Breve historia biogrfica sobre estabilidad emocional

I

Breve historia biogrfica sobre estabilidad emocional

Esta hoja debe ser rellenada por el evaluador despus de una entrevista con el paciente y/o sus familiares. Nunca durante dicha entrevista.

Nombre del paciente ........................ Apellidos ......................................................... Fecha de nacimiento ........................... Telf.: .............................................................

Informante ...................................... Evaluador ............................................................

Fecha de administracin .......................................... Presencia paciente: S No

CAUSA DE INGRESO O CONSULTA: ........................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

COMPOSICIN FAMILIAR (Genograma):

Soledad Santiago 1

Breve historia biogrfica sobre estabilidad emocional

HISTORIA

Primeros sntomas: Fecha ................................. Evolucin En la infancia (antes de los primeros sntomas):

o mbito familiar

o Rendimiento escolar

o mbito social

Edad adulta:

o RELACIONES DE PAREJA S No

Tiempo de relacin .................... N de relaciones ..................

Calidad de la relaciones 1 2 3 4 5

o MBITO FAMILIAR 1 2 3 4 5

o MBITO ACADMICO/LABORAL 1 2 3 4 5

Abandonos acadmicos S No Abandonos laborales S No Tiempo mximo en el mismo trabajo ............ N de trabajos ....... en ............... meses o aos

o MBITO SOCIAL Amistades S No Cunto tiempo hace que hablo con sus amigos ............. Conocidos S No

Ediciones Pimide 2

Breve historia biogrfica sobre estabilidad emocional

Disfuncionalidad total: S No Fecha: desde ................ hasta ................ Frmacos: ............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... OTROS:

Sensacin de vaco S No

.................................................................................................................................

................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Vivencia abandnica o traumtica en la infancia S No

.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Vivencia abandnica o traumtica en la edad adulta/actualidad S No

.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Autoverbalizaciones negativas S No

..................................................................................................................................................................................................................................................................

Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5

Soledad Santiago 3

Breve historia biogrfica sobre estabilidad emocional

Abandono de tareas sin terminar S No

.................................................................................................................................

................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Sensibilidad a la crtica S No .................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Atribucin de problemas interna ( ) externa ( )

.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Dependencia de otros S No

.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Cambios de humor S No

.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Esquemas cognitivos: prejuicios, creencias S No

.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5

Ediciones Pimide 4

Breve historia biogrfica sobre estabilidad emocional

Soledad Santiago 5

Coherencia entre metas y conductas S No

.................................................................................................................................

................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Impaciencia para conseguir sus objetivos S No

.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5 Idealizacin de metas poco realistas S No

.................................................................................................................................................................................................................................................................. Frecuencia ----------------- 0 1 2 3 Intensidad ------------------ 0 1 2 3 4 5

Otros: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Comentarios: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Breve historia biogrfica sobre estabilidad emocional