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TUBERCULOSIS PULMONAR

Manejo quirúrgico

Dr. Jorge H. Achata Arenas

Jefe de Servicio C.T.C.V.-HNERM

2005

RECUERDO ANATOMICO DEL TORAX

• Parte superior del tronco

• Tiene forma de cono trunco por su vértice en límite con el cuello y cuya base es el Diafragma

ESTRUCTURAS DEL TORAX

CONTINENTE : Constitución de la pared torácica, componentes esqueléticos, músculos.

Límites superior e inferior.

CONTENIDO : Tráquea, Bronquios, Pulmones

Corazón y grandes vasos

Esófago

Linfáticos, Nervios, Timo

ORGANOS DEL SISTEMA RESPIRATORIO

• Tráquea y Bronquios mayores

• PULMONES : Derecho Lób. Superior

Lób. Medio

Lób. Inferior

Izquierdo Lób. Superior

Lób. Inferior

DESARROLLO HISTÓRICO DE LA NEUMOLOGÍA

A finales del siglo XIX, la Tisiología se justificaba por sí misma. La tuberculosis –la tisis pulmonar– destacaba como la enfermedad infecciosa con mayor mortalidad en Europa (7-8 de cada 100 defunciones), su incidencia era elevadísima y el tratamiento decepcionante. No obstante, el misterioso origen de la enfermedad había sido, por fin, desvelado.

En 1882, Robert Koch (1843-1910) consiguió por primera vez observar al microscopio y mantener vivos en cultivo unos minúsculos microorganismos alargados como bastoncitos presentes en las lesiones tuberculosas, demostrando, además, su especificidad etiopatogénica

En 1854, el médico alemán Hermann Brehmer fundó el primer sanatorio destinado exclusivamente al tratamiento de enfermos tuberculosos. En pocos años, la cura sanatorial proliferó por toda Europa.El 8 de noviembre de 1885 W.C. Röentgen (1845-1923) descubre los rayos X. En marzo de 1896, Thomas Edison mostraba al gran público la primera pantalla de radioscopia. En 1897, aparecen las revistas British Journal of Radiology y American X-Ray Journal; y en 1898, en el Congreso Internacional de Tuberculosis, Béclère presentó una comunicación realmente trascendental sobre la utilidad de los rayos X en las lesiones pulmonares iniciales. El camino hacia el futuro, en el diagnóstico de las enfermedades torácicas, estaba abierto.



Mientras tanto, en estos inicios del siglo XX, la lucha contra la tuberculosis adquiría dimensiones de auténtica cruzada. Ante la falta de un agente quimioterápico específico, la idea de colapsar el pulmón para favorecer el proceso curativo, dio pie a la introducción de la colapsoterapia, ideándose múltiples sistemas y agujas para practicar el neumotórax terapéutico.

El impacto de la I Guerra Mundial también se hizo notar en la epidemiología de la tuberculosis. La cura sanatorial y el neumotórax terapéutico se generalizaron. La colapsoterapia desarrolló nuevas técnicas (toracoplastia, neumotórax extrapleural, plombajes, oleotórax).

Entre 1940-1960 la broncoscopia rígida adquiere la mayoría de edad y entra a formar parte del bagaje diagnóstico y terapéutico de los tisiólogos, los cuales empiezan a interesarse por otras enfermedades respiratorias.

La colapsoterapia quirúrgica de la tuberculosis pulmonar tuvo dos consecuencias beneficiosas para el futuro de la especialidad: el desarrollo de estudios funcionales pulmonares pre-operatorios, y el diseño de programas de rehabilitación respiratoria


La cirugía continuó en aumento rápido con predominio de la toracoplastia, de los Plombajes con aceite, bolas de lucita, esponjas de ivalon,

El tránsito de la Tisiología a la Neumología se inicia en la década de los 50. Otras enfermedades, en especial la neumopatía obstructiva crónica y el cáncer de pulmón, empezaban a tomar el relevo a la tuberculosis.


Colapsoterapia

En el mismo año que Robert Koch descubrió el bacilo causante de la tuberculosis (1882) publicó Forlanini los primeros resultados obtenidos en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar cavitaria con su técnica del neumotórax artificial, consiguiendo la curación de las lesiones con el colapso prolongado del pulmón. Las primeras resecciones costales se atribuyen a De Cerenville , en el año 1885.

T O R A C O P L A S T I A

• Consiste en la remoción quirúrgica del soporte esquelético de parte del tórax.

• Se ejecuta por extirpación subperióstica de arcos costales.

• Ello permite la caída de la pared hacia el mediastino favoreciendo el colapso del espacio pleural subyacente así como del pulmón


• Objetivo principal:– Tratamiento del empiema rebelde– Algunas escuelas son tajantes en no utilizarle

en Enf. Tuberculosa, EXCEPTO para el manejo de enfermedad instalada en la pleura o en ocasiones de extensión pleuropulmonar.

– Para resolver neumotórax residuales post cirugías resectivas.


• Descrita inicialmente por ALEXANDER (1937) para Empiema rebelde en un solo tiempo y para Tuberculosis en dos o tres tiempos.

• Habitualmente se resecan 7 a 8 costillas.• Si se resecan cinco, se requiere entonces el

apoyo de una resección parcial de la punta de la escápula.


• Toracoplastía de Sawamura :– Toracotomía posterolateral, exposición de todas las

costillas que avecinan al espacio empiematoso

– Abordaje del mismo por el medio, curetaje de la pleura parietal y remoción del peel visceral

– Cierre de las fístulas bronco-pleurales

– Instalación de un dren

– Desperiostización de las costillas haciendo caer la pared

– La posterior reabsorción del exudado seroso permite la reexpansión pulmonar.


• Toracoplastía de Semb :– A diferencia de la descripción original de la

Toracoplastía, en que se respetan la 1a y 2a costilla, Semb propone en 1935 la TORACOPLASTIA EXTRAFASCIAL con lo que se añade la APICOLISIS que facilita la caída definitiva de la cúpula pleural.


• Toracoplastía y plombaje :– Para paliar secuelas defectuosas de la

Toracoplastía.– Para asegurar una completa caída del ápice

pleuroparietal.– Utilizamos: Parafina, esferas de lucita, Bolas

de Spongostan, de Ping-pong, Fibra de vidrio.– Contraindicado en casos de Empiema crónico.


• Toracoplastía de Schede (1890) :– Extirpación de costillas y paquetes intercostales– Extirpación del peel parietal pleural– Suturade los músculos de pared y piel

parcialmente sobre paquetes de gasa estéril– La gasa se retira días después dejando un lecho

mejor irrigado y dispuesto a la granulación.– Modificaciones de Grow y Kergin

HISTORIA DE LAS RESECCIONES PULMONARES

• Brunner escribe en su libro Chirurgie der Lungen und des Brustfelles que la primera operación en el tratamiento de una tuberculosis pulmonar fue la apertura de una caverna (espeleotomía), que se habría practicado en el siglo XVIII. En el tratado Handbuch der Tuberkulose de Hein-Kleinschmidt-Uelinger se refiere que en el año 1861 Pean resecó un tumor pulmonar. En el mismo libro se atribuye la primera lobectomía por tuberculosis, en el año 1883, al inglés Lawson, y se cita que Doyen habría llevado a cabo la resección de un vértice pulmonar en 1886. Intervenciones como las citadas raramente conseguían un resultado positivo

RESECCION PULMONAR

• Indicaciones:– Nódulo solitario : Tuberculoma– Lesiones activas inmanejables– Lesiones secuelares– Complicación hemorrágica : Hemoptisis– Cavernas contaminadas por hongos : Micetoma

RESECCION PULMONAR

• Segmentectomía

• Lobectomía

• Neumonectomía

RESECCION PULMONAR

• Abordaje :

– Toracotomía posterolateral

– Toracotomía lateral (oblicua ó axilar)

– Toracotomía anterolateral

RESECCION PULMONAR

• Procedimiento :– Toracotomía – Liberación de adherencias– Verificación de lesiones y cisuras– Disección y ligadura de arterias tributarias.– Disección y ligadura de venas de drenaje– Disección, sección y sutura de bronquio– Pleurización de muñón bronquial– Revisión de hemostasia– Instalación de drenes– Cierre de incisión reparando planos

RESECCION PULMONAR

• Manejo post operatorio :– Antibioterapia– Manejo del dolor– Control del drenaje, succión continua, retiro

oportuno.– Rehabilitación respiratoria, ejercicios.– Control radiográfico– Alta y control ambulatorio

EMPIEMA TUBERCULOSO

• Habitualmente es por extensión de un proceso parenquimal roto a pleura.

• Otra vía es por difusión del bacilo a pleura a partir de ganglios hiliares comprometidos.

• La Pleuresía tuberculosa es el tipo más común de TBC extrapulmonar

• Evolución variable desde efusión leve y transitoria a una cavidad pleural llena de grueso material orgánico piogénico, organizado asociado a fístulas broncopleurales

EMPIEMA TUBERCULOSO

• Los síntomas son abruptos en dos tercios de casos, de instalación de 1 semana a un mes. En un tercio son síntomas crónicos, que demoran más de un mes en instalarse simulando cuadros de neumonía bacteriana.

• Síntomas : dolor pleurítico que precede a la tos (75 %). Tos no productiva (80%)

• La mayoría de casos hacen febrícula de 37.8° a 38.3° C

EMPIEMA TUBERCULOSO

• La efusión pleural secundaria a TBC es casi siempre unilateral.

• La cuenta de glóbulos blancos periféricos es usualmente normal.

• Rx de tórax : pequeña efusión pleural con lesión parenquimal o sin ella, o avanzadas lesiones parenquimales con severo engrosamiento pleural entre pulmón y pared, inclusive con calcificaciones.

EMPIEMA TUBERCULOSO

• Confirmación de la etiología en base a uno o más de los siguientes criterios :– 1.- Identificación del BK en muestra de esputo

o en contenido gástrico

– 2.- Bacilo cultivado en la efusión pleural.

– 3.- Granuloma TBC identificado en la biopsia pleural

EMPIEMA TUBERCULOSO

• Manejo de la efusión pleural individual :– PPD, biopsia punción, toracocentesis– Manejo anti-TBC, observación

/ \

Mejoría Atrapamiento pulmonar

/ \

Estable Inestable

| |

Observación Decorticación

EMPIEMA TUBERCULOSO• Manejo del empiema tuberculoso mixto , SIN

fístula broncopleural: Instalación de dren pleural / \ Médicamente Médicamente inestable estable

| | Flap Eloesser Decorticación c/s resección / \ / \ Éxito Falla Éxito Falla | Flap Eloesser

EMPIEMA TUBERCULOSO

•Manejo del empiema tuberculoso mixto , CON fístula broncopleural:

Instalación de dren pleural |

Flap de Eloesser

/ \ \

Éxito Falla |

Médicamente estable :

* Resección + Decorticación

* Toracoplastía

* Pleuroneumonectomía

* Resección + flap muscular

ASPERGILLOMA

• Las severasdestrucciones de tejido pulmonar son lecho de sobreinfecciones, fácil presa de hongos como el Aspergillus fumigatus

• La gran amenaza de esta combinación es el sobrevenimiento de severas hemoptisis que amenazan la vida del paciente,

ASPERGILLOMA• Modalidades clínicas de afección :

– Bronquitis aspergilar

– Aspergiloma : Bola fúngica

– Aspergilosis invasiva, necrotizante.

(A. fumigatus, A.flavus, A. niger,

A. nidulans, A. clavatus)

ASPERGILLOMA• Las lesiones afectan preponderantemente el Lóbulo

Superior.• La Bola Fúngica es realmente un amasijo de hifas,

fibrina y células inflamatorias tomando la forma de una masa oval o esférica parda, rojiza o verde obscura

• La cavidad que la alberga suele tener paredes lisas, generalmente gruesas , con poca evidencia de reacción inflamatoria.

• El origen de la cavidad está en un proceso pulmonar crónico como enfermedad cavitaria TBC, o sarcoidosis, o histoplasmosis , o quiste broncogénico, absceso pulmonar crónico, bronquiectasias o neoplasia abscedada

ASPERGILLOMA

• MANEJO QUIRURGICO :– Lobectomía– Resección segmentaria– Cavernectomía– Cavernostomía– Limpieza quirúrgica + colgajo muscular– Instilación intracavitaria de Anfotericin B– Embolización de arterias bronquiales.

ASPERGILLOMA

• Tratamiento de Empiema a Aspergillus :– Drenaje pleural– Instilación pleural de Anfotericin B o Nistatina– Pleurectomía– Toracoplastía– Reparación de fístula bronquial.

Gracias . . .

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