tacto rectal.

Ocho pacientes, quince por ciento (15%), requieren bloqueo hormonal, por 3 a 6 meses, con el fin de disminuir el volumen de la prós-tata o para corregir la interferencia del arco púbico. Todos los pacientes requieren llegar

al volumen ideal para el implante de menos de 50 cc. Para este fin se utiliza bloqueo con Acetato de Leuprolide 11.25 miligramos por dosis.

Treinta y siete pacientes (71.1%) de los ca-sos, tienen al inicio de la terapia los niveles de PSA en 10 ng/ml o menos.

La Tabla 4, muestra la distribución de los pacientes implantados de acuerdo al riesgo.

Tabla No 4

RIESGO Número %

Bajo 32 61.5 Intermedio 12 23.0 Alto 8 15.3

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De la totalidad de los pacientes im-plantados, cuatro (7.69%), han presenta-do retención urinaria que requerió sonda uretral a permanencia. La duración del cateterismo fue uno por 1 semana, dos por 1 mes y el restante la requirió por 3 meses, por lo que se manejó con sonda de cistostomia.

Se definió la evolución de la sintomatología Urinaria, de acuerdo al cuestionario de la IPSS. El cuestionario se entregó en forma dirigida al paciente a los 8 días del implante, al mes, seis meses y un año. Grafica 1.

La sintomatología urinaria se observa como una constante en los paciente sometidos a braquiterapia, síntomas caracterizados por polaquiuria, disuria y tenesmo vesical. Estos síntomas se relacionan directamente con el puntaje IPSS pre-operatorio y con el volumen de la próstata.

Se analliza la sobrevida libre de enfer-medad a 5 años de acuerdo al método de Kaplan Meier. Gráfica No. 3

Se presentó un caso con hematuria macros-cópica tardía, a los 5 días del implante que se manejó con lavado de vejiga y sonda durante 48 horas.

Se presentaron dos casos con infección uri-naria, cuadro clínico confirmado con parcial

Hasta la fecha no se registra mortalidad secundaria a la enfermedad.

La Tabla 5 documenta el último análisis clínico de los 52 pacientes.

Tabla 5 Estado actual en el último seguimiento con PSA

Número (%)

Sin Enfermedad 48 (92.3%) Progresión del PSA 3 (5.7%) Enfermedad a distancia 1 (1.9%)

La Tabla 6, muestra la evolución en los niveles de antígeno prostático específico.

Tabla 6

Evolución en los niveles de antígeno prostático espe-cífico

PSA Basal 1 3 6 12 18 24 Nadir Mes Meses Meses Meses Meses Meses 0 - 0,5 0 6 8 10 10 12 6 0,51 – 1,0 0 1 5 7 8 1 0 1,1 o más 52 42 27 17 13 10 6 Total 52 49 40 34 31 23 12

Grafica No.1

Puntaje IPSS

Los cuatro pacientes que presentaron reten-ción urinaria, tenían un puntaje pre-operatorio de la IPSS superior a 15.

Se observa que el puntaje regresa a los ni-veles registrados antes del tratamiento hasta 12 meses después del procedimiento. El pico máximo en el incremento de los síntomas uri-narios se aprecia en el primer mes del implante. Gráfica No. 2.

Grafica No. 2

Puntaje promedio de síntomas urinarios.

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de orina y urocultivo, los dos casos manejados con Ciprofloxacina por 7 días.

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Grafica No. 3

Análisis de sobrevida por el método de Kaplan Meier

Hay dos casos de estrechez uretral, uno de ellos con estrechez leve la cual se ha resuelto con dos sesiones de dilatación de uretra, y en la actualidad se encuentra sin evidencia clínica de estrechez; la uroflujometria libre muestra un pico máximo de 17.3 ml/segundo. El se-gundo caso ha presentado una estrechez de uretra bulbo-membranosa severa que requiere dilataciones periódicas.

No se reportan casos de incontinencia uri-naria permanente.

ConclusiónSe concluye que la Braquiterapia moderna

como monoterapia y en su forma combinada muestra altos porcentajes de control bioquími-co y clínico de la enfermedad. Se identifican complicaciones menores. Los resultados deben continuar en evaluación ya que se requiere de mayor tiempo en el seguimiento de los pacien-tes para comparar esta serie con las que mues-tra la comunidad científica internacional.

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