CADASIL:PRESENTACION DE 5 CASOS CLINICOS

Dra. Cristalli Diana H.Z.G.A San Roque de Gonnet.

Dr. Irureta Nicolás H.I.G.A. Prof. Dr. Rodolfo RossiLa Plata, Provincia de Buenos

Aires

Introducción

• La arteriopatía cerebral autosómicadominante con infartos subcorticales yleucoencefalopatía (CADASIL), es unaenfermedad de las arterias menores queproduce múltiples infartos cerebralessubcorticales y leucoencefalopatía.

Objetivos

• Se presentan las historias clínicas de dosfamilias con diagnóstico genético deCADASIL con el objetivo de discutir suscaracterísticas clínicas y posiblesterapéuticas.

Material y Método • Se presentan las historias clínicas de dos

familias con diagnostico genético deCADASIL.

• La familia 1 presenta dos casosconfirmados y la sospecha clínica de almenos 2 familiares.

• La familia 2 presenta 2 casos confirmadosy la sospecha clínica de al menos unomás.

Familia 1• Paciente mujer de 53 años de edad, de

nacionalidad argentina, casada, multípara.Enfermedad Actual• Presenta cefalea de características

pulsátil en región frontal, de intensidadmoderada a severa que se acompaña denauseas, vómitos, sonofobia, fotofobia, yse exacerba con los movimientos, no cedecon AINES.

• Afasia de expresión de pocas horas deevolución.

Antecedentes de la enfermedad Actual

• La paciente refiere presentar cefaleahabitualmente, algunas de tipo migrañosaque ceden con analgésicos.

• Hace 3 meses aproximadamente presentóun cuadro de afasia que cedió en pocashoras en el contexto de un estado esstress.

• Hace 5 meses presentó un cuadro dedesorientación espacial que también cediórápidamente en el contexto de un estadoes stress.

Antecedentes Patológicos

• Síndrome Fibromialgico: diagnosticada en 2007, tratamiento con AINES y Pregabalina.

• Hepatitis B diagnoticada en 2002• Asma desde los 2 años de edad en

tratamiento con corticoides inhalados (fluticasona) y agonistas Beta 2 (salmeterol)

• Dos cesáreas.

Antecedentes Familiares• Su padre a los 52 años había comenzado

con trastornos de memoria y conducta,por lo cual se le diagnosticó unaDemencia Multinfarto, que evolucionóprogresivamente hasta su fallecimiento alos 64 años

• Su hermano y su tío presentaba cuadrosde cefaleas de iguales características.

Examen Físico

• Aparato Cardiovascular, Aparato Respiratorio, Aparato Digestivo, Aparato Urinario sin hallazgos positivos.

• Examen Neurológico: Dato positivo Afasia de expresión.

Exámenes Complementarios• Laboratorio: Dentro de parámetros

normales.• ECG y evaluación cardiológica: dentro de

parámetros normales• Rx Tórax: normal• Eco doppler de vasos del cuello: sin

alteraciones

Lesiones hipodensas que se extienden porsustancia blanca periventricular y afectanparcialmente la sustancia gris en los gangliosde la base

RMN de Cerebro

Lesiones de sustancia blanca de amboshemisferios cerebrales, centro semioval, coronaradiada y periventriculares.

• Se realizó estudio molecular de ADN parala evaluación del gen NOTCH3,detectándose la presencia de unamutación en el exón 4 (Cys212-Phe),mutación típica en NOTCH 3, con lo cualse confirma el diagnóstico de CADASIL

Tratamiento• La paciente evolucionó favorablemente se

indico con Nimodipina y Ac. Fólico.• Asesoramiento genético de los familiares

en riesgo de padecer la enfermedad.

• En 2011 la paciente no había presentadonuevos síntomas, si algunos episodios decefalea leves que cedieron con AINES.

• En 2013 continua en seguimiento y controlsin haber presentado sintomatología.

RMN de Cerebro 2011

RMN de Cerebro

Tío de la paciente• 1989: trastornos de humor (irritabilidad,

obsesión, intolerancia.)• 1994: perdida de visión de ojo izquierdo.• 1997: Migrañas, trastornos del sueño,

dificultades en la expresión.• 1999: perdida de control de esfínteres,

trastornos en la marcha y trastornoscognitivos. RMN: Múltiples imágenesisquémicas. Se sugiere la posibilidad deCADASIL

• 2001: Se agrava su trastorno cognitivo,aparece imposibilidad para vestirse.

• Presenta 2 episodios de coma queevolucionan favorablemente. Luego esinternado en institución geriátrico.

• 2006: se realiza biopsia de piel intentandoel confirmar el diagnostico de CADASIL.

• 2008: estudio genético se evidencia unamutación en el exón 4 , mutación típica enNOTCH 3, con lo cual se confirmadiagnostico de CADASIL

Familia 2

• Paciente mujer de 60 años de edad, denacionalidad argentina, soltera, nulípara.

Enfermedad Actual• La paciente presenta síndrome

confusional agudo de 4 horas deevolución.

• Afasia de expresión pocas horas deevolución.

Antecedentes de la enfermedad Actual

• La paciente refiere presentar cefalea habitualmente, algunas de tipo migrañosa que ceden con analgésicos.

• Hace 4 meses aproximadamente presentó episodio de migraña que no cedía con analgésicos habituales por lo cual debió ser asistida por el servicio de emergencias.

Antecedentes Patológicos

• No refiere

Hábitos•Fisiológicos: dentro de parámetrosnormales•Tóxicos: No refiere

Examen Físico

• Aparato Cardiovascular, Aparato Respiratorio, Aparato Digestivo, Aparato Urinario sin hallazgos positivos.

• Examen Neurológico: Afasia de expresión.

Exámenes Complementarios• Laboratorio: Dentro de parametros

normales.• ECG y evaluación cardiológica: dentro de

parámetros normales• Rx Tórax: normal• Eco doppler de vasos del cuello: sin

alteraciones

RMN de Cerebro

Antecedentes Familiares• Su padre a los 51 años aproximadamente

presento un ACV de origen isquémico queevolucionó progresivamente a un cuadrodemencial hasta su fallecimiento a los 64años

• Su hermano presentaba cefaleas desdehace años y según recordaba la pacientehabía sufrido un cuadro de síndromeconfusional.

• Se realizó estudio molecular de ADN parala evaluación del gen Notch3,detectándose la presencia de unamutación en NOTCH 3, con lo cual seconfirma diagnostico de CADASIL

• Tratamiento: La paciente evolucionófavorablemente se indico con Nimodipina60 mg/día y Ac. Fólico.

• Se indico asesoramiento genético de losfamiliares en riesgo de padecer laenfermedad

• En 2006 la paciente reitera cuadroconfusional, acompañado dealucinaciones visuales, desasosiego,ansiedad, nauseas y vómitos queevolucionó favorablemente.• Se realiza una nueva RMN de cerebroevidenciándose severa leucoencefalopatíaisquémica grado III.•En ese mismo año se realiza evaluaciónneurocognitiva en donde se evidencianalteraciones de memoria.

• En 2010 presentó trastornos de tiroides yse le realiza diagnóstico de diabetes tipo2.

• En 2011 aparecen trastornos visuales,disartria y trastornos de memoria por locual se le impide conducir.

• Actualmente presenta alteraciones en lamemoria de trabajo, enlentecimiento en lavelocidad de procesamiento, funcionesejecutivas alteradas.

Hermano• Presentaba episodios de cefalea de

moderada a severa intensidad.• Cuadro de síndrome confusional• Presento posteriormente episodios de

desorientación de los cuales surecuperación era muy lenta y quetambién presentaba graves trastornosde memoria. Se realiza RMN decerebro en donde se evidencia severaleucoencefalopatía.

• Se realizó estudio molecular de ADNdetectándose la presencia de unamutación en NOTCH 3, con lo cual seconfirma diagnostico de CADASIL.

• Actualmente la paciente nos informa quesu hermano presenta un síndromedemencial con mala evolución.

Conclusión• Consideramos importante tener el

CADASIL como causa inusual de eventosvasculares isquémicos en pacientesjóvenes.

• Hasta el momento no hay estrategiasespecíficas de prevención y tratamiento.

• Destacamos la buena respuesta de estospacientes a la Nimodipina.

• Resaltamos la importancia del diagnósticoprecoz para el asesoramiento genético

MUCHAS GRACIAS!!!