CABG vs PCI 2015 Revisión Literatura
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REVASCULARIZACION MIOCARDICA:CABG vs PCIRevisión de Literatura
DR LUIS ARTURO RAMIREZ VALDIVIA R3CCT13 MARZO 2015
IMSS UMAE 34 MONTERREY, NUEVO LEON, MEXICO.
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CABG vs PCIEn debate desde 1979, cuando se introdujo la Angioplastía con Balón.
CABG: Argumenta Superioridad vs PCI
PCI: Argumenta No Inferioridad vs CABG:
EVOLUCION DE TRATAMIENTOS:
PCI: Angioplastía BMS DES Stent reabsorbibles.
CABG: LIMA-DA Total Arterial.
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Indicaciones para Revascularización:
Síntomas que no responden a Manejo Médico Óptimo.
Prevenir complicaciones de Enfermedad Coronaria.
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CABG vs PCI
ELECCION DE METODO A UTILIZAR DEPENDERA DE VARIOS FACTORES:
LOCALIZACION DE LESIONES. NUMERO DE VASOS AFECTADOS. COMPLEJIDAD DE LESIONES. CONTEXTO CLINICO.
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CABG vs PCI ENFERMEDAD DE 1 VASO
STENT METALICO vs CABG STENT LIBERADOR DE FARMACO vs CABG
GUIAS CLINICAS ESC/EASCT Y AHA/ACC/SCAI
ENFERMEDAD MULTIPLES VASOS ANGIOPLASTIA CON BALON VS CABG
BARI, RITA, CABRI STENT METALICO VS CABG
ARTS, SoS STENT LIBERADOR DE FARMACO vs CABG
SYNTAX, ASCERT
GUIAS CLINICAS ESC/EASCT Y AHA/ACC/SCAI
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PCI vs CABG: 1 Vaso, con DA proximal
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PCI vs CABG: 1 Vaso STENT METALICOS: Kapoor et.al.: Metaanálisis de 9 estudios aleatorizados:
1210 pctes: Sin diferencia a 5-10 años en terminos de sobrevida.
Tasas de nueva RVM mas altas en PCI (33.5 vs 7.5% de CABG).
Kapoor JR, et.al. JACC Cardiovasc Interv 2008: 1:483.
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PCI vs CABG: 1 VasoSTENTS LIBERADORES DE FARMACO: THIELE, H. et.al. : Estudio aleatorizado: MIDCAB vs PCI:
130 Pctes con Enfemedad DA proximal: objetivo clínico primario: libre de muerte, IAM o nueva RVM. A 1 año: PCI no inferior a MIDCAB (Evento primario 7.7 % en ambos casos). Nueva RVM: PCI 6.2% vs 0% MIDCAB. IAM: MIDCAB 7.7 vs 1.5 % PCI.
●HANNAN EL (2014): Seguimiento a 3 años Registro clínico de NY: CABG vs DES en 715 pacientes pareados, con lesion a DA proximal. Sin diferencias significativas en mortalidad a 3 años (Hazzard Ratio 1.14, 95% CI 0.70-1.85) o
Mortalidad, IAM-EVC (HR 1.15, 95% CI 0.76-1.73). Tasa de nueva RVM menor en CABG (HR 0.54, 95% CI 0.36-0.81).
-Thiele H, et.al. JACC 2009; 53: 2324.-Hannan EL, JACC 2014; 58:e44.
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PCI vs CABG 1 Vaso: GUIAS CLINICAS 2014 ESC / EACTS Guidelines on Myocardial
Revascularization Recomienda revascularizacion para enfermedad en DA significativa (lesion >50%
+ isquemia, FFR <0.80). Recomienda CABG en TCI o multivaso con SYNTAX >22 si el riesgo quirúrgico es
bajo.
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PCI vs CABG 1 Vaso: GUIAS CLINICAS
2011 ACC / AHA /SCAI : Guideline for PCI and CABG
-Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58:e44.-Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Circulation 2011; 124:2610.
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PCI vs CABG: Enfermedad Multivaso
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PCI Balón VS CABG: Multivaso Inicialmente pequeños estudios aleatorizados: CABG = MENOR mortalidad a 5
años (10.2 vs 15.8%) y 10 años (26.4 vs 30.5%).
Desarrollo de Estudios aleatorizados demostró no diferencias en mortalidad, pero si ventaja de CABG en términos de: Nueva RVM.
BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation): Efectividad de ambas técnicas en 1829 pctes (2-3 vaso), anatomía similar, resultados
a 5, 7 y 10 años.
-BARI investigators. NEJM 1996; 335:217-BARI investigators. JACC 2000; 35: 1122.-BARI investigators. JACC 2007. 2007; 49: 1600.
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PCI Balón VS CABG: MultivasoBARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation): 1829 Pts. 5, 7 10 AÑOS.
SOBREVIDA SIMILAR (CABG-PCI: 89 VS 86%, 84 VS 81%, 73 VS 71%).
NUEVA REVASCULARIZACION MENOS PROBABLE EN CABG vs PCI: 8 vs 54%, 13 vs 60% y 23 vs 77%.
ANGOR menos frecuente en CABG en 1er año, sin diferencia lo 10 años (16% ambos grupos).
-BARI investigators. NEJM 1996; 335:217-BARI investigators. JACC 2000; 35: 1122.-BARI investigators. JACC 2007. 2007; 49: 1600.
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PCI Balón VS CABG: Multivaso
RITA (Randomized Intervention Treatment of Angina): 1011 Pts. Seguimiento promedio 6.5 años. 55% multivascular.
MORTALIDAD SIMILAR (CABG-PCI: 17 vs 16%).
ANGOR más frecuente en grupo Angioplastia (26% ameritó CABG y 19% nueva angioplstia).
Robert A. Henderson, Journal of the American College of Cardiology; 2003. 42;7 : 1161-1170
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PCI Balón VS CABG: MultivasoCABRI (Coronary Angioplasty vs Revascularization Investigation): 1054 Pts.
Resultados a 1 año
MORTALIDAD SIMILAR (CABG-PCI: 2.7 vs 3.9%).
Mayor requerimento de Angioplastia en grupo PCI(34% VS 7%).
ANGOR residual: riesgo relativo 1.54 para PCI.
Lancet 1995;346:1179–84.
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STENT VS CABG
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STENTS vs CABG
Uso de stents: disminución de índice de estenosis de vaso tratado.
STENTS METALICOS
STENTS LIBERADORES DE DROGA Pacllitaxel Sirolimus, everolimus
STENTS REABSORBIBLES LIBERADORES DE DROGA
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STENT METALICO vs CABG Aun utilizados en nuestro medio (stent Titan), se considera no aplicable a
practica actual en países desarrollados.
ARTS I : 1205 pacientes (17% DM2). Aleatorizados a BMS o CABG.
Enfermedad de 2 (70%) y 3 (30%) vasos. Revas completa mas posible en CABG (84% VS 71%).
A 5 años: CABG-BMS MORTALIDAD similar (8 vs 7.6%). MUERTE-IAM-EVC similar ( 18.2 vs 14.9%).
-ARTS trial . J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):575-581
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From: Five-Year Outcomes After Coronary Stenting Versus Bypass Surgery for the Treatment of Multivessel Disease: The Final Analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) Randomized Trial
J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):575-581. doi:10.1016/j.jacc.2004.12.082
(A) Kaplan-Meier curves showing freedom from death. (B) Kaplan-Meier curves showing freedom from Death /stroke /AMI. (C) Kaplan-Meier curves showing freedom from death/cerebrovascular accident/myocardial infarction or revascularization. (D) Kaplan-Meier curves showing freedom from revascularization. CABG = coronary artery bypass grafting.
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From: Five-Year Outcomes After Coronary Stenting Versus Bypass Surgery for the Treatment of Multivessel Disease: The Final Analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) Randomized Trial
J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):575-581. doi:10.1016/j.jacc.2004.12.082
(A) Kaplan-Meier curves showing freedom from death. (B) Kaplan-Meier curves showing freedom from Death /stroke /AMI. (C) Kaplan-Meier curves showing freedom from death/cerebrovascular accident/myocardial infarction or revascularization. (D) Kaplan-Meier curves showing freedom from revascularization. CABG = coronary artery bypass grafting.
![Page 21: CABG vs PCI 2015 Revisión Literatura](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062223/588737af1a28abc0748b61d7/html5/thumbnails/21.jpg)
STENT METALICO vs CABG ARTS I :
PCI : Mayor necesodaad de reitervencion. SE INDENTIFICAN 2 GRUPOS CON PEOR PRONOSTICO:
DIABETES MELLISTUS 2
REVAS INCOMPLETA
-ARTS trial . J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):575-581
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STENT METALICO vs CABG SoS Trial: Stent
or Surgery, aleatoriza 988 pcts a CABG o PCI.
Seguimiento 2 AÑOS. PCI: Mayor
necesidad de reintervención (21 vs 6%)
-The SoS Investigators. Lancet. 2002; 360: 965–970
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STENT METALICO vs CABG SoS Trial: Stent
or Surgery, aleatoriza 988 pcts a CABG o PCI.
Seguimiento 6 AÑOS: PCI: Mayor
mortalidad (10.9 vs 6.8%, HR 1.66),
-The SoS Investigators. Lancet. 2002; 360: 965–970
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STENT LIBERADOR FARMACO (DES) vs CABG
Disminuyeron incidencia de reestenosis.
Registro ASCERT
SYNTAX
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![Page 26: CABG vs PCI 2015 Revisión Literatura](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062223/588737af1a28abc0748b61d7/html5/thumbnails/26.jpg)
DES vs CABG: SYNTAX
Aleatoriza 1800 pacientes , enfermedad 3 vasos o TCI a CABG o DES (Paclitaxel).
Pacientes elegibles para cualquier procedimiento.
Se desarrolla score SYNTAX asignado a cada paciente, evaluando complejidad anatómica de lesiones.
3 grupos en orden creciente de complejidad : 0-22, 23-32 y >33
-Mohr , et.al. SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629-38
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DES vs CABG: SYNTAX
RESULTADOS : MORTALIDAD, EVC, IAM, RVM a 12 meses (significativamente
mayor en PCI (17.8 vs 12.4%). EVC significativante mayor en CABG (2.2 vs 0.6%).
RVM completa más probable con CABG (63 vs 57%).
SYNTAX score bajo (0-22) RESULTADOS EQUIVALENTES.
-Mohr , et.al. SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629-38
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DES vs CABG: SYNTAXDICHAS TENDENCIA SE MANTIENEN A 3 Y 5 AÑOS.
SYNTAX 0-22
-Mohr , et.al. SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629-38
![Page 29: CABG vs PCI 2015 Revisión Literatura](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062223/588737af1a28abc0748b61d7/html5/thumbnails/29.jpg)
DES vs CABG: SYNTAXDICHAS TENDENCIA SE MANTIENEN A 3 Y 5 AÑOS.
SYNTAX 23-32
-Mohr , et.al. SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629-38
![Page 30: CABG vs PCI 2015 Revisión Literatura](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062223/588737af1a28abc0748b61d7/html5/thumbnails/30.jpg)
DES vs CABG: SYNTAXDICHAS TENDENCIA SE MANTIENEN A 3 Y 5 AÑOS.
SYNTAX >33
-Mohr , et.al. SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629-38
![Page 31: CABG vs PCI 2015 Revisión Literatura](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062223/588737af1a28abc0748b61d7/html5/thumbnails/31.jpg)
ASCERT: Estudio de Registro ACC/STS
200,000 Pacientes en Medicare y Medicaid.
Pacientes >65 años con enf 2-3 vasos.
DES en 78% de PCI.
MENOR MORTALIDAD A 4 Y 5 AÑOS EN CABG (16 VS 20%; 25.9 VS 28.1%)
EFECTO MAS NOTABLE EN DM2 Y TABAQUISMO. Edwards, FH. Composite analysis of 189,793 Medicare patients with multi-vessel coronary disease demonstrates a long-term advantage for CABG compared to stent placement. Presented at: Society of Thoracic Surgeons 49th Annual Meeting; January 28, 2013;
![Page 32: CABG vs PCI 2015 Revisión Literatura](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062223/588737af1a28abc0748b61d7/html5/thumbnails/32.jpg)
PCI vs CABG MULTIVASO: 2014 ESC / EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization Recomienda CABG en TCI o multivaso con SYNTAX >22 si el riesgo quirúrgico es bajo.
![Page 33: CABG vs PCI 2015 Revisión Literatura](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062223/588737af1a28abc0748b61d7/html5/thumbnails/33.jpg)
PCI vs CABG Multivaso 2011 ACC / AHA /SCAI : Guideline for PCI and CABG
-Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58:e44.-Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Circulation 2011; 124:2610.
![Page 34: CABG vs PCI 2015 Revisión Literatura](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062223/588737af1a28abc0748b61d7/html5/thumbnails/34.jpg)
PCI vs CABG Multivaso 2011 ACC / AHA /SCAI : Guideline for PCI and CABG
-Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58:e44.-Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Circulation 2011; 124:2610.
![Page 35: CABG vs PCI 2015 Revisión Literatura](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062223/588737af1a28abc0748b61d7/html5/thumbnails/35.jpg)
CONCLUSIONES
HEART TEAM
Calcular SYNTAX, STS, EuroScoreII.
Paciente con adecuada información sobre opciones de manejo.
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CONCLUSIONESPCI recomendada en: 1 Vaso sin DA proximal Riesgo quirúrgico alto y antomía favorable.
PCI similar a CABG en: 1 vaso, DA proximal afectada 3 vasos SYNTAX bajo
CABG preferida en: SYNTAX medio o alto 2-3 vasos con o sin DA proximal.
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FUTURO
ROUND 4
CABG VS STENTS NUEVA GENERACION( REABSORBIBLES, NUEVOS FARMACOS)
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GRACIAS POR SU ATENCION