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/secciónE/Trastornos psiquiátricos

Trastornos orgánicosAdicciones

PsicosisEsquizofrenia

Otras psicosis

Trastornos afectivosTrastornos neuróticos

Trastornos de la personalidadOtros trastornos psiquiátricos del adulto

Trastornos de inicio en la infancia y adolescenciaPsicogeriatría

Evaluación psiquiátricadel paciente ancianoı

ıLa evaluación psiquiátrica en el paciente anciano no difiere

sustancialmente de la que se realiza en el paciente adulto más jo-ven, aunque, lógicamente, debe tener en cuenta las peculiaridadesde la edad avanzada. En el anciano, las manifestaciones típicas delas enfermedades psiquiátricas se ven afectadas por la comorbili-dad con enfermedades somáticas, incluidos los déficit sensoriales,y con los trastornos mentales orgánicos, como la demencia o eldelirium. Además, los ancianos tienden a presentar los síntomaspsíquicos como quejas somáticas. En la práctica clínica, estos he-chos se reflejan en la importancia que debemos dar a la valoracióndel estado físico y a la exploración cognoscitiva, dos característi-cas básicas de la exploración psiquiátrica del anciano (1).

Otra característica importante de la exploración psiquiátrica en elanciano es el papel de los familiares o cuidadores cercanos. Típica-mente, en la psiquiatría del adulto se concede más importancia a losfenómenos psicopatológicos apreciados directamente por el psiquia-tra, o bien al discurso biográfico o sintomático relatado por el propiopaciente. En cambio, en el anciano, se da con frecuencia un rechazoa manifestar al psiquiatra los síntomas, o a ocultarlos durante la en-trevista, en un intento por aparecer mejor de lo que realmente se está.Con frecuencia existe un temor intenso a ser declarado enfermomental e internado en un centro asistencial. Todo ello conduce a quecasi siempre sea necesario contrastar la información que aporta el pa-ciente con la que proporcionan los familiares, lo que debe efectuarsede manera que no menoscabe la consideración y el respeto hacia elpaciente. Finalmente, también destaca la importancia de la infor-mación procedente del entorno físico del paciente (tabla 108-1).

De manera previa a la evaluación del paciente es necesario cla-rificar de quién parte la iniciativa de la evaluación psiquiátrica y los

motivos precisos que la impulsan. Es necesario aclarar las expecta-tivas que el paciente, sus familiares, o el médico que lo solicita tienensobre la intervención del psiquiatra. Otra medida de importanciaantes de realizar la entrevista consiste en establecer su ubicación. Esevidente que realizar la evaluación del paciente en su propio medio–su domicilio o su habitación– muestra ventajas importantes (tabla108-2), aunque no siempre es posible según la organización asisten-cial. También es conveniente asegurar la presencia de los mejoresinformadores y que éstos puedan aportar toda la información mé-dica disponible (informes médicos, medicaciones, analítica recien-te, etc.). Generalmente, el mejor informador es una persona quevive con el paciente y cuida directamente de atender a sus necesida-des (tabla 108-3). Finalmente, hay que comprobar que el pacienteacuda en condiciones de ser entrevistado, por ejemplo, con las pró-tesis visuales o auditivas necesarias.

/sE/ Trastornos psiquiátricos | Psicogeriatría | 1667 |

M. Urretavizcaya SarachagaM. Martín CarrascoL. Agüera Ortiz

/capítulo108/Trastornos mentalesen el anciano (I)

Los pacientes ancianos pueden tener más pérdidas (duelos) y estarmás aislados

La enfermedad somática y los déficit sensoriales son frecuentesLa evaluación cognitiva y del estado general de salud son muy

importantesLos familiares y cuidadores desempeñan un papel muy destacadoLa exploración debe realizarse en el ambiente del paciente

/tabla108-1/Características de la exploración psiquiátricaen el anciano

Más cómoda para el pacienteMenos estresante para el pacientePuede apreciarse el entorno y las condiciones de vidaPueden evaluarse las actividades de la vida diaria y el funcionamiento

socialPuede obtenerse información directa sobre el consumo de medica-

mento, alcohol o tóxicos

/tabla108-2/Ventajas de la exploración a domicilio

Expectativas acerca de la intervención del psiquiatraTipo y calidad de la relación con el pacienteImplicación en el cuidado del pacienteNivel de sobrecargaGrado de conocimiento y comprensión de la enfermedad del pacienteGrado de ayuda que recibe de otros familiares o de otras fuentes

de soporte (p. ej., asociaciones de familiares, voluntarios, ayudainstitucional, etc.)

Planes acerca del futuro del paciente

/tabla108-3/Aspectos que se han de explorar acerca del cuidador

entrevista psiquiátrica ı relación terapéutica adecuadaı El primer paso en la entrevista psiquiátrica con el paciente an-

ciano es establecer una relación terapéutica adecuada, que facili-te la obtención de información. La propia entrevista es en sí mis-ma terapéutica, al dar la oportunidad al paciente de explicar quéle pasa y obtener ayuda. Para conseguir este primer objetivo, pue-de sernos de utilidad contemplar los siguientes aspectos.

crear un ambiente de confianza

Los pacientes ancianos son muy agradecidos con la medicinay habitualmente conservan una actitud respetuosa hacia el médi-co, dentro de un marco de relación paternalista. Suelen responderbien a una actitud cortés y afable por parte del profesional, en laque el trato inicial de usted es preceptivo (2). En el caso del pa-ciente anciano, el psiquiatra puede adoptar una actitud más fa-miliar y cercana que en pacientes más jóvenes. La entrevista debecomenzar presentándose e identificándose como psiquiatra. Ge-neralmente, es conveniente ver solo al paciente al principio, re-conociendo y respetando su derecho a contarnos lo que le pasay a pedir ayuda por sí mismo. De hecho, excepto en el caso depacientes con deterioro cognitivo avanzado o con trastornos psi-cóticos, que rehúsen cooperar, debe contarse con el permiso delpaciente para obtener información de terceras personas.

El ritmo de la entrevista debe ser tranquilo, adaptado a las cir-cunstancias del paciente. El funcionamiento de los ancianos me-jora si se les da el tiempo suficiente. No debe transmitirse unasensación de urgencia ni fatigar al paciente. La evaluación puederealizarse en varias sesiones, especialmente si se precisa realizarpruebas de diagnóstico (3).

El ambiente físico también debe responder a este principio,evitando las barreras arquitectónicas, el ruido excesivo y las inte-rrupciones, y disponiendo de una habitación bien iluminada, ala temperatura correcta y con el mobiliario adecuado a las posi-bles necesidades del paciente (p. ej., sillas altas con reposabrazos,etc.). Es fundamental que el entorno asegure la privacidad de laentrevista.

reducir las barreras de lenguaje

El primer intercambio verbal nos permitirá elegir el nivel ade-cuado de lenguaje para que el paciente se sienta cómodo y noscomprenda bien. En general, el lenguaje debe ser sencillo y direc-to, teniendo en cuenta que el analfabetismo no es infrecuente en-tre los ancianos españoles. En caso de que el paciente tenga difi-cultades para responder a preguntas demasiado abiertas, podemossustituirlas o complementarlas con preguntas más concretas o conrespuestas delimitadas. Debemos evitar las expresiones técnicasmédicas o los términos demasiado recientes o coloquiales. Porotra parte, el paciente también puede emplear expresiones o pala-bras que no conozcamos, que debemos apresurarnos a esclarecer.

La capacidad auditiva disminuye con frecuencia con la edad.A los 80 años, el 50 % de los sujetos presentan una pérdida signi-ficativa. Para compensar este déficit, pueden emplearse las técni-cas resumidas en la tabla 108-4. Asimismo, los problemas visualesson más frecuentes conforme avanza la edad. Estas dificultadespueden reducirse con una buena iluminación y asegurándose queel paciente traiga sus lentes.

Es muy importante prestar atención al lenguaje no verbal y alos aspectos formales de lenguaje verbal (coherencia interna, ri-queza, fluidez, capacidad de atenerse al tema de la entrevista) quenos proporcionarán una información muy valiosa y espontánea,en especial porque el paciente suele estar más atento al contenidode la información y no se siente evaluado en otros aspectos.

ıı historia psiquiátrica

historia de la enfermedad actual

La historia debe comenzar por la recogida de información so-bre los síntomas actuales, que motivan la evaluación. No es raroque los pacientes ancianos tengan varias enfermedades, por loque sus quejas tienden a ser más confusas y vagas que en sujetosmás jóvenes. Como en cualquier evaluación médica, no nos in-teresa únicamente el relato de los síntomas, sino cuándo y cómocomenzaron, y su velocidad de instauración.

Siempre debemos atender a la preocupación fundamentalque el paciente nos cuenta en la entrevista, aunque nos parezcairrelevante desde el punto de vista psiquiátrico, primero porquecon frecuencia resulta no ser tan irrelevante; no es raro, por ejem-plo, que la queja fundamental de un paciente anciano deprimidosea el estreñimiento, y en segundo lugar, sobre todo, porque al

| 1668 | Tratado de Psiquiatría

|M. Urretavizcaya Sarachaga, M. Martín Carrasco y L. Agüera Ortiz|

Asegurarse al comienzo de la entrevista de que el paciente puede oír-nos correctamente. Si es posible, disponer de un aparato amplifica-dor en el despacho. Recordar siempre que si utiliza prótesis auditiva,debe traerla a la entrevista

Hablar claro, de cara al paciente, de manera que éste pueda recogerclaves visuales (p. ej., movimiento de los labios). No cubrirse la bocacon las mano y recordar que el bigote o la barba pueden dificultar lalectura de los labios

Hablar en tonos bajos, ya que la presbiacusia se acentúa con los tonosde frecuencia alta

Evitar hablar en voz alta, ya que puede distorsionar las palabras ytransmitir una sensación de enfado. Por otra parte, puede atentarcontra la confidencialidad de la entrevista

Reforzar el empleo de otros canales de comunicación, como el len-guaje escrito, diagramas visuales o los gestos. Enfatizar los cambiosde tema mediante pausas, cambios en el tono o gestos

Comprobar periódicamente que el paciente ha comprendido lo que sedice, por ejemplo, pidiéndole que lo repita

/tabla108-4/Técnicas para mejorar los problemas auditivos

atenderla estaremos cimentando una buena relación terapéutica;si el paciente se siente desatendido al principio, poco o nada po-dremos hacer más tarde para repararlo. Los primeros minutosde la entrevista son fundamentales al respecto.

En la entrevista con pacientes ancianos, la historia de la enfer-medad actual no debe llevarnos mucho tiempo. Su interés radicaen recolectar tres o cuatro aspectos importantes, que constituyanpuntos de referencia para el resto de la entrevista. Por ello, unavez que los hayamos obtenido, debemos pasar rápidamente alsegundo punto.

historia familiar y personal

Existen varias razones para pasar rápidamente a la historiapersonal y familiar. Los ancianos disfrutan hablando del pasado,y hacerlo les hace sentirse cómodos. Además, la memoria y otrasáreas cognoscitivas pueden evaluarse de forma indirecta sin des-pertar el recelo del paciente.

La historia personal nos permite situar en el contexto adecua-do al paciente y sus síntomas. Con frecuencia, hechos ocurridosmuchos años antes siguen teniendo una gran importancia en lasituación actual. Hay que precisar con exactitud el nivel educati-vo del paciente; un mal rendimiento, si existieron oportunidadeseducativas, puede indicar un nivel intelectual bajo. Se sabe que laspersonas con peor nivel educativo rinden peor en los tests cogni-tivos, por lo que este aspecto debe ser tenido en cuenta, para noconfundir deterioro con analfabetismo. Por el contrario, debe-mos sospechar la posibilidad de un deterioro en el caso de suje-tos con buen nivel educativo que cometen errores moderados enlas pruebas. En cuanto a la historia familiar, es relevante la presen-cia de enfermedades psiquiátricas, que a veces se manifiesta de for-ma indirecta, por ejemplo, por el ingreso de un familiar en una ins-titución o la existencia de antecedentes de suicidio. La confecciónde la historia familiar debe servirnos para hacernos una idea de lared de soporte del paciente y para detectar posibles informadores.

También resulta interesante obtener datos de la vida laboral,ciñéndonos en especial al trabajo de mayor nivel y/o que desem-peñó durante más tiempo. Asimismo, los aspectos relativos almatrimonio y a los hijos son muy importantes, especialmente a lahora de precisar los recursos sociofamiliares del paciente, asícomo la información sobre la personalidad y las costumbres. Confrecuencia, los rasgos de tipo paranoide, hipocondríaco o la acti-tud regresiva con demanda de atención constante que observa-mos en distintos trastornos mentales del anciano obedecen mása la enfermedad actual que a la personalidad previa, pero es preci-so establecerlo con certeza.

historia médica y psiquiátrica

Obviamente, los datos relativos a enfermedades médicas ypsiquiátricas en el pasado son parte fundamental de la historiaclínica. Dada su importancia, a la menor duda debemos contras-tar la información que nos aporta el paciente con la del cuidadoro la del médico de familia. Como ya se ha comentado, debe pe-

dírsele al paciente y/o familiar que aporte todos los informes mé-dicos existentes. Hay que precisar especialmente los ingresos hos-pitalarios, las intervenciones quirúrgicas, la presencia de alergias yla respuesta al tratamiento, tanto la tolerancia como la eficacia.También debemos informarnos sobre la presencia de patologíashabituales en la vejez, como diabetes, hipertensión, insuficienciacardíaca o respiratoria, etc., así como de patologías neurológicas(p. ej., accidentes cerebrovasculares). No debemos olvidar quecon frecuencia existen reticencias para informar sobre enferme-dades psiquiátricas.

Es frecuente que las personas ancianas estén tomado simul-táneamente varias medicaciones. La recogida de informacióndebe incluir siempre un registro cuidadoso de todos los medica-mentos que el paciente está consumiendo, incluidos aquellosque compra sin receta. A la vez, podemos averiguar no sólo si elpaciente sabe lo que toma, sino para qué lo toma, durante cuán-to tiempo y el grado de cumplimiento. Esta información nosserá de gran utilidad a la hora de organizar nuestra propia pres-cripción.

No debemos olvidar preguntar acerca del consumo de alco-hol, tabaco o de otras sustancias con potencial adictivo. Tambiéndebe recabarse información sobre los hábitos de sueño y alimen-tación.

historia social y autonomía personal

Es necesario efectuar una evaluación cuidadosa de la situa-ción económica y de la vivienda así como de los hábitos del pa-ciente, sus relaciones sociales, la existencia de aficiones y, espe-cialmente, de amigos o relaciones cercanas en las que se puedaconfiar para la obtención de información o prestación de cuida-dos. Con frecuencia la organización de una buena red de cuida-dos pasa por la presencia de muchas personas que realizan pe-queños pero importantes cuidados.

Hay que relacionar la necesidad de soporte social con la auto-nomía del paciente. Debe explorarse cuidadosamente la capaci-dad del anciano para atender tanto a las necesidades básicas deautocuidado (desplazamiento, alimentación, vestido, higiene, co-municación, cuidados de salud y alojamiento) como las activida-des más avanzadas y que requieren mayor nivel funcional, comola limpieza de la casa, las compras, el control financiero, el mane-jo de los electrodomésticos y del teléfono, etc. Los cambios brus-cos en el nivel de autonomía de un paciente son con frecuenciaindicadores de enfermedad.

ıı exploración psicopatológicaı La exploración psicopatológica (evaluación del estado mental

en la terminología anglosajona) es la parte fundamental de la eva-luación psiquiátrica del paciente anciano. La diferencia funda-mental de la exploración psicopatológica en el anciano con lapracticada en sujetos más jóvenes es la importancia que se prestaal funcionamiento cognitivo, que intenta siempre detectar la pre-


ı /c108/ Trastornos mentales en el anciano (I)

ı

sencia de los dos grandes síndromes de deterioro cognitivo: de-mencia y delirium. Es conveniente tener un esquema de realiza-ción de la exploración, como el que se ofrece en la tabla 108-5.

apariencia y comportamiento

La exploración debe comenzar valorando la apariencia, acti-tud y comportamiento del paciente, lo que resulta mucho más va-lioso en el paciente anciano que en el adulto joven. Cuando unapersona anciana, por cualquier razón –por ejemplo, dificultadesen el lenguaje, disminución del nivel de conciencia, o demencia–tiene dificultades de comunicación, la observación de su apa-riencia y conducta se convierte en la fuente primordial de infor-mación. Existen escalas como la Crichton Royal Behavioural Scale(CRBS) (4) o la escala de evaluación de la conducta Clifton As-sessment Procedure for the Elderly (CAPE) (5), que permiten unaevaluación sistemática de las áreas más importantes del compor-tamiento.

nivel de conciencia

Es importante evaluar el nivel de conciencia en un momen-to relativamente temprano de la entrevista, ya que una alteraciónincluso leve puede afectar al rendimiento en toda ella, dandouna impresión falsa de las capacidades cognitivas. Podemos en-contrar un nivel de conciencia rápidamente fluctuante, de horaen hora, en el delirium, mientras que las fluctuaciones más len-tas, de día en día, pueden encontrarse en el hematoma subduralcrónico y en la demencia por cuerpos de Lewy diseminados.También pueden producir una alteración de la capacidad deatención y concentración otros factores, como la presencia de doloro de alteraciones perceptivas, así como trastornos del estado deánimo.

En la exploración, la atención puede explorarse mediantepruebas como la repetición de dígitos, la sustracción seriada desiete o de tres, o la repetición de los días de la semana o de los me-ses del año en orden inverso.

humor y estado afectivo

En ocasiones se considera que cierto estado de ánimo depre-sivo es una característica normal del envejecimiento, por lo que sepasa por alto una exploración detenida de los síntomas depresivos.Por lo general, las personas mayores no están acostumbradas a ha-blar de sus sentimientos y emociones, y a veces puede resultar difí-cil explorar el estado afectivo. Algunos ancianos muy deprimidosno revelan que lo están, y tampoco muestran otros síntomas clá-sicos como el aspecto triste o la presencia de llanto; en cambio, envez de ello pueden presentar síntomas o quejas de tipo somático.

Los síntomas vegetativos de la depresión (alteración del sue-ño, estreñimiento, pérdida de apetito, etc. ) también pueden darlugar a errores en la exploración psicopatológica del anciano, yaque pueden deberse a otras enfermedades somáticas concomitan-tes. De hecho, las escalas de depresión empleadas con más fre-cuencia en pacientes ancianos, como la Geriatric DepressionScale (GDS) (6), o la Hospital Anxiety and Depression Rating Scale(HADS) (7) se caracterizan por haber eliminado la mayoría de lossíntomas somáticos, lo que a veces da lugar a falsos negativoscuando se emplean estas escalas.

Los síntomas más fiables para apreciar la presencia de depre-sión en el anciano son los de tipo cognitivo y la anhedonía (8).Hay que explorar si el paciente ha perdido la capacidad de dis-frutar de actividades anteriormente placenteras y qué razonesexisten para ello. También, debe explorarse la presencia de pesi-mismo o preocupaciones referidas a la salud o la falta de dinero, ode sentimientos de culpa, y si existen pensamientos negativos quele asaltan constantemente, sobre todo cuando está solo o se des-pierta por la noche. En casos graves, el enlentecimiento psico-motor puede ser apreciable.

Es frecuente en los ancianos la presentación de quejas de tipodepresivo que, sin embargo, no llegan a configurar un síndromedepresivo completo. Todavía no existe consenso sobre la defini-ción nosológica de estos «síndromes depresivos menores» del an-ciano, ni sobre la actitud terapéutica ante ellos.

Cuando se constata la presencia de un humor depresivo, debeexplorarse la presencia de ideas autolíticas, recordando que elriesgo de suicidio consumado es mayor entre los ancianos (9).

La elación y la alegría patológica, propia de los estados manía-co e hipomaníaco, también pueden estar presentes en los ancianos,aunque a veces no se piense en ello. Sus síntomas característicos, aligual que en pacientes más jóvenes, son el insomnio, la hiperacti-vidad, la fuga de ideas, el trastorno del pensamiento, la irritabilidad,la hipersexualidad y los trastornos del comportamiento.

Los síntomas ansiosos son frecuentes en los ancianos, a vecesde forma reactiva a los factores estresantes asociados al envejeci-miento. Como en el caso de la depresión, con frecuencia se consi-dera que el temor y la aprensión van ligados naturalmente al en-vejecimiento, por lo que pueden pasarse por alto síntomas clarosde tipo ansioso; por lo tanto, debe explorarse la presencia de sín-tomas autónomos y cognitivos de ansiedad, de conductas evitati-vas y de las características de los síndromes ansiosos (fobias, an-siedad generalizada, crisis de angustia) sin hacer juicios sobre si su



Apariencia y alteraciones del comportamiento Nivel de conciencia (vigilia, atención, concentración)Humor y estado afectivoLenguaje y hablaPensamiento (curso y contenido del pensamiento, delirios)Percepción (alucinaciones, ilusiones)OrientaciónMemoria (reciente, tardía, confabulación)Funciones cognitivas (pensamiento abstracto, cálculo, instrospección

y capacidad de juicio)Otras funciones corticales (praxias, gnosias, negligencia, secuenciación)Relación entrevistador-paciente

/tabla108-5/Exploración psicopatológica en el anciano

presencia es apropiada a no a la situación del paciente. Existe unaespecial dificultad para identificar como síntoma ansioso la que-ja de «mareo» que corresponde realmente a desrealización y mie-do a caerse, mientras que el resto de los síntomas ansiosos máshabituales (taquicardia, palpitaciones, opresión torácica, moles-tias gastrointestinales) se reconocen más fácilmente.

lenguaje y habla

La forma y contenido del lenguaje pueden apreciarse desde elcomienzo de la entrevista, aunque se posponga la evaluación for-mal para un momento posterior. La pobreza de vocabulario, elempleo de circunloquios o de evasivas o la superficialidad en el lenguaje deben alertarnos sobre un posible deterioro cognitivo. Esimportante valorar la coherencia del lenguaje, si es o no com-prensible, el empleo correcto de las formas gramaticales y de lasintaxis, y la capacidad de comprensión. No es raro que sujetoscon buen nivel educativo previo en fases iniciales de la enferme-dad de Alzheimer mantengan un nivel de conversación sorpren-dentemente elevado y, sin embargo, muestren a lo largo de la en-trevista cierta tendencia a la repetición de temas, incapacidad derelacionar unas partes del discurso con otras, o alteración de la ló-gica interna, junto con incapacidad de reconocer estas dificulta-des cuando se les señala.

Hay que observar la fluidez y espontaneidad del habla. El en-lentecimiento del lenguaje es típico de los cuadros depresivos,aunque también puede observarse en algunos síndromes cerebra-les orgánicos. La ausencia de producción verbal (mutismo) pue-de deberse a un trastorno psicótico (trastorno paranoide, depre-sión psicótica), pero también aparece en la enfermedad de Par-kinson o en fases avanzadas de demencia. Por el contrario, laaceleración del flujo verbal es típica de la manía. La disartria pue-de deberse a la disminución del nivel de conciencia, al abuso demedicamentos o de alcohol, o bien a un accidente cerebrovascu-lar. Es frecuente en los pacientes con demencia, en especial en laenfermedad de Alzheimer, la dificultad para recordar palabras onombrar objetos, por lo que se recurre a perífrasis (disfasia nomi-nal). Podemos diferenciar la presencia de distintos tipos de afasia(fluida, motora, mixta) que señalarán la presencia de distintasformas de lesión neurológica.

La tabla 108-6 recoge los elementos de una exploración sim-ple del lenguaje que puede realizarse en cualquier circunstanciade entrevista.

pensamiento

La evaluación de la forma del pensamiento en pacientes jó-venes se centra en la presencia de los trastornos formales típicosde la esquizofrenia. En cambio, en los ancianos, la exploración delpensamiento se detiene más en la presencia de signos de tipo cog-nitivo, ya que los trastornos formales del pensamiento son rarosen la esquizofrenia de inicio tardío y, generalmente, sólo pode-mos encontrarlos en sujetos de edad avanzada con esquizofreniade inicio juvenil.

No obstante, la valoración del contenido del pensamiento estan importante en jóvenes como en ancianos. La presencia deideas persistentes o sobrevaloradas de pobreza y enfermedad es típi-ca de la depresión, mientras que en los cuadros ansiosos predo-minan los pensamientos acerca de cómo evitar la causa de los te-mores. En cuanto a otras alteraciones del pensamiento, como lasideas delirantes o los pensamientos obsesivos, no existen dife-rencias importantes entre sujetos jóvenes y ancianos. Simplemen-te conviene recordar dos puntos: en primer lugar, el ancianomuestra mayor tendencia que los jóvenes a presentar ideas deli-rantes en distintos cuadros psiquiátricos, por lo que su presenciapuede corresponder a una demencia, un delirium, una esquizo-frenia o cuadro paranoide de inicio tardío, o a una depresión psi-cótica y en segundo lugar, los delirios que acompañan a los tras-tornos mentales orgánicos suelen tener un carácter fragmentado,poco consistente y con cambios espontáneos en intensidad e in-fluencia sobre el comportamiento.

trastornos de la percepción

Las alucinaciones visuales se presentan con mayor frecuenciaen pacientes con delirium o demencia, aunque también apare-cen en sujetos con lesiones de los ojos, nervio óptico y la cortezaoccipital o temporal. Dentro de los síndromes demenciales, apa-recen en especial en la enfermedad por cuerpos de Lewy disemi-nados. La disminución de la agudeza visual debida a enfermeda-des oculares como cataratas, enfermedad de la retina o de la má-cula, puede producir en ancianos (particularmente en sujetos queviven solos o en ambientes de baja estimulación) el síndrome deCharles Bonnet, caracterizado por alucinaciones visuales simpleso complejas en ausencia de psicosis.

Las alucinaciones auditivas (percepción de «voces», perotambién de música o sonidos simples) pueden aparecer en variostrastornos psiquiátricos, como la esquizofrenia y los trastornosparanoides, así como en casos de sordera adquirida, lesiones detronco cerebral y epilepsia temporal. También pueden apareceralucinaciones de otras modalidades sensoriales (táctiles, olfato-rias, gustativas) como la percepción de mal olor del propio suje-to («oler a podrido») en pacientes con depresión psicótica.



ı

Observación del hablaFluidez, ritmo, sintaxis, vocabularioErrores en la articulación (disartria)

NominaciónPedir que se señalen objetos del entorno nombrados por el

entrevistadorPedir que se nombren objetos, colores y partes del cuerpo

ComprensiónPedir que se ejecuten órdenes verbales y escritas

LectoescrituraPedir al paciente que lea y escriba su nombre y una frase

/tabla108-6/Exploración del lenguaje

orientación y memoria

La orientación en el tiempo, lugar y persona son aspectos im-prescindibles de la exploración cognitiva del anciano. Podemospedir el nombre y dirección, lugar donde nos encontramos, hora,fecha del día y día de la semana. En caso de fallos groseros pode-mos pedirle al paciente que se oriente con respecto a las partes deldía. También podemos preguntarle por la identidad de algún fa-miliar o persona de su entorno. La orientación depende en granmedida de la memoria y siempre debemos recordar que, a veces,si el paciente no sabe dónde está, es porque nadie se lo ha dicho.

El deterioro de la memoria es el síntoma princeps del síndro-me demencial. Al evaluar la memoria debemos tener en cuentaque el proceso completo consta de: atención, aprendizaje, memo-ria inmediata, memoria reciente y memoria tardía o remota. Aveces se interpretan como fallos globales de memoria lo que úni-camente son dificultades de atención; por ejemplo, en el deli-rium o en la depresión. En las demencias subcorticales se produ-ce un enlentecimiento de los procesos de pensamiento que tam-bién afecta a la memoria, aunque no tanto al almacenamiento dela información como a su recuperación y utilización, por lo que eshabitual observar una mejora del rendimiento si se permite ma-yor tiempo de respuesta y se facilitan claves.

La capacidad de aprendizaje se evalúa pidiendo al paciente querepita una frase que acabamos de decirle, o bien nuestro nombre ouna serie de tres o cuatro palabras. En las fases iniciales de la enfer-medad de Alzheimer esta capacidad está intacta. Podemos utilizarel mismo material empleado para valorar la capacidad de aprendi-zaje para explorar la memoria inmediata, pidiéndole al pacienteque repita lo que se le ha dicho pasados 2 o 3 min, que emplearemosen una maniobra de distracción (p. ej., explorando la capacidad deatención). La memoria reciente y tardía se exploran pidiendo alpaciente que rememore información de sucesos recientes y trans-curridos hace años, tanto referente a su propia biografía como ainformación general.

Entendemos por confabulación las respuestas erróneas delpaciente con déficit de memoria, en vez de reconocer que no sabela respuesta correcta, una vez descartado que se trata de una res-puesta falsa intencionada. Se trata de un término mal definido, yaque puede referirse tanto a respuestas simples (como equivocar-se en el día de la fecha) como a relatos elaborados sobre activida-des que nunca pudieron llevarse a cabo. Probablemente, la confa-bulación no supone únicamente un déficit de memoria, sinotambién de funciones frontales, como la capacidad de regular lapropia respuesta y autocorregirse.

funciones cognitivas

Aunque con frecuencia las funciones intelectuales se denomi-nan funciones cognitivas, en sentido estricto el término debe apli-carse únicamente al conjunto de capacidades relacionadas conel manejo y utilización de la información (10). El lóbulo frontaldesempeña un papel importante en este tipo de funciones.

El pensamiento abstracto o de formación de categoría y con-ceptos puede evaluarse por la capacidad del sujeto de interpretar

correctamente refranes, o de establecer diferencias y similitudes.El déficit de la capacidad de cálculo se denomina acalculia o dis-calculia, y supone un procesamiento incorrecto de funciones nu-méricas previamente aprendidas. Se valora mediante pruebas decálculo. Ambas tareas están muy influidas por el nivel educativo yel tipo de ocupación del sujeto.

La capacidad de juicio se refiere a cómo establece el sujeto unapauta de comportamiento adecuada a situaciones nuevas y queexigen una integración de distintos tipos de conocimiento. Clási-camente, se valora pidiendo al paciente que explique cómo se com-portaría ante una serie de situaciones estandarizadas; por ejemplo,qué haría si encontrara un sobre en la calle con el sello y la direcciónpuestos, etc. La evaluación de la capacidad de juicio es una de las ta-reas más importantes en la entrevista psiquiátrica con el anciano, yaque se relaciona directamente con la competencia y autonomía per-sonal y, por lo tanto, con la necesidad de ayuda y supervisión quetiene el paciente. También tiene repercusiones legales importantes.

La introspección (insigth) es la capacidad de juicio peroaplicada a la comprensión del paciente de su enfermedad y de laslimitaciones derivadas de ella. Debe evaluarse tanto directa comoindirectamente: en el primer caso preguntando al paciente en unafase final de la entrevista qué es lo que considera en definitiva sumayor problema (8), en el segundo mediante la información acu-mulada a lo largo toda la entrevista.

La capacidad de introspección se encuentra afectada con fre-cuencia en los trastornos psiquiátricos. Los pacientes deprimidosson incapaces de confiar en su mejoría, pese a la experiencia derecuperación en episodios anteriores, y pueden presentar sínto-mas de desesperanza que con frecuencia alientan los actos auto-líticos. La pérdida de introspección es habitual en los pacientes enfase maníaca o con esquizofrenia, y conduce al abandono del tra-tamiento o a otras alteraciones del comportamiento. También esla regla en los pacientes con demencia, con frecuencia incluso enfases iniciales (9).

otras funciones corticales

El término apraxia o dispraxia se refiere a la incapacidad dellevar a cabo movimientos voluntarios con finalidad, en ausenciade alteración motora primaria o de la comprensión. Puede explo-rarse la presencia de apraxias constructivas, ideatorias e ideomo-toras, así como praxias complejas como la de los vestidos. Es muysignificativo el deterioro de la organización del dibujo, ya queaparece precozmente en demencias como la enfermedad deAlzheimer, dentro de la dispraxia constructiva gráfica. Puede ex-plorarse proponiendo al paciente que dibuje figuras simples comoun círculo, un cuadrado, un triángulo y, finalmente, un cubo enperspectiva. Si es incapaz de hacerlo sin disponer de una muestra,se le pide que lo copie. También puede realizarse la prueba de di-bujo del reloj (11) o de los pentágonos entrecruzados. La dispra-xia de los vestidos es un déficit complejo, en el que se encuentranimplicados alteraciones visuoespaciales y de secuenciación.

La agnosia se refiere a la incapacidad para reconocer objetospese a tener intacta la función sensorial. Pueden identificarse dis-



tintos tipos de agnosia según los sentidos, aunque las más comu-nes son las visuales, táctiles (estereognosia) y corporales (soma-tognosia). El paciente con agnosia visual, por ejemplo, puede des-cribir un objeto, pero no sabe qué es ni para qué sirve. La anosog-nosia o negligencia hace referencia a la incapacidad para recono-cer los déficit producidos por una enfermedad. La prosopognosiase refiere a la incapacidad de reconocer caras.

La capacidad de realizar secuencias motoras puede evaluarsefácilmente mediante la prueba «palma-puño-dorso» u otraspruebas de secuencias rítmicas manuales. Como en otras pruebasfrontales, es frecuente la aparición de perseveración u otras ano-malías.

relación médico-paciente

La exploración psicopatológica se basa en el juicio que el en-trevistador hace del paciente, por lo puede verse influida por lascaracterísticas de la relación que se establezca entre ellos. Por lotanto, una exploración correcta debe incluir una valoración sobreella (12).

En primer lugar, puede valorarse la actitud global del pacien-te hacia la exploración y la entrevista, indicando el grado de fran-queza, confianza y cordialidad, el grado de fiabilidad de la infor-mación obtenida y el tono emocional de la entrevista (rapport).También conviene reflexionar sobre la intencionalidad del pa-ciente hacia la consulta; no es raro que existan motivaciones aje-nas a recibir ayuda médica en sentido estricto (p. ej., obtención deinformes para ayudas sociales, bajas laborales, deducciones fisca-les, etc.). En segundo lugar, el entrevistador debe evaluar su pro-pia reacción hacia el paciente. Todas las personas tienen gustos ypreferencias que pueden afectar al resultado de nuestra explora-ción. Es importante reflexionar sobre nuestra actitud hacia el pa-ciente y cómo ésta ha podido influir sobre la interpretación de laentrevista.

ıı exploración físicaı La evaluación psiquiátrica de un paciente anciano no está

completa si no se realiza una exploración física. Las enfermeda-des somáticas coexisten con frecuencia con las psiquiátricas, po-tenciándose mutuamente. Debe explorarse sistemáticamente lacapacidad funcional del paciente, empleando instrumentoscomo el índice de Barthel (13), y valorar su estado general y nu-tricional. También es preciso realizar una exploración neurológica,buscando especialmente en concreto síntomas de enfermedad deParkinson y accidente cerebrovascular, disfasia, trastornos vi-suoespaciales y alteraciones del campo visual. Hay que explorarla marcha, la estabilidad y la presencia de movimientos involun-tarios, y debe examinarse el fondo del ojo. En demencias avanza-das pueden aparecer reflejos arcaicos (prensión, succión) comosignos de liberación cortical. Las pruebas de laboratorio a llevar acabo dependerán de los hallazgos y de la situación general del pa-ciente.

entrevista con el cuidadorı La entrevista con los cuidadores no sólo está destinada a obte-

ner información sobre el paciente, sino también a valorar la situa-ción emocional o clínica del propio cuidador o cuidadores. Actual-mente, se considera que en el caso de las demencias y otras patolo-gías psiquiátricas que generan un fuerte grado de dependencia, elobjeto de atención psiquiátrica es el binomio paciente-cuidador,dado que las características de la relación no permiten el tratamien-to eficaz de los problemas de uno solo de sus miembros.

Es importante que al comenzar la entrevista el cuidador lepregunte al paciente directamente por las dificultades que presen-ta la tarea y por sus sentimientos hacia la misma, especialmentesi presenta síntomas de sobrecarga. No es raro que entonces seproduzcan auténticas situaciones de descarga emocional. Mástarde, cuando el paciente haya podido expresar algo de la angus-tia y amargura que le produce la situación, y se sienta seguro deque su punto de vista va a ser tenido en cuenta, podemos empezara obtener información relacionado con él.

Los aspectos de la historia proporcionada por el paciente quedebemos contrastar con los datos aportados por el cuidador, asícomo los relevantes sobre el propio cuidador, se resumen en latabla 108-7. Existen instrumentos, como el Examen de Cam-



ı

/tabla108-7/Aspectos que hay que revisar en la entrevistacon el cuidador

Sobre el paciente

Inicio y curso de la enfermedadactual

Curso y desarrollo de episodiosprevios

Historia médica y psiquiátricaPersonalidad previa del paciente

y capacidad máxima de fun-cionamiento

Estructura familiar, contactos so-ciales del paciente, fortaleza ytensiones en las relaciones so-ciales y familiares

Nivel de funcionamiento actualdel paciente, tanto en AVDcomo en AIVD

Síntomas de la enfermedad ac-tual, especialmente trastornosdel comportamiento

Medicación actual y sus efectos.Ayuda que recibe el paciente ac-

tualmente, tanto formal comoinformal

Planes sobre el futuro y fase dedesarrollo

Sobre el cuidador

Historia de la relación con el pa-ciente

Nivel de implicación en el cuida-do del paciente: cuidados di-rectos, soporte emocional,compañía y organización decuidados

Grado de voluntariedad en la re-lación de cuidados

Estrés en la relación de cuidados.Comprensión de la enfermedad

del pacientePercepción de lo que debería ha-

cerse, y quién está cumpliendoo no con su obligación

Expectativas sobre la interven-ción del psiquiatra, y qué de-bería hacer éste

AVD, actividades de la vida diaria; AIVD, actividades instrumentales de la vida diaria.

bridge para los trastornos mentales de la vejez (Cambridge Exa-mination for Mental Disorders of the Elderly, CAMDEX), que re-cogen en forma estructurada la entrevista con los familiares (14).Un aspecto muy importante que hay que valorar con el cuida-dor es la presencia de signos de maltrato en el anciano, un pro-blema más frecuente de lo que suele suponerse, ya que alcanzahasta el 6 % en algunas series (15).

ıı formulaciónı La entrevista psiquiátrica debe terminar con una formulación

del caso, que incluya un breve resumen de la información clínicaobtenida, el diagnóstico y el diagnóstico diferencial, la etiologíasupuesta, los planes de actuación y el pronóstico. Actualmente eldiagnostico debe establecerse de acuerdo con los criterios de al-guno de los sistemas de clasificación en vigor, bien la Clasifica-ción Internacional de Enfermedades 10.a ed (CIE-10) o el ManualDiagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4.a ed(DSM-IV). Ninguno de los dos incluye un apartado especial paralos trastornos mentales del anciano (16).

Principios generalesde los tratamientos biológicosen el ancianoı

ıEn este punto trataremos algunos aspectos relativos a los tra-

tamientos psicofarmacológicos y a la terapia electroconvulsiva(TEC) en el anciano.

ıı tratamientos psicofarmacológicosı En este apartado abordaremos, en primer lugar, las modifica-

ciones biológicas ligadas al envejecimiento. En segundo lugar,analizaremos los diversos factores que influyen en el tratamientocon psicofármacos así como las recomendaciones globales para laprescipción de psicofármacos en el anciano. Finalmente, haremosuna referencia concreta a los psicofármacos más utilizados (anti-depresivos, antipsicóticos, eutimizantes y benzodiazepinas).

Entre las modificaciones biológicas ligadas al envejecimientodestacaremos la relevancia de los cambios que afectan al sistemanervioso central y de los cambios metabólicos.

Relevancia de los cambios en el sistema nervioso centralen la psicofarmacología del anciano. Los cambios en la fun-ción y estructura cerebral que acompañan al envejecimiento au-mentan la vulnerabilidad a los efectos indeseables de los psico-fármacos. La pérdida de neuronas en la corteza, el locus coeruleusy el hipocampo incrementa los efectos sedantes y psicomotores de

los psicofármacos. El deterioro gradual de la transmisión coli-nérgica, en el sistema nervioso central, incrementa la sensibili-dad a los efectos anticolinérgicos de los fármacos (como confu-sión y deterioro cognoscitivo). La reducción en la sensibilidad delos barorreceptores carotídeos y de los centros hipotalámicos re-guladores de la presión arterial junto con la disminución del núme-ro de receptores α2-noradrenérgicos facilitan el efecto hipotensorde los antidepresivos y los antipsicóticos. El descenso del núme-ro de neuronas en la sustancia negra y de los receptores de dopa-mina en el núcleo estriado incrementa la sensibilidad a los efectosextrapiramidales de algunos fármacos.

Aunque está ampliamente establecida la mayor sensibilidaddel paciente anciano a los efectos indeseables de los psicofárma-cos (en especial la sedación, afectación psicomotora, hipotensiónortostática y efectos anticolinérgicos), no hay evidencias empíri-cas suficientes sobre la acción terapéutica mayor o menor de lospsicofármacos en pacientes ancianos respecto a no ancianos.

Relevancia de los cambios metabólicos en la psicofarma-cología del anciano. Los cambios metabólicos en la vejez con-llevan cambios farmacocinéticos (procesos que conducen a laconcentración de un principio activo en el lugar de acción: (pro-cesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción) y far-macodinámicos (del efecto biológico producido al alcanzar el lu-gar de acción) para los psicofármacos (17).

Ente los cambios farmacocinéticos destacaremos los cambiosen la distribución, el metabolismo y la excreción de los fármacos(18).

Los cambios en la distribución vienen marcados por: un au-mento de la grasa corporal, una disminución de la masa muscular,del contenido hídrico y de la albúmina plasmática. El incrementode la grasa corporal, respecto al total, facilita que las sustancias li-posolubles (como la mayoría de psicofármacos): alcancen meno-res concentraciones plasmáticas (por un mayor volumen de distri-bución), y se acumulen y permanezcan más tiempo en el organis-mo (aumentando su semivida) (19).

El contenido acuoso total del organismo disminuye con laedad; por este motivo a igualdad de dosis, los fármacos hidroso-lubles alcanzan mayores concentraciones plasmáticas y tisularesen los ancianos que en otros grupos de edad.

En la sangre, una parte del fármaco va libre (posee la actividadterapéutica) y otra unida a las proteínas plasmáticas. Ambas frac-ciones están en equilibrio dinámico. La fijación a proteínas de-pende de la concentración de estas proteínas y de su capacidadpara fijar los fármacos. Tanto la concentración de proteínas comola capacidad de fijación pueden estar disminuidas en el anciano.El aumento de la fracción libre de los fármacos incrementa laconcentración de éstos en los tejidos y hacen al paciente más sen-sible a los efectos del fármaco y de la polifarmacia.

La modificación de la estructura química original de los fár-macos a través de procesos metabólicos recibe el nombre de bio-transformación. Estos procesos se realizan fundamentalmenteen el higado. En general, todos estos procesos tienden a aumentarla hidrosolubilidad de los compuestos y facilitar su excreción



urinaria. Para su mejor sistematización se agrupan bajo la deno-minación de reacciones de fase I y de fase II. Las reacciones de faseI alteran la estructura de los compuestos y aumentan su polaridadmediante reacciones de oxidación, reducción, hidrólisis y des-metilación, esencialmente; intervienen, sobre todo, los sistemasde citocromo P450 que actúan en el interior del retículo endo-plasmático. Las reacciones de la fase II añaden grupos químicospolares a las moléculas originales o a los metabolitos procedentesde la fase I; reciben el nombre de conjugación y suponen la adi-ción de radicales glucurónido, sulfato y glicina, entre otros. Ocu-rre en el citosol y suelen inactivar definitivamente los fármacos yfacilitar su excreción. Algunas de estas reacciones metabólicasestán modificadas en la vejez. Los procesos de desmetilación y dehidroxilación suelen estar reducidos en los ancianos. La conjuga-ción con el ácido glucurónico apenas se modifica. Los fámacosque precisen procesos de desmetilación o de hidroxilación para sermetabolizados presentarán concentraciones plasmáticas más ele-vadas en los pacientes ancianos. Las benzodiazepinas de semivi-da larga se metabolizan por desmetilación y las de semivida cortapor conjugación con el ácido glucurónico. La desmetilaciónconstituye, asimismo, la vía de la mayoría de los antidepresivostricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-nina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina ynoradrenalina (IRSN). Sin embargo, es importante resaltar queninguno de los resultados in vitro explica por completo los cam-bios dependientes de la edad apreciados in vivo.

Los cambios en la excreción constituye uno de los parámetrosfarmacocinéticos más afectados por la edad. La disminución delaclaramiento renal, paralela al envejecimiento, facilita el aumentode la semivida de los fármacos que se eliminan por vía renal (li-tio). Sin embargo, la mayoría de los psicofármacos se eliminanpor metabolismo hepático y la excreción renal es insignificante.

La influencia global de todas estas modificaciones es menorque las alteraciones farmacocinéticas debidas a enfermedadesque afectan a los órganos participantes en estas fases o a interac-ciones medicamentosas. La integración práctica de todos estoscambios farmacocinéticos justifica no obstante la necesidad deemplear dosis habitualmente menores en los sujetos de mayoredad.

Los cambios farmacodinámicos vienen determinados por lainteracción entre algunos componentes macromoleculares (re-ceptores) de los tejidos y los psicofármacos. La concentración delos fármacos en el espacio tisular y la capacidad del receptor paraactivarse cuando se une al fármaco determinan los efectos y elmecanismo de acción del fármaco. En los ancianos, el númerode receptores disminuye y cambia su sensibilidad, lo cual puedefacilitar respuestas anómalas o un menor efecto terapéutico, porreducirse la afinidad. La interacción farmacodinámica se producecuando dos fármacos o más actúan en los mismos receptores o deforma interrelacionada. Entonces, los efectos pueden ser aditivos,sinérgicos o antagonistas. Muchas enfermedades somáticas tam-bién alteran la respuesta a los tratamientos.

Además de los factores analizados, existen otros múltiples fac-tores implicados en el tratamiento de los ancianos.

Otros factores implicados en los tratamientos psicofarma-cológicos del anciano. De la Serna (17) distingue entre estosfactores: el incuplimiento, la pluripatología, la cronicidad, la po-lifamacia y la automedicación. El incumplimiento de los trata-mientos se produce en una proporción mayor que en otras eda-des. La Organización Mundial de la Salud (OMS) muestra que el50-60 % de las prescripciones no se cumplen por politratamien-tos, efectos adversos, olvidos y desconfianza (19). Aproximada-mente un tercio de los ancianos presentan tres enfermedades co-mórbidas. Por otra parte, el 80 % de los ancianos sufren enferme-dades crónicas (diabetes, cardiopatías, artrosis o hipertensión).Éstas o sus tratamientos pueden modificar el efecto de los trata-mientos psicofarmacológicos, con lo que aumentan las interac-ciones, la toxicidad, los efectos secundarios y disminuye la efecti-vidad. No sólo contribuyen a la polimedicación frecuente los me-dicamentos prescritos por el médico sino el consumo de medica-mentos de venta libre.

Antes de hacer referencia a los grupos concretos de psicofár-macos propondremos unas recomendaciones globales para laprescripción de psicofármacos en el anciano.

Recomendaciones globales para la prescripción de psico-fármacos en ancianos. Siguiendo algunas de las recomenda-ciones que recoge De la Serna (17) señalaríamos:

1. Es preciso evaluar cuidadosamente la situación clínica delenfermo y utilizar los psicofármacos sólo cuando sean es-trictamente necesarios.

2. Han de recogerse todos los tratamientos farmacológicosdel enfermo anciano. Esto supone comprobar todos losproductos que toma el anciano, por automedicación oprescripción. Cuando su número es muy elevado tam-bién lo es el riesgo de incumplimiento y los efectos se-cundarios.

3. Ha de plantearse el objetivo final del tratamiento. La elec-ción de un fármaco en el anciano, con independencia dela situación clínica, no ha de ser siempre similar a la deladulto. Ha de evitarse, en lo posible, la polifarmacia. Unavez elegido el fármaco: a) ha de elegirse la presentaciónmás adecuada para la edad las tabletas o cápsulas gran-des pueden provocar problemas de deglución, es más fá-cil administrar jarabes o gotas; b) el número de dosis y lasformas de administración han de ser simples; y c) se hande detallar las pautas y las dosis (hay que tener en cuentaque los enfermos podrían no oír bien, ver mal o tenermermadas sus capacidades intelectuales). En algunos ca-sos puede ser precisa la ayuda de personas próximas,como familiares, vecinos o voluntarios.

4. Las dosis iniciales han de ser bajas y han de incrementar-se gradualmente. De forma orientativa, las dosis inicialespodrían ser la mitad o la cuarta parte de las dosis utiliza-das en el adulto. Han de ajustarse las dosis según las ca-racterísticas farmacocinéticas de los fármacos utilizados(sobre todo en los fármacos eliminados por vía renal).



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Aunque las dosis totales requeridas, son por lo general,menores a la de los adultos, no siempre sucede así en to-dos los fármacos ni en todas las situaciones clínicas. Enocasiones conviene alcanzar dosis plenas (similares a lasalcanzadas en los adultos).

5. Deben controlarse los efectos terapéuticos, tóxicos y elcumplimiento de las pautas prescritas, así como reevaluarel riesgo y el beneficio del tratamiento en cada visita ocontrol.

6. La prescripción ha de delimitarse en el tiempo. Esta reco-mendación es especialmente importante para algunospsicofármacos como las benzodiazepinas y los antipsicó-ticos.

7. Debe tenerse especial cuidado con todos los fármacosque deprimen centros cerebrales y la ventilación pulmo-nar, o que provocan hipotensión. Destacaremos quecuando se administran benzodiazepinas y los enfermosestán algo adormilados, debe prestarse atención a quepuedan beber menos líquido del preciso, lo que repercu-te de forma negativa, pues acentúa la confusión y las in-fecciones urinarias; y puede ser conveniente administrarlos diuréticos a primera hora del día, para que la necesi-dad de orinar interfiera lo mínimo con el sueño.

Por último, haremos una referencia concreta a los diferentespsicofármacos utilizados en el tratamiento de la psicopatología delos ancianos.

ıı antidepresivosı La indicación y la respuesta terapéutica potencial a los antide-

presivos, en pacientes ancianos, son similares a las de los pacien-tes adultos no ancianos.

antidepresivos heterocíclicos

Este grupo incluye: antidepresivos tricíclicos (como la imi-pramina, la amitriptilina y el clorimipramina); tetracíclicos(como la maprotilina y la mianserina), y antidepresivos de se-gunda generación con estructuas diversas (como la trazodona).La tolerancia para los antidepresivos heterocíclicos, en general,y los tricíclicos en particular es aceptable. Los efectos secundariosque precisan de mayor vigilancia se agruparían en: a) anticoli-nérgicos (posibilidad de retención urinaria, estreñimiento, glau-coma, alteraciones en la conducción cardíaca o sequedad deboca; los antidepresivos tetracíclicos tienen menores efectos an-ticolinérgicos que los tricíclicos); b) efectos sobre el sistema ner-vioso central (posibilidad de confusión, disminución de memo-ria, dificultad de concentración y desorientación, sobre todonocturna; el riesgo de convulsión es de 0,1 % si no existe otrotipo de factor predisponente, es mayor con la maprotilina(0,2-2 %) y con la clorimipramina. En el tratamiento con anti-depresivos tricíclicos y tetracíclicos, este riesgo de convulsión

disminuye con la edad (21), y c) otros efectos secundarios posi-bles como la hipotensión (se considera relevante por el riesgo decaídas o fracturas). Los antidepresivos tricíclicos están contrain-dicados en el infarto de miocardio reciente, el glaucoma de án-gulo cerrado y la hipertrofia de próstata. A pesar de que requierenun control minucioso, estos antidepresivos siguen manteniendosu utilidad en determinados subtipos de depresión (depresión en-dógena).

La determinación en plasma de estos antidepresivos está indi-cada en algunas situaciones clínicas (21): a) falta de respuesta clí-nica a dosis terapéuticas; b) si se utilizan dosis más altas de las re-comendadas habitualmente como máximas; c) si se sospecha in-cumplimiento o poca implicación en el tratamiento; d) cuando sedetectan efectos indeseables (posiblemente relacionados con elnivel plasmático) y toxicidad, y e) antes de combinar con otro fár-maco que influya en el nivel plasmático o el metabolismo de estosantidepresivos. La extracción, para el control del nivel plasmático,ha de realizarse entre 10 y 14 h después de la última dosis, si el fár-maco es de toma diaria, o previa a la primera dosis del día si la po-sología incluye varias tomas al día.

La trazodona puede ser especialmente útil en pacientes ancia-nos con demencia y depresión (o insomnio y trastornos de con-ducta). El perfil de sedación del fármaco aconseja su posologíanocturna. La dosis inicial recomendada es de 50 mg/día y puedeincrementarse hasta un máximo de 600 mg/día que correspondea una dosis de 225 mg/día de antidepresivo tricíclico (21).

inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los ISRS comercializados son cinco: fluvoxamina, fluoxetina,paroxetina, sertralina y citalopram. Las dosis geriátricas más utili-zadas se recogen en la tabla 108-8. Su mecanismo de acción esespecífico sobre la serotonina y carecen de efectos anticolinérgi-cos y cardiotóxicos importantes. Apenas si modifican la recapta-ción de los neurotransmisores dopamina o noradrenalina, nimuestran afinidad sobre los receptores histaminérgicos, adrenér-gicos y colinérgicos, por lo que no provocan los correspondientesefectos adversos. Los efectos secundarios sobre la digestión sonfrecuentes, destacan las náuseas, las gastralgias, los vómitos, laanorexia y la diarrea. Se han descrito episodios confusionales ycrisis comiciales puntuales, causados por a un síndrome inapro-piado de secreción de hormona antidiurética en el contexto del



ISRS Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

Citalopram 10 10-40Fluoxetina 10 10-40Fluvoxamina 25 50-200Paroxetina 10 10-40Sertralina 25 50-200

/tabla108-8/Dosis geriátrica inicial y máxima en los ISRS

tratamiento con ISRS (22). La presencia de síntomas extrapira-midales con los ISRS se ha explicado por el efecto inhibidor de laserotonina sobre los sistemas dopaminérgicos. El mediador deeste efecto sería la estimulación serotoninérgica (incrementada alacumularse serotonina en la sinapsis tras la inhibición de su re-captación) del heterorreceptor 5-HT2. Esta circunstancia produ-ciría una reducción de la liberación de dopamina y efectos extra-piramidales (23). La rigidez, el temblor, la bradicinesia y la acati-sia esporádicas, provocadas por estos fármacos, son especialmen-te molestas en los pacientes con enfermedad de Parkinson (24).En la enfermedad de Parkinson con depresión parecen preferiblesotros antidepresivos como los noradrenérgicos (imipramina,nortriptilina, maprotilina y reboxetina).

Según algunos trabajos, los ISRS mejorarían las conductas dedesinhibición, los síntomas depresivos y las alteraciones de con-ducta de perfil compulsivo (25) en las demencias (en especial enlas frontotemporales) y resultarían útiles en algunas formas deagitación (26, 27).

inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina

La reboxetina es el único fármaco ISRN, tiene efecto desin-hibidor y durante los primeros días generaría ligera ansiedad.Es necesario realizar una introducción lenta y progresiva de lasdosis y ocasionalmente, precisaría, asociarse con ansiolíticos.Por su semivida sería aconsejable administrarse dos veces aldía, en dosis de 4 mg en el desayuno y 4 mg en la comida o me-rienda. En ancianos puede ser suficiente una dosis total de 4 mg/día (28).

inhibidores de la monoaminooxidasa

Los IMAO pueden ser útiles en algunas depresiones geriátri-cas, especialmente, con sintomatología atípica (apatía, falta demotivación, pérdida de energía, etc.). Se utilizan dosis menoresque en los adultos (15-20 mg/día de fenelzina y 10-40 mg/día detranilcipromina). En muchas ocasiones, el paciente precisa de su-pervisión en este tipo de tratamiento antidepresivo (21, 29).

inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina

La venlafaxina (incluida la forma de liberación prolongada oretard) es el único IRSN que actualmente está disponible en elmercado. Carece de afinidad por los receptores presinápticos opostsinápticos de los receptores muscarínicos, histaminérgicosH1 o adrenérgicos. Su eficiencia se asemejaría a la de los antide-presivos tricíclicos con menor acción anticolinérgica, antiadre-nérgica y antihistamínica. La forma retard es de liberación pro-longada. No es necesario ajustar dosis por razones de edad. Engeriatría las dosis más utilizadas son de 150-300 mg/día. La pre-sencia de hipertensión tratada o la elevación de la presión en si-tuación basal no parece predisponer a los pacientes a incremen-tos adicionales de la presión arterial durante el tratamiento convenlafaxina.

antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos

La mirtazapina es un psicofármaco que puede incluirse eneste grupo farmacológico. Antagoniza los receptores presinápti-cos α2-adrenérgicos, auto (incrementa la liberación de noradre-nalina) y heterorreceptores (aumenta la liberación de serotoni-na). Incrementa la neurotransmisión serotoninérgica de unmodo específico a través de los receptores 5-HT1 al bloquear losreceptores 5-HT2 y 5-HT3. El bloqueo de estos últimos previeneefectos secundarios relacionados con la serotonina como la ansie-dad, la agitación, la disfunción sexual y las náuseas. Incrementa elsueño profundo (estadios 3 y 4) y aumenta la latencia del sueñode movimientos oculares rápidos (Rapid Eye Movement, REM).La dosis media en adultos es de 30 mg/día, y de 15-30 mg/día enancianos. Es aconsejable la administración en una sola dosis noc-turna. Los ancianos pueden quejarse en algunos casos de sensa-ción de mareo, confusión nocturna e inestabilidad como efectosindeseables. La mirtazapina puede ser útil en asociación en casosresistentes al tratamiento con ISRS.

otras estrategias psicofarmacológicas utilizadascomo antidepresivas

Muchas de estas estrategias resultan de la utilización de sus-tancias que potencian la acción de los antidepresivos. Entre estassustancias destacaremos la hormona tiroidea (25 µg/día de triyo-dotironina) (30) y los psicoestimulantes, el metilfenidato es elmás recomendado, y suele emplearse con un rango de dosis com-prendido entre 5 y 40 mg y una duración de 3 a 7 días; si en estelapso de tiempo no se constata una mejoría se considera un fraca-so en la potenciación) (21).

ıı antipsicóticosı Al tratar de este tipo de psicofármacos nos referiremos, en

primer lugar, a sus consideraciones generales y, en segundo lugar,centraremos la atención en los dos grupos de antipsicóticos másempleados (los típicos y los atípicos).

Los antipsicóticos se absorben más lentamente en los ancia-nos. Son muy liposolubles y atraviesan fácilmente la barrera he-matoencefálica; se metabolizan en el hígado. Al estar enlentecidotanto el metabolismo hepático como el tiempo de eliminaciónde estos fármacos, su efecto sobre el sistema nervioso es mayorque en los adultos no ancianos.

Los antipsicóticos se eligen por el perfil terapéutico y los efec-tos secundarios, que se relacionan con su capacidad de unión alos diversos receptores. Debe comenzarse con dosis de un cuartoo una quinta parte de la de los adultos e incrementarla poco apoco. La eficacia de los antipsicóticos administrados por vía in-tramuscular es superior a la de la de los antipsicóticos administra-dos por vía oral, el pico máximo se obtiene a las 2-4 h por lo quees esta vía la elegida cuando se precisa una sedación rápida y efec-tiva en pacientes agitados. Los neurolépticos de acción prolonga-



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da son menos adecuados para los ancianos porque su eliminaciónno es homogénea y causan bastantes efectos secundarios extrapi-ramidales. Cuando un anciano se halla en tratamiento con an-tipsicóticos, conviene conseguir la dosis eficaz mínima y supervisarcon frecuencia la evolución (31).

Los ancianos son más sensibles a los efectos secundarios y tóxi-cos de los antipsicóticos. La predisposición a los efectos extrapira-midales (acatisia, acinesia hipertónica, parkinsonismo) es superioren las personas mayores (32). El síndrome neuroléptico maligno yla distonía aguda se presentan con mayor frecuencia en jóvenes queen ancianos (33). La discinesia tardía es más frecuente en pacientesancianos (32) y aparece entre el 20 y el 40 % de los que toman antip-sicóticos (34). El riesgo de discinesia tardía en los pacientes ancianoses mayor cuando hay historia de reacciones extrapiramidales agu-das, lesión cerebral, exposición prolongada a neurolépticos, uso defármacos antiparkinsonianos, trastornos afectivos y enfermedadessomáticas (35). Deben diferenciarse las discinesias tardías de losmovimientos bucales secundarios a pérdida de dentadura y de lasdiscinesias espontáneas, que ocurren en el 0,22-5 % de los ancianosque no se han expuesto al tratamiento con antipsicóticos (36). Estasdiscinesias espontáneas son más frecuentes si existe lesión cerebral.La sensibilidad a los fármacos, sobre todo para desarrollar movi-mientos involuntarios, es mucho mayor en los ancianos con afecta-ción del sistema nervioso central, como en la demencia. Los efectosanticolinérgicos (antimuscarínicos) repercuten sobre procesos cog-noscitivos como la memoria y el procesamiento visuoespacial (37).Los ancianos, en particular aquellos con alteración previa de la me-moria, son muy propensos a desarrollar síntomas cognoscitivos.Por otra parte, en general, los ancianos presentan más fácilmenteotras manifestaciones clínicas secundarias a los efectos anticolinér-gicos: alteraciones como la disminución de la secreción en las glán-dulas, incluidas las salivales; visión borrosa; intolerancia al calor y en-lentecimiento de la motilidad intestinal (38). Estos efectos anticoli-nérgicos son más aparentes si se asocian dos psicofármacos comoantipsicóticos (especialmente los de tipo sedante) y antidepresivostricíclicos o tetraciclicos o antiparkinsonianos, por ejemplo.

Los antipsicóticos más sedantes (antipsicóticos típicos como laclorpromazina, la levomepromazina y la tioridazina) producenefectos anticolinérgicos superiores, hipotensión, caídas, fracturaso isquemias cerebrales y cardíacas. Por otra parte la sedación exce-siva, puede conducir a mayor confusión y, potencialmente, mayoragitación (circunstancia más evidente en pacientes con un cuadrodemencial). Los más potentes e incisivos (antipsicóticos típicoscomo el haloperidol y la trifluoperazina) provocan más efectos ex-trapiramidales. No es aconsejable prescribir, de forma habitual,antiparkinsonianos, pues potencian los efectos anticolinérgicos yaumentan la incidencia y gravedad de las discinesias tardías (38).Los efectos anticolinérgicos pueden llevar a producir una intoxica-ción atropínica y aumentar el riesgo de delírium.

antipsicóticos típicos

Algunos antipsicóticos típicos (como el haloperidol, la tiorida-zina y la levomepromazina) siguen teniendo utilidad práctica en

determinadas situaciones clínicas. Entre éstas destacaremos: loscuadros confusionales agudos y las alteraciones graves de la con-ducta (secundarias a estos cuadros confusionales, a clínica psicóti-ca o en el contexto de cuadros demenciales). La rapidez de ac-ción, el manejo fácil (que incluye la forma intramuscular) y el es-caso riesgo somático de estos psicofármacos facilitan su ampliautilización. El haloperidol es el antipsicótico típico de mayor uti-lización bajo estos supuestos. La posibilidad de utilización intra-muscular de alguno de los nuevos antipsicóticos atípicos plantea laposibilidad futura de su utilización en los cuadros confusionalesagudos y en los trastornos de conducta que precisen de un trata-miento urgente. Por otra parte, el perfil de estos nuevos antipsi-cóticos lleva a plantearse la sustitución de los antipsicóticos típicostras el control de la situación de crisis que motivó su utilización.

antipsicóticos atípicos

Los antipsicóticos atípicos poseen menos efectos adversos,sobre todo parkinsonismo y discinesia tardía (39, 40).

El antagonismo sobre los receptores 5-HT2A, que producenlos nuevos antipsicóticos, sería el responsable de las ventajas deéstos respecto a los antipsicóticos típicos (40). Las indicacionesde este tipo de antipsicóticos son semejantes a las de los adultosjóvenes. Parecen especialmente prometedores en el tratamientoantipsicótico de pacientes ancianos con enfermedades neurode-generativas (41). A continuación se comentan los antipsicóticosatípicos comercializados.

Clozapina. Se utiliza en esquizofrenias resistentes, discine-sias tardías, control de trastornos de conducta en las psicosis se-niles y presencia de síntomas psicóticos en la enfermedad de Par-kinson o en la demencia con cuerpos de Lewy (42, 43). Apenascausa efectos extrapiramidales. El riesgo de agranulocitosis, mayoren ancianos, obliga a un control minucioso de la fórmula sanguí-nea, en especial durante las 10 primeras semanas (29). Se empleandosis inferiores a la del adulto (la mitad o una tercera parte).

Olanzapina. Es un antipsicótico similar a la clozapina, sinriesgo de agranulocitosis. Presenta baja propensión a provocarsíntomas extrapiramidales, pero con mayores efectos anticolinér-gicos (boca seca, somnolencia, astenia o agitación). Otros efectossecundarios son el aumento de peso y del apetito que pueden lle-gar a limitar su uso (44).

Risperidona. No provoca graves efectos extrapiramidalessecundarios, aunque no carece de ellos. Puede producir algunosefectos antiadrenérgicos, como sedación, hipotensión ortostáticao palpitaciones cardíacas.

Quetiapina. Es un antipsicótico eficaz (45), con un perfilde escasa incidencia de síntomas extrapiramidales. Como el resto deantipsicóticos atípicos precisa de nuevos estudios, focalizados enla población anciana, para esclarecer su eficacia y tolerancia, acorto y largo plazo.



eutimizantesı Sales de litio. Las indicaciones clásicas del litio para adultos

jóvenes (tratamiento de episodios maníacos agudos, potenciaciónde antidepresivos y profilaxis del trastorno bipolar) se mantienenpara el anciano (46). La respuesta terapéutica en estas indicacio-nes es similar a la de los adultos jóvenes. Para algunos autores, sinembargo, la eficacia antimaníaca del litio en los pacientes ancianosno está bién establecida (29). En cualquiera de los supuestos la re-tirada del litio puede significar una pérdida de eficacia en su rein-troducción (47, 48). En pacientes de edad avanzada, físicamentesanos y cognitivamente conservados, el litio no suele producir efec-tos indeseables relevantes en comparación con el adulto joven. Ladisminución de la función renal y cognitiva no implica necesaria-mente una contraindicación pero sí mayores precauciones en lainstauración y controles del tratamiento con litio (46). Los pa-cientes más frágiles, con enfermedades no psiquiátricas, muy an-cianos o cognitivamente afectados pueden presentar efectos secun-darios más frecuentes y graves. En pacientes ancianos las dosis ini-ciales no suelen ser superiores a 400 mg/día. El incremento ha deser lento (100 mg/día cada 3-5 días). Deben ajustarse las litemiascuidadosamente y se mantendrán en límites ligeramente inferio-res a los de los adultos (0,5-0,8 mEq/l). En algunos pacientes an-cianos estas litemias se consiguen con dosis tan bajas como 400-800 mg/día. Conviene vigilar la presencia de posibles efectos se-cundarios indicadores de impregnación: ataxia, temblor distal,confusión, náuseas o vómitos (49). En un paciente anciano quesigue un tratamiento con litio estos indicadores pueden suponer:a) el inicio de una dieta pobre en sal (las dietas muy restrictivas en salfacilitan las elevaciones marcadas de la litemia); b) el inicio de untratamiento con diuréticos tiazídicos (si es preciso utilizar diuréti-cos ha de controlarse la litemia y disminuir, en la mayoría de los ca-sos, la dosis diaria de este fármaco, muchas veces a la mitad; losdiuréticos de asa como la furosemida causan menor retención delíquido que los tiacídicos) (21); c) el tratamiento con otros fárma-cos como antiinflamatorios no esteroideos, metronidazol, tetraci-clinas, antagonistas de la angiotensina o β-bloqueantes, y d) la pre-sencia de enfermedades renales, tiroideas o neurológicas.

Carbamazepina. Las indicaciones terapéuticas de la carba-mazepina para adultos jóvenes se mantienen para el anciano. Se

emplea también en ancianos con cuadros confusionales y de agi-tación en la demencia (50).

La dosis media suele ser de 200-400 mg/día, por vía oral, ini-ciándose con 100 mg e incrementándose lentamente (51). Losefectos indeseables de la carbamazepina son: bradicardia, ataxia,confusión y dificultades en la excreción de agua (29). El efecto in-deseable más grave es la alteración de la médula ósea con leuco-penia y posible riesgo de infecciones. Este efecto indeseable esmenos frecuente entre los ancianos (29).

Ácido valproico. Como en la carbamazepina, las indica-ciones terapéuticas del ácido valproico para adultos jóvenes semantienen para el anciano. También se utiliza en trastornos deconducta, cuadros de confusión y de agitación nocturna, y en lairritabilidad y labilidad emocional de las demencias (52). Losefectos indeseables más frecuentes son síntomas neurológicos(temblor, sedación y ataxia), elevación asintomática de las trans-aminasas, alopecia e incremento del apetito y del peso. El efectosedante suele ser inicial y dura 1 semana en la mayoría de los ca-sos. Este efecto puede ser beneficioso si desea conseguirse ciertasedación y tratar el insomnio (29).

ıı benzodiazepinası La semivida de las benzodiazepinas marca, en cierta medida,

la utilización de estos psicofármacos en el anciano. Las benzo-diazepinas con una semivida más alargada son peor toleradaspor los pacientes de mayor edad. La acumulación de estas sustan-cias facilita la sedación, el incremento de dificultades cognosciti-vas, las alteraciones psicomotoras, la ataxia y las caídas. Esta peortolerancia es más marcada en aquellos ancianos con patología so-mática concomitante (especialmente si esta patología afecta al sis-tema nervioso central). En la tabla 108-9 se recogen algunas de lasbenzodiazepinas usadas en el paciente anciano. Las dosis terapéu-ticas empleadas son en muchas ocasiones superiores a las reco-mendadas en la mayoría de manuales. En estos casos es precisoun control clínico estricto para la detección precoz de efectos tó-xicos. Las benzodiazepinas de semivida corta o intermedia (lora-zepam, alprazolam, clonazepam, bromazepam, etc.) son metabo-lizadas por la vía del ácido glucurónico. La conjugación con este



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Benzodiazepina Dosis inicial (mg) Dosis terapéutica (mg) Semivida (h) Observaciones

Lorazepam 0,5 0,5-4 12-18 No se acumula Alprazolam 0,25 0,25-2 17-24 Semivida intermediaClorazepato potásico 5 5-30 24-48 Semivida prolongadaDiazepam 2 2-10 75-90 Metabolito activo (desmetildiazepam con semivida

de 194 h)Clonazepam 0,125 0,25-2 >100 Muy sedante. Se acumula con el uso prolongado

/tabla 108-9/Uso de algunas benzodiazepinas en el paciente anciano

ácido es extrahepática y no se modifica significativamente con laedad. Por el contrario, las benzodiazepinas de semivida alargada(diazepam, clorazepato potásico, halazepam, ketazolam, etc.) semetabolizan por oxidación hepática y ésta se enlentece con laedad. La utilización preferente de las benzodiazepinas de semivi-das corta no supone la exclusión del uso terapéutico del resto debenzodiazepinas. Benzodiazepinas como el diazepam o el clora-zepato potásico, con un control clínico estricto, pueden ser unaestrategia terapéutica útil para el tratamiento de la ansiedad delanciano.

Entre los efectos adversos de las benzodiazepinas en el ancia-no destacaremos la sedación excesiva, las alteraciones cognosciti-vas y la posibilidad de estados confusionales. Estos efectos adver-sos son más aparentes en ancianos con deterioro cognitivo. Lospacientes muy ancianos pueden desarrollar toxicidad con dosisde benzodiazepinas bien toleradas previamente (53). Estos efectosadversos pueden aparecer como una causa de mayor toxicidad delas benzodiazepinas en los ancianos por un posible incrementode la sensibilidad de los receptores en los que actúan dichas ben-zodiazepinas (54).

Las imidazopirrolidinas son sustancias con un mecanismo deacción y efectos indeseables similares a las benzodiazepinas. Ac-túan como benzodiazepinas de semivida corta y se emplean, fun-damentalmente, como inductores del sueño. Las más utilizadasson la zoplicona (7,5 mg/día) y el zolpidem (5-10 mg/día).

ıı terapia electroconvulsivaı La TEC es una técnica segura y eficaz en el paciente anciano

(54, 55). De hecho, múltiples estudios indican su mayor utiliza-ción en pacientes con edades superiores a los 65 años (56), espe-cialmente si están ingresados en hospitales generales (57) y es suprimer ingreso (58).

La administración de TEC en ancianos debe tener en cuentaciertos aspectos relacionados con la edad (59). El umbral convul-sivo puede elevarse con la edad y puede ser difícil conseguir la in-ducción de crisis efectivas, por ello han de utilizarse diversas es-trategias para disminuir este umbral convulsivo. Entre las estrate-gias utilizadas señalaremos: la reducción o suspensión de hipnó-ticos-sedantes y agentes anticonvulsivos (incluidas las benzodia-zepinas), la reducción de las dosis anestésicas de barbitúricos y elasegurar una ventilación adecuada. Otras técnicas como la pread-ministración de cafeína intravenosa u otras sustancias potencia-doras han sido discutidas sin llegarse a un consenso sobre su uti-lidad real. Así, por ejemplo, la cafeína alarga la duración de la cri-sis pero no parece reducir el umbral convulsivo (60).

ıı indicaciones y eficacia ı A pesar del uso frecuente de la TEC en ancianos, la edad por

sí misma no constituye una indicación especial de su utilizaciónen cualquier grupo diagnóstico. Lo que ocurre es que los ancianos

tienen mayor probabilidad de cumplir los requisitos necesariospara su remisión a TEC. Así pues, en la edad tardía, es más fre-cuente la intolerancia a los fármacos antidepresivos y la presen-cia de trastornos médicos que pueden excluir o limitar las opcio-nes farmacológicas (en especial en determinadas enfermedadescardiovasculares).

En las depresiones es la indicación más frecuente de TEC(tanto en las depresiones unipolares como bipolares) (54). Laprobabilidad y rapidez de una respuesta clínica completa es ma-yor con TEC que con las medicaciones antidepresivas. Por ello, seconsidera el uso de TEC cuando los pacientes presentan trastor-nos médicos y psiquiátricos de urgencia elevada. Así pues, la pre-sencia de ideación suicida muy grave y consistente, la negativa a laingesta o la clínica psicótica muy intensa se consideran indica-ciones de primera elección. También se consideran indicacionesde primera elección, la historia de recuperación en episodios pre-vios con TEC o la preferencia del paciente por esta técnica (59).Las indicaciones de segunda elección más frecuentes son el fra-caso de estrategias farmacológicas antidepresivas o la aparición deefectos indeseables en el contexto de dichas estrategias (59). Paramuchos autores, la depresión tardía tiene mayor probabilidad deser resistente, en especial si esta depresión es de inicio tardío (61).

Las tasas de repuesta oscilan entre el 63 y el 98 % (62). La in-fluencia del envejecimiento sobre la eficacia de la TEC a corto pla-zo se ha estudiado de forma repetida. La mitad de los estudios,en esta línea, han demostrado efectos terapéuticos superiores dela TEC en pacientes ancianos deprimidos, en comparación conpacientes más jóvenes con depresión (62). Algunos datos sugie-ren que los ancianos pueden tener una menor respuesta a la TECunilateral, pero no a la bilateral (63, 64), o pueden requerir tandasmás prolongadas de sesiones para obtener el mismo grado de re-misión que pacientes más jóvenes (65, 66).

No hay estudios controlados prospectivos y aleatorizadosque comparen la eficacia y los efectos indeseables de la TEC fren-te a los diversos tratamientos farmacológicos antidepresivos en lapoblación anciana. Los predictores de buena respuesta a la TECen el anciano son controvertidos. La presencia de clínica psicóti-ca y de alteraciones en la psicomotricidad son algunos de los pre-dictores clínicos mejor establecidos (67). No disponemos de pre-dictores biológicos consensuados.

En la manía los estudios de eficacia de la TEC en el ancianoson mínimos. Parece que estos estudios están orientados para de-terminar la eficacia de esta técnica en cuadros mixtos y de maníaagitada (62).

En la esquizofrenia crónica y otros trastornos psicóticos nose ha demostrado su eficacia en fases residuales o con predominiode síntomas negativos (68). Esta circunstancia hace comprensiblesu escaso uso en pacientes ancianos con esquizofrenias de inicioprecoz. No hay estudios que demuestren su eficacia en las psico-sis de inicio tardío.

En los trastornos neuropsiquiátricos, entre los que destacaremos:

1. Los trastornos afectivos en las demencias. El 10-15 % delos pacientes diagnosticados de demencia pueden presen-



tar un episodio depresivo con expresión clínica seudo-demencial (69). Algunos autores describen altas tasas derespuesta (hasta un 73 %) en pacientes diagnosticadosde algún tipo de demencia y depresión. El empeoramientosignificativo en el rendimiento cognitivo y los cuadrosconfusionales agudos en estos pacientes, como complica-ción de la TEC, son relativamente infrecuentes (hasta un21 %) (62).

2. La depresión tras un accidente vascular cerebral. LaTEC puede ser eficaz en este tipo de depresiones (70)aunque se requieren estudios prospectivos controladosque confirmen esta impresión clínica y que identifiquen alos pacientes de riesgo para complicaciones cognoscitivasde esta técnica. En algunos trabajos también se ha de-mostrado una tasa elevada de respuestas (hasta del 82 %)en pacientes sin historia de accidente cerebrovascularpero con hiperintensidades subcorticales en la sustanciablanca y resistencia a tratamientos farmacológicos anti-depresivos (71).

3. La enfermedad de Parkinson. Se han referido múltiplescasos (en series cortas y de caso único) de eficacia de laTEC en el tratamiento de las manifestaciones motoras yde la depresión asociada al Parkinson (72). Algunos pa-cientes, sin embargo, han mostrado una mejoría del esta-do de ánimo sin mejoría de la clínica motora y viceversa(72). Rasmussen y Abrams (73) sugieren como primeraindicación de la TEC en el Parkinson la refractariedad ola intolerancia a la medicación antiparkinsoniana en pa-cientes con limitaciones funcionales muy marcadas. Encaso de mejoría proponen la TEC como técnica de man-tenimiento de la mejoría obtenida.

ıı tratamiento en la fase aguda, de continuacióny mantenimientoıEl número de sesiones, en la fase aguda del tratamiento, se cifra

en un intervalo de 6 a 12. Ocasionalmente, algunos pacientes preci-san de un mayor o menor número de sesiones para alcanzar unaremisión total de la clínica. Si se considera la existencia de un posi-ble riesgo cognoscitivo se aconseja la frecuencia semanal de dos se-siones (frente a las tres sesiones habituales) o incluso una (62).

La TEC es uno de los pocos tratamientos en medicina que sesuspende en el momento de haber demostrado su eficacia (tras 6-12 sesiones). Sackeim y cols. (74) constatan un 50 % de recidivasen el año siguiente (sobre todo en los primeros 4 meses) a la sus-pensión de la TEC en fase aguda (con independencia del trata-miento farmacológico de mantenimiento). Otros estudios sugie-ren la eficacia de continuar con esta técnica tras la respuesta de lafase aguda (75). Por todo ello, se plantea la necesidad de estable-cer la eficacia y las características del tratamiento de continuación(durante unos 6 meses para consolidar la mejoría obtenida en lafase aguda) y de mantenimiento (más allá de los 6 meses para pre-venir la incidencia de nuevos episodios) con TEC. No hay datos

empíricos consistentes que indiquen la conveniencia o no demantener un tratamiento psicofarmacológico concomitante o lafrecuencia de aplicación de la técnica. Algunos autores aconsejanla aplicación bilateral de los electrodos en la continuación y man-tenimiento de la TEC (76), así como una frecuencia inicial sema-nal con una disminución gradual de esta frecuencia hasta pautaruna sesión cada 4-8 semanas.

Otras apreciaciones sobre la evaluación previa a la técnica y suaplicación (como consideraciones anestésicas, características delimpulso, localización de electrodos y monitorización de la crisis)escapan al propósito de este apartado. Para un estudio en esta línearemitiríamos al lector a otros textos más especializados (71, 77).

ıı efectos adversos ı Los efectos descritos a nivel cardiovascular, cerebral o de

otros sistemas (ocular, óseo, pulmonar, etc.) no son muy distin-tos de los observados en pacientes más jóvenes. Se ha sugeridoque los efectos cognoscitivos en los pacientes ancianos son másgraves que en pacientes más jóvenes. Los estudios controlados aeste respecto son muy limitados. Entre los efectos cognoscitivosdestacaremos:

1. Cuadro confusional postictal. Parece ser más intenso y demayor duración en pacientes ancianos (especialmentecon factores somáticos concomitantes y en tratamientopsicofarmacológico). Se relaciona con la localización bi-lateral de los electrodos e incrementa con el número desesiones y el acortamiento entre sesiones. La mayoríade pacientes ancianos recobran su orientación entre 60 y120 min después de la sesión de TEC.

2. Cuadro confusional interictal. En una proporción baja depacientes el cuadro confusional se prolonga y puede al-canzar las proporciones de un delirio. La presencia dealteraciones cerebrales silentes (en especial alteracionesen los ganglios basales) puede contribuir al estableci-miento de este cuadro confusional.

3. Amnesia. Los pacientes ancianos tienen un riesgo mayorde presentar algún grado de amnesia (tanto retrógradacomo anterógrada) que la población más joven. Se nece-sitan más estudios para caracterizar la extensión y grave-dad de la amnesia inducida por TEC, así como para de-terminar los factores de riesgo preexistentes que incre-mentan la frecuencia de aparición de esta complicación.Aunque algunos pacientes mantienen dificultades amné-sicas persistentes, la mayoría de estas alteraciones se re-suelven en los 6-9 meses siguientes a la última sesión deTEC (62).

Para finalizar estas consideraciones sobre los efectos cognos-citivos de la TEC, conviene apuntar la existencia de quejas subje-tivas y menos frecuentes de estos posibles déficit en pacientes an-cianos respecto a pacientes más jóvenes (78).



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Trastornos mentalessecundarios a patología médicaen el ancianoı

ıLos trastornos mentales en el contexto de una patología mé-

dica, en el anciano, tienen características similares a los apareci-dos en otras edades. Destacaremos aquellos aspectos que consi-deremos importantes desde la perspectiva de la psicogeriatría. Laprevalencia de este tipo de trastornos es muy elevada en los ancia-nos. La mayor vulnerabilidad del sistema nervioso central en elanciano hace que en este grupo de la población la enfermedadmédica pueda manifestarse como enfermedad psiquiátrica. Tam-bién debe considerarse lo contrario: ocasionalmente, determinadossíntomas físicos son atribuibles a enfermedades psiquiátricas.Las características que hacen sospechar una posible enfermedadmédica subyacente (79) podrían ser: a) inicio o curso atípico delos síntomas; b) ausencia de antecedentes psiquiátricos persona-les y/o familiares; c) cambio brusco de personalidad; d) presenciade deterioro cognitivo o disminución de conciencia; e) coexisten-cia de enfermedad médica, y f) peor respuesta al tratamiento psi-quiátrico habitual.

De todos los trastornos mentales secundarios a una causa mé-dica los más estudiados son el grupo constituido por la demenciay el delirium. La demencia se trata en otros capítulos (caps. 41 a47). Dedicaremos la mayor parte de este apartado al síndromeconfusional agudo o delirium debido a su frecuencia e implica-ciones, tanto en la calidad de vida del anciano como del propiosistema sanitario. También haremos una referencia breve a lostrastornos psicóticos secundarios a patología médica. En contex-tos médicos, los trastornos de ansiedad se abordan el apartadode trastornos de ansiedad propios del anciano.

Los trastornos del estado del ánimo secundarios a una causamédica se estudian en la sección de trastornos afectivos (caps. 68a 77) al referirnos a las depresiones secundarias, a los aspectosneuropsiquiátricos de las depresiones y a la manía secundaria.

ıı síndrome confusional agudo o deliriumı El delirium es un cuadro clínico que puede aparecer en cual-

quier edad. Sin embargo, el delirium es especialmente frecuenteen los ancianos y, más aún, en los que se encuentran hospitaliza-dos (80).

La ausencia de criterios operativos consensuados y de instru-mentos de investigación explica las diversas tasas de prevalenciae incidencia observadas en la mayoría de estudios. La prevalenciade delirio varía en los ancianos hospitalizados entre el 14 y el 56 %(81). Como recoge Sánchez (79), la prevalencia en los serviciosquirúrgicos (36,8 %) es superior a la de los médicos (5-18 %).Entre los pacientes de servicios médicos, los quemados, dializadoso ingresados en la unidad de cuidados intensivos son los que su-

fren, con frecuencia, cuadros de delirium (81). Entre los servi-cios quirúrgicos, el delirium es muy elevado en los servicios detraumatología (50 %) y de cirugía cardíaca (30 %). Es precisa-mente en estos servicios quirúrgicos donde, con más frecuencia,el delirium queda sin diagnosticar (82). Hasta un 80 % de los pa-cientes terminales presentan cuadros de delirium en algún mo-mento de su evolución (83). El cuadro suele durar entre unos díasy 2-3 semanas con una media de 7 días. En los ancianos puedeprolongarse 1 mes (84, 85).

En este apartado perfilaremos el síndrome confusional agudoo delirium, en el anciano, bajo un prisma de utilidad clínica des-de diferentes perspectivas. Abordaremos aspectos diagnósticos yde curso, describiremos factores de riesgo y aspectos etiopatogé-nicos y finalizaremos con aspectos terapéuticos.

ıı aspectos diagnósticos y de cursoı El diagnóstico de delirium es fundamentalmente clínico, ba-

sado en la observación clínica y en la información del familiar ocuidador sobre el estado mental previo. No hay datos objetivossobre la eficacia de las distintas pruebas diagnósticas utilizadasen la evaluación del delirium. El proceso diagnóstico va encami-nado a: identificar al paciente de riesgo (predisposición); Reco-nocer el delirium (diagnóstico clínico) e identificar el procesosubyacente (79). A pesar de que la etiología del delirium es muyvariada, la sintomatología es muy similar. Sin embargo, con fre-cuencia no se reconoce o se diagnostica erróneamente. Entre el 32y el 67 % de los médicos no reconocen o diagnostican errónea-mente el delirium en los ancianos (86). Éste puede ser un indica-dor de enfermedad física antes que cualquier otro signo como lafiebre y el dolor. Es un indicador de gravedad de la enfermedadsubyacente y un factor de peor pronóstico. Puede considerarseuna urgencia médica.

En este apartado nos centraremos en el reconocimiento clí-nico del delirium. En el próximo apartado trataremos de la iden-tificación de factores de riesgo y para la identificación del proce-so subyacente remitimos al lector al capítulo 41 de este tratado. Lasospecha clínica de delirium se basa en la detección de una seriede características clínicas. Las fundamentales son:

1. Instauración aguda y curso fluctuante. Instauración en ho-ras o días. En alguna ocasión, la instauración puede sersubaguda. Las características clínicas fluctúan durante eldía, empeorando el paciente al atardecer y por la noche.La explicación de estas fluctuaciones es desconocida. Aveces, pueden detectarse síntomas podrómicos como in-tranquilidad, trastornos del sueño (insomnio nocturno ysomnolencia diurna), dificultades subjetivas para pensary alteraciones conductuales (ansiedad, irritabilidad, per-plejidad) (87). Los síntomas prodrómicos pueden pro-gresar hasta un delirio evidente en 1 a 3 días.

2. Alteración del nivel de conciencia. Siempre está presente.Supone un fallo global, en el proceso cognoscitivo difícil,



de definir. Por ello, se detectan fallos en la atención, lamemoria, el pensamiento y la percepción. Puede oscilardesde la torpeza a la hipervigilancia, pasando por la som-nolencia o letargia y el estupor. No debe alcanzar el gradode coma. En todo momento ha de responder a estímulosdeterminados.

3. Falta de atención y concentración. El anciano experimen-ta una disminución de la capacidad para mantener suatención hacia los estímulos ambientales y dificultad en elmomento de desviar su atención de un grupo de estímu-los a otro.

4. Alteraciones del curso y contenido del pensamiento. Presen-tan un pensamiento desorganizado globalmente. Es fre-cuente el pensamiento tangencial o con asociaciones la-xas y la presencia de ideas delirantes paranoides pocosistematizadas.

Otras características clínicas, asociadas con el delirium, queno son tan imprescindibles para el diagnóstico como las anterio-res, son (88):

1. Déficit cognoscitivos. Todos muy condicionados por el dé-ficit de atención. Entre ellos destacaremos: la desorienta-ción espacial y temporal, el déficit de memoria reciente yremota. Al remitir el cuadro, algunos pacientes presentanamnesia de todo el episodio o algunas lagunas de me-moria; alteraciones de las funciones ejecutivas (capacidadpara realizar tareas secuenciales, abstracción, fluidez ver-bal, etc.), y alteraciones del lenguaje (oscilan desde unadisartria leve hasta una disfasia o mutismo; es frecuente ladificultad para la denominación, las parafasias o los tras-tornos en la comprensión del lenguaje).

2. Alteraciones sensoperceptivas. Con frecuencia aparecenilusiones o alucinaciones visuales (el 40-90 % de los pa-cientes en algún momento de la evolución). Las aluci-naciones fluctúan durante el día y, en ocasiones, sóloaparecen por la noche. Las ilusiones o alucinaciones au-ditivas son menos frecuentes. Las alucinaciones táctiles,gustativas u olfatorias no suelen presentarse. Tambiénpueden detectarse falsos reconocimientos y confabula-ciones.

3. Alteraciones emocionales y de la afectividad. El pacientepuede mostrar cambios emocionales rápidos con ansie-dad, rabia, irritabilidad, miedo, llanto incongruente, apa-tía, tristeza o euforia más o menos insulsa. A veces apa-recen conductas histriónicas (que pueden confundir aobservadores poco entrenados) o inadecuadas y el pa-ciente puede ser muy sugestionable.

4. Alteraciones neurovegetativas. En el paciente con deliriumpuede observarse sudoración, elevación de la temperatu-ra corporal y dilatación pupilar, entre otras.

5. Alteraciones del ciclo vigilia-sueño con insomnio nocturnoy somnolencia diurna. Esta alteración incrementa la de-sorientación y la agitación.

6. Alteraciones de conducta. Distinguiríamos los trastornospsicomotores y la conducta agitada, agresiva y/o violenta.El delirium se ha clasificado según la clínica motora yaque, por el momento, la clasificación etiológica ha fraca-sado. Muchos autores distinguen el delirium hipoactivo(encefalopatía hepática), el hiperactivo (delirium tre-mens) y las formas mixtas. En el delirium hipoactivo elpaciente está hipovigilante y en el hiperactivo hipervigi-lante. Cuando existe hiperactividad, ésta es repetitiva ysin objetivo. Las alteraciones metabólicas causan granparte de los casos hipoactivos y los estados de privacióno las reacciones adversas a fármacos el delirium hiperac-tivo. El delirium más frecuente en ancianos es el hipoac-tivo y el mixto. La conducta agitada o agresiva aparece, enla mayoría de los casos, en las formas hiperactivas o mix-tas, en el contexto de la desorientación, la percepción delmedio como hostil y amenazador y la presencia de clínicapsicótica. Casi el 90 % de los pacientes con delirium pre-sentan clínica psicótica (alucinaciones y/o delirios).

El reconocimiento precoz del delirium y las causas subyacen-tes condicionan el pronóstico del paciente a medio y largo plazo.El delirium puede progresar a estupor, coma, convulsiones omuerte, especialmente si no se trata. La resolución del delirium esgradual y las tasas de recuperación completa, en el anciano, va-rían entre el 4 y el 40 % (59). El delirium se resuelve en horas o días.Por lo general, los síntomas del delirium mejoran en 10-12 días(59). Sin embargo, en los ancianos suele prolongarse más y puededurar 1 o 2 meses (84, 89). La tasa de mortalidad de ancianoshospitalizados con delirium oscila entre un 10 y un 65 % (88, 90).Varios estudios sugieren que hasta el 25 % de los pacientes condelirium mueren en los 6 meses siguientes y que esta mortalidadalcanza el 50 % a los 2 años (59). El delirium se asocia con una es-tancia hospitalaria prolongada, que puede llegar a duplicarse (91),con un mayor riesgo de complicaciones (infecciones, caídas ofracturas) (90) y de ser trasladados a instituciones de larga estan-cia (92). El delirium se ha asociado, tanto a corto como a largoplazo, con un mayor deterioro cognitivo y funcional y con unamayor pérdida de autonomía.

ıı factores de riesgo y aspectos etiopatológicosı El delirium, especialmente desde la perspectiva psicogeriátrica,

representa un síndrome multifactorial. El equilibrio entre la vul-nerabilidad del paciente y la agresión de ciertos factores precipi-tantes o noxas determinan, en gran medida, la aparición o no deun delirium(81). De tal manera que, ante una alta vulnerabilidad,basta una agresión mínima para que se desencadene. La presenciade múltiples noxas, en el mismo paciente, tiene un efecto multipli-cativo y no aditivo. La presencia de un solo factor de riesgo se aso-cia a una posibilidad del 10 % de desarrollar un delirium en com-paración con el 60 % con tres o más factores. Así pues, distingui-remos los factores predisponentes y los factores precipitantes (79).



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factores predisponentes

Los factores predisponentes determinan el estado de vulne-rabilidad del paciente. Destacaremos: a) La edad avanzada (espe-cial predisposición en edades superiores a 80 años) y el sexo mas-culino; b) la presencia de deterioro cognitivo previo o demencia(la presencia de demencia incrementa el riego de delirium entre2-5 veces; la recuperación del delirio en ancianos con demencia esmucho menos frecuente que en ancianos sin demencia; Levkoff(90) refiere una resolución completa de los síntomas del deli-rium a los 6 meses en sólo un 17,7 % de los pacientes en quienescoexisten el delirium y la demencia); c) las enfermedades médicasgraves. Entre éstas destacaremos las que afectan al sistema nervio-so central (enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular)y enfermedades generales (insuficiencia cardíaca, broncopatías,endocrinopatías o neoplasias); d) los déficit sensoriales, y e) el de-terioro funcional importante.

factores precipitantes

Los factores precipitantes son innumerables. Destacaríamos:

1. La polifarmacia. La presencia de tres o más fármacos in-crementa en cuatro veces el riesgo de desencadenar undelirium. El efecto acumulativo de diversos fármacos conefecto anticolinérgico constituye un mecanismo frecuen-te de delirium inducido por fármacos. Más de 600 fárma-cos tienen un efecto anticolinérgico (93). Algunos deellos (cimetidina, prednisolona, teofilina, digoxina, fu-rosemida, etc.) no suponen un cambio significativo en elsistema colinérgico, pero no dejan de ser un factor coad-yuvante cuando se combinan con otros fármacos de ma-yor efecto anticolinérgico (94).

2. La limitación de la movilidad (movilidad cama sillón) ola inmovilización (en muchos casos por la presencia desondas o catéteres).

3. La instauración de un proceso agudo como deshidrata-ción, desnutrición, hipoxemia, hipercapnia, infecciones(tracto urinario y respiratorio), impactación fecal, do-lor, etc.

4. Las intervenciones quirúrgicas. 5. Los factores ambientales como el cambio brusco del

entorno familiar, la alteración de rutinas, la privaciónsensorial (ausencia de calendarios, relojes, etc.) o la so-breestimulación (cambio frecuente del personal sanita-rio, visitas masivas, etc.).

El delirium, particularmente en los pacientes ancianos, sueletener etiologías múltiples y está relacionado con varios factorespredisponentes y precipitantes. Francis y Kapoor (95) observaronque mientras el 56 % de los pacientes ancianos con delirium te-nían una única etiología definida o probable, el resto (un 44 %)tenía una media de 2,8 etiologías por paciente. En ocasiones, nose detecta de forma inmediata una etiología clara.

Los aspectos etiológicos y fisiopatológicos del delirium sonsus aspectos menos conocidos. Probablemente porque, como enotros trastornos mentales, no se ha objetivado una estructura ce-rebral dañada. Las alteraciones son posiblemente funcionales ysecundarias a una disfunción neurobiológica que implica diversoscircuitos y neurotransmisores (79, 96, 97). La discusión de losaspectos etiológicos y fisiopatológicos del delirium del ancianoes similar a la que se realizaría en otras edades (v. cap. 41). Existenalgunos factores relacionados con la edad cuya repercusión en lafisiopatología del delirium no está bien delimitada. Entre estosfactores destacaríamos: a) la disminución de neuronas en el sis-tema nervioso; b) la mayor susceptibilidad a la hipoxia por existiruna reducción del flujo cerebral y del metabolismo de la glucosa;c) menor síntesis de neurotransmisores (especialmente de la ace-tilcolina); d) disminución del número de receptores, y e) altera-ción del equilibrio del sueño REM/no REM (98). Todos estos fac-tores, que afectan al sistema nervioso central, y otros, que afectanotros sistemas (p. ej., mayor afectación funcional hepática y re-nal), conllevan en el anciano una pérdida de la capacidad pararegular la homeostasis ante situaciones de estrés (99). Esta pérdi-da de capacidad, añadida por la edad, se suma a la claudicacióndifusa del sistema nervioso central que supone un delirium.

ııaspectos terapéuticosıEl mejor tratamiento del delirium es la prevención primaria,

que tendría como objetivo fundamental el desarrollo de medidaspara evitar la aparición del delirium. Estas medidas serían de es-pecial trascendencia en determinadas situaciones de riesgo comola hospitalización de los ancianos. Destacaríamos: a) las estrategiascentradas sobre los factores de riesgo tanto predisponentes comoprecipitantes, b) la utilización de medidas ambientales, (estas me-didas son fundamentales para evitar el delirium en los ancianos.Entre otras destacaremos: habitaciones adecuadas con luces noc-turnas indirectas, evitar la estimulación excesiva y facilitar el sueñonocturno, utilización de calendarios y relojes en las habitaciones,recordar al paciente el día con frecuencia, recuerdos familiarescomo fotos si es posible, utilización de gafas o prótesis auditivas,favorecer la movilización precoz y la interacción con los cuidado-res y familiares) (79), c) la educación sanitaria para el reconoci-miento precoz del delirium tanto por el personal facultativo comopor el de enfermería, y d) el apoyo y educación para la familia.

Una vez instaurado el delirium, su tratamiento comprendedos aspectos básicos: el tratamiento de las causas precipitantes y eltratamiento sintomático del delirium.

El tratamiento de las causas del delirium debe iniciarse lo an-tes posible. Mientras se investigan estas causas debe garantizarsela hidratación y nutrición del paciente. El tratamiento sintomáti-co del delirium es especialmente importante en caso de existir clí-nica psicótica y/o trastornos conductuales. En este tratamientose utilizan medidas ambientales (las mismas que durante la pre-vención primaria) y farmacológicas. Resaltaríamos la importanciade estas medidas ambientales que probablemente son de mayor



relevancia en los ancianos que en otros grupos de edad. En mu-chas ocasiones una figura familiar es más eficaz para el pacienteanciano que la contención física. La contención física es una or-den médica, necesaria en muchas ocasiones, para evitar daños fí-sicos del propio paciente, de la familia y del personal sanitario ypara facilitar las estrategias diagnósticas y terapéuticas. Su indica-ción es más frecuente en salas hospitalarias no preparadas paraabordar las alteraciones conductuales. Una vez instaurada la con-tención física ha de evaluarse diariamente su necesidad. Ante lapresencia de síntomas psicóticos y alteraciones conductuales, eltratamiento psicofarmacológico se realiza, fundamentalmente,con antipsicóticos. La utilización de benzodiazepinas es de elec-ción en el delirium por deprivación alcohólica o por benzodiaze-pinas. Los antipsicóticos de alta potencia tienen baja actividad an-ticolinérgica y efectos hipotensores mínimos, se consideran losmás seguros y efectivos en el tratamiento del delirium (59). Elhaloperidol es el antipsicótico más utilizado. Para otros trata-mientos diferentes al haloperidol, no ha habido ensayos prospec-tivos amplios o estudios que incluyan un grupo control (59). Enlos ancianos con delirium suelen ser suficientes dosis entre 0,5 y 5mg al día. A veces se precisan dosis superiores según el grado deagitación. La vía de administración preferible es la oral, aunquetambién, se precisa la vía parenteral (intramuscular o intraveno-sa). Si se utiliza esta última vía (p. ej., un bolo intravenoso de ha-loperidol de 5 mg seguido o no de una infusión intravenosa con-tinua de 5 mg/h) ha de vigilarse la aparición de alteraciones de laconducción cardíaca (prolongación del intervalo QT, peligroso sies superior a 450 ms, torsades de pointes, fibrilación ventricular).Sin embargo, en un informe de 1.100 pacientes consecutivos de launidad de cuidados intensivos, el haloperidol intravenoso indujotaquiarritmias con torsade de pointes en sólo 4 pacientes (100).Una vez controlados los síntomas no existen pautas consensuadasde las dosis de mantenimiento necesarias ni de su duración. ParaSánchez (79) debería administrarse la mitad de la dosis, reparti-da en varias tomas, en las siguientes 48 h. De forma progresiva seirían disminuyendo las dosis los días sucesivos. En los ancianos,un peligro es que las dosis de antipsicótico se prolonguen duran-te semanas e, incluso, meses. La experiencia con antipsicóticosatípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona) per-mitirá en los próximos años dilucidar si son una alternativa alhaloperidol en el delirium del anciano. Aunque ha habido variascomunicaciones sobre el uso de risperidona en pacientes con de-lirium (101) no se han publicado ensayos clínicos sobre los nue-vos medicamentos antipsicóticos en estos pacientes.

La utilización de otros recursos terapéuticos menos frecuentes,como las sustancias colinérgicas, las vitaminas, la morfina o la TECse realizan en situaciones similares a las de los pacientes no ancianos.

ııtrastornos psicóticosıLa presencia de clínica psicótica en el anciano puede asociar-

se a determinadas situaciones médicas (más allá de los trastornosmentales primarios). Los trastornos psicóticos que se manifiestan

por encima de los 65-70 años son secundarios, en su mayoría, auna enfermedad médica, a un déficit sensorial o a fármacos. En-tre las situaciones médicas más comunes, destacaremos:

1. Enfermedades cerebrovasculares. El 50 % de los pacientescon demencia multiinfarto presentan ideas delirantes(102). Por otra parte, una proporción alta de ancianos conepisodios psicóticos de inicio tardío presentan alteracionescerebrovasculares (objetivadas por resonancia magnética[RM] o tomografía computarizada por emisión de fotónúnico [SPECT]) sin alteraciones cognoscitivas significati-vas y sin cumplir criterios de demencia multiinfarto (103).

2. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. El inicio deun episodio psicótico en la vejez conlleva el seguimientocuidadoso del enfermo y la posibilidad del desarrollo deun cuadro demencial. Los delirios, incluidos en la enfer-medad de Alzheimer, tienden a ser fragmentados y me-nos estructurados o elaborados. Las alucinaciones e ideasdelirantes tienen poca repercusión afectiva. Finalmen-te, nos referiremos a una serie de delirios y alteracionesde la conducta que se acompañan, en la mayoría de oca-siones, de deterioro cognoscitivo: a) el delirio dermato-zoico de Ekbon (en este delirio, el paciente cree tener pa-rásitos, gusanos, que corren por debajo de su piel. La apa-rición de este delirio puede ser primaria o secundaria a le-siones cutáneas o prurito de cualquier etiología) (104);b) la silogomanía, que es la tendencia a la recogida de basu-ras; c) el síndrome de Diógenes, que consiste en silogo-manía, oposicionismo, aislamiento y falta de higiene(105), y d) el síndrome de Charles Bonnet, caracterizadopor alucinaciones visuales espontáneas y coloreadas sinalteraciones de la conciencia ni de la orientación (106). Esfrecuente en ancianos con enfermedades oculares y pue-de tener diversas etiologías. Todas estas situaciones clíni-cas no suelen responder al tratamiento.

3. Psicosis en el contexto de múltiples causas médicas. Se han des-crito alteraciones del pensamiento y de la percepción sen-sorial en infecciones, tumores, enfermedad de Parkinson,traumatismos craneales, cuadros confusionales agudos, etc.

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