EPILEPSIA: BREVE ACTUALIZACIÓN Y

PUESTA AL DÍA PARA NO NEURÓLOGOS

ÁNGEL FERNÁNDEZ DÍAZ. L.E. NEUROLOGÍA. R.F HOSPITAL DE LA REINA. PONFERRADA.

EMAIL: NEURONAVIZU@GMAIL.COM

CAMBIO CONCEPT

O

“SITUACIÓN CEREBRAL QUE PREDISPONE AL DESARROLLO DE CRISIS COMICIALES”

LOS ESQUEMAS CLÁSICOS…

CUANTAS CRISIS

PRIMERO

NO TRATAR

SEGUNDA O MÁS

TRATAR

TIPO DE CRISIS

FOCALES

CARBAMACEPINA

GENERALIZADAS

ÁCIDO VALPROICO

¿CÓMO COMENZAR EL ABORDAJE?

¿Ha sido realmente una crisis?.

¿Hay alguna causa aguda que lo provoque? (concepto de crisis sintomática aguda o provocada).

¿Seguro que es la primera crisis?.

¿Ha sido focal, generalizada, focal con generalización secundaria?.

¿Cuánto ha durado?.

¿Solamente ha sido una o ha habido varias?.

¿Está convulsionando o ya cedió?.

¿Es epiléptico conocido? ¿cuál es su frecuencia crítica? ¿son las crisis iguales que siempre?.

TIPOS DE CRISIS (resumiendo y mintiendo un poquito…)

GENERALIZADAS:

Clónicas.

Mioclónicas.

Tónicas.

Atónicas.

Ausencias.

Tonico-clónicas.

FOCALES:

Simples.

Complejas

EN FUNCIÓN DE RESULTADOS HABLAREMOS DE…

Crisis sintomáticas: en ellas hay una causa AGUDA (es decir, algo reciente que motiva el ataque) o REMOTAS (la lesión es anterior en el tiempo, vgr, TCE, ictus, cirugía craneal…).

Crisis criptogenéticas (act: origen desconocido)no se evidencia causa objetiva tras estudios realizados.

Epilepsia idiopática (act :geneticamente determinada)se sospecha una base genética/hereditaria, vgr, epilepsia mioclónica juvenil.

Fenómenos no epilépticos.

ETIOLOGIA CRISIS SINTOMATICAS AGUDAS

METABOLICAS•HIPOGLUCEMIA, HIPERGLUCEMIA NO CETÓSICA, HIPONATREMIA, HIPERNATREMIA, UREMIA, HEPATOPATÍAS AGUDAS O CRÓNICAS, HIPOCALCEMIA, PORFIRIA…•FÁRMACOS O TÓXICOS CON PROPIEDADES EPILEPTOGÉNICAS O ABSTENCIÓN DE FÁRMACOS CON PROPIEDADES DEPRESORAS DE SNC.•RECAMBIO A FORMULACIONES GENÉRICAS DE FAES.

FASE AGUDA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

•ICTUS HEMORRAGICO>TROMBOSIS VENOSA CORTICAL>ICTUS ISQUÉMICO CORTICAL> HSA>HEMATOMAS EPI/SUBDURALES, ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA.•ECLAMPSIA.•ENCEFALOPATÍA ANÓXICA.

OTROS •MENINGOENCEFALITIS, MENINGITIS BACTERIANAS, PROCESOS INFECCIOSOS LOCALIZADOS (ABSCESO, EMPIEMA).•POSTRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO: CRISIS DE INFARTO Y POSTRAUMÁTICA PRECOZ.

ETIOLOGÍA CRISIS SINTOMÁTICAS REMOTAS…

Crisis postraumáticas tardías.

Gliosis y porencefalias postinfecciosas localizadas.

Enfermedad vascular cerebral.

Tumores cerebrales.

Malformaciones desarrollo cortical (MDC). (Displasia cortical, heterotopias, hamartoma…).

Lesiones cerebrales perinatales.

Gliosis posradioterapia.

Enfermedades degenerativas cerebrales.

Opiaceos: propoxifeno, meperidina.

Inmunosupresores: ciclosporina, tacrolimus, clorambucil, metotrexate, cisplatino, vincristina.

Anestésicos: ketamina,halotano, propofol.

Cocaína, anfetaminas, derivados, heroína y derivados, fenciclidina.

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS¡¡¡¡¡¡.

Tóxicos: etanol, organosfosforados, pesticidas, plomo, CO.

Penicilinas, Cefalosporinas, Quinolonas, Isoniazidas.

Neurolépticos, sobre todo neurolépticos clásicos.

ADT (amitriptilina, imipramina), amoxetina, maprotilina, mianserina, bupropión, Algunos ISRS.

Antipalúdicos: cloroquina.

Teofilinas, Metilfenidato.

Antiarritmicos: mexiletina, lidocaína, procainamida, tocainamida, propranolol.

Dobutamina.

CAUSAS DESCOMPENSACIÓN PACIENTE EPILÉPTICO

CONOCIDO…Reducción de niveles de FAE (falta adherencia, baja dosificación de FAES…).

Cambio a genérico.

Interacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas con los FAES.

Fármacos o tóxicos epileptogénicos que reducen umbral de crisis.

Otros factores: privación de sueño, fiebre, menstruación luz estraboscópica (estos en algunos pacientes).

FACTORES RECOGIDOS EN CRISIS SINTOMÁTICAS AGUDAS.

ETIOLOGÍA DE PRIMERA CRISIS

61%15%

6%

6%

2% 7%3%

IDIOPATICAECVALCOHOLISMOTUMOR CEREBRALINFECCION SNCOTRASTCE

NECESITAMOS EN LA HISTORIA…

A. Personales: patología pre/periparto (niños/adolescentes), hitos del desarrollo psicomotor (idem), convulsiones febriles, infecciones SNC, TCE,Enfermedades degenerativas (Alzheimer).

A.Familiares: antecedentes epilepsia, convulsiones febriles, enfermedades neurológicas.

Enfermedad actual: cronopatología de las crisis, descripción detallada de semiología crítica diferida, enfermedades sistémicas, patología psiquiátrica, síndromes específicos (EMJ, epilepsia lobulo temporal…).

Fármacos ensayados, dosis alcanzadas (en ocasiones no se alcanza dosis suficientes o se abandona tratamiento antes de tiempo), refractariedad, calidad de vida previa.

Exploración física detallada, sistémica (cutánea y cardiovascular sobre todo) y neurológica.

AURAS, SIGNOS Y SÍNTOMAS LOCALIZADORES Y LATERALIZADORES

SIGNOS Y SINTOMAS LATERALIZADORES Y LOCALIZADORES POSTICTALES

AURA LOCALIZACIÓN LATERALIZACIÓN SÍNDROME

FROTAR NARIZ CON UNA MANO

TEMPORAL IPSILATERAL ET

TOS TEMPORAL NO ET

PARESIA TEMPORAL,FRONTAL CL ET,EF

AFASIA TEMPORAL,FRONTAL H.DOMINANTE ET,EF

HEMIANOPSIA OCCIPITAL CL EO

COMPULSION BEBER AGUA TEMPORAL H.NO DOMINANTE ET

PSICOSIS TEMPORAL NO ET

CEFALEA (MIGRAÑOSA) TEMPORAL IL ET

DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES QUE SE

CONFUNDEN CON CRISIS COMICIALES…

SÍNCOPES.AIT.CRISIS PSICÓGENAS.OTROS.

DX. DIFERENCIAL: CRISIS VS SÍNCOPES

CRISIS SÍNCOPESAURA. Alto valor diagnóstico Vahído, borrosidad visual,

“mareo”, autonomismo generalizado.

DURACION. 1-2 minutos Segundos a un minuto.DESENCADENANTES. No posturales Influencia de postura erguida

en ortostáticos.

SINTOMAS MOTORES EN CRISIS.

Variables: automatismos en crisis complejas a CTCG.Mordedura lateral de lengua durante la crisis.

Pérdida de tono, si se prolonga puede dar mioclonías en miembros.Puede haber mordedura de punta de lengua.

INCONTINENCIA URINARIA. Variable. Variable.

FRECUENCIA CARDIACA. Aumenta generalmente. Generalmente normal o disminuye.

POSTCRISIS. Somnolencia, cefalea, confusión.

Alerta, no confusión.

EEG EN EPISODIO. Patrón epileptiforme. Lentificación difusa.

DX. DIFERENCIAL: CRISIS VS. AIT

CRISIS EPILEPTICA AIT

AURA No existe.

DURACIÓN DE CRISIS 1-2 minutos. Media 10 min. Durac: 5 min-10h.

DESENCADENANTES Factores de riesgo conocidos.

SINTOMAS MOTORES DE CRISIS

Esterotipados (clonias, mioclonias)

Déficit neurológico focal con una distribución vascular.Oc Clonias focales de un miembro parético en AIT.

INCONTINENCIA URINARIA Variable No

FRECUENCIA CARDIACA Taquicardia habitual Irregular

POSTCRISIS Somnolencia o confusión Alerta

EEG EN PRIMER EPISODIO Patrón epileptiforme. Lentificación focal.

DX. DIFERENCIAL: CRISIS VS TRASTORNO PSICOGENO

CRISIS COMICIAL CRISIS PSICOGENA

FORMA COMIENZO BRUSCA PROGRESIVA

MOVS. DESCOORDINADOS RARO FRECUENTE

BALANCEO PELVICO NO FRECUENTE

LLANTO. NO FRECUENTE

VOCALIZACIONES. NO FRECUENTE

INDUCIDAS POR FENOMENOS PSIQUICOS (DISCUSION, DISGUSTOS…)

RARO FRECUENTE

DURACION 1-2 MINUTOS MAS PROLONGADAS

ESTUPOR, CONFUSION POSTCRITICA. FRECUENTE RARO

CIANOSIS FRECUENTE RARO

MORDEDURA LINGUAL FRECUENTE RARO

INCONTINENCIA URINARIA FRECUENTE RARO

REFLEJO CORNEAL AUSENTE PRESENTE

RESISTENCIA A APERTURA OCULAR AUSENTE FRECUENTE

REFLEJO CUTANEO-PLANTAR FRECUENTE EXTENSOR FLEXOR

ANOMALIAS EEG BASALES FRECUENTES NO

ANOMALIAS EEG EN CRISIS. SI NO

PACIENTE QUE PRESENTÓ UNA CRISIS.

Tomar vía periférica.

Ubicarlo en zona donde posible vigilancia.

Monitorización de constantes.

Estudios analíticos (hemograma, bioquímica, coagulación, CALCIO y proteínas totales*).

Monitorización EKG.

Niveles de FAE.

Opcionales: alcoholemia, tóxicos orina, carboxihemoglobina, hemocultivos y urocultivos…

Punción lumbar: si fiebre sin foco, meningismo, déficit focal no previo o bajo nivel de conciencia. Descartar Hemorragia Subaracnoidea (HSA), carcinomatosis meningea…etc.

EL PACIENTE ESTÁ CON UNA CRISIS GENERALIZADA…

Protección de vía aerea y suplemento de oxígeno.

Colocar barras laterales y medidas de protección.

Tomad vía periférica y extraer estudios analíticos.

Monitorizar EKG.

OBSERVACIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA!!!!!!.

BASICAMENTE…¿Crisis activa?

SíDecubito lateral si posible.Apartar objetos del entorno.

Solicitar ayuda.Protección de vía aérea (Guedel).

Vía periférica si posible.Observación del cuadro.

Historia clínica, anamnesis y exploración.

Iniciar tratamiento anticomicial con BZD Y/0 FAES.Pruebas complementarias pertinentes.

NoUbicación en box vigilado.

Observación.Tomar vía periférica.

Historia ClínicaExploración física.

Pruebas complementarias.

PAQUETE “BÁSICO” A SOLICITAR

Analítica con hemograma, bioquímica, hemostasia, perfil renal y hepático.Ionograma incluyendo calcio y proteínas totales, sobre todo en pacientes oncohematológicos y/o endocrinos. Aconsejable determinar niveles de magnesio en alcohólicos.EKG de doce derivaciones.Rx Tórax.

¿CUÁNDO SOLICITAR TAC?

PRIMERA CRISIS FOCAL O EN GENERALIZADAS SIN CAUSA DEFINIDA.CRISIS REPETIDAS SIN CLARO FACTOR CAUSAL.MODIFICACIÓN DE CRISIS EN EPILEPTICO PREVIO.

SOSPECHA DE LESIÓN ESTRUCTURAL SUBYACENTE:

TCE RECIENTE.

NEOPLASIA CONOCIDA.

FIEBRE SIN FOCO DEFINIDO.

INMUNOSUPRESIÓN.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE.

FOCALIDAD POSTCRITICA NUEVA.

TRASTORNO PERSISTENTE DEL NIVEL DE CONCIENCIA.

CEFALEA PERSISTENTE TRAS CRISIS.

¿CUANDO SOLICITAR NIVELES?

SOSPECHA DE INCUMPLIMIENTO TERAPEUTICO.

SOSPECHA DE EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON FAES.

INICIO DE TRATAMIENTO CON OTRO FAE O DE FÁRMACOS CON POSIBLES INTERACCIONES.

DESCOMPENSACIÓN SIN CAUSA APARENTE.

SE TRATA AL PACIENTE, NUNCA LOS NIVELES!!!!!!!.

FENITOINA 10-20 MG/L.

ACIDO VALPROICO 50-120 MG/L.

CARBAMACEPINA 8-12 MG/L

FENOBARBITAL 15-140 MG/L.

ANY DOSAGE OF

ANTICONVULSIVANTS IS

POTENTIALLY THERAPEUTIC

¿ Y CUANDO PIDO EEG?oARGUMENTOS A FAVOR DE ORIGEN COMICIAL.

oNECESIDAD DIFERENCIAR CRISIS FOCALES DE ALGUNAS GENERALIZADAS (NIÑOS/JOVENES).

oSI SE CONSIDERA ALTO RIESGO DE RECURRENCIA Y NECESIDAD DE INICIAR TRATAMIENTO.

o ESTATUS EPILEPTICO CONVULSIVO.

o ALTERACIONES O FLUCTUACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA QUE PERMITEN ESTABLECER SOSPECHA SENC.

SIEMPRE RECORDAR… OBTENER INFORMACIÓN DE UN TESTIGO FIABLE…

MUCHO CUIDADO CON EL PACIENTE QUE NO RECUPERA CONCIENCIA TRAS CRISIS GENERALIZADA PENSAR ESTATUS NO CONVULSIVO (NCSE). SI EL PACIENTE NO DESPIERTA, DESCARTAR HIPOGLUCEMIA O HIPOXIA; SI SOSPECHA ETILISMO CON HIPOGLUCEMIA AGUDA ADMINISTRAR TIAMINA.

LAS CRISIS DE AUSENCIA SON MUY RARAS EN EL ADULTO, SIENDO MUCHO MÁS FRECUENTES LAS PARCIALES COMPLEJAS.

¿CUÁNTO DURA LA CRISIS DE MODO AISLADO?.

< 2 MINUTOS

• NO TRATAR

2-5 MINUTOS

• BENZODIACEPINAS

CONSIDERARCOMO STATUS EPILEPTICO.

BENZODIACEPINASDOSIS INICIO PREPARACION

DE BOLOAPLICACION DOSIS MÁXIMA

Diacepam 0,3-0,5 mg/kg.Dm: 5mg.Dmáxima: 10 mg.

10 mg de DZP en 10 cc de SF

Bolos iv de 5 mg/min, pudiendo repetir hasta control o dosis máxima.

Dmax: 20 mg.

Clonacepam 0,03-0,05 mg/kg.D media: 1 mg.Dmáxima: 2 mg

1 ampolla de 1 mg en 1 cc de SF.

Bolos iv de 1 mg hasta control o dosis máxima.

Dmax: 4 mg.

Midazolam 0,1-0,4 mg/kg.D media: 5 mg.D Máxima: 15 mg.

1 ampolla de 3 ml (15 mg) en 12 cc de SF.

Bolos iv de 5 mg en un minuto y repitiendo has ta control o dosis máxima.

Dmax: 30 mg.Ncesita perfusión de mantenimiento: 0,04-05 mg/kg/h.

¿QUÉ FÁRMACOS PODRÍAN VALER.? (SU).

FENITOÍNA. VALPROATO. LEVETIRACETAM. LACOSAMIDA.

FAES AD HOC DISPONIBLES EN VÍA PARENTERAL.

Fenobarbital [PB],( Luminal): dificil reconstrucción, necesidad de vigilancia estrecha, posibilidad de deterioro de función respiratoria…poco útil en Urgencias y planta convencional.

Fenitoína [DPH], (Fenitoína): amplia eficacia, efectos conocidos, toxicidad cardiaca, interacciones medicamentosas frecuentes, cinética no lineal.

Ácido Valproico [VPA], (Depakine, Milzone): perfusión más rápida que Fenitoína, menos potencial de interacción, cinética lineal. Presenta problemas de hepatotoxicidad y somnolencia frecuente por amonio.

Levetiracetam[LEV], (Keppra): rápida aplicación, escasos efectos secundarios, no interacciones significativas. Eficacia aparente pero aún sigue empleándose en escalones más tardíos.

Lacosamida [LCM] (Vimpat): rápida aplicación, fácil titulación, escasas interacciones y toxicidad cardiaca practicamente nula. Útil en pacientes comórbidos, cluster de crisis sin status como tal y eficacia incluso en pacientes ya tratados con otros FAE.

POSOLOGÍA HABITUAL DE FAES IV

DPH VPA LEV LCM

Dosis carga 18 mg/kg 20-40 mg/kg 20-30 mg/kg (otros hasta 30-50 mg/kg).

200-400 mg iv

Velocidad infusión

< 50 mg/min (Unos 20-25 minutos de media)

10-15 minutos 15 minutos 15 minutos

Dosis de mantenimiento

300-400 mg/día

Perfusión 1mg/kg/hora a la hora de finalizada la infusión.

500-1.500 mg/12 horas (se admite hasta 4000 mg).

200 mg/12 horas

PAUTAS PARA USO DE FENITOINA EN SITUACIONES DE URGENCIA

Tiempo para alcanzar rango

Modo administración Via de administración.

20 minutos 15-20 mg/kg en 20 min mínimo.

i.V con monitorización.

4-6 horas 1000 mg en una dosis, seguido de 300 mg diarios.

Oral.

24-30 horas 300 mg/8 horas, seguidos de 300 mg/24 horas.

Oral.

5-15 días 200-400 mg/día. Oral.

PAUTAS PARA USO DE VPA EN SITUACIONES DE URGENCIA

Tiempo para alcanzar rango terapeutico

Modo de administración Via de administración

5 minutos 30 mg/kg ( veloc. 7-10 mg/kg/min)

iv

<1 hora 20 mg/kg en bolo (6 mg/kg/min) seguido dentro de una hora por 20 mg/kg en formulación retardada cada 24 horas.

iv disuelta en 50 cc de SF seguida de oral.

<1 hora 25 mg/kg en 30 min, seguido de infusión continua de 100 mg/h/24 horas y seguido de dosis oral de 20-30 mg/kg.

iv en carga seguida de infusión continua y seguida de oral.

EVENTO PAROXISTICO NEUROLOGICO SIN EPILEPSIA PREVIA

¿TRASTORNO NO EPILÉPTICO?¿HIPOGLUCEMIA?TTO ESPECIFICO

1ª CRISISTTO AGUDO

SEGÚN PAUTA EXPLICADA

¿HAY CAUSA AGUDA?(PROVOCADA?

CRISISSINTOMATICA

AGUDA

¿HAY CAUSA REMOTA?

CRISISSINTOMATICA

REMOTA

TRATAR CAUSA

VALORAR RIESGO DE RECIDIVA PRECOZ :

TCE moderado o grave Infección SNC. Ictus agudo.

Abstinencia alcohol.

TRATAR CAUSA (si necesario)

TRATAMIENTO PREVENTIVO

IC NRL.

CRISISCRIPTOGENICA/

IDIOPATICA

<20 O > 60CRISIS PARCIAL

CRISIS AUSENCIAS O MIOCLONIAS

NEUROIMAGEN CON LESION.

EVENTO PAROXISTICO NEUROLOGICO EN PACIENTE EPILÉPTICO

DESCARTAR IMITADORES DE CRISIS.TRATAMIENTO ESPECIFICO.

TRATAMIENTO DE CRISIS SEGÚN PAUTA EXPLICADA

CRITERIOS DE ALTO RIESGO

¿CRISIS SIMILAR A PREVIAS? (RECUERDA

DESENCADENANTES)

¿REPITE EN 24 HORAS?

¿CAUSA AGUDA? (ESTUDIOS

PERTINENTES)

CRISIS REPETIDASCRISIS >5 MINUTOS.POSTCRISIS PROLONGADASTRAUMA/INSUFICIENCIA RESPIRATORIADEFICIT NO PRESENTE PREVIAMENTEENFERMEDADES DE FONDO (CANCER, HIV)

POSIBLE INSUFICIENCIA DE TRATAMIENTO.NO REQUIERE AJUSTES URGENTES.CONSULTA NRL AMBULATORIA

POSIBLE INSUFICIENCIA DE TRATAMIENTO.SI REQUIERE AJUSTES DE FONDO.CONSULTA NRL URGENTE.

TRATAR CAUSA.NO MODIFICAR TRATAMIENTO DE FONDO.CONSULTA NRL PREFERENTE.

UNA MANERA UN POCO MÁS SENCILLA…PARA UNA O MÁS

CRISIS EN NO TRATADOSUNA CE ANTES DE LA PRIMERA CONSULTA….0 PTOS.

2 O 3 PUNTOS ANTES DE LA PRIMERA CONSULTA…1 PUNTO.

4 O MAS CRISIS…2 PTOS.

TRASTORNO O DEFICIT NEUROLOGICO, DEFICIT DEL DESARROLLO O TRASTORNO DEL APRENDIZAJE…1 PTO.

EEG ANORMAL…1 PTO.

BAJO RIESGO0 PTOS.

RIESGO MEDIO-1 PTO.

RIESGO ALTO--2 PTOS.

Y EN EPILEPTICOS TRATADOS…

EPILEPSIA CONOCIDA

FAE

EA

DOSIS DEPENDIENTE

BAJAR DOSIS DE FAE

IDIOSINCRASICO

RETIRA/CAMBIAR FAE¿TRATAMIENTO SINTOMÁTICO?

CE

FC HABITUAL

CONTINUAR FAENEUROLOGO

HABITUAL

AUMENTO FC

DOSIS ESTABLE DE FAE Y/O NIVELES BAJOS

SÍ: AUMENTAR DOSIS DE FAE.

NO:AUMENTAR DOSIS DE FAE/AÑADIR OTRO FAE.

BASICAMENTE…Los nuevos FAE no han mostrado mayor eficacia que los previos.

Sí hay clara mejoría farmacocinética, escaso número de interacciones y disponibilidad parenteral en algunos casos.

Todos los FAE pueden presentar efectos adversos, tanto recientes como antiguos.

RESUMEN FARMACOPEA (I)Fármaco Comercial D. Inicial Incremento dosis Dosis de

mantenimiento

Ácido Valproico[VPA]

Depakine, Milzone 200-500 mg/12h.500 mg/24 h (crono)

400-600 mg cada 3-7 días

500-3000 mg (1-3 dosis diarias)

Carbamacepina[CBZ]

Tegretol, genéricos 200 mg/12 h. 200 mg/día cada 3-7 días

600-1.800 mg

Clobazam[CLB]

Noiafren 10 mg/24h 10 mg/día cada semana

30-60 mg (1-2 dosis)

Clonacepam [CLZ]

Rivotril 0,5 mg /12 h 1 mg/día cada semana 1,5-6 mg/día.

Fenitoína[DPH]

Epanutín, Sinergina 100-150 mg/12 h Control concentraciones séricas por cinetica no lineal

200-500 mg/día (1-2 dosis).

Fenobarbital[PB]

Luminal 50-100 mg/24 h 50 mg/día cada 2 semanas

100-200 mg/día. (1-2 dosis).

Gabapentina Neurontin, Gabatur, genéricos

300 mg/8h 900 mg día cada semana

300-3.600 mg/día (2-3 dosis).

RESUMEN FARMACOPEA (II)Fármaco Nombre comercial Dosis inicial Incremento de dosis Dosis de mantenimiento.

Lamotrigina[LMG]

Lamictal, Labileno, Crisomet, genéricos

25 mg/24h (12,5 mg si se asocia a VPA)

25 mg/día cada semana 200-500 mg (2 dosis).

Levetiracetam[LEV]

Keppra, Laurak, Tirbas 500 mg/12 h 500-1000 mg/día cada semana

500-3.000/4.000 mg dia (2 dosis).

Oxcarbacepina[OXC]

Epilexter, Trileptal, genéricos 300 mg/12 h 600 mg/día cada semana 800-2.800 mg/día ( dos tomas)

Acetato de eslicarbacepina [ESL]

Zebinix 400 mg/día 400 mg/día cada semana 800-1200 mg dia (una toma)

Pregabalina [PGB]

Lyrica 75 mg/12 h 150 mg al día cada semana 300-600 mg/día

Topiramato[TPM]

Topamax, Topibrain, genérico

25 mg/12 h 50 mg diarios cada semana 200-400 mg/día

Zonisamida[ZNS]

Zonegran 100 mg/24 h Subida de 100 mg diarios cada semana

200-500 mg/día.

Lacosamida [LCM]

Vimpat 50 mg cada 12 horas 100 mg diarios cada semana 100-600 mg/día

Primidona[PRM]

Mysoline 125 mg/24 horas 125 mg/día cada semana 500-1000 mg/día.

Perampanel [PMP]

Fycompa 2 mg/24 horas 2 mg diarios cada semana 2-12 mg/día

Retigabina [RTG]

Trobalt 100 mg cada ocho horas 150 mg diarios cada semana 600-1200 mg/día

PREFERENTEMENTE PRECAUCION EVITAR

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

TPM,VGB,GBP,LEV, PGB, OXC, LCM

PHT, TGB, ESM, PB, PRM, ZNS, BZD, RTG, CBZ, ESL

VPA, LTG

INSUFICIENCIA RENAL TGB, VPA, LTG, BZD, PHT, ESM

LEV, LCM, RTG, CBZ, OXC, PB, PRM, TPM, ZNS, ESL

VGB, PGB, GBP

CARDIOPATÍA VPA, TGB, LTG, GBP, PGB, LEV, TPM, ZNS

CBZ, OXC, ESL, LCM, PGB, RTG

PHT

PORFIRIA VGB, PGB, GBP, LEV BZD, OXC RESTO

DISCAPACIDAD MENTAL GBP, LEV, LTG, LCM, ESL, RTG???

PGB, ZNS, VPA, OXC BZD, CBZ, PB, PHT, PRM, TPM

NEUMOPATÍA GBP, LEV, LTG, OXC, PGB, TPM, VPA, ZNS, LCM, ESL, RTG

CBZ, PHT BZD, PB, PRM

HIV CON TARGA GBP, PGB, LEV, LCM, ESL, RTG, TPM

BZD, LTG, OXC, VPA, ZNS

CBZ, PB, PHT, PRM

PSIQUIATRÍA BZD, CBZ, OXC, ESL, LTG, VPA

PHT, PB, PRM, TGB, TPM, LEV

PSIQUIATRÍA Y FAES

RECOMENDABLES DESACONSEJADOS

DEPRESIÓN CBZ, ESL, GBP, LTG, OXC, PGB, VPA

PB, PHT, PRM, TGB, TPM

ANSIEDAD BZD, GBP, PGB, VPA LEV

PSICOSIS LTG, OXC, VPA, ZNS ESM, LEV, TPM, VGB

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

ALTO POTENCIAL DE INTERACCIÓN (INFLUYEN Y SON INFLUIDOS)

MEDIO (NO INFLUYEN PERO SON INFLUIDOS)

BAJO (NO INFLUYEN NI SE VEN INFLUIDOS)

CARBAMACEPINA LAMOTRIGINA VIGABATRINA

FENITOINA OXCARBACEPINA GABAPENTINA

FENOBARBITAL TIAGABINA PREGABALINA

PRIMIDONA TOPIRAMATO LEVETIRACETAM

FELBAMATO ETOSUXIMIDA LACOSAMIDA

VALPROATO CLONAZEPAM

RUFINAMIDA CLOBAZAM

ZONISAMIDA

ESLICARBACEPINA/RETIGABINA

PRINCIPIO ACTIVO BIODISPONIBILIDAD TIEMPO A PICO TIEMPO CONCENTRACION ESTABLE

CONCENTRACIONES TERAPEUTICAS

UNION A PROTEINAS

VIDA MEDIA ELIMINACION

METABOLISMO INTERACCIONES

GBP 60% 2-4 HRS 3-4 DIAS 2-20 MCG NO 4-9 HRS RENAL NO

LMG 100% 1-3 HRS. 3-15 DÍAS 4-60 MMOL/L 55% 24-41 HRS HEPÁTICO NO INFLUYE SI SE VE INFLUIDO

VGB 100% 2 HRS. 2 DÍAS 5-10 MCG/DL NO 4-8 HRS. RENAL NO SALVO DPH

TPM 80-95% 2 HRS. 4-8 HRS. 5-7 MCMOL/L 15% 18-23% HEPÁTICO INFLUYE EN DPH Y SE VE INFLUIDO

LEV 95% 0,5-1,2 HRS. 48 HORAS 6-20 MG/L <10% 6-8 HORAS RENAL NO

OXC 100% 4-6 HRS. 20-25 DÍAS 50-125 mMol/L 67% (MHD EN EL 38%)

8-10 HRS. HEPATICO POCA

TIAGABINA 96% 1H30MIN 6-7 DÍAS 0,02-0,2 MG/L 96% 7-9 HRS. HEPATICO POCA

PGB 90% 1H. 1-2DÍAS 3-9 MCG/L NO 6 HORAS NO MEB.HEPÁTICO

NO

ZNS 100% 2-5 HRS. 14 DÍAS 10-40 MG/L NO 60 HORAS RENAL NO

RFN 85% 4-6 HRS. 2-3 DÍAS. XXXXXXXX 30% 6-10 HRS. RENAL SÍ

ESLC 92% 2-3 HRS. 2-3 DÍAS. XXXXXXXXX 30% 9-20 HRS. ELIMINACION INALTERADA

SÍ

RTGB 89% 5-9 HRS. 2-3 DÍAS XXXXXXXX 86% 6-12 HRS. RENAL SÍ

LCS 100% 4 HRS. 3-4 DÍAS XXXXXXXXX

15% 13 HRS. RENAL NO

RESUMIENDO LA SOPA DE FÁRMACOS

LOS NUEVOS FAE SON AL MENOS TAN EFICACES COMO LOS CLÁSICOS.

LA TOLERABILIDAD DE LOS FAES NUEVOS ES MAYOR QUE LA DE LOS CLÁSICOS.

APORTAN MEJOR FARMACOCINÉTICA QUE LOS CLÁSICOS Y MENOS INTERACCIONES.

NECESIDAD DE MENOR CONTROL ANALÍTICO. NO DESCUIDAN VIAS PARENTERALES. NO DESPROVISTOS DE EFECTOS SECUNDARIOS. PRECIO MAS ELEVADO.

EFECTOS ADVERSOSIDIOSINCRÁSICOS

• Dosis independientes.

• Generalmente aparecen en tres primeros meses.

• Rash cutáneo, toxicidad medular, hepatitis tóxica, pancreatitis, reacciones de hipersensibilidad.

DOSIS DEPENDIENTES

• Sobre todo afectan a SNC.

• Mareo, ataxia, diplopía, astenia, cambios de humor…

• Se resuelven con ajuste de dosis.

“ESPECIFICOS” DE FÁRMACOS

• Hipohidrosis, parestesias, nefrolitiasis (TPM, ZNS).

• Temblor (VPA, CBZ, DPH).

• Hiponatremia (CBZ, OXC, ESL, DPH, PB).

• Trombopenia (VPA).

• Infecciones de orina (RTG).

• Otros.

EA DOSIS DEPENDIENTES

EA IDIOSINCRASICOS

FBM INSOMNIO. PÉRDIDA DE PESO ANEMIA APLASIA. STEVENS JOHNSON. HEPATOTOXICIDAD. HIPERSENSIBILIDAD.

GBP AUMENTO DE PESO. AGRESIVIDAD. ASTENIA. HIPERACTIVIDAD.

STEVENS JOHNSON. HEPATOTOXICIDAD.

LEV SOMNOLENCIA. VERTIGO. CEFALEA. ANOREXIA. IRRITABILIDAD. ALTERACIONE AFECTIVAS. PSICOSIS.

HEPATOTOXICIDAD. PANCREATITIS.

LTG EXANTEMA. ATAXIA. VERTIGO. DIPLOPIA. CEFALEA. TRASTORNOS DEL SUEÑO.

STEVENSJOHNSON. HEPATOTOXICIDAD. PANCREATITIS. APLASIA MEDULAR.

OXC SOMNOLENCIA. EXANTEMAS. VÉRTIGO. DIPLOPIA. CEFALEA. ATAXIA. ALTERACIOBES GASTROINTESTINALES. HIPONATREMIA.

NEUTROPENIA. HEPATOTOXICIDAD. S. HIPERSENSIBILIDAD.

PGB SOMNOLENCIA. ASTENIA. AUMENTO DE PESO. EDEMAS PERIFÉRICOS.

TPM SOMNOLENCIA. ASTENIA. PERDIDA DE PESO. PARESTESIAS. NEFROLITIASIS. DISFASIA. TRASTORNO COGNITIVO. HIPOHIDROSIS. PSICOSIS, GLAUCOMA ABGULO CERRADO.

STEVENS JOHNSON. HEPATOTOXICIDAD. PANCREATITIS.

TGB VERTIGO. NERVIOSISMO. DOLOR ABDOMINAL. SOMNOLENCIA. CEFALEAS. ALTERACIONES AFECTIVAS. PSICOSIS.

STEVENS-JOHNSON

VGB ALTERACIONES CONDUCTA. AUMENTO DE PESO. PSICOSIS. ALTERACIONES AFECTIVAS. REDUCIÓN PERIFÉRICA CAMPO VISUAL.

HEPATOTOXICIDAD. PANCREATITIS.

ZNS SOMNOLENCIA. FATIGA. PERDIDA DE PESO. COGNITIVAS. NEFROLITIASIS. HIPOHIDROSIS. EXANTEMA. PSICOSIS. ALTERACIONES AFECTIVAS.

STEVENS JOHNSON.

ESL CEFALEA. SOMNOLENCIA. MAREOS. GASTROINTESTINALES. DIPLOPIA. ATAXIA. TEMBLOR. NISTAGMO. ALTERACIONES AFECTIVAS.

RTG SOMNOLENCIA. MAREO. FATIGA. CONFUSION. DISARTRIA. VISIÓN BORROSA. EXANTEMA.

RETENCION DE ORINA. INFECCION DE VIAS URINARIAS. HEMATURIA.

RFM SOMNOLENCIA. VÓMITOS. ANOREXIA. FATIGA. S. HIPERSENSIBILIDAD.

SI REACCIÓN ALERGICA CUTANEA EVITAR…

FENITOÍNA.CARBAMACEPINA.OXCARBACEPINA.ESLICARBACEPINA.LAMOTRIGINA.ZONISAMIDA.ÁCIDO VALPROICO?

HACEMOS BIEN LAS COSAS PERO

NO SALEN…APARECE EL STATUS

COMICIAL…

¿QUÉ ENTENDEMOS POR STATUS? RECURRENCIA DE

CRISIS SIN RECUPERACIÓN DE CONCIENCIA ENTRE

MEDIAS. CRISIS CLÍNICA/ EEG DE

DURACIÓN PROLONGADA.

¿Y POR STATUS REFRACTARIO?

ACTIVIDAD EPILEPTICA DE DURACIÓN SUPERIOR A 20

MINUTOS A PESAR DE TRATAMIENTOS CORRECTOS

DE PRIMERA Y SEGUNDA LINEA

However, in spite of this, the most used definition of SE is more than 30 min of either continuous seizure activity or intermittent seizures without full recovery of consciousness.

Refractory status epilepticus (RSE) is defined as SE that does not respond after initial therapy with a minimum number of two or three anticonvulsant drugs (ACD) or SE with seizures minimum duration of 1-2 h despite treatment.

There is no clear definition of non-convulsive SE (NCSE), and controversy remains and is dependent on the electroencephalography. NCSE is characterized by some clinically evident alteration in mental status or behavior

Y PARA LA POLÉMICA…

PROBABILIDAD DE CESE ESPONTANEO DE CRISIS

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2-3 MINUTOS3-30 MINUTOS

MAS DE 30 MINUTOS

ETIOLOGÍA

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

KOWALSKIKELLINGHAUSMIRO ET AL

¿POR QUÉ HABLAR DEL ESTATUS?

ALTA INCIDENCIA: 50-150.000 CASOS ANUALES USA. ALTA MORTALIDAD 55.000 CASOS ANUALES USA. HASTA UN 16% DE EPILEPTICOS TENDRAN UN ESTATUS EPILEPTICO. POSIBILIDAD DE EVOLUCIONAR DE SCE A SNCE (CEEG). (HASTA UN

20%). CUANTO MAS SE TARDA MAS POSIBILIDAD DE FALLO TERAPEUTICO. RECORDAR QUE HAY TANTOS TIPOS DE ESTATUS COMO DE CRISIS

COMICIALES.

EPIDEMIOLOGIA

0102030405060708090

100

TOTAL 0-15 16 16-60 SUPERIOR A 60

EVENTOSINCIDENCIARECURRENCIAMORTALIDAD

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS STATUS Y MANEJO

0-5 MIN •HIPERTENSION, TAQUICARDIA, LACTATO Y ACIDOS HACIA SNC. BHE INTACTA.•MEDIDAS DE SOPORTE, BUSQUEDA DE CRISIS Y ANTICIPARSE A FUTURAS CRISIS.

5-10 MIN•DISFUNCION BHE, AUMENTO DE RECEPTORES GABAA D2 POR DEFENSA.•INICIAR TRATAMIENTO CON BZD (MDZ>DZP>CLNP).•PUEDE USARSE CLOBAZAM EN CLUSTER DE CRISIS, CAEN EN STATUS NO CONVULSIVO O FASE POSTICTAL PROLONGADA.

10-30 MIN•SE SOBREEXPRESAN RECEPTORES GABA B2/3 Y AUMENTO DE LIBERACION DE GABA . BAJA EXPRESION DE RECEPTORES SENSIBLES. AUMENTO DE GABA INTERNALIZA RECEPTORES.•PERDIDA DE SENSIBILIDAD A BENZODIACEPINAS. AUMENTO DE NMDA.•SE RECOMIENDA EL EMPLEO DE UNO O VARIOS FAE HASTA CONSEGUIR CONTROL DE CRISIS. (PB, DPH, VPA, LEV, ¿LCM?)

SUPERIOR A

30 MINUTOS

•AUMENTA EXPRESION RECEPTORES NMDA Y AMPA. EXPRESION DE GABA NO SENSIBLES A BZD.•AUMENTA SINTESIS Y EXPRESION DE PEPTIDOS EXCITADORES Y DISMINUYEN NO INHIBIDORES.•AUMENTA ALBUMINA EN SNC, QUE ES PROCONVULSIVANTE.•EMPLEO DE AGENTES ANESTESICOS COMO PROPOFOL Y/O TIOPENTHAL.

¿QUÉ LINEAS DE TRATAMIENTO TENEMOS?

1ª •LORAZEPAM.• MIDAZOLAM: 2,5- 5 mg/min HASTA MAX. 10MG•DIAZEPAM: 0,15 MG/KG UP TO 10MG PER DOSE.• CLONACEPAM:0,5-4 MG.

2ª •FENITOINA:18 MG/KG A 50 MG/MIN. BOLO ADICIONAL 12 MG/KG POSIBLE.• FOSFENITOINA.•VALPROATO SÓDICO:20-40 MG/KG EN 15 MIN.BOLO ADICIONAL DE 20 MG/KG POSIBLE. •LEVETIRACETAM:1000-3000 MG IV EN 15 MIN.• LACOSAMIDA:200-400 MG IV.•TOPIRAMATO: 300-1600 MG SNG.

3ª •TIOPENTHAL:BOLO DE 200 MG, LUEGO 2–7 mg/kg/hora, administer an infusion rate< 50 mg/min• PENTHOBARBITAL::5-15 MG/KG. DOSIS ADICIONAL DE 5-10 MG/KG POSIBLE A RITMO < 50 MG/MIN•PROPOFOL: 20MCG/KG/MIN, EMPEZANDO CON DOSIS DE CARGA DE 1-2MG/KG.• MIDAZOLAM: 0,05 MG/KG/H SUBIENDO DOSIS HASTA 10 MH/KG MAX.•CORTICOIDES, KETAMINA, IVIGS, PLASMAFERESIS, ESTIMULACION VAGAL, DIETA CETOGENA, NEUROCIRUGIA, HIPOTERMIA, TEC,PERAMPANEL…

¿CÓMO ACTUAR ANTE UN STATUS GENERALIZADO?

Protocolo ABC.

Sueroterapia de mantenimiento, evitando glucosados salvo sospecha de hipoglucemia.

Administrar Tiamina y glucosa si hipoglucemia, alcoholismo conocido, desnutrición o causa desconocida.

Pasar a nivel farmacológico.

Controlar las complicaciones (hipotensión, acidosis láctica, hipertermia, función renal, rabdomiólisis…)

Patients who have a generalized tonic-clonic seizure and a prolonged postictal period

Patients with altered sensorium who demonstrate subtle signs, such as twitching or blinking and/or fluctuating mental status.

Patients in whom no other cause is available to explain the altered sensorium, especially in those who have a history of a previous seizure, even if remote.

Unexplained stupor or confusion in the elderly, especially those taking neuroleptic medications.

Stroke patients who look clinically worse than expected.

Patients with altered mental status in whom no other cause is available to explain the altered sensorium.

¿CUANDO PENSAR EN ESTATUS NO CONVULSIVO?

Necesitamos el EEG “

(AS SOON AS POSSIBLE”).A

SAP”

Muchas gracias por la

atención… ESPERO QUE LES HAYA GUSTADO…