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C~ltlt Ii niSI(riexcl~ltwsiBtiexclltlt I_~
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Moacutedulo teacutecnico dirigido al profesional de salud que
necesite informacioacuten sistematizada de diagnoacutestico y
manejo de la Enfermedad de Chagas
DIRECCiOacuteN REGIONAL DE SALUD AREQUIPA
CIRCULACiOacuteN REGIONAL
middot
NORMAS DE ATENCiOacuteN MEDICA
DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
AREQUIPA PERUacute
2005
El presente documento estaacute basado en la experiencia profesional adquirida en el manejo de la enfermedad de Chagas en la ciudad deArequipa Ha sido elaborado con ellin de ayudar al profesional de salud en contacto con las comunidades invadidas por el T iacutenfestans No pretende ser una norma nacional sino maacutes bien una gura praacutectica Los derechos de autorra del presente
documento pertenecen a la Direccioacuten Regional de Salud de Arequipa
i
f~ ~~iquestj
S
MINISTERIO DE SALUD
Dra Pilar Mazzetti Soler
Ministra de Salud
Dr Carlos Del Carmen Sara
Vice-Ministro de Salud
DIRECCiOacuteN REGIONAL DE SALUD AREQUIPA
D~ Wilfredo Pino Chaacutevez
Director
Dr Ismael Cornejo Roseloacute Dianderas
Subdirector
Dra Edy Loayza Delgado
Directora de Salud de las Personas
Dr Gustavo Rondoacuten Fudinaga
Director de Atencioacuten Integral de Salud
Dr Juan G Cornejo del Carpio
Coordinador de la Estrategia Sanitaria de Prevencioacuten
y Control de Enfermedades Metaxeacutenicas y OTVs
ORGANIZACiOacuteN PANAMERICANA DE LA SALUD
Dr Manuel Pentildea
Representante en el Peruacute
Dr Rubeacuten Figueroa
Consultor de Enfermedades Transmisibles
l
Equipo Teacutecnico
Elena Mariacutea Lazarte Vaacutesquez
Meacutedico Cirujano Especialista en
Enfermedades Infecciosas y Parasitarias
Juan Geny Cornejo Del Carpiacuteo
Meacutedico Cirujano PREC 111
Coordinador de la Estrategia Sanitaria de
Prevencioacuten y Control de Enfermedades
Metaxeacutenic3s y OTVs
Cesar Bocilngel Bravo
Meacutedico Cardioacutelogo
Prof Universidad Nacional
San Agustiacuten de Arequiacutepa
Miguel Alayza Angles
Meacutedico Internista
Prof Universidad Nacional
San Agustiacuten de Arequipa
PARTICIPARON EN LA REVISiOacuteN Y CORRECCiOacuteN DEL TEXTO
Edgar Vera Bejar Meacutedico Internista Jefe Opto Medicina Hosp Reg
Honorio Delgado Prof Principal Univ Nac San Agustiacuten de Arequipa
Juan Joseacute De los Riacuteos Aacutelvarez Infectologo Pediatra Prof
Universidad Nacional de San Agustiacuten de Arequipa
bull Mirtha Victoria Portugal Arena s Meacutedico Internista Hospital
Goyeneche
Ana Patricia Palanca Gutieacuterrez Meacutedico PREC 11 Micro Red San
Martin de Socabaya
Nancy Zegarra Montoya Meacutedico Pediatra Hospital Goyeneche
Zeida Caacuteceres Cabana Meacutedico Micro Red Hunter
Eliana Maria Peralta Martini Meacutedico Pediatra Micro Red Hunter
Gerson Dario Galdos Caacuterdenas Meacutedico Micro Red Yanahuara
John Leoncio Capa Gutieacuterrez Meacutedico Micro Red Hunter
Olenka Zavala Espinoza Meacutedico Internista Hospital FAP Arequipa
Viacutector Hugo Calderoacuten Arenas Meacutedico Pediatra ESSAlUD
Javier Simborth Luna Meacutedico Cardioacutelogo Hospital Goyeneche
Jorge L Rodriacuteguez salas Meacutedico Jefe Centro de Salud V R
Hinojosa
Luis Alberto Rivas Oviedo Meacutedico Micro Red Vitor
Lola Flores Guevara Meacutedico Micro Red Caraveliacute
Ana Julia Zavala Delgado Meacutedico Pediatra Hospital Aplao
Susana Yolanda Soto Polanco Meacutedico Internista Hosflitallll regioacuten
Militar
Zenobia Soledad Polanco Chaacutevez Meacutedico Jefe del Centro de Salud
Tiabaya
Ana Maria lazarte Vilca Meacutedico Micro Red Tiabaya
Juan Carlos Vargas Ponce Meacutedico Micro Red El fledregal
Agradecemos el asesoramiento en la edicioacuten del presente
manual a los Doctores
MARIO ZAIDENBERG Magister en Epidemiologia especialista
en Pediatriacutea Coordinador Nacional de Control de vectores
Ministerio de salud y Ambiente de la Repuacuteblica Argentina
Asesor Temporario de la OPSOMS
bull DANIEL BULLA HERNANDEZ Meacutedico Internista Profesor Agdo
Cliacutenica Meacutedica 3 Facultad de Medicina Asesor Temporario
de la OPSOMS Montevideo Uruguay
Agradecemos la colaboracioacuten en la edicioacuten del
presente manual a
Equipo de Profesionales del Aacutembito Regional
Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial
de la Salud
Centro de Control de Enfermedades Allanta EEUU
bull Asociacioacuten Beneacutefica Prisma
Arequipa 2005
PaacutegCONTENIDO
1 Introduccioacuten 9
2 Contexto y Normas Generales 14
3 Conceptos Baacutesicos 17
4 Fases de la Enfermedad de Chagas 20
5 Diagnoacutestro 31
6 Manejo del Infectado con Cuadro Agudo 35
7 Manejo del Coacutenico Indeterminado 36
8 Manejo del Croacutenico cardiacodigestivo 37
9 Tratamiacuteccto 40
10 Macejo de Efectos AdvNSOS del Tratamiento Etioloacutegico y 45
Recomendaciones Generales
ti Bibliografiacutea 47
12 Anexos 53
Ficha Cnica 55
Fluxograma de DiacuteagnosLco de Casos 63
FIJXograma M8oejo Ccagas Congeacuteniacutelo 64
Fluxograma ManejO Eniacuteermedad Chagas 65
Feacute de Erratas 66
Resoludoacuten 67
~~m~Fj~ordf~~j~iexcl iexcl
~)lti Y --~-
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es
una de las maacutes importantes enfermedades transmitidas por
artroacutepodos en el Hemisferio Oeste principalmente en Meacutexico
Ameacuterica Central y Sudameacuterica En la actualidad se estima que
hay alrededor de 90 a 100 millones de personas en riesgo de
adquirirla (1) Y 16 a 18 millones de personas infectadas de eacutestas
el 60 no tienen slgnologla y el 40 presenta slgnologla y
slntomatologia (2) de eacutestos uacuteltimos 27 con oompromlso
cardiaco (4 a 5 millones) 3 con compromiso digestivo (medio
milloacuten) 8 con manifestaciones cardiacas y digestivas (un milloacuten
cuatrocientos mil) y una pequentildea porcioacuten con compromiso del
sistema nervioso central autonoacutemico y perifeacuterico (2) En el antildeo
2000 hubo 21000 muertos por esta dolencia y 200000 nuevos
casosantildeo (3)
9
En Ameacuterica del Sur se ha estimado 16 millones de personas
infectadas 90 millones de expuestos a la infeccioacuten por T cruzi (2)
Por sus graves consecuencias sobre la salud y repercusiones
socio-econoacutemicas constituye un problema de salud puacuteblica que
estaacute muy relacionado con el desarrollo econoacutemico y social
En el Peruacute durante el periacuteodo 1919-1995 en las
publicaciones peruanas se ha registrado un acumulado de 1679
casos se estima una tasa de prevalencia promedio de 001 - 002 x
100000 habitantes por antildeo y una tasa naCional acumulada de 729
x 100000 habitantes con un importante subregistro de casos (4)
La macro-regioacuten sur del paiacutes (Arequiacutepa Moquegua Tacna
lea Ayacucho y Apurimac) es considerada la principal zona
chagaacutesica sin embargo tambieacuten se han reportado casos en la
vertiente nor-oriental y centro-oriental de los Andes (Cajamarca
Amazonas San Martiacuten y Ucayali) (4)
El vector exclusivo de la enfermedad de Chagas en la
macro regioacuten sur es el Triatoma infestans conocido popularmente
como chirimacha el cual se encuentra disperso en el 90 de la
superficie nacional (119228]5 Km2) se estima que 160000
viviendas se encuentran infestadas y alrededor de 600000
habitantes las habitan (20 de la poblacioacuten nacional) (4)
Diversos estudios de vigilancia seroloacutegica muestran iacutendices de
infeccioacuten humana que varian entre 07 a 12 seguacuten distritos La tasa
de infeccioacuten en bancos de sangre fluctuacutea entre 30 y 120 (4)
En Arequipa entre los diversos estudios realizados se resaltan los
siguientes iacutendices de infeccioacuten humana (ELlSA-IFI reactivos) por T
cruzi
Distrito de Tiabaya 625 en menores de 5 antildeos (5)
Distrito de Viacutetor 113 en poblacioacuten escolar (6) y 1022 en
poblacioacuten mayor de 15 antildeos (7)
Distrito de Caraveliacute48 en menores de 5antildeos (8)
Debemos tener en cuenta que los vectores maacutes importantes son el
Triatoma infestans para el sur y el Panstrongylus herreri para el norte
El paraacutesito responsable es el Trypanosoma cruzi que asu vez tiene tres
tipos morfoloacutegicos el epimastigote que se desarrolla en el intestino del
Triatoma infestans yes moacutevil el trypomastigote que se encuentra en la
sangre es muy moacutevil y es la forma como se fagocita y el amastigote
que esel tipo intracelular inmoacutevil yse presenta en forma de nidos
El grado de avance del Plan de Eliminacioacuten del Triatoma infestans e
interrupcioacuten de la tripanosomiasis transfusional que se ejecuta en los
mencionados departamentos del sur del paiacutes requieren de una mejor
capacidad diagnoacutestica y manejo cliacutenico terapeacuteutico de personas
infectadas porTrypanosoma cruzi yde aquellas con siacutentomas por lo
11
que el presente manual surge de la necesidad de estandarizar las
normas de atencioacuten meacutedica para el diagnoacutestico precoz y
tratamiento etioloacutegico oportuno de la enfermedad de Chagas En
los uacuteltimos antildeos el concepto terapeacuteutico de la enfermedad de
Chagas ha variado y seguacuten diversas experiencias la eficacia de los
tratamientos anti-Tcruzi puede alcanzar niveles exitosos hasta 12
oacute 15 antildeos posteriores a la infeccioacuten
La garantiacutea de calidad en los procesos de atencioacuten meacutedica
(diagnoacutestico manejo y tratamiento) tiene que ver en buena parte
con la estandarizacioacutep de normas y procedimientos que como el
presente dan continUdad y fortaleza a procesos de educacioacuten
meacutedica continuil
El sistema degt referencia y contra-referencia que se estaacute
implementando en el Peruacute exige que tanto el meacutedico del Centro o
Puesto de Salud como el especialista del Hospital II o 111 actuacuteen con
criterios comunes y que el meacutedico de periferie esteacute en condiciones
de conducir un sistemoacutel de seguimiento adecuado para el paciente
contra-referido
El presente manual e~ producto del esfuerzo y trabajo de varios
profesionales del sur riel pais que se enfrentan diariamente a la
necesidad creciente de diagnosticar y tratar eacuteticamente a sus
pacientes esfuerzo al que se suma el de otros expertos nacionales
e internacionales que participaron de las actividades iniciales de
capacitacioacuten y posterio- desarrollo de estas normas
2 CONTEXTOYNORMASGENERALES
El personal de salud asistencial debe estar capacitado tanto en
aspectos teoacutericos como praacutecticos a traveacutes de una guia de consulta
raacutepida para poder desempentildearse en forma oportuna y eficiente en el
manejo de infectados o enfermos chagaacutesicos cuando se enfrente a
estos casos
Es muy importante el diagnoacutestico precoz y el tratamiento oportuno en
toda persona con factores de riesgo en especial en nintildeos de Oa 14
antildeos de edad infectados por Trypanosoma cruzi agente causal de la
enfermedad de Chagas
Para asegurar el eacutexito del tratamiento y eviacutetar la reinfeccioacuten es
importante que se tomen las siguientes medidas de control
bull Se debe garantizar que las zonas de residencia de los pacientes
se encuentren libres de triatominos
bull Se debe realizar tamizaje universal en todos los donantes para
que las transfUSiones de sangre esteacuten libres del paraacutesito
Trypanosoma cruzi
bull Se debe realizar tamizaje a todas las gestantes procedentes de
zonas endeacutemicas para la deteccioacuten del Chagas congeacutenito
~
bull Se debe realizar tamizaje universal a los menores de 15 antildeos de
edad en zonas endeacutemicas
bull Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los
establecimientos de salud
bull Se debe Instalar una nueva estrategia para la prevencioacuten y control
del Chagas con la participacioacuten comunitaria como base
fundamental de las acciones
Simultaacuteneamente a la transferencia de la vigilancia y control del 1
rnfestans a la comunidad se formaraacuten recursos humanos para las
actividades de atencioacuten de la poblaCioacuten infectada a traveacutes de talleres
de capacitacioacuten a meacutedicos erfermeros y personal de laboratorio
La estrategia para el contra requiere que se realice junto con el
rociado el estudio seroloacutegiCuacute y entomoloacuteglco que nos permita tener
valores basales para compararlos todos los antildeos y ver el impacto de
las acciones realizadas en las areas donde ya se ha instalado la
vigilancia
EL AacuteREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA
I I I 15
El estudio de vigilancia seroloacutegica se realiza previo al inicio de la
fase de ataque del rociado a los menores de 15 antildeos y a las
personas adultas que ingresen a las aacutereas de riesgo si fuera factible
mediante la toma de una muestra de sangre y deteccioacuten de
anticuerpos anti-Tcruzi con dos teacutecnicas de laboratorio de
fundamento inmunoloacutegico distinto Los estudios de vigilancia
seroloacutegica posteriores al rociado se realizan cada antildeo tomando
como poblacioacuten centinela a los nintildeos menores de 5 antildeos de edad
para evaluar el Impacto de las actividades de control vectorial
Los nintildeos con infeccioacuten confirmada deben ser atendidos para la
administracioacuten del tratamiento etioloacutegico oportuno
El tratamiento es considerado oportuno si los nintildeos se encuentran
en estado clinico de i~feccioacuten aguda indeterminada de reciente
adquisicioacuten o croacutenica incipiente que por convencioacuten nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija
hasta los 15 antildeos de edad (7) En pacientes mayores de 15 antildeos de
edad el tratamiento queda a criterio meacutedico
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NINtildeOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
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El presente documento estaacute basado en la experiencia profesional adquirida en el manejo de la enfermedad de Chagas en la ciudad deArequipa Ha sido elaborado con ellin de ayudar al profesional de salud en contacto con las comunidades invadidas por el T iacutenfestans No pretende ser una norma nacional sino maacutes bien una gura praacutectica Los derechos de autorra del presente
documento pertenecen a la Direccioacuten Regional de Salud de Arequipa
i
f~ ~~iquestj
S
MINISTERIO DE SALUD
Dra Pilar Mazzetti Soler
Ministra de Salud
Dr Carlos Del Carmen Sara
Vice-Ministro de Salud
DIRECCiOacuteN REGIONAL DE SALUD AREQUIPA
D~ Wilfredo Pino Chaacutevez
Director
Dr Ismael Cornejo Roseloacute Dianderas
Subdirector
Dra Edy Loayza Delgado
Directora de Salud de las Personas
Dr Gustavo Rondoacuten Fudinaga
Director de Atencioacuten Integral de Salud
Dr Juan G Cornejo del Carpio
Coordinador de la Estrategia Sanitaria de Prevencioacuten
y Control de Enfermedades Metaxeacutenicas y OTVs
ORGANIZACiOacuteN PANAMERICANA DE LA SALUD
Dr Manuel Pentildea
Representante en el Peruacute
Dr Rubeacuten Figueroa
Consultor de Enfermedades Transmisibles
l
Equipo Teacutecnico
Elena Mariacutea Lazarte Vaacutesquez
Meacutedico Cirujano Especialista en
Enfermedades Infecciosas y Parasitarias
Juan Geny Cornejo Del Carpiacuteo
Meacutedico Cirujano PREC 111
Coordinador de la Estrategia Sanitaria de
Prevencioacuten y Control de Enfermedades
Metaxeacutenic3s y OTVs
Cesar Bocilngel Bravo
Meacutedico Cardioacutelogo
Prof Universidad Nacional
San Agustiacuten de Arequiacutepa
Miguel Alayza Angles
Meacutedico Internista
Prof Universidad Nacional
San Agustiacuten de Arequipa
PARTICIPARON EN LA REVISiOacuteN Y CORRECCiOacuteN DEL TEXTO
Edgar Vera Bejar Meacutedico Internista Jefe Opto Medicina Hosp Reg
Honorio Delgado Prof Principal Univ Nac San Agustiacuten de Arequipa
Juan Joseacute De los Riacuteos Aacutelvarez Infectologo Pediatra Prof
Universidad Nacional de San Agustiacuten de Arequipa
bull Mirtha Victoria Portugal Arena s Meacutedico Internista Hospital
Goyeneche
Ana Patricia Palanca Gutieacuterrez Meacutedico PREC 11 Micro Red San
Martin de Socabaya
Nancy Zegarra Montoya Meacutedico Pediatra Hospital Goyeneche
Zeida Caacuteceres Cabana Meacutedico Micro Red Hunter
Eliana Maria Peralta Martini Meacutedico Pediatra Micro Red Hunter
Gerson Dario Galdos Caacuterdenas Meacutedico Micro Red Yanahuara
John Leoncio Capa Gutieacuterrez Meacutedico Micro Red Hunter
Olenka Zavala Espinoza Meacutedico Internista Hospital FAP Arequipa
Viacutector Hugo Calderoacuten Arenas Meacutedico Pediatra ESSAlUD
Javier Simborth Luna Meacutedico Cardioacutelogo Hospital Goyeneche
Jorge L Rodriacuteguez salas Meacutedico Jefe Centro de Salud V R
Hinojosa
Luis Alberto Rivas Oviedo Meacutedico Micro Red Vitor
Lola Flores Guevara Meacutedico Micro Red Caraveliacute
Ana Julia Zavala Delgado Meacutedico Pediatra Hospital Aplao
Susana Yolanda Soto Polanco Meacutedico Internista Hosflitallll regioacuten
Militar
Zenobia Soledad Polanco Chaacutevez Meacutedico Jefe del Centro de Salud
Tiabaya
Ana Maria lazarte Vilca Meacutedico Micro Red Tiabaya
Juan Carlos Vargas Ponce Meacutedico Micro Red El fledregal
Agradecemos el asesoramiento en la edicioacuten del presente
manual a los Doctores
MARIO ZAIDENBERG Magister en Epidemiologia especialista
en Pediatriacutea Coordinador Nacional de Control de vectores
Ministerio de salud y Ambiente de la Repuacuteblica Argentina
Asesor Temporario de la OPSOMS
bull DANIEL BULLA HERNANDEZ Meacutedico Internista Profesor Agdo
Cliacutenica Meacutedica 3 Facultad de Medicina Asesor Temporario
de la OPSOMS Montevideo Uruguay
Agradecemos la colaboracioacuten en la edicioacuten del
presente manual a
Equipo de Profesionales del Aacutembito Regional
Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial
de la Salud
Centro de Control de Enfermedades Allanta EEUU
bull Asociacioacuten Beneacutefica Prisma
Arequipa 2005
PaacutegCONTENIDO
1 Introduccioacuten 9
2 Contexto y Normas Generales 14
3 Conceptos Baacutesicos 17
4 Fases de la Enfermedad de Chagas 20
5 Diagnoacutestro 31
6 Manejo del Infectado con Cuadro Agudo 35
7 Manejo del Coacutenico Indeterminado 36
8 Manejo del Croacutenico cardiacodigestivo 37
9 Tratamiacuteccto 40
10 Macejo de Efectos AdvNSOS del Tratamiento Etioloacutegico y 45
Recomendaciones Generales
ti Bibliografiacutea 47
12 Anexos 53
Ficha Cnica 55
Fluxograma de DiacuteagnosLco de Casos 63
FIJXograma M8oejo Ccagas Congeacuteniacutelo 64
Fluxograma ManejO Eniacuteermedad Chagas 65
Feacute de Erratas 66
Resoludoacuten 67
~~m~Fj~ordf~~j~iexcl iexcl
~)lti Y --~-
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es
una de las maacutes importantes enfermedades transmitidas por
artroacutepodos en el Hemisferio Oeste principalmente en Meacutexico
Ameacuterica Central y Sudameacuterica En la actualidad se estima que
hay alrededor de 90 a 100 millones de personas en riesgo de
adquirirla (1) Y 16 a 18 millones de personas infectadas de eacutestas
el 60 no tienen slgnologla y el 40 presenta slgnologla y
slntomatologia (2) de eacutestos uacuteltimos 27 con oompromlso
cardiaco (4 a 5 millones) 3 con compromiso digestivo (medio
milloacuten) 8 con manifestaciones cardiacas y digestivas (un milloacuten
cuatrocientos mil) y una pequentildea porcioacuten con compromiso del
sistema nervioso central autonoacutemico y perifeacuterico (2) En el antildeo
2000 hubo 21000 muertos por esta dolencia y 200000 nuevos
casosantildeo (3)
9
En Ameacuterica del Sur se ha estimado 16 millones de personas
infectadas 90 millones de expuestos a la infeccioacuten por T cruzi (2)
Por sus graves consecuencias sobre la salud y repercusiones
socio-econoacutemicas constituye un problema de salud puacuteblica que
estaacute muy relacionado con el desarrollo econoacutemico y social
En el Peruacute durante el periacuteodo 1919-1995 en las
publicaciones peruanas se ha registrado un acumulado de 1679
casos se estima una tasa de prevalencia promedio de 001 - 002 x
100000 habitantes por antildeo y una tasa naCional acumulada de 729
x 100000 habitantes con un importante subregistro de casos (4)
La macro-regioacuten sur del paiacutes (Arequiacutepa Moquegua Tacna
lea Ayacucho y Apurimac) es considerada la principal zona
chagaacutesica sin embargo tambieacuten se han reportado casos en la
vertiente nor-oriental y centro-oriental de los Andes (Cajamarca
Amazonas San Martiacuten y Ucayali) (4)
El vector exclusivo de la enfermedad de Chagas en la
macro regioacuten sur es el Triatoma infestans conocido popularmente
como chirimacha el cual se encuentra disperso en el 90 de la
superficie nacional (119228]5 Km2) se estima que 160000
viviendas se encuentran infestadas y alrededor de 600000
habitantes las habitan (20 de la poblacioacuten nacional) (4)
Diversos estudios de vigilancia seroloacutegica muestran iacutendices de
infeccioacuten humana que varian entre 07 a 12 seguacuten distritos La tasa
de infeccioacuten en bancos de sangre fluctuacutea entre 30 y 120 (4)
En Arequipa entre los diversos estudios realizados se resaltan los
siguientes iacutendices de infeccioacuten humana (ELlSA-IFI reactivos) por T
cruzi
Distrito de Tiabaya 625 en menores de 5 antildeos (5)
Distrito de Viacutetor 113 en poblacioacuten escolar (6) y 1022 en
poblacioacuten mayor de 15 antildeos (7)
Distrito de Caraveliacute48 en menores de 5antildeos (8)
Debemos tener en cuenta que los vectores maacutes importantes son el
Triatoma infestans para el sur y el Panstrongylus herreri para el norte
El paraacutesito responsable es el Trypanosoma cruzi que asu vez tiene tres
tipos morfoloacutegicos el epimastigote que se desarrolla en el intestino del
Triatoma infestans yes moacutevil el trypomastigote que se encuentra en la
sangre es muy moacutevil y es la forma como se fagocita y el amastigote
que esel tipo intracelular inmoacutevil yse presenta en forma de nidos
El grado de avance del Plan de Eliminacioacuten del Triatoma infestans e
interrupcioacuten de la tripanosomiasis transfusional que se ejecuta en los
mencionados departamentos del sur del paiacutes requieren de una mejor
capacidad diagnoacutestica y manejo cliacutenico terapeacuteutico de personas
infectadas porTrypanosoma cruzi yde aquellas con siacutentomas por lo
11
que el presente manual surge de la necesidad de estandarizar las
normas de atencioacuten meacutedica para el diagnoacutestico precoz y
tratamiento etioloacutegico oportuno de la enfermedad de Chagas En
los uacuteltimos antildeos el concepto terapeacuteutico de la enfermedad de
Chagas ha variado y seguacuten diversas experiencias la eficacia de los
tratamientos anti-Tcruzi puede alcanzar niveles exitosos hasta 12
oacute 15 antildeos posteriores a la infeccioacuten
La garantiacutea de calidad en los procesos de atencioacuten meacutedica
(diagnoacutestico manejo y tratamiento) tiene que ver en buena parte
con la estandarizacioacutep de normas y procedimientos que como el
presente dan continUdad y fortaleza a procesos de educacioacuten
meacutedica continuil
El sistema degt referencia y contra-referencia que se estaacute
implementando en el Peruacute exige que tanto el meacutedico del Centro o
Puesto de Salud como el especialista del Hospital II o 111 actuacuteen con
criterios comunes y que el meacutedico de periferie esteacute en condiciones
de conducir un sistemoacutel de seguimiento adecuado para el paciente
contra-referido
El presente manual e~ producto del esfuerzo y trabajo de varios
profesionales del sur riel pais que se enfrentan diariamente a la
necesidad creciente de diagnosticar y tratar eacuteticamente a sus
pacientes esfuerzo al que se suma el de otros expertos nacionales
e internacionales que participaron de las actividades iniciales de
capacitacioacuten y posterio- desarrollo de estas normas
2 CONTEXTOYNORMASGENERALES
El personal de salud asistencial debe estar capacitado tanto en
aspectos teoacutericos como praacutecticos a traveacutes de una guia de consulta
raacutepida para poder desempentildearse en forma oportuna y eficiente en el
manejo de infectados o enfermos chagaacutesicos cuando se enfrente a
estos casos
Es muy importante el diagnoacutestico precoz y el tratamiento oportuno en
toda persona con factores de riesgo en especial en nintildeos de Oa 14
antildeos de edad infectados por Trypanosoma cruzi agente causal de la
enfermedad de Chagas
Para asegurar el eacutexito del tratamiento y eviacutetar la reinfeccioacuten es
importante que se tomen las siguientes medidas de control
bull Se debe garantizar que las zonas de residencia de los pacientes
se encuentren libres de triatominos
bull Se debe realizar tamizaje universal en todos los donantes para
que las transfUSiones de sangre esteacuten libres del paraacutesito
Trypanosoma cruzi
bull Se debe realizar tamizaje a todas las gestantes procedentes de
zonas endeacutemicas para la deteccioacuten del Chagas congeacutenito
~
bull Se debe realizar tamizaje universal a los menores de 15 antildeos de
edad en zonas endeacutemicas
bull Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los
establecimientos de salud
bull Se debe Instalar una nueva estrategia para la prevencioacuten y control
del Chagas con la participacioacuten comunitaria como base
fundamental de las acciones
Simultaacuteneamente a la transferencia de la vigilancia y control del 1
rnfestans a la comunidad se formaraacuten recursos humanos para las
actividades de atencioacuten de la poblaCioacuten infectada a traveacutes de talleres
de capacitacioacuten a meacutedicos erfermeros y personal de laboratorio
La estrategia para el contra requiere que se realice junto con el
rociado el estudio seroloacutegiCuacute y entomoloacuteglco que nos permita tener
valores basales para compararlos todos los antildeos y ver el impacto de
las acciones realizadas en las areas donde ya se ha instalado la
vigilancia
EL AacuteREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA
I I I 15
El estudio de vigilancia seroloacutegica se realiza previo al inicio de la
fase de ataque del rociado a los menores de 15 antildeos y a las
personas adultas que ingresen a las aacutereas de riesgo si fuera factible
mediante la toma de una muestra de sangre y deteccioacuten de
anticuerpos anti-Tcruzi con dos teacutecnicas de laboratorio de
fundamento inmunoloacutegico distinto Los estudios de vigilancia
seroloacutegica posteriores al rociado se realizan cada antildeo tomando
como poblacioacuten centinela a los nintildeos menores de 5 antildeos de edad
para evaluar el Impacto de las actividades de control vectorial
Los nintildeos con infeccioacuten confirmada deben ser atendidos para la
administracioacuten del tratamiento etioloacutegico oportuno
El tratamiento es considerado oportuno si los nintildeos se encuentran
en estado clinico de i~feccioacuten aguda indeterminada de reciente
adquisicioacuten o croacutenica incipiente que por convencioacuten nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija
hasta los 15 antildeos de edad (7) En pacientes mayores de 15 antildeos de
edad el tratamiento queda a criterio meacutedico
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NINtildeOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
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JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
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65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
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Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
f~ ~~iquestj
S
MINISTERIO DE SALUD
Dra Pilar Mazzetti Soler
Ministra de Salud
Dr Carlos Del Carmen Sara
Vice-Ministro de Salud
DIRECCiOacuteN REGIONAL DE SALUD AREQUIPA
D~ Wilfredo Pino Chaacutevez
Director
Dr Ismael Cornejo Roseloacute Dianderas
Subdirector
Dra Edy Loayza Delgado
Directora de Salud de las Personas
Dr Gustavo Rondoacuten Fudinaga
Director de Atencioacuten Integral de Salud
Dr Juan G Cornejo del Carpio
Coordinador de la Estrategia Sanitaria de Prevencioacuten
y Control de Enfermedades Metaxeacutenicas y OTVs
ORGANIZACiOacuteN PANAMERICANA DE LA SALUD
Dr Manuel Pentildea
Representante en el Peruacute
Dr Rubeacuten Figueroa
Consultor de Enfermedades Transmisibles
l
Equipo Teacutecnico
Elena Mariacutea Lazarte Vaacutesquez
Meacutedico Cirujano Especialista en
Enfermedades Infecciosas y Parasitarias
Juan Geny Cornejo Del Carpiacuteo
Meacutedico Cirujano PREC 111
Coordinador de la Estrategia Sanitaria de
Prevencioacuten y Control de Enfermedades
Metaxeacutenic3s y OTVs
Cesar Bocilngel Bravo
Meacutedico Cardioacutelogo
Prof Universidad Nacional
San Agustiacuten de Arequiacutepa
Miguel Alayza Angles
Meacutedico Internista
Prof Universidad Nacional
San Agustiacuten de Arequipa
PARTICIPARON EN LA REVISiOacuteN Y CORRECCiOacuteN DEL TEXTO
Edgar Vera Bejar Meacutedico Internista Jefe Opto Medicina Hosp Reg
Honorio Delgado Prof Principal Univ Nac San Agustiacuten de Arequipa
Juan Joseacute De los Riacuteos Aacutelvarez Infectologo Pediatra Prof
Universidad Nacional de San Agustiacuten de Arequipa
bull Mirtha Victoria Portugal Arena s Meacutedico Internista Hospital
Goyeneche
Ana Patricia Palanca Gutieacuterrez Meacutedico PREC 11 Micro Red San
Martin de Socabaya
Nancy Zegarra Montoya Meacutedico Pediatra Hospital Goyeneche
Zeida Caacuteceres Cabana Meacutedico Micro Red Hunter
Eliana Maria Peralta Martini Meacutedico Pediatra Micro Red Hunter
Gerson Dario Galdos Caacuterdenas Meacutedico Micro Red Yanahuara
John Leoncio Capa Gutieacuterrez Meacutedico Micro Red Hunter
Olenka Zavala Espinoza Meacutedico Internista Hospital FAP Arequipa
Viacutector Hugo Calderoacuten Arenas Meacutedico Pediatra ESSAlUD
Javier Simborth Luna Meacutedico Cardioacutelogo Hospital Goyeneche
Jorge L Rodriacuteguez salas Meacutedico Jefe Centro de Salud V R
Hinojosa
Luis Alberto Rivas Oviedo Meacutedico Micro Red Vitor
Lola Flores Guevara Meacutedico Micro Red Caraveliacute
Ana Julia Zavala Delgado Meacutedico Pediatra Hospital Aplao
Susana Yolanda Soto Polanco Meacutedico Internista Hosflitallll regioacuten
Militar
Zenobia Soledad Polanco Chaacutevez Meacutedico Jefe del Centro de Salud
Tiabaya
Ana Maria lazarte Vilca Meacutedico Micro Red Tiabaya
Juan Carlos Vargas Ponce Meacutedico Micro Red El fledregal
Agradecemos el asesoramiento en la edicioacuten del presente
manual a los Doctores
MARIO ZAIDENBERG Magister en Epidemiologia especialista
en Pediatriacutea Coordinador Nacional de Control de vectores
Ministerio de salud y Ambiente de la Repuacuteblica Argentina
Asesor Temporario de la OPSOMS
bull DANIEL BULLA HERNANDEZ Meacutedico Internista Profesor Agdo
Cliacutenica Meacutedica 3 Facultad de Medicina Asesor Temporario
de la OPSOMS Montevideo Uruguay
Agradecemos la colaboracioacuten en la edicioacuten del
presente manual a
Equipo de Profesionales del Aacutembito Regional
Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial
de la Salud
Centro de Control de Enfermedades Allanta EEUU
bull Asociacioacuten Beneacutefica Prisma
Arequipa 2005
PaacutegCONTENIDO
1 Introduccioacuten 9
2 Contexto y Normas Generales 14
3 Conceptos Baacutesicos 17
4 Fases de la Enfermedad de Chagas 20
5 Diagnoacutestro 31
6 Manejo del Infectado con Cuadro Agudo 35
7 Manejo del Coacutenico Indeterminado 36
8 Manejo del Croacutenico cardiacodigestivo 37
9 Tratamiacuteccto 40
10 Macejo de Efectos AdvNSOS del Tratamiento Etioloacutegico y 45
Recomendaciones Generales
ti Bibliografiacutea 47
12 Anexos 53
Ficha Cnica 55
Fluxograma de DiacuteagnosLco de Casos 63
FIJXograma M8oejo Ccagas Congeacuteniacutelo 64
Fluxograma ManejO Eniacuteermedad Chagas 65
Feacute de Erratas 66
Resoludoacuten 67
~~m~Fj~ordf~~j~iexcl iexcl
~)lti Y --~-
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es
una de las maacutes importantes enfermedades transmitidas por
artroacutepodos en el Hemisferio Oeste principalmente en Meacutexico
Ameacuterica Central y Sudameacuterica En la actualidad se estima que
hay alrededor de 90 a 100 millones de personas en riesgo de
adquirirla (1) Y 16 a 18 millones de personas infectadas de eacutestas
el 60 no tienen slgnologla y el 40 presenta slgnologla y
slntomatologia (2) de eacutestos uacuteltimos 27 con oompromlso
cardiaco (4 a 5 millones) 3 con compromiso digestivo (medio
milloacuten) 8 con manifestaciones cardiacas y digestivas (un milloacuten
cuatrocientos mil) y una pequentildea porcioacuten con compromiso del
sistema nervioso central autonoacutemico y perifeacuterico (2) En el antildeo
2000 hubo 21000 muertos por esta dolencia y 200000 nuevos
casosantildeo (3)
9
En Ameacuterica del Sur se ha estimado 16 millones de personas
infectadas 90 millones de expuestos a la infeccioacuten por T cruzi (2)
Por sus graves consecuencias sobre la salud y repercusiones
socio-econoacutemicas constituye un problema de salud puacuteblica que
estaacute muy relacionado con el desarrollo econoacutemico y social
En el Peruacute durante el periacuteodo 1919-1995 en las
publicaciones peruanas se ha registrado un acumulado de 1679
casos se estima una tasa de prevalencia promedio de 001 - 002 x
100000 habitantes por antildeo y una tasa naCional acumulada de 729
x 100000 habitantes con un importante subregistro de casos (4)
La macro-regioacuten sur del paiacutes (Arequiacutepa Moquegua Tacna
lea Ayacucho y Apurimac) es considerada la principal zona
chagaacutesica sin embargo tambieacuten se han reportado casos en la
vertiente nor-oriental y centro-oriental de los Andes (Cajamarca
Amazonas San Martiacuten y Ucayali) (4)
El vector exclusivo de la enfermedad de Chagas en la
macro regioacuten sur es el Triatoma infestans conocido popularmente
como chirimacha el cual se encuentra disperso en el 90 de la
superficie nacional (119228]5 Km2) se estima que 160000
viviendas se encuentran infestadas y alrededor de 600000
habitantes las habitan (20 de la poblacioacuten nacional) (4)
Diversos estudios de vigilancia seroloacutegica muestran iacutendices de
infeccioacuten humana que varian entre 07 a 12 seguacuten distritos La tasa
de infeccioacuten en bancos de sangre fluctuacutea entre 30 y 120 (4)
En Arequipa entre los diversos estudios realizados se resaltan los
siguientes iacutendices de infeccioacuten humana (ELlSA-IFI reactivos) por T
cruzi
Distrito de Tiabaya 625 en menores de 5 antildeos (5)
Distrito de Viacutetor 113 en poblacioacuten escolar (6) y 1022 en
poblacioacuten mayor de 15 antildeos (7)
Distrito de Caraveliacute48 en menores de 5antildeos (8)
Debemos tener en cuenta que los vectores maacutes importantes son el
Triatoma infestans para el sur y el Panstrongylus herreri para el norte
El paraacutesito responsable es el Trypanosoma cruzi que asu vez tiene tres
tipos morfoloacutegicos el epimastigote que se desarrolla en el intestino del
Triatoma infestans yes moacutevil el trypomastigote que se encuentra en la
sangre es muy moacutevil y es la forma como se fagocita y el amastigote
que esel tipo intracelular inmoacutevil yse presenta en forma de nidos
El grado de avance del Plan de Eliminacioacuten del Triatoma infestans e
interrupcioacuten de la tripanosomiasis transfusional que se ejecuta en los
mencionados departamentos del sur del paiacutes requieren de una mejor
capacidad diagnoacutestica y manejo cliacutenico terapeacuteutico de personas
infectadas porTrypanosoma cruzi yde aquellas con siacutentomas por lo
11
que el presente manual surge de la necesidad de estandarizar las
normas de atencioacuten meacutedica para el diagnoacutestico precoz y
tratamiento etioloacutegico oportuno de la enfermedad de Chagas En
los uacuteltimos antildeos el concepto terapeacuteutico de la enfermedad de
Chagas ha variado y seguacuten diversas experiencias la eficacia de los
tratamientos anti-Tcruzi puede alcanzar niveles exitosos hasta 12
oacute 15 antildeos posteriores a la infeccioacuten
La garantiacutea de calidad en los procesos de atencioacuten meacutedica
(diagnoacutestico manejo y tratamiento) tiene que ver en buena parte
con la estandarizacioacutep de normas y procedimientos que como el
presente dan continUdad y fortaleza a procesos de educacioacuten
meacutedica continuil
El sistema degt referencia y contra-referencia que se estaacute
implementando en el Peruacute exige que tanto el meacutedico del Centro o
Puesto de Salud como el especialista del Hospital II o 111 actuacuteen con
criterios comunes y que el meacutedico de periferie esteacute en condiciones
de conducir un sistemoacutel de seguimiento adecuado para el paciente
contra-referido
El presente manual e~ producto del esfuerzo y trabajo de varios
profesionales del sur riel pais que se enfrentan diariamente a la
necesidad creciente de diagnosticar y tratar eacuteticamente a sus
pacientes esfuerzo al que se suma el de otros expertos nacionales
e internacionales que participaron de las actividades iniciales de
capacitacioacuten y posterio- desarrollo de estas normas
2 CONTEXTOYNORMASGENERALES
El personal de salud asistencial debe estar capacitado tanto en
aspectos teoacutericos como praacutecticos a traveacutes de una guia de consulta
raacutepida para poder desempentildearse en forma oportuna y eficiente en el
manejo de infectados o enfermos chagaacutesicos cuando se enfrente a
estos casos
Es muy importante el diagnoacutestico precoz y el tratamiento oportuno en
toda persona con factores de riesgo en especial en nintildeos de Oa 14
antildeos de edad infectados por Trypanosoma cruzi agente causal de la
enfermedad de Chagas
Para asegurar el eacutexito del tratamiento y eviacutetar la reinfeccioacuten es
importante que se tomen las siguientes medidas de control
bull Se debe garantizar que las zonas de residencia de los pacientes
se encuentren libres de triatominos
bull Se debe realizar tamizaje universal en todos los donantes para
que las transfUSiones de sangre esteacuten libres del paraacutesito
Trypanosoma cruzi
bull Se debe realizar tamizaje a todas las gestantes procedentes de
zonas endeacutemicas para la deteccioacuten del Chagas congeacutenito
~
bull Se debe realizar tamizaje universal a los menores de 15 antildeos de
edad en zonas endeacutemicas
bull Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los
establecimientos de salud
bull Se debe Instalar una nueva estrategia para la prevencioacuten y control
del Chagas con la participacioacuten comunitaria como base
fundamental de las acciones
Simultaacuteneamente a la transferencia de la vigilancia y control del 1
rnfestans a la comunidad se formaraacuten recursos humanos para las
actividades de atencioacuten de la poblaCioacuten infectada a traveacutes de talleres
de capacitacioacuten a meacutedicos erfermeros y personal de laboratorio
La estrategia para el contra requiere que se realice junto con el
rociado el estudio seroloacutegiCuacute y entomoloacuteglco que nos permita tener
valores basales para compararlos todos los antildeos y ver el impacto de
las acciones realizadas en las areas donde ya se ha instalado la
vigilancia
EL AacuteREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA
I I I 15
El estudio de vigilancia seroloacutegica se realiza previo al inicio de la
fase de ataque del rociado a los menores de 15 antildeos y a las
personas adultas que ingresen a las aacutereas de riesgo si fuera factible
mediante la toma de una muestra de sangre y deteccioacuten de
anticuerpos anti-Tcruzi con dos teacutecnicas de laboratorio de
fundamento inmunoloacutegico distinto Los estudios de vigilancia
seroloacutegica posteriores al rociado se realizan cada antildeo tomando
como poblacioacuten centinela a los nintildeos menores de 5 antildeos de edad
para evaluar el Impacto de las actividades de control vectorial
Los nintildeos con infeccioacuten confirmada deben ser atendidos para la
administracioacuten del tratamiento etioloacutegico oportuno
El tratamiento es considerado oportuno si los nintildeos se encuentran
en estado clinico de i~feccioacuten aguda indeterminada de reciente
adquisicioacuten o croacutenica incipiente que por convencioacuten nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija
hasta los 15 antildeos de edad (7) En pacientes mayores de 15 antildeos de
edad el tratamiento queda a criterio meacutedico
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NINtildeOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
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4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
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La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
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Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
Equipo Teacutecnico
Elena Mariacutea Lazarte Vaacutesquez
Meacutedico Cirujano Especialista en
Enfermedades Infecciosas y Parasitarias
Juan Geny Cornejo Del Carpiacuteo
Meacutedico Cirujano PREC 111
Coordinador de la Estrategia Sanitaria de
Prevencioacuten y Control de Enfermedades
Metaxeacutenic3s y OTVs
Cesar Bocilngel Bravo
Meacutedico Cardioacutelogo
Prof Universidad Nacional
San Agustiacuten de Arequiacutepa
Miguel Alayza Angles
Meacutedico Internista
Prof Universidad Nacional
San Agustiacuten de Arequipa
PARTICIPARON EN LA REVISiOacuteN Y CORRECCiOacuteN DEL TEXTO
Edgar Vera Bejar Meacutedico Internista Jefe Opto Medicina Hosp Reg
Honorio Delgado Prof Principal Univ Nac San Agustiacuten de Arequipa
Juan Joseacute De los Riacuteos Aacutelvarez Infectologo Pediatra Prof
Universidad Nacional de San Agustiacuten de Arequipa
bull Mirtha Victoria Portugal Arena s Meacutedico Internista Hospital
Goyeneche
Ana Patricia Palanca Gutieacuterrez Meacutedico PREC 11 Micro Red San
Martin de Socabaya
Nancy Zegarra Montoya Meacutedico Pediatra Hospital Goyeneche
Zeida Caacuteceres Cabana Meacutedico Micro Red Hunter
Eliana Maria Peralta Martini Meacutedico Pediatra Micro Red Hunter
Gerson Dario Galdos Caacuterdenas Meacutedico Micro Red Yanahuara
John Leoncio Capa Gutieacuterrez Meacutedico Micro Red Hunter
Olenka Zavala Espinoza Meacutedico Internista Hospital FAP Arequipa
Viacutector Hugo Calderoacuten Arenas Meacutedico Pediatra ESSAlUD
Javier Simborth Luna Meacutedico Cardioacutelogo Hospital Goyeneche
Jorge L Rodriacuteguez salas Meacutedico Jefe Centro de Salud V R
Hinojosa
Luis Alberto Rivas Oviedo Meacutedico Micro Red Vitor
Lola Flores Guevara Meacutedico Micro Red Caraveliacute
Ana Julia Zavala Delgado Meacutedico Pediatra Hospital Aplao
Susana Yolanda Soto Polanco Meacutedico Internista Hosflitallll regioacuten
Militar
Zenobia Soledad Polanco Chaacutevez Meacutedico Jefe del Centro de Salud
Tiabaya
Ana Maria lazarte Vilca Meacutedico Micro Red Tiabaya
Juan Carlos Vargas Ponce Meacutedico Micro Red El fledregal
Agradecemos el asesoramiento en la edicioacuten del presente
manual a los Doctores
MARIO ZAIDENBERG Magister en Epidemiologia especialista
en Pediatriacutea Coordinador Nacional de Control de vectores
Ministerio de salud y Ambiente de la Repuacuteblica Argentina
Asesor Temporario de la OPSOMS
bull DANIEL BULLA HERNANDEZ Meacutedico Internista Profesor Agdo
Cliacutenica Meacutedica 3 Facultad de Medicina Asesor Temporario
de la OPSOMS Montevideo Uruguay
Agradecemos la colaboracioacuten en la edicioacuten del
presente manual a
Equipo de Profesionales del Aacutembito Regional
Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial
de la Salud
Centro de Control de Enfermedades Allanta EEUU
bull Asociacioacuten Beneacutefica Prisma
Arequipa 2005
PaacutegCONTENIDO
1 Introduccioacuten 9
2 Contexto y Normas Generales 14
3 Conceptos Baacutesicos 17
4 Fases de la Enfermedad de Chagas 20
5 Diagnoacutestro 31
6 Manejo del Infectado con Cuadro Agudo 35
7 Manejo del Coacutenico Indeterminado 36
8 Manejo del Croacutenico cardiacodigestivo 37
9 Tratamiacuteccto 40
10 Macejo de Efectos AdvNSOS del Tratamiento Etioloacutegico y 45
Recomendaciones Generales
ti Bibliografiacutea 47
12 Anexos 53
Ficha Cnica 55
Fluxograma de DiacuteagnosLco de Casos 63
FIJXograma M8oejo Ccagas Congeacuteniacutelo 64
Fluxograma ManejO Eniacuteermedad Chagas 65
Feacute de Erratas 66
Resoludoacuten 67
~~m~Fj~ordf~~j~iexcl iexcl
~)lti Y --~-
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es
una de las maacutes importantes enfermedades transmitidas por
artroacutepodos en el Hemisferio Oeste principalmente en Meacutexico
Ameacuterica Central y Sudameacuterica En la actualidad se estima que
hay alrededor de 90 a 100 millones de personas en riesgo de
adquirirla (1) Y 16 a 18 millones de personas infectadas de eacutestas
el 60 no tienen slgnologla y el 40 presenta slgnologla y
slntomatologia (2) de eacutestos uacuteltimos 27 con oompromlso
cardiaco (4 a 5 millones) 3 con compromiso digestivo (medio
milloacuten) 8 con manifestaciones cardiacas y digestivas (un milloacuten
cuatrocientos mil) y una pequentildea porcioacuten con compromiso del
sistema nervioso central autonoacutemico y perifeacuterico (2) En el antildeo
2000 hubo 21000 muertos por esta dolencia y 200000 nuevos
casosantildeo (3)
9
En Ameacuterica del Sur se ha estimado 16 millones de personas
infectadas 90 millones de expuestos a la infeccioacuten por T cruzi (2)
Por sus graves consecuencias sobre la salud y repercusiones
socio-econoacutemicas constituye un problema de salud puacuteblica que
estaacute muy relacionado con el desarrollo econoacutemico y social
En el Peruacute durante el periacuteodo 1919-1995 en las
publicaciones peruanas se ha registrado un acumulado de 1679
casos se estima una tasa de prevalencia promedio de 001 - 002 x
100000 habitantes por antildeo y una tasa naCional acumulada de 729
x 100000 habitantes con un importante subregistro de casos (4)
La macro-regioacuten sur del paiacutes (Arequiacutepa Moquegua Tacna
lea Ayacucho y Apurimac) es considerada la principal zona
chagaacutesica sin embargo tambieacuten se han reportado casos en la
vertiente nor-oriental y centro-oriental de los Andes (Cajamarca
Amazonas San Martiacuten y Ucayali) (4)
El vector exclusivo de la enfermedad de Chagas en la
macro regioacuten sur es el Triatoma infestans conocido popularmente
como chirimacha el cual se encuentra disperso en el 90 de la
superficie nacional (119228]5 Km2) se estima que 160000
viviendas se encuentran infestadas y alrededor de 600000
habitantes las habitan (20 de la poblacioacuten nacional) (4)
Diversos estudios de vigilancia seroloacutegica muestran iacutendices de
infeccioacuten humana que varian entre 07 a 12 seguacuten distritos La tasa
de infeccioacuten en bancos de sangre fluctuacutea entre 30 y 120 (4)
En Arequipa entre los diversos estudios realizados se resaltan los
siguientes iacutendices de infeccioacuten humana (ELlSA-IFI reactivos) por T
cruzi
Distrito de Tiabaya 625 en menores de 5 antildeos (5)
Distrito de Viacutetor 113 en poblacioacuten escolar (6) y 1022 en
poblacioacuten mayor de 15 antildeos (7)
Distrito de Caraveliacute48 en menores de 5antildeos (8)
Debemos tener en cuenta que los vectores maacutes importantes son el
Triatoma infestans para el sur y el Panstrongylus herreri para el norte
El paraacutesito responsable es el Trypanosoma cruzi que asu vez tiene tres
tipos morfoloacutegicos el epimastigote que se desarrolla en el intestino del
Triatoma infestans yes moacutevil el trypomastigote que se encuentra en la
sangre es muy moacutevil y es la forma como se fagocita y el amastigote
que esel tipo intracelular inmoacutevil yse presenta en forma de nidos
El grado de avance del Plan de Eliminacioacuten del Triatoma infestans e
interrupcioacuten de la tripanosomiasis transfusional que se ejecuta en los
mencionados departamentos del sur del paiacutes requieren de una mejor
capacidad diagnoacutestica y manejo cliacutenico terapeacuteutico de personas
infectadas porTrypanosoma cruzi yde aquellas con siacutentomas por lo
11
que el presente manual surge de la necesidad de estandarizar las
normas de atencioacuten meacutedica para el diagnoacutestico precoz y
tratamiento etioloacutegico oportuno de la enfermedad de Chagas En
los uacuteltimos antildeos el concepto terapeacuteutico de la enfermedad de
Chagas ha variado y seguacuten diversas experiencias la eficacia de los
tratamientos anti-Tcruzi puede alcanzar niveles exitosos hasta 12
oacute 15 antildeos posteriores a la infeccioacuten
La garantiacutea de calidad en los procesos de atencioacuten meacutedica
(diagnoacutestico manejo y tratamiento) tiene que ver en buena parte
con la estandarizacioacutep de normas y procedimientos que como el
presente dan continUdad y fortaleza a procesos de educacioacuten
meacutedica continuil
El sistema degt referencia y contra-referencia que se estaacute
implementando en el Peruacute exige que tanto el meacutedico del Centro o
Puesto de Salud como el especialista del Hospital II o 111 actuacuteen con
criterios comunes y que el meacutedico de periferie esteacute en condiciones
de conducir un sistemoacutel de seguimiento adecuado para el paciente
contra-referido
El presente manual e~ producto del esfuerzo y trabajo de varios
profesionales del sur riel pais que se enfrentan diariamente a la
necesidad creciente de diagnosticar y tratar eacuteticamente a sus
pacientes esfuerzo al que se suma el de otros expertos nacionales
e internacionales que participaron de las actividades iniciales de
capacitacioacuten y posterio- desarrollo de estas normas
2 CONTEXTOYNORMASGENERALES
El personal de salud asistencial debe estar capacitado tanto en
aspectos teoacutericos como praacutecticos a traveacutes de una guia de consulta
raacutepida para poder desempentildearse en forma oportuna y eficiente en el
manejo de infectados o enfermos chagaacutesicos cuando se enfrente a
estos casos
Es muy importante el diagnoacutestico precoz y el tratamiento oportuno en
toda persona con factores de riesgo en especial en nintildeos de Oa 14
antildeos de edad infectados por Trypanosoma cruzi agente causal de la
enfermedad de Chagas
Para asegurar el eacutexito del tratamiento y eviacutetar la reinfeccioacuten es
importante que se tomen las siguientes medidas de control
bull Se debe garantizar que las zonas de residencia de los pacientes
se encuentren libres de triatominos
bull Se debe realizar tamizaje universal en todos los donantes para
que las transfUSiones de sangre esteacuten libres del paraacutesito
Trypanosoma cruzi
bull Se debe realizar tamizaje a todas las gestantes procedentes de
zonas endeacutemicas para la deteccioacuten del Chagas congeacutenito
~
bull Se debe realizar tamizaje universal a los menores de 15 antildeos de
edad en zonas endeacutemicas
bull Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los
establecimientos de salud
bull Se debe Instalar una nueva estrategia para la prevencioacuten y control
del Chagas con la participacioacuten comunitaria como base
fundamental de las acciones
Simultaacuteneamente a la transferencia de la vigilancia y control del 1
rnfestans a la comunidad se formaraacuten recursos humanos para las
actividades de atencioacuten de la poblaCioacuten infectada a traveacutes de talleres
de capacitacioacuten a meacutedicos erfermeros y personal de laboratorio
La estrategia para el contra requiere que se realice junto con el
rociado el estudio seroloacutegiCuacute y entomoloacuteglco que nos permita tener
valores basales para compararlos todos los antildeos y ver el impacto de
las acciones realizadas en las areas donde ya se ha instalado la
vigilancia
EL AacuteREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA
I I I 15
El estudio de vigilancia seroloacutegica se realiza previo al inicio de la
fase de ataque del rociado a los menores de 15 antildeos y a las
personas adultas que ingresen a las aacutereas de riesgo si fuera factible
mediante la toma de una muestra de sangre y deteccioacuten de
anticuerpos anti-Tcruzi con dos teacutecnicas de laboratorio de
fundamento inmunoloacutegico distinto Los estudios de vigilancia
seroloacutegica posteriores al rociado se realizan cada antildeo tomando
como poblacioacuten centinela a los nintildeos menores de 5 antildeos de edad
para evaluar el Impacto de las actividades de control vectorial
Los nintildeos con infeccioacuten confirmada deben ser atendidos para la
administracioacuten del tratamiento etioloacutegico oportuno
El tratamiento es considerado oportuno si los nintildeos se encuentran
en estado clinico de i~feccioacuten aguda indeterminada de reciente
adquisicioacuten o croacutenica incipiente que por convencioacuten nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija
hasta los 15 antildeos de edad (7) En pacientes mayores de 15 antildeos de
edad el tratamiento queda a criterio meacutedico
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NINtildeOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
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4- IONltmEIWIDO
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La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
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Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
PARTICIPARON EN LA REVISiOacuteN Y CORRECCiOacuteN DEL TEXTO
Edgar Vera Bejar Meacutedico Internista Jefe Opto Medicina Hosp Reg
Honorio Delgado Prof Principal Univ Nac San Agustiacuten de Arequipa
Juan Joseacute De los Riacuteos Aacutelvarez Infectologo Pediatra Prof
Universidad Nacional de San Agustiacuten de Arequipa
bull Mirtha Victoria Portugal Arena s Meacutedico Internista Hospital
Goyeneche
Ana Patricia Palanca Gutieacuterrez Meacutedico PREC 11 Micro Red San
Martin de Socabaya
Nancy Zegarra Montoya Meacutedico Pediatra Hospital Goyeneche
Zeida Caacuteceres Cabana Meacutedico Micro Red Hunter
Eliana Maria Peralta Martini Meacutedico Pediatra Micro Red Hunter
Gerson Dario Galdos Caacuterdenas Meacutedico Micro Red Yanahuara
John Leoncio Capa Gutieacuterrez Meacutedico Micro Red Hunter
Olenka Zavala Espinoza Meacutedico Internista Hospital FAP Arequipa
Viacutector Hugo Calderoacuten Arenas Meacutedico Pediatra ESSAlUD
Javier Simborth Luna Meacutedico Cardioacutelogo Hospital Goyeneche
Jorge L Rodriacuteguez salas Meacutedico Jefe Centro de Salud V R
Hinojosa
Luis Alberto Rivas Oviedo Meacutedico Micro Red Vitor
Lola Flores Guevara Meacutedico Micro Red Caraveliacute
Ana Julia Zavala Delgado Meacutedico Pediatra Hospital Aplao
Susana Yolanda Soto Polanco Meacutedico Internista Hosflitallll regioacuten
Militar
Zenobia Soledad Polanco Chaacutevez Meacutedico Jefe del Centro de Salud
Tiabaya
Ana Maria lazarte Vilca Meacutedico Micro Red Tiabaya
Juan Carlos Vargas Ponce Meacutedico Micro Red El fledregal
Agradecemos el asesoramiento en la edicioacuten del presente
manual a los Doctores
MARIO ZAIDENBERG Magister en Epidemiologia especialista
en Pediatriacutea Coordinador Nacional de Control de vectores
Ministerio de salud y Ambiente de la Repuacuteblica Argentina
Asesor Temporario de la OPSOMS
bull DANIEL BULLA HERNANDEZ Meacutedico Internista Profesor Agdo
Cliacutenica Meacutedica 3 Facultad de Medicina Asesor Temporario
de la OPSOMS Montevideo Uruguay
Agradecemos la colaboracioacuten en la edicioacuten del
presente manual a
Equipo de Profesionales del Aacutembito Regional
Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial
de la Salud
Centro de Control de Enfermedades Allanta EEUU
bull Asociacioacuten Beneacutefica Prisma
Arequipa 2005
PaacutegCONTENIDO
1 Introduccioacuten 9
2 Contexto y Normas Generales 14
3 Conceptos Baacutesicos 17
4 Fases de la Enfermedad de Chagas 20
5 Diagnoacutestro 31
6 Manejo del Infectado con Cuadro Agudo 35
7 Manejo del Coacutenico Indeterminado 36
8 Manejo del Croacutenico cardiacodigestivo 37
9 Tratamiacuteccto 40
10 Macejo de Efectos AdvNSOS del Tratamiento Etioloacutegico y 45
Recomendaciones Generales
ti Bibliografiacutea 47
12 Anexos 53
Ficha Cnica 55
Fluxograma de DiacuteagnosLco de Casos 63
FIJXograma M8oejo Ccagas Congeacuteniacutelo 64
Fluxograma ManejO Eniacuteermedad Chagas 65
Feacute de Erratas 66
Resoludoacuten 67
~~m~Fj~ordf~~j~iexcl iexcl
~)lti Y --~-
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es
una de las maacutes importantes enfermedades transmitidas por
artroacutepodos en el Hemisferio Oeste principalmente en Meacutexico
Ameacuterica Central y Sudameacuterica En la actualidad se estima que
hay alrededor de 90 a 100 millones de personas en riesgo de
adquirirla (1) Y 16 a 18 millones de personas infectadas de eacutestas
el 60 no tienen slgnologla y el 40 presenta slgnologla y
slntomatologia (2) de eacutestos uacuteltimos 27 con oompromlso
cardiaco (4 a 5 millones) 3 con compromiso digestivo (medio
milloacuten) 8 con manifestaciones cardiacas y digestivas (un milloacuten
cuatrocientos mil) y una pequentildea porcioacuten con compromiso del
sistema nervioso central autonoacutemico y perifeacuterico (2) En el antildeo
2000 hubo 21000 muertos por esta dolencia y 200000 nuevos
casosantildeo (3)
9
En Ameacuterica del Sur se ha estimado 16 millones de personas
infectadas 90 millones de expuestos a la infeccioacuten por T cruzi (2)
Por sus graves consecuencias sobre la salud y repercusiones
socio-econoacutemicas constituye un problema de salud puacuteblica que
estaacute muy relacionado con el desarrollo econoacutemico y social
En el Peruacute durante el periacuteodo 1919-1995 en las
publicaciones peruanas se ha registrado un acumulado de 1679
casos se estima una tasa de prevalencia promedio de 001 - 002 x
100000 habitantes por antildeo y una tasa naCional acumulada de 729
x 100000 habitantes con un importante subregistro de casos (4)
La macro-regioacuten sur del paiacutes (Arequiacutepa Moquegua Tacna
lea Ayacucho y Apurimac) es considerada la principal zona
chagaacutesica sin embargo tambieacuten se han reportado casos en la
vertiente nor-oriental y centro-oriental de los Andes (Cajamarca
Amazonas San Martiacuten y Ucayali) (4)
El vector exclusivo de la enfermedad de Chagas en la
macro regioacuten sur es el Triatoma infestans conocido popularmente
como chirimacha el cual se encuentra disperso en el 90 de la
superficie nacional (119228]5 Km2) se estima que 160000
viviendas se encuentran infestadas y alrededor de 600000
habitantes las habitan (20 de la poblacioacuten nacional) (4)
Diversos estudios de vigilancia seroloacutegica muestran iacutendices de
infeccioacuten humana que varian entre 07 a 12 seguacuten distritos La tasa
de infeccioacuten en bancos de sangre fluctuacutea entre 30 y 120 (4)
En Arequipa entre los diversos estudios realizados se resaltan los
siguientes iacutendices de infeccioacuten humana (ELlSA-IFI reactivos) por T
cruzi
Distrito de Tiabaya 625 en menores de 5 antildeos (5)
Distrito de Viacutetor 113 en poblacioacuten escolar (6) y 1022 en
poblacioacuten mayor de 15 antildeos (7)
Distrito de Caraveliacute48 en menores de 5antildeos (8)
Debemos tener en cuenta que los vectores maacutes importantes son el
Triatoma infestans para el sur y el Panstrongylus herreri para el norte
El paraacutesito responsable es el Trypanosoma cruzi que asu vez tiene tres
tipos morfoloacutegicos el epimastigote que se desarrolla en el intestino del
Triatoma infestans yes moacutevil el trypomastigote que se encuentra en la
sangre es muy moacutevil y es la forma como se fagocita y el amastigote
que esel tipo intracelular inmoacutevil yse presenta en forma de nidos
El grado de avance del Plan de Eliminacioacuten del Triatoma infestans e
interrupcioacuten de la tripanosomiasis transfusional que se ejecuta en los
mencionados departamentos del sur del paiacutes requieren de una mejor
capacidad diagnoacutestica y manejo cliacutenico terapeacuteutico de personas
infectadas porTrypanosoma cruzi yde aquellas con siacutentomas por lo
11
que el presente manual surge de la necesidad de estandarizar las
normas de atencioacuten meacutedica para el diagnoacutestico precoz y
tratamiento etioloacutegico oportuno de la enfermedad de Chagas En
los uacuteltimos antildeos el concepto terapeacuteutico de la enfermedad de
Chagas ha variado y seguacuten diversas experiencias la eficacia de los
tratamientos anti-Tcruzi puede alcanzar niveles exitosos hasta 12
oacute 15 antildeos posteriores a la infeccioacuten
La garantiacutea de calidad en los procesos de atencioacuten meacutedica
(diagnoacutestico manejo y tratamiento) tiene que ver en buena parte
con la estandarizacioacutep de normas y procedimientos que como el
presente dan continUdad y fortaleza a procesos de educacioacuten
meacutedica continuil
El sistema degt referencia y contra-referencia que se estaacute
implementando en el Peruacute exige que tanto el meacutedico del Centro o
Puesto de Salud como el especialista del Hospital II o 111 actuacuteen con
criterios comunes y que el meacutedico de periferie esteacute en condiciones
de conducir un sistemoacutel de seguimiento adecuado para el paciente
contra-referido
El presente manual e~ producto del esfuerzo y trabajo de varios
profesionales del sur riel pais que se enfrentan diariamente a la
necesidad creciente de diagnosticar y tratar eacuteticamente a sus
pacientes esfuerzo al que se suma el de otros expertos nacionales
e internacionales que participaron de las actividades iniciales de
capacitacioacuten y posterio- desarrollo de estas normas
2 CONTEXTOYNORMASGENERALES
El personal de salud asistencial debe estar capacitado tanto en
aspectos teoacutericos como praacutecticos a traveacutes de una guia de consulta
raacutepida para poder desempentildearse en forma oportuna y eficiente en el
manejo de infectados o enfermos chagaacutesicos cuando se enfrente a
estos casos
Es muy importante el diagnoacutestico precoz y el tratamiento oportuno en
toda persona con factores de riesgo en especial en nintildeos de Oa 14
antildeos de edad infectados por Trypanosoma cruzi agente causal de la
enfermedad de Chagas
Para asegurar el eacutexito del tratamiento y eviacutetar la reinfeccioacuten es
importante que se tomen las siguientes medidas de control
bull Se debe garantizar que las zonas de residencia de los pacientes
se encuentren libres de triatominos
bull Se debe realizar tamizaje universal en todos los donantes para
que las transfUSiones de sangre esteacuten libres del paraacutesito
Trypanosoma cruzi
bull Se debe realizar tamizaje a todas las gestantes procedentes de
zonas endeacutemicas para la deteccioacuten del Chagas congeacutenito
~
bull Se debe realizar tamizaje universal a los menores de 15 antildeos de
edad en zonas endeacutemicas
bull Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los
establecimientos de salud
bull Se debe Instalar una nueva estrategia para la prevencioacuten y control
del Chagas con la participacioacuten comunitaria como base
fundamental de las acciones
Simultaacuteneamente a la transferencia de la vigilancia y control del 1
rnfestans a la comunidad se formaraacuten recursos humanos para las
actividades de atencioacuten de la poblaCioacuten infectada a traveacutes de talleres
de capacitacioacuten a meacutedicos erfermeros y personal de laboratorio
La estrategia para el contra requiere que se realice junto con el
rociado el estudio seroloacutegiCuacute y entomoloacuteglco que nos permita tener
valores basales para compararlos todos los antildeos y ver el impacto de
las acciones realizadas en las areas donde ya se ha instalado la
vigilancia
EL AacuteREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA
I I I 15
El estudio de vigilancia seroloacutegica se realiza previo al inicio de la
fase de ataque del rociado a los menores de 15 antildeos y a las
personas adultas que ingresen a las aacutereas de riesgo si fuera factible
mediante la toma de una muestra de sangre y deteccioacuten de
anticuerpos anti-Tcruzi con dos teacutecnicas de laboratorio de
fundamento inmunoloacutegico distinto Los estudios de vigilancia
seroloacutegica posteriores al rociado se realizan cada antildeo tomando
como poblacioacuten centinela a los nintildeos menores de 5 antildeos de edad
para evaluar el Impacto de las actividades de control vectorial
Los nintildeos con infeccioacuten confirmada deben ser atendidos para la
administracioacuten del tratamiento etioloacutegico oportuno
El tratamiento es considerado oportuno si los nintildeos se encuentran
en estado clinico de i~feccioacuten aguda indeterminada de reciente
adquisicioacuten o croacutenica incipiente que por convencioacuten nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija
hasta los 15 antildeos de edad (7) En pacientes mayores de 15 antildeos de
edad el tratamiento queda a criterio meacutedico
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NINtildeOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
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La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
Agradecemos el asesoramiento en la edicioacuten del presente
manual a los Doctores
MARIO ZAIDENBERG Magister en Epidemiologia especialista
en Pediatriacutea Coordinador Nacional de Control de vectores
Ministerio de salud y Ambiente de la Repuacuteblica Argentina
Asesor Temporario de la OPSOMS
bull DANIEL BULLA HERNANDEZ Meacutedico Internista Profesor Agdo
Cliacutenica Meacutedica 3 Facultad de Medicina Asesor Temporario
de la OPSOMS Montevideo Uruguay
Agradecemos la colaboracioacuten en la edicioacuten del
presente manual a
Equipo de Profesionales del Aacutembito Regional
Organizacioacuten Panamericana de la SaludOrganizacioacuten Mundial
de la Salud
Centro de Control de Enfermedades Allanta EEUU
bull Asociacioacuten Beneacutefica Prisma
Arequipa 2005
PaacutegCONTENIDO
1 Introduccioacuten 9
2 Contexto y Normas Generales 14
3 Conceptos Baacutesicos 17
4 Fases de la Enfermedad de Chagas 20
5 Diagnoacutestro 31
6 Manejo del Infectado con Cuadro Agudo 35
7 Manejo del Coacutenico Indeterminado 36
8 Manejo del Croacutenico cardiacodigestivo 37
9 Tratamiacuteccto 40
10 Macejo de Efectos AdvNSOS del Tratamiento Etioloacutegico y 45
Recomendaciones Generales
ti Bibliografiacutea 47
12 Anexos 53
Ficha Cnica 55
Fluxograma de DiacuteagnosLco de Casos 63
FIJXograma M8oejo Ccagas Congeacuteniacutelo 64
Fluxograma ManejO Eniacuteermedad Chagas 65
Feacute de Erratas 66
Resoludoacuten 67
~~m~Fj~ordf~~j~iexcl iexcl
~)lti Y --~-
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es
una de las maacutes importantes enfermedades transmitidas por
artroacutepodos en el Hemisferio Oeste principalmente en Meacutexico
Ameacuterica Central y Sudameacuterica En la actualidad se estima que
hay alrededor de 90 a 100 millones de personas en riesgo de
adquirirla (1) Y 16 a 18 millones de personas infectadas de eacutestas
el 60 no tienen slgnologla y el 40 presenta slgnologla y
slntomatologia (2) de eacutestos uacuteltimos 27 con oompromlso
cardiaco (4 a 5 millones) 3 con compromiso digestivo (medio
milloacuten) 8 con manifestaciones cardiacas y digestivas (un milloacuten
cuatrocientos mil) y una pequentildea porcioacuten con compromiso del
sistema nervioso central autonoacutemico y perifeacuterico (2) En el antildeo
2000 hubo 21000 muertos por esta dolencia y 200000 nuevos
casosantildeo (3)
9
En Ameacuterica del Sur se ha estimado 16 millones de personas
infectadas 90 millones de expuestos a la infeccioacuten por T cruzi (2)
Por sus graves consecuencias sobre la salud y repercusiones
socio-econoacutemicas constituye un problema de salud puacuteblica que
estaacute muy relacionado con el desarrollo econoacutemico y social
En el Peruacute durante el periacuteodo 1919-1995 en las
publicaciones peruanas se ha registrado un acumulado de 1679
casos se estima una tasa de prevalencia promedio de 001 - 002 x
100000 habitantes por antildeo y una tasa naCional acumulada de 729
x 100000 habitantes con un importante subregistro de casos (4)
La macro-regioacuten sur del paiacutes (Arequiacutepa Moquegua Tacna
lea Ayacucho y Apurimac) es considerada la principal zona
chagaacutesica sin embargo tambieacuten se han reportado casos en la
vertiente nor-oriental y centro-oriental de los Andes (Cajamarca
Amazonas San Martiacuten y Ucayali) (4)
El vector exclusivo de la enfermedad de Chagas en la
macro regioacuten sur es el Triatoma infestans conocido popularmente
como chirimacha el cual se encuentra disperso en el 90 de la
superficie nacional (119228]5 Km2) se estima que 160000
viviendas se encuentran infestadas y alrededor de 600000
habitantes las habitan (20 de la poblacioacuten nacional) (4)
Diversos estudios de vigilancia seroloacutegica muestran iacutendices de
infeccioacuten humana que varian entre 07 a 12 seguacuten distritos La tasa
de infeccioacuten en bancos de sangre fluctuacutea entre 30 y 120 (4)
En Arequipa entre los diversos estudios realizados se resaltan los
siguientes iacutendices de infeccioacuten humana (ELlSA-IFI reactivos) por T
cruzi
Distrito de Tiabaya 625 en menores de 5 antildeos (5)
Distrito de Viacutetor 113 en poblacioacuten escolar (6) y 1022 en
poblacioacuten mayor de 15 antildeos (7)
Distrito de Caraveliacute48 en menores de 5antildeos (8)
Debemos tener en cuenta que los vectores maacutes importantes son el
Triatoma infestans para el sur y el Panstrongylus herreri para el norte
El paraacutesito responsable es el Trypanosoma cruzi que asu vez tiene tres
tipos morfoloacutegicos el epimastigote que se desarrolla en el intestino del
Triatoma infestans yes moacutevil el trypomastigote que se encuentra en la
sangre es muy moacutevil y es la forma como se fagocita y el amastigote
que esel tipo intracelular inmoacutevil yse presenta en forma de nidos
El grado de avance del Plan de Eliminacioacuten del Triatoma infestans e
interrupcioacuten de la tripanosomiasis transfusional que se ejecuta en los
mencionados departamentos del sur del paiacutes requieren de una mejor
capacidad diagnoacutestica y manejo cliacutenico terapeacuteutico de personas
infectadas porTrypanosoma cruzi yde aquellas con siacutentomas por lo
11
que el presente manual surge de la necesidad de estandarizar las
normas de atencioacuten meacutedica para el diagnoacutestico precoz y
tratamiento etioloacutegico oportuno de la enfermedad de Chagas En
los uacuteltimos antildeos el concepto terapeacuteutico de la enfermedad de
Chagas ha variado y seguacuten diversas experiencias la eficacia de los
tratamientos anti-Tcruzi puede alcanzar niveles exitosos hasta 12
oacute 15 antildeos posteriores a la infeccioacuten
La garantiacutea de calidad en los procesos de atencioacuten meacutedica
(diagnoacutestico manejo y tratamiento) tiene que ver en buena parte
con la estandarizacioacutep de normas y procedimientos que como el
presente dan continUdad y fortaleza a procesos de educacioacuten
meacutedica continuil
El sistema degt referencia y contra-referencia que se estaacute
implementando en el Peruacute exige que tanto el meacutedico del Centro o
Puesto de Salud como el especialista del Hospital II o 111 actuacuteen con
criterios comunes y que el meacutedico de periferie esteacute en condiciones
de conducir un sistemoacutel de seguimiento adecuado para el paciente
contra-referido
El presente manual e~ producto del esfuerzo y trabajo de varios
profesionales del sur riel pais que se enfrentan diariamente a la
necesidad creciente de diagnosticar y tratar eacuteticamente a sus
pacientes esfuerzo al que se suma el de otros expertos nacionales
e internacionales que participaron de las actividades iniciales de
capacitacioacuten y posterio- desarrollo de estas normas
2 CONTEXTOYNORMASGENERALES
El personal de salud asistencial debe estar capacitado tanto en
aspectos teoacutericos como praacutecticos a traveacutes de una guia de consulta
raacutepida para poder desempentildearse en forma oportuna y eficiente en el
manejo de infectados o enfermos chagaacutesicos cuando se enfrente a
estos casos
Es muy importante el diagnoacutestico precoz y el tratamiento oportuno en
toda persona con factores de riesgo en especial en nintildeos de Oa 14
antildeos de edad infectados por Trypanosoma cruzi agente causal de la
enfermedad de Chagas
Para asegurar el eacutexito del tratamiento y eviacutetar la reinfeccioacuten es
importante que se tomen las siguientes medidas de control
bull Se debe garantizar que las zonas de residencia de los pacientes
se encuentren libres de triatominos
bull Se debe realizar tamizaje universal en todos los donantes para
que las transfUSiones de sangre esteacuten libres del paraacutesito
Trypanosoma cruzi
bull Se debe realizar tamizaje a todas las gestantes procedentes de
zonas endeacutemicas para la deteccioacuten del Chagas congeacutenito
~
bull Se debe realizar tamizaje universal a los menores de 15 antildeos de
edad en zonas endeacutemicas
bull Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los
establecimientos de salud
bull Se debe Instalar una nueva estrategia para la prevencioacuten y control
del Chagas con la participacioacuten comunitaria como base
fundamental de las acciones
Simultaacuteneamente a la transferencia de la vigilancia y control del 1
rnfestans a la comunidad se formaraacuten recursos humanos para las
actividades de atencioacuten de la poblaCioacuten infectada a traveacutes de talleres
de capacitacioacuten a meacutedicos erfermeros y personal de laboratorio
La estrategia para el contra requiere que se realice junto con el
rociado el estudio seroloacutegiCuacute y entomoloacuteglco que nos permita tener
valores basales para compararlos todos los antildeos y ver el impacto de
las acciones realizadas en las areas donde ya se ha instalado la
vigilancia
EL AacuteREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA
I I I 15
El estudio de vigilancia seroloacutegica se realiza previo al inicio de la
fase de ataque del rociado a los menores de 15 antildeos y a las
personas adultas que ingresen a las aacutereas de riesgo si fuera factible
mediante la toma de una muestra de sangre y deteccioacuten de
anticuerpos anti-Tcruzi con dos teacutecnicas de laboratorio de
fundamento inmunoloacutegico distinto Los estudios de vigilancia
seroloacutegica posteriores al rociado se realizan cada antildeo tomando
como poblacioacuten centinela a los nintildeos menores de 5 antildeos de edad
para evaluar el Impacto de las actividades de control vectorial
Los nintildeos con infeccioacuten confirmada deben ser atendidos para la
administracioacuten del tratamiento etioloacutegico oportuno
El tratamiento es considerado oportuno si los nintildeos se encuentran
en estado clinico de i~feccioacuten aguda indeterminada de reciente
adquisicioacuten o croacutenica incipiente que por convencioacuten nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija
hasta los 15 antildeos de edad (7) En pacientes mayores de 15 antildeos de
edad el tratamiento queda a criterio meacutedico
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NINtildeOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
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4- IONltmEIWIDO
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Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
PaacutegCONTENIDO
1 Introduccioacuten 9
2 Contexto y Normas Generales 14
3 Conceptos Baacutesicos 17
4 Fases de la Enfermedad de Chagas 20
5 Diagnoacutestro 31
6 Manejo del Infectado con Cuadro Agudo 35
7 Manejo del Coacutenico Indeterminado 36
8 Manejo del Croacutenico cardiacodigestivo 37
9 Tratamiacuteccto 40
10 Macejo de Efectos AdvNSOS del Tratamiento Etioloacutegico y 45
Recomendaciones Generales
ti Bibliografiacutea 47
12 Anexos 53
Ficha Cnica 55
Fluxograma de DiacuteagnosLco de Casos 63
FIJXograma M8oejo Ccagas Congeacuteniacutelo 64
Fluxograma ManejO Eniacuteermedad Chagas 65
Feacute de Erratas 66
Resoludoacuten 67
~~m~Fj~ordf~~j~iexcl iexcl
~)lti Y --~-
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es
una de las maacutes importantes enfermedades transmitidas por
artroacutepodos en el Hemisferio Oeste principalmente en Meacutexico
Ameacuterica Central y Sudameacuterica En la actualidad se estima que
hay alrededor de 90 a 100 millones de personas en riesgo de
adquirirla (1) Y 16 a 18 millones de personas infectadas de eacutestas
el 60 no tienen slgnologla y el 40 presenta slgnologla y
slntomatologia (2) de eacutestos uacuteltimos 27 con oompromlso
cardiaco (4 a 5 millones) 3 con compromiso digestivo (medio
milloacuten) 8 con manifestaciones cardiacas y digestivas (un milloacuten
cuatrocientos mil) y una pequentildea porcioacuten con compromiso del
sistema nervioso central autonoacutemico y perifeacuterico (2) En el antildeo
2000 hubo 21000 muertos por esta dolencia y 200000 nuevos
casosantildeo (3)
9
En Ameacuterica del Sur se ha estimado 16 millones de personas
infectadas 90 millones de expuestos a la infeccioacuten por T cruzi (2)
Por sus graves consecuencias sobre la salud y repercusiones
socio-econoacutemicas constituye un problema de salud puacuteblica que
estaacute muy relacionado con el desarrollo econoacutemico y social
En el Peruacute durante el periacuteodo 1919-1995 en las
publicaciones peruanas se ha registrado un acumulado de 1679
casos se estima una tasa de prevalencia promedio de 001 - 002 x
100000 habitantes por antildeo y una tasa naCional acumulada de 729
x 100000 habitantes con un importante subregistro de casos (4)
La macro-regioacuten sur del paiacutes (Arequiacutepa Moquegua Tacna
lea Ayacucho y Apurimac) es considerada la principal zona
chagaacutesica sin embargo tambieacuten se han reportado casos en la
vertiente nor-oriental y centro-oriental de los Andes (Cajamarca
Amazonas San Martiacuten y Ucayali) (4)
El vector exclusivo de la enfermedad de Chagas en la
macro regioacuten sur es el Triatoma infestans conocido popularmente
como chirimacha el cual se encuentra disperso en el 90 de la
superficie nacional (119228]5 Km2) se estima que 160000
viviendas se encuentran infestadas y alrededor de 600000
habitantes las habitan (20 de la poblacioacuten nacional) (4)
Diversos estudios de vigilancia seroloacutegica muestran iacutendices de
infeccioacuten humana que varian entre 07 a 12 seguacuten distritos La tasa
de infeccioacuten en bancos de sangre fluctuacutea entre 30 y 120 (4)
En Arequipa entre los diversos estudios realizados se resaltan los
siguientes iacutendices de infeccioacuten humana (ELlSA-IFI reactivos) por T
cruzi
Distrito de Tiabaya 625 en menores de 5 antildeos (5)
Distrito de Viacutetor 113 en poblacioacuten escolar (6) y 1022 en
poblacioacuten mayor de 15 antildeos (7)
Distrito de Caraveliacute48 en menores de 5antildeos (8)
Debemos tener en cuenta que los vectores maacutes importantes son el
Triatoma infestans para el sur y el Panstrongylus herreri para el norte
El paraacutesito responsable es el Trypanosoma cruzi que asu vez tiene tres
tipos morfoloacutegicos el epimastigote que se desarrolla en el intestino del
Triatoma infestans yes moacutevil el trypomastigote que se encuentra en la
sangre es muy moacutevil y es la forma como se fagocita y el amastigote
que esel tipo intracelular inmoacutevil yse presenta en forma de nidos
El grado de avance del Plan de Eliminacioacuten del Triatoma infestans e
interrupcioacuten de la tripanosomiasis transfusional que se ejecuta en los
mencionados departamentos del sur del paiacutes requieren de una mejor
capacidad diagnoacutestica y manejo cliacutenico terapeacuteutico de personas
infectadas porTrypanosoma cruzi yde aquellas con siacutentomas por lo
11
que el presente manual surge de la necesidad de estandarizar las
normas de atencioacuten meacutedica para el diagnoacutestico precoz y
tratamiento etioloacutegico oportuno de la enfermedad de Chagas En
los uacuteltimos antildeos el concepto terapeacuteutico de la enfermedad de
Chagas ha variado y seguacuten diversas experiencias la eficacia de los
tratamientos anti-Tcruzi puede alcanzar niveles exitosos hasta 12
oacute 15 antildeos posteriores a la infeccioacuten
La garantiacutea de calidad en los procesos de atencioacuten meacutedica
(diagnoacutestico manejo y tratamiento) tiene que ver en buena parte
con la estandarizacioacutep de normas y procedimientos que como el
presente dan continUdad y fortaleza a procesos de educacioacuten
meacutedica continuil
El sistema degt referencia y contra-referencia que se estaacute
implementando en el Peruacute exige que tanto el meacutedico del Centro o
Puesto de Salud como el especialista del Hospital II o 111 actuacuteen con
criterios comunes y que el meacutedico de periferie esteacute en condiciones
de conducir un sistemoacutel de seguimiento adecuado para el paciente
contra-referido
El presente manual e~ producto del esfuerzo y trabajo de varios
profesionales del sur riel pais que se enfrentan diariamente a la
necesidad creciente de diagnosticar y tratar eacuteticamente a sus
pacientes esfuerzo al que se suma el de otros expertos nacionales
e internacionales que participaron de las actividades iniciales de
capacitacioacuten y posterio- desarrollo de estas normas
2 CONTEXTOYNORMASGENERALES
El personal de salud asistencial debe estar capacitado tanto en
aspectos teoacutericos como praacutecticos a traveacutes de una guia de consulta
raacutepida para poder desempentildearse en forma oportuna y eficiente en el
manejo de infectados o enfermos chagaacutesicos cuando se enfrente a
estos casos
Es muy importante el diagnoacutestico precoz y el tratamiento oportuno en
toda persona con factores de riesgo en especial en nintildeos de Oa 14
antildeos de edad infectados por Trypanosoma cruzi agente causal de la
enfermedad de Chagas
Para asegurar el eacutexito del tratamiento y eviacutetar la reinfeccioacuten es
importante que se tomen las siguientes medidas de control
bull Se debe garantizar que las zonas de residencia de los pacientes
se encuentren libres de triatominos
bull Se debe realizar tamizaje universal en todos los donantes para
que las transfUSiones de sangre esteacuten libres del paraacutesito
Trypanosoma cruzi
bull Se debe realizar tamizaje a todas las gestantes procedentes de
zonas endeacutemicas para la deteccioacuten del Chagas congeacutenito
~
bull Se debe realizar tamizaje universal a los menores de 15 antildeos de
edad en zonas endeacutemicas
bull Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los
establecimientos de salud
bull Se debe Instalar una nueva estrategia para la prevencioacuten y control
del Chagas con la participacioacuten comunitaria como base
fundamental de las acciones
Simultaacuteneamente a la transferencia de la vigilancia y control del 1
rnfestans a la comunidad se formaraacuten recursos humanos para las
actividades de atencioacuten de la poblaCioacuten infectada a traveacutes de talleres
de capacitacioacuten a meacutedicos erfermeros y personal de laboratorio
La estrategia para el contra requiere que se realice junto con el
rociado el estudio seroloacutegiCuacute y entomoloacuteglco que nos permita tener
valores basales para compararlos todos los antildeos y ver el impacto de
las acciones realizadas en las areas donde ya se ha instalado la
vigilancia
EL AacuteREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA
I I I 15
El estudio de vigilancia seroloacutegica se realiza previo al inicio de la
fase de ataque del rociado a los menores de 15 antildeos y a las
personas adultas que ingresen a las aacutereas de riesgo si fuera factible
mediante la toma de una muestra de sangre y deteccioacuten de
anticuerpos anti-Tcruzi con dos teacutecnicas de laboratorio de
fundamento inmunoloacutegico distinto Los estudios de vigilancia
seroloacutegica posteriores al rociado se realizan cada antildeo tomando
como poblacioacuten centinela a los nintildeos menores de 5 antildeos de edad
para evaluar el Impacto de las actividades de control vectorial
Los nintildeos con infeccioacuten confirmada deben ser atendidos para la
administracioacuten del tratamiento etioloacutegico oportuno
El tratamiento es considerado oportuno si los nintildeos se encuentran
en estado clinico de i~feccioacuten aguda indeterminada de reciente
adquisicioacuten o croacutenica incipiente que por convencioacuten nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija
hasta los 15 antildeos de edad (7) En pacientes mayores de 15 antildeos de
edad el tratamiento queda a criterio meacutedico
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NINtildeOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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~~m~Fj~ordf~~j~iexcl iexcl
~)lti Y --~-
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es
una de las maacutes importantes enfermedades transmitidas por
artroacutepodos en el Hemisferio Oeste principalmente en Meacutexico
Ameacuterica Central y Sudameacuterica En la actualidad se estima que
hay alrededor de 90 a 100 millones de personas en riesgo de
adquirirla (1) Y 16 a 18 millones de personas infectadas de eacutestas
el 60 no tienen slgnologla y el 40 presenta slgnologla y
slntomatologia (2) de eacutestos uacuteltimos 27 con oompromlso
cardiaco (4 a 5 millones) 3 con compromiso digestivo (medio
milloacuten) 8 con manifestaciones cardiacas y digestivas (un milloacuten
cuatrocientos mil) y una pequentildea porcioacuten con compromiso del
sistema nervioso central autonoacutemico y perifeacuterico (2) En el antildeo
2000 hubo 21000 muertos por esta dolencia y 200000 nuevos
casosantildeo (3)
9
En Ameacuterica del Sur se ha estimado 16 millones de personas
infectadas 90 millones de expuestos a la infeccioacuten por T cruzi (2)
Por sus graves consecuencias sobre la salud y repercusiones
socio-econoacutemicas constituye un problema de salud puacuteblica que
estaacute muy relacionado con el desarrollo econoacutemico y social
En el Peruacute durante el periacuteodo 1919-1995 en las
publicaciones peruanas se ha registrado un acumulado de 1679
casos se estima una tasa de prevalencia promedio de 001 - 002 x
100000 habitantes por antildeo y una tasa naCional acumulada de 729
x 100000 habitantes con un importante subregistro de casos (4)
La macro-regioacuten sur del paiacutes (Arequiacutepa Moquegua Tacna
lea Ayacucho y Apurimac) es considerada la principal zona
chagaacutesica sin embargo tambieacuten se han reportado casos en la
vertiente nor-oriental y centro-oriental de los Andes (Cajamarca
Amazonas San Martiacuten y Ucayali) (4)
El vector exclusivo de la enfermedad de Chagas en la
macro regioacuten sur es el Triatoma infestans conocido popularmente
como chirimacha el cual se encuentra disperso en el 90 de la
superficie nacional (119228]5 Km2) se estima que 160000
viviendas se encuentran infestadas y alrededor de 600000
habitantes las habitan (20 de la poblacioacuten nacional) (4)
Diversos estudios de vigilancia seroloacutegica muestran iacutendices de
infeccioacuten humana que varian entre 07 a 12 seguacuten distritos La tasa
de infeccioacuten en bancos de sangre fluctuacutea entre 30 y 120 (4)
En Arequipa entre los diversos estudios realizados se resaltan los
siguientes iacutendices de infeccioacuten humana (ELlSA-IFI reactivos) por T
cruzi
Distrito de Tiabaya 625 en menores de 5 antildeos (5)
Distrito de Viacutetor 113 en poblacioacuten escolar (6) y 1022 en
poblacioacuten mayor de 15 antildeos (7)
Distrito de Caraveliacute48 en menores de 5antildeos (8)
Debemos tener en cuenta que los vectores maacutes importantes son el
Triatoma infestans para el sur y el Panstrongylus herreri para el norte
El paraacutesito responsable es el Trypanosoma cruzi que asu vez tiene tres
tipos morfoloacutegicos el epimastigote que se desarrolla en el intestino del
Triatoma infestans yes moacutevil el trypomastigote que se encuentra en la
sangre es muy moacutevil y es la forma como se fagocita y el amastigote
que esel tipo intracelular inmoacutevil yse presenta en forma de nidos
El grado de avance del Plan de Eliminacioacuten del Triatoma infestans e
interrupcioacuten de la tripanosomiasis transfusional que se ejecuta en los
mencionados departamentos del sur del paiacutes requieren de una mejor
capacidad diagnoacutestica y manejo cliacutenico terapeacuteutico de personas
infectadas porTrypanosoma cruzi yde aquellas con siacutentomas por lo
11
que el presente manual surge de la necesidad de estandarizar las
normas de atencioacuten meacutedica para el diagnoacutestico precoz y
tratamiento etioloacutegico oportuno de la enfermedad de Chagas En
los uacuteltimos antildeos el concepto terapeacuteutico de la enfermedad de
Chagas ha variado y seguacuten diversas experiencias la eficacia de los
tratamientos anti-Tcruzi puede alcanzar niveles exitosos hasta 12
oacute 15 antildeos posteriores a la infeccioacuten
La garantiacutea de calidad en los procesos de atencioacuten meacutedica
(diagnoacutestico manejo y tratamiento) tiene que ver en buena parte
con la estandarizacioacutep de normas y procedimientos que como el
presente dan continUdad y fortaleza a procesos de educacioacuten
meacutedica continuil
El sistema degt referencia y contra-referencia que se estaacute
implementando en el Peruacute exige que tanto el meacutedico del Centro o
Puesto de Salud como el especialista del Hospital II o 111 actuacuteen con
criterios comunes y que el meacutedico de periferie esteacute en condiciones
de conducir un sistemoacutel de seguimiento adecuado para el paciente
contra-referido
El presente manual e~ producto del esfuerzo y trabajo de varios
profesionales del sur riel pais que se enfrentan diariamente a la
necesidad creciente de diagnosticar y tratar eacuteticamente a sus
pacientes esfuerzo al que se suma el de otros expertos nacionales
e internacionales que participaron de las actividades iniciales de
capacitacioacuten y posterio- desarrollo de estas normas
2 CONTEXTOYNORMASGENERALES
El personal de salud asistencial debe estar capacitado tanto en
aspectos teoacutericos como praacutecticos a traveacutes de una guia de consulta
raacutepida para poder desempentildearse en forma oportuna y eficiente en el
manejo de infectados o enfermos chagaacutesicos cuando se enfrente a
estos casos
Es muy importante el diagnoacutestico precoz y el tratamiento oportuno en
toda persona con factores de riesgo en especial en nintildeos de Oa 14
antildeos de edad infectados por Trypanosoma cruzi agente causal de la
enfermedad de Chagas
Para asegurar el eacutexito del tratamiento y eviacutetar la reinfeccioacuten es
importante que se tomen las siguientes medidas de control
bull Se debe garantizar que las zonas de residencia de los pacientes
se encuentren libres de triatominos
bull Se debe realizar tamizaje universal en todos los donantes para
que las transfUSiones de sangre esteacuten libres del paraacutesito
Trypanosoma cruzi
bull Se debe realizar tamizaje a todas las gestantes procedentes de
zonas endeacutemicas para la deteccioacuten del Chagas congeacutenito
~
bull Se debe realizar tamizaje universal a los menores de 15 antildeos de
edad en zonas endeacutemicas
bull Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los
establecimientos de salud
bull Se debe Instalar una nueva estrategia para la prevencioacuten y control
del Chagas con la participacioacuten comunitaria como base
fundamental de las acciones
Simultaacuteneamente a la transferencia de la vigilancia y control del 1
rnfestans a la comunidad se formaraacuten recursos humanos para las
actividades de atencioacuten de la poblaCioacuten infectada a traveacutes de talleres
de capacitacioacuten a meacutedicos erfermeros y personal de laboratorio
La estrategia para el contra requiere que se realice junto con el
rociado el estudio seroloacutegiCuacute y entomoloacuteglco que nos permita tener
valores basales para compararlos todos los antildeos y ver el impacto de
las acciones realizadas en las areas donde ya se ha instalado la
vigilancia
EL AacuteREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA
I I I 15
El estudio de vigilancia seroloacutegica se realiza previo al inicio de la
fase de ataque del rociado a los menores de 15 antildeos y a las
personas adultas que ingresen a las aacutereas de riesgo si fuera factible
mediante la toma de una muestra de sangre y deteccioacuten de
anticuerpos anti-Tcruzi con dos teacutecnicas de laboratorio de
fundamento inmunoloacutegico distinto Los estudios de vigilancia
seroloacutegica posteriores al rociado se realizan cada antildeo tomando
como poblacioacuten centinela a los nintildeos menores de 5 antildeos de edad
para evaluar el Impacto de las actividades de control vectorial
Los nintildeos con infeccioacuten confirmada deben ser atendidos para la
administracioacuten del tratamiento etioloacutegico oportuno
El tratamiento es considerado oportuno si los nintildeos se encuentran
en estado clinico de i~feccioacuten aguda indeterminada de reciente
adquisicioacuten o croacutenica incipiente que por convencioacuten nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija
hasta los 15 antildeos de edad (7) En pacientes mayores de 15 antildeos de
edad el tratamiento queda a criterio meacutedico
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NINtildeOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
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[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
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JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
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65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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4- IONltmEIWIDO
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1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
En Ameacuterica del Sur se ha estimado 16 millones de personas
infectadas 90 millones de expuestos a la infeccioacuten por T cruzi (2)
Por sus graves consecuencias sobre la salud y repercusiones
socio-econoacutemicas constituye un problema de salud puacuteblica que
estaacute muy relacionado con el desarrollo econoacutemico y social
En el Peruacute durante el periacuteodo 1919-1995 en las
publicaciones peruanas se ha registrado un acumulado de 1679
casos se estima una tasa de prevalencia promedio de 001 - 002 x
100000 habitantes por antildeo y una tasa naCional acumulada de 729
x 100000 habitantes con un importante subregistro de casos (4)
La macro-regioacuten sur del paiacutes (Arequiacutepa Moquegua Tacna
lea Ayacucho y Apurimac) es considerada la principal zona
chagaacutesica sin embargo tambieacuten se han reportado casos en la
vertiente nor-oriental y centro-oriental de los Andes (Cajamarca
Amazonas San Martiacuten y Ucayali) (4)
El vector exclusivo de la enfermedad de Chagas en la
macro regioacuten sur es el Triatoma infestans conocido popularmente
como chirimacha el cual se encuentra disperso en el 90 de la
superficie nacional (119228]5 Km2) se estima que 160000
viviendas se encuentran infestadas y alrededor de 600000
habitantes las habitan (20 de la poblacioacuten nacional) (4)
Diversos estudios de vigilancia seroloacutegica muestran iacutendices de
infeccioacuten humana que varian entre 07 a 12 seguacuten distritos La tasa
de infeccioacuten en bancos de sangre fluctuacutea entre 30 y 120 (4)
En Arequipa entre los diversos estudios realizados se resaltan los
siguientes iacutendices de infeccioacuten humana (ELlSA-IFI reactivos) por T
cruzi
Distrito de Tiabaya 625 en menores de 5 antildeos (5)
Distrito de Viacutetor 113 en poblacioacuten escolar (6) y 1022 en
poblacioacuten mayor de 15 antildeos (7)
Distrito de Caraveliacute48 en menores de 5antildeos (8)
Debemos tener en cuenta que los vectores maacutes importantes son el
Triatoma infestans para el sur y el Panstrongylus herreri para el norte
El paraacutesito responsable es el Trypanosoma cruzi que asu vez tiene tres
tipos morfoloacutegicos el epimastigote que se desarrolla en el intestino del
Triatoma infestans yes moacutevil el trypomastigote que se encuentra en la
sangre es muy moacutevil y es la forma como se fagocita y el amastigote
que esel tipo intracelular inmoacutevil yse presenta en forma de nidos
El grado de avance del Plan de Eliminacioacuten del Triatoma infestans e
interrupcioacuten de la tripanosomiasis transfusional que se ejecuta en los
mencionados departamentos del sur del paiacutes requieren de una mejor
capacidad diagnoacutestica y manejo cliacutenico terapeacuteutico de personas
infectadas porTrypanosoma cruzi yde aquellas con siacutentomas por lo
11
que el presente manual surge de la necesidad de estandarizar las
normas de atencioacuten meacutedica para el diagnoacutestico precoz y
tratamiento etioloacutegico oportuno de la enfermedad de Chagas En
los uacuteltimos antildeos el concepto terapeacuteutico de la enfermedad de
Chagas ha variado y seguacuten diversas experiencias la eficacia de los
tratamientos anti-Tcruzi puede alcanzar niveles exitosos hasta 12
oacute 15 antildeos posteriores a la infeccioacuten
La garantiacutea de calidad en los procesos de atencioacuten meacutedica
(diagnoacutestico manejo y tratamiento) tiene que ver en buena parte
con la estandarizacioacutep de normas y procedimientos que como el
presente dan continUdad y fortaleza a procesos de educacioacuten
meacutedica continuil
El sistema degt referencia y contra-referencia que se estaacute
implementando en el Peruacute exige que tanto el meacutedico del Centro o
Puesto de Salud como el especialista del Hospital II o 111 actuacuteen con
criterios comunes y que el meacutedico de periferie esteacute en condiciones
de conducir un sistemoacutel de seguimiento adecuado para el paciente
contra-referido
El presente manual e~ producto del esfuerzo y trabajo de varios
profesionales del sur riel pais que se enfrentan diariamente a la
necesidad creciente de diagnosticar y tratar eacuteticamente a sus
pacientes esfuerzo al que se suma el de otros expertos nacionales
e internacionales que participaron de las actividades iniciales de
capacitacioacuten y posterio- desarrollo de estas normas
2 CONTEXTOYNORMASGENERALES
El personal de salud asistencial debe estar capacitado tanto en
aspectos teoacutericos como praacutecticos a traveacutes de una guia de consulta
raacutepida para poder desempentildearse en forma oportuna y eficiente en el
manejo de infectados o enfermos chagaacutesicos cuando se enfrente a
estos casos
Es muy importante el diagnoacutestico precoz y el tratamiento oportuno en
toda persona con factores de riesgo en especial en nintildeos de Oa 14
antildeos de edad infectados por Trypanosoma cruzi agente causal de la
enfermedad de Chagas
Para asegurar el eacutexito del tratamiento y eviacutetar la reinfeccioacuten es
importante que se tomen las siguientes medidas de control
bull Se debe garantizar que las zonas de residencia de los pacientes
se encuentren libres de triatominos
bull Se debe realizar tamizaje universal en todos los donantes para
que las transfUSiones de sangre esteacuten libres del paraacutesito
Trypanosoma cruzi
bull Se debe realizar tamizaje a todas las gestantes procedentes de
zonas endeacutemicas para la deteccioacuten del Chagas congeacutenito
~
bull Se debe realizar tamizaje universal a los menores de 15 antildeos de
edad en zonas endeacutemicas
bull Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los
establecimientos de salud
bull Se debe Instalar una nueva estrategia para la prevencioacuten y control
del Chagas con la participacioacuten comunitaria como base
fundamental de las acciones
Simultaacuteneamente a la transferencia de la vigilancia y control del 1
rnfestans a la comunidad se formaraacuten recursos humanos para las
actividades de atencioacuten de la poblaCioacuten infectada a traveacutes de talleres
de capacitacioacuten a meacutedicos erfermeros y personal de laboratorio
La estrategia para el contra requiere que se realice junto con el
rociado el estudio seroloacutegiCuacute y entomoloacuteglco que nos permita tener
valores basales para compararlos todos los antildeos y ver el impacto de
las acciones realizadas en las areas donde ya se ha instalado la
vigilancia
EL AacuteREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA
I I I 15
El estudio de vigilancia seroloacutegica se realiza previo al inicio de la
fase de ataque del rociado a los menores de 15 antildeos y a las
personas adultas que ingresen a las aacutereas de riesgo si fuera factible
mediante la toma de una muestra de sangre y deteccioacuten de
anticuerpos anti-Tcruzi con dos teacutecnicas de laboratorio de
fundamento inmunoloacutegico distinto Los estudios de vigilancia
seroloacutegica posteriores al rociado se realizan cada antildeo tomando
como poblacioacuten centinela a los nintildeos menores de 5 antildeos de edad
para evaluar el Impacto de las actividades de control vectorial
Los nintildeos con infeccioacuten confirmada deben ser atendidos para la
administracioacuten del tratamiento etioloacutegico oportuno
El tratamiento es considerado oportuno si los nintildeos se encuentran
en estado clinico de i~feccioacuten aguda indeterminada de reciente
adquisicioacuten o croacutenica incipiente que por convencioacuten nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija
hasta los 15 antildeos de edad (7) En pacientes mayores de 15 antildeos de
edad el tratamiento queda a criterio meacutedico
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NINtildeOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
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EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
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1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
Diversos estudios de vigilancia seroloacutegica muestran iacutendices de
infeccioacuten humana que varian entre 07 a 12 seguacuten distritos La tasa
de infeccioacuten en bancos de sangre fluctuacutea entre 30 y 120 (4)
En Arequipa entre los diversos estudios realizados se resaltan los
siguientes iacutendices de infeccioacuten humana (ELlSA-IFI reactivos) por T
cruzi
Distrito de Tiabaya 625 en menores de 5 antildeos (5)
Distrito de Viacutetor 113 en poblacioacuten escolar (6) y 1022 en
poblacioacuten mayor de 15 antildeos (7)
Distrito de Caraveliacute48 en menores de 5antildeos (8)
Debemos tener en cuenta que los vectores maacutes importantes son el
Triatoma infestans para el sur y el Panstrongylus herreri para el norte
El paraacutesito responsable es el Trypanosoma cruzi que asu vez tiene tres
tipos morfoloacutegicos el epimastigote que se desarrolla en el intestino del
Triatoma infestans yes moacutevil el trypomastigote que se encuentra en la
sangre es muy moacutevil y es la forma como se fagocita y el amastigote
que esel tipo intracelular inmoacutevil yse presenta en forma de nidos
El grado de avance del Plan de Eliminacioacuten del Triatoma infestans e
interrupcioacuten de la tripanosomiasis transfusional que se ejecuta en los
mencionados departamentos del sur del paiacutes requieren de una mejor
capacidad diagnoacutestica y manejo cliacutenico terapeacuteutico de personas
infectadas porTrypanosoma cruzi yde aquellas con siacutentomas por lo
11
que el presente manual surge de la necesidad de estandarizar las
normas de atencioacuten meacutedica para el diagnoacutestico precoz y
tratamiento etioloacutegico oportuno de la enfermedad de Chagas En
los uacuteltimos antildeos el concepto terapeacuteutico de la enfermedad de
Chagas ha variado y seguacuten diversas experiencias la eficacia de los
tratamientos anti-Tcruzi puede alcanzar niveles exitosos hasta 12
oacute 15 antildeos posteriores a la infeccioacuten
La garantiacutea de calidad en los procesos de atencioacuten meacutedica
(diagnoacutestico manejo y tratamiento) tiene que ver en buena parte
con la estandarizacioacutep de normas y procedimientos que como el
presente dan continUdad y fortaleza a procesos de educacioacuten
meacutedica continuil
El sistema degt referencia y contra-referencia que se estaacute
implementando en el Peruacute exige que tanto el meacutedico del Centro o
Puesto de Salud como el especialista del Hospital II o 111 actuacuteen con
criterios comunes y que el meacutedico de periferie esteacute en condiciones
de conducir un sistemoacutel de seguimiento adecuado para el paciente
contra-referido
El presente manual e~ producto del esfuerzo y trabajo de varios
profesionales del sur riel pais que se enfrentan diariamente a la
necesidad creciente de diagnosticar y tratar eacuteticamente a sus
pacientes esfuerzo al que se suma el de otros expertos nacionales
e internacionales que participaron de las actividades iniciales de
capacitacioacuten y posterio- desarrollo de estas normas
2 CONTEXTOYNORMASGENERALES
El personal de salud asistencial debe estar capacitado tanto en
aspectos teoacutericos como praacutecticos a traveacutes de una guia de consulta
raacutepida para poder desempentildearse en forma oportuna y eficiente en el
manejo de infectados o enfermos chagaacutesicos cuando se enfrente a
estos casos
Es muy importante el diagnoacutestico precoz y el tratamiento oportuno en
toda persona con factores de riesgo en especial en nintildeos de Oa 14
antildeos de edad infectados por Trypanosoma cruzi agente causal de la
enfermedad de Chagas
Para asegurar el eacutexito del tratamiento y eviacutetar la reinfeccioacuten es
importante que se tomen las siguientes medidas de control
bull Se debe garantizar que las zonas de residencia de los pacientes
se encuentren libres de triatominos
bull Se debe realizar tamizaje universal en todos los donantes para
que las transfUSiones de sangre esteacuten libres del paraacutesito
Trypanosoma cruzi
bull Se debe realizar tamizaje a todas las gestantes procedentes de
zonas endeacutemicas para la deteccioacuten del Chagas congeacutenito
~
bull Se debe realizar tamizaje universal a los menores de 15 antildeos de
edad en zonas endeacutemicas
bull Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los
establecimientos de salud
bull Se debe Instalar una nueva estrategia para la prevencioacuten y control
del Chagas con la participacioacuten comunitaria como base
fundamental de las acciones
Simultaacuteneamente a la transferencia de la vigilancia y control del 1
rnfestans a la comunidad se formaraacuten recursos humanos para las
actividades de atencioacuten de la poblaCioacuten infectada a traveacutes de talleres
de capacitacioacuten a meacutedicos erfermeros y personal de laboratorio
La estrategia para el contra requiere que se realice junto con el
rociado el estudio seroloacutegiCuacute y entomoloacuteglco que nos permita tener
valores basales para compararlos todos los antildeos y ver el impacto de
las acciones realizadas en las areas donde ya se ha instalado la
vigilancia
EL AacuteREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA
I I I 15
El estudio de vigilancia seroloacutegica se realiza previo al inicio de la
fase de ataque del rociado a los menores de 15 antildeos y a las
personas adultas que ingresen a las aacutereas de riesgo si fuera factible
mediante la toma de una muestra de sangre y deteccioacuten de
anticuerpos anti-Tcruzi con dos teacutecnicas de laboratorio de
fundamento inmunoloacutegico distinto Los estudios de vigilancia
seroloacutegica posteriores al rociado se realizan cada antildeo tomando
como poblacioacuten centinela a los nintildeos menores de 5 antildeos de edad
para evaluar el Impacto de las actividades de control vectorial
Los nintildeos con infeccioacuten confirmada deben ser atendidos para la
administracioacuten del tratamiento etioloacutegico oportuno
El tratamiento es considerado oportuno si los nintildeos se encuentran
en estado clinico de i~feccioacuten aguda indeterminada de reciente
adquisicioacuten o croacutenica incipiente que por convencioacuten nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija
hasta los 15 antildeos de edad (7) En pacientes mayores de 15 antildeos de
edad el tratamiento queda a criterio meacutedico
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NINtildeOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
que el presente manual surge de la necesidad de estandarizar las
normas de atencioacuten meacutedica para el diagnoacutestico precoz y
tratamiento etioloacutegico oportuno de la enfermedad de Chagas En
los uacuteltimos antildeos el concepto terapeacuteutico de la enfermedad de
Chagas ha variado y seguacuten diversas experiencias la eficacia de los
tratamientos anti-Tcruzi puede alcanzar niveles exitosos hasta 12
oacute 15 antildeos posteriores a la infeccioacuten
La garantiacutea de calidad en los procesos de atencioacuten meacutedica
(diagnoacutestico manejo y tratamiento) tiene que ver en buena parte
con la estandarizacioacutep de normas y procedimientos que como el
presente dan continUdad y fortaleza a procesos de educacioacuten
meacutedica continuil
El sistema degt referencia y contra-referencia que se estaacute
implementando en el Peruacute exige que tanto el meacutedico del Centro o
Puesto de Salud como el especialista del Hospital II o 111 actuacuteen con
criterios comunes y que el meacutedico de periferie esteacute en condiciones
de conducir un sistemoacutel de seguimiento adecuado para el paciente
contra-referido
El presente manual e~ producto del esfuerzo y trabajo de varios
profesionales del sur riel pais que se enfrentan diariamente a la
necesidad creciente de diagnosticar y tratar eacuteticamente a sus
pacientes esfuerzo al que se suma el de otros expertos nacionales
e internacionales que participaron de las actividades iniciales de
capacitacioacuten y posterio- desarrollo de estas normas
2 CONTEXTOYNORMASGENERALES
El personal de salud asistencial debe estar capacitado tanto en
aspectos teoacutericos como praacutecticos a traveacutes de una guia de consulta
raacutepida para poder desempentildearse en forma oportuna y eficiente en el
manejo de infectados o enfermos chagaacutesicos cuando se enfrente a
estos casos
Es muy importante el diagnoacutestico precoz y el tratamiento oportuno en
toda persona con factores de riesgo en especial en nintildeos de Oa 14
antildeos de edad infectados por Trypanosoma cruzi agente causal de la
enfermedad de Chagas
Para asegurar el eacutexito del tratamiento y eviacutetar la reinfeccioacuten es
importante que se tomen las siguientes medidas de control
bull Se debe garantizar que las zonas de residencia de los pacientes
se encuentren libres de triatominos
bull Se debe realizar tamizaje universal en todos los donantes para
que las transfUSiones de sangre esteacuten libres del paraacutesito
Trypanosoma cruzi
bull Se debe realizar tamizaje a todas las gestantes procedentes de
zonas endeacutemicas para la deteccioacuten del Chagas congeacutenito
~
bull Se debe realizar tamizaje universal a los menores de 15 antildeos de
edad en zonas endeacutemicas
bull Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los
establecimientos de salud
bull Se debe Instalar una nueva estrategia para la prevencioacuten y control
del Chagas con la participacioacuten comunitaria como base
fundamental de las acciones
Simultaacuteneamente a la transferencia de la vigilancia y control del 1
rnfestans a la comunidad se formaraacuten recursos humanos para las
actividades de atencioacuten de la poblaCioacuten infectada a traveacutes de talleres
de capacitacioacuten a meacutedicos erfermeros y personal de laboratorio
La estrategia para el contra requiere que se realice junto con el
rociado el estudio seroloacutegiCuacute y entomoloacuteglco que nos permita tener
valores basales para compararlos todos los antildeos y ver el impacto de
las acciones realizadas en las areas donde ya se ha instalado la
vigilancia
EL AacuteREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA
I I I 15
El estudio de vigilancia seroloacutegica se realiza previo al inicio de la
fase de ataque del rociado a los menores de 15 antildeos y a las
personas adultas que ingresen a las aacutereas de riesgo si fuera factible
mediante la toma de una muestra de sangre y deteccioacuten de
anticuerpos anti-Tcruzi con dos teacutecnicas de laboratorio de
fundamento inmunoloacutegico distinto Los estudios de vigilancia
seroloacutegica posteriores al rociado se realizan cada antildeo tomando
como poblacioacuten centinela a los nintildeos menores de 5 antildeos de edad
para evaluar el Impacto de las actividades de control vectorial
Los nintildeos con infeccioacuten confirmada deben ser atendidos para la
administracioacuten del tratamiento etioloacutegico oportuno
El tratamiento es considerado oportuno si los nintildeos se encuentran
en estado clinico de i~feccioacuten aguda indeterminada de reciente
adquisicioacuten o croacutenica incipiente que por convencioacuten nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija
hasta los 15 antildeos de edad (7) En pacientes mayores de 15 antildeos de
edad el tratamiento queda a criterio meacutedico
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NINtildeOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
2 CONTEXTOYNORMASGENERALES
El personal de salud asistencial debe estar capacitado tanto en
aspectos teoacutericos como praacutecticos a traveacutes de una guia de consulta
raacutepida para poder desempentildearse en forma oportuna y eficiente en el
manejo de infectados o enfermos chagaacutesicos cuando se enfrente a
estos casos
Es muy importante el diagnoacutestico precoz y el tratamiento oportuno en
toda persona con factores de riesgo en especial en nintildeos de Oa 14
antildeos de edad infectados por Trypanosoma cruzi agente causal de la
enfermedad de Chagas
Para asegurar el eacutexito del tratamiento y eviacutetar la reinfeccioacuten es
importante que se tomen las siguientes medidas de control
bull Se debe garantizar que las zonas de residencia de los pacientes
se encuentren libres de triatominos
bull Se debe realizar tamizaje universal en todos los donantes para
que las transfUSiones de sangre esteacuten libres del paraacutesito
Trypanosoma cruzi
bull Se debe realizar tamizaje a todas las gestantes procedentes de
zonas endeacutemicas para la deteccioacuten del Chagas congeacutenito
~
bull Se debe realizar tamizaje universal a los menores de 15 antildeos de
edad en zonas endeacutemicas
bull Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los
establecimientos de salud
bull Se debe Instalar una nueva estrategia para la prevencioacuten y control
del Chagas con la participacioacuten comunitaria como base
fundamental de las acciones
Simultaacuteneamente a la transferencia de la vigilancia y control del 1
rnfestans a la comunidad se formaraacuten recursos humanos para las
actividades de atencioacuten de la poblaCioacuten infectada a traveacutes de talleres
de capacitacioacuten a meacutedicos erfermeros y personal de laboratorio
La estrategia para el contra requiere que se realice junto con el
rociado el estudio seroloacutegiCuacute y entomoloacuteglco que nos permita tener
valores basales para compararlos todos los antildeos y ver el impacto de
las acciones realizadas en las areas donde ya se ha instalado la
vigilancia
EL AacuteREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA
I I I 15
El estudio de vigilancia seroloacutegica se realiza previo al inicio de la
fase de ataque del rociado a los menores de 15 antildeos y a las
personas adultas que ingresen a las aacutereas de riesgo si fuera factible
mediante la toma de una muestra de sangre y deteccioacuten de
anticuerpos anti-Tcruzi con dos teacutecnicas de laboratorio de
fundamento inmunoloacutegico distinto Los estudios de vigilancia
seroloacutegica posteriores al rociado se realizan cada antildeo tomando
como poblacioacuten centinela a los nintildeos menores de 5 antildeos de edad
para evaluar el Impacto de las actividades de control vectorial
Los nintildeos con infeccioacuten confirmada deben ser atendidos para la
administracioacuten del tratamiento etioloacutegico oportuno
El tratamiento es considerado oportuno si los nintildeos se encuentran
en estado clinico de i~feccioacuten aguda indeterminada de reciente
adquisicioacuten o croacutenica incipiente que por convencioacuten nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija
hasta los 15 antildeos de edad (7) En pacientes mayores de 15 antildeos de
edad el tratamiento queda a criterio meacutedico
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NINtildeOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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Chagas alteraciones electro-cardiograacuteficas en zona endeacutemica Rev
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lt
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Mott KE Weller TH Cardiac morbidity and mortality due to Chagas~t disease prospective electrocardiographlc study 01 a Brazilian ~~ community Circulation (1987) 75 1140-1145
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Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
~
bull Se debe realizar tamizaje universal a los menores de 15 antildeos de
edad en zonas endeacutemicas
bull Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los
establecimientos de salud
bull Se debe Instalar una nueva estrategia para la prevencioacuten y control
del Chagas con la participacioacuten comunitaria como base
fundamental de las acciones
Simultaacuteneamente a la transferencia de la vigilancia y control del 1
rnfestans a la comunidad se formaraacuten recursos humanos para las
actividades de atencioacuten de la poblaCioacuten infectada a traveacutes de talleres
de capacitacioacuten a meacutedicos erfermeros y personal de laboratorio
La estrategia para el contra requiere que se realice junto con el
rociado el estudio seroloacutegiCuacute y entomoloacuteglco que nos permita tener
valores basales para compararlos todos los antildeos y ver el impacto de
las acciones realizadas en las areas donde ya se ha instalado la
vigilancia
EL AacuteREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLOacuteGICA
I I I 15
El estudio de vigilancia seroloacutegica se realiza previo al inicio de la
fase de ataque del rociado a los menores de 15 antildeos y a las
personas adultas que ingresen a las aacutereas de riesgo si fuera factible
mediante la toma de una muestra de sangre y deteccioacuten de
anticuerpos anti-Tcruzi con dos teacutecnicas de laboratorio de
fundamento inmunoloacutegico distinto Los estudios de vigilancia
seroloacutegica posteriores al rociado se realizan cada antildeo tomando
como poblacioacuten centinela a los nintildeos menores de 5 antildeos de edad
para evaluar el Impacto de las actividades de control vectorial
Los nintildeos con infeccioacuten confirmada deben ser atendidos para la
administracioacuten del tratamiento etioloacutegico oportuno
El tratamiento es considerado oportuno si los nintildeos se encuentran
en estado clinico de i~feccioacuten aguda indeterminada de reciente
adquisicioacuten o croacutenica incipiente que por convencioacuten nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija
hasta los 15 antildeos de edad (7) En pacientes mayores de 15 antildeos de
edad el tratamiento queda a criterio meacutedico
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NINtildeOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
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JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
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~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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4- IONltmEIWIDO
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1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
El estudio de vigilancia seroloacutegica se realiza previo al inicio de la
fase de ataque del rociado a los menores de 15 antildeos y a las
personas adultas que ingresen a las aacutereas de riesgo si fuera factible
mediante la toma de una muestra de sangre y deteccioacuten de
anticuerpos anti-Tcruzi con dos teacutecnicas de laboratorio de
fundamento inmunoloacutegico distinto Los estudios de vigilancia
seroloacutegica posteriores al rociado se realizan cada antildeo tomando
como poblacioacuten centinela a los nintildeos menores de 5 antildeos de edad
para evaluar el Impacto de las actividades de control vectorial
Los nintildeos con infeccioacuten confirmada deben ser atendidos para la
administracioacuten del tratamiento etioloacutegico oportuno
El tratamiento es considerado oportuno si los nintildeos se encuentran
en estado clinico de i~feccioacuten aguda indeterminada de reciente
adquisicioacuten o croacutenica incipiente que por convencioacuten nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija
hasta los 15 antildeos de edad (7) En pacientes mayores de 15 antildeos de
edad el tratamiento queda a criterio meacutedico
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NINtildeOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
El tratamiento le ofrece al nintildeo la posibilidad de curar la infeccioacuten y
evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven brindaacutendole asiacute la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo
3 CONCEPTOS BAacuteSICOS
FORMAS DE TRANSMISiOacuteN
1) Viacutea de transmisioacuten veclorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce
por la infeccioacuten con el Trypanosoma cruzi paraacutesito unicelular que se
transmite a traveacutes de un insecto hematoacutefago (que se alimenta de
sangre)
Este insecto llamado popularmente
chirirnacha puede compartir la
vivienda con el hombre y la especie
maacutes importante en el sur del Peruacute es
el Triatoma infestans
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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Chagas alteraciones electro-cardiograacuteficas en zona endeacutemica Rev
Med InstPeruanoSegSoc 1998 755-61
lt
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Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
El T cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha)
cuando eacuteste pica a una persona o a un mamiacutefero infectado
ingiriendo los trypomasttgotes los cuales se transforman en
el estoacutemago del insecto en epimasttgotes que pasan al
intestino donde se reproducen por divisioacuten binaria y en la
porcioacuten final del mismo se transforman en trypomastigotes
metacicliacutecos y de esta forma salen en las heces del insecto
Luego el T cruz es transmitido al hombre a traveacutes de las
heces del insecto por que esle al momento de succionar
sangre por reflejo gastrocoacutelico deposita sus deyecciones en la
piel a pocos miliacutemetros de la ptcadura Al producirse el prurito
la persona se rasca poniendo en contacto las heces del
trialomino con el sitio de la picadura permitiendo el ingreso
del trypomastigote
Esta viacutea de transmisioacuten vectorial se ha comprobado en la
regioacuten de las Ameacutericas comprendidas entre el limite de
Meacutexico con los Estados Unidos de Norte Ameacuterica y el sur de
Chile yArgenttna
jbull
A ~ ~middot~ASCG)UINl-O
Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
~ 2
-(
~~~ HOSPED~RO _ 4~C bulll(Sshyr MA~~ ~~~ ~~)(~~~ ~~~
~ Aacute
I ~y 4 ~f~ -~~ TEJIDO
~ ~~~ ~AN j f-PiacuteIllA~~fH~()lfC
) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
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Ciclo de transmisioacuten VECTOR rRIATOMINO
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) TRYPOMA rl(01 IAL lADi( i le( fFPOMAS rIcurE SANGUIHJJ 1 AMftSTIGOlf
2) Viacuteas de transmisioacuten no vectoriales No participa
el insecto
a) Por transfusioacuten de sangre
b) Congeacutenita transmIsioacuten de la madre Infectada a su hijo
durante el embarazo yo parto
e) Por transplantes de oacuterganos
d) Accidentes de laboratorio
e) Otros oral sexual lactancia (no muy importantes
epidemioloacutegica mente ) 19
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MAs IMPORTANTEiexcl DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE I
TRANSMISiOacuteN
Cuanto maacutes alto sea el nuacutemero de personas con Trypanosoma
cruzi circulante mayor seraacute la posibilidad de transmisioacuten y riesgo
de infeccioacuten
La cliacutenica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja ya que
mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la
mayoriacutea de los infectados no presentan siacutentomas Hay una gran
variedad de manifestaciones y las graves son tardiacuteas Por las
limitaciones de los paradigmas cliacutenicos que nos orientan
generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el
diagnoacutestico diferencial de manifestaciones comunes en la
atencioacuten cotidiana
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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4- IONltmEIWIDO
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Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
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QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
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Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
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1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
Debemos distinguir dos fases cm su evolucioacuten natural
bull Faseaguda
bull Fase croacutenica
Indeterminada
Croacutenica cardiaca-digestiva
Incipie1te
Slnlol1 aacutetica
bull Chagas tansfuslona
bull Chagas congeacutenito
En cada una de ellas la presentacioacuten el inica hs criterios diagnoacutesticos y
terapeacuteuticos son diferentes
r ~ ~j Por el tipo de transmisioacuten la )flTa congeacuteniacutel2 tiene una consideracioacuten
~ especial por lo que es mandaono realizar los cespeclivos exaacutemenes a
las gestantes 1 a los recieacuten niexclcidos para poder detectar precozmente
la enfermedad
41 FASE AGUDA
Se inicia al momento de adqUirir la infeccioacuten por cualqUiera de sus viacuteas
y dura entre 2 y 4 meses El periodo de incubacioacuten es de 5 a 10 diacuteas
siendo maacutes prolongado cuando la infeccioacuten se adquiere por
transfusioacuten sanguinea (28 a 6 diacuteas)
Si bien la infeccioacuten adquirida por transmisioacuten vectorial puede
presentarse a cualquier edad el mayor riesgo se encuentra en los
21
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
nintildeos menores de 10 antildeos residentes en zonas no tratadas
con insecticidas y la mayor incidencia de la infeccioacuten se
registra hasta los 15 antildeos de edad
La presentacioacuten clinica puede ser sintomaacutetica
oligosintomaacutetica o asintomaacutetica Soacutelo tiene expresioacuten cliacutenica
manifiesta en alrededor del 5 al1 0 de los casos
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMAacuteTICA
Las formas de comienzo de la infeccioacuten aguda pueden ser
a) Con puerta de entrada aparente
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romantildea)
Edema palpebral uni o bi palpebral constante de
intensidad variable
Eritema palpebral frecuente tintes variados
Adenopatiacutea sateacutelite casi siempre presente en la regioacuten
preauricular de tamantildeo variable indolora o levemente
dolorosa
Conjuntivitis
Dacrioadenitis
Otros signos exoftalmos dacriocistitis
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
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JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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4- IONltmEIWIDO
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La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
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1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
Chagoma de inoculacioacuten
iexcl Se observa en zonas del cuerpo descubiertas cara manos
antebrazos
iexcl Infiltrado que toma el tejido celular subcutaacuteneo y piel
subyacente
iexcl De tamantildeo variable poco o nada doloroso puede alterar el color
o superficie de la piel
iexcl Frecuentemente acompantildeado por fiebre
iexcl Adenopatia regional proximal
1 bull 1- I b) Sin puerta de entrada aparente ( j
GY~t(-- i Formas tiacutepicas ~ - ~ bull Chagoma hematoacutegeno
1 _
tiacutei-~ Tumoracioacuten plana que involucra TCS y piel sin iexcl~~
adherencia a planos profundos uacutenicos o
muacuteltiples de tamantildeo variable desde una moneda
hasta grandes placas que frecuentemente
asientan en abdomen inferior nalgas o muslos
Indoloros no alteran la piel subyacente
Se lo palpa maacutes que verlo
Frecuente en nintildeos pequentildeos y lactantes 23
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
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f ~~W
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~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
Lipochagoma
Edema
Formas atiacutepicas
En este subgrupo se incluyen siacutentomas generales y cuadros
sintomatoloacutegioos que son expresioacuten de verdaderas complicaciones y
que en zonas endeacutemicas por siacute solos pueden hacernos sospechar la
etiologiacutea chagaacutesica
bull Fiebre prolongada
bull Hepatoesplenomegalia
bull Compromiso cardiaco (miocardiopatiacuteas)
bull Anemia
bull Neuroloacutegicos (convulsiones irritabilidad somnolencia)
bull Diarrea
bull Anorexia
bull Adenomegalia
bull Edema
bull Exantema (esquizotripanides)
Debe reoordarse que los signos tiacutepicos de presentacioacuten con y
sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 de
los cuadros agudos de enfermedad de Chagas
El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
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El enfermo con cuadro agudo por transmisioacuten vectorial presenta
generalmente siacutendrome febril y adenomegalias e infrecuentemente
presenta siacutendrome oftalmoganglionar (signo de Romantildea) cutaacuteneo
ganglionar (Chagoma de inoculacioacuten) yo cualquiera de los signos y
siacutentomas enumerados en el cuadro siguiente
Expresioacuten cliacutenica en la fase aguda
SINTOMAS ESPECIFICOS SiNTOMAS INESPECIFICOS
(menos frecuentes 5 a 10 de los ~ (maacutes frecuentes)
L- j Siacutendrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoespenomegalia bull
Anemia
Anorexia~
Conjuntivitis dacriocistitis
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Diarrea
Coriza
Edema
Miocarditis
casos)
Compleo oftalmoganghonar
Chagoma de inoculaciacuteoacuten
Chagoma hematoacutegeno
Lipochagoma
De aparicioacuten maacutes frecuente en lactantes y nintildeos menores de 4 antildeos
ir
25
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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~~T - ~ - - ~ 22-Jorge MT Macedo TA Janones RS Carizzi DP Heredia RAAcha Rei~ lt omiddot -
c( ~~J~~ Types of arry1hmia among cases of American trypanosomiasisI
~~~i~middot~ compared with those in other cardiology palients Annals 01 Tropical
Wiilt Medicine and Parasitology (2003) 97 139-148~~
23-Minislerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Gobierno de
la Provincia de Buenos Aires URL
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24-Guhl F Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana
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Colombia 1995 URL
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25-Carlomagno M Cura E PeacuterezA Segura Elnlorme sobre Chagas
Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
Las expresiones cliacutenicas graves de la fase aguda son la miocarditis y
la meningoencefalitis (se dan en nintildeos especialmente en
lactantes)
Los nintildeos con meniacutengoencefalitis pueden cursar con voacutemitos
diarrea anorexia cefalea llanto persistente inquietud e irritabilidad
En nintildeos menores de un antildeo con manifestaciones de miocarditis
meningoencefalitis a liquido claro o con manifestaciones
convulsivas febriles o afebriles sobre todo en aacuterea endeacutemica existe
la obligacioacuten de confirmar o descartar la etiologiacutea chagaacutesica por
investigacioacuten del parasito en sangre y liacutequido cefalorraquiacutedeo
(LCR)
Notas
bull El siacutendrome febril prolongado en zonas endeacutemicas
puede llegar a ser verdadero siacutentoma gula en
ausencia de otras manifestaciones
bull Para los Gasas con inmunodepresioacuten o
inmunosupresioacuten deben considerarse la dermatopatia
senil eritema nadoso o meningoencefalitis
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
42 FASE CROacuteNICA
al Croacutenico Indeterminado
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Sin alteracioacuten ECG o radioloacutegica
b) Croacutenico CardiacuteacoDigestivo (enfermo)
shyb1 Croacutenico incipiente
o Asintomaacutetico
o Serologiacutea yo examen parasitoloacutegico positivos
o Alteraciones ECG o radioloacutegicas leves ~ flI 1 ~_ b2 Croacuten jco sintomaacutetico
o Sintomaacutetico
Cardiaco disnea palpitaciones etc
Digestivo disfagia iexclIteraciones de la motilidad intestinal etc
o Serologla yo examen parasiexcltoloacutegico positivos o Alteraciones ECG o radioloacutegicas cardiomegalia megacolon
yo mega esoacutefago etc
27
43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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43 CHAGAS TRANSFUSIONAL
La donacioacuten de sangre de personas infectadas aparentemente
sanas puede provocar la transmisioacuten de la enfermedad En
Latinoameacuterica esta forma de transmisioacuten ha sido la segunda en
importancia luego de la vectorial por lo que un considerable nuacutemero
de individuos se encuentra en riesgo de adquirir la infeccioacuten por este
mecanismo En Buenos Aires (Argentina) se estima que en maacutes del
6 de las personas que donan sangre pueden estar infectadas (23)
en Colombia la prevalencia en donantes provenientes de aacutereas
endeacutemicas era del 32 y de 13 en aacutereas no endeacutemicas
demostrando un factor de nesgo muy elevado en transfusiones
sanguiacuteneas (24)
Uno de los faclores que inciden considerablemente en el incremento
de este modo de transmisioacuten es la migracioacuten de pobladores de aacutereas
endeacutemicas rurales hacia las grandes ciudades En la actualidad se
estima que cerca del 70 de la poblacioacuten latinoamericana habita en
aacutereas urbanas y un gran nuacutemero de los inmigrantes proviene de
aacutereas endeacutemicas (24)
La posibilidad de la transmisioacuten de la enfermedad de Chagas a
traveacutes de transfusiones de sangre estaacute asociada a factores del
paraacutesito del receptor de la transfusioacuten y a la prevalencia de la
infeccioacuten
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
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EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
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~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
El paraacutesito puede conservar su capacidad infectante hasta tres
semanas despueacutes de extraida la sangre y conservada a 40 e (25) El
nuacutemero y la frecuencia de las transfusiones recibidas influyen en la
transmisioacuten mientras que el riesgo de la viacutea transfusional aumenta en
las zonas de mayor prevalencia de infeccioacuten chagaacutesica
El control de los donantes mediante estudios de laboratorio y el
descarte de las sangres positivas previene esta forma de transmisioacuten y
permite detectar personas infectadas asintomaacuteticas para su adecuado
estudio cliacutenico o tratamiento
44INFECCION CONGEacuteNITA
Las mujeres infectadas pueden transmitir el paraacutesito a sus hijos
durante el embarazo yel parto El periodo de incubacioacuten es de 7 dias
La infeccioacuten durante el embarazo puede Ilevaral aborto o natimuerto
La expresioacuten cliacutenica de la transmisioacuten congeacutenita generalmente es
asintomaacutetica o a traveacutes de una serie de signos
Hepatomegahabull Esplenomegaliabull Ictericiabull Premalurez yo anemiabull Taquicardia persistentebull
29
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos
frecuentes
bull Sepsls(formasgmves)
bull Miocarditis (formas graves)
bull Meniacutengoencefalltls (formas graves avariables)
bull Edema
bull Adenopatiacuteas
bull Fiebre
bull Exantema
bull Chagomas
bull Trombocltopenia lesiones cutaacuteneas
Presentaciones r3ras
bull Megaesoacutetago
bull Megacolon
bull Megavejiga
bull Neumonitis
bull Calcificaciones cEgtrebrales
Los signos pcedon ser j0 aparicioacuten precoz en el periacuteodo naonatal o
tardiacuteo des~ueacutes df ios 30 jias
Cuando (ti cuadro agud1 es por transmisioacuten tras placentaria el recieacuten
nacido se presenta aparentemente sano o bien con Siacutendrome de
TORCHS (Toxoplasmosls Rubeacuteola Citomegalovirus Herpes
Siacutefilis) infrecuentement puede presentar Chagoma secundario
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
--Fiexcl
1(shy
-~ ilf ~i
gt-
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDEacuteMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCiOacuteN CHAGAacuteSICA
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLiacuteNICAMENTE
5 DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de la Enfermedad de Chagas se basa sIempre en un
tripode
Epidemioloacutegico
Cliacutenico
Laboratorial
Se debe realizar una buena historia cliacutenica teniendo en cuenta los
antecedentes epidemioloacutegicos la anamnesis el examen fisico
completo y la confirmacioacuten por meacutetodos complementarios de
diagnoacutestico estando absolutamente indicado el tratamiento etioloacutegico
oportuno
31
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
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La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
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1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
La anamnesis debe incluir lo siguiente
bull Antecedentes epidemioloacutegicos y ecoloacutegicos (conocimientos
del vector caracteriacutesticas de la vivienda lugar de residencia
origen viajes etc j
bull Antecedentes de transfusioacuten dentro de los 90 diacuteas previos a la
consulta
bull Antecedentes de infeccioacuten de la madre serologiacutea reactiva
bull Antecedentes de tratamientos yo patologiacuteas
inmunodepresoras o inmunosupresoras
bull Probabilidad de infeccioacuten accidental en el personal profesional
y auxiliarde laboratorio de cirugia etc
bull Antecedentes del estado actual con relacioacuten a los antes
mencionados establecer el tiempo de evolucioacuten sindrome
febril prolongado taquicardia diarrea persistente coriza que
no ceden con mediclt1cioacuten convencional etc
En la fase aguda encontraremos positividad de los estudios
parasitoloacutegicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad) o
de concentracioacuten como el meacutetodo de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad) Los tests seroloacutegiccs son generalmente innecesarios
para el diagnoacutestico de Chagas agudo Los anticuerpos IGM
especiacuteficos para el paraacutesito detectado por IFI o aglutinacioacuten directa no
son positivos hasta 20 a40 dias despueacutes del inicio de siacutentomas
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
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[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
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JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
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~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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4- IONltmEIWIDO
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Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
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1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
PARA DIAGNOSTICAR AUN PACIENTE COMO CHAGAacuteSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE
LA PRESENCIA DEL PARAacuteSITO OLA SEROCONVERSI6N (2 EXAacuteMENES DIFERENTES POSI~IVOS EUSA EIFI) MAacuteS
LOS SIGNOS CLlNICOS
En la fase croacutenica encontraremos posltividad de los estudios
seroloacutegicos Los estudios paraSitOloacutegicos directos como
xenodiagnoacutestico son de bastante ayuda pero no en siacute en el diagnoacutestico
de enfermedad croacutenica
EN LA FASE CROacuteNICA INDETERMINADA HAY OLlGOPARASITEMIA POR LO QUE LAS PRUEBAS DE
COMPROBACiOacuteN DIRECTA DEL Trypanosoma cruzi SON DE POCA SENSIBILIDAD
MEacuteTODOS DIAGNOacuteSTICOS
De Laboratorio
Parasitoloacutegicos Los estudios que visualizan paraacutesitos son los
indicados debido a la sensibiacuteliacutedad que presentan ante la parasitemia
existente en la fase aguda y los aqui menCionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad Los meacutetodos de menor
amayor complejidad y sensibilidad son
bull Gota fresca
bull Meacutetodos de concentracioacuten Strout Micro meacutetodo
33
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
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Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
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4- IONltmEIWIDO
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La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
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Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
o MicroStrout Micro hematocrito
En centros Que cuenten con infraestructura adecuada pueden
implementarse otros estudios como
bull Hemocultivo
bull Xenodiagnoacutestico
bull PCR (Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa) Es una teacutecnica
que permite la amplificacioacuten in vivo de fragmentos de ADN del
paraacutesito con una sensiblidad superior a la del xenodiagnoacutestico
Las reacciones seroloacutegicas se utilizan para detectar anticuerpos
circulantes inmunoglobulinas G (lgG) o M (lgM) Las IgM se generan
maacutes tempranamente de 20 a 40 diacuteas despueacutes del inicio de los
siacutentomas en la actualidad su uso es como apoyo diagnoacutestico y no
como confirmacoacuten Las IgG comienzan a manifestarse despueacutes de los
30 diacuteas de ocurrida la infeccioacuten alcanzando su nivel maacuteximo al tercer
mes
Para la deteccioacuten de IgG se realizan los siguientes estudios
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (EUSA)
bull Inmunoftuorescencia indirecta (IFI)
bull Hemaglutinacioacuten indirecta (HAI)
bull Aglutinacioacuten directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
ee
P ara detectar IgM
bull Ensayo inmuno-enzimaacutetico (ELlSA)
bull Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
bull Electrocardiograma
bull Ecocardiografia
bull Teleradiografiacutea de corazoacuten y grandes vasos ~~
bull Anaacutelisis cliacutenicos hemograma (linfocitos atiacutepicos en la fase
aguda) eritrosedimentacioacuten urea creatinina Transaminasas
yorina)
6 MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento todos los pacientes Que presenten
Enfermedad de Chagas agudo sin excepcioacuten
Notas
bull En casos de transmisioacuten por accidente transfusioacuten o
transplante de oacuterganos el periacuteodo de Incubacioacuten es mayor que
cuando la transmisioacuten es vectorial y el elemento baacutesico de
diagnoacutestico es el siacutendrome febril prolongado
bull En el enfermo con Chagas Que adquiere SIDA u otra
inmunodepresioacuten la reactivacioacuten del Chagas es equivalente al
cuadro agudo por transmisioacuten vectorial pero maacutes intenso y
grave Son fundamentales los meacutetodos parasitoloacutegicos directos
dado que los seroloacutegicos pueden ser negativos por la
inmunosupresioacuten
bull En caso de accidente con material contaminado el tratamiento
etioloacutegico preventivo debe Ser por 10middot15 dias con monitoreo
seroloacutegico hasta tres meses despueacutes del accidente
35
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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25-Carlomagno M Cura E PeacuterezA Segura Elnlorme sobre Chagas
Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
bull No se recomienda que la confirmacioacuten de la forma aguda esteacute
basada en la determinacioacuten de IgM
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalacioacuten de
control y de vigilancia vectorial si los signos clinicos sugieren al
profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etioloacutegico mientras se espera la confirmacioacuten parasitoloacutegica o la
confirmacioacuten por el aumento del titulo de anticuerpos
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACiOacuteN RESPECTIVA Y EL
TRATAMIENTO QUIMICO DEL DOMICILIO Y DE VMENDAS
ALEDANtildeAS
7 MANEJO DEL CROacuteNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento los nintildeos y joacutevenes menores de 15 antildeos en
estadio croacutenico indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio croacutenico
indeterminado o croacutenico cardiacodigestivo incipiente seguacuten criterio
meacutedico
El monitoreodel tratamiento es ambulatorio y supervisado
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
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Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
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~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
-
8 MANEJO DEL CROacuteNICO CARDIACO I DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagaacutesico croacutenico cardiacodigestivo
cuando presenta alguna manifestacioacuten orgaacutenica A esta fase llegan
aproximadamente el 30 de las personas que se infectan yderivan de
la fase indeterminada Los siacutentomas yo signos son de expresioacuten
variada siendo la forma cardiaca la maacutes frecuente Al paciente se le
denomina enfermo chagaacutesico
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA CARDiOacuteLOGO
GASTROENTEROacuteLOGO OTROS
Los exaacutemenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden
ser
81 En el croacutenico cardiaco
Exaacutemenes baacutesicos
bull Electrocardiograma
bull Radiografiacutea de toacuterax
Otros exaacutemenes
bull Ecocardiograma
bull Holter
37
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
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Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
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4- IONltmEIWIDO
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Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
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QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
bull Ergometriacutea llamada tambieacuten prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparicioacuten de arritmias
ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por et
paciente
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la eacutexitoshy
conduccioacuten en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente
con el equipo de reanimacioacuten cardio-pulmonar por el riesgo de muerte
suacutebita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse
bull Examen fiacutesico
bull Electrocardiograma de reposo
bull Holler
bull Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa demostrada por
electrocardiograma ylo Holler se les debe efectuar tratamiento
antiarriacutetmico sin demora siendo el medicamento de eleccioacuten la
amiodarona
Los pacientes con agrandamiento cardiacuteaco yo arritmias complejas
trastornos de conduccioacuten intraventricular o auriculo-ventricular o
episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en
centros de mayor complejidad Soacutelo en estos casos que constituyen
una proporcioacuten relativamente oequentildea de la totalidad de los pacientes
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
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Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
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Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
chagaacutesicos y soacutelo en esos centros se efectuaraacuten procedimientos tales
como
bull Pruebas fanmacoloacuteglcas
bull Electrocardiograma del Haz de Hls
bull Sobre -estimulacloacuten bidimensional
bull Angiografiacutea radio isotoacutepica
bull Angiografiacutea contrastada
Estas exploraciones penmitiraacuten decidir sobre la terapeacuteutica maacutes
adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor
trascendencia arritmia ydantildeo miocaacuterdico contraacutectil
82 En el croacutenico digestivo
Se realizaraacuten
bull Exaacutemenes seroloacutegicos para Chagas
bull Radiografiacuteas contrastadas de esoacutefago
bull Radiografiacutea de colon con enema radiopaco
LOS CROacuteNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLOacuteGICO
39
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
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49
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Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
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JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
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65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
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4- IONltmEIWIDO
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La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
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Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
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1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
9 TRATAMIENTO
Al Tratamiento sintomaacutetico
Los trastornos cardioloacutegicos y digestivos son variados y existen
numerosos medicamentos y conductas meacutedicas para enfrentar
cada situacioacuten (insuficIencia cardiaca arritmias megavisceras
etc) Los mismos no son posibles de generalizacioacuten y el tema no
estaacute en el aacutembito de este manual
Bl Tratamiento etioloacutegico
Son objetivos del tratamiento etioloacutegicc
bull Eliminacioacuten de la infeccioacuten
bull Prevenir la aparicioacuten de lesiones en los oacuterganos
bull Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes
BENZNIDAZOL
a) Dosis 5-7 mglKgdia cl12 hrs en mayores de 15antildeos
5-10 mgKgldiacutea ci12 hrs en el niacutentildeode 15antildeoso menos
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
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f ~~W
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~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
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Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
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Megaoooacutefago Megaco1oo
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65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
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Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
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Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
Dosis diaria maacutexima 400 mg (si la dosis es mayor de 400
mg hay riesgo de RAM)
Presentacioacuten tabletas ranuradas de 100 mg
b) Tiempo de tratamiento Por 30 diacuteas en fase aguda y60 dias
en la fasecroacutenica
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no estaacute disponible comercialmente y excepcionalmente
puede estar en manos de alguacuten grupo de investigacioacuten (en cantidades
pequentildeas)
al Dosis a-1 omgKgd iacutea ela hrs en mayores de 15 antildeos
10 -15 mgKgdiacutea cl8 hrs en el nintildeo de 15 antildeos o
menos
Presentacioacuten tabletas de 12030 mg
b) Tiempo de tratamiento
Por60 diacuteas en fase aguda y90 diacuteas en la fase croacutenica
NO HAY FAacuteRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
41
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
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Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
NOTAS
bull En reactivacioacuten de Chagas por SIDA el trdtamiento debe
efectuarse como miacutenimo durante 6 meses
bull No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en
todo caso estas uacutemmas no deben dar de lactar si reciben
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
A Monitoreo Clinico
Examen fiacuteSICO completo enfatizando en la buacutesqueda de reacciones
adversas por lesiones cutaacuteneas neuroloacutegicas y alteraciones
gaslrointestinales Debe ser semanal
Se recomienda que la primera semana el monitoreo cliacutenico sea
diario siendo el criterio del cliacutenico tratante quien determine si es
necesario la hospitalizacioacuten
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
1- Dias JCP Silveira AC Schofield CJ The Impacl of Chagas Disease
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Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
tJ
~
f ~~W
~7
~~~i~~ lt (l I I
~ ~Uacutei~~tl lt1middot ~~~-
~
bull
B Monitoreo Bioquiacutemico
Pruebas Basales Hemograma Pruebas de funcioacuten hepaacutetica (TGO
TGP) creatinina
Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la
mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 diacuteas
despueacutes)
C Monitoreo Parasitoloacutegico
Examen parasitoloacutegiacuteco basal de Inicio y al ler y 3er mes post
tratamiento (Directo Strout Frotis)
D Monitoreo Seroloacutegico
Las pruebas seroloacutegicas (IFI ELlSA) deben ser basales al afio a los
dos antildeos y al tercer antildeo post tratamiento en los casos de Chagas
agudo Para los pacientes con C~agas croacutenico indeterminado las
pruebas seroloacutegicas deben ser anuales hasta los 6 antildeos post
tratamiento
Criterio de Cura
Negatiacutevizacioacuten de los estudios parasiloloacutegicos y de amplificacioacuten
(xenodiagnoacutestico hemocullivo reaccioacuten en cadena de polimerasa) y
seroloacutegicos 43
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
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Contagiados en Forma Ocasional Revista de Salud Puacuteblica Sao
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Parasitarias Tropicales presentes en Venezuela Revisioacuten de la
Literatura Tercera parte Enfermedad de Chagas Centro Trujillano de
Investigaciones Parasitoloacutegicas Joseacute Witremundo Torrealba Trujillo
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httpwwwodontologi80nllnecomca sosip artlARMI
ARM03arm03html 20053
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procedimientos para el control de la tripanosomiasis o enfermedad de
Chagas en el Peruacute lima Peruacute 1998
oiiulliacute
47
5- Vega S Cornejo J Cordova E y col Deteccioacuten de anticuerpos contra
Trypanosorna cruzi en menores de 5 antildeos de San Joseacute de Tiabaya
AreqUlpa Libro de Resuacutemenes V Congreso Peruano de Parasitologiacutea
1232002
6- Mendoza A Coacuterdova E y col Seroprevalencia de infeccioacuten por T cruzi
en escolares del valle de Viacutetor Arequipa Peruacute Diagnoacutestico 2005 44
(3) 111115
7-Saacutenchez Y Velaacutesquez R y col Estudio de la Seroprevalencia de la
enfermedad de Chagas en Adultos residentes del valle de Viacutetor
Arequipa PerOJo Proyecto ganador Fondo concursable Vigiacutea 2002
B-Ancca J Cirdena F Delgado F Cornejo J Barreda N
SeroprevalenCla de infeccioacuten por Trypanosoma cruzi en niacutentildeos
menores de Cinco antildeos del distrito de Caraveliacute Arequipa Peruacute 2002
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Puacuteblica 20S19
2003
9- A Macedo t Coacuterdmiddotva L Vaacutesquez N Ruelas y col Cardiopatiacutea
chagaacutesica en personas infectadas croacutenicamente por Trypanosoma
cruzi Arequipa 1998 - 2000 Libro de Resuacutemenes V Congreso
Peruano de Parasitologiacutea 1242002
10-Macedo Ana Cardiopatiacutea chagaacutesica en personas infectadas
croacutenicamente por 1 cruzi Arequipa 1998-2000 Tesis de especialista
en Cardiologiacutea FacMed UNSAArequiacutepa2001
11-Reporte Regional de Bancas de Sangre DISAArequipa antildeos 2000 y
2001
12-Montesinos J Coacuterdova E Enfermedad de Chagas en la Ciudad de
Arequipa Relacioacuten de 3 casos Arch Peruanos Pat Cliacuten 1969 23199shy
216
13-Naacutequira F Sanz G Montesinos J Coacuterdova E Lopera J Enfermedad de
Chagas aguda en el sur del Peruacute (1964-1967) Acta Herediana 1970
223-31
14-Vaacutesquez L Coacuterdova E Lopera J Neyra M Liu M Enfermedad de
Chagas aguda en ei Hospital Honorio Delgado de Arequipa En lOma
Congr Latinoamec Microbio y 7mo Congr Nac Microbiol y Parasitol
Trujillo (Peruacute) 1987 Sanz G Morales W Boza A Miocardiopatiacutea
chagaacutesica1980 Bol Peruano Paraslt 1980 2(1-2) 76-86
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15-Sanz G Rivera D Class R Naacutequira F Montesinos J Bosa A
Importancia del estudio electrocardiograacutefico en la cardiopatiacutea
chagaacutesica Bol Chileno Parasit 1965 2068-76
16-Zamalloa V Estremadoyro O Fernaacuten Zegarra L Arispe E Megalias
digestivas chagaacutesicas en el Hospital Regional Honorio Delgado
deArequipa Bol Peruano Parasi 1981 3(1-2) 38-49
17-Fernaacuten-Zegarra L Linares A Saavedra P Patologiacutea de la enfermedad
de Chagas Rev Med Hosp GenArequipa 1970 l 30-48
18-Storino R Estudios Cardioloacutegicos No Invasivos en Enfermedad de
Chagas p359-380 Doyma BuenosAiresArgentina 1994
19-Cornejo A Cubas E Eyzaguirre D Bitrich H Goacutemez R Cornejo J
Enfermedad de Chagas en el sur del Peruacute Estudio cliacutenico
electrocardiograacutefico yprofilaacutecticoAnn Fac Med 1963 46(4) 587-617
20-Bocaacutengel M Murillo F Benavides A Salazar J Enfermedad de
Chagas alteraciones electro-cardiograacuteficas en zona endeacutemica Rev
Med InstPeruanoSegSoc 1998 755-61
lt
21-Maguire JH HoffR Sherlock 1 GuimaraesAC SleighAc Ramos NB3 ltiexcl ~lt-iquest
Mott KE Weller TH Cardiac morbidity and mortality due to Chagas~t disease prospective electrocardiographlc study 01 a Brazilian ~~ community Circulation (1987) 75 1140-1145
~~T - ~ - - ~ 22-Jorge MT Macedo TA Janones RS Carizzi DP Heredia RAAcha Rei~ lt omiddot -
c( ~~J~~ Types of arry1hmia among cases of American trypanosomiasisI
~~~i~middot~ compared with those in other cardiology palients Annals 01 Tropical
Wiilt Medicine and Parasitology (2003) 97 139-148~~
23-Minislerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Gobierno de
la Provincia de Buenos Aires URL
httplwwwmsgbagovarleducacionsaludChagashtml
24-Guhl F Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana
Situacioacuten Actual en ColombIa Academia Nacional de Medicina de
Colombia 1995 URL
httpwwwanmdecolombiaorglag-5Iguhlhtm
25-Carlomagno M Cura E PeacuterezA Segura Elnlorme sobre Chagas
Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
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4- IONltmEIWIDO
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Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
La serologia convencional permanece reactiva por varios antildeos En
nintildeos la negativizacioacuten es maacutes temprana que en los adultos (estos
uacuteltimos pueden tardar maacutes de 15 antildeos) La negativizacioacuten va
producieacutendose paulatinamente a lo largo delliempo en el agudo en 1 a
3 antildeos (70 a 80 de nintildeos se negativizan al 3er antildeo) y en el
indeterminado el70 a 80 negativizan en 4 a 6 antildeos
En el electrocardiograma se observa regresioacuten de algunas lesiones
seguacuten algunas experiencias de la escuela chilena aunque soacutelo es una
posibilidad seguacuten otras experiencias argentinas
Consideraciones particulares
1) La curacioacuten total cliacutenica seroloacutegica y parasitoloacutegica solo se obtiene
en alrededor del 60 bull 85 de los tratados en fase aguda y
congeacutenitos (mayor porcentaje de curacioacuten enpacientes de menor
edad ya mayor precocidad de tratamiento)
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un
fracaso terapeacuteutico por resistencia (persistencia de positividad
parasitoloacutegica- seroloacutegica)
3) Si ocurriera reinfeccioacuten se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
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Chagas p359-380 Doyma BuenosAiresArgentina 1994
19-Cornejo A Cubas E Eyzaguirre D Bitrich H Goacutemez R Cornejo J
Enfermedad de Chagas en el sur del Peruacute Estudio cliacutenico
electrocardiograacutefico yprofilaacutecticoAnn Fac Med 1963 46(4) 587-617
20-Bocaacutengel M Murillo F Benavides A Salazar J Enfermedad de
Chagas alteraciones electro-cardiograacuteficas en zona endeacutemica Rev
Med InstPeruanoSegSoc 1998 755-61
lt
21-Maguire JH HoffR Sherlock 1 GuimaraesAC SleighAc Ramos NB3 ltiexcl ~lt-iquest
Mott KE Weller TH Cardiac morbidity and mortality due to Chagas~t disease prospective electrocardiographlc study 01 a Brazilian ~~ community Circulation (1987) 75 1140-1145
~~T - ~ - - ~ 22-Jorge MT Macedo TA Janones RS Carizzi DP Heredia RAAcha Rei~ lt omiddot -
c( ~~J~~ Types of arry1hmia among cases of American trypanosomiasisI
~~~i~middot~ compared with those in other cardiology palients Annals 01 Tropical
Wiilt Medicine and Parasitology (2003) 97 139-148~~
23-Minislerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Gobierno de
la Provincia de Buenos Aires URL
httplwwwmsgbagovarleducacionsaludChagashtml
24-Guhl F Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana
Situacioacuten Actual en ColombIa Academia Nacional de Medicina de
Colombia 1995 URL
httpwwwanmdecolombiaorglag-5Iguhlhtm
25-Carlomagno M Cura E PeacuterezA Segura Elnlorme sobre Chagas
Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
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Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
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Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
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Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
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l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
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63
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
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AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
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FreDre gt2 semanas
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Caso cmnW2Cuacute
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65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
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- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
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Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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4- IONltmEIWIDO
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1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELlSAe IFI porque los tiacutetulos
aumentan exponencialmente en relacioacuten a HA
10 MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLOGICO y RECOMENDACIONES GENERALES
bull Es fundamental la instruccioacuten del paciente para la consulta precoz
Esto permite finalizar maacutes del 70 de los tratamientos iniciados en los
adultos
bull Los nintildeos toleran el tratamiento etioloacutegico mejor que los adultos
bull Seguacuten la intensidad de los efectos adversos se deberaacute disminuir la
dosis interrumpir transitoriamente odefinitivamente
bull En casos de disminucioacuten de la dosis o interrupcioacuten transitoria
suministrar tratamiento sintomaacutetico hasta desaparecer el o los
siacutentomas y restituir la dosis del medicamento anti-Tcruzi Si
reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente
45
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
1- Dias JCP Silveira AC Schofield CJ The Impacl of Chagas Disease
Control in Latin Amenca A Review Memoacuterias do Instituto Oswaldo
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Trypanosorna cruzi en menores de 5 antildeos de San Joseacute de Tiabaya
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Arequipa PerOJo Proyecto ganador Fondo concursable Vigiacutea 2002
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SeroprevalenCla de infeccioacuten por Trypanosoma cruzi en niacutentildeos
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Chagas aguda en ei Hospital Honorio Delgado de Arequipa En lOma
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Trujillo (Peruacute) 1987 Sanz G Morales W Boza A Miocardiopatiacutea
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49
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Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
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r Puesto Salud
Centro de Salud
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Gota gruesa I
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Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
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casos sospecncscs
63
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
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~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
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ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
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65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
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4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
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Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
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Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
bull En casos de interrupcioacuten definitiva suministrar tratamiento
sintomaacutetico hasta que desaparezca el siacutentoma y evaluar el uso de
otro medicamento anti-lcruzi al menos 30 diacuteas despueacutes de
interrumpiacutedo el primer tratamiento
bull En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a
los 10-15 diacuteas de Iniciado el tratamiento) dar antihistamiacutenicos y
seguacuten la intensidad se puede agregar corticoide
bull En casos de neuritis perifeacuterica dosis-dependiente
(generalmente aparece despueacutes de 30 diacuteas de tratamiento y con
dosis mayores de 400 mg) disminuir la dosis y dar complejo
vitamiacutenico B
bull En caso de angina y fiebre solicitar hemograma Aunque es
infrecuente pue~e haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia En caso de confirmarla suspender el
tratamiento
bull En caso de interrupcioacuten de tratamiento por un periodo menor de
15 diacuteas se continuaraacute el tratamiento
bull En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15
diacuteas reiniciar el tratamiento como caso nuevo
11 BIBLIOGRAFiacuteA
1- Dias JCP Silveira AC Schofield CJ The Impacl of Chagas Disease
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oiiulliacute
47
5- Vega S Cornejo J Cordova E y col Deteccioacuten de anticuerpos contra
Trypanosorna cruzi en menores de 5 antildeos de San Joseacute de Tiabaya
AreqUlpa Libro de Resuacutemenes V Congreso Peruano de Parasitologiacutea
1232002
6- Mendoza A Coacuterdova E y col Seroprevalencia de infeccioacuten por T cruzi
en escolares del valle de Viacutetor Arequipa Peruacute Diagnoacutestico 2005 44
(3) 111115
7-Saacutenchez Y Velaacutesquez R y col Estudio de la Seroprevalencia de la
enfermedad de Chagas en Adultos residentes del valle de Viacutetor
Arequipa PerOJo Proyecto ganador Fondo concursable Vigiacutea 2002
B-Ancca J Cirdena F Delgado F Cornejo J Barreda N
SeroprevalenCla de infeccioacuten por Trypanosoma cruzi en niacutentildeos
menores de Cinco antildeos del distrito de Caraveliacute Arequipa Peruacute 2002
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Puacuteblica 20S19
2003
9- A Macedo t Coacuterdmiddotva L Vaacutesquez N Ruelas y col Cardiopatiacutea
chagaacutesica en personas infectadas croacutenicamente por Trypanosoma
cruzi Arequipa 1998 - 2000 Libro de Resuacutemenes V Congreso
Peruano de Parasitologiacutea 1242002
10-Macedo Ana Cardiopatiacutea chagaacutesica en personas infectadas
croacutenicamente por 1 cruzi Arequipa 1998-2000 Tesis de especialista
en Cardiologiacutea FacMed UNSAArequiacutepa2001
11-Reporte Regional de Bancas de Sangre DISAArequipa antildeos 2000 y
2001
12-Montesinos J Coacuterdova E Enfermedad de Chagas en la Ciudad de
Arequipa Relacioacuten de 3 casos Arch Peruanos Pat Cliacuten 1969 23199shy
216
13-Naacutequira F Sanz G Montesinos J Coacuterdova E Lopera J Enfermedad de
Chagas aguda en el sur del Peruacute (1964-1967) Acta Herediana 1970
223-31
14-Vaacutesquez L Coacuterdova E Lopera J Neyra M Liu M Enfermedad de
Chagas aguda en ei Hospital Honorio Delgado de Arequipa En lOma
Congr Latinoamec Microbio y 7mo Congr Nac Microbiol y Parasitol
Trujillo (Peruacute) 1987 Sanz G Morales W Boza A Miocardiopatiacutea
chagaacutesica1980 Bol Peruano Paraslt 1980 2(1-2) 76-86
49
15-Sanz G Rivera D Class R Naacutequira F Montesinos J Bosa A
Importancia del estudio electrocardiograacutefico en la cardiopatiacutea
chagaacutesica Bol Chileno Parasit 1965 2068-76
16-Zamalloa V Estremadoyro O Fernaacuten Zegarra L Arispe E Megalias
digestivas chagaacutesicas en el Hospital Regional Honorio Delgado
deArequipa Bol Peruano Parasi 1981 3(1-2) 38-49
17-Fernaacuten-Zegarra L Linares A Saavedra P Patologiacutea de la enfermedad
de Chagas Rev Med Hosp GenArequipa 1970 l 30-48
18-Storino R Estudios Cardioloacutegicos No Invasivos en Enfermedad de
Chagas p359-380 Doyma BuenosAiresArgentina 1994
19-Cornejo A Cubas E Eyzaguirre D Bitrich H Goacutemez R Cornejo J
Enfermedad de Chagas en el sur del Peruacute Estudio cliacutenico
electrocardiograacutefico yprofilaacutecticoAnn Fac Med 1963 46(4) 587-617
20-Bocaacutengel M Murillo F Benavides A Salazar J Enfermedad de
Chagas alteraciones electro-cardiograacuteficas en zona endeacutemica Rev
Med InstPeruanoSegSoc 1998 755-61
lt
21-Maguire JH HoffR Sherlock 1 GuimaraesAC SleighAc Ramos NB3 ltiexcl ~lt-iquest
Mott KE Weller TH Cardiac morbidity and mortality due to Chagas~t disease prospective electrocardiographlc study 01 a Brazilian ~~ community Circulation (1987) 75 1140-1145
~~T - ~ - - ~ 22-Jorge MT Macedo TA Janones RS Carizzi DP Heredia RAAcha Rei~ lt omiddot -
c( ~~J~~ Types of arry1hmia among cases of American trypanosomiasisI
~~~i~middot~ compared with those in other cardiology palients Annals 01 Tropical
Wiilt Medicine and Parasitology (2003) 97 139-148~~
23-Minislerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Gobierno de
la Provincia de Buenos Aires URL
httplwwwmsgbagovarleducacionsaludChagashtml
24-Guhl F Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana
Situacioacuten Actual en ColombIa Academia Nacional de Medicina de
Colombia 1995 URL
httpwwwanmdecolombiaorglag-5Iguhlhtm
25-Carlomagno M Cura E PeacuterezA Segura Elnlorme sobre Chagas
Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
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4- IONltmEIWIDO
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Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
11 BIBLIOGRAFiacuteA
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223-31
14-Vaacutesquez L Coacuterdova E Lopera J Neyra M Liu M Enfermedad de
Chagas aguda en ei Hospital Honorio Delgado de Arequipa En lOma
Congr Latinoamec Microbio y 7mo Congr Nac Microbiol y Parasitol
Trujillo (Peruacute) 1987 Sanz G Morales W Boza A Miocardiopatiacutea
chagaacutesica1980 Bol Peruano Paraslt 1980 2(1-2) 76-86
49
15-Sanz G Rivera D Class R Naacutequira F Montesinos J Bosa A
Importancia del estudio electrocardiograacutefico en la cardiopatiacutea
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16-Zamalloa V Estremadoyro O Fernaacuten Zegarra L Arispe E Megalias
digestivas chagaacutesicas en el Hospital Regional Honorio Delgado
deArequipa Bol Peruano Parasi 1981 3(1-2) 38-49
17-Fernaacuten-Zegarra L Linares A Saavedra P Patologiacutea de la enfermedad
de Chagas Rev Med Hosp GenArequipa 1970 l 30-48
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Chagas p359-380 Doyma BuenosAiresArgentina 1994
19-Cornejo A Cubas E Eyzaguirre D Bitrich H Goacutemez R Cornejo J
Enfermedad de Chagas en el sur del Peruacute Estudio cliacutenico
electrocardiograacutefico yprofilaacutecticoAnn Fac Med 1963 46(4) 587-617
20-Bocaacutengel M Murillo F Benavides A Salazar J Enfermedad de
Chagas alteraciones electro-cardiograacuteficas en zona endeacutemica Rev
Med InstPeruanoSegSoc 1998 755-61
lt
21-Maguire JH HoffR Sherlock 1 GuimaraesAC SleighAc Ramos NB3 ltiexcl ~lt-iquest
Mott KE Weller TH Cardiac morbidity and mortality due to Chagas~t disease prospective electrocardiographlc study 01 a Brazilian ~~ community Circulation (1987) 75 1140-1145
~~T - ~ - - ~ 22-Jorge MT Macedo TA Janones RS Carizzi DP Heredia RAAcha Rei~ lt omiddot -
c( ~~J~~ Types of arry1hmia among cases of American trypanosomiasisI
~~~i~middot~ compared with those in other cardiology palients Annals 01 Tropical
Wiilt Medicine and Parasitology (2003) 97 139-148~~
23-Minislerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Gobierno de
la Provincia de Buenos Aires URL
httplwwwmsgbagovarleducacionsaludChagashtml
24-Guhl F Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana
Situacioacuten Actual en ColombIa Academia Nacional de Medicina de
Colombia 1995 URL
httpwwwanmdecolombiaorglag-5Iguhlhtm
25-Carlomagno M Cura E PeacuterezA Segura Elnlorme sobre Chagas
Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
5- Vega S Cornejo J Cordova E y col Deteccioacuten de anticuerpos contra
Trypanosorna cruzi en menores de 5 antildeos de San Joseacute de Tiabaya
AreqUlpa Libro de Resuacutemenes V Congreso Peruano de Parasitologiacutea
1232002
6- Mendoza A Coacuterdova E y col Seroprevalencia de infeccioacuten por T cruzi
en escolares del valle de Viacutetor Arequipa Peruacute Diagnoacutestico 2005 44
(3) 111115
7-Saacutenchez Y Velaacutesquez R y col Estudio de la Seroprevalencia de la
enfermedad de Chagas en Adultos residentes del valle de Viacutetor
Arequipa PerOJo Proyecto ganador Fondo concursable Vigiacutea 2002
B-Ancca J Cirdena F Delgado F Cornejo J Barreda N
SeroprevalenCla de infeccioacuten por Trypanosoma cruzi en niacutentildeos
menores de Cinco antildeos del distrito de Caraveliacute Arequipa Peruacute 2002
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Puacuteblica 20S19
2003
9- A Macedo t Coacuterdmiddotva L Vaacutesquez N Ruelas y col Cardiopatiacutea
chagaacutesica en personas infectadas croacutenicamente por Trypanosoma
cruzi Arequipa 1998 - 2000 Libro de Resuacutemenes V Congreso
Peruano de Parasitologiacutea 1242002
10-Macedo Ana Cardiopatiacutea chagaacutesica en personas infectadas
croacutenicamente por 1 cruzi Arequipa 1998-2000 Tesis de especialista
en Cardiologiacutea FacMed UNSAArequiacutepa2001
11-Reporte Regional de Bancas de Sangre DISAArequipa antildeos 2000 y
2001
12-Montesinos J Coacuterdova E Enfermedad de Chagas en la Ciudad de
Arequipa Relacioacuten de 3 casos Arch Peruanos Pat Cliacuten 1969 23199shy
216
13-Naacutequira F Sanz G Montesinos J Coacuterdova E Lopera J Enfermedad de
Chagas aguda en el sur del Peruacute (1964-1967) Acta Herediana 1970
223-31
14-Vaacutesquez L Coacuterdova E Lopera J Neyra M Liu M Enfermedad de
Chagas aguda en ei Hospital Honorio Delgado de Arequipa En lOma
Congr Latinoamec Microbio y 7mo Congr Nac Microbiol y Parasitol
Trujillo (Peruacute) 1987 Sanz G Morales W Boza A Miocardiopatiacutea
chagaacutesica1980 Bol Peruano Paraslt 1980 2(1-2) 76-86
49
15-Sanz G Rivera D Class R Naacutequira F Montesinos J Bosa A
Importancia del estudio electrocardiograacutefico en la cardiopatiacutea
chagaacutesica Bol Chileno Parasit 1965 2068-76
16-Zamalloa V Estremadoyro O Fernaacuten Zegarra L Arispe E Megalias
digestivas chagaacutesicas en el Hospital Regional Honorio Delgado
deArequipa Bol Peruano Parasi 1981 3(1-2) 38-49
17-Fernaacuten-Zegarra L Linares A Saavedra P Patologiacutea de la enfermedad
de Chagas Rev Med Hosp GenArequipa 1970 l 30-48
18-Storino R Estudios Cardioloacutegicos No Invasivos en Enfermedad de
Chagas p359-380 Doyma BuenosAiresArgentina 1994
19-Cornejo A Cubas E Eyzaguirre D Bitrich H Goacutemez R Cornejo J
Enfermedad de Chagas en el sur del Peruacute Estudio cliacutenico
electrocardiograacutefico yprofilaacutecticoAnn Fac Med 1963 46(4) 587-617
20-Bocaacutengel M Murillo F Benavides A Salazar J Enfermedad de
Chagas alteraciones electro-cardiograacuteficas en zona endeacutemica Rev
Med InstPeruanoSegSoc 1998 755-61
lt
21-Maguire JH HoffR Sherlock 1 GuimaraesAC SleighAc Ramos NB3 ltiexcl ~lt-iquest
Mott KE Weller TH Cardiac morbidity and mortality due to Chagas~t disease prospective electrocardiographlc study 01 a Brazilian ~~ community Circulation (1987) 75 1140-1145
~~T - ~ - - ~ 22-Jorge MT Macedo TA Janones RS Carizzi DP Heredia RAAcha Rei~ lt omiddot -
c( ~~J~~ Types of arry1hmia among cases of American trypanosomiasisI
~~~i~middot~ compared with those in other cardiology palients Annals 01 Tropical
Wiilt Medicine and Parasitology (2003) 97 139-148~~
23-Minislerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Gobierno de
la Provincia de Buenos Aires URL
httplwwwmsgbagovarleducacionsaludChagashtml
24-Guhl F Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana
Situacioacuten Actual en ColombIa Academia Nacional de Medicina de
Colombia 1995 URL
httpwwwanmdecolombiaorglag-5Iguhlhtm
25-Carlomagno M Cura E PeacuterezA Segura Elnlorme sobre Chagas
Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
10-Macedo Ana Cardiopatiacutea chagaacutesica en personas infectadas
croacutenicamente por 1 cruzi Arequipa 1998-2000 Tesis de especialista
en Cardiologiacutea FacMed UNSAArequiacutepa2001
11-Reporte Regional de Bancas de Sangre DISAArequipa antildeos 2000 y
2001
12-Montesinos J Coacuterdova E Enfermedad de Chagas en la Ciudad de
Arequipa Relacioacuten de 3 casos Arch Peruanos Pat Cliacuten 1969 23199shy
216
13-Naacutequira F Sanz G Montesinos J Coacuterdova E Lopera J Enfermedad de
Chagas aguda en el sur del Peruacute (1964-1967) Acta Herediana 1970
223-31
14-Vaacutesquez L Coacuterdova E Lopera J Neyra M Liu M Enfermedad de
Chagas aguda en ei Hospital Honorio Delgado de Arequipa En lOma
Congr Latinoamec Microbio y 7mo Congr Nac Microbiol y Parasitol
Trujillo (Peruacute) 1987 Sanz G Morales W Boza A Miocardiopatiacutea
chagaacutesica1980 Bol Peruano Paraslt 1980 2(1-2) 76-86
49
15-Sanz G Rivera D Class R Naacutequira F Montesinos J Bosa A
Importancia del estudio electrocardiograacutefico en la cardiopatiacutea
chagaacutesica Bol Chileno Parasit 1965 2068-76
16-Zamalloa V Estremadoyro O Fernaacuten Zegarra L Arispe E Megalias
digestivas chagaacutesicas en el Hospital Regional Honorio Delgado
deArequipa Bol Peruano Parasi 1981 3(1-2) 38-49
17-Fernaacuten-Zegarra L Linares A Saavedra P Patologiacutea de la enfermedad
de Chagas Rev Med Hosp GenArequipa 1970 l 30-48
18-Storino R Estudios Cardioloacutegicos No Invasivos en Enfermedad de
Chagas p359-380 Doyma BuenosAiresArgentina 1994
19-Cornejo A Cubas E Eyzaguirre D Bitrich H Goacutemez R Cornejo J
Enfermedad de Chagas en el sur del Peruacute Estudio cliacutenico
electrocardiograacutefico yprofilaacutecticoAnn Fac Med 1963 46(4) 587-617
20-Bocaacutengel M Murillo F Benavides A Salazar J Enfermedad de
Chagas alteraciones electro-cardiograacuteficas en zona endeacutemica Rev
Med InstPeruanoSegSoc 1998 755-61
lt
21-Maguire JH HoffR Sherlock 1 GuimaraesAC SleighAc Ramos NB3 ltiexcl ~lt-iquest
Mott KE Weller TH Cardiac morbidity and mortality due to Chagas~t disease prospective electrocardiographlc study 01 a Brazilian ~~ community Circulation (1987) 75 1140-1145
~~T - ~ - - ~ 22-Jorge MT Macedo TA Janones RS Carizzi DP Heredia RAAcha Rei~ lt omiddot -
c( ~~J~~ Types of arry1hmia among cases of American trypanosomiasisI
~~~i~middot~ compared with those in other cardiology palients Annals 01 Tropical
Wiilt Medicine and Parasitology (2003) 97 139-148~~
23-Minislerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Gobierno de
la Provincia de Buenos Aires URL
httplwwwmsgbagovarleducacionsaludChagashtml
24-Guhl F Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana
Situacioacuten Actual en ColombIa Academia Nacional de Medicina de
Colombia 1995 URL
httpwwwanmdecolombiaorglag-5Iguhlhtm
25-Carlomagno M Cura E PeacuterezA Segura Elnlorme sobre Chagas
Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
15-Sanz G Rivera D Class R Naacutequira F Montesinos J Bosa A
Importancia del estudio electrocardiograacutefico en la cardiopatiacutea
chagaacutesica Bol Chileno Parasit 1965 2068-76
16-Zamalloa V Estremadoyro O Fernaacuten Zegarra L Arispe E Megalias
digestivas chagaacutesicas en el Hospital Regional Honorio Delgado
deArequipa Bol Peruano Parasi 1981 3(1-2) 38-49
17-Fernaacuten-Zegarra L Linares A Saavedra P Patologiacutea de la enfermedad
de Chagas Rev Med Hosp GenArequipa 1970 l 30-48
18-Storino R Estudios Cardioloacutegicos No Invasivos en Enfermedad de
Chagas p359-380 Doyma BuenosAiresArgentina 1994
19-Cornejo A Cubas E Eyzaguirre D Bitrich H Goacutemez R Cornejo J
Enfermedad de Chagas en el sur del Peruacute Estudio cliacutenico
electrocardiograacutefico yprofilaacutecticoAnn Fac Med 1963 46(4) 587-617
20-Bocaacutengel M Murillo F Benavides A Salazar J Enfermedad de
Chagas alteraciones electro-cardiograacuteficas en zona endeacutemica Rev
Med InstPeruanoSegSoc 1998 755-61
lt
21-Maguire JH HoffR Sherlock 1 GuimaraesAC SleighAc Ramos NB3 ltiexcl ~lt-iquest
Mott KE Weller TH Cardiac morbidity and mortality due to Chagas~t disease prospective electrocardiographlc study 01 a Brazilian ~~ community Circulation (1987) 75 1140-1145
~~T - ~ - - ~ 22-Jorge MT Macedo TA Janones RS Carizzi DP Heredia RAAcha Rei~ lt omiddot -
c( ~~J~~ Types of arry1hmia among cases of American trypanosomiasisI
~~~i~middot~ compared with those in other cardiology palients Annals 01 Tropical
Wiilt Medicine and Parasitology (2003) 97 139-148~~
23-Minislerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Gobierno de
la Provincia de Buenos Aires URL
httplwwwmsgbagovarleducacionsaludChagashtml
24-Guhl F Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana
Situacioacuten Actual en ColombIa Academia Nacional de Medicina de
Colombia 1995 URL
httpwwwanmdecolombiaorglag-5Iguhlhtm
25-Carlomagno M Cura E PeacuterezA Segura Elnlorme sobre Chagas
Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
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63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
lt
21-Maguire JH HoffR Sherlock 1 GuimaraesAC SleighAc Ramos NB3 ltiexcl ~lt-iquest
Mott KE Weller TH Cardiac morbidity and mortality due to Chagas~t disease prospective electrocardiographlc study 01 a Brazilian ~~ community Circulation (1987) 75 1140-1145
~~T - ~ - - ~ 22-Jorge MT Macedo TA Janones RS Carizzi DP Heredia RAAcha Rei~ lt omiddot -
c( ~~J~~ Types of arry1hmia among cases of American trypanosomiasisI
~~~i~middot~ compared with those in other cardiology palients Annals 01 Tropical
Wiilt Medicine and Parasitology (2003) 97 139-148~~
23-Minislerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Gobierno de
la Provincia de Buenos Aires URL
httplwwwmsgbagovarleducacionsaludChagashtml
24-Guhl F Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana
Situacioacuten Actual en ColombIa Academia Nacional de Medicina de
Colombia 1995 URL
httpwwwanmdecolombiaorglag-5Iguhlhtm
25-Carlomagno M Cura E PeacuterezA Segura Elnlorme sobre Chagas
Revista de Divulgacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica de la Asociacioacuten
Ciencia Hoy Argentina 1989 1(2)
51
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
SOX3NtI
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
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i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
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ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
12 FICHA CLlNICA
Ficha Clnica N
La respuesta con coacutedigo marcar con ciacuterculo Cuando no responde
escribir NSINC (no sabeno contesta)
Establecimiacuteento de salud
Historia Clinica-
IDENTlFICACION
Apellidos
Nombres
Ocupacioacuten Edad
Fecha de nacimieqto
Dorniciliacuteo Opto Prov Distnto_
Localidad
Calle N
Referencia para ubicacIoacuten di la vivienda
DATOS EPlDEMIOLOacuteGJCO S (PreguacutentasAa F referida a residencia hasta los
15ao05)
DOllde vivIOacute los 1 ros 15 a10S
Lugar _ Antildeos
~ugar Antildeos
Lugar Aros
Lugar Ailos
55
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
B) iquestTuvo Chirimachas en su casa l-Si 2-No
C)Picadura de Chirimacha
l-Si 2-No 3-Nosabe
O) Pared de vivienda l-Adobe 2-Ladrillo
3-Tarrajeado 4-0lros
Techo 1-Paja
El iquestTiene perros ogatos
2-0Iros
t-Si
2-No
iquestCuaacutentos
F) iquestllene cuyes 1-Si 2-No
iquestCuaacutentos
G)iquestRecibioacutetransfusiones de sangre l-Si 2-No
N de veces Fecha uacuteltima transfusioacuten
H)iquestLa madrees chagaacutesica
l-Si 2-No 3-Nosabe
1) iquestLactancia materna l-Si 2-No
Hasta que edad
J) iquestRecibioacute odonoacute oacuterganos 1-Si 2-No
Fecha de cirugiacutea 1 1
K) Otros
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
ANTECEDENTES
Peso al nacer
Nacido aTeacutermino 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padecioacute)
( ) (
( ) (
Enfermedad de Chagas en la familia
1-Si 2-No 3-Nosabe
Sospecha de Chagas agudo actual oen el pasado
1-Si 2-Na
Tratamiento 1-8i 2-No Droga usada
Reacciones adversas
SINTOMATOLOGiacuteA
1-Chagomas 2-Exantemas
3-Cardiovasculares
4-Siacutendrome febril prolongado S-Convulsiones
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatiacuteas
8-0tros bull
57
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
EXAMEN FislCO
Colocar datos positivos caso contrario escribir NORMAL
Cabeza y cuello (mucosas y escleroacuteticas)
Ap Respiratorio
Ap Cardiovascular
Abdomen (hiacutegado y bazo)
Ganglios
Ap Locomotor
Ap Neuroloacutegico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Serologia Chagas Informar titulo ycriterios de corte (confirmacioacuten)
Fecha _1 __1 1-Reactivo 2-No Reactivo
ELlSA 12_ LL IFI12___ _J
HAI Yz ____ JJ_
Estudios parasito loacutegicos
30 diacuteas
EstudiO
Tipo de
Basa HMI()
de tratamionto
______~ ~Cha IRtdo
1---____ _ - -+
5 (Hm despueacutes del
teacutermino de tratamiento
ECG 1-Si 2-No
Informe_ _ __ _ _ __
Rx_ Toacuterax 1-Si 2-No
Informe ___ __ _
Ecocardiograma 1-Si 2-No
Informe ___ 59
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
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r Puesto Salud
Centro de Salud
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~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
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[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
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casos sospecncscs
63
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
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~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
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ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
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Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
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JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
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4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
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La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
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1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
Laboratorio Chmco
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma
Hemoglobina
Bilirrubina
TGO
TGP
Creatinina
Orina
Otros
DIAGNOacuteSTICO
Chagas Agudo
Chagas croacutenico Indeterminado
Cardiaco
Digestivo
Porel tipo de transmisioacuten
Vectorial
Congeacutenito
Transfusional
Transp de oacuterganos
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
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Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
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63
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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
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lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
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~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
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ESildiacuteode seYe~klal le da~o
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Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
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JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
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Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
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Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
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Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
~~
igtiexcl ~ (W)iH ~J ~IJ~
w ~~+
TRATAMIENTO
Droga utilizada Benznidazol Otra
Dosis diaria suministrada
Fecha de inicio Fecha teacutermino 1
Interrupcioacuten fecha y motivos
Peso al iniciar eltratamiento (Kg)
Peso al finalizar el tratamiento (Kg)
Sintomas de intolerancia
1-Exantema morbiliforme 2-Cefaleas
3-Epigastralgia 4-Coacutelicos 5-Diarreas
6-Naacuteuseas 7-Voacutemitos 8-Anorexia 9-Astenia
10-lrritabilidad 11-Temblor 12-Parestesia
13-Mareo 14-Distensioacuten abdominal
15-0tros
Coacutedigo del siacutentoma Fecha de inicio Fecha de finalizacioacuten
I 1 1
J 1
61
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
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r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
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ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
sJ i
~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
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Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
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Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
1gtClIJliSVIJEJU1[middotViEHiJ
Conduela ante aparicioacuten de intolerancia
1-Disminucioacuten de dosis y restitucioacuten
2-lnterrupcioacuten de dosis y restitucioacuten
3-Tratamiento sintomaacutetico (iquestcuaacutel ) 4-Suspensioacuten del
tratamiento fecha de suspensioacuten 1 1 )
Tratamiento completado 1-Si 2-No
Causas de finalizacioacuten
1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado
Meacutedico Tratante (Apellidos y Nombres)
Institucioacuten
Supervisor de la administracioacuten (Apellidos-Nombres)
- _ -
FLUXOGRAMA DE DIAGNOacuteSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
-~-~~--~ rmiddot
- Ageples de salud LI CaptanDO de caso ~ Personal de Salud comumtarlos sospechoso ~1--------1_ J
bull IAsmlGmtiCO~ ~~mmmmmmm -C----x~ 7
r Puesto Salud
Centro de Salud
Ofna Ceacute TtBSiacuteraacute
~l-----
Laboratorio Hospital - DIRSA middotmiddotmiddot1
Gota gruesa I
Stroul I Microhemalocrtlo I ElISA~ IFI (Laboratorio Reforlt)fl~liexcl)J
7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~-
[po6 ~egaliVO L tgram MOEM
Conlto pBrasloloacutegltO NoUficltiexcloacuten ce caso
Epidemiologiacutea L xaMenes y Control pre-tratapiexcleiltuVigilane epidernioloacutegll-A fraiacutearniexclenio ltsil domiexclcibsrld
l Buacutesqued2 oacutee nuevOs
casos sospecncscs
63
lt shy
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGEacuteNITA
Caso ) tnfnnao
Hodet~
~deacute COOJtiexclj 1ie
lt iexcl
i
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAOES OE CHAGAS
An1ecedere eldelliooc co Case scspeClQSO P1)ClOQeiexclJa 1[ resueurorciacutea en lOna eneacuternca
Anlecedere de lraiexclsfuiieacuten $3f1guinea
~ CROHICO
AGUDO parasllol6gioo yto sercloacutegico (t)
Linfadenomega8S Kep810esplenOmeacutegaia DiSnea carc)iexclaca Signos neuraloacuteglcos
FreDre gt2 semanas
ASINTOMAacuteTICO SINlOMAacuteTICO Signos de M~tiexcljilI5 Parasitotoacuteglco + Chagorna de inocuiacion Complejo o~-gmgllonar
LaboratoTlo ParaSlloloacuteglcO Serdoacutegico arganos
Rllorax IOsofago colo1 EKG
Cardiaco Insuf Cardiaca Arrltmoa
D[gesliacute~o
Megaoooacutefago Megaco1oo
ESildiacuteode seYe~klal le da~o
Caso cmnW2Cuacute
Tialitmierro
ApliacutecarP~a de ConImI de
shy
JloltSioacuteninoacute_ 18 tripa
~p~
~~~
65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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+ Fase aguda
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+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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+ Fase aguda
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+ Chagas transfusional
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Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
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+ Chagas transfusional
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+ Fase aguda
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La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
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65
FE DE ERRATAS
En la Pago 20 dice
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
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bull Indeterminada
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+ Chagas transfusional
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+ Fase croacutenica
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La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
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+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Sintomatica
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
DEBE DECIR
Debemos distinguir dos fases en su evolucioacuten natural
+ Fase aguda
+ Fase croacutenica
bull Indeterminada
bull Croacutenica cardiaca - digestiva
- Incipiente
- Siacutentomatica bull J ~
Existen formas especiales de Enfermedad de Chagas que son
+ Chagas transfusional
+ Chagas congeacutenito
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~lhllUlIAL iexclgqwlfl IHltcnOllUIOliacute4LJltWJD
Ql1 H 9lHOOiacutei-IitAII 1~1 1)G~OeuroPLAIII
~ i I Raoludoacuten Diredorfll Regio1U1l
~Ji Ihb shyV el Ofici N l67HOOHWI-JlWM)(lIl)AT-DESPmiddotMOEM do fICha 19 bull Dieim del 100$bullbull la~ dt E~dtSauda 11I1mone
1lttIttdit1 la auI bull ouumlcitl ti eI~ de Ia Relttlhe6n dt ~ de la ~1lLSDEA_CIONlIlDICAIeLAENFElMEDADDECKAGAS
4- IONltmEIWIDO
Qut por Ly NI 21amp57 de uacutedaa llJ de eDtIO lid 1002 lit tpUfba Lty dtI ~o Saiud uya 6aEdd ~kl(nrel d10 Oh I~ampltumma trJmSs lit lapnnlaquoIacuteCn IRJfMCim flaquotlplllCOacuteQ 1 f1iacutelablldattOacutefl de SampkId
Qvt UOQ de loJ liexcljntildeiacutem Uumlllni~hIIiacuteiIu~ dt laDiacuterelaquoi6u lll_ dt StludArequ1p1 eIPraIlotr d ~o y caMpOnllbaioacuteld mp el ampfado y iexcl11IOCtedid en d widado de tudy jiexcl~ci6JJ de nagoII YdItlM ~tl iWviII~ la rJllliiacutelillyla ltQJD iexclWtIad
Qut tIC amlt1lmLe ~ MI Ncnl1Il qiexcltt PIIMdaiCH tl Di_o 1 TnlfflOliedhl riela YIIfmn~ de Illip
QlC tCI (OCIcordmcla coaa LC)I 26$42 lAy ltkwra iexclI Saild Oacutelpo4Iit~ Complemeutum y tmutoria 11 ruaal d III krm IV _2hl _1tI rw qIHt
La Salud publilta ti rUJIOIIlabilidw prniexcl dtt EII1fIj1ll La ~ilidld t1l
materia de SIlwllDdividJal el ~psr1idlpor el individtro iexcllOCiedld1 _add DS-N DI4-2002 ~ ~oIl el a_ntt tW OrJ-iuci YPIuKi~ tW MJNSA 11 tdahle PII ti 11~ 4 OBlE11VOS FUNCIONAlampiexcl ~rJVJeS trubJeco MI$ ottvs d millo fI) LaPJn=llaquo6a de riotg01 YdatI laprotcXi6a Yrtt~ de la alud y 1amp rthabiliiacutellltJdo yl6 mejmn_o de tu ClpllCidwZt drltt pmaa fA creaacutecroes di dIdy pJtu~~ Lty 1778) Ley de llMIceltrti~_~ Lfy 27367 qu aprolbt 11 Lry ltAI_iacuteea los ~ RftiootM Ill~ por lampley W119021 tI1 UfO do 1M ffli)UboH f __
Ugla RMW 7fJlmiddot2UQ4-MlNSAy laJUllt N 1l9-1001-cTARJff fmlJOi Ir QclUMI 1lOO1 qut IpltM ti RtS_tfIfO de uacutetgiuti60 J ~ do 1
Dirtlaquoioacuteo Reg_ de SilUd
Conblldocoltlviexcl51oblltll)dlIaDm~Maiexclur_4cI 00_ E~tuuumlwdo SaJndaluPmiOllBY jiexcl~da~Jpl
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